—专访徐州医学院附属医院副院长顾玉明　　新华网南京12月15日电（记者 杨振 王伟）顾玉明, 徐州医学院附属医院副院长、肿瘤中心副主任，教授、主任医师、硕士研究生导师。身兼多职的他，给记者留下的最深刻的印象是：忙。下午两个多小时的采访，记者留心了一下，前半个小时接了四个电话，办公室来了三批人，其间小跑出去开了个碰头会……我们的采访也在这种“争分夺秒”的氛围和他一直不好意思的道歉中渐入佳境。顾玉明在手术室　　做医生：“良心”坚守，见证科室从无到有、从弱到强　　1992年顾玉明毕业于徐州医学院临床医学专业，成绩优秀的他本可以留校工作，然而他毅然放弃这份“挤破头”的机会，“软磨硬泡”校领导让他去做一名医生。　　“当时想法很简单，读医学就想做个医生，可以治病救人，觉得这样才能实现自己的价值。”谈及当初的选择，他简单地说出了自己最朴素的理由。　　在他一再坚持下，徐州医学院领导安排他到徐州医学院附属医院放射科工作，但编制仍然保留在医学院。　　在放射科的一年工作中，顾玉明刻苦专研业务知识，然而放射科医生不能直接服务病人，“治病救人”的梦想无法实现一直是困扰他的“心病”。　　1993年，徐医附院筹建介入放射科，这是当时国内较早尝试成立介入治疗的科室。没有经验可循，唯一的硬件就是一台从美国进口的“二手”500毫安的X光机。“老掉牙”的旧机器配上国产的快速换片机，介入治疗科就这样“可怜”地成立了。　　在院领导动员医生去该科室工作时，却遭遇异常的“冷清”。因为这个工作要面临一个问题—“吃射线（辐射）”！　　一台手术要在射线环境下工作几个甚至十几个小时，而当时的保护措施非常简陋，只有像厨师“围裙”一样的铅衣。头、手、胳膊都是暴露的，无法回避的辐射让人“心生恐惧”。年轻气盛的顾玉明没有退缩，二话没说就主动申请去介入科。　　在这个前沿的领域，顾玉明如饥似渴地学习和工作。近乎“疯狂”的忘我工作大大超出他身体的承受能力。1995年夏天，由于长期受到射线辐射，他的白细胞只有1000多（正常人应该在3000以上），身体极度虚弱的他不得不住院治疗。一个多月后，他再次围上“铅衣”，站在手术台前，这一干就是20多年。　　靠着这种近乎“不要命”的工作状态，他在介入放射科积累了丰富的临床经验。在大血管疾病（胸主动脉、腹主动脉瘤及夹层）、布-加综合征、静脉栓塞、肝癌、肺癌等实体肿瘤的综合介入治疗及序贯治疗中，为千万患者解除了病痛。该科室的布-加综合征治疗先后获多项中华医学科技奖、江苏医学科技奖，全国各地的患者纷纷前来就诊。　　作为学科带头人之一，他带领本学科团队进行科技攻关，该院介入科先后获得“江苏省临床重点专科”、“江苏省布加综合症诊疗中心”和“徐州市科技创新团队”等荣誉和称号，在淮海经济区，乃至全省该院介入科成了响当当的“金牌科室”。他也荣获了徐州市五一劳动奖章。当老师：教研并举，用爱与刻苦育出累累硕果　　繁重辛劳的工作并没有让顾玉明停住学习的脚步，2004年他完成了北京大学影像学专业的深造。成为了江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象、“六大人才高峰”培养对象。2006年，他开始带研究生，边从医边教学，他所带的15名研究生中已有9名毕业。　　“带学生要教给他们技能和临床思维能力，更要培养他们的医德。”顾玉明说，教学中他更注重用爱心来培养学生的医德。　　2011年他带的四川籍研究生张德军，因家境贫寒，到校报到后迟迟未交学费。得知情况后，顾玉明主动找学院领导，用工资为他担保，让他顺利地读了书。　　2014年，张德军以优异的成绩毕业，在他通过徐医附院面试的同时，接到了武汉同济大学的肿瘤学博士录取通知书。面对人生的分岔口，家境贫寒的他想放弃读博的机会，尽快就业贴补家里。“学生很优秀，他能够走得更远，我应该全力支持”，顾玉明毅然把张德军送上了去武汉的火车。　　在十几年的的科研工作中，顾玉明始终追逐介入领域最前沿的技术和发展，他先后主持1项江苏省“六大人才高峰”资助计划课题和1项徐州市科技局课题，参加国家“九五”攻关课题、“十一五”科技支撑计划课题、国家自然科学基金课题、国家“支撑计划”及省级科研课题4项，主持市级科研课题4项，发表专业论著及学术论文20余篇。　　在他的档案柜里，1项教育部科技成果奖，3项省医学新技术引进二等奖；1项徐州市科技成果一等奖、3项二等奖、2项三等奖；2项淮海科学技术奖一等奖……一摞摞高含金量的荣誉证书扎成了捆。在SCI（科学引文索引）及《中华医学杂志》、《中华实验外科杂志》、《中华实用诊断与治疗杂志》、《中华创伤杂志》和《中华生物医学工程杂志》等核心期刊发表论文集结成册，厚重的论文集记录了他20多年勇攀介入医学领域高峰的一个个坚实的脚印。获奖证书　　抓管理：使命如山，推进医院学专科建设和医疗技术提升　　2007年，顾玉明迎来了他的“转型”：兼任徐医附院医务处处长，继而升任副院长。在医患关系紧张的当下，主管医疗和医疗纠纷处理这个担子着实让他感觉到压力倍增。　　在徐医附院这样一所大医院里，要想把工作开展好，必须要靠制度管理和信息化管理。　　顾玉明深知这一点，上任伊始，他就主抓各项医疗制度建设，不断修改、完善和规范各类规章制度，使全院的各项医疗活动都有章可循，有制度可依，彻底改变了过去靠经验管理的模式。　　采访中，记者了解到，由他主抓的医务处职责细化工作，取得显著成果。成立医疗技术管理办公室，把重点专科建设、培训基地、技术准入、项目申报、培训进修等工作纳入到管理范畴；把运行病历、终末病历、抗菌药物合理使用、核心制度、临床路径等工作纳入质量控制办公室管理；把医疗纠纷调解、医疗事故鉴定、医疗诉讼、重大疑难病例术前沟通等工作纳入到医患沟通办公室管理，三部门既能独立运行，又能相互协作，有力地提高了医务管理水平。　　谈到信息化管理，顾玉明说，医院的各项指标、领导的决策都要靠信息化手段获取数据支撑。　　有例为证。比如医护人员的考核，全院临床工作人员都纳入数据库管理，区分医疗技术、医疗安全、医疗服务等，量化打分，以绩奖励；在抗菌药物的管理上，一类切口不能使用抗菌药物。　　在淮海经济区，提起徐医附院，最大的口碑来自医疗技术。谈到此，顾玉明如数家珍—　　近年来，徐医附院就获得了卫生部癌痛规范化治疗示范病房（成绩排名全国第五、江苏第一）、卫生部外周血管介入诊疗培训基地、卫生部脑卒中筛查与防治基地、卫生部心血管介入诊疗培训基地、卫生部心律失常介入诊疗（包括导管消融和器械植入）培训基地、全科医师规范化培养示范基地等国家级资质；获得江苏省综合性紧急医学救援基地、江苏省布-加综合征诊疗中心资质。目前，医院省级临床重点专科达到19个（徐州市共31个），市级临床重点专科达到29个。　　　　交流中，顾玉明说，自2010年起，徐医附院开展了“院重点临床项目”评选工作，以科室自选项目、医院强制性项目、等级医院或重点学（专）科必备项目为重点，以项目的临床应用价值和技术含量为主要指标，加大奖励和政策倾斜的力度，大力开展科技含量高、临床实用性强的新技术、新项目、新手术和新诊疗方法，在很多重大疑难手术、重点领域和关键技术方面取得突破。　　除此之外，医院还大力推进了高级别外科腔镜技术的发展。仅2012年，就开展高级别外科腔镜手术2159例，较上年同期增长58%；至今已经连续召开了4次腔镜技术论坛，培训了上千人次，不仅推动了徐医附院外科腔镜技术的发展，也大大促进了徐淮地区外科腔镜事业的进步。　　采访最后，当问到有何工作和生活上的遗憾时，他回答“主要是愧对在读大学的女儿。医生是个劳神操心的职业，在女儿小时候，可以说是吃 "百家饭"长大的，因为我们没有时间给她做饭，更没有时间陪她。这应当是我的遗憾”。对女儿的愧疚触动了顾玉明心里最柔软的部分。　　作者：杨振 王伟彭城晚报：这里，就是我的人生“战场”——专访徐医附院副院长顾玉明
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这里，就是我的人生&战场&
&&专访徐医附院副院长顾玉明
人物名片：
顾玉明，主任医师、教授、硕导。现任徐医附院副院长，肿瘤中心副主任，中华医学会江苏分会放射学介入放射学组委员，中国抗癌协会介入分会委员，中国抗癌协会肿瘤微创治疗分会粒子治疗学组委员，江苏省六大高峰人才，省&333&人才培养对象。
众所周知，做好一名医生不容易。
做好一所拥有3300张床位的大型综合性三级甲等医院主管医疗业务的副院长，更是不易。
顾玉明副院长做到了。
他做到的这个&好&，付出的是汗水和辛劳，担当的是责任和压力。
在其位，谋其政。
早在顾玉明担任医务处处长之际，他就着手抓医疗服务质量和医疗安全，全力打造优质医疗服务工作；在担任分管副院长之后，这一工作更是得到了前所未有的加强，在学（专）科建设、医疗技术水平、医疗质量安全、医疗服务质量等方面取得了一系列显著的成绩，有力地促进徐医附院不断向前发展。
全心全意的付出一定会得到公众的认可。顾玉明副院长于2013年11月，被国家卫生计生委脑卒中筛查与防治工程委员会授予先进个人称号。
就在几天前，徐州市总工会下发的&五一&劳动奖章的名单里，顾玉明副院长榜上有名。
&&在其位，谋其政，推进医院学专科建设和医疗技术水平提升
毋庸置疑，学（专）科建设和医疗技术是一所医院的品牌。
在淮海经济区，提起徐医附院，最大的口碑来自于强大的医疗技术以及有效解决危重症病的能力。
谈到此，徐医附院副院长顾玉明如数家珍&&
仅2012年，徐医附院就获得了卫生部癌痛规范化治疗示范病房（成绩排名全国第五、江苏第一）、卫生部脑卒中筛查与防治基地、卫生部心血管介入诊疗培训基地、卫生部心律失常介入诊疗（包括导管消融和器械植入）培训基地、全科医师规范化培养示范基地等国家级资质；&江苏省综合性紧急医学救援基地&顺利通过了现场审核；泌尿外科、骨科顺利通过了省级临床重点专科的复审，使医院省级临床重点专科达到19个（徐州市共27个）；眼科通过了徐州市临床重点专科现场审核，使市级临床重点专科达到23个。
同时，全盆腔脏器切除技术、PCR、高压氧技术、纤支镜技术、全麻技术、神经阻滞技术等5项二类技术的顺利通过现场审核，作为学科带头人之一，他积极组织介入科申报了江苏省专病诊疗中心&&布-加综合症诊疗中心，并取得成功。
此外，还积极做好等级医院的复评工作、急救中心、疼痛科申报国家级临床重点专科工作。
成绩的取得，源于有效的创新举措。
交流中，顾院长说，自2010年起，便主导开展了&院重点临床项目&评选工作，以科室自选项目、医院强制性项目、等级医院或重点学（专）科必备项目为重点，以项目的临床应用价值和技术含量为主要指标，加大奖励和政策倾斜的力度，大力开展科技含量高、临床实用性强的新技术、新项目、新手术和新诊疗方法，在很多重大疑难手术、重点领域和关键技术方面取得了新突破。
除此之外，还大力推进了高级别外科腔镜技术的发展。仅2012年，医院就开展高级别外科腔镜手术2159例，较上年同期增长58%；至今已经连续召开了3次腔镜技术论坛，培训了上千人次，不仅推动了徐医附院外科腔镜技术的发展，也大大促进了徐淮地区外科腔镜事业的进步。
仅技术佳还不行，还要服务优。
采访中，顾院长这样形容说，过硬的医疗技术是红花，优质的服务则是绿叶，绿叶红花相映成趣才是最完美的组合。
意识到这一点，顾玉明开展了一系列工作&&以&三好一满意&活动为抓手，认真制定了切合医院实际的活动实施方案，并按照标准确定了&为临床一线服务竞赛活动&、&临床重点技术项目提高医疗质量活动&、&加强抗菌药物合理应用的动态监测与管理&等10个活动子方案。
随后，10个考核组在医院的统一安排下，进行了广泛深入的宣传发动，抓各项规章制度的执行力，抓考核并在院周会通报考核结果，奖惩兑现，成绩斐然，得到了省卫生厅的大力赞扬。
此外，进一步优化门急诊服务流程；积极开展了预约挂号服务；推出了门诊免费就医卡；加强了出院病人随访工作，年出院病人随访率99%，随访成功率达85%；提出了&首问负责制&；引进了星级服务评价系统；定期开展了规范文明用语服务培训；加强了志愿者团队建设等等，效果显著。
&&医院就是他的&战场&，要把全部身心献给医院、患者
医院要发展，人才是关键。在经济欠发达的苏北，想引进高层次人才是相当困难的。
据悉，早在2009年，徐医附院临床医学专业成为博士学位建设点，2011年被国家人社部批准为博士后工作站，所有临床医学学科均取得硕士学位授予权，今年生物学和临床医学两个一级学科又获得博士学位授权。
因此，顾院长本着&请进来&和&走出去&相结合的原则，一边请国内外的专家学者前来授课，一边着眼于对院内青年骨干的培养，出台了一系列培养举措，积极鼓励符合条件、有发展潜力的年青医务人员报考博士研究生。
同时，还主导以医师的外出学习进修、院内轮转为抓手，全面提高医务人员的综合服务能力。
采访中，记者注意到，在这方面，徐医附院&动真格&：要求所有的住院医师要有五年轮转过程，其中3年在本院，2年在本科室。对于主治医师、高级职称的专家，积极安排外出培训，开阔视野。
&我们的目标是，住院医师全科化、主治医师专科化、主任医师专病化，大力提升医务人员整体素质。&副院长说。
十指有长短，科室发展也不会&同步前进&。
&我们在医院科室均衡发展上，下了很大功夫。&顾院长说，徐医附院医务处会定期对各科室的情况进行分析，召集科室主任、医疗组长通报情况，讨论制定各专科的发展方向。&当然，这个发展是在原有基础上的个性化方案。&顾院长说，比如现在他考70分，目标给他定80分，不会一下子让他考100分。
措施巧，效果好。
几年前，该院产科床位只有18张，现在98张；康复科从原先的6张到现在的100多张；口腔科从10张到60张；中医科还建立了自己的病房。各专科的发展，较好的达到了均衡。
没有规矩，不成方圆。
在徐医附院这样一所大医院里，要想把工作开展好，顾玉明说，必须要靠制度管理和信息化管理。
顾院长深知这一点，上任伊始，他就主抓各项医疗制度建设，不断修改、完善和规范各类规章制度，使全院的各项医疗活动都有章可循，有制度可依，彻底改变了过去靠经验管理的模式。
采访中，记者了解到，由他主抓的医务处职责细化工作，取得显著成果。成立医疗技术管理办公室，把重点专科建设、培训基地、技术准入、项目申报、医务人员外出培训进修等工作纳入到管理范畴；把运行病历、终末病历、抗菌药物合理使用、核心制度、临床路径等工作纳入质量控制办公室管理；把医疗纠纷调解、医疗事故鉴定、医疗诉讼、重大疑难病例术前沟通等工作纳入到医患沟通办公室管理，三部门既能独立运行，又能相互协作，有力地提高了医务管理水平。
谈到信息化管理，顾玉明副院长说，医院的各项指标、领导的决策等，都要靠信息化手段获取数据支撑。
有例为证。比如医护人员的考核，全院临床工作人同都纳入数据库管理，区分医疗技术、医疗安全、医疗服务等，量化打分，以绩奖励；在抗菌药物的管理上，一类切口不能使用抗菌药物，电子处方上所有医生都没有这个权限。
交流中，顾玉明说，制度管理有时可能会给人严厉的感觉，&但一切源于热爱，视院如家。&
&&加强质量安全管理，努力构建和谐医患关系
医疗质量是医院工作的重中之重，它关乎着广大患者的生命健康。
采访中，记者了解到，顾玉明担任副院长以来，在加强医疗质量管理上，下了大功夫。
&&其结合省厅开展的直属单位综合目标管理责任制考核、&三好一满意&等活动，突出抓好核心制度的落实，强化&三基三严&训练，加强对病历质量的有效监管；
&&大力推进临床路径管理，确保进入临床路径的专业和病种种类达到卫生部要求；
&&强化重症医学的内涵质量建设，着力提升危重病人的救治能力和抢救成功率；
&&严格执行各层次医师外出进修制度和住院医师院内轮训制度，住院医师规范化培训率达到100%。
同时，完善院感监测网络，切实做好院感常规性监测和目标性监测。以病历为抓手，实行病历全程质量控制，平均每月抽查运行病历500余份，年抽查运行病历近6000份，对于死亡病历更是实行&一个都不错过&，严格兑现奖惩。
在2012年，全省三基考试中，医院获得全省三级医院排名第二，厅直单位排名第一的好成绩。
这是事实，医疗安全是医院工作的核心。
&我们在这方面，坚持关口前移。&顾院长说，比如坚持&二次沟通&，对于急危重患者，在科室沟通的基础上，医院层面者再次沟通，沟通室里设有录音、录像设备，全程记录。&这样做，其实也是一个综合会诊的过程，有利于患者。&
记者注意到，在顾院长的推动下，医院还建立了医患纠纷人民调解机制，积极发展医疗责任保险制度，健全快速便捷的医患纠纷调处机制，及时有效处理患者投诉和医患纠纷。
&医院层面，成立处理医患纠纷安全委员会。&顾院长说，召开会议时，要求涉事医生对当事人进行答辩，让问题暴露在大家的视线之下。
同时，严厉打击&医闹&行为，努力构建和谐医患关系，创建平安医院。不回避、不护短，做到事实清楚，责任明确，力争让医患双方都满意。当然，也较好的避免了&大闹大赔、小闹小赔&问题的出现，保证了患者的利益。
&&&这里，就是我的人生战场。&
众所周知，这两年，徐医附院各项建设任务特别重，顾玉明副院长还曾间断分管了外联工作、基建工作、保卫工作、后勤工作等。
特别值得一提的是，新大楼建成启用后，他积极协助院主要领导推进新病房大楼的家具、床单元、部分设备购置等搬家前的准备工作；协调各相关部门和临床科室对新病房大楼的29个专科、50个病区、30个职能部门、5个医技科室进行了顺利搬迁。
同时，对老急诊楼、外科大楼、肿瘤楼、妇儿科楼、行政楼进行了调整和搬迁，常常忙到半夜才回家。
对此，顾玉明没有抱怨。接受采访时，他坦言：能有机会为这样一所优秀的医院服务，我非常自豪。&这里，就是我的人生战场。&
虽是院领导，但深入临床一线科室调研，是顾玉明每周都要进行的。期间，他与医务人员座谈沟通，以便及时了解、掌握第一手资料。
急救中心是医院的第一前沿阵地，急危重病人非常多，特别是晚上或者夜里，因病床紧张等种种原因，有时病人不能及时收治，给急诊抢救室带来了很大的困扰，顾玉明经常现场查看，有时在凌晨以后，在急诊室还能看到他的身影，协调各科收住院，确保患者得到及时治疗。
人生在勤，不索何获。
如今，徐医附院正在&做大&的基础上不断&做优做强&，压在顾玉明身上的担子更重了。
有压力就有动力。
顾玉明表示，要以更加饱满的热情和激情，把全部身心都献给心爱的医院，把全部身心都献给广大的患者。你的位置：
&& 详细内容
血管内支架在布－加综合征远期疗效再评价
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时间：日 16:36
血管内支架在布－加综合征远期再评价祖茂衡& 张庆桥& 顾玉明& 李国均 徐浩 魏宁& 许伟&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&[摘要]目的& 评价Z型血管内支架在下腔静脉和肝静脉植入的价值与远期 方法& 回顾性分析年间植入下腔静脉和肝静脉支架发生远期并发症的。结果 下腔静脉内支架植入后发生肝静脉阻塞21例，肝静脉支架引起下腔静脉阻塞2例，内支架发生断裂6例，支架内及其近、远心端再狭窄22例。结论 Z型血管内支架在下腔静脉和肝静脉节段性阻塞及其合并血栓形成的病例中使用具有肯定价值，Z型血管内支架在下腔静脉和肝静脉膜性阻塞病例中使用暴露出多处不足之处；Z型血管内支架植入后可以发生断裂和解体是一个值得关注的新问题。[关键词]；；并发症Revalue of the Long Term Effect of Stent in Budd-Chiari SyndromeZu Maoheng Zhang Qingqiao Gu Yuming& li Guojun& &Xu Hao& Wei Ning& Xu Wei&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& The Affiliated Hospital XUZHOU Medical College& 221002ABTRACT& Objective To evaluate the value and long term complication of Z type stent placed in inferior vena cava and hepatic veins. Methods& Patients with stent emplaced in IVC and HV from 1990 to 2008 were involved, and the cause of long term complications were analized. Results& The complications were including 21 cases of hepatic vein obstruction caused by stent emplacement in IVC, 2 cases of IVC obstruction caused by stent emplacement in HV in 2 cases, 6 cases of stent fracture,& 22 cases of restenosis. Conclusion: It is proved that Z-type stent is useful in segmental occlusion and that combined with thrombosis of IVC and HV, whereas it has some defects in treating membrane obstruction of IVC and HV. The fracture and disjiont of stent is a new problem to follow with interest.Key Words: Budd-Chiari Syndrome& Stent fracture& Complication1992年以来，国内使用血管内支架布加综合征已是一项成熟的技术，且已有较多的文献报告。然而，在我国已经采用的4000余例布加综合征病人中，植入血管内支架的数量尚无精确统计，同时对血管内支架植入下腔静脉和肝静脉后远期疗效观察的文献较少。近几年来，因为血管内支架植入下腔静脉和肝静脉而出现的远期并发症随着布加综合征介入治疗病例的增加和时间的延长而增加，而且某些并发症的后果是严重的。为了进一步提高认识，减少因为血管内支架植入而发生的并发症，有必要对血管内支架在布加综合征的应用和疗效进行再评价。1资料与方法年5以来，我院收治各种类型布加综合征患者974例，进行介入治疗1098例次（含再狭窄处理），其中260例在我院植入血管内支架，另有17例在院外放置下腔静脉支架发生肝静脉阻塞而来我院进行处理。置入下腔静脉支架的原因包括：1.下腔静脉膜性阻塞球囊扩张后发生急性和远期再狭窄，2.下腔静脉节段性闭塞球囊扩张后发生急性再狭窄，3.下腔静脉阻塞合并血栓形成;肝静脉或副肝静脉支架植入的原因包括：1.肝静脉或副肝静脉膜性阻塞球囊扩张后发生急性或远期再狭窄，2.肝静脉节段性阻塞球囊扩张后出现急性再狭窄，3.下腔静脉支架植入后发生肝静脉开口处阻塞。2 结果260例放置支架病例中，下腔静脉Z型支架 209例（国产208例，进口1例），Wallstent 1 例，网织型1例。肝静脉和副肝静脉内Z型支架14例（国产），网织型支架35例（进口）。本组病例中，随访观察最长时间13年，最短3个月。观察方法包括彩色多普勒超声、CT、DSA和X光片。结果：表1& 不同年份放置血管内支架比例年份&&&& 病例数&&& 放置支架例数&&& 百分比（%）& 42&&&&&&&&& 0&&&&&&&&&&&&& 01994&&&&&& 27&&&&&&&&& 6&&&&&&&&&&&& 22.221995&&&&&& 58&&&&&&&& 32&&&&&&&&&&&& 55.171996&&&&&& 52&&&&&&&& 23&&&&&&&&&&&& 44.231997&&&&&& 50&&&&&&&& 10&&&&&&&&&&&& 20.001998&&&&&& 43&&&&&&&&& 8&&&&&&&&&&&& 17.781999&&&&&& 46&&&&&&&&& 9&&&&&&&&&&&& 19.562000&&&&&& 68&&&&&&&& 16&&&&&&&&&&&& 23.532001&&&&&& 69&&&&&&&& 12&&&&&&&&&&&& 17.392002&&&&&& 69&&&&&&&&& 8&&&&&&&&&&&& 11.592003&&&&&& 76&&&&&&&& 20&&&&&&&&&&&& 26.312004&&&&&& 91&&&&&&&& 21&&&&&&&&&&&& 23.072005&&&&& 101&&&&&&&& 25&&&&&&&&&&&& 24.752006&&&&& 118&&&&&&&& 33&&&&&&&&&&&& 27.972007&&&&& 131&&&&&&&& 26&&&&&&&&&&&& 19.852008&&&&&& 57&&&&&&&& 11&&&&&&&&&&&& 19.29总计&&&& 1098&&&&&&& 260&&&&&& 平均& 26.13表2& 血管内支架放置部位与原因下腔静脉膜性阻塞球扩后急性再狭窄&&&&&&&&&&&&&&&&& 49下腔静脉节段性闭塞球扩后急性再狭窄&&&&&&&&&&&&&&& 76下腔静脉阻塞合并血栓&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 64下腔静脉球囊扩张后再狭窄&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 22肝（副肝）静脉阻塞急性再狭窄&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 28下腔静脉支架阻塞肝静脉&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 21表3& 下腔静脉内支架植入后并发症下腔静脉内支架植入时脱入右心房&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2下腔静脉内支架断裂&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5下腔静脉支架内阻塞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 5下腔静脉支架下端阻塞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3下腔静脉支架上端阻塞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 2下腔静脉支架挤压血栓阻塞副肝静脉&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1表4肝静脉和副肝静脉支架植入后并发症肝静脉支架阻塞下腔静脉&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1副肝静脉支架阻塞下腔静脉&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 1肝静脉和副肝静脉支架内阻塞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 8支架远心端阻塞&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 3支架断裂&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 13讨论3.1血管内支架在布-加综合征植入适应证在既往的文献中对血管内支架的在BCS应用中的价值给以赞许和肯定的文章占有较高的比例。特别是在支架植入技术在国内刚刚开始阶段，为了显示血管内支架在加强PTA的疗效上的价值，使血管内支架置入的适应证掌握的不严格，从预防再狭窄的角度考虑，扩大了血管内支架在BCS应用的适应证，本组病例中在年度中放置血管内支架的比例高达44%-55%。随着下腔静脉支架引起肝静脉阻塞病例的出现，我们较早的意识到虽然下腔静脉血管内支架植入的近期效果较佳，但是其远期效果则可能发生弊大于利的结局。1997年开始我们对血管内支架在BCS应用的适应证给以了严格的掌握，自1997年以来本组病例中血管内支架在BCS中植入的比例下降到20.92%，从而使支架植入远期并发症的发生率得以降低，尽管如此，内支架引起的远期并发症仍有发生。根据近12年来的临床资料和总结，对血管内支架在BCS应用的适应证提出以下尺度：1下腔静脉节段性闭塞2 下腔静脉闭塞合并血栓形成3 下腔静脉膜性闭塞经球囊扩张二次以上仍发生再狭窄4 肝静脉开口处节段性闭塞5 肝静脉膜性闭塞经球囊扩张二次以上仍发生再狭窄6&下腔静脉支架引起肝静脉或副肝静脉阻塞3.2下腔静脉和肝静脉支架远期并发症—支架断裂与解体下腔静脉和肝静脉支架在植入的过程中可能发生移位、脱落至右心房、支架弹开不良、下腔静脉支架引起肝静脉阻塞等并发症已有文献报告（1，2& ）而就血管内支架植入后1，3，5年甚至10年以上随访观察的结果在国内报告较少。近年来，主动脉、冠状动脉、颈动脉好胆道支架发生断裂的现象已有文献报告，并引起了人们的关注（3，4，5，6，7）。我们近期在对BCS患者进行远期疗效随访时发现下腔静脉和肝静脉植入Z型支架后随着年限的延长发生支架断裂和解体的病例数量在增加，这一远期并发症在支架植入早期节段尚未发生支架断裂和解体时未能给以关注和重视。Z型支架断裂几乎总是发生在支架拐点处，而在支架拐点焊接处发生断裂的现象尚未见到。支架断裂可以发生在Z型支架近心端处，也可以发生在Z型支架远心端处，而支架解体总是发生在Z型支架近心端处。支架解体后断裂的钢丝可以呈多种形态，如V形、M型或一字形态，随血流移动到右心室、左右肺动脉分支处。进入肺动脉分支内的断裂片段通常不产生临床症状，在过去的10余年中，BCS介入治疗后的随访观察在国内主要依靠超声检查，特别是使用多普勒超声观察下腔静脉和肝静脉血流是否通畅被认为是十分有效、简单易行和费用低廉的方法，血流通畅与否被认为是评价血管内支架疗效的标准之一，而超声对支架是否发生断裂的评价是有限度的。3.3肝后段下腔静脉局部解剖与血管内支架并发症关系由于布-加综合征的发病部位主要集中在肝后段下腔静脉和肝静脉开口处，特别是下腔静脉阻塞后血液动力学变化导致肝静脉和下腔静脉管腔大小变化、侧枝循环血管的产生和血栓形成，使目前广泛使用的一种类型的支架难以满足不同类型布加综合征的要求。下腔静脉膜性阻塞时，隔膜距离右心房开口的长度在0-40mm（平均18.9mm），隔膜上方下腔静脉与右心房的距离是能否放置下腔静脉支架和是否发生支架并发症至关重要的因素之一。隔膜上方下腔静脉距离右心房的距离越短，其发生支架伸入右心房的机率越大。伸入右心房的支架随着心脏的收缩和舒张而发生舒展运动，尽管支架舒展运动的幅度有限，但是，持续的舒展运动是导致金属疲劳断裂的重要原因。不仅下腔静脉Z型支架部分进入右心房直接随心跳经过数千万次收缩与舒展可以发生金属疲劳性断裂，冠状动脉支架、主动脉支架同样受到心脏传导性搏动也可以发生金属疲劳断裂，更有甚者，放置于气管内的金属支架随气管呼吸运动亦可发生断裂。金属支架断裂这一远期并发症的出现应该引起所有从事介入治疗和研究人员的高度重视，同时在所有随呼吸和心跳运动的组织和器官内放置金属支架的病人复查内容中应增加观察金属支架有无远期断裂之并发症，同样在术前谈话中也应该告知患者和家属――金属支架可能发生断裂之远期并发症。在临床上通常将下腔静脉支架部分伸入右心房内称之为支架高位，支架高位的原因中局部解剖因素，即隔膜距离右心房开口小于2cm是其原因之一。支架部分伸入右心房不仅可以发生支架断裂，而且更容易发生支架的解体，解体的支杆可以随血流迁移到右心室和肺动脉分支内。国内已发生二例支架解体的病例（非本组病例）均为支架部分伸入右心房者。由此笔者在此提出，放置下腔静脉支架时支架近心端位置位于右心房开口以下是支架植入时必须严格掌握的标准，同时，隔膜距离右心房开口距离小于2cm时，应视为放置Z型支架的相对禁忌证。在本组病例中我们发现，下腔静脉隔膜距离右心房开口大于3cm，即大于Z型支架一节的长度（2.3cm）的患者中，支架近心端位于右心房开口下方，尽管支架可以发生断裂，但是不会发生解体，无论是下腔静脉模型阻塞还是节段性阻塞，放置下腔静脉支架时，下腔静脉支架必然要跨越肝静脉开口，这种跨越是无法避免的，又是造成肝静脉阻塞的原因之一。3.4下腔静脉Z型支架结构与不足目前公认的适合于下腔静脉使用的支架是GIANTURCO支架，为不锈钢丝加工而成，其优点为支撑力强，无纵向回缩，可视性好。但是，Z型支架的存在的不足之处首先表现为释放过程中出现前跳现象，前跳的幅度可以达到1-2cm。出现前跳的原因是下腔静脉与右心房空间较大，支架从压缩状态自我膨胀时释放向前的推力。Z型支架的特点是其支撑力最大处位于每节支架的中心点，故只有狭窄部位与支架中心部位相吻合时才能保持最大的支撑力，保持支架均称弹开，保持支架的稳定性。若狭窄范围大于支架长度，支架被整体束缚，其稳定性较好。若狭窄为局限性（如下腔静脉隔膜），其对支架的束缚范围较小，支架在弹开过程中将出现跷跷板现象，即前移或后退。跷跷板现象成为下腔静脉膜性阻塞病例放置Z型支架过程中无法准确定位和出现支架移位的难题，跷跷板现象与支架释放过程中的前跳力又是形成支架高位的主要原因，同样在肝静脉放置Z型支架时也存在着这一难题，支架因跷跷板现象向前移位滑入肝静脉内，向后移位横置于下腔静脉内。解决Z型支架的前跳和跷跷板现象的方法是对现在使用的支架进行结构上的改造。目前在临床上通常使用的Z型支架为三节连体，长度为70mm,每节的长度在23mm左右,此长度在下腔静脉节段性阻塞的病例中使用是安全、有效和方便的，但是在膜性阻塞时使用则会出项另一弊端，即隔膜常常“卡”在支架两节之间的支撑力最薄弱处。隔膜“卡”在支架两节之间会引发以下问题，如果隔膜距离右心房的间距在1cm，膜上一节支架的长度足可以进入右心房，若隔膜“卡”二、三节之间，必然会有一节支架完全进入右心房，一旦发生此种情况，进入右心房的支架能够引起心率失常和心房穿孔与心包填塞，我们在早期曾经发生过一例。Z型支架存在的另一问题是其支杆的拐点处呈V字形，若二个相邻拐点位于肝静脉开口，其引起肝静脉阻塞的机率明显增加，另外，在处理下腔静脉支架阻塞肝静脉的病例时，由于不锈钢丝的强度较大，支杆拐点处间隙较小，此种情况不仅造成破膜穿刺的困难，而且即使破膜穿刺成功，进一步的球囊导管通过拐点处同样存在困难。更为困难的是球囊对拐点处的扩张几乎是无效的，而球囊扩张后植入的肝静脉支架无法撑开拐点处，所以下腔静脉支架引起的肝静脉阻塞的介入治疗仍是一大难题。肝静脉支架常用的类型为Z型或wallstent,& 我们放置的45例肝静脉支架中，发生再阻塞和远心端狭窄的发生率为24.4%（11/45），明显高于下腔静脉支架发生的再阻塞5.13%（8/156），具有统计学意义。造成肝静脉支架再阻塞的原因有：1 支架内径偏小，我们在早期植入的5例10mm Z 型支架一年内全部发生再阻塞，再阻塞的主要原因是血栓形成。2. 支架端口的剪切作用刺激局部内膜过度增生，因为10mm直径肝静脉支架的再阻塞率太高，我们使用14mm wallstent支架放置于肝静脉，使用14mm wallstent支架后，支架内血栓形成的机率明显低于10mm支架，但是，支架远心端口处再狭窄成为新问题。分析其原因，肝静脉主干是由若干个分支汇合而来，其管径由细变粗，在下腔静脉开口处达到最大径。在选择肝静脉支架尺寸时应以肝静脉开口处管径为标准，支架弹开后其两端直径相同，支架近心端满足了肝静脉开口处需要，但是其远心端直径大于肝静脉分支直径，从而对肝静脉分支造成剪切。血管内支架在处理下腔静脉和肝静脉节段性闭塞球囊扩张后出现的急性和晚期再狭窄中的价值是肯定的，在处理下腔静脉阻塞合并血栓形成的病例中具有支撑管腔和压迫固定血栓的双重作用。然而，Z 型支架在在处理下腔静脉膜性阻塞病例中出现的急性并发症提醒我们今后在下腔静脉膜性阻塞的病例中应严格掌握支架植入的适应症，同时也应该按照相关规定进行医疗器械进行报告。开发新型支架是解决Z型支架存在不足之处的另一方法，新型支架应能够满足以下要求。1.&支架为整体结构，不存在滑动和跷跷板运动现象。2.&支架网孔大于1cm，以防止阻塞肝静脉。3.&支架后端具有锁定功能，在支架尚未完全弹开时，能够回收到输送器内而进行重新新定位。4.&可回收和可降解支架。参考文献〔1〕祖茂衡，徐浩，顾玉明，等.不同类型Budd=Chiari综合症介入治疗研究（附200例报告）[J].中华放射学杂志，）：118〔2〕& 顾玉明，祖茂衡，徐浩，等.500例Budd-Chiari综合征介入治疗并发症分析[J].中华放射学杂志，）：1083〔3〕 Lee SH，Park JS，Shin DG，et al.Frequency of stent fracture as a cause of coronary restenosis after sirolimus-eluting stent implantation[J]. 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