2021年7月1日，上海沪惠保保障正式生效，大家最关心的问题当属怎么理赔？去哪理赔？今天就和大家聊一聊理赔那些事儿。（在“保气杨小七”公众号后台回复【沪惠保】即可获取参保入口。）

客户可通过以下3种方式申请理赔：

1、客户通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口拍照上传各类单证（含亲属带办提交申请功能)进行理赔申请，

2、客户在产品说明书所附特约药房内，可通过店员协助被保险人（含老年人)通过移动端在“沪惠保”公众号和“随申办”自助理赔入口申请理赔并上传各类单证；

3、可通9家商业保险公司服务网点柜面，请求协助理赔申请。

1、特定住院自费医疗费用保险金理赔材料：

（1）医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用收费票据；

（2）未实时医保结算的，提供医保结算单原件和医疗费用收费票据复印件；

（3）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（4）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（5）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）；

（6）受益人身份证、银行卡复印件。

2、特定高额药品费用保险金理赔材料：

（1）被保险人身份证件（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（2）住院病历/出院小结（住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等）

（5）免疫组化/基因检测报告

（6）受益人身份证、银行卡复印件

3、质子和重离子医疗保险金理赔材料：

（1）在产品说明书规定的医院就医后，由该医院出具的医疗费用收费票据；

（2）出院记录或出院小结、费用明细清单；

（3）所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和资料；

（4）被保险人身份证（若被保险人是未成年人，需同时提供监护人身份证件、关系证明）

（5）受益人身份证、银行卡复印件。

*其他具体理赔材料详见在线理赔的《理赔须知》

1、特定住院自费医疗费用赔付金额=（住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费（不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用）—2万元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为50%。年度限额100万，其中单品药品费年度限额30万，单次住院手术材料费年度限额20万元，PET-CT每年仅限一次。

2、特定高额药品费用赔付金额=（21种高额特药费用（上海市公立二级及以上医院门诊部或指定药店购买且符合赔付条件）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为100万。

3、质子重离子医疗费用赔付金额=（合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及质子重离子放射治疗费用（因为恶性肿瘤在上海市具备质子重离子治疗资质的医疗机构内接受质子重离子治疗的，不包括床位费、化疗费等其他费用）—0元免赔额）x70%，既往症人群报销比例为30%；年度限额为30万。

四、外地/异地就诊的费用是否能够申请理赔？

参保人员在外地的二级及以上医保定点医院普通部住院治疗，若用上海医保卡实时结算的可以理赔；若未用上海医保卡实时结算时，需经过上海基本医保结算后方可申请理赔。特定高额药品费用保险金、质子重离子医疗保险金两项责任不接受外地/异地费用的理赔申请。

五、参加“沪惠保”后，是不是只要生病都可报销？

保单承保生效期是2021年7月1日，保障期限是2021年7月1日-2022年6月30日，符合“沪惠保”保障责任范围内的医疗费用均可报销，2021年7月15日开始接受理赔申请。

六、2万免赔额是发票金额？还是2万自费？

2万元免赔额是指被保险人一年保险期间内自行承担的本合同不予赔付的部分，即被保险人住院期间发生的经基本医保结算的发票中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料和检查费的2万元，不包括基本医疗保险个人自负和分类自负部分的医疗费用。

七、既往症是什么，如何确定？

既往症人群指投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群，范围如下：

（1）重症尿毒症透析（血透、腹透）；

（2）肾移植术后抗排异；

（3）恶性肿瘤治疗（化学治疗、内分泌特异治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医药治疗）;

（4）部分精神病病种治疗（精神分裂症、中重度抑郁症、狂躁症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病）；

（5）上海市高等院校在校学生患血友病、再生障碍性贫血的。

投保时确认既往症人群和非既往症人群，按不同比例进行理赔

八、住院最大天数是否有要求？

保险期间内不做限制，被保险人在保险期间内住院且当保险期间届满时仍未出院，保险公司对其保险期间届满后30日内所发生的住院自费医疗费用，仍按本合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金。次年继续投保本保险的，不受30日限制。

九、当地二级及以上医保定点医院普通住院部是否包含公立和私立？普通住院部是否包含特需病房、ICU？

包括公立，不包括私立；不包括特需，但包括ICU。

十、计算公式有点看不懂，小编可以举个例子吗？

市民张女士以非既往症人群的身份投保“沪惠保”，在保单生效日后，确诊癌症并入院进行治疗，产生费用如下:

首次住院医疗费用为28万，其中医保范围内16.2万。

医保目录外自费(含自费药品、自费检查费、自费手术材料费）共11.8万。

另外，医生建议张女士出院后使用特药进行治疗，费用约30万/年。

张女士通过手机提交“沪惠保”理赔申请，

经保险公司审核后符合理赔规定，按合同约定获得相应赔偿金:

“沪惠保”是在政府的指导下，有上海市医疗保障局会同相关部门与承办公司共同商定的专属上海市的商业补充医疗保险方案，主打惠民、好用、易用！小编真心建议这样的产品人手一份，投它、投它、投它!!!

本文由沪惠保投保答疑小助手（ran688ran）编辑！

大家还记得前不久上线的“沪惠保”吗？一经推出，火遍上海大街小巷，参保人数高达 739 万，人气爆棚。

最近，沪惠保的第一批理赔报告也出来了，一个月理赔了 2111 万。

于是很多人好奇：沪惠保的理赔方便吗？万一得了大病如何申请理赔？

那么，我们今天就来跟大家聊聊沪惠保的理赔问题，主要内容如下：

沪惠保，首批理赔情况如何？

万一出险，怎么申请理赔？

理赔时，要注意哪些问题？

一、沪惠保，首批理赔难吗？

网上不少人传言：惠民保购买容易理赔难。那沪惠保的理赔怎么样？会很难吗？

话不多说，我们先来看下沪惠保的首批理赔报告，看看都有哪些信息：

从公布的案例来看，申请理赔到赔款到账，癌症特效药仅用了 5 天，住院医疗只要 2 天，获赔时间还是比较快的。

而且，可以线上拍照上传资料申请理赔，用一部手机就能完成整个流程，还可以给 60 岁以上的老人代办，这点很人性化。

这样看下来，沪惠保的理赔非常方便快捷，能在短时间内完成理赔动作，节省不少时间。

但受理了 3995 件，赔了 2111 万，是否说明沪惠保理赔很容易呢？毕竟赔的钱这么多。

其实大部分医疗险，只要符合理赔标准，就会根据条款来赔，赔多赔少都说明不了理赔的难易。

不过，每个人的情况不同，理赔过程可能也会不一样，比如材料准备不充分，就会导致获赔时间拉长。反之，理赔会更顺畅一些。

总的来说，虽然理赔报告提供的案例不多，但在理赔时效、理赔方式等方面，我们还是可以得到一些参考的。

二、万一出险，怎么申请理赔？

虽然惠民保的理赔流程大致相同，但每款产品还是有细微的差别。下面，我们就来告诉大家在哪里可以申请沪惠保理赔？以及要准备什么材料？

一旦不幸出险，沪惠保有多种报案途径可以选择：

① 线上自助：沪惠保公众号

可以在 “沪惠保” 公众号，点击菜单栏的 “服务中心” → “理赔申请”，然后选择需要理赔的类型，填写个人信息以及理赔资料就可以了。

如果家里的老人生病住院了，需要用到沪惠保报销，可以让家人代办申请理赔，在填写信息那一步选择 “代办理赔” 就行了。

买沪惠保的老人数量比较多，有了这个代办功能，要方便很多。

② 线下协助：拨打客服电话

如果在线上申请理赔时遇到困难，可以拨打 “” 客服电话，提出线下协助理赔申请，保险公司会安排你到就近的网点协助理赔。

2、不同理赔情况，要提交什么材料？

想要理赔更快，资料要准备齐全，不然反复提交，就会耽误时间。

而理赔情况不同，需要准备的材料也不同，我们下面把沪惠保的 3 项保障所需的理赔材料整理出来：

以上材料中，发票或医保结算单一般都要求是原件，其他材料准备复印件就行。如果你有多份医疗险要报销，记得让上一家公司开具 “分割单”。

如果资料准备齐全，对于符合理赔条件的，保险公司会在 5 个工作日内进行核定赔款。如果情形比较复杂，需要调查取证的，会在 30 天内给出结论。

实时的理赔进度，可以在沪惠保公众号点击“我的”→“个人中心”→“理赔进度查询”查看。

提醒下大家，看病时一定要记得保存好所有的材料，最好拍照备份，以防丢失。

三、沪惠保理赔前，这几点要注意！

对保险不了解的朋友，经常误以为：只要买了保险，看病的费用都能报销。

其实，无论是沪惠保，还是其他医疗险，并不是所有医疗费都能报销，能不能赔都要以条款为依据。

下面，我们就来看看沪惠保哪些情况是不能报销的：

医保内医疗费：沪惠保只保医保目录外的住院医疗费，医保内的是不能报销的。

涉及免责条款：只要属于免责条款里面的费用，都不能报，比如应由第三方负担的医疗费、工伤费用等，具体免责可以在条款上查看。

不在指定药店购买特药：不在指定医院或药房买特定药品，或者超过 1 个月的药量，特药费用也报不了。

总的来说，沪惠保跟其他惠民保险差不多，主要用来防范大病风险，理赔门槛比较高。

很多朋友平时很少会接触到保险理赔，不知道理赔时要注意哪些东西，下面我们挑选了几个大家比较关心的：

1、 医疗费没有走医保结算，能报销吗？

沪惠保有 3 项保障内容，分别是：

其中，住院自费医疗费必须要经过医保结算，超过 2 万部分的医保外费用才能按比例报销，否则是一分都不报的。

不过，特药和质子重离子在指定医院就诊，就算没刷医保结算，也是能报销的。

2、 万一保险公司少赔钱或拒赔，怎么办？

通常来说，保险公司一般不会惜赔，都会按照合同条款约定来赔付，除非是故意骗保的特殊情况。

但如果保险公司搞错了，少赔了钱甚至拒赔，你可以采取以下途径维权：

打保险公司客服电话：客服会反馈给理赔人员，最后进行重新核定。

投诉到银保监会：可拨打银保监电话 “12378” 投诉，银保监会通知保险公司处理。

向法院提起诉讼：如果前面的途径都行不通，只能告到法院了。

虽然有 3 种方式，但建议大家优先跟保险公司反馈，不行再往上一层投诉。

有人说，惠民保价格太低，加入的基本都是身体差年纪大的人群，保险公司最终会赔穿，惠民保险注定不会长久。

但是，保险公司是不会做亏本生意的，而且现在国家也在大力推动补充医疗的规范和发展。

对于惠民保险的明天，我们还是有所期待的！

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保险公司新推出了一款专为上海市民打造的上海沪惠保！

该保是由9家商业保险公司共同承保，只需要花费百元价格就能购买为期一年的保险且能够获得最高230万的医疗保障，让人很是心动~

对于上海沪惠保我们真的有购买的必要吗？还有就是它的保障内容都有哪些？你若还对此感兴趣的话，就往下瞧瞧吧！没多少时间的朋友对这份测评可以直接领取：

一、上海沪惠保大起底，你想知道的都在这！

1.上海沪惠保的强大背景

上海沪惠保是根据上海医疗和生活水平，专为上海定制、紧密衔接社会医疗保险，民众享受到的价格和百万级保障、便民化的健康服务，是给本市基本医疗保险参保人员提供的，显然会对上海市民的健康保障方面有着提升的意义。

同样的，上海沪惠保会受到分别来自上海医疗保障局和上海银监局的指导与监管，而且不论是上海大数据中心还是上海保险同业公会都会对其提供支持和协调，这还用得着质疑吗，它的背景这么厉害！

2.上海沪惠保保障内容分析

老的例子，我们先来瞧一瞧，有关于上海沪惠保的保障内容方面都包括什么方面：

上海惠惠宝实际上是买一年保一年的医疗险，从上面就可以看得到，非常简单的将保障的主要内容分为：住院自费医疗保障、特定高额药品费和质子重离子。

在学姐看来，这两款产品有两点是值得关注的，那么我们接下来去看一看这两点：

1.投保门槛低，人人能买

上海沪惠保容易投保，投保门槛较低，而下面这四个方面就有所展示：

（1）不限年龄：无论多大年龄都可以参保，并且价格相同，待遇相同，每年都是115块钱。

（2）不限户籍：唯一的条件就是你要有上海基本医保，就可以投保这款产品；

（3）不限健康状况：以前有的病症也可以承保，可以赔付；

（4）不限职业：就算你工作的时候是非常危险的，也可以放心投保这款产品。

2.提供质子重离子医疗保障

所有人都知道，对于我们人类身体健康来说，癌症就是头号杀手。每天都会有超过1万人被确诊为癌症，对于目前的中国癌症患者人数来说。被确诊为癌症的7.5个人平均每分钟，并且数据呈现出上涨的趋势。

让人觉得庆幸的是，因为医疗水平的不断提高，癌症的治疗手段和特效药都越来越多，对于癌症的治愈率，会在未来会被更多更先进的医疗技术所提高。

质子重离子医疗技术就是有效治疗癌症的其中一种手段，它已经被全世界认可，且对于局部治疗手段非常值得称赞的，在进入临床以来，各类肿瘤的治疗年控制率平均80%左右！

想了解质子重离子医疗技术的更多内容的朋友可以戳戳这篇文章：，

当然，上海沪惠保也不是十全十美的，上面两个优点以外，这款产品的缺陷学姐也挖掘出来了：

上海沪惠保是不包含续保，第二年到期的时候就得再买一次。

那到时候可以成功购买吗？得看具体政策的要求才行。即使这是惠民工程，停售的概率不高，但是大家还是需要面临停售的准备，毕竟这个可能性也是有的~

如果比较看重续保条件的朋友，还是选择其他产品吧，就拿这款e生保长期医疗险来说，确保续保20年：

2.住院只报3种费用，还有免赔额

据表可知，这一款上海沪惠保能报的费用有这三类：特定药品费、手术材料费、检查检验费。

但是理论来讲报销的时候 ，因为存在两万免款，还有打“折”存在 ，可以先用医保 ，在自己付费2万。

最后的时候自费超出两万部分，保险公司会进行报销，最多的可以报销100万，非既往人群会按照70%的比例报销，既往人群会按照50%的比例报销。

也就表明大病或者严重的意外，除此之外后，上海沪惠保在理赔的概率很高，是普通的疾病或者小意外住院而赶不上的......

二、上海沪惠保到底值不值得入手？

总的来说，大家对于上海互惠宝里面的保障内容了解的更多一些了~

总体来说，上海沪惠保比市面上百万医疗险的门槛会低，但是保障也不够全面，而且不保证续保。

学姐想说，如果百万医疗险你已经入手，想加强保障的朋友可以自行购买，毕竟保费也不贵。不过光买一份上海沪惠保可是不够的。

一份百万医疗险的榜单学姐就放在这里了，觉得不错的朋友可以收藏起来：