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鼻咽癌的鼻塞有何不同？防鼻咽癌避免有害烟雾
是生活中比较常见的一种疾病，但是多数人不知道鼻咽癌的早期症状是什么，那么鼻咽癌的早期信号有哪些呢？疾病的发生严重的影响了患者的健康。所以我们更加应该重视做好对于鼻咽癌疾病的预防，一起来了解鼻咽癌疾病的预防措施有什么？鼻咽癌发生的五大信号回吸涕带血鼻子在很多人看来是小事，但如果鼻涕中反出现血性分泌物，鼻涕呈淡粉色，或是痰中带血丝时，可就是大事了。因为这种在医学上被称为“回吸涕带血”的情况，很可能是鼻咽癌的早期信号。由于病人早期多其他症状，常被误诊是上炎症或肺部疾患等。颈部约80%的鼻咽癌患者在就诊时已有颈淋巴结肿大，其中有40%是以颈淋巴结肿大为首发症状的。这是鼻咽部癌转移到颈淋巴结的转移病灶。有时鼻咽部癌灶很小，就可出现颈淋巴结转移。肿大淋巴结最先出现在上颈部，尤其是耳垂后下颌角后方区域，之后会往下发展，甚至到达锁骨上下。开始是单个，可推动，以后变为多个并互相融合成团块，多无。如合并，可有红肿热痛。鼻堵塞也是鼻咽癌的早期症状之一，癌灶堵塞鼻后孔或侵入后鼻腔，都可引起鼻堵塞。多为一侧性，呈进行性加重，与头的位置改变无关。用滴鼻净等滴液可暂时通畅，之后会失效，直至完全堵塞，被迫张口呼吸。常为一侧性，或由一侧发展至两侧。耳鸣、耳聋两者常伴随发生，有时也可单独发生。常被诊断为传导性耳聋、中耳炎、中耳积液等进行治疗，可暂时缓解，但之后又会加重，如此反复终致严重耳聋。头痛、面麻、张口困难、复视这些症状可能有其一、其二或全部都有，或先后出现，由轻到重，持续发展。头痛多为偏头痛，面麻常与头痛在同一侧，皮肤感觉麻木、刺痛或有虫爬样感觉，范围可逐渐扩大，可致张口困难、偏歪、咀嚼无力等。复视是眼睛看东西呈现重影，起初多为往左或右侧外方看时重影，之后可发展至往各个方向看时均有重影，检查可见眼球转动不灵，甚至发展到眼球固定不能转动，个别病例有眼球外突失明。复视是因病灶侵犯颅底或咽旁间隙，使支配眼球的颅神经麻痹所致。学会预防鼻咽癌1、尽量避免有害烟雾吸人，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。2、有鼻咽疾病应及早就医诊治，这是导致鼻咽癌的病因之一。鼻咽癌的预防若发现鼻涕带血或吸鼻后口中吐出带血鼻涕，以及不明原因的颈部淋巴结肿大、中耳积液等应及时作详细的鼻咽部的检查。3、注意气候变化，预防感冒，注意保持鼻及咽喉卫生，每日数次漱口，必要时进行鼻咽腔冲洗，避免病毒感染是最常见的预防鼻咽癌的方法。4、口臭流涕污者，应加强口腔、算及界咽护理。用生理盐水冲洗鼻腔。这也属于鼻咽癌的预防措施。5、环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因，在广东调查发现，鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍的含量较低发区高，在鼻咽癌患者的头发中镍的含量亦较低发区高。动物实验表明：镍能1促进亚硝胺诱发鼻咽癌。生活中易接触甲醛的人群也容易患鼻咽癌。也有报道说，食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄、食用的期限额度及烹调方法也有关。预防鼻咽癌的方法一：避免疾病侵袭注意气候变化，预防感冒，注意保持鼻及咽喉卫生，每日数次漱口，必要时进行鼻咽腔冲洗，避免病毒感染。预防鼻咽癌的方法二：远离有毒气体尽量避免有害烟雾吸人，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。预防鼻咽癌的方法三：及时治疗鼻部疾病有鼻咽疾病应及早就医诊治，如发现鼻涕带血或吸鼻后口中吐出带血鼻涕，以及不明原因的颈部淋巴结肿大、中耳积液等应及时作详细的鼻咽部的检查，对鼻咽癌的预防非常重要。预防鼻咽癌的方法四：增强抵抗力要注意生活调理，避免体力上的过劳：如重体力劳动，熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力下降，促使鼻咽癌产生并扩散。
（责任编辑：郑梦雪 ）
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认识鼻咽癌
鼻咽癌的发病率以中国的南方较高,如广东、广西、湖南等省,特别是广东的中部、西部的肇庆、佛山、广州地区更高。据报道,居住在广东省中部以及操广东地方语的男性,其发病率为30／10万～50／10万。就全国而言,鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低,如最北方的发病率不高于2／10万～3／10万。
鼻咽癌病因
流行病学调查提示鼻咽癌的病因可能、EB病毒感染、环境、进食、遗传等因素有关。
1．EB病毒感染
EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原,包括早期抗原(EA)、壳抗原(VCA)、膜抗原(MA)、核抗原(NA)等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体。鼻咽癌病人EB病毒EA-IgA、VCA-IgA抗体阳性率分别为96％、81.5％,表明这两种抗体可以作为鼻咽癌的血清学诊断标记,但正凡人的EA-IgA抗体阳性率较高,在诊断鼻咽癌时不如VCA-IgA特异。进一步研究表明,检测血清中EA-IgA抗体比VCA-IgA抗体更为特异,但不如VCA-IgA敏感。VCA-IgA抗体阳性者有鼻咽癌发生的高度危险性。
2．环境、进食
环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。据报道,美籍华人中,在美国诞生的第2代比在亚洲诞生的第1代患鼻咽癌的危险性低,而诞生在东南亚的加利福尼亚的白种人比诞生在美国者患鼻咽癌的危险性高。在广东,调查发现鼻咽癌高发区的大米、水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中,镍含量亦高。镍可能是促癌因素。二亚硝基派嗪(DNP)、鼻咽癌的发生有关。食用咸鱼及腌制食品是中国南方鼻咽癌高危因素,且、食咸鱼的年龄、食用的期限、频度及烹调方法有关。这、咸鱼及腌制品中高浓度的亚硝胺化合物有关。
3．遗传因素
鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象,鼻咽癌可能是遗传性疾病。最近发现决定HLA的某些遗传因子、鼻咽癌间的相关性。有报道鼻咽癌高发家族外周血淋巴细胞染色体畸变、鼻咽癌遗传易感性有一定关系。
鼻咽癌病理
鼻咽癌的组织学分类
1.WHO分类
1978年,WHO将鼻咽癌分为3型：角化鳞状细胞癌；非角化鳞状细胞癌；未分化癌。1991年修订后的WHO将鼻咽癌分为2型：角化鳞状细胞癌；非角化癌(分化型；未分化型)。其间最重要的区别在于是否存在明显的角化证据。前者角化明显,多见于老年人,、EB病毒感染关系不密切。后者占鼻咽癌大多数,无明显角化,它们(尤其是未分化型)、EB病毒感染密切相关。在非角化癌中,分化型之癌细胞境界清楚,呈多层、展砌状排列,而未分化型之癌细胞境界不清,呈合体状,有些则呈梭形。非角化癌(尤其是未分化型)常见丰富的淋巴细胞浸润。
2.国内分类
国内较权威的分类将鼻咽癌分为：原位癌、浸润癌两大类。而浸润癌则又包括5个亚型：微小浸润癌、鳞状细胞癌(高、中、低分化)、腺癌(高、中、低分化)、泡状核细胞癌、未分化癌。此种分类常被应用于国内病理诊断中。
常见鼻咽癌类型的组织学特征
多数发生于表面被覆上皮,少数发生于隐窝被覆上皮。多数原位癌见于柱状上皮之间(柱状型原位癌)；少数位于鳞状上皮中(鳞状型原位癌)。原位癌可累及上皮全层,也可仅累及部分上皮。鼻咽原位癌诊断主要依据细胞学的标准,其次考虑组织学特征。原位癌癌细胞在CK免疫组化染色、AB粘液染色上呈阴性、极弱阳性,以此可将原位癌、正常的、不典型增生、化生细胞相区别,后者CK及AB染色均呈阳性反应。
3.微小浸润癌癌
细胞突破上皮基底膜向下浸润,但浸润深度不超过一个高位(&400)视野。诊断微小浸润癌一定要连续切片,确认浸润灶四周并不存在主要浸润性癌块。表面被覆上皮的微小浸润癌多数以梭形癌细胞向下浸润,而隐窝被覆上皮的微小浸润癌则多数以泡状核癌细胞向下浸润。
4.鳞状细胞癌
鼻咽癌多数起源于柱状上皮,但大多数则为鳞状细胞癌。肿瘤鳞状上皮的分化特征包括：角化珠；细胞间桥；细胞内、／、细胞外角化；癌巢中癌细胞鳞状上皮样排列。根据其分化程度,可分为高、中、低三级。高分化鳞状细胞癌,大部分癌组织中可见细胞间桥、／、角化。角化为细胞内、细胞外,有时二者共同形成角化珠。癌巢境界清楚,癌细胞分化好,核分裂少见。癌巢无淋巴细胞浸润。间质多数为纤维组织型,常伴有中性白细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。EMA、CK(尤其是高分子量CK)呈强阳性反应。中等分化鳞状细胞癌,癌组织中可见一定数目的细胞间桥、／、角化,但数目远较高分化者为少。癌巢内有不等量淋巴细胞浸润,巢周有数目不等的浆细胞。其间质特点同低分化鳞状细胞癌。有时多数癌细胞核呈小、中等梭形,胞浆略嗜酸性、嗜双色性,癌细胞呈束状、编织状排列(鳞状细胞癌,梭形细胞亚型)；有时多数癌细胞呈多边形,细胞境界清楚,胞浆透明,核较小(鳞状细胞癌,透明细胞亚型)。中等分化鳞状细胞癌中,常可见癌细胞核增大,空泡状,呈状核细胞变。EMA、CK常呈阳性反应。低分化鳞状细胞癌,癌组织中可见清楚的细胞间桥、／、角化,但数目极少。癌细胞境界较清、隐约可见。核深染且显示较明显形态不一、大小不等,可见瘤巨细胞。癌细胞梭形,、多边形透明状,、呈泡状核细胞。癌巢境界清楚、、间质交错混杂,癌巢内有不等量淋巴细胞浸润。间质呈淋巴细胞丰富浸润型,、为肉芽组织型、纤维化型、固有组织型,常伴有不等量浆细胞浸润。有时癌组织呈外生性生长,形成以纤维血管间质为轴心的乳头状结构(乳头状鳞状细胞癌)。有时癌组织呈内生性生长,形成类似膀胱移行上皮排列型,且癌巢周边有一薄层限界膜包绕,境界十分清楚,过往称为“移行细胞癌”,现仍回进低分化鳞状细胞癌。EMA、CK可呈阳性反应。
极为少见。可源于鼻咽粘膜的小涎腺、被覆柱状上皮。按其分化程度也可分为高、中、低分化三个亚型。高分化腺癌,分为涎腺型、普通型两类。前者包括腺样囊性癌(多见)、粘液表皮样癌(较多见)、恶性多形性腺瘤、恶性基底细胞腺瘤(少见)等。后者包括粘液腺癌、乳头状癌、管状腺癌等。中等分化腺癌,癌组织中有一定数目清楚的腺腔形成,部分呈未分化癌结构。这一般是高分化腺癌进一部间变所致。低分化腺癌,癌组织中仅见少量腺腔形成,大部分则为未分化癌结构。可应用AB粘液染色来鉴别腺腔真伪。如癌细胞胞浆中含有粘液颗粒,腺腔内有粘液存在,则证实癌细胞为腺癌细胞。
6.泡状核细胞癌
大部分癌细胞核呈空泡状变,即核体积增大,呈圆形、椭圆形、胖梭形,核染色质较稀少,使核呈空泡状,染色质在核膜下不均匀聚集,使核膜厚薄不均,可见巨泡状核细胞。核仁肥大,一个、几个。癌细胞胞浆浅染,界限不清。癌巢中常有不等量淋巴细胞浸润。在病理诊断中,只有当核呈空泡状变的癌细胞占75％以上者才能诊断为此型。此型鼻咽癌放射治疗后预后较好。CK免疫组化染色常呈阳性反应。
7.未分化癌
癌组织中缺乏明确的细胞间桥、／、角化,也不存在明确的腺腔结构。此型在组织学上有两种表现型式。一是癌细胞境界较清楚,形成明显癌巢结构,癌巢被纤维组织、淋巴样细胞所围绕。癌细胞排列类似鳞状上皮,但又找不到细胞间桥、／、角化,此即Regaud型。二是癌细胞呈小圆形、小梭型、多形性,不见细胞间桥、角化,也不见腺腔形成,癌细胞分布较弥散,此即Schmincke型,此型易、大细胞恶性淋巴瘤相混淆,但癌细胞对EMA、CK呈现阳性反应,、网状纤维染色呈现巢样结构,即可、淋巴瘤相鉴别。
临床表现鼻咽癌早期病症
痰、鼻涕带血
多数鼻咽癌患者在早期出现鼻涕带有血丝,从一侧鼻孔流出,、由鼻腔吸进口中吐出。这是由于鼻咽癌组织包含大量的新生血管,且肿瘤生长又较迅速,常有坏死破溃,因而出血。早期破坏面不大,出血往往很少,仅在鼻涕中带些血丝、血块,晚期则可能引起大量出血。
渐进性鼻塞
鼻咽癌早期,患者的鼻腔病症并不明显,随着肿瘤的长大而呈渐进性加重,夜晚由于体位改变,鼻塞愈甚。有的患者鼻孔可流出有臭味带血性黏液样分泌物。
耳叫、中耳炎
由于肿瘤逐渐增大,压迫了咽、耳的通道——咽鼓管,致使发生耳叫、耳塞感,有的出现听力障碍,有的导致中耳炎。这些耳部病症,常最先引起患者留意,但早期单独出现者为数未几。
单侧性头痛
鼻咽癌早期,患者的头痛多为单侧性,疼痛性质可为胀痛、钝痛,这是由于肿瘤易于侵犯颅内、破坏颅底骨质所致。
脑神经病症
鼻咽癌侵进颅中窝,压迫邻近组织,则会出现多种脑神经病症,如视物模糊、复视、眼球固定,亦可引起咽喉麻痹、吞咽困难、感觉障碍、音哑、舌半侧瘫痪甚至萎缩。
颈部无痛性肿块
颈部可出现一个、数个大小不一的肿块,此系鼻咽癌向颈部淋巴结转移所致,触之坚硬,表面不光滑,无活动性,、皮肤无粘连。
鼻咽癌中期病症
鼻咽癌的中期病症介于早期病症、晚期病症之间,呈进行性发展
鼻咽癌晚期病症
由于鼻咽癌的部位隐蔽,早期癌往往没有病症。少数病人有涕中带血、经鼻吮吸,经口可吐出涕液中带血丝,、有一侧耳叫病症。这些病症易被病人忽视。即使往看大夫,也经常被非专科医师疑是上感、、炎症对症处理了事。很少作鼻咽部的必要检查。鼻咽癌常见的临床表现如下：
㈠眼、耳、鼻病症：由于鼻咽部肿瘤增大,瘤体表面破溃、坏死引起出血,病人可出现反复喀血、鼻衄,偶然也有大量出血。肿瘤阻塞后鼻孔时则有鼻塞现象。若鼻咽部肿瘤挤压耳咽管口时,则有耳叫、听力减退、耳痛、鼓膜内陷等症。当肿瘤侵犯邻近的眼眶,、影响进眶的颅神经时病人会有复视、视力障碍、眼球外突。
㈡头痛：常以偏头痛为主,以颞顶部头痛为多见。也会有枕项部疼痛。头痛的起因、鼻咽四周的血管、神经、、骨受肿瘤影响所致。对固定的、持续的、严重的头痛要特别留意,有可能是由于颅底骨破坏所引起。
㈢颅神经受损：人有12对颅神经,其中,最易受到影响的是外展神经,病人会产生复视病症。其次是三叉神经、动眼神经、滑车神经受累,主要表现为病侧眼球固定、上眼睑下垂、瞳孔扩大、面部及舌体感觉麻痹、张口活动时下颌骨偏斜。此外,舌下神经、迷走神经及副神经也常因咽旁空隙受侵犯、颈部转移淋巴结压迫引起功能障碍,表现为病侧舌肌萎缩、伸舌时舌尖偏向病侧、音哑、吞咽困难、病侧耸肩无力等症。
㈣颈淋巴结肿大：鼻咽癌的颈淋巴结转移率较高,且较早出现。常见的颈淋巴结转移部位是上颈部耳垂水平的肌肉深部。初起淋巴结稍大,能稍活动,无痛,以后淋巴结体积增大,数目增多,且渐融合而固定。颈淋巴结由上而下发展,直至锁骨上区。约半数鼻咽癌病人因颈部肿块而往医院诊治。
总的说来,鼻咽癌有七大病症、三大体征。七大病症是鼻衄、鼻塞、耳叫、耳聋、头痛、面麻、复视等；三大体征是鼻咽部有新生物、颈部淋巴结肿大、颅神经出现一支、多支的麻痹。在每一个病人的身上并非都有上面提及的全部征
鼻咽癌转移扩散病症
鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部,可称之为局限型。随着肿瘤的生长,癌肿可向邻近的窦腔、空隙、颅底直接扩散。结节型、菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出,而浸润型、粘膜下型、溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长进鼻腔、口咽部,并可扩展到咽旁空隙,翼腭窝、侵进眼眶内。癌肿可直接向上方扩展,破坏颅底骨、颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统,而远处转移可通过淋巴系统再进进血液循环（系统）、癌细胞直接侵及四周血管,进进血液循环（系统）而转移至远处脏器。
鼻咽癌诊断要点
(一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后,经前鼻孔镜可窥到后鼻孔、鼻咽部,能发现侵进、邻近鼻孔的癌肿。
(二)间接鼻咽镜检查方法简便、实用。应依次检查鼻咽的各壁,留意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝,要两侧相应部位对照观察,凡两侧不对称的粘膜下隆起、孤立性结节更应引起留意。
(三)纤维鼻咽镜检查进行纤维鼻咽镜检查可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道。再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道,然后将纤维镜从鼻腔插进,一面观察,一面向前推进,直到鼻咽腔。本法简便、镜子固定好,但后鼻孔、顶前壁观察不满足。
(四)颈部活检对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行,术时应选择最早出现的硬实淋巴结,争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难,可在肿块处作楔形切取活检,切取组织时须有一定深度,并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。
(五)细针穿刺抽吸这是一种简便易行,安全高效的肿瘤诊断方法,近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞。具体方法如下：
1．鼻咽肿物穿刺：用7号长针头接于注射器上。口咽部麻醉后,在间接鼻咽镜下将针头刺进肿瘤实质内,抽取注射器使成负压,可在肿瘤内往返活动两次,将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。
2．颈部肿块的细针穿刺：用7号、9号针头接于10m1注射器上。局部皮肤消毒后,选择穿刺点,沿肿瘤长轴方向进针,抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2～3次,取出后将抽吸物做细胞学、病理学检查。
(六)EB病毒血清学检测目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA／VCA、IgA/EA抗体滴度。前者敏感度较高,正确性较低；而后者恰、之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测,这对早期诊断有一定帮助。对IgA／VCA滴度≥1：40、／、IgA/EA滴度≥1：5的病例,即使鼻咽部未见异常,亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞、活体组织检查。如一时仍未确诊,应定期随诊,必要时需作多次切片检查。
(七)鼻咽侧位片、颅底片及CT检查每例患者均应常规作鼻咽侧位照片、颅底照片。疑及鼻旁窦,中耳、其他部位有侵犯者,应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描清楚局部扩展情况,特别需要把握的是咽旁空隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。
(八)B型超声检查
B型超声检查已在鼻咽癌诊断、治疗中广泛应用,方法简便,无损坏性,病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后、盆腔淋巴结的检查,清楚有无肝转移、淋巴结密度、有无囊性等。
(九)磁共振成象检查由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质、脑室、脑脊液管道、血管等,用SE法显示T1、T2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌、上额窦癌等,并显示肿瘤、四周组织关系。
鼻咽癌鉴别诊断
1.鼻咽部淋巴肉瘤淋巴肉瘤好发于青年人,原发肿瘤较大,常有较重鼻塞及耳部病症,该病淋巴结转移,不单局限在颈部,全身多处淋巴结均可受累,颅神经的损坏不如鼻咽癌多见,最后需要病理确诊。
2.增生性病变鼻咽顶壁、顶后壁、顶侧壁见单个、多个结节,隆起如小丘状,大小约0.5～1cm,结节表面粘膜呈淡红色,光滑,多是在鼻咽粘膜、腺样体的基础上发生,亦可由粘膜上皮鳞状化生后,角化上皮潴留而形成表皮样囊肿的改变,部分是粘膜腺体分泌旺盛,形成潴留性囊肿。当结节表面的粘膜出现粗糙、糜烂、溃疡、渗血,需考虑癌变的可能,应予活检,以明确诊断。
3.鼻咽部结核患者多有肺结核病史,除鼻阻、涕血外,还有低热,盗汗、消瘦等症,检查见鼻部溃疡、水肿、颜色较淡；分泌物涂片,可找到抗酸杆菌,可伴有颈淋巴结核；淋巴结肿大,呈马铃状,粘连,无压痛,颈淋巴结穿刺可找到结核核菌,CT试验强阳性,X线胸片常提示肺部活动性结核灶。
4.鼻咽粘膜炎症表现为粘膜粗糙,尤其是重度炎症时,鼻咽粘膜滤泡增殖,表面凹凸,甚至可呈桑椹样,表面附有脓性分泌物,常需、粘膜浸润性癌相鉴别。
5.过敏性鼻炎 鼻咽粘膜苍白、光滑呈水肿样。
6.萎缩性鼻炎鼻咽顶前粘膜有浅在性溃疡,四周有脓性分泌物,需、溃疡型鼻咽癌鉴别。
鼻咽癌手术治疗
1、鼻咽癌原发灶切除术
(1)适应症：
1)分化较高的鼻咽癌,如腺癌,鳞癌I、Ⅱ级,恶性混合瘤的早期病例。
2)放射治疗后鼻咽局部复发,病灶局限于顶后壁、顶前壁,、仅累及咽隐窝边沿,而无其他部位浸润,无张口困难,体质尚好者。
3)放射治疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失,、出现抗放射现象者,休息一个月后可行手术切除。
(2)禁忌症：
1)有颅底骨质破坏、鼻咽旁浸润,颅神经损害、远处转移者。
2)有肝肾功能不良,全身情况欠佳者。
(3)手术方法：先行支气管切开插管,全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0．5cm处做马蹄形切口,切开硬胯骨粘膜,在粘膜下剥离至软腭部分,往除部分硬胯骨板、犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分、肿瘤。于鼻中隔后缘、后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面,做钝性、锐性分离,沿鼻咽顶侧交界处切开,各下至口咽、鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。
2．颈 淋巴结清除术
(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放射治疗、化疗后已被控制,全身状况良好,仅遗留颈部残余灶、复发灶,范围局限,活动,可考虑行颈淋巴结清除术。
(2)禁忌症：
1)颈部的残余病灶、复发病灶、颈部深组织粘连、固定者；
2)出现远处转移、皮肤广泛浸润者；
3)年老体弱,心肺肝肾功能不全,未能矫正者。
(3)切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘,下至锁骨上缘,前起颈中线,后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极、副神经等组织的大块切除。
3．颈部淋巴结单纯摘除术
对放射治疗不敏感的颈部单个淋巴结、放射治疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后,切开转移灶表面皮肤、皮下组织,将转移灶连同四周部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。
鼻咽癌化疗
1．鼻咽癌化疗的指征
(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者；
(2)任何病人怀疑有远处转移者；
(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移,作放射治疗前诱导性化疗；
(4)作为放射治疗前增敏作用的化疗；
(5)作为放射治疗、手术治疗后辅助性化疗。
2．常用联合化疗方案
(1)CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次,静脉注射,第1、4天应用。争光霉素15mg／次,肌肉注射,第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg,静脉注射,第2、5天应用,疗程结束后休息、l周,共用4个疗程。有效率为60．8％。
(2)PFA方案：顺氯氨铂20mg、5-氟尿嘧啶500mg,静脉滴注5天；阿霉素40mg,疗程第l天静脉注射。3～4周后重复一次,有明显缩小肿瘤作用。
(3)PF方案：顺氯氨铂20mg／m2、5-氟尿嘧啶500mg／m2,静脉滴注,连用5天后休息2周,可用2～3个疗程。此方案可用于放射治疗前使肿瘤缩小,用于单纯化疗的病例,有效率为93．7％。
3．区域动脉内插管灌注化疗
对上行性、放射治疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉、面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合、序贯治疗。给药前先注进2％普鲁卡因2m1,以防止动脉痉挛,再注进抗癌药物,然后以2．5％枸橼酸钠溶液布满管腔,封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100m1、抗癌药物的5％葡萄糖盐水1500mg,24小时连续滴注。
鼻咽癌放射治疗
放射治疗
放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,并且原发灶、颈部淋巴引流区域轻易包括在照射野内。自40年代起,我国即开展了鼻咽癌的深部x线放射治疗。50～60年代起又开展了60Co的外照射放射治疗,并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射,减少了放射治疗反应并进步了生存率。目前最有效、最肯定的方法是用60Co远间隔治疗机。
1.鼻咽癌放射治疗的适应证、禁忌证
(1)根治性放射治疗的适应证：1)全身状况中等以上者；2)颅底无明显骨质破坏者；3)CT、MRI片示鼻咽旁无、仅有轻、中度浸润者；4)颈淋巴结最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者；5)无远处器官转移者。
(2)姑息性放射治疗的适应证：1)KS分级60分以上；2)头痛剧烈,鼻咽有中量以上出血者；3)有单个性远处转移者、颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善,病症消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗。(3)放射治疗禁忌证：1)KS分级60分以下；2)广泛远处转移者；3)合并急性感染病者；4)放射性脑脊髓损坏者。(4)放射治疗后复发再放射治疗原则,具有下述情况者不宜再放射治疗。1)同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放射治疗后复发时间未满一年；2)放射治疗后出现放射性脑病、放射性脊髓病；3)鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。
2．放射线的选择、照射范围
(1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内,但对照射野内的正常组织,尤其是对放射治疗敏感的组织,要予以防御。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累时可加照眶上野、眶下野,要留意用铅片防御眼部,勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未扪及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射,如有颈部淋巴结转移,除照射转移灶外,对转移灶下方引流区常做预防性照射。
3．放射剂量、时间
(1)连续放射治疗：每周5次,每次200cGY,总量TDcGY／6～7周。
(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段,每周5次,每次200cGY,每段约3．5周。两段之间休息四周,总剂量TDcGY。
4．后装腔内放射治疗
(1)适应证：
1)鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0．5cm),位于顶壁、前壁、侧壁者；
2)外照射后、鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合1)项者。
(2)治疗方式：常以外照射加腔内照射相配合,外照射量cGY,外照射1～2周后再加腔内放射1～2次,每次间隔7～10天,每次剂量均以粘膜下0．25cm为剂量点,给予cGY／次。
5．放射反应、后退症及其处理
(1)放射治疗并发症
1)全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味、变味、失眠、嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象。固然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,胃复安等。如白细胞数下降低于3&109儿时应暂停放射治疗。
2)局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚、湿性皮炎,可局部使用0．1％冰片滑石粉、羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽、口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。
(2)放射治疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性蛀牙及放射性颌刺骨骨髓炎、放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理、支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。
鼻咽癌中医治疗
中医夸大肿瘤发病的内在因素,正气虚弱被视为癌变的内因。鼻咽癌的中医治疗原则为攻补兼施。补法主要是益气、养血、滋阴、温阳、调脾胃、益肝肾。此类药物具有减轻放射治疗所致的毒副反应,进步机体正气的作用。脾为后天之本,气血生化之源,培补脾胃是恢复人体正气的重要条件；肾为先天之本,阳常不足,阴常有余,阴阳气血,阳最重要,进步机体功能,恢复人体正气,重中之重在于温阳。攻法是祛邪的一种方法,它对肿瘤有一定的抑制作用,但此类药物易戕伐人体正气,损坏脾胃功能,如一味攻邪,势必引起人体正气更虚,反而不利患者的康复。但临床为了达到更好的疗效,又应扶正、祛邪二法交替使用,由于肿瘤病因虚致,又因致虚,二者互为因果,故治疗必须做到祛补虚,即扶正、祛邪。二者假如配合适宜,则效果良好。目前临床上,扶正培本、活血化瘀为该病治疗常法,通过辨证,清热解毒、软坚散结也适时用于临床,以完成扶正祛邪之功。
鼻咽癌护理
(1)精神护理：解除病人的精神负担,消除紧张、焦虑、恐惧引起的不良后果。应主动关心体贴病人,经常深进病房向病人解释有关肿瘤、治疗的常识。可组织工休活动,小讲课,、请治愈的病人先容配合治疗的经验等。
(2)进食护理：目的在于改善病人营养状况,减轻由于肿瘤本身消耗、放射治疗中消耗,以保证病人能顺利完成放射治疗计划。一般应给少油、平淡、高蛋白、高热量、高维生素、多铁、无刺激性食品,禁忌烟酒、避免刺激口腔及鼻粘膜。放射治疗后进食无味、异味及口腔粘膜反应,要鼓励进食,劝其少量多餐。口腔反应严重时给予半流质进食,鼓励多饮水。
(3)照射野皮肤护理：保持照射野皮肤清洁、干燥,避免用碱性肥皂、油膏、化妆品,防止机械性刺激、摩擦、手抓,避免热敷,局部痒可涂薄荷淀粉,有轻度渗出、破溃可涂氢地油。
(4)口腔护理：留意口腔卫生,用软毛牙刷刷牙,并用生理盐水、朵贝尔氏液濑口,最好是三餐饭后、睡前刷牙漱口。如有口腔溃疡时可喷喉风散,、用口腔溃疡膏。放射治疗前必须洁牙并治疗牙疾,以免放射治疗后局部抵抗力降低,如拔牙,会引起广泛骨坏死。
(5)鼻咽腔护理：保持鼻咽腔清洁,逐日鼻腔冲洗二次,另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻,氯酮液喷喉、喷口咽逐日2～3次。
(6)眼、耳护理：留意耳、眼的清洁、防御,可以滴抗感染的眼药水、四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖。
(7)鼻咽出血的护理：少量涕中带血时,局部可用麻黄素止血；中量出血时,可局部用麻黄素、肾上腺素纱条、鼻棉填塞止血、肌注止血药；大量出血时,嘱病人勿咽下出血,保持镇静,及时报告大夫进行抢救。使病人平卧；输液、输血,备好氧气、吸痰器,鼻上部置冰袋,鼻咽腔用凡士林油纱填塞鼻后孔压迫止血,静脉滴注大量止血剂,并严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。
鼻咽癌进食
进食宜均衡,多吃蔬菜、水果、少吃、不吃咸鱼、咸菜、熏肉、腊味等含有亚硝胺的食品,鼻宜辛燥刺激食品、不宜过量饮酒。尤其鼻咽癌放化疗期间的患者,常出现口燥咽干,食欲不振、恶心呕吐。中医以为此为气阴虚损、热毒炽盛,更应避免辛燥热毒刺激之品,进食宜平淡,应选用轻易消化、营养丰富、味道鲜美的食品。可以用作进食治疗的药物、食品有：罗汉果、百合、枇杷果、花旗参、山药、莲子、北芪、党参、冬虫夏草、胡萝卜、荸荠、白萝卜、番茄、莲藕、雪梨、柠檬、山楂、枸杞子、无花果、苦瓜、蘑菇、丝瓜、生薏苡仁、沙参、麦门冬、生地黄、玄参、玉竹、白果、甜杏仁、川贝母、天花粉、葛根、菱角、冰糖及瘦猪肉、水鱼、乌龟等。
鼻咽癌预防
1、加强锻炼,增强体质,减少感染EB病毒的机会。具体做法有：坚持用冷水洗脸,预防发烧。积极治疗急性鼻炎、鼻部邻近器官疾病以及全身性疾病,防止诱发本病。并避免在有毒、刺激性气体、粉尘多的环境久留。另外,患者不可大力擤鼻涕,以防浊涕走窜进耳。也不可长时间使用血管收缩性滴鼻液,如麻黄素、鼻眼净等,以免引起药物依靠性鼻炎。
2、留意牙齿保健都可以避免引发此病。慢性鼻窦炎患者应经常清除鼻内浊涕,保持鼻腔通气,留意擤鼻方法,以免鼻涕进进中耳腔,引发中耳炎。中医以为本病虚证虽多,实证亦不少,通常根据病症采用清热除痰、调补肺脾肾三脏为主要治疗手段。
3、改变进食习惯,少食腌制食品象腌肉、咸菜、熏鱼等。
4、患者应改善生活环境、工作环境,避免长期吸进干燥、多灰尘及刺激性气体。平衡进食,纠正营养不良,戒除嗜烟酒等不良习惯。定期滴、涂有营养及润泽鼻腔的制剂,避免使用强烈收缩血管的制剂。少吃辛辣、煎炸等刺激性食品。适当食用含硒丰富的食品。
5、如有鼻部干抽、头痛、耳叫等病症,须首先进行鼻咽镜检查,由于位置隐蔽,对有些病人最好在鼻内窥镜下检查。争取早发现,及早治疗。
鼻咽癌预后
鼻咽癌的自然病程各病人之间不同很大。从初发病症到死亡的自然病程从3个月到l13个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。据国内外报道,放射治疗后5年生存率为8%～62%。
判定鼻咽癌是否已引起的颅底骨质破坏时应留意什么
鼻咽癌是一种比较多见的恶性肿瘤,有三大类病症,第一为阻塞病症,包括鼻堵塞、咽鼓管堵塞,表现为鼻堵、耳叫、重听等；第二为颈淋巴结转移病症；第三是颅神经麻痹病症,侵犯Ⅴ、Ⅵ颅神经比较多见。
当怀疑鼻咽癌引起颅底破坏时可照颅底片。根据我们的观察,分析颅底片有无骨质破坏时要留意以下几点：
(1)不要把岩尖气化误以为骨质破坏。
(2)不要把岩尖、气道重叠误以为骨质破坏,特别是舌咽神经麻痹时,尤当留意。
(3)不要把一侧卵圆孔增大变异误以为破坏。
鼻咽癌造成的颅底破坏多见于破裂孔及其四周、卵圆孔四周,要采取两侧对比方法观察,颅底片位置标准是正确诊断的条件。确定有无颅底破坏时还要留意临床病症,但有神经病症者不一定都有骨质破坏,如有破坏时神经病症、骨质破坏经常发生在同侧。
抗鼻咽癌复发
鼻咽部是一个非常隐蔽的地方，位于后鼻孔和软腭上方之间。上邻颅底骨，下通口腔，前方是鼻腔鼻窦，后面贴着颈椎，两边通向中耳。鼻咽癌就发生在这一区域。由于位置很深，鼻咽癌很难被发现，必须通过鼻咽镜检查。
鼻咽癌病因尚未完全明确，经研究可能有以下原因：
1、遗传因素：根据流行病学调查，家族中有人患鼻咽癌的话，则家族中其他成员得鼻咽癌的概率要比普通人高得多。
2、环境因素：常食用咸鱼、腊肠的人得鼻咽癌的可能性比一般人要高得多，这是因为这类食物中含有致癌物亚硝胺。因此，饮食卫生，多吃新鲜水果、蔬菜，少吃腌制食物，对预防鼻咽癌有一定的作用。
3、病毒感染：病理发现，鼻咽癌组织切片中含有大量的EB病毒颗粒，鼻咽癌患者血清中EB病毒抗体滴度也很高。因此推断，EB病毒感染和鼻咽癌的发生可能有关，当然并非EB病毒感染就一定会得鼻咽癌。
鼻咽癌的诊断必须依靠病理，应当在鼻咽镜下对可疑部位作活检，通过病理证实。EB病毒抗体滴度具有一定的参考价值。颈部肿块、鼻涕中带血丝、耳鸣耳闷、头痛及面部麻木是鼻咽癌常见的症状。出现一项或多项以上症状时，应尽早到医院耳鼻喉科检查鼻咽部。
降低鼻咽癌复发率 放射治疗是鼻咽癌的主要治疗方法，由于对肿瘤的生物学特性的进一步了解和放疗设备的不断改进，特别是计算机技术的介入，在鼻咽癌放射治疗方面出现一些新进展。超分割照射与每天照射1次、每次剂2Gy的常规分割照射不同，超分割照射是指每天照射2次或2次以上，每次剂量1．2－1．6Gy，两次照射间隔时间为6－8小时的一种照射方法。研究表明超分割可以很好地降低鼻咽癌复发率的，它在相同的疗程时间内增加了放疗的剂量。
虽然超分割照射可以很好地降低鼻咽癌复发率，但它存在一定的副作用，我们可以采用中医和它想配合进行治疗。中医的"扶正化瘤整体疗法"与放化疗结合使用，可增强放化疗的疗效，并能消除癌症放化疗引起的疼痛、呕吐、厌食、乏力、脱发、白细胞减少、免疫功能下降等毒副作用。
除了用分割疗法外，在放化疗结束后，也可以采用中医治疗来减少鼻咽癌复发率，中医组方科学、用药精炼，通过中医独有的清热解毒、扶正祛邪、活血化瘀、软坚化瘤作用迅速封闭癌体的血液循环，切断癌体组织营养供应，加速癌细胞的死亡。迅速破坏或阻止癌细胞的分裂和繁殖，杀灭癌细胞，使瘤体逐渐缩小直至消失。迅速消除"癌性毒性因子""癌性疼痛因子"对人体的病理损害，快速减轻病人的痛苦。
鼻咽癌的复发治疗 鼻咽癌复发的病人相当痛苦，生活质量很差，面部、舌部常会有剧烈疼痛，严重的甚至痛不欲生，需要长期服用强效止痛药物。鼻咽部紧邻颅底和颈内动脉，复发的鼻咽癌会侵犯颅底骨质进而扩散至颅内，引起强烈头痛及颅脑并发症，最后因此导致死亡。复发的鼻咽癌常侵犯颈内动脉，从而导致致命性的大出血，而且由于病人放疗后往往有张口受限，医生要止血非常困难，因此常常束手无策，眼睁睁看着病人出血死亡。
那么，对于鼻咽癌复发，有什么治疗手段可以解除或缓解病人的痛苦，进而挽救病人的生命呢?在恶性肿瘤治疗上，主要有3种手段:手术、放疗和化疗。临床上已经证实，化疗对鼻咽癌效果不佳，再次放疗对复发的鼻咽癌效果更差，其5年生存率约20%，这是因为经过前次放疗后，对放射线敏感的癌细胞都已被杀死，残留复发的癌细胞都是对放射线不敏感的，原则上，同一部位恶性肿瘤不宜接受两次放疗。
手术切除复发的病灶，已被证实是一种有效治疗手段。但鼻咽部位置深在靠近颅底的中心位置，周围有重要的神经血管结构，因此手术复杂性和难度均较大。近年，我们在进行大量颅底手术的基础上，深入研究复发鼻咽癌的手术操作，针对不同病人采用不同手术方法，取得良好效果。
颞下窝径路手术
这种手术是从头部侧方颞部来暴露鼻咽部及周围颅底结构的方法，可以整块切除复发的鼻咽癌组织。不仅如此，这种手术还是一种功能性手术，能缓解病人的症状。张口受限是鼻咽癌放疗后最常见的并发症，病人嘴张不开，只能吃流质，非常痛苦，手术中切除了颞下颌关节，可以解除张口受限。鼻咽癌复发病人，疼痛非常剧烈而且顽固，这种疼痛感觉是由三叉神经上颌支和下颌支传入的，手术中可以切除这两根神经，能完全解除面部、舌部的剧痛，明显提高病人的生活质量。
上颌骨外旋径路手术
这种手术是通过头部前方将上颌骨临时搬开到达鼻咽部的方法，暴露范围充分，无论病变累及鼻腔后段、鼻咽顶部、还是双侧鼻咽侧壁，均可完整切除，因而手术效果理想。另一个优点是，器官功能保存好，移位的器官组织在手术结束时，都可以完全复位。因此，手术后所有器官功能均得到了完全保留和恢复。
当然，并不是所有复发的鼻咽癌都能通过手术治愈。据统计，如果复发的鼻咽癌没有侵犯颅底骨质，术后5年生存率达70%；如果侵犯骨质没有侵入海绵窦和颅内，术后5年生存率为30%；如果已经侵入颅内或海绵窦，手术效果就很差。因此，鼻咽癌病人放疗后要长期密切随访和复查，一旦发现复发，一定要及早手术，才能挽救生命，提高疗效。
总之，鼻咽癌复发后如果不治疗或姑息性治疗效果很差，通过鼻咽癌挽救性手术，能使相当大一部分病人重获生机，提高生活质量，重新投入到工作生活中去。
放疗后应随访 鼻咽癌病人完成放射治疗后，应定期随访。据研究，鼻咽癌放疗后局部或颈部复发的时间，多集中在放疗后两年内，放疗后第一年复发率尤其高，超过5年复发率就非常低了。因此，在放疗后两年内，应密集随访检查，注意如下一些事项。
放疗后第一年应每月复查一次，每隔三月作一次电子鼻咽镜检查。电子鼻咽镜检查能全面了解鼻咽部的情况，早期发现复发病灶。第二年应每两月复查一次，每隔半年作一次电子鼻咽镜检查。两年以后应每半年复查一次，根据需要作电子鼻咽镜检查。随访期间，如果怀疑复发，要作病理切片检查以尽早诊断和治疗。
CT和磁共振检查。如果怀疑复发，需要进行CT和磁共振检查，以了解复发的范围，确定能否手术及采取哪种手术方式。
EB病毒抗体滴度检查。EB病毒感染和鼻咽癌有关。放疗后EB病毒抗体滴度应该转为阴性，如果放疗后EB病毒抗体滴度持续强阳性或转阴后又重新变为强阳性，要高度怀疑复发。
留心一些预示复发症状。反复鼻出血、持续剧烈头痛、面部麻木是鼻咽癌复发的最常见表现，如果出现以上情况，必须及早就诊。
抗鼻咽癌复发药物
鼻咽癌复发因素很多，其中包括肿瘤生物学特性、临床分期和治疗技术等因素。临床分期越早，治疗效果越好，复发率越低。但也有鼻咽癌放疗治愈达10年以上还在局部鳞状上皮化生的基础上，重新发生癌灶。
癌症在治疗后常会出现复发现象，对于鼻咽癌的治疗，一般采用放疗法，放疗法也是现今首选的鼻咽癌治疗方法，但是鼻咽癌放疗后复发却是难以避免的事情，而且鼻咽癌放疗后复发的治疗也很困难。那么，鼻咽癌患者病人该怎么预防鼻咽癌的复发？
鼻咽癌主要是由于精神和情绪的变化，情志不舒，使内脏虚损，正气不足，不能适应外界气候、环境的变迁，或因病毒、烟雾的吸入、饮食不调、鼻咽疾病(包括鼻咽部位残余腺感染、粘膜糜烂、粘膜溃疡、鼻咽增生结节)等所引起。
饮食上多吃罗汉果、百合、枇杷果、花旗参、山药、莲子，如藕叶、荸荠叶、梨汁、萝卜汁、绿豆汤、冬瓜汤、芦根汤、西瓜、南瓜、丝瓜、海蜇、枇杷、海带、菱角等，多吃一些鱼、肉、奶、蜂蜜、新鲜蔬菜、水果等。注意气候变化，预防感冒，保持鼻及咽喉卫生，避免病毒感染。
预防鼻咽癌高危人群要定期进行筛查和普查。所谓高危人群是指我国南方各省高发区30－59岁人员，进行IgA/VCA、IgA/EA和DNA酶检测，如果：(1)IgA/VCA滴度&1：40;(2)三项中有二项阳性;(3)任何一项指标持续上升。属三者之一者均应视为高危信号，争取光镜下检查及易发部位活检，可使鼻咽癌早期发现率由20%－30%提高到80%－90%。
要对鼻咽上皮增生性病变，特别是不典型增生和异型化生等鼻咽癌的癌前病变，应积极治疗。经常食用富含维生素的新鲜蔬菜和水果，维生素A、C、E具有良好的抗氧化和抗上皮增生的作用。
还要避免体力上的过劳：如重体力劳动，熬夜，过度的体育锻炼等，均可使机体的内环境失衡，抵抗力下降，促使癌症复发或转移。治疗其间应注意局部卫生，每日数次漱口，必要时行鼻咽腔冲洗。尽量避免有害烟雾吸人，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。
另外，鼻咽癌治疗后的后续治疗是预防复发的重要措施。中医药是后续治疗的不二选择。
中医古籍中没有“鼻咽癌”这一病名，在其所载的一些疾病中，与鼻咽癌的体征与症状有许多是一致的。如“视歧：《内经》曰：视歧见两物。’即复视。复视是鼻咽癌常见症状”。“血衄：即鼻中出血，金·刘完素《素问玄机原病式》：‘衄者，阳热怫郁……则血妄行为鼻衄也。’”又如：“真头痛、瘰疬、上石疽、失荣等。”以上提到的“视歧、鼻衄、真头痛”，部分是鼻咽癌所引起的症状和体征；而“瘰疬、上石疽”，部分是鼻咽癌淋巴结转移的表现；至于“失荣”，则是恶性肿瘤颈淋巴结转移并发生溃烂的晚期症状。
“至如酒客膏粱，辛热炙腻太过，火邪炎上，孔窍壅塞，则为鼻渊，鼻顺法涕如涌泉，渐变为鼻痔等证。”“鼻痔等，由肺气不清，风湿郁滞而成。”“此证内因胆经之热，移于脑髓，外因风寒凝郁、火邪而成。”从中医学的观点来看，鼻咽癌是热毒之邪上犯，损伤血络或灼津成痰，热毒与痰搏结，日久而变生之恶肉。
中医治疗鼻咽癌的优点
1、中医治疗鼻咽癌可以弥补手术治疗、放射治疗、化学治疗的不足。手术治疗固然能切除癌肿，但还有残癌、或区域淋巴结转移、或血管中癌栓存在等，运用中医中药术后长期治疗，可以防止复发和转移；放疗、化疗治疗对消化道和造血系统有相当大的副作用，运用中医中药治疗既能减轻放、化疗的副作用，又能够加强放疗、化疗的效果，对于晚期鼻咽癌患者或不能手术和放疗、化疗的可以采用中医中药治疗。
2、不影响劳动力。鼻咽癌患者在局部状况好转的同时，全身状况也得到改善。
3、副作用小。中医中药治疗本着“稳中求进"，以便获得最好的治疗效果。
4、具有较强的整体观念。肿瘤虽然是生长在身体的某一局部，但实际上是一种全身性疾病。对多数的肿瘤病人来说，局部治疗是不能解决根治问题的，而中医由于从整体观念出发，实施辨证论治，既考虑了局部的治疗，又采取扶正培本的方法，对于改善鼻咽癌患者的局部症状和全身状况都具有重要的作用。
中医辨证治疗鼻咽癌
(1)热邪犯肺型
主证：鼻塞涕血，微咳痰黄，口苦咽干，时有头痛，胃纳如常，尿黄便结。舌质淡红或红，舌苔薄白或薄黄。脉滑或数。
治法：清热解毒，润肺止咳。
方药：清热泻肺汤。
(2)肝郁痰凝型(以颈淋巴结转移多见)
主证：肋胁胀满，口苦咽干，烦燥易怒，头晕目眩，颈核肿大，时有涕血。舌质淡红或舌边红，舌苔薄白、白腻或黄腻。脉弦或滑。
治法：疏肝解郁，化痰散结。
方药：疏肝散结汤。
(3)血淤阻络型(以颅底骨侵犯或颅神经受损多见)
主证：头晕头痛，痛有定处，视物模糊或复视，面麻舌歪，心烦不寐。舌质暗红、青紫或见痰点痰斑，舌苔薄白、薄黄或棕黑。脉细涩或细缓。
治法：活血桂瘸，止痉通络。
方药：疏肝散结汤。
(4)气阴两虚型
主证：口干咽燥，咽喉不适，间有涕血，耳鸣耳聋，气短乏力，口渴喜饮。舌质红或绎红，苔少或无苔、或有裂纹。脉细或细数。
治法：益气养阴。
方药：生脉散(《脾胃论》)合增液汤(《温病条辨》加减。
鼻咽癌病人的存活期的相关因素
鼻咽癌能活多久还要鼻咽癌患者及家属应多了解鼻咽癌的治疗知识，多和主治医师交流，对鼻咽癌患者生存期的延长有帮助。鼻咽癌能活多久的主要影响，因素是治疗方法和患者身体情况。
鼻咽癌是大陆东南沿海及台湾地区最具地理特殊性的癌症，在广东、香港尤其明显，因此又称为“广东癌”，其中男性的发生率又高过女性，其比例为3比1，根据国内资料统计，每年罹患鼻咽癌的人数为1204位，为男性癌症的第七位，女性的第十一位。目前约有四成的鼻咽癌患者未接受治疗，导致死亡率上升，事实上，只要早期发现早期治疗，五年存活率高达八成。
1.恰当的治疗手段决定着鼻咽癌能活多久
对于早期鼻咽癌患者而言，主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。早期鼻咽癌最主要的治疗，手段是放射治疗，早期治疗后的5年生存率达70%以上，鉴于放疗对正常细胞亦有损伤作用，可以合并中医，中药进行治疗。
2.决定中晚期鼻咽癌患者能活多久的因素
对于中晚期鼻咽癌患者而言，主要取决于治疗方法，是否得当及病人的身体状况。中晚期鼻咽癌的主要治疗方法，有放化疗及中医药治疗。放射治疗，仍是中晚期鼻咽癌治疗的首选方法，对癌细胞有较为直接的杀灭作用，但亦会对正常细胞造成损伤，因此，剂量大小、照射范围、照射疗程数要根据病变范围，及人体机能慎重选择。联合化疗也是鼻咽癌中晚期的治疗，较常用的方法之一，多配合放疗进行，效果比单纯放疗，或单纯化疗为好。另外，鉴于放化疗对人体的毒副作用，在中晚期鼻咽癌的治疗，中可合并中医药治疗，以起到增效减毒的作用。对于转移范围广，身体机能弱，已经难以耐受化疗的中晚期鼻咽癌患者，可用中医药进行保守治疗，虽然短期效果没化疗明显，但远期效果好，在改善生存质量，延长生存期方面有明显的作用。
3.其他一些和鼻咽癌能活多久有关的因素
另外，一定程度上、病人身体机能有关，身体机能好，免疫力强，才能抵抗癌肿的发展，耐受各种药物治疗。因此，提高免疫机能，增强对肿瘤的抵抗力，对鼻咽癌患者，尤其是中晚期鼻咽癌患者极为重要。在饮食上，鼻咽癌患者在放疗、化疗期间，应该食用容易消化，富含蛋白质、维生素、氨基酸等营养物质的食物；戒烟酒，忌食辛辣刺激食物；不宜进食过于干燥、粗糙食物。也可依靠服用有补脾益肾作用的中药，如中国中医，科学院的贞芪扶正颗粒来增强免疫功能。
鼻咽癌发生之原因，主要有遗传因子、EB病毒，感染，及环境因素等，例如工作环境之污染、吸烟过量、小时候食用过多腌渍食物、咸鱼等，而鼻咽癌的好发年龄则在四十岁到五十岁的壮年时期。
鼻咽癌是属于对放射性较为敏感的肿瘤，所以体外放射性治疗，亦为目前之标准治疗，现阶段最常使用的机器为直线加速器或是钴六十治疗机，其放射治疗，的范围，包括鼻咽部、附近组织及颈部淋巴区，若早期发现，连续治疗，七至八周，五年的存活率约72％到86％。
中医药治疗鼻咽癌概况
鼻咽癌是我国常见恶性肿瘤之一,原发于鼻咽部,可上及颅底颅内,下转移至颈淋巴结或经血行转移至骨、肝、肺等组织器官。临床症状复杂多变,以鼻塞、涕中带血、耳鸣、头痛,颈部恶核和颅神经损害为主。最常发于鼻咽腔顶后壁,其次为侧壁,前壁和底壁极少,鼻咽镜（鼻咽纤维镜）检、X线片、CT及活组织检查是本病确诊的主要依据。
鼻咽癌属于中医颃颡岩、鼻疽、鼻渊、鼻衄等范畴。其病因病机一般多从以下几个方面考虑,即“毒”（热毒）、“虚”（阴虚、气虚）、“痰”（痰湿）、“瘀”（气滞血瘀）四个方面。另外本病的发生还和遗传倾向及环境因素有关。本病多以气阴不足为本,痰瘀热毒互结为标。
鼻咽癌在我国以南方为多,发病年龄以30—60多见,男女这比约2—10：1。目前鼻咽癌的治疗仍以放射疗法为首选,但放射治疗可出现颞颌关节功能障碍,软组织萎缩纤维化,以及严重的放射性脑髓病等副作用,因此国内外均致力于提高放化疗疗效,缓解放、化疗副作用的研究。随着中医及中西医结合治疗本病研究的进展,运用中医益气养阴、清热凉血、祛瘀解毒、化痰软坚等治法,与放疗、化疗等抗癌手段相结合,能够明显提高鼻咽癌的治愈率,延长生存期,并可以缓解放化疗的副作用。
常用验方（自拟方养阴解毒汤）如下：
组成：黄芪、太子参、生地、玉竹、麦冬、天冬、女贞子、沙参、莪术、白花蛇舌草、浙贝母、薏苡仁、蒲公英、山慈菇、露蜂房、全蝎等。
用法：每日1剂,水煎服。
功效：益气养阴,解毒散结。
主治：鼻咽癌放化疗所致之气阴两伤,及年老体弱晚期患者。
方解：黄芪、太子参具有益气扶正,麦冬、沙参、玉竹、生地具有滋阴生津、凉血清热之功,能修复放射引起的唾液腺损伤,恢复其分泌功能。从而起到生津润燥作用；白花蛇舌草、露蜂房、公英、山慈茹、全蝎能清热解毒,对多种肿瘤有抑制作用；放疗失效原因之一是癌细胞缺氧,莪术是活血化瘀之药,改善微循环,增加癌组织血液灌注量,乏氧细胞减少,放疗敏感性即可提高。浙贝母、薏苡仁有豁痰降浊之功,药理研究能够诱导肿瘤细胞凋亡,逆转异常细胞进一步发生恶化作用。
加减：脾胃虚弱,酌减麦冬、生地,加大枣、砂仁；气血两虚,白细胞降低,减麦冬,加枸杞、紫河车、熟地、鸡血藤,重用黄芪；头痛,酌减白花蛇舌草,加川芎、藁本、菊花；发热,加黄芩、青蒿、连翘、羚羊粉；食欲不振,加麦芽、山楂、建曲、鸡内金、芡实；便秘,加干瓜蒌、麻仁、酒军；失眠烦躁,加莲子仁、枣仁、珍珠母。
鼻咽癌早期以邪实为主,晚期邪气未除,正气已虚,属本虚标实之证。放化疗同时辅以中药,可减轻放化疗毒副作用,增加机体的耐受性,提高抗肿瘤的疗效。许多文献中也不乏中医药单纯治疗各期鼻咽癌获效的案例。其中包括初治和复治。经治鼻咽癌患者,短者存活2年余,长者存活数十年,主要在于方药的合理运用。其一为增加放射敏感性,其二为提高机体免疫能力。
鼻咽癌的局部治疗与中医药整体治疗同样重要
1.目前放疗作为主要治疗手段治疗鼻咽癌的现状
临床研究已经发现,虽然鼻咽癌对放射较敏感,但不同病理类型和临床期别,放射敏感性不同,放射治疗毕竟是一种局部治疗的措施,鼻咽癌还具有容易远处转移的特性,放疗对鼻咽癌虽然并未明显降低远处转移率,但已为我们进一步提高鼻咽癌生存率的研究提供了一定的益处。
尽管现代放射治疗技术对早期鼻咽癌患者单纯放疗疗效显著,对局部晚期通过放疗获得的局控率亦有望进一步提高,使通过化疗提高局控而转化为生存获益的空间越来越小。然而,由于远处转移仍然是影响后者生存率的主要因素,2/3以上的远处转移是在局控良好的情况下发生,这就需要我们更积极地寻找全身综合治疗的手段(化疗、靶向药物治疗和中医药整体治疗),全面提高鼻咽癌的总生存率。
2.治疗方案选择
生命有两方面的内容,即生命活动维持时间(寿命)和生命活动水平的高低(质量)。以往人们对鼻咽癌治疗方案评定,大多只注重肿瘤大小、生存时间、生存率、死亡率等客观指标,而对毒副反应多采用容忍态度。诚然,用硬指标来衡量健康状态是必要的,但未能表达健康的全部内涵,应包含反映生存质量指标如活动能力、睡眠、食欲、心理情绪、社会及家庭角色等,即软指标。恶性肿瘤患者经积极治疗后,多延长几个月生存时间的观念本身并不一定令人信服。
因此,我们不能只测量患者的生存时间长短来评估治疗效果,而是更多地采用生存质量测定,这样才能更客观、更全面地评估各种治疗方案,为临床医师在制定治疗决策上提供可靠的临床证据。
因大多数放射损伤均发生于放疗数年后,因此,在评价鼻咽癌治疗方案不仅要有近期治疗结果,而且要有长期随访资料。为了提高鼻咽癌局部控制率,降低远处转移,提高生存率,目前运用最多的方法是采用加速分割照射及放疗、化疗综合治疗,这些方法在一定的程度上加重正常组织的放射损伤。目前鼻咽癌第一线化疗药物为DDP和5-Fu,有文献报道鼻咽癌放疗联合DDP化疗会引起严重的听力功能障碍。DDP可在内耳淋巴中维持较高的浓度,可损害毛细胞、耳蜗神经节细胞,引起两侧不可逆的、对称性、进行性感音神经性耳聋。DDP还可引起肾毒性及外周神经病变等,且呈剂量依赖性。5-Fu可加重照射区黏膜的损伤。在目前的临床实践中,鼻咽癌放、化疗综合治疗尚未得出令人满意的结果,未能达到预期的目的。
显然,滥用化疗是不宜的。恶性肿瘤的疗效评价可用如下公式:理想疗效=满意的生存质量+较长生存时间+最高的肿瘤缓解率。但患者的病情不同及要求不同它们所占的权重又各不相同,这就是治疗方案个体化问题。对病期较早,估计治疗效果较好,生存时间较长的患者或年老体衰,耐受性差或儿童患者,不宜选择治疗强度高,毒副反应大的方案,不宜或慎用化疗。对病期较晚,全身情况好的患者,最突出的问题是局部肿瘤控制和远处转移,在治疗决策上应选择治疗强度高的方案,加强化疗的力度,以尽量延长患者的生存期。
3.健康教育及康复治疗
鼻咽癌患者放射治疗结束后即进入漫长的康复期,这并不意味着我们放射治疗医师的治疗任务即可结束,其实在鼻咽癌患者康复期,临床医师还有很多工作要做,而且,这方面工作做的好坏,直接影响患者的生存质量。癌症患者不但要经受放疗、化疗所带来的肉体痛苦,还可能遭受更难忍受的精神折磨,生命的威胁,工作能力、社会地位的丧失,家人及朋友的疏远,我们应在精神、心理上关心他们。肿瘤患者不但在治疗期间需要健康教育,康复期仍需要健康教育,据问卷调查表明83.0%癌症患者渴求健康教育,且对健康教育的要求是具体的、迫切的,他们要求对营养、饮食、体育锻炼、用药、性生活、婚姻、生育等方面进行指导,临床实践证明在放疗中及放疗后中医中药及气功的作用较突出,中医学认为人体是一个有机的整体,人体的五脏六腑通过经络的联系形成了一个完整的组织系统,它主要通过调节机体的阴阳平衡来达到其治疗目的,它在肿瘤治疗中有独特的疗效及不同的切入点,可在某些方面弥补西医之不足,尤其是在提高肿瘤患者生存质量方面更显其优势。中医中药在鼻咽癌的治疗中占有相当重要的地位,特别是目前西药对鼻咽癌放射损伤的疗效尚达不到理想的情况下,中药的应用成为治疗放射损伤的一条新的途径。中医认为放射损伤的病因主要为热毒过盛,病机为热毒结阴分,脾肾造化不及,气血不足。所采用的治疗方法多为贞芪扶正、清热养阴生血、活血化瘀等法,与之相应使用的药物也类似于kfyl/8,等一类清热养阴药和补益药等。清热养阴药可减轻鼻咽癌放疗后出现的口干、舌燥、咽喉疼痛等症状。健脾扶正补益药物大多数可激活T淋巴细胞、巨噬细胞,可以增强患者的体质,提高机体的免疫功能,以达到抗癌防病的目的,如黄芪、女贞子、猪苓多糖、香菇多糖等。放射治疗后血管内皮细胞损伤,导致血管狭窄和阻塞,血流缓慢,机体微循环障碍,活血化瘀中药可改善局部及全身血液循环,减轻渗出及炎性反应,对各种放射损伤有一定的防治作用,常用的药物有丹参、三七、川芎、红花等。
气功是一种松弛训练方法,属于行为治疗范畴。气功被认为是一种以调心、调息、调身为手段的自我心身锻炼的好方法。大量实践表明气功疗法对肿瘤患者的康复治疗可起积极的作用。气功能激发人体的潜能,保护和调动机体内在的抗病能力,有扶正固本的作用,它通过意念调整气机,引导内气循经络通达全身,起到疏经活络、通畅气血、化瘀散结等作用。气功能改善患者的不良情绪,树立战胜肿瘤的意念,它使患者的户外活动增加,能纳吸新鲜空气,同时经常行各种活动,可减轻和延缓部分放射损伤,能增强体质,提高机体的免疫功能。气功它把意念的自我调控与身体的体力锻炼相结合,有静有动,优于一般体育运动。气功训练常常是集体式的,患者之间能互相支持、鼓励和帮助,并能互相交流抗癌经验和体会,在一定的程度上提高患者的生存质量。
颈部淋巴结的分区[解剖知识]
鼻咽癌专题[浙江中医药大学附属温州中医院肿瘤内科王建中]
【概述】鼻咽癌的发病率以中国的南方较高，如广东、广西、湖南等省，特别是广东的中部和西部的肇庆、佛山和广州地区更高。据报道，居住在广东省中部以及操广东地方语的男性，其发病率为30／10万～50／10万。就全国而言，鼻咽癌的发病率由南到北逐渐降低，如最北方的发病率不高于2／10万～3／10万。
【病因学】流行病学调查提出鼻咽癌的病因可能与下列因素有关：①EB病毒感染。②环境与饮食：环境因素也是诱发鼻咽癌的一种原因。在广东，调查发现鼻咽癌高发区的大米和水中的微量元素镍含量较低发区为高。在鼻咽癌患者的头发中，镍含量亦高。动物实验表明，镍能促进亚硝胺诱发鼻咽癌。也有报道食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌高危因素，且与食咸鱼的年龄，食用的期限、额度及烹调方法有关。③遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，如居住在其他国家的中国南方人后代仍保持着高的鼻咽癌的发病率，这提示鼻咽癌可能是遗传性疾病。
【病理改变】
(一)好发部位及大体形态：鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部，其次为侧壁，发生于前壁及底壁者极为少见。鼻咽癌的大体形态分为五种，即结节型，菜花型、粘膜下型、浸润型和溃疡型。
(二)生长扩散规律：鼻咽癌的扩散有其规律性。较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部，可称之为局限型。随着肿瘤的生长，癌肿可向邻近的窦腔、间隙和颅底直接扩散。结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出，而浸润型、粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长。癌肿可长入鼻腔、口咽部，并可扩展到咽旁间隙，翼腭窝或侵入眼眶内。癌肿可直接向上方扩展，破坏颅底骨和颅神经。鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统，而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管，进入血液循环而转移至远处脏器。
(三)组织学分类
1．原位癌：原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜，鼻咽原位癌也不例外，在癌灶下一定要有完整的基底膜存在。原位癌细胞增生，呈花蕾状或钉突状突向上皮下时，在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔。鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准，其次考虑组织学的排列和结构。因此，必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准，即其间变图像务必达到众所公认的程度。原位癌细胞较之正常上皮细胞，核浆比例增大，即其核面积显著增大。
(1)微小浸润癌：是指基底膜被癌细胞破环，但浸润范围未能超过光镜下400倍的一个视野。细胞形态较原位癌异型程度明显，穿过基底膜呈浸润性生长。
(2)鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮，但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌。欲诊断鳞状细胞癌，切片中必须具备鳞状分化的特征。所谓鳞状分化是指：①角化珠；②细胞内和细胞外的角化；③细胞间桥；④癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮，细胞并不呈合体细胞样。根据癌细胞鳞状分化程度的高低，可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度、中度和低度分化三级。
a.高度分化的鳞状细胞癌：大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称为分化好的鳞状细胞癌，或角化鳞状细胞癌。癌巢内一般没有淋巴细胞浸润，有时也可见到个别散在的淋巴细胞。癌巢境界一般比较清楚，有时有完整的膜包绕。这型癌的问质多数是纤维组织型。伴有中性白细胞、淋巴细胞、浆细胞等浸润，但浆细胞一般不太多。
b.中度分化的鳞状细胞癌：是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和／或角化，不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌。无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多。癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润，巢周有多少不一的浆细胞，间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似，而与高度分化的鳞状细胞癌不同。
c.低度分化的鳞状细胞癌：光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化，但是数量少。癌细胞核深染。核仁肥大，常带些嗜硷性的伊红染色。癌巢与间质的分界比较清楚，但也可与间质交错混杂在一起。癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润，间质可以呈多种类型，即淋巴类细胞丰富浸润型、肉芽组织型、纤维化型和固有组织型等。无论是哪一类型的间质，每伴有数量不等的浆细胞浸润。
(3)腺癌：鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见，尤其是在鼻咽癌的高发区。按组织发生学观点，腺癌必须是发源于腺体者。
①高度分化的腺癌：癌实质与间质分界清楚，癌巢较明显。有的癌细胞排列成腺泡状；有的排列成高柱状导管样结构；有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构；有的为单纯腺癌。
②中分化腺癌：是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成，但伴有部分未分化癌结构的腺癌，它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果，因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹。
③低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构，数量极少。大部分癌组织呈未分化癌的结构。肿瘤细胞呈泡沫状泡浆，Alcian蓝染色为弱阴性。
(4)泡状核细胞癌：大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌。由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好，因此独立为一型。所谓核的空泡状变，是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形。核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上。核内染色质较稀少，因而使核呈空泡状；染色质每不均等地粘附于核膜内面，因而使之厚薄不均，菲薄的地方甚至类似核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌，必须在切片中找到75％以上的癌细胞核呈空泡状变。其余不到25％的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌，将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有75％以上的呈空泡状变的癌细胞，是因为如此才能显示它特有的生物学特性，即放射治疗后预后较好。
(5)未分化癌：癌细胞分布较弥散，常与间质相混杂。细胞中等大小或偏小，短梭型、椭圆型或不规则型，脑浆少，略嗜碱性。核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核仁。
【临床表现】
(一)出血早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血。早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多，可有鼻血。
(二)耳鸣、听力减退、耳内闭塞感。鼻咽癌发生在鼻咽侧壁，侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生卡他性中耳炎。单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感是早期鼻咽癌症状之一。
(三)头痛，为常见症状，占68．6％。可为首发症状或唯一症状。早期头痛部位不固定，间歇性。晚期则为持续性偏头痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致。晚期病人常是肿瘤破坏颅底，在颅内蔓延累及颅神经所引起。
(四)复视由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视，复视占6．2％～19％。常与三叉神经同时受损。
(五)面麻，指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损；肿瘤侵入卵圆孔、茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部、下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常。面部皮肤麻木占10％～27．9％。
(六)鼻塞肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞。肿瘤较小时，鼻塞较轻，随着肿瘤长大，鼻塞加重，多为单侧性鼻塞。若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。
(七)颈部淋巴结转移症状：鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，约为60．3％～86．1％，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23．9％～75％)。有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现。这可能与鼻咽癌原发灶很小，并向粘膜下层组织内扩展有关。
(八)舌肌萎缩和伸舌偏斜鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管。使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧，伴有病侧舌肌萎缩。
(九)眼险下垂、眼球固定 与动眼神经损害有关。视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。
(十)远处转移：鼻咽癌的远处转移率约在4．8％～27％之间。远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一。常见的转移部位是骨、肺、肝等，多器官同时转移多见。
(十一)伴发皮肌炎，皮肌炎也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状，均应仔细检查鼻咽部。
(十二)停经，作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。
除注意临床表现外，应做如下检查：
(一)前鼻孔镜检查：鼻粘膜收敛后，经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部，能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿。
(二)间接鼻咽镜检查：方法简便、实用。应依次检查鼻咽的各壁，注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝，要两侧相应部位对照观察，凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意。
(三)纤维鼻咽镜检查：进行纤维鼻咽镜检查可先用1％麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道。再用1％地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻腔插入，一面观察，一面向前推进，直到鼻咽腔。本法简便、镜子固定好，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。
(四)颈部活检：对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检。一般均可在局麻下进行，术时应选择最早出现的硬实淋巴结，争取连包膜整个摘出。如切除活检确有困难，可在肿块处作楔形切取活检，切取组织时须有一定深度，并切忌挤压。术毕时术野不宜作过紧过密的缝合。
(五)细针穿刺抽吸这是一种简便易行，安全高效的肿瘤诊断方法，近年来较为推祟。对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞。具体方法如下：
1．鼻咽肿物穿刺：用7号长针头接于注射器上。口咽部麻醉后，在间接鼻咽镜下将针头刺入肿瘤实质内，抽取注射器使成负压，可在肿瘤内往返活动两次，将抽取物涂于玻片上做细胞学检查。
2．颈部肿块的细针穿刺：用7号或9号针头接于10m1注射器上。局部皮肤消毒后，选择穿刺点，沿肿瘤长轴方向进针，抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动2～3次，取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查。
(六)EB病毒血清学检测：目前普遍应用的是以免疫酶法检测EB病毒的IgA／VCA和IgA/EA抗体滴度。前者敏感度较高，准确性较低；而后者恰与之相反。故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对IgA／VCA滴度≥1：40和／或IgA/EA滴度≥1：5的病例，即使鼻咽部未见异常，亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查。如一时仍未确诊，应定期随诊，必要时需作多次切片检查。
(七)鼻咽侧位片、颅底片及CT检查：每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片。疑及鼻旁窦，中耳或其他部位有侵犯者，应同时作相应的摄片检查。有条件的单位应作CT扫描了解局部扩展情况，特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围。这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要。
(八)B型超声检查：B型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用，方法简便，无损伤性，病人乐意接受。在鼻咽癌病例主要用于肝脏、颈、腹膜后和盆腔淋巴结的检查，了解有无肝转移和淋巴结密度、有无囊性等。
(九)磁共振成象检查：由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次、脑沟、脑回、灰质、白质和脑室、脑脊液管道、血管等，用SE法显示T1、T2延长高强度图像可以诊断鼻咽癌、上额窦癌等，并显示肿瘤与周围组织关系。
【治疗措施】
(一)放射治疗
放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起，我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50～60年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。
1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证
(1)根治性放疗的适应证：①全身状况中等以上者；②颅底无明显骨质破坏者；③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；④颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；⑤无远处器官转移者。
(2)姑息性放疗的适应证：①KS分级60分以上；②头痛剧烈，鼻咽有中量以上出血者；③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。(3)放射治疗禁忌证：①KS分级60分以下；②广泛远处转移者；③合并急性感染病者；④放射性脑脊髓损伤者。(4)放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗。①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年；②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。
2．放射线的选择和照射范围
(1)照射野的设计：设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内，但对照射野内的正常组织，尤其是对放疗敏感的组织，要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野，若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野，眼眶受累时可加照眶上野或眶下野，要注意用铅片保护眼部，勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射，如有颈部淋巴结转移，除照射转移灶外，对转移灶下方引流区常做预防性照射。
3．放射剂量和时间
(1)连续放射治疗：每周5次，每次200cGY，总量TDcGY／6～7周。
(2)分段放射治疗：一般把放射治疗分成两段，每周5次，每次200cGY，每段约3．5周。两段之间休息四周，总剂量TDcGY。
4．后装腔内放射治疗
(1)适应证：
①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0．5cm)，位于顶壁、前壁或侧壁者；
②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。
(2)治疗方法：常以外照射加腔内照射相配合，外照射量cGY，外照射1～2周后再加腔内放射1～2次，每次间隔7～10天，每次剂量均以粘膜下0．25cm为剂量点，给予cGY／次。
5．放射反应和后退症及其处理
(1)放疗并发症
①全身反应：包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变，尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同，但经对症治疗，一般都能克服，完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C，胃复安等。如白细胞数下降低于3&109儿时应暂停放疗。
②局部反应：包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎，可局部使用0．1％冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等，可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀，2～3d逐渐消肿。当照射40Gy时，唾液分泌明显减少，同时口腔粘膜分泌增加，粘膜充血、红肿。患者口干，进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。
(2)放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法，对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。
(二)手术治疗
1、鼻咽癌原发灶切除术
（1)适应症：
①分化较高的鼻咽癌，如腺癌，鳞癌I、Ⅱ级，恶性混合瘤的早期病例。
②放射治疗后鼻咽局部复发，病灶局限于顶后壁或顶前壁，或仅累及咽隐窝边缘，而无其他部位浸润，无张口困难，体质尚好者。
③放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失，或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。
(2)禁忌症：
①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润，颅神经损害或远处转移者。
②有肝肾功能不良，全身情况欠佳者。
(3)手术方法：先行气管切开插管，全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0．5cm处做马蹄形切口，切开硬胯骨粘膜，在粘膜下剥离至软腭部分，去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜，暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面，做钝性或锐性分离，沿鼻咽顶侧交界处切开，各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。
2．颈淋巴结清除术
(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制，全身状况良好，仅遗留颈部残余灶或复发灶，范围局限，活动，可考虑行颈淋巴结清除术。
(2)禁忌症：
①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者；
②出现远处转移或皮肤广泛浸润者；
③年老体弱，心肺肝肾功能不全，未能矫正者。
(3)切除范围：将上起乳突尖、上颅骨下缘，下至锁骨上缘，前起颈中线，后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。
3．颈部淋巴结单纯摘除术：对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。
(三)化学治疗
1．鼻咽癌化疗的指征
(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者；
(2)任何病人怀疑有远处转移者；
(3)颈部区域淋巴结巨大块状转移，作放疗前诱导性化疗；
(4)作为放疗前增敏作用的化疗；
(5)作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。
2．常用联合化疗方案
(1)CBF方案：环磷酰胺600～1000mg／次，静脉注射，第1、4天应用。争光霉素15mg／次，肌肉注射，第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg，静脉注射，第2、5天应用，疗程结束后休息、l周，共用4个疗程。有效率为60．8％。
(2)PFA方案：顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg，静脉滴注5天；阿霉素40mg，疗程第l天静脉注射。3～4周后重复一次，有明显缩小肿瘤作用。
(3)PF方案：顺氯氨铂20mg／m2和5-氟尿嘧啶500mg／m2，静脉滴注，连用5天后休息2周，可用2～3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小，或用于单纯化疗的病例，有效率为93．7％。
3．区域动脉内插管灌注化疗：对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入2％普鲁卡因2m1，以防止动脉痉挛，再注入抗癌药物，然后以2．5％枸橼酸钠溶液充满管腔，封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5％葡萄糖盐水1500mg，24小时连续滴注。
【预后】鼻咽癌的自然病程各病人之间差异很大。从初发症状到死亡的自然病程从3个月到l13个月不等。鼻咽癌以放射治疗为主。据国内外报道，放射治疗后5年生存率为8％～62％。随着放射治疗设备更新，放射治疗技术改进，鼻咽癌放射治疗后的5年生存率不断提高。上海医科大学肿瘤医院报告，1955年以前应用深度x线治疗，5年生存率为8％，1983年5年生存率为54％。鼻咽癌放疗后的局部复发和远处转移是病人死亡的主要原因，因此除了要改进放疗技术，提高放疗效果外，还要对鼻咽癌的生物学特性，鼻咽癌病人机体方面的因素以及肿瘤与病人机体相互作用等因素进行研究。根据病人机体鼻咽癌的生物学特性，在治疗上从放疗、化疗、手术治疗、免疫治疗、中医中药和其他治疗方法上综合考虑，选择和制定适宜的治疗方案，以进一步提高疗效。
鼻咽癌临床分期
1.NPC临床分期（1979）
T（原发肿瘤）
T0未见原发癌
T1肿瘤局限于鼻咽一个壁或两个壁交界处的局限性病灶
T2肿瘤侵犯两个壁以上，但未超过腔
T3原发癌超过腔、有脑神经损害或颅底骨破坏之一者
T4有T3的两项以上者
N（有无淋巴结转移）
N0未摸到颈淋巴结
N1颈深上级有活动的肿大淋巴结，小于3cmX3cm
N2自颈深上部向下到下颈部有淋巴结肿大，或淋巴结活动受限制或固定
N3颈淋巴结转移大于8cm X 8cm，或锁骨上窝有转移
M（有无远处转移）
M0没有远处转移
M1有客观指标证实远处转移
临床分期
I期T1N0M0
II期T2N0M0，T0-2N1M0
III期T3N0M0，T3N1M0，T0-3N2MO
IV期T4N0M0，T4N1MO，T4N2M0，T0-4N3M0，M1
2.TNM分期(UICC，1989)
T（原发肿瘤）
T1肿瘤局限于一个部位
T2肿瘤侵犯超过一个部位
T3肿瘤侵犯鼻腔和/或口咽
T4肿瘤侵犯颅底和/或脑神经
N（颈部淋巴结）
NO无颈淋巴结转移
N2a同侧单个颈淋巴结转移，最大直径超过3cm，但不超过6cm
N2b同侧多个预淋巴结转移，最大不超过6cm
N2c两侧或对侧颈淋巴结转移，直径小于6cm
N3淋巴结转移大干6cm
M（远处转移）
MO无远处转移
M1有远处转移
I期T1N0MO
II期T2N0M0
III期T3N0M0，T1N1M0，T2N1MO，T3N1M0
IV期T4N0-1M0，T1-4N2-3M0，T1-4N1-3M1
EBV-DNA定量检测
EB病毒（Epstein-Barr
virus，EBV）是一种疱疹病毒，它主要感染人类口咽部的上皮细胞和B淋巴细胞，可引起传染性单核细胞增多症，并与Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌以及多种淋巴瘤的发生有密切关系。EBV-DNA定量检查就是检验EB病毒在血液中的含量，对鼻咽癌的诊断有很好的参考作用。鼻咽癌临床TNM分期的发展与病人血浆EBV-DNA浓度呈显著相关，能较好的反映肿瘤TNM分期的进展。另外鼻咽癌治疗后持续缓解的患者，如果血浆EBV-DNA浓度突然升高，预示肿瘤复发和转移的可能性大。因此治疗过程中需要动态观察EBN-DNA浓度，协助评价治疗效果。
中山大学附属肿瘤医院：鼻咽癌治疗特色
一、鼻咽癌的放射治疗
放射治疗的临床应用有100多年的历史。随着放疗设备的进步和技术的改进，放射治疗的疗效已有显著的提高。鼻咽癌是以放射治疗为主的治疗手段。鼻咽癌的5年生存率已从20世纪70年代的45％提高到现在的70％。鼻咽癌生存率的提高很大程度上得益于放疗技术的进步。随着影像技术和计算机技术的进步以及加速器设备的升级，使得放射剂量分布在空间三维方向上与肿瘤形状一致的三维适形放射治疗技术，以及不仅剂量分布与肿瘤形状一致，而且剂量强度也可以调节的调强适形放射治疗技术能够实现。在放射物理的保障下，这些技术在临床上的应用越来越普及，经验亦日趋成熟。另外，作为放射治疗的新兴技术，质子治疗以及重离子治疗的相关研究在全世界进行，其优点是利用Bragg峰，可以更精确地调节剂量分布，使高剂量区集中于肿瘤部位，从而对正常器官的保护更有优势。由于放疗对鼻咽癌治疗疗效的提高，患者生存的时间延长，如何减少放射性后期损伤已是当今鼻咽癌的研究课题。下面是鼻咽癌放疗的一些基本介绍。
（一）放射治疗基本的照射方式
放射治疗有两种基本的照射方式，体外远距离照射和近距离照射。体外远距离照射，简称外照射，是指将放射源置于患者体外一定距离，射线束准直照射患者治疗部位；而近距离照射是指将放射源密封直接放入被治疗的组织内或放入人体的天然空腔内进行照射。鼻咽癌治疗主要采用外照射方式。
（二）鼻咽癌放射治疗的原则
1．放射治疗时必须要有一个好的体位固定，确保每次治疗的重复性，是保证治疗质量的前提。
2．外照射应选择能量较高、皮肤能量较低、骨吸收较小的射线。
3．外照射应完全包括肿瘤及侵犯范围，对未受侵犯的高危部位（如颅底、颈部淋巴结引流区等）应给予预防照射。
4．对于部分早期患者，可辅以腔内照射，尽可能保护周围正常组织器官。
5．对于局部晚期患者，应采用缩野、改变入射角度等方法尽可能提高局部肿瘤剂量，保护正常组织器官；并争取综合治疗。
6．放射治疗过程中应根据病情变化适当地调整放疗计划。
7．采用CT模拟定位的方法，可更准确地包括应照射的范围，亦有利于周围正常器官的保护。
8．立体定向放射治疗可作为外照射后补充剂量及放疗后复发且病灶局限患者的一种治疗手段。
9．三维适形放疗和调强适形放疗技术的运用已被初步证实有利于提高肿瘤局部控制率和改善生存质量。
（三）鼻咽癌放疗适应证与禁忌证
鼻咽癌患者除有明显的放疗禁忌证，都可以予以放射治疗，但应根据患者具体的情况，进行根治性或姑息性放疗。出现以下情况的患者不适宜放疗：一般情况极差，有严重的难以缓解的合并症；多发性远处转移致恶液质；同一部位多程放疗后肿瘤未控、复发或再转移；需再放疗的部位已发生明显严重后遗症。
（四）鼻咽癌放射治疗外照射技术
1．常规二维放射治疗：照射的范围包括鼻咽原发灶、邻近可能扩展和浸润的区域、鼻咽淋巴引流区域。鼻咽周围均为重要器官，故放射野设计及摆位均应精确，照射靶区应包括肿瘤组织及其亚临床灶，同时尽量减少周围正常组织的照射剂量。通过成模的低熔点铅档块给予患者不规则的面颈联合野和缩野后的不规则面颈分野进行等中心照射，可更好地保护大脑、脑干、脊髓和晶体等重要组织器官，减轻放疗反应，提高生存质量。照射剂量：鼻咽照射剂量66～70Gy/(33～35次，6.5～7周)；颈部淋巴结阳性者给予根治量60～70Gy/(30～35次，6～7周)；颈部淋巴结阴性者给予预防量50～56Gy/(25～28次，5～5.5周)。
2．三维适形放射治疗:是一种放射技术，它能使高剂量区的空间剂量分布与靶体积的三维形状一致，同时周围正常组织器官受到最小剂量的照射。
3．适形调强放射治疗：是在三维适形放射治疗的基础上发展起来的一项最新技术，它既能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相
