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【热点文章】黄连军谈：无梁、渐细概念的产生与应用——用于主动脉夹层的新型覆膜支架
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作者:许尚栋(首都医科大学附属安贞医院) 黄连军(首都医科大学附属安贞医院) 主动脉腔内修复术（TEVAR）是主动脉夹层治疗领域一个重要的里程碑，对于Stanford B型主动脉夹层，已经成为首选的治疗方法。它大大减轻了患者的创伤，减少了住院时间。笔者单位于21年开展了TEVAR，取得了满意的效果。但是，随着病例的积累，两个覆膜支架相关的并发症逐渐浮出水面，其一是逆撕的A型夹层（图1），其二是覆膜支架远端过度扩张，甚至新发破口（图2）。逆撕的A型夹层可以发生在术后几天、几周或数月，破口一般位于覆膜支架近端裸支架的尖端。患者会突发剧烈胸痛，一经确诊，如不急诊手术，死亡率非常高。覆膜支架远端过度扩张或新发破口大多在术后数月后出现，患者会出现慢性胸痛，需要再次行TEVAR，向远端套接覆膜支架。这两个并发症都与覆膜支架有关。早期使用的覆膜支架是进口的，都是针对真性动脉瘤设计的。其特点是有一根纵梁，没有渐细的设计。纵梁使得覆膜支架的整体性较好，其反面就是柔顺性差了。在夹层的TEVAR中，覆膜支架释放后，其头端位于正常的主动脉弓部，尾端位于降主动脉的真腔内，整体呈弯曲的状态。纵梁位于大弯侧，它的存在使得覆膜支架的两端上翅，增加了裸支架对主动脉壁造成伤害的可能性（图3）。于是，笔者的单位开始与北京有色金属研究院（有研亿金）合作开发专门用于主动脉夹层的覆膜支架。两个定位：柔顺与渐细。做倒柔顺比较容易，将纵梁取消就可以了。做到渐细也容易，问题是渐细多少。我们首先提出了渐细度的概念，即：（（主动脉弓直径－降主动脉真腔直径）/主动脉弓直径）×1％。然后研究了三类人的渐细度，即正常成人、急性B型主动脉夹层（病程一个月内）和慢性B型主动脉夹层（病程大于一个月），发现三类人的渐细度大约为1％、2％和3％。以急性夹层为例，假设主动脉弓部直径为2mm，按2％渐细度计算，降主动脉真腔的直径是22mm，我们选用头端是3mm的覆膜支架，如果选用渐细度2％的覆膜支架，尾端的直径是24mm，只比22mm大2mm，约％；如果没有渐细设计，尾端的直径也是3mm，比22mm大mm，约36％。这就解释了为什么在术后会出现覆膜支架远端过度扩张，甚至新发破口。我们把新型覆膜支架的渐细度定在了2％。25年，无梁、渐细型覆膜支架（Griin Ⅰ型覆膜支架，长12mm，渐细2％）正式用于临床（图4）。随访证实覆膜支架与主动脉弓贴合良好，远端没有出现过度扩张。但又出现了新的问题，由于取消了纵梁，在覆膜支架释放到一半是，主动脉的血流被完全阻断，由于没有纵梁的支撑，会出现风向袋效应，血流会将覆膜支架向远端冲，所以释放必须很快。对于不熟练的医生，如果释放较慢，可能出现覆膜支架向远端移位。于是对覆膜支架的输送系统做了改进，增加了头端后释放的装置，这样在释放过程中，可以很从容，随时调整覆膜支架的位置，避免了移位。随着病例的不积累，又发现，在B型夹层中，降主动脉往往有多个破口，当原发破口（第一个破口，距左锁骨下动脉最近的一个）被封闭后，后面的破口（通常较小）会显现出来。Griin覆膜支架往往不够长，需要再向下套接覆膜支架，以封闭第2、第3破口，这样无疑增加了患者的费用。于是将Griin Ⅰ型覆膜支架的长度从12mm增加至16～1mm，就满足了大部分患者的需求。又发现一个问题，在慢性夹层中，尤其是病程较长的患者中，由于内膜的增厚与挛缩，渐细度可以接近5％，Griin Ⅰ型显然不能满足要求，于是又设计出了Griin Ⅱ型，长12mm，渐细度3％，配合Griin Ⅰ型使用。例如对于渐细度5％的患者，可以先释放一枚Griin Ⅰ型覆膜支架，再套接一枚Griin Ⅱ覆膜支架，这样就满足了解剖要求。在不断的临床实践中，我们提出远端锚定区概念，认为，远端锚定区应满足3个要求：（1）胸降主动脉的破口全部被封闭；(2)位于胸降主动脉的直行段；（3）覆膜支架的直径与真腔直径相近。在覆膜支架的选择上，要遵循一个法则，即不是进口的就的好的，不是越贵越好，而是适合的，才是最好的。覆膜支架的设计、制作必将走向病种化与个体的道路。新型覆膜支架的设计与改进是一个不断的循环的过程，即在临床中发现问题，提出方案，做出产品，在临床中验证新产品，又发现新问题。在这个循环过程中，产品不断地被改进，医生的理念也不断地在提高。我们拥有全世界最多的患者，意味着大量临床实践的机会。勤于思考的医生在临床中发现问题，提出设想，天才的工程师设计产品，心灵手巧的工人制作产品，敬业的器械商将产品推广给医院，再由医生用于患者，不断地循环，不断地涌现出新的产品。我们不要盲目地崇拜国外的产品，而是应当科学地借鉴，取人所长，避其所短。由于人种、病种的不同，进口产品并不一定适用于中国的患者。只有中国的医生才最了解中国的患者。医生与工程师相互的合作是一个很好的模式，希望更多的医生加入其中。随着医生经验的积累，产品的更新，主动脉腔内修复术定将有一个光明的未来，最终造福广大的患者！扫描二维码并关注，更多精彩在等您！您可以转发给朋友，或者分享到朋友圈（请点击右上角按钮即可分享到朋友圈）；打开，选择“通讯录”---“添加”---“查找公众号”，输入“w365yiue”选择并关注，即可收到365医学网分享的学术信息，感谢您的关注，期待您的分享！
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覆膜的种类及影响覆膜质量的因素
　　覆膜是印刷品表面整饰加工的重要方法之一。
　　一、覆膜分类介绍
　　按覆膜的过程分为三种：乾式、湿式及油性。
　　按所采用的原材料及设备不同，可分为即涂覆膜及预涂薄膜工艺。
　　1.即涂覆膜
　　即涂覆膜工艺操作时先在薄膜上涂布黏合剂，之后再热压，但其生产过程易生火灾。
　　2.预涂覆膜
　　此工艺因覆膜设备不需黏合剂加热乾燥系统，大大简化覆膜程序，且操作十分方便，可随用随开机，生产灵活性大，同时无溶剂气味，无环境污染，更重要是能完全避免气泡、脱层等故障，其成品透明度极高，具有广阔的应用前景和推广价值。
　　预涂膜结构由基材和胶层构成，基材通常为PET和BOPP薄膜，从材料成本和加工工艺考虑，绝大部分预涂膜基材采用BOPP薄膜，厚度为12-20微米，胶层厚度为5-15微米。根据加工设备及工艺条件之不同，选用不同厚度的胶层，胶层分为热熔胶和有机高分子低温树脂。两者的区别在於，热熔胶由主黏树脂和增粘剂、调节剂数种材料共混改性制成，而有机高分子树脂则为单一高分子低温共聚物。
　　因受技术、生产设备、原材料限制，由国内设备生产的预涂膜(大部分为热熔胶类)仍存有品质缺陷。由於有生产工艺是靠与即涂覆膜类似的工艺，将胶体用有机溶剂溶解，用凹面网纹辊将胶滚涂在基材薄膜上，故存在溶剂挥发不充分，操作使用时产生异味，覆膜后溶剂挥发，表面易起泡的情况。同时，由於热熔胶由数种高分子材料共混，使用过程中，温度控制不好将引起热熔胶内高分子聚合物的降解和交联，使覆膜表面不良。有的预涂膜胶体易与基材外表面黏合，造成卷取不良。由於胶层薄，且表面没经活化处理，故容易产生对印刷 物附著力不足等缺陷。由於热熔胶由数种材料混合而成，覆膜后透明度明显差於低温纯树脂类的预涂膜。
　　3.水性覆膜
　　是对印刷品表面进行加工，达到提高印刷品表面光泽度、强度，增强美感效果的方法。衡量覆膜品质优劣，也需考查其光亮度、强度、黏结力等。水性湿式覆膜以其覆膜印刷品的高强度，易回收，无污染等特点深受客户青睐。
　　4.曲面披覆膜
　　是一种崭新的转印技术，可应付外型复杂的工件，且适用於不同材质，更由於图案、色泽生动而大幅提高产品附加值。此技术是以特殊化学处理的薄膜，经印上一定色彩图案后，平送於水的表面，利用水压作用，上海名片印刷将图案均匀写於产品表面，而披覆薄膜则自动溶解，经清洗及烘乾后，再上一层透明的保护涂料，此时产品已呈现一种截然不同的视觉效果。
　　二、覆膜之材料选用
　　常用的塑料薄膜有：聚氯乙烯(PVC)、聚丙烯(BOPP)和聚酯(PET)薄膜等。其中BOPP薄膜(15-20pm)柔韧、无毒性且透明度高，价格便宜，是覆膜工艺中较理想的复合材料。
　　根据薄膜本身的性能和使用目的，薄膜厚度以0.01-0.02mm之间为宜，须经电晕或其他方法处理，处理面的表面张力应达到4Pa，以便有较好的湿润性和黏合性能。电晕处理面要均匀一致，透明度愈高愈好，以保证被覆盖的印刷品有最佳清晰度。PET的透光率一般为88-90%，其他几种薄膜的透光率通常在92-93%之间。薄膜需具良好的耐光性，在光线长时间照射下不易变色，几何尺寸要稳定。
　　由於薄膜要与溶剂、黏合剂、油墨等接触，故须有一定化学稳定性。膜面外观应平整，无凹凸不平及皱纹，还要求薄膜无气泡、缩孔、针孔及麻点等。因覆膜机调节能力有限，还要求复卷整齐，两边松紧一致，以保证涂胶均匀。当然，成本要低。
　　三、复合强度
　　指覆膜产品中塑料薄膜与纸张(板)印刷品之间的黏合牢度，它的大小取决於塑料薄膜、纸张(板)印刷品与黏合剂(或热熔胶)之间的黏合力大小。覆膜时，黏合力主要源自塑料薄膜、纸张(板)印刖品与黏合剂(或热熔胶)之间的机械结合力和物理化学结合力。
　　覆膜牢度的关键在於胶与印刷品(油墨和基材)的亲和性。作为覆膜行业，上海印刷厂 印刷用的油墨是不可选择的，即只有适应油墨市场的覆膜才是唯一选择，故作为预涂膜只有适应所有油墨的性能才算得上优质。覆膜产品的复合强度，既受覆膜生产过程中的工艺参数影响，如覆膜工艺的温度、压力、速度、黏合剂的涂布状况、薄膜张力和环境因素等。同时又受印刷过程，如经印刷后形成的印品表面状态，如墨层厚度、图文面积及分布、油墨特性，冲淡剂、喷粉的使用，墨层乾燥的情况等影响。
　　四、影响覆膜质量的因素
　　1.印刷品墨层状况
　　指纸张性质、油墨性能、墨层厚度、图文面积及印刷图文密度等。当印刷品墨层较厚，图文面积大时，会封闭许多纸张纤维毛细孔，阻碍黏合剂的渗透和扩散，使印刷品与塑料薄膜很难黏合，容易出现脱层、起泡等故障。
　　2.环境湿度
　　黏合剂与塑料薄膜及印刷品之间，随空气相对湿度的变化而改变含水量。对湿度敏感的印刷品会因尺寸变化而产生内应力。如：印刷品纵向伸缩率为0.5%，BOPP薄膜纵向热收缩为4%，如果印刷品吸水量过大而伸长，和薄膜加热收缩之间造成内应力，会导致覆膜产品卷曲，起皱，黏合不牢。另外，在湿度较高的环境中，印刷品的平衡水分值也将改变，从空气介质中吸收的大量水分，在热压复合过程中将从表面释放出来，停滞於黏合界面，局部形成非黏合现象。
　　况且，印刷品平衡水分值的改变(从空气介质中吸湿或向空气介质中放湿)多发生在印刷品边缘，使其形成荷叶边或紧边，在热压复合中都不易同薄膜形成良好的黏合而产生皱摺，使生产不能顺利进行。
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