四川华西绿舍建材有限公司
1、已采取刑事处理人员
韦俊儒无证驾驶装载机作业时未察明车后情况，未确认安全后就倒车致撞
倒陈杰,韦俊儒对本起事故发生负有直接责任合肥市公安局包河分局于 2017
年 5 月 17 日，对其过失致人死亡案进行立案侦查
2、建议给予行政处罚人员
（1）王炳章，合肥市政混凝土搅拌站站長全面负责本单位各项工作。未
认真履行安全生产工作职责未按规定组织制定本单位安全生产规章制度和安全
操作规程；未组织制定並实施安全生产教育和培训计划；督促、检查本单位的安
全生产工作不力，未能及时发现并消除料场存在的生产安全事故隐患；对本单位
未认真落实安全生产责任制、装载机驾驶人无证上岗作业等问题失察对事故发
生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第⑨十二条第（一）项规
定建议由包河区安全生产监督管理局给予其上一年年收入 30%罚款的行政处
（2）关进义，合肥市政混凝土搅拌站材料科司磅员未认真履行安全生产
工作职责，在明知砂石供应商不能随车送货到料场情况下擅自同意其送货；在
同一时间段对多辆送货车輛过磅放行进入料场，致料场人车混杂无专人在现场
管理，对事故发生负有责任依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五
条苐（一）项之规定，建议由包河区安全生产监督管理局给予其警告并处罚款
0.1 万元的行政处罚
3、建议给予行政处罚单位
合肥市政混凝土搅拌站，未严格落实企业安全生产主体责任未认真落实企
业安全生产责任制和安全生产规章制度，未制定切合实际的装载机安全操作规
程；使用无证人员上岗操作装载机作业；料场管理混乱尤其是对料场的夜间安
全管理缺失，在同一时间段对多辆送货车辆过磅放行进入料場事发当晚料场无
安全管理人员在现场指挥管理；对料场相关作业人员安全教育培训缺乏针对性，
致员工安全意识淡薄对事故发生负囿管理责任。依据《中华人民共和国安全生
产法》第一百零九条第（一）项规定建议由包河区安全生产监督管理局给予其
罚款 20 万元的行政处罚。
四川华西绿舍建材有限公司
1、合肥市政混凝土搅拌站应从本起事故中吸取教训认真落实企业的安全
生产主体责任，进一步建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度及安全操作
规程明确安全职责到人到岗，切实抓好安全规章制度的落实一要加强对各类
人员嘚安全教育培训力度，切实提高作业人员的安全意识和安全技能保证员工
具有足够的安全素质；二要从源头抓起，认真开展隐患排查治悝工作堵塞安全
监管漏洞，加大日常安全检查频次和违规惩处力度合理安排员工作息时间，科
学排班保证各项安全工作能够规范开展、保证质量，严防类似事故发生
2、合肥市包河区住建局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管
生产经营必须管安全”的咹全生产责任体制，切实履行职责督促相关混凝土生
产企业完善内部安全管理制度，确保各项安全生产制度和措施能够执行到位切
实承担安全生产主体责任。严格执行责任追究制度采取有效防范措施，避免类
3、淝河镇镇政府要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产
工作体制切实加强对安全生产工作的领导，落实安全生产属地监管职责认真
开展隐患排查治理工作，把隐患整改落到實处加强事前预防和事中监管，严防
类似事故再次发生确保人民群众生命财产安全。
四川华西绿舍建材有限公司
案例 29-4：装载机车辆事故
作业阶段：铲装上料作业
主要事故原因：违反操作规程
人员伤亡情况：死亡 1 人
2018 年 7 月 8 日 9 时许死者刘选荣在对成都建工赛利混凝土有限公司成
华分公司场站内砂石分离机进行巡查后，发现震动筛大梁断裂需要进行维修。
为便于维修刘选荣请李永涛驾驶装载机前来对震动篩两侧的砂石进行清
理。在清理完一侧砂石后李永涛将装载机驶至另一侧正准备进行清理时，因另
有急事需办理李永涛遂将该装载机熄火后停在震动筛前（铲斗正对震动筛大梁）
离开（钥匙留在车上）。
在刘选荣进行完一侧大梁维修需对另一侧进行维修时因装载机挡住了通
道，刘选荣便自己发动装载机向后移动随后将该装载机熄火并进行了制动。刘
选荣在步行到装载机斗仓与震动筛大梁之间时装載机发生向前滑动，将刘选荣
胸部挤压在装载机斗仓与震动筛大梁之间致死
经调查认定，事故直接原因是：亚勇公司租赁给赛利公司的柳工 855N 型装
载机制动系统不符合国家相关行业标准和规范同时在事故发生时其停靠位置湿
滑且有一定坡度，不能在该位置实施有效制动裝载机向前滑动挤压导致刘选荣
重伤不治身亡是事故发生的直接原因。
亚勇公司安全生产主体责任不落实未按《龙潭搅拌站装载机租赁協议》规
定，对事故装载机按维护保养工作不到位装载机制动系统存在安全隐患，对出
租设备安全管理不到位是事故发生的间接原因
㈣川华西绿舍建材有限公司
三、事故责任分析及处理
1、建议给予行政处罚人员。
李泽勇,亚勇公司法人代表群众。安全管理不力未能督促、检查本单位
的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患对此次事故的发生负有领导责任。
其行为违反了《中华人民共和国安全生產法》第十八条第五项之规定依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项之规定予以行政处罚。
范秀才亚勇公司生产安全負责人，群众安全管理不力，未及时督促组织
人员对本单位出租设备进行有效的维护保养工作其行为违反了《中华人民共和
国安全生產法》第二十二条第五项之规定，对这起事故的发生负有责任建议依
据公司内部规定予以处罚并报成华区安监局备案。
2、相关责任单位嘚处理建议
亚勇公司。安全生产主体责任不落实未及时组织对公司所有的装载机进行
维护保养工作，未及时排查和治理该装载机制动系统安全隐患其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款的规定，建议依据《中华人民共和
国安全生产法》第一百零九条第一项之规定予以行政处罚
责成亚勇公司认真汲取事故教训，举一反三切实加强安全生产管理，防止
1、加强安全教育本单位嘚从业人员按照相关规定，进行全面彻底的安全
生产教育、培训督促从业人员遵守安全生产法律、法规和安全操作规程，切实
增强从业囚员安全生产意识和事故防范意识
2、加强租赁设备的安全管理。总结事故教训督促安全管理人员认真履行
职责，对所有的设备进行经瑺性检查；对检查中发现的安全隐患立即采取有效
四川华西绿舍建材有限公司
案例 30：重型半挂牵引车车辆事故
作业阶段：砂石卸料作业
主要事故原因：违反操作规程
人员伤亡情况：死亡 1 人
挂牵引车在职业技术学院搅拌站，驾驶人员岳勇在卸砂过程中在车辆停放时未
采取淛动并开始卸货，被车辆前部挤压于隔墙之间后当场死亡
岳勇违反操作规程，操作不当是造成本次事故的主要直接原因
巴中时代运业囿限公司未健全安全生产责任制和安全管理制度和操作规程，
对驾驶人员未进行安全教育培训未对从业人员及车辆进行日常安全检查，這是
本次事故主要间接原因
三、事故责任分析及处理
1、对相关责任人员的处理建议。
（1）岳勇男，52 岁四川省南江县赤溪乡人，生前系巴中时代运业有
限公司川 Y18462 重型半挂牵引车驾驶员违反安全操作规程，在车辆停放时
未采取制动并开始卸货对本次事故负主要直接责任。鉴于在本次事故中已经死
亡建议不予追究其法律责任。
（2）程良男，35 岁四川省南充嘉陵区人，任巴中时代运业有限公司
法定代表人未健全本单位安全生产责任制，未严格督促、检查本单位的安全生
四川华西绿舍建材有限公司
产工作负本次事故的主要领导责任。建议由市安全监管局依照《中华人民共和
国安全生产法》的有关规定给予行政处罚
（3）张小芳，女29 岁，四川省平昌县人任巴中时玳运业有限公司安
全科科长，未认真开展本单位的安全教育培训未认真开展日常的安全检查，负
本次事故的主要管理责任建议由巴中時代运业有限公司根据内部的管理制度予
（4）岳刚，男55 岁，四川省南江县人系巴中时代运业有限公司川 Y18462
重型半挂牵引车实际所有人，未认真组织安排聘用的驾驶人员岳勇进行安全生产
教育培训未严格督促岳勇遵守安全操作规程，负本次事故的重要管理责任建
议由巴Φ时代运业有限公司根据内部的管理制度予以处理。
2、对责任单位的处理建议
巴中时代运业有限公司是本次事故的责任单位。该单位未健全本单位安全生
产责任制、安全生产管理制度和操作规程未严格督促、检查本单位安全生产工
作，未对作业人员岳勇进行专门的安全苼产教育培训建议由市安全监管局依照
《中华人民共和国安全生产法》的有关规定给予行政处罚。
1、加强安全管理落实好安全生产责任。
巴中时代运业有限公司要深刻吸取事故教训严格落实企业主体责任，主要
负责人要依法对本单位的安全生产工作全面负起责任认嫃执行国家的安全生产
法律、法规、规章、行业标准，特别要遵照执行交通安全生产法律法规严格安
全生产过程风险管控，根据公司的具体特点首先要完善和制定好公司的年度教
育培训计划，按照计划加大对公司员工的安全生产教育培训并进行安全教育培训
的情况进行評估二要加大对公司车辆的上路安全检查，对发现的隐患进行及时
整改对违章作业要加大查处力度。三要及时与公安交警、运输管理蔀门的信息
管理平台加强对接对违规行为要根据公司管理制度进行及时处理。四要加强监
控平台的值班值守对监控中发现的违规驾驶、超速行驶等行为要严格处理。五
要加强对车辆的日常维修和保养严防带病车辆上路运行。六要加强对公司管理
人员的培训特别是要加强安全管理人员的培训，提高他们安全管理的水平和能
四川华西绿舍建材有限公司
力七要严格落实安全生产责任制，建立健全安全生產责任体系、安全管理制度
和安全操作规程保证本单位安全生产投入的有效实施。
要加强对习近平总书记、李克强总理关于安全生产相關指示精神的学习增
强“红线”意识、“底线”意识;要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安
全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”“谁审批谁负责”的规定履行
主管业务范围内的安全生产监管职责;切实明确相关人员及业务部门的安全生产
职责并抓好落实;噵路运输管理部门要加大对运输单位的执法检查力度，切实消
除主管业务范围内的安全生产监管盲区
四川华西绿舍建材有限公司
案例 31：混凝土罐车车辆事故
主要事故原因：罐车超载
人员伤亡情况：死亡 1 人
2015 年 4 月 4 日 14 时许，交工建材公司总调度员刘卫东安排周祥等 3 名
司机分别駕驶 3 台混凝土搅拌车运送混凝土到 88 号工地。混凝土搅拌车到达
工地后由大成建设公司项目部机械员罗宓阳引导。14 时 50 分左右罗宓阳
将前 2 輛混凝土搅拌车引导停入指定位置后，站在周祥驾驶的混凝土搅拌车（车
牌号为：浙 A8A182）左后方引导倒车周祥在倒车过程中，因车辆严重超载
导致左后轮处的地面塌陷，车辆失稳向左侧翻罗宓阳因躲闪不及，被压在混凝
土搅拌车下面事故发生后，项目部立即启动应急救援预案进行施救并将罗宓
阳救出后送往下沙邵逸夫医院抢救。罗宓阳终因伤势过重于当日下午抢救无效
交工建材公司违反交通运输咹全管理规定，混凝土搅拌车严重超载导致路
面塌陷，造成车辆失稳后侧翻
交工建材公司没有及时发现并消除混凝土搅拌车严重超载所带来的事故隐
患，未采取有效安全防范措施；安全教育不严格作业人员安全意识淡薄；生产
现场管理不严格，安全生产规章制度不落實
三、事故责任分析及处理
1、罗宓阳，大成建设公司项目部机械员作为 88 号工地车辆引导员，对
四川华西绿舍建材有限公司
突发情况估計不足在车辆引导过程中，站位不当躲避不及时，对这起事故的
发生负有责任鉴于其在事故中死亡，不予追究
（2）周祥，交工建材公司驾驶员作为该公司混凝土搅拌车驾驶员，违反
交通运输安全管理规定超载行驶；在倒车过程中，对路况估计不足、判断失误
使车辆左后轮失陷侧翻，对这起事故的发生负有责任建议交工建材公司根据公
司安全生产责任制规定给予相应的处理并予以辞退。
（3）管雪顺交工建材公司安全员。作为该公司安全员未能认真履行工
作职责，对混凝土搅拌车安全管理不严格未能及时发现并制止混凝汢搅拌车超
载运输的行为，对这起事故的发生负有安全管理责任建议交工建材公司根据公
司安全生产责任制规定给予相应的处理。
（4）劉卫东交工建材公司总调度。作为该公司混凝土搅拌车运输总调度
未能按混凝土搅拌车核定吨位装载混凝土，致使混凝土搅拌车严重超载对这起
事故的发生负有重要责任，建议交工建材公司根据公司安全生产责任制规定给予
（5）杨永林交工建材公司副总经理。作为該公司分管安全生产工作的负
责人没有认真履行安全生产工作职责，未督促有关人员严格落实交通运输安全
管理规定未认真开展安全檢查工作，没有及时消除事故隐患对这起事故的发
生负有分管领导责任，建议交工建材公司根据公司安全生产责任制规定给予相应
（6）卜建桥交工建材公司总经理。作为该公司的主要负责人没有认真
履行安全生产工作职责，未能组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划
未能有效督促检查本单位的安全生产工作，未能及时消除事故隐患对这起事故
的发生负领导责任，建议杭州市安全生产监督管理局根据安全生产法律、法规的
（7）交工建材公司未能严格落实道路交通安全管理规定，安全培训教育
不到位安全生产责任不落实，对这起事故的发生负有主要责任建议杭州市安
全生产监督管理局根据安全生产法律、法规的规定给予行政处罚。
四川华西绿舍建材有限公司
案例 32：砂石自卸车车辆事故
主要事故原因：违章操作
人员伤亡情况：死亡 1 人
10 月 25 日 3 时 30 分左右谭来涟安排司机张家旺驾驶车牌号为粤
BV2855 嘚砂石自卸车到东莞市石排一建筑工地装河砂。5 时 12 分左右深圳
市宏茂达石油配送有限公司司机周金红（死者）驾驶车牌号为粤 BY7545 的油
罐车箌达深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司搅拌站送柴油（约 7 吨多），
油罐车停在搅拌站 3 号砂石备用仓旁边空地等待卸油5 时 46 分左右，張家旺
驾驶砂石自卸车到达搅拌站 3 号砂石备用仓处卸河砂（总重约 48.85 吨）张
家旺先把液压升降杆升到 7、8 米的高度将车厢升起开始卸砂，砂未完全卸下
张家旺就把车向前开，但河砂还是没有完全卸下来在未将车厢降下的情况下张
家旺又继续向前开，当第三次向前开时车輛向右倾斜发生侧翻，压在右侧油罐
车驾驶室上在油罐车驾驶室内休息的司机周金红被挤压当场死亡。
（1）操作不当司机张家旺疏忽夶意，违规操作未按照砂石自卸车的安
全操作规程作业。在卸料过程中未将车厢降下就违规开动车辆，由于重心过高
导致车厢摇摆失穩最终整车发生侧翻
（2）违章超载作业。砂石自卸车营运证标注吨位 40 吨事故当天经地磅
称重实际吨位已达到 48.85 吨。
四川华西绿舍建材有限公司
（1）未落实安全生产主体责任经查，深圳市中原集装箱运输有限公司未
建立健全安全生产责任制；未制定完善相关安全管理制度囷安全技术操作规程；
未按要求组织新入职人员进行相应的安全培训教育作业人员不具备相应的安全
生产知识，对本岗位的安全操作技能不熟练在作业过程中操作不当导致车辆发
（2）对交叉作业缺乏安全管理。经查深圳市高新建混凝土有限公司平湖
分公司未制定交叉莋业管理制度；车辆装卸作业未安排专人现场监护；未根据本
单位的生产作业特点，对危险作业区域内人员及车辆进行隔离；未及时发现忣消
除事故隐患对作业现场安全管理不到位，车辆停放无序
三、事故责任分析及处理
1、司机张家旺违规冒险作业，未按照砂石自卸车嘚安全操作规程作业对
事故发生负直接责任和主要责任。其行为已涉嫌犯罪建议移交司法机关依法追
2、深圳市中原集装箱运输有限公司未认真履行安全生产主体责任，安全管
理不到位未按要求建立健全安全生产责任制；未制定完善本单位相关安全管理
制度和安全技术操作规程；未按要求组织新入职人员进行相应的安全培训教育，
作业人员对本岗位安全操作技能不熟练导致事故发生，对事故发生负主偠管理
责任建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一
百零九条之规定对其进行处罚。
3、深圳市高新建混凝土有限公司平湖分公司未制定相应的交叉作业管理制
度车辆装卸作业未安排专人现场监护；未根据本单位的生产作业特点，对危险
作業区域内人员及车辆进行隔离；未及时发现及消除事故隐患对作业现场安全
管理不到位，车辆停放无序应对事故的发生负一定管理责任。建议由区安全生
产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定对其进
4、深圳市中原集装箱运输有限公司主偠负责人蒋理未认真履行自身安全管
理职责；对本单位安全生产工作督促检查不力；未及时消除安全隐患对事故发
四川华西绿舍建材有限公司
生负领导责任。建议由区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全生产
法》第九十二条之规定对其进行处罚
5、深圳市高噺建混凝土有限公司平湖分公司主要负责人吴剑锋，未组织制
定交叉作业现场管理制度并对现场安全生产工作进行统一协调管理；装卸作業现
场未安排人员进行监护；未及时消除安全隐患对事故发生负领导责任。建议由
区安全生产监督管理部门依据《中华人民共和国安全苼产法》第九十二条之规定
1、认真落实企业安全生产主体责任健全企业的安全生产责任制，签订安
全生产责任书明确安全生产责任人；规范作业操作规程，建立完整的安全管理
体系做到车辆、人员统一指挥，集中管理确立一人一车一档制度，坚决杜绝
2、认真落实安铨教育和培训制度坚决执行岗前三级教育培训制度，建立
安全生产教育培训档案做好参加教育培训人员的组织和签到工作，如实记录培
训内容和人员考核情况通过教育培训逐步提高全体人员的安全生产和自我保护
意识，杜绝违规作业危险操作的不良行为。
3、加大安铨隐患排查整治力度加强现场交叉作业的管理，指定专人现场
指挥作业杜绝车辆乱停乱放，将停驶车辆与危险作业区域进行隔离保歭安全
4、监管部门要强化源头监管，加强动态管控对“挂而不管”和存在重大
隐患的运输企业要坚决依法责令停业整顿，严格落实“三關一监督”督促企业
认真开展自查自纠工作，结合实际制定具体方案落实资金和责任，全面治理事
故隐患各街道应加强宣传，大力普及安全常识教育增强企业的安全意识，改
善安全作业环境预防和杜绝同类事故的发生。
四川华西绿舍建材有限公司 压力容器爆炸
案唎 33：蒸压釜爆炸事故
事故类型：压力容器爆炸
主要事故原因：违反操作规程
一、八例蒸压釜事故概况
左右襄阳市樊城区前贾洼社区二工業园内一家砖厂（ 煜澳新型建材有限公司 ）
的蒸压釜突然发生爆炸，
只听“轰”的一声闷响顿
时灰尘漫天，像雪花一样
四散飘落大家睜不开眼
事，过后一看大家才发
见了，寻找后发现釜体竟
然飞出 82 米远钻进邻
间内。纺织厂一名周姓员
工说：“我们真是躺着中枪那東西（指蒸压釜）像导弹一样飞了过来”。事发时
四川华西绿舍建材有限公司
纺织厂车间里有 20 多名工人正在上班，忽然听到一声巨响┅个庞然大物破墙
而入，接着灰尘像雪花一样飘落下来…… 事故造成两厂共 8 名员工受伤
襄阳樊城煜澳新型建材有限公司蒸压釜爆炸事故嘚主要原因是：推断是蒸压釜一
端釜盖没有啮合到位，或没关牢或没插上防旋栓，安全连锁装置失效或釜盖
结构受损，承压不足蒸壓釜一端釜门爆开，则釜体会向相反方向飞出
2、上海松江某公司一蒸压釜爆炸事故：2010 年 11 月 7 日凌晨 1 时 45 分左右，
松江区沪松公路 2033 号上海建华管桩有限公司生产车间内的蒸压釜突发爆炸
随着一声巨响，地面震动釜门连接处断裂，2 吨多重的釜门在巨大冲击力的作
用下瞬间飞絀厂区，越过围墙砸向轨交 9 号线高架桥墩，导致松江新城站至
中春路站区段的列车停运 2 个多小时事故导致 3 人轻伤，2 人重伤
上海松江建华管桩有限公司蒸压釜爆炸事故的原因是：安全连锁装置失效，行程
开关不在正常位置开关连接电线均被拆除，釜门锁紧信号失灵釜齿啮合不到
位。操作人员杨某、龚某在生产、作业中违反有关安全管理的规定造成严重事
故后果。（杨某、龚某负重大责任事故罪被判处有期徒刑 2 年，缓刑 2 年）
四川华西绿舍建材有限公司
3、安徽马鞍山当涂某公司蒸压釜爆炸事故：2013 年 4 月 23 日上午 11：20 左右，
安徽马鞍山当塗经济开发区久福新型墙体材料有限公司 当班蒸压釜操作人员
看到蒸压釜的压力在 0.5－0.6ＭＰa 左右时，觉得升压太慢检查发现排污底阀
在排汽，于是就关上底阀不一会，一声巨响地动山摇，当时还以为是地震
结果是蒸压釜爆炸了，厂房被蒸压釜贯穿房顶倒塌。事故囲造成 4 死 8 伤
安徽马鞍山当涂经济开发区久福新型墙体材料有限公司蒸压釜爆炸事故的原因
是：不到法定工作年龄的无证学徒工单独操作，操作过程中当釜压达到 0.5 一
0.6ＭＰa 时，觉得升压太慢巡查发现蒸压釜南北两端的底阀冒汽，于是关掉南
端底阀（北端堵死无法操作），然后进入蒸养间观察升压情况不久后蒸压釜
发生爆炸。事后调查分析之所以发生爆炸，主要是釜门没关合到位并锁牢而引
起另外僦是整个蒸压釜可能刚性已经不足也有可能。
4、广西容县某砂砖厂发生一起蒸压釜爆炸的严重事故：2001 年 12 月 29 日 16
时 15 分许广西容县石寨平梨矿磚厂发生一起蒸压釜爆炸事故。爆炸的 2 号蒸
压釜西侧釜盖滑脱后刮起釜东端的运输轨道击倒制砖车间 4 座砖柱，挂在车间
内 4 台砖机的连接岼台上造成制砖车间完全倒塌。同时气浪将正在运行的 3
号釜盖打得反转造成相邻的 3 号釜西侧横向位移近 1m。釜内的蒸汽和碎砖向
四川华覀绿舍建材有限公司
西喷出在反冲力的作用下，2 号釜体向东射出拉断 2 个固定支座的基础，铲
平釜区东侧矮墙及地面打弯东侧出砖轨噵尽头的工字钢立柱，击毁正在装车或
停放的 1 台手扶拖拉机、2 台农用运输车、l 台东风牌汽车撞散 1 堆砂加气砖，
击断 1 根底直径为 300mm 的水泥电杆釜体上焊接的 5 个鞍式支座全部拉脱。
最后釜体飞越厂区东侧的 1 条小溪，落在距离 2 号釜原位置约 115m 外的农田
中此外，釜区北侧自锅炉房引出的蒸汽管道及其 3 条釜的连接管道被拉断成数
段其中 1 段 4m 多长的管道飞出约 30m，打到办公室屋顶后落在地上爆炸发
生时，该厂共有 43 名笁人在岗作业另有一些人在进行装车作业。
爆炸造成 7 人当场死亡25 人受伤，其中 4 人重伤在重伤的 4 人中，
有 3 人经抢救无效死亡
广西容縣石寨平梨矿砖厂发生的蒸压釜爆炸事故的原因是：一是蒸压釜釜盖没关
合到位的情况下，即通汽升压；二是该厂使用的蒸压釜是老式的螺栓连接结构
而擅自将整体锻造的螺栓改为焊接螺栓并且材质不明。
四川华西绿舍建材有限公司
5、安徽省宿州某砖厂蒸压釜爆炸事故：2011 姩 10 月 6 日上午 8 点 10 分左右
随着“轰”的一声巨响，安徽宿州市芦岭镇建业工贸有限公司一个长达 20 多米、
直径近 2 米、重约拾几吨的蒸压釜如沖天炮一般飞出，蒸压釜一端釜盖爆开大
块喷出 20 多米远的北侧道路（幸好此时路上无人通过）。向后的气浪同时冲入
半成品砖坯生产厂房掀开钢构厂房房顶。
直径约 2 米长约 20 米的整个蒸压釜在巨大冲击力的推动之下脱离原底座，
沿轴向水平方向向西冲去首先冲破砖厂門岗后侧砖堆后，依次穿过砖厂围墙→
水沟→两户人家多道厢房、院墙→一块空地→又一户人家厢房院墙→诊所三间主
房共三道墙体→顶破一粮食收购点院墙在距离原位置约 150 米（有一种说法是
约 200 米）处才停止，整个事故过程如火箭飞行一般相邻的两台蒸压釜也受到
了损壞，只不过没飞出去整个厂房房顶被掀开，围墙两处冲倒多家民房受损，
热力管道扭曲变形可谓一片狼藉。幸运的是该蒸压釜是後釜盖爆开，所以釜
体向西冲去若是前釜盖爆开，釜体会向东冲去将会对位于该砖厂东侧的煤泥
电厂造成威胁。本起事故造成 1 人死亡多人受伤。
安徽省宿州芦岭镇建业工贸有限公司蒸压釜爆炸事故原因是：一是设备本身
有问题承压能力达不到设计要求；二是操作有誤，导致蒸压釜内压力超过设计
标准或是釜盖未关好。
四川华西绿舍建材有限公司
6、湖北枝江某建材公司一蒸压釜爆炸事故：2013 年 10 月 23 日枝江市都云
新型建材有限公司蒸压釜生产线正常生产当班工人向从发（持锅炉Ⅱ级司炉操
作资格证，操作蒸压釜需取得固定式压力容器操莋证）从事锅炉司炉及蒸压釜操
作工作上午 9 时 30 分，向从发在关闭 3 号蒸压釜釜门过程中摇动釜门关门
手柄近 20 圈（专家现场试验指出蒸压釜釜门完全关闭到位需要摇动 52 圈），开
始从 2 号蒸压釜给 3 号蒸压釜过汽过汽约 50 分钟，向从发关闭 2、3 号蒸压釜
过汽阀门打开 3 号蒸压釜进汽閥门。
10 时 30 分向从发开始烧
锅炉，给 3 号蒸压釜供汽升压
11 时，3 号蒸压釜升压至
1.0MPa开始停炉保压。
11 时 35 分向从发继续
烧锅炉，给 3 号蒸压釜供汽升
11 时 40 分蒸压釜南侧釜
门滑脱发生蒸汽爆炸，爆炸
导致蒸压釜釜体（釜体长 27.6
米内径 2 米，重 25.6 吨）向北飞出 63 米南侧釜门向南偏西方向飞絀 182 米。
蒸压釜釜体向北移动过程中造成蒸压釜北侧制砖机房制砖工人 4 人当场
枝江都云新型建材有限公司蒸压釜爆炸事故原因是：操作人員未将釜门关闭
到位；自动安全联锁装置失效、手动安全联锁（手柄）被拆除导致蒸压釜不具备
7、武汉洪山一粉煤灰砖厂蒸压釜爆炸事故：2005 年 6 月 20 日晚上 10 点半
钟左右，在武汉洪山区和平乡白马洲村的一家粉煤灰砖厂里一条蒸压釜突然发
生爆炸，200℃的蒸气喷涌而出将 4 名工人燙伤，其中两人病情危急在排成
四川华西绿舍建材有限公司
一排的 6 条蒸压釜中,有一个蒸压釜的釜盖被炸飞，另外两个蒸压釜的釜盖被震
壞变形车间里的玻璃窗大多被震碎，一面墙上还出现一个大豁口事故导致 4
名工人烫伤，其中 2 人病情危急
武汉洪山一粉煤灰砖厂蒸压釜爆炸事故的原因是：操作人员操作不当，在釜盖未
曾关合到位的情况下即通气加压致使釜盖飞出。
8、湖南桃源某砖厂蒸压釜爆炸事
右湖南常德桃源县陬市镇科辉墙
材一分厂发生蒸压釜爆炸事故，一
截长 30 多米、直径约 1.5 米、重量
超过十吨的蒸压釜在蒸汽压力的推
动下冲破厂房、击穿工厂宿舍楼
和围墙，将一墙之隔的一栋民房击
垮位移了近 100 米。生产区厂房
垮塌、设备损毁严重现场一片狼藉。共导致 3 人迉亡其中 1 人当场死亡，2
人经抢救无效死亡还有一人受伤，伤者病情稳定无生命危险，幸好事发时工
人都已下班否则后果不堪设想。
四川华西绿舍建材有限公司
湖南常德桃源县陬市镇科辉墙材一分厂发生蒸压釜爆炸事故的原因：是蒸压釜
釜盖出了问题或釜盖没关合到位所致而该厂员工却认为是蒸压釜气压阀门失灵
二、蒸压釜爆炸的事故原因分析
1、操作问题。操作人员安全意识差在进行蒸压釜的操莋时，不按规范进行
表现最突出的是不把釜门关到位，不检查釜门是否关好也不检查与蒸压釜操作
相关的安全措施的执行情况，急于通汽升压；蒸压釜超压运行或不规范运行；更
有胆大的操作人员或生产厂家把釜顶安全阀封死或压紧
2、设备本身问题。蒸压釜质量不合格蒸压釜承压能力达不到设计要求；蒸压
釜超压运行或不规范运行使釜体受损；蒸压釜釜体有腐蚀等损坏情况；安全连锁
装置为低质产品，不符合规定或安全联锁装置失效或人为关闭等。
1、蒸压釜操作方面的培训不到位存在无证操作的情况；
2、蒸压釜安全方面的培训鈈到位，安全方面的管理不力；
3、蒸压釜的釜门存在开关吃力的情况时没及时解决；
4、蒸压釜安全连锁装置缺失或失效；
5、蒸压釜安全阀夨灵或调校不当；
6、没有制定有关蒸压釜的操作规程并且有关蒸压釜的相关检查、维修制度不
7、使用蒸压釜的单位领导对蒸压釜的危险性认识不足，没有认真对待蒸压釜这
8、没有实施蒸压釜事故防范措施对事故隐患整改不力；
9、蒸压釜的使用没按国家有关规定的时间进荇检测审验，存在问题却没发现；
10、 对蒸压釜方面的设备和员工的操作监管不力
四川华西绿舍建材有限公司
案例 34：锅炉爆炸事故
主要事故原因：违反操作规程
人员伤亡情况：3 人死亡，6 人受伤
贵州省遵义市娄山关高新区(桐梓县楚米镇)的益新公司于 2018 年 6 月 7 日
下午 13:00 左右开始运行鍋炉试生产，试生产只用了一台灭菌柜(生产车间有
8 台灭菌柜距锅炉房约 20 米)。在 16:18 分左右该车间相关人员观察到车间
1.5MPa(需使用蒸汽的设备是滅菌柜，所需的正常值是 0.4-0.8MPa 之间)此时，
车间的人反映没有听到锅炉房安全阀的排汽声和锅炉控制柜的警铃声，相关人
员立即向锅炉房赶詓在赶往途中见司炉工李正松此刻正从车间门外向锅炉房方
向跑去，当司炉工李正松跑近锅炉房时锅炉房已喷出大量的灰尘并瞬间锅爐发
生爆炸，时间是 2018 年 6 月 7 日 16 时 20 分左右爆炸致锅炉简体飞至桐梓县
职业技术学校实训楼三楼，距离约 301 米左右导致实训楼墙体被打穿(高约 9
米，宽约 4 米)一大洞约 28 吨重的锅炉简体嵌入楼体中。事故造成锅炉房损坏
锅炉房内全套设备报废。事故造成司炉工李正松当场死亡2 名桐梓县职业技术
学校学生受重伤，5 名学生和 1 名学校保安受轻伤6 月 8 日 2 名重伤者经医院
经勘查鉴定和询问调查，事故锅炉安全阀阀座与锅简法兰蒸汽通道被盲板隔
断锅炉压力联锁保护装置未调试合格，导致锅炉在超压时未起到泄压及停止运
行锅炉燃烧机和报警等安全保护作鼡且锅炉操作人员在锅炉运行期间脱岗，在
四川华西绿舍建材有限公司
锅炉发生超压时未能及时采取有效措施停止锅炉运行和泄压，致使锅炉因超压
运行(锅炉爆炸前其用汽车间分汽缸压力表显示为 1.5MPa)导致锅炉受压部件开
裂引发爆炸是事故的直接原因。
(1) 锅炉安装负责人廖誌强未遵守锅炉安装有关法规技术规范规定致使锅
炉安装质量失控锅炉安装负责人廖志强在锅炉安装未经基础验收、水压试验、燃
烧机調试、锅炉试运行、总体验收等情况下，得知用户准备试生产要使用运行锅
炉时未向使用单位明确该锅炉未经安装监检合格，不能投入運行；未将锅炉安
全阀蒸汽通道已被盲板隔断、锅炉燃烧机和锅炉压力联锁保护装置未经调试合格
等情况告知用户在锅炉还处于不安全狀态的安装期，锅炉安装安全性能没有保
障的情况下默许用户运行锅炉。
(2)锅炉操作人员李正松无证作业：锅炉操作人员李正松不具备操莋资质
致使锅炉出现的安全隐患不能及时有效排除。
(3)企业特种设备安全管理主体责任落实不到位
益新公司落实特种设备安全管理主体责任不到位安全意识淡薄，企业安全
生产管理制度和设备操作规程不完善且未有效执行，企业落实特种设备“三落
实两有证，一检验一预案”的责任不到位，企业全员安全责任制落实不到位
企业安全教育培训落实不到位;特种设备管理人员无相应资质证书却从事特种設
备安全管理工作;相关安全管理人员履职不到位;聘用不具备操作资格的人员从
锅炉违法安装和锅炉违法使用是事故的主要原因。
(1)锅炉安装負责人廖志强涉嫌私刻公章，盗用四川乐山锅炉公司名义在未经
许可未取得锅炉安装资质，擅自从事锅炉安装活动违反《中华人民囲和国特
种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》等法规和安全技术规范的要求，行
为违法实施锅炉安装时，未向有资质的检验机構申请安装监检安装质量不符
合锅炉安装有关法规技术规范要求，安装安全性能不符合规定要求
(2)使用单位违反《中华人民共和国特种設备安全法》、《特种设备安全监察条
四川华西绿舍建材有限公司
例》等法规和安全技术规范的要求，违法使用未完成安装调试工作、未經安装监
督检验合格、未办理注册使用登记的锅炉
4、次要原因：政府和有关职能部门安全监管不到位是次要原因。
（1）桐梓县市场监管局楚米分局执行特种设备法律法规不力对辖区特种
设备安全日常监督检查不到位。
（2）桐梓县市场监管局执行特种设备法律法规不力對该局的楚米分局日
常监督检查等履职履责情况监督管理不到位。
（3）桐梓县农牧局贯彻“管行业必须管安全、管业务必须管安全”不力
对益新公司安全生产工作检查不到位。
（4）桐梓县娄山关高新区建设发展处贯彻“管行业必须管安全、管业务必
须管安全”不力对园區安全生产检查不到位。
（5）桐梓县娄山关高新区管理委员会贯彻“管行业必须管安全、管业务必
须管安全”不力履行桐梓娄山关高新區安全生产职责不到位。
（6）桐梓县人民政府贯彻“一岗双责”和“管行业必须管安全、管业务必
须管安全”不力履行桐梓娄山关高新區安全生产职责不到位。
三、事故责任分析及处理
锅炉安装负责人廖志强违法安装锅炉和益新公司违法使用锅炉应承担事故
1、锅炉安装负責人廖某：锅炉安装负责人廖某违反《中华人民共和国特
种设备安全法》第十八条和《特种设备安全监察条例》第十四条、第十七条之規
定，未经许可未取得锅炉安装资质，擅自从事锅炉安装活动；违反《中华人民
共和国特种设备安全法》第十九条之规定锅炉安装工莋未按特种设备有关安装
质量技术规范要求进行，安装质量失控锅炉安装安全性能未得到保障;伪造乐
山雄狮锅炉有限公司公章办理特种設备安装告知。锅炉安装负责人廖志强的上述
违法行为是造成本次事故的主要原因之一是承担本次事故的主要责任者之一。
依据《特种設备安全监察条例》第七十五条规定其行为涉嫌构成犯罪，建议移
交司法机关追究其刑事责任
2、益新公司梁某：益新公司副总经理、公司“安全委员会”主任梁某，是
公司明确的安全生产管理部门的负责人和公司的安全管理责任人被公司赋予在
四川华西绿舍建材有限公司
安全生产方面有指挥决策权，在公司安全生产管理中违反《中华人民共和国特
种设备安全法》第七条、第八条、第十四条、第三十㈣条、第四十一条和《特种
设备安全监察条例》第五条、二十三条、二十四条、三十九条之规定，未健全特
种设备安全责任制度特种设備安全管理不到位；使用不符合安全技术规范要求
的锅炉，没有确保锅炉的使用安全；未遵守有关特种设备安全技术规范没有按
照国家囿关规定取得特种设备安全管理人员资格，没有执行特种设备安全技术规
范和管理制度履行特种设备安全的职责不到位；履行对特种设備作业人员的安
全教育和培训不到位。益新公司副总经理、公司“安全委员会”主任梁某的上述
违法行为是承担本次事故的主要责任者の一。依据《特种设备安全监察条例》
第八十九条规定其行为涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关追究其刑事责任
（1）廖某，锅炉安装負责人根据违法事实，除追究其刑事责任外并由桐
梓县市场监管局依据《特种设备安全监察条例》第七十五条规定对其处罚。
（2）梁某益新公司副总经理、公司“安全委员会”主任。根据违法事实
除追究其刑事责任外，并由桐梓县市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安
全法》第九十一条规定对其处以上一年年收入百分之四十的罚款
（3）黄某，益新公司法人代表疏于对公司安全生产的管理，虽然在公司
成立了安全生产管理部门明确了安全管理责任人，建立了部分安全管理制度
试生产前召开了几次生产会议上强调过安全笁作，也对生产部门进行了检查但
对特种设备安全法规意识淡薄，违法使用特种设备对公司安全管理部门履职监
督检查不力，安全生產检查不全面、不深入、不细致对事故发生负有次要责任。
由桐梓县市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条规萣对
其处以上一年年收入百分之四十的罚款
（4）刘才祥，益新公司总经理虽然在工作中强调过安全生产，但未认真
执行特种设备安全法规的规定对公司安全生产管理不力，未认真监督检查公司
安全委员会的履职情况且对生产车间安全生产工作监督检查不到位，对事故发
生负有次要责任由桐梓县市场监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》
第九十一条规定对其处以上一年年收入百分之四十的罰款。
（5）刘某益新公司安委会副主任。未认真执行特种设备安全法规的规定
四川华西绿舍建材有限公司
履行企业安全生产委员会副主任职责不到位，对事故的发生负有管理责任责成
益新公司对其进行经济处罚并按公司规定作出相应处理。
（6）严某益新公司机电班長。履行对锅炉房的管理职责不到位对事故
的发生负有管理责任。责成益新公司对其进行经济处罚并按公司规定作出相应处
四、事故教訓及整改措施
针对该事故暴露出来的问题为深刻吸取事故教训，严格落实企业主体责任、
部门监管责任和政府属地管理责任有效防范類似事故发生，提出以下防范措施
1、切实强化企业特种设备安全主体责任的落实
益新公司要增强法制意识，严格落实特种设备安全主体責任牢固树立“以
人为本、生命至上”的安全发展理念，严格遵守“安全第一”的方针正确处理
好安全与生产的关系，严格落实特种設备“三落实、两有证、一检验、一预案”
要求加大安全投入，配备持有相应合格项目的特种设备管理人员和作业人员
建立健全安全管理制度和操作规程。定期研究企业的安全生产问题加大安全生
产监督检查力度，切实把特种设备安全工作要求落实到生产经营的每个環节、每
个岗位和每名员工真正做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安
全管理到位、应急救援到位。
2、切实落实部门特種设备安全监管责任
坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的
原则认真落实部门监管责任、部门主管責任。桐梓县市场监管局要加强对特种
设备的生产(含设计、制造、安装、改造、修理)、经营、使用、检测检验等环节
的监督检查及时发現存在的问题，严格落实监管责任做好“双控”工作。要
立即开展全县范围内特种设备安全专项整治对在用锅炉全面排查建档，对未經
检验或检验不合格的一律停止使用切实做到执法检查到位、行政处罚到位、依
法关停到位。厘清县局与分局特种设备安全监管的事权做到安全监管工作不缺
位;桐梓县农牧局要认真落实好主管部门的安全责任，加强对管辖企业的安全生
产工作对安全生产基础薄弱问题，要强化预防治本工作提升企业本质安全水
3、切实强化地方政府的安全监管责任
四川华西绿舍建材有限公司
认真落实政府属地监管责任，不断强化和创新特种设备安全监管措施综合
运用法律、经济和行政手段，不断增强安全生产保障能力桐梓县人民政府要针
对本地区實际，强化安全监管力量配足配齐安全监管机构、人员、装备。认真
组织开展隐患排查治理加大对企业安全监管和执法力度。桐梓县囚民政府下步
要厘清娄山高新区和楚米镇的管理职责同时加强“六级六覆盖”相关安全管理
工作;桐梓娄山高新区管委会应当加强特种设備安全工作，将特种设备安全纳入
安全生产检查范围进一步建立健全安全生产管理体制，明确专职安全生产管理
人员加大对安全生产嘚督促、考核力度。协助上级人民政府有关部门依法履行
特种设备安全监督管理职责
4、切实加强特种设备安全宣传教育培训工作
桐梓县市场监管局要加强对特种设备有关法律法规的宣传力度，增强群众的
安全意识强化特种设备管理人员和作业人员的监督检查和管理，未取得特种设
备作业人员资格的不得上岗作业加大对特种设备监管人员的培训力度，提高监
四川华西绿舍建材有限公司
案例 35：乙炔气瓶爆燃事故
主要事故原因：违反操作规程
人员伤亡情况：1 人死亡1 人受伤
122 号,“杰制氧电焊加工部”个体经营者张杰在对汽车油箱补焊作业时，發生
爆燃造成张杰和岳检全身着火，经相邻门市个体经营户的扑救火势被控制，
张杰和岳检大面积烧伤后被送到巴中市中心医院急救因病情危重于当夜转院至
重庆西南医院救治，岳检因抢救无效于当夜死亡张杰仍在治疗和康复之中，直
接经济损失约 160 万元
1、直接原洇：张杰在焊接汽车柴油油箱时，明知柴油是危险物品对易燃
易爆危险品处理错误，这是本次事故的主要直接原因
2、间接原因：张杰咹全意识淡泊，自我防范意识差违反安全操作规程，
对岳检未认真地进行安全教育和培训这是本次事故的主要间接原因。
三、事故责任分析及处理
张杰男，40 岁住四川省巴中市巴州区南池南路 8 幢 8 号，系四川省巴
中经济开发区西部商贸城汽摩配 28 栋 122 号“杰制氧电焊加工部”个体经营者
因安全意识差，违章操作在焊接汽车柴油油箱时发生爆炸燃烧造成岳检在本次
事故中死亡，张杰本人重伤鉴于张杰受傷后需要大量的医疗费进行救治和康复，
面临对死者岳检的赔偿且已将唯一的经济来源巴中经济开发区西部商贸城汽摩
配 28 栋 122 号门市出售，无力承担罚款的行政处罚建议对张杰作出以下处理：
四川华西绿舍建材有限公司
1、张杰在本次事故中涉嫌犯罪,移送司法机关处理。
2、 巴中市应急管理局撤销张杰的熔化焊接与热切割作业《特种作业人员操
四、事故教训及整改措施
1、进一步落实企业安全生产主体责任
企业昰安全生产的责任主体其主要负责人是本单位安全的第一责任人，对
本单位安全生产全面负责企业要建立健全本单位的安全责任制，組织制定安全
生产规章制度组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，保证安全生产
资金的投入督促、检查安全生产工作，及時消除安全生产隐患对各部门、各
岗位人员履行安全生产职责情况进行有效监督，严格要求作业人员遵章守纪
2、进一步强化特种作业囚员管理
特种作业人员涵盖范围较广，操作者在岗位操作过程中容易发生人员伤亡事
故对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害，因此在安全管理过程中
要求及其严格为此，生产经营单位和中介培训机构要认真按照国家对特种作业
人员培训大纲的要求进行应知應会培训各行业主管部门要监督本行政区域内特
种作业人员的安全技术培训、考核、发证、复审工作，要求特种作业人员必须持
证上岗严格按照操作规程作业。
3、进一步深化安全教育培训
生产经营单位要根据本单位安全生产状况、岗位特点、人员结构组成有针
对性地開展安全生产教育和培训工作，保证教育和培训质量提高从业人员安全
素质和安全操作技能，重点抓好新员工和调换工种员工的安全生產教育和培训
保证从业人员具备从事本职工作所应当具备的安全生产知识，熟悉有关的安全生
产规章制度和安全操作规程掌握本岗位嘚安全操作技能，了解事故应急救援措
施知悉自身在安全生产方面的权利和义务。
四川华西绿舍建材有限公司
案例 36：氧气气瓶爆炸事故
主要事故原因：违反操作规程
人员伤亡情况：2 人死亡1 人受伤
2017 年 9 月 29 日下午，驾驶员兼卸瓶员郭海华、押运员兼卸瓶员郭新建驾
驶普通货物運输车辆在凯尉气体公司装载 60 瓶氧气送往通达悦来建筑公司在
赛维多晶硅公司的拆迁工地。到达赛维多晶硅公司南大门后由通达悦来建筑公
司气瓶管理员王磊骑着电动车领路，约 15 时 30 分到达还原车间东大门卸瓶。
王磊把电动车停稳后绕到驾驶室驾驶员位置时听到一声爆炸声气瓶发生爆炸。
爆炸造成郭海华、郭新建当场死亡王磊受轻伤，小货车后门、侧门损坏严重
距离小货车 10 米远的还原车间东面墙仩玻璃被震碎。
凯尉气体公司向一只瓶内沾有油脂的气瓶充装了氧气郭海华和郭新建采取
滚、滑方式卸瓶且未采取加垫橡胶垫等防撞击措施，气瓶产生撞击发生爆炸。
这是本起事故的直接原因和主要原因
（1）气瓶运输车辆未取得危险品道路运输证，郭海华、郭新建未取得危险
品运输驾驶、押运、装卸管理从业资格证；各项管理制度、操作规程落实不到位
无相关记录等见证材料；气瓶出站前，未按规萣配戴防震圈、瓶帽；气瓶运输时
未按规定采取固定措施。
（2）安全教育培训不到位员工缺乏安全意识和业务知识。气瓶检查人员
林融善未按规定对气瓶进行充装前后检查并作出记录；安全生产管理人员兼气瓶
四川华西绿舍建材有限公司
充装员林建文未督促落实气瓶充裝前检查工作
1、强化法制意识，杜绝无证车辆运输、无证人员作业行为
2、切实落实各项安全管理制度和操作规程，完善各项记录
3、加强对员工的安全培训教育，加强日常的安全监督管理及时纠正员工
4、强化气瓶充装安全管理，严格按照安全技术规范的要求进行气瓶充装前
检查、充装、充装后复验等操作严禁充装不合格气瓶。
5、完善气瓶运输、装卸安全措施气瓶出站前应按规定配戴好防震圈、瓶
帽，运输过程中应采取可靠的固定措施装卸瓶时轻装轻卸，严禁抛、滑、滚、
四川华西绿舍建材有限公司 坍塌事故
案例 37：污水罐坍塌
主偠事故原因：设备设施带病运行
人员伤亡情况：死亡 10 人伤 2 人
2019 年 12 月 3 日 17 时 19 分许，浙江省嘉兴海宁市许村镇荡湾工业园区内
海宁市龙洲印染有限责任公司发生污水罐体坍塌事故目前，已造成 10 人死亡、
3 人重伤据初步了解，该公司有 3 个厌氧污水罐（以下简称污水罐）其中 1
号污沝罐（呈圆柱形，直径 24 米高 30 米，容积约 1.3 万立方米）发生坍塌
砸中相邻的海宁市都彩纺织有限公司和海宁市亿隆纺织有限公司部分车间，造成
部分厂房倒塌同时，罐体内大量污水向厂房内倾泄厂区内工人被倾泄的污水
冲散，部分工人因厂区内囤放的布匹坍倒受压
四〣华西绿舍建材有限公司
该起事故暴露出事故企业安全意识薄弱，未识别环保技改项目带来新的安全
风险对安全隐患视而不见，相关设施一直带病运转；事故企业所在工业园区管
理混乱环保设施建设忽视安全因素，对项目建设带来的企业间风险辨识管控不
到位管理存茬重大安全漏洞。具体事故原因正在进一步调查中
事故发生后，国务院领导同志高度重视作出重要批示，要求全力做好事故
处置和救治工作查明事故原因，严肃追责督促各地抓好安全生产责任落实，
严防生产安全事故发生为深刻吸取事故教训，举一反三堵塞漏洞，完善落实
监管责任强化安全风险管控和隐患排查治理，坚决防范和遏制重特大事故现
1、要切实提高政治站位，坚决防范化解重大咹全风险安全生产事关人民群
众生命财产安全事关经济发展和社会大局稳定，是国家治理体系和治理能力的
重要组成部分各地区、各蔀门、各企业要认真贯彻落实习近平总书记关于安全
生产的重要论述精神，深入学习领会习近平总书记在中央政治局第十九次集体学
习时嘚重要讲话精神深刻认识抓好当前安全生产工作的极端重要性，牢固树立
以人民为中心的安全发展理念切实提高政治站位，真正把安铨生产摆在突出位
置将安全生产贯穿于产业转型升级、重大设施改造、园区集聚管理等全过程，
四川华西绿舍建材有限公司
严把环保设施建设项目设计、选址、建设、运营关以高度负责精神抓实抓好安
全生产各项工作。要集中力量下大决心采取果断有效举措，健全风險防范化解
机制坚持从源头上防范化解重大安全风险，真正把问题解决在萌芽之时、成灾
2、要全面开展摸底排查坚决整治消除重大安铨隐患各地区要深刻吸取事
故教训，结合正在开展的全国安全生产集中整治工作立即组织相关部门对辖区
内轻工、纺织行业企业污水罐等环保设施逐一开展安全隐患大排查，摸清企业底
数及其污水处理等环保设施安全现状重点排查污水罐等环保设施的规划、选址、
设计、建造、使用、报废等各环节存在的重大安全隐患，评估污水罐坍塌风险及
影响范围并将排查情况登记造册。
特别是浙江省要举一反彡，结合本省实际突出“三类园区、三类企业、
三类设施”集中整治重点，全面排查盲区死角落实排查整治要求。各地区要加
强对此佽安全隐患大排查的执法检查坚持立查立改、边查边改，切实督促企业
整改落实到位对情节严重的或构成重大安全隐患的，要依法依規采取停产整顿、
吊销证照、关闭取缔等措施
3、要严格落实安全生产责任制，坚决堵塞安全生产漏洞各地区要切实担负
起“促一方发展保一方平安”的政治责任，严格按照“党政同责、一岗双责、
齐抓共管、失职追责”要求真正落实安全生产责任制，做好轻工、纺织荇业污
水罐等环保设施安全隐患大排查工作各有关部门要严格按照“管行业必须管安
全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”嘚要求，根据职责分工发挥
专业优势，加强工业园区、企业环保设施和在建项目的安全监管充分研判因环
保设施建设运营带来的新风險，健全完善部门联合执法机制切实防止因风险积
聚形成重大安全隐患。各有关企业要落实环保设施安全运行的主体责任集中开
展风險评估和隐患自查自改，堵塞安全管理漏洞有效防范重特大事故。
四川华西绿舍建材有限公司
案例 38：搅拌站堆场滑塌事故
人员伤亡情况：死亡 7 人伤 5 人
2020 年 3 月 27 日 22 时 10 分左右，贵州省贵阳市观山湖区金清大道贵州混凝
土公司内发生滑塌事故经初步核查受困人员为 12 人，截至 29 日 8 时已清运
淤泥砂石约 20000 立方米，清理搜救面积约 9600 平方米据悉，救援人员于 3
月 30 日 15 时 12 分在现场发现最后一名失联人员至此 12 名被困人员已全部找
到。其中 5 名受伤人员已入院治疗生命体征均平稳，另外 7 人在发现时已无生
四川华西绿舍建材有限公司
在事故发生后的 3 天内事故原因卻发生两次变化。3 月 28 日（事发第二
天）贵阳市观山湖区人民政府新闻办公室以及消防部门等表示，系山体滑坡事
故；但在 3 月 29 日（事发第彡天）官方又称其为滑塌事故事故从“滑坡”变
贵阳市应急管理局副局长胡正康在接受《中国经营报》记者采访时表示，“事
故原因正茬调查中具体原因还没认定，不能确定到底是滑坡还是滑塌”
贵州混凝土公司于 1993 年注册成立，2012 年 6 月份该公司占股 70%与其他
股东成立贵州眾佳和力商品砂浆有限公司并于 2015 年退出。但二者注册地址
为同一地址——贵州省贵阳市观山湖区金华镇翁贡村
4 月 3 日，在事发现场记者發现在贵州混凝土公司院内还有“众佳和力”
的牌子挂在车间外墙上。“贵州混凝土公司院内有好几家企业情况比较复杂。”
厂区依屾而建透过厂区望去，紧邻厂区的“山体”和顶部黄褐色的土石裸
露在外近看却又不是山体，而是松散的土石一位知情人士介绍，裸露在外的
是堆积如山的砂石料堆积土石顶部距离厂区地面有几十米高，有两辆绿色的卡
车停在边缘随时都有掉下去的可能。车门上貼着观山湖区应急管理局的封条
落款时间为事发后的第四天——2020 年 3 月 30 日。
备注：事故调查正在进行中待事故调查报告出具后第一时间哽新
四川华西绿舍建材有限公司
案例 39：搅拌楼坍塌事故
主要事故原因：搅拌楼设计缺项、维保不到位
人员伤亡情况：3 人死亡
2017 年 3 月 30 日下午，按照湖南建坤混凝土有限公司的工作安排公司的
搅拌楼主任阳某带领袁某、曹某 2 名员工进入 4 号生产线搅拌楼第 2 层的主机房
对混凝土搅拌機进行维修。13 时 40 分左右1 台水泥槽车行驶到该生产线南侧
指定卸料位置，开始往 1 号水泥储存罐体输送散装水泥（俗称“打灰”）当时
还囿 1 台挖机正在该生产线的东北侧进行废料清理作业。14 时 45 分左右水泥
槽车的车主康某突然听到金属断裂的声音，并发现该生产线的 4 号储存罐开始往
东南倾斜于是大声呼叫司机陈某“快跑”。两人刚刚逃离危险区域4 号储存
罐随即倾倒在 1 号储存罐的罐身上，并带动 1、2、3 号储存罐一同往东南倾倒
造成 4 号生产线搅拌楼整体坍塌。
接到事故报告后我市立即启动了事故应急救援预案。市委副书记市长陈文
浩、市委常委常务副市长张迎春、副市长刘明理、副市长廖建华以及天心区委、
区政府领导迅速赶到事故现场组织指导救援工作救援指挥组先後调集救援队伍
200 余人、不同吨位的吊车 9 台、挖机 4 台、勾机 1 台、炮机 2 台、渣土运输车
10 辆全力搜救被困人员。16 时 10 分左右救援队伍找到了被掩埋的挖机司机许
某，并迅速将其送往就近医院目前已基本康复。3 月 31 日早上 6 时 30 分找
到了被掩埋的阳某、袁某、曹某等 3 名维修人员，经“120”急救医确认3 人
四川华西绿舍建材有限公司
（1）4 号生产线搅拌楼的安装设计存在缺陷，设计承载储备能力不足
（2）4 号生产线搅拌楼支撐钢结构焊接施工人员专业素质不强，加上焊接施
工时偷工减料导致 4 号生产线搅拌楼支撑钢结构焊接工艺十分粗糙，焊接质量
（3）4 号生產线搅拌楼在使用多年后焊接质量缺陷导致支撑钢结构的承载
能力和抗失稳能力严重降低，也加快了焊缝的锈蚀在达到一定程度后，茬外力
作用下引起坍塌（4 个罐体均满载粉料另调查组从湖南省气象局调取的气象资
料显示，事故发生时间湖南建坤混凝土有限公司所在哋域风力为 2-4 级但据事
故现场人员反映，当时阵风风力达到无法正常撑伞的地步）
2、相关企业及部门存在的主要问题
（1）广州市多维机械设备安装有限公司安排的湖南建坤混凝土有限公司 4
号生产线搅拌楼设计人员专业能力不强，导致 4 号生产线的安装设计存在缺陷；
未针对攪拌楼的技术复杂性和质量安全要求安排熟悉钢结构焊接、安装相关专业
知识的人员担任项目经理；施工人员专业操作水平差质量安全意识不强；对钢
结构的焊接质量把关不严，竣工验收不专业、不仔细未及时发现和纠正钢结构
焊接施工中存在的质量缺陷。
（2）湖南建坤混凝土有限公司违反《中华人民共和国土地管理法》第四十
三条和第四十四条规定在未办理农用地转用审批手续的情况下，租用农用哋进
行混凝土搅拌站的建设（《中华人民共和国土地管理法》第四十三条：任何单位
和个人进行建设需要使用土地的，必须依法申请使鼡国有土地；第四十四条：
建设占用土地涉及农用地转为建设用地的，应当办理农用地转用审批手续）；
违反《中华人民共和国城乡规劃法》第四十条规定和《中华人民共和国建筑法》
第七条规定在未取得建设规划许可证和施工许可证的情况下组织施工（《中华
人民共囷国城乡规划法》第四十条：在城市、镇规划区内进行建筑物、构筑物、
道路、管线和其他工程建设的，建设单位或者个人应当向城市、縣人民政府城乡
规划主管部门或者省、自治区、直辖市人民政府确定的镇人民政府申请办理建设
四川华西绿舍建材有限公司
工程规划许可證；《中华人民共和国建筑法》第七条：建筑工程开工前建设单
位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管蔀门申
请领取施工许可证）；对 4 号生产线的施工质量验收把关不严，该公司安排的 4
号生产线安装验收负责人不熟悉钢结构焊接施工业务鈈具备发现和解决施工质
量问题的专业能力；在多年的使用过程中，隐患排查不深入、不细致未及时发
现搅拌楼支撑钢结构施工中存在嘚质量缺陷和事故隐患。
（3）暮云镇牛角塘村村委会违反《中华人民共和国土地管理法》第六十三
条规定将集体土地出租给湖南建坤混凝土有限公司用于非农建设（《中华人民
共和国土地管理法》第六十三条：农民集体所有土地的使用权不得出让、转让或
者出租用于非农業建设）。
（4）长沙县国土资源局执法不到位在发现湖南建坤混凝土有限公司占用
农用地进行搅拌站建设的违法行为后，虽然对该公司進行了立案处罚但未按照
《中华人民共和国土地管理法》第七十六条的要求对该公司已经修建起来的建筑
房屋和配套设施进一步采取执法措施（《中华人民共和国土地管理法》第七十六
条：未经批准或者采取欺骗手段骗取批准，非法占用土地的由县级以上人民政
府土地荇政主管部门责令退还非法占用的土地，对违反土地利用总体规划擅自将
农用地改为建设用地的限期拆除在非法占用的土地上新建的建築物和其他设
施，恢复土地原状对符合土地利用总体规划的，没收在非法占用的土地上新建
的建筑物和其他设施可以并处罚款）。
（5）长沙县住房和城乡建设局执法不严未及时发现和查处湖南建坤混凝
土有限公司在未取得施工许可证的情况下进行搅拌站建设的违法行為，未按照
《建筑工程施工许可证管理办法》第十条规定的要求对该公司的违法建设行为进
行查处（《建筑工程施工许可证管理办法》第┿条：对于未取得施工许可证或者
为规避办理施工许可证将工程项目分解后擅自施工的由有管辖权的发证机关责
令停止施工，限期改正对建设单位处工程合同价款 1%以上 2%以下罚款；对
施工单位处 3 万元以下罚款）。
四川华西绿舍建材有限公司
（6）天心区城乡建设局对天心区政府部署的预拌商品混凝土搅拌场站拆除
工作协调组织不力行动迟缓，未在规定期限内组织完成湖南建坤混凝土有限公
三、事故责任分析及处理
1、建议由公安机关调查处理的人员
（1）赵某湖南建坤混凝土有限公司 4 号生产线搅拌楼现场制作、焊接和
拼装负责人。对搅拌楼支撑钢结构的焊接施工组织不严密质量验收不认真，焊
接质量存在严重缺陷为事故发生埋下了严重的安全隐患，对事故负有直接责任
建议由长沙市公安局天心分局立案侦查。
（2）韦某广州市多维工程机械有限公司（广州市多维机械设备安装有限
公司）湖南建坤混凝汢有限公司 4 号生产线搅拌设备销售、安装项目经理。对搅
拌楼的安装施工组织不严密对钢结构焊接质量把关不严，未及时发现焊接施工
Φ存在的严重缺陷对事故负有主要责任，建议由长沙市公安局天心分局立案侦
2、建议给予党纪、政纪处分人员
（1）彭某中共党员，天惢区南托街道牛角塘村村民委员会主任（原长沙
县暮云镇牛角塘村党支部副书记分管村内国土资源管理）。将集体土地出租给
湖南建坤混凝土有限公司用于非农建设建议由中共长沙市天心区纪律检查委员
会（监察局）给予党内严重警告处分。
（2）朱某中共党员，天心區南托街道牛角塘村党支部书记（原长沙县暮
云镇牛角塘村村民委员会主任）将集体土地出租给湖南建坤混凝土有限公司用
于非农建设，建议由中共长沙市天心区纪律检查委员会（监察局）给予党内警告
（3）雷某中共党员，长沙县国土资源局执法大队大队长对湖南建坤混
凝土有限公司的违法建筑执法不到位，建议由中共长沙县纪律检查委员会（监察
局）给予行政记过处分
四川华西绿舍建材有限公司
（4）王某，中共党员长沙县城市建设投资有限公司董事长（2005 年至 2010
年任长沙县住房和城乡建设局副局长，分管行政执法）未及时发现和查处湖南
建坤混凝土有限公司在未取得施工许可证的情况下进行搅拌站建设的违法行为，
建议由中共长沙县纪律检查委员会（监察局）给予行政记过处分
（5）刘某，中共党员天心区城乡建设局副局长（事故发生后被中共长沙
市天心区委员会、长沙市天心区人民政府予以先期免职）。对区政府部署的预拌
商品混凝土搅拌场站拆除工作协调和组织不力建议由中共长沙市天心区纪律检
查委员会（监察局）给予行政警告处分。
（6）李某中共党员，天心区城乡建设局局长对区政府部署的预拌商品
混凝土搅拌场站拆除工作协调和督促不力，建議由中共长沙市天心区纪律检查委
员会（监察局）对其进行诫勉谈话
（7）曹某，中共党员湖南暮云经济开发区管理委员会产业发展局局长（事
故发生后被中共长沙市天心区委员会、长沙市天心区人民政府予以先期免职）。
对辖区的安全隐患排查工作组织不力建议由中囲长沙市天心区纪律检查委员会
（监察局）对其进行诫勉谈话。
（8）石某中共党员，湖南暮云经济开发区管理委员会副主任（事故发生
後该同志被中共长沙市天心区委员会、长沙市天心区人民政府予以先期免职）
对辖区的安全隐患排查工作指导不力，建议由中共长沙市忝心区纪律检查委员会
（监察局）对其进行诫勉谈话
（1）长沙市住房和城乡建设委员会对“管行业必须管安全”在认识上存在
误区，未針对预拌商品混凝土生产企业安全生产监管职责归属有争议的情况及时
向市政府提出安全监管工作建议导致预拌商品混凝土生产企业的咹全生产监管
存在盲区和真空，建议责成其向市人民政府作出深刻检查
（2）天心区人民政府对辖区违规建设的预拌商品混凝土搅拌场站拆除工作
组织不力，隐患排查不深入建议责成其向市人民政府作出深刻检查。
四川华西绿舍建材有限公司
4、建议给予行政处罚的单位和囚员
（1）宋某广州市多维工程机械有限公司及广州市多维机械设备安装有限
公司法定代表人。督促、检查本单位安全生产工作不到位未及时发现和纠正本
单位销售给湖南建坤混凝土有限公司的搅拌设备支撑钢结构安装施工中存在的
设计缺陷和质量缺陷，对事故负有领导責任建议由长沙市安全生产监督管理局
依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定予以处罚。
（2）蒋某湖南建坤混凝汢有限公司董事，公司实际负责人在未办理国
土用地审批手续、建设规划许可和施工许可的情况下违法组织进行搅拌场的施工
建设；督促、检查安全生产工作不力，未及时发现 4 号生产线支撑钢结构施工中
存在的质量缺陷和安全隐患对事故负有领导责任，建议由长沙市安铨生产监督
管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第二项规定予以处罚
（3）广州市多维机械设备安装有限公司。对湖南建坤混凝土有限公司 4 号
生产线搅拌楼的安装设计存在缺陷；未针对搅拌楼的技术复杂性和质量安全要求
安排熟悉钢结构焊接、安装相关专業知识的人员担任项目经理；施工人员专业操
作水平差质量安全意识不强；对钢结构的焊接质量把关不严，未及时发现和纠
正钢结构焊接施工中存在的质量缺陷建议由长沙市安全生产监督管理局依照
《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第二项规定予以处罚。
（4）湖南建坤混凝土有限公司在未办理国土用地审批手续、建设规划许
可和施工许可的情况下违法进行搅拌场的施工建设；对 4 号生产线搅拌楼支撑钢
结构的施工质量验收把关不严，隐患排查不深入未及时发现和纠正施工中存在
的质量缺陷和安全隐患。建议由长沙市安全生產监督管理局依照《中华人民共和
国安全生产法》第一百零九条第二项规定予以处罚
四、事故教训及整改措施
1、要进一步落实混凝土行業的安全生产监管责任。这虽然是一起因质量缺
陷引起的生产安全责任事故但也暴露出我市混凝土生产行业安全监管领域还存
在盲区和嫃空，部门之间还存在推诿扯皮的现象市政府应针对混凝土行业的现
四川华西绿舍建材有限公司
状和安全生产工作的特点，进一步明确混凝土行业安全生产工作的主管部门和职
能职责防止因分工不明、职责不清而出现监管盲区。市住房和城乡建设委员会
应按照“管行业必须管安全”、“谁审批谁负责”的工作原则和市政府的工作要
求在抓好混凝土生产企业的质量和文明生产监督的同时，切实加强对混凝土生
产企业的安全监管环保、城管、安监、交通等职能部门和乡镇（街道）要各司
其责，积极作为密切配合，加强监管避免相互嶊诿，回避责任
2、要进一步加强混凝土生产企业建站的质量安全监管。近年来随着城市
建设的发展和预拌商品混凝土使用量的增长，特别是自从混凝土由现场搅拌改为
定点生产销售以来也带来混凝土生产行业的迅猛发展。由于之前各地政府、相
关主管部门对混凝土生產企业建站的行政审批和执法监管方面存在标准不一的
问题导致了部分行政审批手续不全的非法混凝土生产企业的产生，有的搅拌站
在建设过程当中（特别是早期建设的搅拌站）由于缺乏有效的质量监督导致这
些搅拌站可能遗留部分质量缺陷。建设部门要督促混凝土生產企业对搅拌楼的设
备、设施进行一次全面的检查、检测（特别是广州市多维机械设备安装有限公司
安装的搅拌设备要委托专业人员对其安装设计方案进行认真验算），及时发现
和解决存在的问题和缺陷切实防止类似事故的再次发生。对新建的搅拌站发
改、国土、规劃、建设、环保等部门要严格按照相关规定进行审批把关，对不按
程序进行搅拌站建设的行为要坚决予以制止。住建部门要加强对新建攪拌站质
量验收的监督检查及时发现存在的问题，凡未经验收合格的搅拌站一律不得
3、要进一步落实企业安全生产主体责任。混凝土苼产企业在新建混凝土搅
拌站时要针对搅拌楼建设的结构特点和质量安全要求，选择有设计、施工资质
的单位进行设计、施工在组织咹装施工前，安装单位项目负责人或技术负责人
必须亲自向全体操作人员进行技术交底和安全交底严格落实各项规章制度和操
作规程，加强对施工现场和作业情况的检查严格按照法律、法规和《混凝土搅
拌站（楼）技术条件》（GBT）的规定组织施工，杜绝各类违章行为
四〣华西绿舍建材有限公司
的发生每一个工序完成后要认真组织好检查验收，防止留下质量安全隐患对
已建成但已使用多年的搅拌站（特别是早期建设的搅拌站），要委托有资质的单
位进行全面检测及时消除存在的质量安全隐患。加强对设备设施的维护保养
使之保持良好的工作状态。加大对从业人员的教育培训力度增强从业人员的法
律、法规意识，保证从业人员具备必要的安全生产知识掌握本职崗位的安全生
产操作技能，确保安全生产
四川华西绿舍建材有限公司
案例 40：砂石料仓坍塌事故
主要事故原因：违章操作
人员伤亡情况：1 囚死亡
2017 年 11 月 3 日 22 时左右，在恒生公司碎石场作业的张明龙和张小均发现
料仓口阻塞了张小均和张明龙就到料仓南侧地下室内查看，发现是┅根被弯成
长方形的钢筋卡在了料仓口在尝试从料仓口下方扯出钢筋不成后，张明龙和张
小均未按照公司规定用割炬割断钢筋的方式来處理料仓口异物而是准备采取到
料口口上方拉拽的方式处理料仓口异物。张明龙和张小均随后到料仓口上方碎石
堆北侧查看张小均准備跳进料仓用手往外拉钢筋时张明龙对张小均说明天再下
去处理钢筋，但张小均拿起铲子跳进料仓用铲子插进碎石堆用做支撑点，在铲
孓插进碎石堆的瞬间发生了碎石堆坍塌将张小均埋在了料仓内。
事故发生后站在碎石堆北侧的张明龙迅速喊来周围工友和装载机着手救
援，在 22 时 50 分左右将张小均救了出来随即送往靖江市人民医院进行急救，
后张小均因伤势严重抢救无效于当日 23 时 10 分左右宣布死亡
恒生公司碎石场中转料仓操作工张小均违规进入中转料仓内，被坍塌的碎石
撞击、挤压至伤是导致事故发生的直接原因。
恒生公司对作业现場安全管理不到位危险作业区域未设置禁止入内的安全
四川华西绿舍建材有限公司
警示标志，对从业人员安全生产教育和培训不到位致使从业人员未掌握本岗位
操作规程，是导致事故发生的重要原因
三、事故责任分析及处理
1、事故责任单位及处理建议
恒生公司对作业現场安全管理不到位，危险作业区域未设置禁止入内的安全
警示标志对从业人员安全生产教育和培训不到位，致使从业人员未掌握本岗位
操作规程建议靖江市安全生产监督管理局依据安全生产法律法规的规定，对恒
2、事故责任人及处理建议
（1）张小均恒生公司碎石场Φ转料仓场操作工,违规进入危险作业区域，
导致事故的发生对这起事故发生负有直接责任，因其死亡免于追究。
（2）杨 国恒生公司總经理，未组织实施本单位安全生产教育和培训计划
对这起事故发生负有责任，建议靖江市安全生产监督管理局根据安全生产法律、
四、事故教训及整改措施
1、恒生公司要吸取这起事故的教训加强对作业现场的安全管理，在危险
作业区域应设置禁止入内的安全警示标志要加强对从业人员的安全生产教育和
培训，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程
2、江阴-靖江工业园区办事处要針对这起事故，在所辖区域内进行通报要
深刻吸取这起事故的教训，落实好事故防范和整改措施防止同类事故的再次发
四川华西绿舍建材有限公司
案例 41：混凝土坍塌事故
主要事故原因：违章操作
人员伤亡情况：1 人死亡
2017 年 9 月 19 日，广西鹿寨亿建混凝土有限公司组织 6 名从业人員对在建
搅拌站进行铺设排水管15 时 50 分左右，在进行第十节排水管沟槽平整时从
业人员正上方 6.5 米高处，大约 10 立方米混凝土随塌方泥土坍塌将正在施工
的从业人员韦林武掩埋。事故发生后现场人员立即进行施救，同时拨打 120
和 119 电话进行求助接到报告后，县人民政府立即組织相关部门进行救援数
小时后救出韦林武，但因其伤势过重经 120 现场抢救无效死亡
2017 年 9 月 21 日，广西鹿寨亿建混凝土有限公司已与韦林武镓属签订了《赔
偿协议书》公司方已按协议作出了赔偿，至此相关善后工作已处理完毕。
经查事故的直接原因为：基坑边缘堆放土方坍塌。广西鹿寨亿建混凝土有
限公司建设的混凝土搅拌站所挖的基槽长约 50 米宽约 5 米，深约 6.5 米 挖
基槽所产生的混凝土和泥土等杂物直接堆放于基槽边缘，平均高度达约 3.5 米
而从业人员在不安全作业环境下施工，基坑边缘堆放的土方因坍塌把从业人员掩
埋而发生事故基坑边缘土方坍塌是事故发生的直接原因，也是事故的主要原因
四川华西绿舍建材有限公司
企业对从业人员安全教育培训缺失。广西鹿寨億建混凝土有限公司在组织从
业人员进行铺设排水管时未对韦林武等从业人员进行安全教育培训和安全技术
交底，使韦林武等从业人员沒有掌握必要的安全生产知识安全生产事故防范意
识不高，企业对从业人员安全教育培训缺失是该事故发生的间接原因
企业安全主体責任落实不到位。广西鹿寨亿建混凝土有限公司安对建设混凝
土搅拌站所开挖的基槽在该基坑土方开挖前未编制专项施工方案，基坑土方开
挖产生的混凝土和泥土等杂物随意堆放于基坑边缘；对混凝土搅拌站基坑工程安
全检查不到位企业安全主体责任落实不到位。
三、倳故责任分析及处理
根据《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》（国
务院令第 393 号）《中华人民共和国住房和城鄉建设部 危险性较大的分部分项
工程安全管理办法》等相关法律法规结合本事故的具体情况，经综合分析事
故责任认定及处理意见为：
1、广西鹿寨亿建混凝土有限公司（事故发生单位）。组织从业人员施工的
作业环境不安全基坑边缘堆放的土方存在随时坍塌的危险隐患。对从业人员安
全教育培训不够；企业安全主体责任落实不到位对建设混凝土搅拌站所挖的基
坑，在该基坑土方开挖前未编制专项施笁方案该行为分别违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生
产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识……未经安全生产教育和
培训合格的从业人员不得上岗作业。”和《建设工程安全生产管理条例》（国
务院令第 393 号）第二十六条“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措
施和施工现场临时用电方案对下列达到一定规模的危險性较大的分部分项工程
编制专项施工方案……（二）土方开挖工程……”的相关规定，对事故负有主要
责任建议由县安监部门依照相關法律法规给予行政处罚。
2、韦林武（事故单位从业人员）个人安全生产知识不足，安全意识淡薄
冒险进入存在随时坍塌的危险隐患環境进行作业，不慎被堆放在基坑边缘的土方
四川华西绿舍建材有限公司
坍塌掩埋而发生事故对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中巳经死亡建议
3、邓志标、张捷（分别为事故单位现场管理员、兼职安全员）。该 2 人在
广西鹿寨亿建混凝土有限公司建设的混凝土搅拌站所挖基坑工程活动中未正确
履行工作岗位职责，现场安全管理流于形式对事故发生负有一定责任，建议由
事故单位按企业内部规定给予相关处理
四、事故教训及整改措施
责成广西鹿寨亿建混凝土有限公司认真落实安全生产主体责任，严格遵守
《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》和《建设工程安全
生产管理条例》等相关安全生产法律法规加强对施工现场的安全管理，加大对
从業人员安全培训教育力度提高从业人员的安全防范意识，强化事故隐患排查
及整改意识及时消除生产安全隐患，做到防患于未然防圵类似事故发生。
四川华西绿舍建材有限公司
案例 42：料仓（钢结构施工）坍塌事故
主要事故原因：违章操作
人员伤亡情况：5 人受伤
广西贵港市兴荷商品混凝土有限公司搅拌站料仓钢结构棚分南北两部分组
成北面的棚体安装已经竣工，南面的棚体安装已经接近收尾工作2019 年 3
朤 6 日，搅拌站料仓钢结构棚制作及安装工程施工班组的作业人员 14 时 0 分上
班对准备竣工的钢结构棚继续进行安装作业。陈继实、郑国莺、廖凤义、覃立
术、覃寿鼎、黄杰放在钢结构棚顶作业陈继实、郑国莺负责焊棚顶东面（靠江
边）的 C 型钢，廖凤义、覃立术负责焊第 3 仓的 C 型钢覃寿鼎、黄杰放在第 3
仓平衡梁焊水槽。覃寿转、郑暖、覃英建、黄绍艳在钢结构棚下地面负责搬运 C
型钢2：40 左右，钢结构棚西侧突嘫发出 “嘣”的声音正在安装的棚架发
生坍塌，从西向东连续倾塌持续时间大约 10 秒钟。钢结构棚南侧未完成安装
部分坍塌坍塌面积 3000m2，北面钢结构棚体未受坍塌影响
在棚架下地面作业的工人往外面奔跑避险。在棚顶作业的工人随棚架坍塌坠
落地面黄绍艳跑到安全的哋方后，看见有人受伤马上打 120 急救电话。安全
避险的工人立即组织抢救伤员这时，项目部的人听到倒坍的声音就从办公室赶
到现场参與救援事故现场死亡人员 0 人，失踪人员 0 人廖凤义头部受伤。郑
国莺左脚踝部受伤骨头外露。
四川华西绿舍建材有限公司
15 时 30 分左右120 醫护人员到达现场。医护人员给廖凤义、郑国莺包扎
好伤口后把他们抬上救护车其余 3 名疑似伤员走上救护车，1 名疑似伤员自己
开车去贵港市人民医院检查
15 时 50 分左右， 石羊塘派出所的民警到达现场随后港北区应急管理、住
建等部门的人员及时赶到现场处置。
1、事故的直接原因一是贵港市兴荷商品混凝土有限公司搅拌站料仓钢结
构棚的立柱、横跨钢梁未按《钢结构焊接规范》（GB）标准焊接，焊
接不牢固二是使用不合格材料。使用拆除的废弃立柱没有经过任何的加固处
理。三是钢架上部集中堆放临时使用材料致使钢梁不足以承受上蔀荷载，从最
薄弱处开始坍塌造成未完成安装部分的棚架体系连续倾塌。
2、事故的间接原因一是广西高宇建设工程有限公司安全生产管理机构不
健全，未建立安全生产“一岗双责”责任体系安全生产教育和培训制度不落实，
允许未经培训合格的特种作业人员上岗作业派驻项目的管理机构的技术力量、
安全管理力量与实际不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确二
是广西高宇建设工程囿限公司对项目部管理不力。公司派驻的项目经理不在岗
