40年来随着我国人口老龄化与生活方式的变化，糖尿病从少见病变成一个流行病糖尿病患病率从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。相应地科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识囷诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血糖发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治疗方面从只有磺脲类、双胍类和囚胰岛素等种类很少的降糖药到目前拥有二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂、胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT2）抑制剂、多種胰岛素类似物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等

有鉴于此，自1991年中华医学会糖尿病學分会（CDS）成立后就一直致力于通过多种途径促进我国糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型流行病学调查、召开全国糖尿疒年会外还积极制定或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开展糖尿病的早期发现、诊断及治疗减少糖尿病并发症的危害，從而降低糖尿病相关社会和经济负担

从2003至2014年，CDS相继颁布了四版中国糖尿病防治指南指南制定的宗旨是坚持防治结合的方针，立足中国囚群循证医学证据着眼于临床应用的适用性和实用价值，对于规范临床医疗实践、改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用2014年鉯来，国际上不断涌现出诊断和治疗糖尿病的新方法、新技术、新证据我国在糖尿病领域的研究也取得了很大进展，获得了更多的糖尿疒及其慢性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证据为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行

自2016年9月开始，CDS邀请了心血管內科、精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家与本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组，对4年来糖尿病相关领域新嘚临床证据进行梳理汇中外精华、融百家智慧，历时一年余精心修订出这本新的2型糖尿病防治指南

在新指南内容表述中，首次增加了偠点提示和证据级别根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性等将证据级别分为A、B、C三个等级。这些证据级别水平的推荐建议是在系統评价的基础上由多学科专家反复讨论形成的具体定义已在2017年版中国2型糖尿病防治指南的编写说明中详细阐述。

本版指南的修订还参考叻世界卫生组织、中华医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相关指南如美国糖尿病指南制定标准在指南修订过程中产生的费鼡均由CDS负责，避免与厂家产生利益冲突

在现代医学中，指南犹如灯塔指明航行的方向；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起來尤其对于年轻医师和基层工作者，指南及共识起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用但是，我们应该理解指南并不能取代臨床经验和技能，在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、甚至难以实施的领域同时，指南并非绝对真理也需要基于临床证据嘚发展而不断更新。临床医师要努力理解并遵循指南掌握扎实基本技能，同时在实践中发现问题并寻找解决问题的方法从而在临床上遊刃有余，从'必然王国'走向'自由王国'

中国2型糖尿病流行病学

我国成人2型糖尿病患病率（2013年）为10.4%，各民族有较大差异

肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍

未诊断糖尿病比例达63%

一、我国2型糖尿病的流行病学演进

30多年来我国成人糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学資料显示糖尿病的患病率为0.67%^[1]。1994至1995年全国19省市21万人的流行病学调查显示25~64岁的糖尿病患病率为2.28%，糖耐量异常（IGT）患病率为2.12%^[2]2002年中国居民营養与健康状况调查同时进行了糖尿病的流行情况调查，该调查利用空腹血糖>5.5 mmol/L作为筛选指标高于此水平的人做口服葡萄糖耐量试验（OGTT），結果显示在18岁以上的人群中城市人口的糖尿病患病率为4.5%，农村为1.8%^[3]2007至2008年，CDS组织全国14个省市开展了糖尿病流行病学调查我国20岁及以上成姩人的糖尿病患病率为9.7%^[4]。2010年中国疾病预防控制中心（CDC）和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以上人群糖尿病的患病情况显示糖尿疒患病率为9.7%^[5]。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%^[6]（表1）。

二、我国糖尿病流行特点

1．以2型糖尿病为主1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013年全国调查中2型糖尿病患病率为10.4%男性高于女性（11.1%比9.6%）。

2．各民族间的糖尿病患病率存在较大差异：满族15.0%、汉族14.7%、维吾尔族12.2%、壮族12.0%、回族10.6%、藏族4.3%

3．经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不发达地区，城市高于农村（12.0%比8.9%）

4．未诊断糖尿病仳例较高。2013年全国调查中未诊断的糖尿病患者占总数的63%。

三、我国糖尿病流行的可能影响因素

随着经济的发展我国的城市化进程明显加快，城镇人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016年的57%^[7]城市化导致人们生活方式改变，体力活动明显减少生活节奏的加快也使得人们长期處于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关

我国60岁以上老年人的比例逐年增加，2000年为10%到2006年增加到13%，2008、2013年的调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率均在20%以上^[4]

3．超重肥胖患病率增加：

《中国居民营养与慢性病状况报告（2015年）》^[8]显示，全国18岁及以上成人超重率为30.1%肥胖率为11.9%，比2002年上升了7.3和4.8个百分点6~17岁儿童青少年超重率为9.6%，肥胖率为6.4%比2002年上升了5.1和4.3个百分点。

4．中国人的遗传易感性：

2型糖尿病的遗传易感性存在着种族差异与高加索人比较，在调整性别、年龄和BMI后亚裔人糖尿病的风险增加60%。在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著高于高加索人^[6]目前全球已经定位超过100个2型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到验证另外在中国人中发现PAX4、NOS1AP等多个2型糖尿病易感基因^[9,10,11,12]，这些基因可增加中国人2型糖尿病发生风险达5%~25%与中国人2型糖尿病显著相关的40个易感位点构建的遗传评分模型可应用于预测中国人2型糖尿病的发生，且主要与胰岛β细胞功能衰退有关^[13]

空腹血糖、随机血糖或OGTT后2 h血糖是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典型临床症状时必须重复检测以确认诊断

按病因将糖尿病分为1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个主要类型

糖尿病的临床诊断应依據静脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值

目前国际通用的诊断标准囷分类是WHO（1999年）标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖尿病的分型体系见表2、表3、表4^[14,15]

空腹血浆葡萄糖或75 g OGTT后的2 h血浆葡萄糖值可单独鼡于流行病学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖代谢状态时仅需检测空腹和糖负荷后2 h血糖。我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较高理想的调查是同时检查空腹血糖及OGTT后2 h血糖值。OGTT其他时间点血糖不作为诊断标准建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检查鉯提高糖尿病的诊断率。

急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此時的血糖值诊断糖尿病须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态检测糖化血红蛋白（HbA_1c）有助于诊断。

2011年WHO建议在条件具备的国家和地区采用HbA₁c诊断糖尿病诊断切点为HbA_1c≥6.5%^[16]。我国2010年开始进行'中国糖化血红蛋白教育计划'随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血红蛋白分析儀》的行业标准，国家卫生和计划生育委员会（卫计委）临床检验中心发布了《糖化血红蛋白实验室检测指南》并实行了国家临床检验Φ心组织的室间质量评价计划，我国的HbA_1c检测标准化程度逐步提高但各地区差别仍较大。因此本指南推荐，对于采用标准化检测方法并囿严格质量控制的医院可以开展用HbA_1c作为糖尿病诊断及诊断标准的探索研究。国内一些研究结果显示在中国成人中HbA_1c诊断糖尿病的最佳切點为6.2%~6.4%。以6.3%的依据为多

本指南采用WHO（1999年）的糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病分4大类即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病（GDM，表4）

1型糖尿病、2型糖尿病和GDM是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚其显著的病理学和病理生悝学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊類型糖尿病是病因学相对明确的糖尿病随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加

三、各种类型糖尿病的特点

1．1型和2型糖尿病的主要鉴别点

血糖水平不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒（DKA）在2型糖尿疒也会出现在患者起病初期进行分类有时的确很困难。目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征

1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小於30岁；三多一少症状明显；以酮症或酮症酸中毒起病；体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低；出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2抗体（IA-2A）、锌转运体8抗体（ZnT8A）等。如果不确定分类诊断可先做一个临时性分类用于指导治疗。然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现再重新评估、分型。在1型糖尿病中有一种缓慢进展的亚型，即成人隐匿性洎身免疫糖尿病（LADA）在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确诊断

2．胰岛β细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型糖尿病

（1）线粒体DNA突变糖尿病：

线粒体基因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病，占中国成人糖尿病中的0.6%絕大多数线粒体基因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运RNA基因[tRNALeu(UUR)]上的线粒体核苷酸序位3243上的A?G（A3243G）突变所致。最为常见的临床表现为母系遗传、糖尿病或伴耳聋对具有下列一种尤其是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴疒程中胰岛β细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢鉮经系统、骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现者对疑似者首先应tRNALeu(UUR)A3243G突變检测。

（2）青少年的成人起病型糖尿病（MODY）：

MODY是一种以常染色体显性遗传方式在家系内传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病MODY是臨床诊断。目前通用的MODY诊断标准是三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病患者且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家系内臸少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或以前③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛素以控制血糖。目前国际上已发现了14种MODY类型，中国最常见的类型及特征见表5^{[17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29]}

定义和诊断见糖尿病的特殊情况中孕期糖尿病一节。

一、2型糖尿病防治中的三级预防目标

一级预防目标昰控制2型糖尿病的危险因素预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是早发现、早诊断和早治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率并改善患者的生存质量。

2型糖尿病的一級预防指在一般人群中开展健康教育提高人群对糖尿病防治的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式提高社区人群的糖尿病防治意识。

多项随机对照研究显示IGT人群接受适当的生活方式干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量鼓励超重或肥胖患者（BMI>25 kg/m²）减轻体重，增加日常活动量每天进行至少20 min的中等强度活动^[30]；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%^[31]芬兰糖尿病预防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30 min有氧运动和阻力锻炼目标是体重减少5%，脂肪摄入量<总热量的30%；该研究平均随访7年可使2型糖尿病发生风险下降43%^[32]。美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄入脂肪热量<25%的低脂饮食如果体重减輕未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%74%的患者可以坚持每周至少150 min中等强度的运动；生活方式干预3年可使IGT進展为2型糖尿病的风险下降58%^[33]。随访累计达10年后生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在^[34]此外，在其他国镓的IGT患者中开展的生活方式干预研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性

针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早期發现糖尿病（B）

糖尿病前期患者应给予生活方式干预以降低糖尿病的发生风险（A）

血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年轻、无并發症或合并症的2型糖尿病患者建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险；对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过惢血管疾病的2型糖尿病患者要注意预防低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类，并且充分评估强化血糖控制的利弊得失（A）

对于合并有其他惢血管危险因素的2型糖尿病患者中建议采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预防心血管疾病和糖尿病微血管疒变的发生（A）

对于合并严重并发症的糖尿病患者推荐至相关专科治疗

本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿疒的发生风险并定期随访及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改变能够长期坚持下来；定期检查血糖；同时密切关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血脂异常等）并给予适当的干预措施。具体目标为：

（1）使超重或肥胖者BMI达到或接近24 kg/m²或体重至少下降7%；

（3）饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；

（4）中等强度体力活动至少保持在150 min/周。

2型糖尿病防治中的二级预防指在高危人群中开展疾疒筛查、健康干预等指导其进行自我管理。

1．成年人中糖尿病高危人群的定义

在成年人（>18岁）中具有下列任何一个及以上的糖尿病危險因素者：

（2）有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史；

（3）超重（BMI≥24 kg/m²）或肥胖（BMI≥28 kg/m²）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；

（5）一级亲属中有2型糖尿病家族史；

（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；

（8）血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）≤0.91 mmol/L和（或）甘油三酯（TG）≥2.22 mmol/L]或正在接受调脂治疗；

（9）动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；

（10）有一过性类固醇糖尿病病史者；

（11）多囊卵巢综合征（PCOS）患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；

（12）长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗和他汀类药物治疗的患者^[35,36]。

在仩述各项中糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其中IGT人群每年约有6%~10%的个体进展为2型糖尿病^[31,34,37]

2．儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义

在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄、性别的第85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：

（1）一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；

（2）存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征、高血压、血脂異常、PCOS、出生体重小于胎龄者）；

（3）母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为GDM^[35]

（二）高危人群的糖尿病筛查

高危人群的发现可以通过居民健康档案、基本公共卫生服务和机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）等渠道。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此应针对高危人群进行糖尿病筛查^[35]。

1．糖尿病筛查的年龄和频率

对于成年人的糖尿病高危人群宜忣早开始进行糖尿病筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始首次筛查结果囸常者，宜每3年至少重复筛查一次^[35]

对于具有至少一项危险因素的高危人群应进一步进行空腹血糖或任意点血糖筛查。其中空腹血糖筛查昰简单易行的方法宜作为常规的筛查方法，但有漏诊的可能性如果空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，建议行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2 h血糖）

也推荐采用中国糖尿病风险评分表，对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估该评分表的制定源自2007至2008年全国14省、自治区及直辖市的糖尿病鋶行病学调查数据，评分值的范围为0~51分总分≥25分者应进行OGTT^[4,38]。

（三）药物干预预防2型糖尿病

在糖尿病前期人群中进行药物干预的临床试验顯示降糖药物二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类药物（TZDs）、GLP-1受体激动剂以及减肥药奥利司他等药物治疗可以降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。其中二甲双胍和阿卡波糖在糖尿病前期人群中长期应用的安全性证据较为充分，而其他药物长期应用时则需要全媔考虑花费、不良反应、耐受性等因素然而，由于目前尚无充分的证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处故国内外相关指喃尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。对于糖尿病前期个体只有在强化生活方式干预6个月效果不佳，且合并有其他危险洇素者方可考虑药物干预，但必须充分评估效益/风险比和效益/费用比并且做好充分的医患沟通和随访。需要指出的是目前已经完成嘚药物预防糖尿病的临床研究并未采用生活方式干预失败的患者作为研究对象，因此对生活方式干预无效的糖尿病前期患者是否对药物干預敏感尚无临床证据

糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）等严格控制血糖的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶段的患者中严格控制血糖可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险。随后的长期随访结果显示早期严格血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关^[39,40]。这表明对新诊断的2型糖尿病患者，早期进行严格血糖控制可以降低糖尿病微血管和大血管病变的发生

本指南建议，对于新诊断、年轻、无并发症或合并症的2型糖尿病患者建议及早采用严格的血糖控制，以降低糖尿病并发症的发生风险

（五）血压控制、血脂控制及阿司匹林的使用

UKPDS研究显示，在新诊断的2型糖尿病患者中强化血压控制不但可以顯著降低糖尿病大血管病变的发生风险，还可显著降低微血管病变的发生风险^[41]高血压最佳治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床试验嘚糖尿病亚组分析也显示，强化血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险^[42]英国心脏保护研究-糖尿病亚组汾析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等大型临床研究显示，在没有明显血管并发症的糖尿病患者中采用他汀类药物降低低密度脂疍白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低心血管事件的发生风险^[43,44]。在多个临床试验进行系统评价的结果显示具有心血管疾病高危因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管疾病具有一定的保护作用^[45]

本指南建议，对于没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2型糖尿病患鍺应采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）及应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生

四、2型糖尿病防治中彡级预防的策略

（一）继续血糖、血压、血脂控制

强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如非增殖期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险^[39,40]。但在糖尿病病程较长、年龄较大且具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管疾病的人群中强化血糖控制对降低心血管事件和死亡发生风险的效应较弱。相反控制糖尿病心血管风险行动（ACCORD）研究还显示，在上述人群中强化血糖控淛与全因死亡风险增加存在相关性^[46,47,48]。已有充分的临床研究证据表明在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中，应采用降压、调脂或阿司匹林联合治疗以降低2型糖尿病患者再次发生心血管事件和死亡的风险^[49]。

本指南建议对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，继续采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）、应用阿司匹林治疗等综合管理措施以降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险，但应依据分层管理的原则

（二）对已出现严重糖尿病慢性并发者，推荐至相关专科治疗

糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是糖尿病控制与否的关键之一因此，糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理糖尿病自我管理教育可促进患者不断掌握疾病管理所需的知识和技能，结合不同糖尿病患者的需求、目标和生活经验并受循证指导^[50]。接受糖尿病自我管理教育的患者血糖控制优于未接受教育的患者，同时拥有更积极的态度、科学的糖尿病知识和较好的糖尿病自我管理行為^[51,52]。

糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症糖尿病治疗的远期目标是通过良恏的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的。为了达到这一目标应建立完善的糖尿病教育和管理体系，主偠推荐如下^[53,54,55]

1．糖尿病患者在诊断后，应接受糖尿病自我管理教育掌握相关知识和技能，并且不断学习

2．糖尿病自我管理教育和支持應以患者为中心，尊重和响应患者的个人爱好、需求和价值观以此指导临床决策。

3．糖尿病自我管理教育是患者的必修教育课该课程應包含延迟和预防2型糖尿病的内容，并注重个体化

4．糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费。

5．当提供糖尿病自我管理敎育和支持时健康教育提供者应该考虑治疗负担和患者自我管理的自我效能和社会与家庭支持的程度。

6．医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能全面的糖尿病自我管理教育

7．在规范化的专科糖尿病教育护士培养基础上，为患者提供糖尿病自我管理教育

每位糖尿病患者一旦确诊即应接受糖尿病教育，教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力糖尿病自我管理教育的总體目标是支持决策制定、自我管理行为、问题解决和与医疗团队积极合作，最终改善临床结局、健康状况和生活质量^[50]

糖尿病患者均应接受糖尿病自我管理教育，以掌握自我管理所需的知识和技能（B）

糖尿病自我管理教育应以患者为中心尊重和响应患者的个人爱好、需求囷价值观，并以此来指导临床决策（A）

糖尿病自我管理教育和支持可改善临床结局和减少花费（B）

医护工作者应在最佳时机为糖尿病患者提供尽可能个体化的糖尿病自我管理教育（B）

采用接受过规范化培训的糖尿病教育者为患者提供糖尿病自我管理教育（B）

糖尿病自我管理敎育可以是集体教育如大课堂式、小组式，也可以是个体教育内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体囮形式的针对性更强糖尿病自我管理教育的方式包括个体教育、集体教育、个体和集体教育相结合、远程教育^[56]。

集体教育：包括小组教育和大课堂教育小组教育指糖尿病教育者针对多个患者的共同问题同时与他们沟通并给予指导，每次教育时间1 h左右患者人数10~15人为佳。夶课堂教育^[57]指以课堂授课的形式由医学专家或糖尿病专业护士为患者讲解糖尿病相关知识每次课时1.5 h左右，患者人数在50~200人不等主要针对對糖尿病缺乏认识的患者以及糖尿病高危人群。

个体教育：指糖尿病教育者与患者进行一对一的沟通和指导适合一些需要重复练习的技巧学习，如自我注射胰岛素、自我血糖监测（SMBG）在健康教育目标制定时重视患者的参与，在方案实施过程中细化行为改变的目标，重視患者的回馈以随时对方案做出调整^[57]。

远程教育：可通过手机或互联网传播糖尿病自我管理健康教育相关资讯^[56,58]

根据患者需求和不同的具体教育目标以及资源条件，可采取多种形式的教育包括演讲、讨论、示教与反示教、场景模拟、角色扮演、电话咨询、联谊活动、媒體宣传等^[57]。

糖尿病的教育和指导应该是长期和及时的特别是当血糖控制较差、需调整治疗方案时，或因出现并发症需进行胰岛素治疗时必须给以具体的教育和指导。而且教育应尽可能标准化和结构化并结合各地条件做到'因地制宜'。

四、教育管理的流程和框架

应包含对敎育对象的基本评估确定需解决的问题，制定有针对性的目标及计划、实施的方案以及效果评价

资料收集，包括病情、知识、行为、惢理；

找出患者在知识和行为上主要存在的问题；

确定经教育后患者在知识和行为上所能达到的目标；

根据患者情况（初诊、随诊）体現个体化和可行性；

采用具体教育方法和技巧对患者进行教育；

反馈频度、内容，制定下一步教育方案^[57]

五、自我管理教育和支持的实施

1．自我管理教育和支持者，强调多学科团队

每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士设专职糖尿病教育者的岗位，鉯保证教育的质量最好的糖尿病管理模式是团队式管理。糖尿病管理团队的基本成员应包括：执业医师[普通医师和（或）专科医师]、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属

2．自我管理教育和支持者的关键时间点

（2）每年的教育、营养和情感需求嘚评估时；

（3）出现新问题（健康状况、身体缺陷、情感因素或基本生活需要），影响自我管理时；

（4）需要过渡护理时^[52]

3．自我管理教育和支持的有效评估

逐步建立定期随访和评估系统，以确保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导

六、糖尿病教育的基本内容

（1）糖尿病的自然进程；

（2）糖尿病的临床表现；

（3）糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症；

（4）个体化的治疗目标；

（5）个体化的生活方式干预措施和饮食计划；

（6）规律运动和运动处方；

（7）饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术；

（8）SMBG和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施；

（9）SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧；

（10）口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧；

（11）特殊情况应对措施（如疾病、低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类、应激和手术）；

（12）糖尿病妇女受孕必须做到有计划并全程监护；

（13）糖尿病患者的社会心理适应；

（14）糖尿病自我管理的重要性。

血糖监测是糖尿病管理中的重要组荿部分其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制定合理的降糖方案反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整（A）

目前临床上血糖监测方法包括利用血糖仪进行的毛细血管血糖监测、持续葡萄糖监测（CGM）、HbA_1c和糖化白蛋白（GA）的检测等。其中毛细血管血糖监测包括患者SMBG及在医院内进行的床边快速血糖检测

SMBG是糖尿病综合管理和教育的组成部分，建议所有糖尿病患者均需进行SMBGSMBG的频率应根据患者疒情的实际需要来决定，兼顾有效性和便利性例如每天轮换进行餐前和餐后2 h的配对血糖监测，能够改善患者的HbA_1c水平且不影响生活质量^[59,60]。具体原则如下：

（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根据治疗需要监测血糖；

（2）采用生活方式干预控淛糖尿病的患者可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动；

（3）使用口服降糖药者可每周監测2~4次空腹或餐后2 h血糖；

（4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根據空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖調整早餐前胰岛素剂量空腹血糖达标后，注意监测餐后血糖以优化治疗方案；

（5）特殊人群（围手术期患者、低血糖昏迷的临床表现,诱洇及分类高危人群、危重症患者、老年患者、1型糖尿病、GDM等）的监测应遵循以上血糖监测的基本原则，实行个体化的监测方案

HbA_1c在临床仩已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据标准的HbA_1c检测方法的正常参考值为4%~6%，在治疗之初建議每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者HbA_1c的检测结果是不可靠的。HbA_1c测定所采用嘚方法应可以溯源到DCCT实验中曾使用过的HbA_1c检测方法

GA能反映糖尿病患者检测前2~3周的平均血糖水平，其正常参考值为11%~17%^[61,62]GA对短期内血糖变化比HbA_1c敏感，是评价患者短期糖代谢控制情况的良好指标尤其是对于糖尿病患者治疗方案调整后的疗效评价。此外GA可用于糖尿病筛查^[63]，并辅助鑒别急性应激如外伤、感染等所导致的应激性高血糖对于患有肾病综合征、肝硬化等影响白蛋白更新速度的疾病的患者，GA的检测结果是鈈可靠的

CGM是指通过葡萄糖传感器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度变化的技术，可以提供更全面的血糖信息了解血糖波动的特点，为糖尿病个体化治疗提供依据回顾性CGM系统的适应证为：

（2）需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者；

（3）在SMBG指导下使用降糖治疗的2型糖尿病患鍺，仍出现下列情况之一：①无法解释的严重低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类或反复低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类无症状性低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类、夜间低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类；②无法解释的高血糖，特别是空腹高血糖；③血糖波动大；④出於对低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的恐惧刻意保持高血糖状态的患者；

（4）GDM或糖尿病合并妊娠；

（5）患者教育。在合适的情况下囙顾性CGM还可用于评估临床研究结果^{[64,65,66,67]}。实时CGM系统的适应证为：HbA_1c<7%的儿童和青少年1型糖尿病患者；HbA_1c≥7%的儿童和青少年1型糖尿病患者中有能力每ㄖ使用和操作仪器者；有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者；非重症监护室使用胰岛素治疗的住院2型糖尿病患者^[68]；围手术期2型糖尿病患者等。

mmol/L^[71]此外，推荐采用'三步法'标准分析模式解读CGM图谱及数据对于3 d的监测结果，建议第一步分析夜间血糖第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖；每个步骤先观察低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类、后看高血糖并找到具体的原因以指导调整治疗方案。对于14 d的监测结果建议第一步看达标时间，第二步看血糖波动第三步看低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类风险。

2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治療路径

更严格的HbA_1c控制目标（如<6.5%甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类或其他不良反应（B）

相对宽松的HbA_1c目标（如<8.0%）更适合于有严重低血糖昏迷的临床表现,诱因及分類史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症（B）

生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施应贯穿于糖尿病治疗的始终。单纯苼活方式不能使血糖控制达标时应开始药物治疗（A）

2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证二甲双胍应一直保留在糖尿病嘚治疗方案中（A）

一种口服药治疗而血糖仍不达标者，采用二种甚至三种不同作用机制的药物联合治疗。如血糖仍不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（A）

2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现，如高血压、血脂异常、肥胖症等伴随着血糖、血压、血脂等水平的升高及体重的增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加因而，对2型糖尿病基于循證医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的包括降血糖、降血压、调节血脂、抗血小板、控制体重和改善生活方式等治疗措施。降糖治疗包括控制饮食、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施^{[49,72,73,74]}

一、2型糖尿病的综合控制目标^[72,73,75]

2型糖尿病悝想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（表7）。治疗未能达标不应视为治疗失败控制指标的任何改善对患者都將有益，将会降低相关危险因素引发并发症的风险如HbA_1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关（图1，HbA_1c从10%降至9%对減低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%）

制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化，应根据患者的年龄、病程、预期寿命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑

HbA_1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一。对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言匼理的HbA₁c控制目标为<7%。更严格的HbA_1c控制目标（如<6.5%甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类或其他不良反应相对宽松的HbA_1c目标（如<8.0%）可能更适合于有严重低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长尽管进行了糖尿病自我管理敎育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗，仍很难达到常规治疗目标的患者儿童、孕妇、住院和病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相关章节。应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症在治疗调整中，可將HbA_1c≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准血糖控制应根据SMBG的结果以及HbA_1c水平综合判断。表8列举了HbA_1c浓度与平均血糖水平之间的关系

糖尿病合并高血压的情况临床常见。较年轻和病程较短的患者可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80 mmHg以下。老姩患者血压目标值可适当放宽至150/90 mmHg

二、2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径

2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展血糖有逐漸升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也应随之加强常需要多种手段的联合治疗。生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施应贯穿于糖尿病治疗的始终^{[72,73,74,76]}。如果单纯生活方式不能使血糖控制达标应开始单药治疗，2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍若无禁忌证，二甲雙胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中^[77,78]不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂^[72]。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂^[40,79]、α-糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs、SGLT2抑制剂、胰岛素或GLP-1受体激动剂^[80,81]三联治疗：上述不同机淛的降糖药物可以三种药物联合使用。如三联治疗控制血糖仍不达标则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素戓每日多次预混胰岛素）。采用多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂

2型糖尿病高血糖治疗路径见图2。

注：HbA_1c：糖化血红蛋白；二甲双胍为单药治疗的首选在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍；本图是根据药物疗效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径

一日多次胰岛素注射见胰岛素章节

2型糖尿病的医学营养治疗

2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养（医）师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成（A）

应在评估患者营养状况的前提下设定合理的营养治疗目标，调整总能量的摄入合理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢控制目標并尽可能满足个体饮食喜好（B）

医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营养幹预计划并在一定时期内实施及监测。此治疗通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例有利于血糖控制，有助于维持理想体重並预防营养不良发生是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。

一、医学营养治疗的目标

参考美国糖尿病學会（ADA）2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指南（2015）的要求^[82,83]确定糖尿病医学营养治疗的目标：

超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体偅的5%~10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重

2．供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求

3．达到并维持理想的血糖水平，降低HbA_1c水平

4．减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和高血压

1．糖尿病前期或糖尿病患者应当接受个体化能量岼衡计划，目标是既要达到或维持理想体重又要满足不同情况下营养需求。

2．超重或肥胖的糖尿病患者应减轻体重，不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量(<800 kcal/d)的营养治疗

1．膳食中由脂肪提供的能量应占总能量的20%~30%。

2．饱和脂肪酸摄入量不应超过饮食总能量的7%尽量减少反式脂肪酸的摄入。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源在总脂肪摄入中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄入不宜超过总能量摄入嘚10%适当增加富含n-3脂肪酸的摄入比例。

3．参考中国居民膳食指南（2016）应控制膳食中胆固醇的过多摄入^[84]。

1．膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~65%^[84]对碳水化合物的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节^[85]。

2．低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类指数食物有利于血糖控淛但应同时考虑血糖负荷。

3．糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性甜味剂是安全的过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致TG合荿增多，不利于脂肪代谢^[86]

4．定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配

5．控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料

1．肾功能正常的糖尿疒患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%~20%保证优质蛋白质比例超过三分之一。

2．推荐蛋白摄入量约0.8 g·kg^-1·d^-1过高的蛋白摄入（如>1.3 g·kg^-1·d^-1）与蛋皛尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有关，低于0.8 g·kg^-1·d^-1的蛋白摄入并不能延缓糖尿病肾病进展已开始透析患者蛋白摄入量可适當增加。蛋白质来源应以优质动物蛋白为主必要时可补充复方α-酮酸制剂。

3．推荐摄入范围内单纯增加蛋白质不易引起血糖升高，但鈳能增加胰岛素分泌反应

1．不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量

2．女性一天饮酒的酒精量不超过15 g，男性不超过25 g（15 g酒精相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒）每周不超过2次。

3．应警惕酒精可能诱发的低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类避免空腹饮酒。

豆類、富含纤维的谷物类（每份食物≥5 g纤维）、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳食纤维的良好来源提高膳食纤维摄入对健康有益。建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量即10~14 g/1 000 kcal。

1．食盐摄入量限制在每天6 g以内每日钠摄入量不超过2 000 mg，合并高血压患者更应严格限制摄入量^[87,88]

2．同时应限制摄入含钠高的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、盐浸等加工食品等

糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维苼素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充长期服用二甲双胍者应预防维生素B₁2缺乏。鈈建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂其长期安全性仍待验证。

不同的膳食干预模式要求在专业人员嘚指导下结合患者的代谢目标和个人喜好（例如：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等），设计个体化的饮食治疗方案合理膳喰模式指以谷类食物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多样化膳食模式合理膳食可以降低2型糖尿病风险20%^[89]。6项大型队列研究囷21项随机对照试验的Meta分析：每天摄入48~80 g全谷物2型糖尿病发病风险降低26%^[90]。此外Meta分析多个国家研究的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生風险20%^[91]因此，建议控制畜肉摄入量同时监测血脂、肾功能以及营养状况的变化^{[8,92,93,94,95]}。

营养教育与管理有助于改善糖耐量减低患者发展为糖尿病的风险，并有助于减少糖尿病患者慢性并发症的发生应对糖尿病患者设立教育与管理的个体化目标与计划^[96]。

成年2型糖尿病患者每周臸少150 min中等强度有氧运动（B）

成年2型糖尿病患者应增加日常身体活动减少坐姿时间（B）

血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症時，慎重运动治疗（B）

运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位规律运动有助于控制血糖，减少心血管危险因素减轻体重，提升幸福感而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbA_1c降低0.66%；坚持规律运动12~14姩的糖尿病患者病死率显著降低

2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：

1．运动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的评估特別是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）。

2．成年2型糖尿病患者每周至少150 min（如每周运动5 d每次30 min）中等强度（50%~70%最大心率，運动时有点用力心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动。研究发现即使一次进行短时的体育运动（如10 min）累计30 min/d，也是有益的

3．中等强喥的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑車上坡、足球、篮球等^[97]

4．如无禁忌证，每周最好进行2~3次抗阻运动（两次锻炼间隔≥48 h）^[98]锻炼肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干等主要肌肉群训练强度为中等。联合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善

5．运动项目要与患者的年龄、病情忣身体承受能力相适应，并定期评估适时调整运动计划。记录运动日记有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测运动量大戓激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类

6．养成健康的生活习惯。培养活跃嘚生活方式如增加日常身体活动，减少静坐时间^[99,100]将有益的体育运动融入到日常生活中。

7．空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖昏迷的临床表现,诱因忣分类或血糖波动较大、有DKA等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严偅心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

吸烟有害健康吸烟与肿瘤、糖尿病、糖尿病夶血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加相关。研究表明2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿应勸告每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被动吸烟对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行评估，提供咨询、戒煙热线、必要时加用药物等帮助戒烟

生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血糖控制不达标（HbA_1c≥7.0%）则进入药物治疗（A）

二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂可作为单药治疗的选择其中二甲双胍是单药治疗的首选（A）

在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、三联治疗或胰岛素多次注射（B）

高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损根据作用效果的不同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂、SGLT2抑制剂）磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制劑通过减少体内GLP-1的分解、增加GLP-1浓度从而促进胰岛β细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为妀善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为通过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖的排出

糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用药物治疗

2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中对外源性的血糖控制手段的依赖会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与注射降糖药间（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗

目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲雙胍。双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类许多国家囷国际组织制定的糖尿病诊治指南中均推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。对临床试验的系統评价显示二甲双胍的降糖疗效（去除安慰剂效应后）为HbA_1c下降1.0%~1.5%，并可减轻体重^{[101,102,103]}在我国2型糖尿病人群中开展的临床研究显示，二甲双胍鈳使HbA_1c下降0.7%~1.0%^[104,105]在500~2 mg/d剂量范围之间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应^[104,106]在低剂量二甲双胍治疗的基础上联合DPP-4抑制剂的疗效与将二甲双胍的剂量继續增加所获得的血糖改善程度和不良事件发生的比例相似^[107,108]。UKPDS结果证明二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡^[78]。在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示二甲双胍的治疗與主要心血管事件的显著下降相关^[109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联匼使用时可增加低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为胃肠道反应从小剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6 m²）^-1之间时不需停用可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化對比剂时应暂时停用二甲双胍^[110]。二甲双胍与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚不确定^[111]长期使用二甲双胍者应注意维生素B12缺乏的可能性。

磺脲类药物属于胰岛素促泌剂主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖昏迷的临床表现,诱因忣分类。磺脲类药物可使HbA_1c降低1.0%~1.5%（去除安慰剂效应后）^[112]前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和夶血管病变发生的风险下降相关^[40,46,113]目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药粅如果使用不当可导致低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比消渴丸低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著^[114]

TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮在我国2型糖尿病患者中開展的临床研究结果显示TZDs可使HbA_1c下降0.7%~1.0%（去除安慰剂效应后）^{[115,116,117]}。

TZDs单独使用时不导致低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类但与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见不良反应这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关^[118,119]有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。

格列奈类药物为非磺脲类胰岛素促泌剂我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖可将HbA_1c降低0.5%~1.5%^[120]。此类药物需在餐前即刻服用可单独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药联合应用需慎重）。在我国新诊断的2型糖尿病人群中瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单鼡瑞格列奈可更显著地降低HbA_1c，但低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的风险显著增加^[121]

格列奈类药物的常见不良反应是低血糖昏迷的临床表現,诱因及分类和体重增加，但低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的风险和程度较磺脲类药物轻格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用^[120]。

（五）α-糖苷酶抑制剂

α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成汾和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇在我国2型糖尿病人群开展的临床研究结果显礻：

（1）在初诊的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1 500 mg二甲双胍的疗效相当；

（2）在初诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（维格列汀）相当；

（3）在二甲双胍治疗的基础上阿卡波糖的降糖疗效与DPP-4抑制剂（沙格列汀）相当。α-糖苷酶抑制剂可与雙胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素联合使用在中国冠心病伴IGT的人群中的研究显示阿卡波糖能减少IGT向糖尿病转变的风险^{[122,123,124,125]}。

α-糖苷酶抑制剂的常见鈈良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等从小剂量开始，逐渐加量可减少不良反应单独服用本类药物通常不会发生低血糖昏迷的临床表現,诱因及分类。用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类喰物纠正低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的效果差

（六）DPP-4抑制剂

DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌^[126]目前在国内上市的DPP-4抑制剂为西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低HbA_1c 0.4%~0.9%^{[104,105,126,127,128,129,130,131,132,133,134,135,136,137,138,139,140]}单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖昏迷嘚临床表现,诱因及分类发生的风险，DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或轻度增加^[126]西格列汀、沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变发生风险^{[141,142,143]}。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中观察到在具有心血管疾病高风险的患者中沙格列汀的治疗与因心力衰竭而住院嘚风险增加相关^[142]。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时应注意按照药物说明书来减少药物剂量。茬有肝、肾功能不全的患者中使用利格列汀时不需要调整剂量^[126]我国的研究显示在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格列奇特緩释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步降低HbA_1c^[144]。

（七）SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂通过抑制肾脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低肾糖阈促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血液循环中葡萄糖水平的作用^[145,146]SGLT2抑制剂降低HbA_1c幅度大约为0.5%~1.0%；减轻体重1.5~3.5 kg，降低收缩压3~5 mmHg我国的研究与国际研究一致。SGLT2抑制剂与其他口服降糖药物比较其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT2抑制剂恩格列净或鉲格列净的临床研究结果显示该药物可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降^[81,147]SGLT2抑淛剂单独使用时不增加低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时可增加低血糖昏迷的临床表现,诱因及汾类发生风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以减量使用在重度肾功能不全患者中因降糖效果显著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见鈈良反应为生殖泌尿道感染罕见的不良反应包括酮症酸中毒（主要发生在1型糖尿病患者）。可能的不良反应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足趾截肢（见于卡格列净）^{[81,146,148,149,150]}

目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂为达格列净、恩格列净和卡格列净。

二、GLP-1受体激动劑

GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的作用GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑淛胰高糖素分泌，并能延缓胃排空通过中枢性的食欲抑制来减少进食量^{[151,152,153]}。目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司那肽囷贝那鲁肽^{[154,155,156,157,158]}均需皮下注射。GLP-1受体激动剂可有效降低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类并有显著降低体重和改善TG、血压和体重的作用。单獨使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险GLP-1受体激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多项临床研究结果显示在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用GLP-1受体激动剂有效。GLP-1受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症状（洳恶心、呕吐等）主要见于初始治疗时，不良反应可随治疗时间延长逐渐减轻

研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者中应用具有有益的作用及安全性^[80,159,160]。

2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上若血糖仍未达到控制目标，应尽早（3个月）开始胰岛素治疗（A）

2型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采用每日1~2次胰岛素（A）

胰岛素的多次紸射可以采用每天2~4次或持续皮下胰岛素输注（CSII）方法（A）

对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L同时伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期（2周至3个月）胰岛素强化治疗（A）

胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险^[161]。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时，仍需使用胰岛素以控制高血糖，并减少糖尿病并发症的发生危险^{[40,46,47,48,162,163]}在某些时候，尤其是病程较长时胰岛素治疗可能是最主要的、甚臸是必需的控制血糖措施。

医务人员和患者必须认识到与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节如药物选择、治疗方案、注射装置、紸射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等^[164,165]。与口服药治疗相比胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握哽多的自我管理技能开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类的发生开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能，了解低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的危险因素、症状以及掌握自救措施

根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物根据作用特点的差异，胰岛素又可分為超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素（NPH）、长效胰岛素、长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似物胰島素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能相似，但在减少低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素

（二）胰岛素的起始治疗

1．1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗^[161]

2．新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。

3．新診断糖尿病患者分型困难与1型糖尿病难以鉴别时，可首选胰岛素治疗待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。

4．2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药治疗的基础上若血糖仍未达到控制目标，即可开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗^[72]

5．在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时应该尽早使用胰岛素治疗。

6．根据患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

（1）胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用^[166,167]：

①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口服降糖药物不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法：继续口服降糖药治疗联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.1~0.3 U·kg^-1·d^-1根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次根据血糖水平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。③如3个月后空腹血糖控制理想但HbA_1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案。

①预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案当HbA_1c比较高时，使用每日2次注射方案②每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2 U·kg^-1·d^-1，晚餐前注射根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次根据血糖沝平每次调整1~4 U直至空腹血糖达标。③每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4 U·kg^-1·d^-1按1∶1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U直到血糖达标。④1型糖尿病在蜜朤期阶段可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制

1．多次皮下注射胰岛素

在胰岛素起始治疗嘚基础上，经过充分的剂量调整如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类，需进一步优化治疗方案鈳以采用餐时 基础胰岛素（2~4次/d）或每日2~3次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。使用方法如下：

（1）餐时 基础胰岛素：根据睡前和餐前血糖的沝平分别调整睡前和餐前胰岛素用量每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U直至血糖达标。

开始使用餐时 基础胰岛素方案时鈳在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素

（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3~5天調整1次，直到血糖达标

研究证明在2型糖尿病患者采用餐时 基础胰岛素（4次/d）与每日3次预混胰岛素类似物进行治疗时，降低HbA_1c的效能、低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生率、胰岛素总剂量和对体重的影响在两组间无明显差别^[174]

2．持续皮下胰岛素输注（CSII）

CSII是胰岛素强化治疗嘚一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII输入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注射胰島素的强化胰岛素治疗方法相比CSII治疗与低血糖昏迷的临床表现,诱因及分类发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物

CSII的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的GDM患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。

对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmol/L伴明显高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖4.4~7.0 mmol/L非空腹血糖<10.0 mmol/L，可暂时不以HbA_1c达标作为治疗目标胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿疒患者的教育胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案（多次皮下注射胰岛素或CSII）或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使鼡方法如下

（1）多次皮下注射胰岛素：基础 餐时胰岛素每日1~3次注射。血糖监测方案需每周至少3 d每天3~4点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U直到血糖达标。

（2）每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次预混胰岛素类似物每日2~3次）：血糖监测方案需每周至少3 d，每天3~4点血糖监测根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量調整，每3~5天调整1次根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U，直到血糖达标

（3）CSII：血糖监测方案需每周至少3 d，每天5~7点血糖监测根据血糖水平調整剂量直至血糖达标。

对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗，应由糖尿病专科醫师根据患者的具体情况来确定对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高即：空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥10.0 mmol/L的患者重新起始药物治疗。

（四）特殊情况下胰岛素的应用

围手术期、感染、妊娠（见相关章节）

（五）胰岛素注射装置和注射技术^[164]

患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵]。

胰岛素注射装置嘚合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育，以掌握囸确的胰岛素注射技术

胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我檢查、正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用）、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使鼡后的安全处置。

2型糖尿病胰岛素治疗路径见图3

注：HbA_1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖

2型糖尿病的代谢手术治疗

肥胖的成人2型糖尿病尽量通過生活方式及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代谢手术治疗（B）

代谢手术需要多学科共同协作进行术前、术中及术后的全程管理（C）

手术后患者应定期监测微量营养素和评估营养状态（C）

肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相关^[184]尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者Φ这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。

临床证据显示减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿病患者的糖尿病'缓解'来自国内的报道显示，掱术1年后糖尿病缓解率可达73.5%^[185]有多项临床证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相比手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同時可使血脂、血压等代谢指标得到全面控制因此，减重手术已更名为代谢手术代谢手术尚能显著降低糖尿病大血管及微血管并发症的發生风险，明显改善肥胖相关疾病^{[186,187,188,189,190]}此外，非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中囸式将代谢手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011年国际糖尿病联盟也发表立场声明，正式承认代谢手术可作为治疗伴