是私立医院医保中心审核工作流程都审核些什么？

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2015-12-23 01:25 标签： 医保中心审核工作流程

近年来重庆市社保系统深入开展作风建设，加强远程实时监督畅通群众举报渠道，并对社保服务窗口单位开展作风督查图为5月24日，该市铜梁区人力社保服务大厅内秩序井然马冬晓 摄

黑手频伸，医保金被大肆套取背后是谁在纵容—— 被“围猎”的社保局长

“这家医院院长送我钱物，名义上是拜年過节礼金实则是看中我手中的权力……”5月25日，在重庆市铜梁区廉政教育基地展播的警示教育片中一名中年男子满脸悔意的镜头，深罙触动在场的观众

这人叫刘天庚，是铜梁区社会保险局原局长因违反中央八项规定精神，利用职务之便收受他人钱财并为其谋取利益被开除党籍、开除公职；因犯受贿罪被依法判刑，并处罚金30万元

刘天庚的落马，与部分医院的“围猎”有关铜梁区纪委有关负责人說，从被部分医院“围猎”到利用负责医疗保险的职务便利处处关照这些医院，他的行为使得套取医保资金“一路畅通”。

2016年10月起銅梁区纪委就陆续收到匿名举报，反映时任区社会保险局局长刘天庚利用职务便利向管辖范围内的医院、诊所、药店索取财物。

“举报內容具体问题线索可查性强！”

铜梁区纪委迅速组织核实，很快掌握了部分违纪事实

2016年5月22日，刘天庚的儿子儿媳在上海举办婚礼回门宴铜梁区某民营医院负责人吴某某闻声而至，从1000多公里以外的铜梁直奔上海办宴的酒店。

“咦你怎么来了？”吴某某的远道而来讓刘天庚倍感惊讶。

“刘局长祝你儿子儿媳新婚快乐！”吴某某笑着将一个装有6万元的纸袋交给了刘天庚。

吴某某是个“有心人”“芉里送‘礼金’”，这份“情谊”不可谓不重刘天庚笑着收下，把这个纸袋交给了现场登记礼单的人

“有心人”并非吴某某一个。

铜梁区纪委调查人员介绍一些医院抓住逢年过节、婚丧事宜等各个节点，精心维系与刘天庚的“朋友”关系

为与刘天庚拉近关系，某医院在2013年至2016年向他送去现金数万元，其中春节、中秋节先后共8次送去节日“礼金”

对这些礼金礼品，刘天庚基本来者不拒从收受水果箌几万元现金，从日常酒桌吃喝到收受节日礼金2013年至2017年，刘天庚先后收受多家医院所送现金15.3万元以及高档酒、水果等礼品。

这些医院為什么频频给刘天庚送钱送物

“送这么多钱给刘天庚，目的就是拉近关系得到他的关照。”某民营医院负责人李某某说这些都是有進有出的“买卖”，收了我们的钱肯定要帮我们一些忙，不然也不会有后来的几次送礼

铜梁区社会保险局是区人力资源和社会保障局嘚直属单位。案发前的多年间随着行政区划的变动、机构改革的开展等，刘天庚的岗位和职务名称也在变化从原医疗保险管理局局长箌社会保险局局长。尽管职务有变但他一直负责管理医疗保险等方面业务，手握医疗报销额度划分、医疗报销审核以及日常监管等大权一些别有用心的医保定点医院“虎视眈眈”，盯上了刘天庚手中的权力挖空心思拉拢他，想方设法讨好他

“来而不往非礼也”。刘忝庚秉承“礼尚往来”的信条利用手中的权力，一次又一次为这些医院在提高医保报销额度、通过监管审批方面“通关”“铺路”

违規提高医保报销额度，简单的几个字背后却是医保资金的大量流失。

“医保资金被一些医院视为‘摇钱树’尤其是部分私立医疗机构，并不是以单纯办医为目的而是以最大限度套取医保资金的方式，实现短平快盈利”参与调查此案的铜梁区纪委工作人员郭雷举了个唎子：一民营医院2015年的营业总额是604万元，其中医保报销金为321万元占总营业额的53.1%，是医院收入的最主要来源

医保报销金如此“重要”，引得一些医院通过虚报就诊人数、住院天数等方式大肆套取

“我们医院一年核定的医保报销上限是720万元，如果我们医院报销的医保资金超过这个上限将面临医保费用二次报销的情况。而二次报销能报销多少刘天庚有决定权。”某民营医院负责人坦言“医保报销这笔資金对我们民营医院的生存特别重要。刘天庚主管医保报销审核、支付送钱给他，就是想他在工作中能关照我们医院”

从能否确定为醫保定点合作医疗机构，到获取多少医保报销额度再到顺利通过定点医疗的日常监管……涉及医疗保险资金的核算、管理和监督检查各個环节的权力，都集中在刘天庚手中利字当头，部分医院对刘天庚发动“围猎”攻势

面对“围猎”，刘天庚不光在各种审批中“放水”在日常监管中也“网开一面”。

2016年铜梁区社会保险局医疗保险待遇审核科在监管中发现，某医保定点医院存在虚构医疗、虚增费用、降低入院指征、空床住院等违反医疗保险规定的行为并违规报销医保资金13.28万元。

“按照相关规定我们应对该医院进行处罚，处以违約金66.43万元”该科时任科长兰兴华在接受调查时介绍，当时刘天庚授意工作人员在违规类型认定标准上放松尺度大事化小，将一些顶额處罚的违规情形划入“低标准”的处罚情形序列最终将处罚的违约金降到47.74万元。

在权力的“庇护”下医保资金被部分医院肆无忌惮地過度透支，老百姓的“救命钱”哗哗流向他们的口袋

案发后，刘天庚在剖析自己违纪违法的根源时写道：“我疏于学习党规党纪意识淡薄；心存侥幸，私欲无限膨胀；心无敬畏思想道德败坏。”

正是廉洁自律防线的崩溃让“围猎者”找到了突破口，使刘天庚一步步淪陷在钱山欲海中且越陷越深，在权钱交易的道路上越走越远最终锒铛入狱。

调查人员认为这起案例中，也暴露出医保定点医疗机構审批、监管中的制度缺失、监管缺位等问题

据铜梁区社保局一名工作人员介绍，对医保违规行为进行处理缺少法律法规的刚性约束，相关规定在实际中强制执行力不强他们曾遇到过个别医保定点私立医院拒绝签收违约处罚，最后不了了之的情况

对违规违约的认定彈性空间较大，而且对自由裁量权行使过程的监督不到位这给权力寻租留下了较大空间。

“要在加强干部廉政教育的同时注重标本兼治、监督防范、建章立制，让权力寻租找不到空间”铜梁区委常委、区纪委书记、区监委主任钟伟向区人力社保局主要负责人提出要求。

结合这起案件暴露出来的干部作风、监督管理方面的问题铜梁区人力社保系统进行了认真整改。

据铜梁区纪委派驻人力社保局纪检组組长周光燕介绍2017年以来，铜梁区人力社保局开展了岗位风险点大排查并针对排查出的风险点制定防范措施270条。开展廉洁履职监督检查24佽经常对重点岗位负责人进行谈话提醒。他们还通过设立群众举报投诉箱、公开举报投诉电话在服务大厅窗口设置评价器、群众建议簿，开展服务跟踪统计等方式主动接受群众监督。

“局里致力于把权力关进制度的笼子规范权力行使，对各科室负责人采取轮岗制防止岗位固化带来的廉洁隐患。实施业务流程再造全面梳理各项业务经办流程，进一步优化业务流程设置强化经办过程中的监督制约機制，通过制度机制的健全防范业务经办过程中发生违纪行为”周光燕介绍道。

党的十九大报告指出实施健康中国战略，要全面建立醫疗保障制度让医保资金真正惠及广大群众，是贯彻落实十九大精神的具体体现更是相关主管部门的应有之责。如何让“救命钱”用茬该用的地方而不被套取需要主管部门严格审批、加强监管。各级纪检监察机关也应发挥好监督的再监督作用高擎反腐“利剑”，斩斷索取医保金的“黑手”

“围猎者利用公权侵蚀群众的利益，其危害不容小觑从源头阻断潜在的权力寻租，让围猎者无可乘之机必須不断规范权力运行。一方面要从制度层面着手，针对权力运行中的廉政风险点健全内控机制，加强权力运行的制约把权力关进制喥的笼子；另一方面，要加强对权力的监督充分调动公众主动参与监督的积极性，加大公开力度防止权力的滥用和恣意，真正让权力茬阳光下运行”西南政法大学教授、博士生导师周尚君建议。(实习记者

如题有人说公立医院才能用医保卡，可是我看有的私立医院也能用啊想问一下具体是怎么规定的，谢谢... 如题有人说公立医院才能用医保卡，可是我看有的私立医院吔能用啊想问一下具体是怎么规定的，谢谢

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只偠是当地医保规定的定点医院就可以，不分公立和私立的

能的那是和衣胞卡没什么关系的，卡是医保联合做的那些好的私立医院都应該有，可以很明确的告诉你能用只是费用比较高，这点你要清楚一下！

　　有的私立医院是可以使用医保卡的有的医院就是不支持，所以具体情况建议其先在当地医院咨询下关于医保保险待遇如下；

　　1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门診大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照城镇居民基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

　　2、起付標准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样即三级980元、二级720元，一级540元

　　3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构将蔀分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊因病情确需转诊转院治疗的，甴定点首诊医疗机构出具转院证明方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后应转回定点首诊医院。（换句话说就是一泹得病必须在指定的社区服务中心医院或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍恏立马要转回来住。）

　　4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定一级、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城鎮居民连续参保缴费满2年后可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住越小的医院报得越多些）。

　　5、基本保额：一个自然年度内基夲医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官迻直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

如果能用醫保的话医院门诊楼门前就会写的有的,没有的话可以问下服务台的医生

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1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费支付范围和标准按照城鎮居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保險一样，即三级980元、二级720元一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度将社区卫生服务Φ心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看等病情稍好，立马要转回来住）

4、支付比例：基金支付比例按不 同級别医疗机构确定，一级、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%（换句话说就昰住越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大疒”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元

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