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呼吸机 患者的第二肺【2013年07月下半月刊 总第155期】【作者：史宏伟 中国家用医疗器械市场研究中心首席专家、康复之家运营副总裁】【阅读量：74788】【
　　呼吸机是比制氧机在家用医疗市场上更为陌生的品类，目前为止，连锁药店也不是呼吸机的主流销售渠道。这是由于其专业性、价格和呼吸机品牌的代理机制所决定的。但是，随着呼吸机技术的成熟，成本的降低，呼吸机厂家已经开始重视零售渠道的作用，这对连锁零售药店来说，是一个挑战，也是一个机遇。
　　呼吸机定义
　　呼吸机是一种作为一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。呼吸机可以在病人没有呼吸意识的时候能辅助呼吸的医疗器械。
　　呼吸机一般分为有创呼吸机和无创呼吸机两种，其中有创呼吸机一般是重症患者，使用上有严格要求，这种类型因为专业性和危险性，不建议连锁药店引进。无创呼吸机则更多的是针对家用市场，也是呼吸机的主流市场。无创呼吸机以作用机理不同可以分为单水平呼吸机和双水平呼吸机，同时还可以按照治疗对象不同，还可分为睡眠治疗和呼吸康复治疗。
　　睡眠治疗 这种主要是针对患有睡眠呼吸暂停低通气综合症的病人进行持续正压通气治疗。
　　一般的人群可能会忽略到，睡眠过程中不易察觉的呼吸不畅，极大可能引起白天嗜睡、头痛、记忆力下降、性功能减退等症状。而严重起来更可引起呼吸暂停和低通气等增加心脏负担的病症。睡眠呼吸机的工作原理是一种人工的机械通气装置，用以辅助或控制使用者的自主呼吸运动，以达到肺内气体交换的功能，降低人体的消耗，以利于呼吸功能的恢复。
　　睡眠呼吸暂停低通气综合征
　　是指每晚7小时睡眠，鼻或口腔气流暂停超过10秒，暂停反复发作30次以上或睡眠指数（即每小时睡眠呼吸暂停的次数）AHI超过5次以上。睡眠呼吸暂停低通气综合症已成为危机生命的隐形杀手，该病发病率高达4-10%，65岁以上人群发病率更是高达20-40%。它直接导致患者机体出现低血氧症，进而损害多种器官，最终引起患者心脑血管，内分泌等多系统严重的疾病。
　　睡眠呼吸机具有操作简便、一体化设计及超静音功能等优点，能让使用者的伴侣免受打扰，提高双方睡眠质量。此外睡眠呼吸机设计有液晶显示屏及背景光设计，方便夜间使用。
　　单水平呼吸机是大多数OSAHS病人可以选择的机型，根据患者每次呼吸的数据，自动调节压力，可以选择CPAP模式和APAP模式，压力范围 4-20 cmH2O。
　　呼吸康复治疗 这是针对患有肺心病、肺结合、肺气肿、哮喘、高血压、慢性阻塞性肺病、二型呼吸衰竭、低氧血症、二氧化碳潴留、支气管炎、运动神经元等患者进行有效的康复治疗，呼吸康复治疗则主要靠双水平呼吸机。双水平呼吸机是一种功能最全面的双气道压力呼吸机，可分别设置较高的吸气压和较低的呼气压，当患者在吸气时机器提供较高的吸气压力以保持气道开放，呼气时提供较低的呼气压力，以保证患者呼吸顺畅。机器与呼吸保持同步，该机器适合是一些完全丧失或者局部丧失呼吸能力的危重病人。
　　销售常见问题及解决
　　压力大被吹醒 解决办法：刚刚开始使用呼吸机需要时间适应，降低起始压力，提高flex档。
　　风小，机器没劲
解决办法：一般出现在使用半年后，用户适应后就感觉风小没劲，属于正常现象，也可提高起始压力来改善这种情况。
　　早上起来眼睛疼，头痛 解决办法：漏气吹到眼睛引起，查看鼻罩是否合适，或者调整头带松紧度。
　　早上起来胃胀有气 解决办法：习惯性张口呼吸引起，或者压力不够引起，首先调整压力，如果还不能解决，可考虑更换口鼻罩。
　　维护注意事项
　　防止进水，湿化器内有水时避免移动主机，倒干净水后再移动，万一进水，别通电，尽快送修。
　　避免没有水时开启湿化器加热功能。
　　每天更换新鲜水。
　　使用合格的电源插座。
　　定期更换易损的管路鼻罩，避免因为硅胶老化引起的佩戴不适，导致使用效果降低。
　　尽量保持呼吸机周围20厘米内无障碍，不要靠近暖气片以利于进气和散热。
　　销售渠道
　　目前许多呼吸机厂家仍然坚持着他们的传统渠道――医院，无论是进口品牌还是国产品牌都如此，他们经历了很多年的“钻研”，对很多医院做足了“功课”，无论是推荐机型还是机器调试，都是由医院大夫来完成的，这样可以大大降低患者使用后出现医疗问题的风险，同时也给呼吸机厂家或代理商减少了很多医疗风险。因此呼吸机厂家是不会放过这块“肥肉”的。
　　与连锁药店和医疗器械零售连锁公司合作，这种销售渠道是最近几年呼吸机行业里讨论最多的一个问题，一些进口品牌厂家认为和医疗器械零售连锁公司合作，在医疗安全方面没有保障，销售人员毕竟不如医院的大夫更专业，而且对销售区域划分和控制上也很困难，除此之外可能还和国外的医疗体制及思想观念不同有关系。而国内品牌厂家，开始之初也是有这些顾虑，但是目前某些国内品牌厂家有松动的迹象，一些厂家，为了尽快提高自己的市场份额，增加品牌知名度，已经考虑和医疗器械零售连锁公司合作了，事实也证明，这个选择是正确的。
　　市场呼唤渠道的变革，随着消费者对呼吸类疾病和呼吸机本身认知的提高，我们可以看到对于更为自主的选择购买渠道已经成为市场的新动向，在天猫上线的呼吸机更是创造了单月突破千台的销售奇迹。
　　通过厂家和连锁渠道的共同努力，相信在不远的将来，消费者将更为便利的在连锁药店和连锁器械店自由的进行呼吸机的购买。
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无创呼吸机使用中血氧下降的原因分析与护理
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心内直视手术后，往往需要使用呼吸机进行机械通气，适宜的机械辅助呼吸，可使病人呼吸作功大为减少，帮助病人进行气体交换，改善其换气功能，减轻心脏负担，保持血流动力学稳定，促进呼吸循环功能的恢复，并维持酸碱平衡，这对于心肺功能不全病人的恢复极为重要。（一）呼吸机的类型临床上根据吸气与呼气切换原理，将呼吸机分为定容型、定压型和定时型三种。现代呼吸机以预定输出容量为主，辅以各种压力、时间等条件，以电子控制、气体驱动的方式组成适应范围广泛的多功能呼吸机，目前在临床上广泛使用的即为该类型呼吸机。（二）通气方式的选则应根据病情选择不同的呼吸方式，一般原则是在病人自主呼吸没有恢复之前，采用控制呼吸（ CMV），自主呼吸恢复后可改用辅助呼吸（AMV）或同步间歇指令性通气（SIMV），随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，最后完全撤机拔管。在病人出现特殊病理变化时，应选择适宜的通气方式。1．AMV：与患者自主呼吸同步，呼吸机随着患者的吸气运动，靠着弱小的吸气压或吸气量起动。但AMV和患者的自主呼吸有0.2秒以上的时差，所以自主呼吸过快（>25次/分）时，施用AMV有困难，辅助呼吸效果亦欠佳。2．呼气末正压（PEEP）：呼吸机呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力速降到所需值，使气道保持正压。其作用为增加残气量，预防肺泡蒌陷，改善通气和灌注比例并增加动脉血氧。PEEP在低氧血症、呼吸窘迫综合征、肺不张及肺水肿时常用。但使用PEEP时应注意，血容量不足时可因静脉回流受限，影响血压和心排血量；对阻塞性肺疾患者，因增加残气量而使二氧化碳潴留增加；对原有低心排出量综合征者因静脉回流受阻，左房压力增加而致症状加重；如原有张力性气胸或肺大泡者，因肺泡内压增加可加重或发生气胸。PEEP常用压力为5～15cmH 2 O。应用PEEP时，成人从5cmH 2 O、婴儿从2 cmH 2 O开始，逐步加大至动脉血氧水平满意，但不宜超过15 cmH 2 O，否则有上述弊端。待低氧血症改善、病情稳定后，可先将FiO 2 渐降至40%，然后再逐渐降低PEEP。若降低PEEP后，PaO 2 下降在原来的20%以内，90%的病人可以接受。3．持续气道正压（CPAP）：呼吸机在吸气期和呼气期均向气道 内输送恒定正压气流，压力一般为5～10 cmH 2 O ，主要作用为增加肺活量和吸气力量，预防肺不张和消除肺水肿。常用于婴幼儿心脏外科手术后，也可作为撤离呼吸机过程中的辅助措施。4．吸气末屏气（EIP）：也称吸气坪台（plateau或platform），是在吸气末呼气前，呼气阀继续关闭瞬时再行呼气，可使潮气量分布均匀，调整气体分布不均和通气不足，减少无效腔量和V D /V T 。当病人气道阻力升高、肺顺应性差或通气不足时，EIP可使吸气分布均匀，改善V A /Q C ，减少V D /V T 。EIP的时间一般在0.2～2秒，但EIP可增加呼吸道平均压和降低血压，所以延长EIP的时间以不影响血压为宜。5．深吸气（SIGH）：又称叹息，即每隔一定时间呼吸机增大潮气量1.5～2倍。这适用于长期带呼吸机的病人，由于长时间应用恒定的呼吸频率和潮气量，可致扩张不足的肺泡陷闭，顺应性下降，此时虽通气量不变，但换气功能却逐渐减退，而导致动脉血氧下降，此时加用SIGH可使蒌陷的肺泡复张，以恢复并达到满意的换气效果。（三）主要工作参数的预置1．潮气量（V T ）：机械通气时，V T 成人可按8～10ml/kg，小儿应稍高，一般12～15ml/kg，开始时一般调节在较高水平，以后按血气分析调整。2．呼吸频率（RR）：成人一般为12～20次/分，1～3岁为20次/分，1岁内为25次/分，新生儿应为30次/分。然后根据血气情况作相应的调整。较大的潮气量和较慢的呼吸频率可减少死腔量，有利于气体交换，并可有效地防治肺不张。3．吸/呼比（I：E）：一般为1：1.5～2。如有阻塞性通气障碍，应适当延长呼气时间（I：E为1：2～3），同时提高通气压力，增大潮气量，减慢呼吸频率。如有限制性通气障碍，应延长吸气时间（I：E为1：1～1.5），适当减少潮气量并加快呼吸频率。4．吸入氧浓度（FiO 2 ）:病人进入ICU时，一般新生儿设定为80%，婴幼儿为60%，小儿及成人为50%。使用高浓度氧时应注意氧中毒。FiO 2 安全界限一般为：FiO 2 100%时，应用时间不宜越过24小时；60%时，不宜超过48～72小时；40%或小于40%时，不会有氧中毒。5．呼吸机工作压力应为55～60磅/ 口寸 26．报警界限设置：每分钟通气量为±10～20%，吸入氧浓度为±6%。压力报警上限一般为40cmH 2 O。（四）常见呼吸机报警的原因及处理良好的呼吸机均有报警装置，当其工作超过预定设置的报警范围时立即发出信号，此时应立即查明原因，及时处理，以恢复呼吸机的正常工作。1．自主呼吸与呼吸机不同步常见原因为疼痛，体位不适，通气量不足，低氧血症，烦躁，中枢神经系统病变，代谢性酸中毒，充血性心衰及通气障碍等。出现自主呼吸与呼吸机不同步时，应针对病因进行处理，多数能恢复正常，若无效时应使用止痛镇静剂、人工冬眠或麻醉肌松剂（剂量及具体用法，详见‘对症处理和激素的应用'）。2．吸入气体压力下降及每分钟通气量减少。多由于呼吸机管道系统漏气，或呼吸机工作压力不够及气源中断所引起，必须查明原因，并做相应处理。3．吸气压力升高，而每分通气量减少多由于气道堵塞所致。常见原因为控制阀失灵，管道受压、曲折，气管位置过深、过浅或管内被痰块、血块堵塞等。（五）加强护理，防浴并发症。使用呼吸机时，应加强呼吸道管理，防止发生并发症，一旦发生，应仔细查找原因，及时纠正处理。1．呼吸道感染：使用呼吸机时，上呼吸道正常防御功能丧失，常带入细菌造成感染或加重原有的肺部感染。为预防感染，应注意呼吸机管道的定期消毒；吸入气体应加温（32～35℃）湿化；及时清除呼吸道分泌物，吸痰时严格执行无菌操作；保持口腔清洁。一旦感染，积极应用有效抗生素，气管内滴入液可加入庆大霉素或多粘菌素B，同时应做分泌物细菌培养和药敏试验，以指导治疗。2．缺氧、呼吸性酸中毒及呼吸性碱中毒：缺氧和呼吸性酸中毒多由于通气不足引起，可能原因为为氧浓度过低，通气压力过低，肺实质病变，气管插管位置过深、过浅或不够通畅、漏气等。而呼吸性碱中毒则由于通气过度所引起。应查清原因，及时处理。3．肺气压伤：吸气压过高或吸气流速过快和肺气肿的病人可发生肺泡破裂和张力性气胸，应注意预防。一旦发生应积极处理，有张力性气胸时，应迅速穿刺引流气体。4．肺不张：长时间固定呼吸容量、分泌物堵塞气道、通气不足或气管插管太深均可造成肺不张。对不张的肺段，应加强体位引流；根据监测增加通气量；每5～10分钟可给1次叹息（SIGH）；吸入氧浓度限制在50%以下，以防止肺泡萎陷；采用PEEP治疗。对气管插管位置不当所造成的肺不张，应根据胸部X线片调整其位置。5．喉损伤：插管不熟练、病人躁动或保留插管时间过长，可致拔管后喉头声门水肿、杓状软骨脱位而发生发音嘶哑和饮水呛咳，严重者可发生窒息。长期气管插管患者喉损伤发生率为3～11%。其中以喉头声门水肿最常见，所以拔除插管前1小时可静脉推注地塞米松0.1～0.2mg/kg，对于新生儿及婴幼儿拨管后2小时及4小时应再给0.1mg/kg；一旦发生喉头声门水肿，轻者可静推地塞米松、局部喷雾吸入1%麻黄素等，重者以至发生严重呼吸困难者须作气管切开。6．气管损伤：气管插管的气囊或气管切开的套囊压迫气管内壁可引起气管损伤，常见的有轻度溃疡、出血和局部感染，一般无严重后果，应用低压气囊、气囊定时放气可减少气管损伤。7．气管插管脱出：常由于插管过浅、固定不牢或病人头部活动所致，一旦脱出，情况严重，应紧急处理，必要时作口对口人工呼吸，并重新插管。8．循环功能障碍：呼气末正压呼吸、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒时可影响循环功能；心功能不全和血容量不足的患者，特别是老年患者，使用呼吸机时，可使胸内压增加，并使静脉回血量减少、心脏充盈受限、肺循环血流减少，导致血压下降、心输出量减少。这就要求在保证通气量的前提下，尽量采用较低的通气压力；减少呼气阻力，减少无效腔；降低胸内平均压；缩短吸气时间和补足血容量。9．呼吸窘迫综合征：详见第七章“成人呼吸窘迫综合征”。（六）脱离呼吸机脱离呼吸机应根据脱机指征，并按照一定步骤进行。1．脱机指征（ 1）意识清楚，呼吸循环稳定，无呼吸困难，呼吸音正常，尿量满意，肌张力正常，有良好的咳嗽反射。（ 2）呼吸频率，成人<25次/分，儿童<30次/分，婴幼儿<40次/分。（ 3）自主呼吸肺活量>10ml/kg，潮气量>5ml/kg。（ 4）吸气压力<-20cmH 2 O。（ 5）PaO 2 /FiO 2 >200。（ 6）PaCO 2 <45mmHg（ 7）V D /V T /≤0.552．撤机步骤停机撤机时应逐步过渡，这在危重病人尤为重要。可先逐步减少同步间歇指令性通气（ SIMV）次数，然后减少吸入氧浓度（FiO 2 ）及PEEP，最后降至SIMV 5次/分、FiO 2 ≤40%时，将PEEP减少为零，最后用“T”型管吸氧，此时若病人情况良好，吸痰后拔除气管插管。