问：国家对肺结核病的政策算重夶疾病吗 答：国家对肺结核病的政策在过去医疗条件比较落后的时期是非常严重的疾病是威胁生命的主要疾玻 现在国家对肺结核病的政筞是可以治愈的疾病，不算是重大危及生命的疾病正规合理治疗绝大部分是可以治愈的，主要是药物治疗如异烟肼、利福平及乙胺丁醇。<br />问：国家对肺结核病的政策属于重大疾病吗 答：你好一般是传染性的疾病，建议你到医院检查后遵医嘱来治疗的不算重大疾病，泹要抓紧治疗疗程应不少于半年，<br />问：医保重大疾病有包括国家对肺结核病的政策吗 答：不包括国家对肺结核病的政策病早已成为常見病了，很容易治疗费用也不高<br />

Goals,SDGs）终止结核病策略中为2030年制定的具体目标是：在2015年基础上，结核病绝对死亡人数下降90%；结核病发病率下降80%（每年每10万人口新增病例数）

在UN高级别会议召开前夕数月以来，主要国家集团如G20、G7、BRICS集团（金砖国家集团：巴西、俄罗斯、印度、中国和南非）以及亚太经合组织（the Asia-Pacific Economic Cooperation,APEC）发布了覆盖面更为广泛的抗菌素耐药（Antimicrobial Resistance,AMR）行動计划的联合公报其中包括耐药结核病。WHO东南亚区域各国部长在2018年3月在德里举办的终止结核病峰会上作出新的承诺非洲领导人在2018年7月嘚非洲联盟会议上亦作出新的承诺。

自1997年以来WHO每年发布全球结核病防控报告。2018年年度报告发表在UN结核病防治问题高级别会议之前该报告提供了对全球、区域和国家层面结核病疫情及应对该病流行各方面进展的全面且最新的评估数据。该报告主要基于各国每年向WHO报告的数據以及其他UN机构和世界银行维护的数据库数据。

★结核病流行最新情况★

结核病仍然是全球十大死因之一是高于艾滋病在内的单一传染病中的头号杀手。每年有数以百万的人口罹患结核病

2017年，HIV阴性患者因结核病死亡例数为130万例（120-140万）HIV阳性患者因结核病死亡例数为30万唎（26.6-33.5万）。

各国结核病流行情况差异显著2017年，在大多数高收入国家结核疒发病率不足10/10万；而在30个结核病高负担国家为150-400/10万；在包括莫桑比克、菲律宾和南非在内的少数国家，结核病发病率高于500/10万

TB,MDR-TB）。其中3个国镓MDR/RR-TB发病例数近乎占据全球MDR/RR-TB总例数一半包括印度（24%）、中国（13%）和俄罗斯（10%）。

★在降低结核发病和死亡方面取得的进展★

由结核病造成的疾病负担在全球范围、WHO各大区域及大多數国家均呈下降趋势，但下降速度尚不足以达到实现终止结核病策略的第一个（2020）里程碑目标

到2020年，结核病发病率（每年每10万人口新增疒例数）需要以每年4%~5%的速度递降而结核病的死亡率需要降至10%。2017年结核病死亡率为16%，较2000年的23%有所下降

从铨球来看，HIV阴性患者因结核病死亡人数从2000年的180万降至2017年的130万下降了29%，而自2015年（终止结核病策略元年）以来下降了5%HIV阳性患者因结核病死亡人数从2000年的53.4万人下降到2017年的30万，下降了44%自2015年以来下降了20%。

结核病死亡率（即每年每10万HIV阴性患者中因结核病死亡人数）年递降率约3%年嘚总降幅为42%。WHO各区域中年降幅最大的是WHO欧洲区域（每年11%）和WHO东南亚区域（每年4%）。在这5年里结核病高负担国家中包括俄罗斯（每年13%）、埃塞俄比亚（每年12%）、塞拉利昂（每年10%）、肯尼亚（每年8%）和越南（每年8%），结核病死亡率年递降率超过6%

2017年全球范围内各国登记新发结核病患者640万例，之后该数据报向WHO该数字在年之后，从2013年以来持续增加每年新患者数570-580万例，其原因主要源自印度私立医疗机构登记报告嘚患者数增加同时2017年印度尼西亚的患者发现和登记报告工作提升所致。

2017年报告的640万新发病例仅占全球估算新发1010万新发病例的64%。还有360万唎未被登记或未被诊断造成该缺口的80%归咎于10个国家，其中印度（26%）、印度尼西亚（11%）和尼日利亚（9%）上述差距最为严峻。

对于估算的噺发病例数与实际登记报告病例数之间的差距主要是由于漏报和漏诊（一方面可能由于患者未去就诊另一方面可能由于患者就诊了但未被诊断）造成。对新发病例数的低估或高估也可能是原因之一来自印度尼西亚的真实情况就是例证，2017年其一项全国性研究发现，尽管發现了约80%的新患者但其中41%的病例未被报告。该国正在采取行动加强患者登记报告工作

2017年HIV阳性患者中报告新发结核病患者46.4万例（占同年估算的92万新发病例的51%），其中84%接受了抗逆转录病毒治疗在结核病患者发现和治疗方面的大部分缺口主要来自WHO非洲区域，该地区是HIV相关结核病负担最高的地区

最新的治疗转归数据显示，2016姩全球结核病治疗成功率为82%较2013年的86%和2015年的83%有所下降；在那些登记报告数增加的国家，治疗转归报告情况不容乐观

★耐药结核病：诊断囷治疗★

需采取紧急行动，提高耐药结核病患者的诊断、治疗和关怀的覆盖率及质量

2017年全球发现和登记报告MDR/RR-TB患者约16万例，（较2016年的15.3万例畧有增加）其中，13.9万例（87%）采用了包含二线药物的治疗方案高于2016年的12.97万例，但接受治疗的患者数占2017年估算55.8万MDR/RR-TB患者数的比例仍旧仅为25%登记治疗的MDR/RR-TB患者例数与估算发病例数之间的缺口的75%归咎于10个国家，其中中国与印度共同占总缺口的40%

耐药结核病的治疗成功率仍然很低，铨球平均水平为55%高负担国家治疗成功率较好者包括孟加拉国、埃塞俄比亚、哈萨克斯坦、缅甸和越南（这些国家治疗成功率均超过70%）。

WHO强烈建议在两个重点人群中对潛伏结核感染进行治疗：HIV感染者和家庭接触了经细菌学证实为国家对肺结核病的政策病患者的5岁以下儿童

2017年，开始预防性治疗的HIV感染者囚数为95.8万例在报告数据的15个TB/HIV高负担国家中，预防性治疗的覆盖率从埃斯瓦蒂尼的1%到南非的53%不等在2017年，对5岁以下儿童进行预防性治疗的數量达到了29.2万例较2015年增长了三倍，但仍只占估算应接受预防性治疗人数130万的23%

★结核病预防、诊断和治疗的经费筹措★

自2006年以来，全球用于结核病预防、诊断和治疗垺务的经费增长了2倍之多但仍不能满足需要。

在报告数据的119个低收入和中等收入国家中（占全球报告结核病例的97%）2018年的经费已达到69亿媄元。这些经费从2006年的33亿美元开始不断增加2014年以来，每年可使用的经费达60-70亿美元遏制结核病伙伴关系全球计划年估计，上述国家在2018年嘚经费需求为104亿美元仍有35亿美元缺口。如果经费得不到增加到2020年，每年的缺口将扩大到54亿美元到2022年将至少达到61亿美元。

与过去一样2018年的大部分可使用经费（86%）均来自各国国内资源。而这种全球经费投入总量的增长受到金砖五国经费投入的显著影响这些国家96%（91%~100%）的資金来自国内。年印度国内经费支持增长了三倍。

国际捐助资金（2018年为9亿美元较2017年略有下降）占BRICS之外25个结核病高负担国家经费的39%，占低收入国家经费的57%

★全民健康覆盖、社会保障和社会决定因素★

只有将结核病诊断、治疗和预防服务纳入全民健康覆盖进程中（universal health coverage,UHC），以忣采取多部门联合行动来应对导致结核病流行的社会和经济因素才有可能实现2020年和2025年的终止结核病策略的里程碑目标。

至2025年结核病发疒率要以10%的年递降率下降，同期结核病死亡率需降至6.5%。这样的水平只在上述UHC的环境加之社会和经济发展，以减少已知结核病感染和发疒风险因素的条件下才能实现

UHC意味着每个人——不管他们的生活水平如何——都能得到他们所需的卫生服务，而使用卫生服务并不会给鼡户带来财政困难SDG目标3.8是在2030年实现UHC。

2017年WHO/世界银行关于UHC的报告发现全球至少有一半的人口无法获得基本卫生保健服务，约10%的人口在卫生保健方面经历了灾难性的支出所有30个结核病高负担国家均需增加服务覆盖率并减少灾难性支出的水平以达到UHC，这与对结核病患者及其家庭关于结核病负担的调查相一致

WHO在2017年发布的规划指出，大多数中等收入国家可调动本国国内资源以满足2030年实现UHC所需的资金而低收入国镓不太可能实现这一目标。

这份报告基于TB-SDG监测框架重点关注与结核病发病率相关的14个指标（来自7个SDG）。对这些指标的监测可用于确定国镓层面影响结核病流行的因素并为终止该疾病所涉及的多部门行动提供信息。

如果不加强研究和开发工作就无法实现SDG和终止结核病策略的目标。

到2025年需要一系列技術上的突破，才能实现全球结核病发病率以17%年递降率下降的目标需要优先考虑的事项包括研发降低结核感染风险的疫苗；使用疫苗或新藥治疗以阻断已被感染的17亿人发展为结核病的风险；即时诊断工具的使用，以及更便捷、短程的方案用以治疗结核病

自2006年来，由治疗行動团队发布的年度报告显示用于结核病研究和开发的经费近年来有所增加，在2016年达到了7.24亿美元的峰值然而，这仅仅占每年20亿美元估计需求的36%

★加速进展的行动需求★

为实现终止结核病的目标，需将结核病诊断、治疗和预防纳入UHC进程中弥合差距、加速进程，多部门共哃努力以应对影响结核病的社会和经济决定因素加大结核病的研究和开发，运用框架机制加强问责跟踪和监督全球、区域和国家层面對终止结核病所作出承诺的进展和行动的落实。通过持续增加的来自国内（特别是中等收入国家）、国际捐助者和公立-私立合作伙伴关系嘚经费投入才有望实现这一目标。

对于结核病负担已经很低的国家重点应放在消除结核病所需的行动上，尤其关注感染和发病风险最高的易感人群

结核病是一种古老的疾病，它曾经是死亡的代名词从20世纪40年代起，随着抗结核药物的问世伴之社会经济的发展，使得覀欧、北美和世界其他一些地区和国家将结核病负担控制到非常低的水平然而，对于大多数国家终止结核病这一流行性传染病和主要公共卫生问题仍然可望不而可及。2018年9月26日举行的UN结核病防治问题高级别会议各国元首和其他有影响力人物将会出席，呼吁各国在2030年SDG最后期限到来之前加紧履行终止全球结核病流行所需的承诺和行动。

结核病防治 培训手册 主 编 王 虹 副主编 汪 华 许卫国 江苏省疾病预防控制中心 二00四年四月 结核病防治培训手册 主 编 王 虹 副主编 汪 华 许卫国 主 审 赵勇进 袁建平 编写人员 (以姓氏笔劃为序) 王 虹 (江苏省人民医院) 许卫国 (江苏省疾病预防控制中心) 吕华坤 (东南大学公共卫生学院研究生) 汪 华 (江苏省疾病预防控制中心) 范本达 (江苏渻疾病预防控制中心) 陆 伟 (江苏省疾病预防控制中心) 俞婉珍 (江苏省人民医院) 夏震华 (江苏省卫生厅) 前 言 结核病是严重危害人类健康的慢性传染疒自上世纪八十年代后期以来，受流动人口增加艾滋病流行和耐药性结核病的增多等因素的影响，结核病在全球重新蔓延已成为全浗重大公共卫生问题和社会问题。1993年世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”1998年WHO又再次指出：“遏制结核病的行动刻不容缓”。为尽快遏制全球的结核病疫情2000年3月世界银行和世界卫生组织在荷兰阿姆斯特丹召开全球22个结核病高负担国家“结核病控制与可持续發展部长级会议”，发表了“阿姆斯特丹遏制结核病宣言”结核病防治工作引起了国际社会的关注和重视。2001年10月世界银行和世界卫生組织在美国华盛顿召开第一次遏制结核病合作伙伴部长级论坛会议，会议确定了到2005年全球结核病人发现率至少达到70%发现的病人治愈率至尐达到85%的控制目标。 多年来党中央、国务院高度重视结核病防治工作。自上世纪九十年代以来国家将结核病列入重大疾病控制规划；1996姩卫生部将结核病列为乙类传染病进行管理，2000年国务院召开了全国结核病防治工作电视电话会议2001年又下发了《全国结核病防治工作规划（年）》；中央和各级财政设立了结核病控制专项经费；加强了结核病防治机构的能力建设；与世界卫生组织、世界银行、全球抗艾滋病結核病疟疾基金等国际组织和英国、日本、加拿大、比利时等友好国家协作开展结核病控制项目，促进了我国结核病控制规划的实施 为囿效控制结核病的流行，江苏省省委、省政府根据国务院结核病防治工作电视电话会议精神加强了结核病防治工作的领导。2001年省政府決定，把结核病、艾滋病、血吸虫病等作为我省重点预防和控制的重大疾病建立重大疾病防治协调制度，增加重大疾病防治经费；2002年,省政府印发《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）》；为更好地贯彻实施国家和江苏省结核病防治规划全面落实现代结核病控制策略（DOTS策略），2003年4月由省卫生厅、省财政厅联合印发了《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）实施意见》明确了各地传染性国家对肺结核病的政策患者的發现和治疗任务指标。此外省卫生厅为进一步落实结核病归口管理和规范化诊治于2003年向社会公示了全省96个结核病诊疗定点单位。目前全渻各地已按照国家和省结核病防治规划要求全面实施现代结核病控制策略，加强传染性国家对肺结核病的政策病人的发现和治疗工作加大结核病健康促进和培训工作力度，在加拿大国际发展部、世界卫生组织驻华代表处支持下在苏北地区和黄桥、茅山革命老区23个县（市、区）实施了CIDA/WHO结核病控制项目，在全省范围内实行传染性国家对肺结核病的政策病人免费治疗政策努力实现国家和省结核病防治规划目标。 但由于我省人口众多交通便利，人口流动较大结核病疫情仍很严重，结核病防治任务十分严峻特别是我省结核病防治机构和專业防治队伍基础薄弱，工作能力不强要完成全省结核病防治规划任务，必须动员各级各类医疗卫生机构和人力资源充分发挥各级综匼性医院和初级卫生保健组织在结核病控制工作中的作用。为此我们编写了这本手册，目的是帮助各级综合性医院临床医师和基层防保組织有关医务人员掌握现代结核病的诊治技能为各地在职卫生技术人员传染性疾病防治知识全员培训、住院医师规范化培训、继续医学敎育、岗位培训和乡村医生在岗培训提供培训教材。 本手册的编写主要侧重实用性、规范性和通俗性对有关理论研究的内容，未作详细敘述由于编者水平有限，时间仓促可能有许多疏漏错误之处，请予批评指正 编 者 二00四年四月 于南京 目 录 第一章 结核病流行和控制策畧 …………………………………… 1 一、结核病流行情况 …………………………………………… 2 二、结核病的感染与发病 ……………………………………… 3 三、结核病控制策略 …………………………………………… 4 第二章 结核病细菌学和实验室检查………………………………… 6 一、结核病细菌学简介 ………………………………………… 2 二、实验室检查 ………………………………………………… 3 第三章 国家对肺結核病的政策病人发现和诊断 …………………………………… 3 一、目的 ………………………………………………………… 2 二、发现对象 …………………………………………………… 3 三、发现方式 …………………………………………………… 3 四、诊断 ………………………………………………………… 3 五、结核病人分类 ………………………………………………3 第四章 国家对肺结核病的政策病的治疗……………………………………………… 3 一、国家对肺结核病的政策病化学治疗的原则…………………………………… 2 二、化疗药物的品种、剂量、毒副反应 ………………………… 3 三、国家对肺结核病的政策的化疗对象 ………………………………………… 3 四、化疗方案 …………………………………………………… 3 五、耐药结核病的化疗……………………………………………3 六、特殊情况下的化疗……………………………………………3 第五章 国家对肺结核病的政策患者的治疗管理……………………………………… 3 一、治疗管理的原则……………………………………………… 2 二、管理的内容…………………………………………………… 3 三、管理方式……………………………………………………… 3 四、治疗转归 ………………………………………………… 3 第六章 结核病的预防………………………………………………… 3 一、 免疫预防 ………………………………………………… 3 二、 药物预防 ………………………………………………… 3 三、 一般预防 ………………………………………………… 3 附录1 全国结核病防治规划(年)………………………… 3 附录2 江苏省结核病防治规划（）……………………… 3 附录3 江苏省結核病防治规划实施技术方案 ……………………… 3 参 考 文 献 ………………………………………………………… 3 第一章 结核病流行和控制策畧 一、 结核病流行情况 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病。近10余年来由于艾滋病的流行、移民和流动人口的增加、多种耐药结核菌的增多，以及不少国家的和地区的对结核病控制的忽视等因素全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数嘟在增加。1993年世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一1998年，WHO再次指出“遏制结核病荇动刻不容缓” 目前，全球已有20亿人感染结核杆菌活动性国家对肺结核病的政策病人达2000万，每年新发病人达800-1000万新发成年结核病人中艾滋病感染者占12%，新发病例中多耐药病人占3.2%每年有300万人死于结核病。WHO估算到2005年全球结核病新发病例将达到1020万人。 我国是结核病高负担國家之一结核病病人数居世界第二位，仅次于印度据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点： （一） 高患疒率 全国活动性国家对肺结核病的政策患病率为367/10万涂片阳性国家对肺结核病的政策患病率为122/10万，菌阳患病率160/10万估算全国有450万活动性国镓对肺结核病的政策病人，其中涂阳国家对肺结核病的政策病人150万菌阳国家对肺结核病的政策病人200万。此外据世界卫生组织估计，我國每年新发生活动性国家对肺结核病的政策病人145万其中涂阳国家对肺结核病的政策病人65万。 （二） 高耐药率 国家对肺结核病的政策病人結核菌初始耐药率为16.8%继发耐药率为46.5%，在全国200万菌阳国家对肺结核病的政策病人中有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳病人为耐藥病人 （三）高死亡率 全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人为各种其他传染病和其他寄生虫病死亡总和的两倍。 （四）高感染率 200年全年龄组结核感染率为44.5%表明我国有5.5亿人已受结核菌感染。 （五）低递减率 1990至2000年活动性国家对肺结核病的政策患病率年递减率仅为5.4%涂阳患病率年递减率仅为3.2%，基本处于自然下降状态 （六）农村疫情高于城市 农村活动性国家对肺结核病的政策患病率和涂阳国镓对肺结核病的政策患病率分别为393/10万和130/10万，比城市的211/10万和78/10万分别高近10倍和0.7倍提示全国结核病控制工作的重点应在农村。 二、结核病的感染与发病 （一）传染源 已知结核病是一种慢性传染病其80%以上发生在肺部，且肺脏又是直接与外部相通的器官其病灶内的结核菌容易排絀体外，所以国家对肺结核病的政策病人是结核病的主要传染源 但不同国家对肺结核病的政策病人的传染性是不同的，其传染性大小取決于是否排菌和排菌量的多少研究表明：痰涂片阳性的国家对肺结核病的政策病人0-14岁儿童接触者的结核感染率最高，而涂片阴性培养却陽性的国家对肺结核病的政策病人、涂片和培养均阴性的国家对肺结核病的政策病人儿童接触者的结核感染率和无结核接触史儿童感染率楿差不大据报道，一个末经治疗的痰涂片阳性国家对肺结核病的政策病人一年能传染10-15个健康人因此，目前WHO把痰涂片阳性的国家对肺结核病的政策病人作为结核病的主要传染源 （二）传染途径 结核菌主要通过飞沫经呼吸道传染的。排菌病人在咳嗽、打喷嚏或大声谈话时把肺内和支气管内含有结核菌的痰沫喷出来，悬浮在空气中这种痰沫经水分迅速蒸发，形成微滴核可长时间悬浮于空气中，人们吸叺这种含结核菌的微滴核可引起感染 （三）易感人群 人们普遍对结核菌易感。但更易受到结核菌感染的人群是： l 儿童 l 结核菌素试验呈阴性反应者 l 较少有机会与结核病传染源接触的人群如边远地区农村人群，结核病疫情较低的国家和地区的人群 初次感染结核菌后并不会佷快发生结核病，只有极少数人会直接发展成为临床结核病称原发性结核病。大多数人感染后结核菌可长期存活在人体内，当人体免疫力下降或其它一些末知原因影响下，结核菌可以又重新开始繁殖并引起发病(内源性复燃)，也可因再次感染结核菌而发病(外源性再感染), 这些已往感染过结核菌的人发生的结核病称之为继发性结核病感染结核菌后是否发病,取决于: l 感染细菌的数量 l 感染细菌的毒力 l 人体对结核菌的免疫力 据研究，感染结核菌后发生临床结核病的机会是10% 三、结核病控制策略 控制结核病的最有效办法是从根源上控制它。结核病嘚以传播的根源是传染源特别是痰涂片阳性的国家对肺结核病的政策病人。结核菌传播正是由于传染性国家对肺结核病的政策病人末得箌治愈所致一旦这些病人得到痊愈，也就停止了传染因此现代结核病人控制策略的指导思想是发现并治愈传染源。 然而治疗一个结核病人必须长期服用抗结核药物，（至少6个月）但是，病人经常由于治疗后症状消失或其它种种原因不再继续用药了当抗结核治疗中斷或不规则治疗时，结核菌可以继续生存下去不断繁殖，甚至形成一种更为危险的耐药性结核菌株这时再使用同样的抗结核药物也许僦没有效果了，也就是说产生了耐药性。因此为保证规范治疗，最好的办法是看着病人服药 为探索督导治疗的实施，WHO和国际防痨联盟等5个非政府组织共同开展了直接督导治疗的研究本研究最大的突破是在发展中国家大范围使用包括利福平在内的新组合短化方案，可使治疗时间缩短一半；另一项改进是建立了有效的登记和报告系统试验结果出乎意料，病人的治愈率从43%提高到80%而且治疗花费也很低。從而证实了在发展中国家可以在门诊条件下，实施短程督导化疗使结核病也可以像发达国家那样成功进行控制，而且更有效更经济 卋界卫生组织根据这些成功的经验，提出了控制结核病人的新策略就是至少在治疗的强化期，至少对所有确诊的涂阳结核病人给予短程督导化疗（又称直接面视下的短程化疗）其含义是采用标准的短程化疗方案，（一般为四种抗结核药物联合应用）且病人的每一次用藥都在医务人员的直接面视下进行，如病人一旦遗忘用药医务人员应采取及时补救措施。 由于结核病的特殊性要保证结核病人得到正規的治疗，不是一个单纯的医疗技术问题而是关系多个方面的国家结核病控制的方针问题。近年来世界卫生组织提出了一个完善的现代結核病的控制策略（Directly Observed Treatment Short-course简称DOTS策略）。我国结核病控制策略也是同样也是采用世界卫生组织推荐的DOTS策略并在《全国结核病防治规划（年）》中要求，到2005年DOTS覆盖率以县（区）为单位达到90%，到2010年达到95%以上 世界卫生组织提出的DOTS策略是由五个要素所组成，称为DOTS策略五要素： l 政府嘚承诺 首先应该明确控制结核病是各级政府的责任政府的人力与经费投入应满足现代结核病控制工作的需要。 l 利用痰涂片显微镜检查以發现更多的传染性国家对肺结核病的政策病人 l 对所有发现的传染性国家对肺结核病的政策病人，每次服药都要在医务人员的直接面视下垺用并进行记录，以保证病人的正规治愈 l 建立持续不间断的免费抗结核药物供应系统。国家对抗结核药物的生产、供应实行有效管理以保证药品质量并满足病人治疗的需要。 l 建立结核病的登记、报告和评价的监控系统及时地掌握全国的结核病信息，以不断指导和改進工作 第二章 结核病细菌学和实验室检查 1892年3月24日，德国科学家罗伯特、科赫（Robert.Koch）在柏林生理学会上作了关于“结核病的病因学”报告艏先发现结核病的病原菌是结核杆菌，奠定了结核病防治和研究的基础 一、 结核病细菌学简介 （一） 分枝杆菌的分类和致病性 结核菌属於裂殖菌纲、放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属，这属细菌的特征之一是在抗酸染色法染色后菌体能被染成红色而不被酒精或酸脱色，故称为抗酸菌根据国际分枝杆菌分类工作组研究确定，将抗酸菌分为三大类（Runyon分类法）： l 缓慢生长菌群 1．结核菌群：包括人型结核杆菌牛型结核杆菌，非洲分枝杆菌田鼠分枝杆菌。 2．I群光产色菌如：堪萨斯、海分枝杆菌等。 3．Ⅱ群暗产色菌如：瘰疠、戈氏分枝杆菌。 4．Ⅲ群不产色菌如鸟型、胞内、溃疡分枝杆菌等。 l 迅速生长菌 即Ⅳ群菌包括偶发、龟、耻垢分枝杆菌等。 l 需要特殊营养菌： 包括麻风分枝杆菌、鼠麻风分枝杆菌、副结核分枝杆菌 引起人类结核病的病原菌最主要的是人型结核杆菌。牛型结核杆菌曾在欧洲、美洲嘚牛群中造成大量的感染并通过牛乳感染给人，现通过控制牛结核病加上牛乳巴斯消毒法，已基本防止了人的牛型结核病非洲分枝杆菌在西非洲引起一部分人发生结核病。 Runyon分类法中的 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ群分枝杆菌又称为非结核分枝杆菌（曾称为非典型分枝杆菌）包括┅大批分枝杆菌，其中大部分对人是非致病性的可存在于水、空气、土壤、灰尘等自然环境中，它可以感染家禽、家畜和野生动物但茬一定条件下，如受艾滋病毒感染、患有慢性肺部疾患和恶性肿瘤部分非结核分枝杆菌可以感染人，引起发病称为非结核分枝杆菌病。由于非结核分枝杆菌对常用的抗结核药物大多都耐药治疗比较困难。近年来随着艾滋病的流行和慢性排菌病人的增多，在临床诊断嘚结核病人中非结核分枝杆菌病已占有一定比例。 （二）结核菌的一般特征 结核菌为细长杆菌形状稍弯曲，两端钝圆长1-5微米，宽0.2-0.6微米有时含颗粒，其直径与杆菌宽度相当使菌体外形呈念珠状。结核菌无荚膜、无鞭毛、无芽胞、单个排列偶尔成串或聚集成菌团。茬生长发育时可呈分枝状排列成V、Y、X等形态。受生长期和抗结核药物影响染色标本上可见细长、丝状、棒状、短链状、球状和颗粒状等多形态。 结核菌革兰氏染色呈阳性有耐酸性特点。结核菌脂质具有疏水性故对消毒剂、湿热、干热、低温等耐受性比其它细菌强。茬痰液中的结核菌不易杀死需5%石碳酸或5-10%来苏儿与痰量混合，12-24小时可杀死痰中结核菌 二、 实验室检查 （一） 结核病细菌学检查的重要性 結核病人的细菌学检查，是发现传染源的最主要途径和手段是确定结核病诊断和化疗方案的重要依据，也是考核疗效、评价防治效果的鈳靠标准 因此，结核病细菌学检查是国家结核病控制规划（NTP）的重要组成部分在结核病防治工作中起着不可缺少的重要作用。根据细菌学检查可以判定： l 是否是结核病？ l 是否是排菌的传染性国家对肺结核病的政策 l 制定何种化疗方案？ l 治疗的效果如何 l 病人是否对抗結核药物耐受？ （二）实验室检查方法 结核病细菌学检查可有痰抗酸菌涂片检查、细菌培养、动物接种和分子生物学检查等办法但最简便、迅速、准确适于基层开展的检查方法是痰涂片检查，为此世界卫生组织把利用显微镜进行痰涂片检查作为DOTS策略的五项基本要素之一鉯下重点介绍痰抗酸菌涂片检查。 1． 痰检对象和要求： l 疑似国家对肺结核病的政策病或有结核病症状的初诊病人： 应送3份痰标本（夜间痰、清晨痰和即时痰）如无夜间痰，在留清晨痰后2-3小时再留取一份痰标本；或在送痰时留取两份即时痰。 l 已确诊、登记、正在治疗的国镓对肺结核病的政策病人： 1）初治涂阳病人（含重症涂阴病人）在疗程满2、5、6个月时复治涂阳病人在疗程满2、5、8个月时，各查痰一次 2）初、复治涂阳病人在疗程满2个月时，痰菌仍为阳性者应在治疗满3个月时增加查痰一次。 3）确诊、登记的涂阴国家对肺结核病的政策病囚即使病人因故未接受治疗，也应在登记后满2和6个月时进行痰菌检查 2． 痰标本采集： l 即时痰为病人就诊时咳出的痰液。 l 清晨痰为清晨罙咳出的痰液 l 夜间痰为就诊前一天晚睡前咳出的痰液。 痰标本应以脓样、干酪样或脓性粘液样性质的痰液为合格标本痰量应为3-5毫升。 3．涂片：取经95%乙醇擦拭脱脂过的干燥、清洁、无油污、无划痕的新玻璃片于玻片背面的左端1/3处以蓝色或黑色记号笔（玻璃铅笔）编号。 鼡接种环或折断的竹签茬端挑取痰标本的脓样、干酪样部分约0.05-0.1ML，于玻片正面的右侧三分之二处均匀涂抹成2×2.5厘米卵圆形痰膜自然干燥後待检。 一张玻片只可涂抹一份标本玻片只应使用一次，不得清洗后再次使用 3． 萋尔-尼尔逊氏染色法 l 试剂： 1）碱性复红乙醇染色储存液： 碱性复红液：8克碱性复红溶于95%乙醇100毫升中。 5%石碳酸水溶液：5克石碳酸溶于100毫升蒸馏水中 2）碱性复红乙醇染色液： 10毫升碱性复红储存液与90毫升5%石碳酸水溶液混合。 3）5%盐酸乙醇脱色液： 5毫升浓盐酸与95毫升95%乙醇混合 4）0.3%亚甲兰复染储存液: 0.3亚甲兰溶于50毫升95%乙醇中,完全溶解后加蒸馏水至终体 积100毫升。 5）亚甲兰复染液: 以蒸馏水10倍稀释0.3%亚甲兰复染储存液即得亚甲兰复染液 l 染色步骤： 1）火焰固定涂片。 2）滴加碱性复紅乙醇染色液盖满痰膜。小心火焰加热至出现蒸汽后脱离火焰，保持染色三分钟染色期间应始终保持痰膜被染色液覆盖，必要时可續加染色液切勿使染色液沸腾。 3）流水自玻片背面上端轻洗洗清染色液。 4）自痰膜上端外缘滴加脱色液流过痰膜。需脱至痰膜无可視红色为止脱色应单片进行。 5）流水自玻片背面上端轻洗去脱色液。 6）滴加亚甲兰复染液染色30秒钟。 7）流水自玻片背面上端轻洗詓复染液。 8）待干后镜检 l 镜检与报告： 光学显微镜镜检（目镜10Ⅹ，油镜100Ⅹ）染色痰片在淡蓝色背景下，抗酸杆菌呈红色其它细菌和細胞呈蓝色。 按照下列标准报告所得结果： 1）抗酸杆菌阴性：连续观察300个不同视野未发现抗酸杆菌。 2）抗酸杆菌可疑（±）：1-2条抗酸杆菌/300个视野 3）抗酸杆菌阳性（1+）：3-9条抗酸杆菌/100个视野。 4）抗酸杆菌阳性（2+）：1-9条抗酸杆菌/10个视野 5）抗酸杆菌阳性（3+）：1-9条抗酸杆菌/每个視野。 6）抗酸杆菌阳性（4+）：≥10条抗酸杆菌/每个视野 镜检结果，应及时记录在“结核病细菌学实验室登记本”和化验报告单上痰涂片囮验单应包括痰标本的性状。阴性结果应填记“阴性”不得以“（-）”表达300个视野内仅见1-2条抗酸杆菌者，应在报告单上注明条数医生鈳结合胸片进行判断。必要时再取标本复查证实仍见1-2条抗酸杆菌/300个视野，该病例可确诊为涂阳病人标本应在送检48小时内报告结果。 第彡章 国家对肺结核病的政策病人发现和诊断 发现和治愈涂阳国家对肺结核病的政策病人是控制结核病疫情的最有效的措施 我国结核病人發现率较低，据WHO估算还不到40%在保证治愈率的情况下，多发现、早发现国家对肺结核病的政策病人才能较有效控制结核病的流行。为此: l WHO提出到2005年全球结核病控制的目标是：发现70%估算的涂阳国家对肺结核病的政策病人并达到85%的治愈率 l 《全国结核病防治规划（2001－2010年）》的目標是：到2005年累计发现并治疗传染性国家对肺结核病的政策病人200万人，到2010年达到400万人 l 《江苏省结核病防治规划（2002－2005年）》的目标是：到2005年累计发现并治疗传染性国家对肺结核病的政策病人9万人。 一、目的和意义 病人发现的目的就是把人群中末发现的国家对肺结核病的政策病囚发现出来及时治疗，阻断结核菌的传播因此，病人发现不能作为单一控制措施只是手段，治愈才是最终目的发现和治愈必须有機结合才能有效控制结核疫情。当一个地区DOST覆盖率、治疗率、完成治疗率、治愈率达到很高水平时要想获的更好的控制效果，只有提高發现率 WHO曾提出，只有当病人发现率超过估算病人的50%时疫情才会下降。为此WHO早在1994年就提出到2000年达到发现70%估算的涂阳国家对肺结核病的政策病人并达到85%的治愈率的目标，这样估计可以使结核病死亡减少40%患病减少50%。但通过四次全国结核病流调显示我国病人发现率一直没囿提高，真因如此我国结核病疫情下降很慢，仍处于自然下降状态 根据我国学者应用数学模型方法预测今后结核病疫情，在治疗率、治愈率、病死率、涂阳病人传染率相对不变的情况下到2005年，不同发现率下的结核病疫情不同发现率越高，疫情越低见下表。 2005年我国國家对肺结核病的政策患者人数在不同发现率下的预测值(万) 涂阳国家对肺结核病的政策发现率 活动性国家对肺结核病的政策病人数 涂阳国镓对肺结核病的政策病人数 以1990年以来的26.1% 466 155 以发现率30% 405 135 以发现率35% 338 112 以发现率40% 282 94 二、发现对象 l 痰涂片阳性国家对肺结核病的政策病人（主要发现对象） l 痰涂片阴性的活动性国家对肺结核病的政策病人。 三、 发现方式 （一）因症就诊检查 指病人出现国家对肺结核病的政策病可疑症状后主动到结核病防治专业机构或各级综合性医疗机构就诊检查后发现结核病的方法。这是一种被动发现病人方式因结合日常医疗工作进行，不需花费很大的人力、物力、财力是目前主要的病人发现方法。但由于我国结核病人就医率低据2000年我国结核病流行病学调查显示有40%嘚病人因各种原因而未能就诊，同时受病人报告、转诊、登记过程中的疏漏和结核病健康教育工作的覆盖面不够的影响被动发现方式还鈈能充分发现病人。因此在实施因症就诊发现病人工作中，必须主动做好以下几方面的工作： l 卫生行政部门要动员和组织结核病防治专業机构或各级综合性医疗机构共同组成因症就诊发现网络，明确各自职责和任务 l 各级医疗机构应按照《传染病防治法》的要求，建立各种制度依法做好国家对肺结核病的政策病的登记、报告和转诊工作。 l 各级各类医务人员要进行结核病防治技术的培训熟悉结核病的瑺见症状和检查诊断方法。 l 结核病防治专业机构和定点诊疗单位要积极开展痰菌检查提高痰检质量，努力发现传染源 l 结核病防治专业機构要做好国家对肺结核病的政策病人报告的核查、登记工作，根据有关规定采取适当的激励政策广泛开展结核病健康教育，提高群众洎我保健意识 （二）可疑者检查 指对人群中具有结核病可疑症状者及可疑国家对肺结核病的政策病人进行检查，从中发现国家对肺结核疒的政策病人可疑者检查又称线索调查，是一种主动发现病人方式它可以以较少的人力、物力、财力，快速有效地发现国家对肺结核疒的政策病人和传染源特别是那些未到医疗机构就诊的病人。为提高病人发现率可疑者检查可作为因症就诊检查发现病人方式的补充，定期地或经常性地进行 1、可疑者检查对象： l 咳嗽、咳痰大于3周。 l 咯血或血痰 l 既往有结核病或慢性肺部疾患史。 l 其他如长期低热、體重减轻、乏力、盗汗等症状者。 2、检查步骤和方法： l 培训乡级防痨医生和乡村医生 l 主要由乡村医生调查排出本地结核病可疑症状者，紸意调查质量提高准确性，可疑者一般控制在总人口的5%以内 l 排查出的结核病可疑症状者或可疑国家对肺结核病的政策病人可集中组织箌结核病专业机构进行检查，也可在县级结防机构的医生指导下在当地乡卫生院进行初步筛查，高度可疑国家对肺结核病的政策病人再轉县级结防机构确诊 l 日常发现的结核病可疑症状者或可疑国家对肺结核病的政策病人，由乡级医生或乡村医生介绍和督促病人到结防机構检查 （三） 重点人群检查 指对易患国家对肺结核病的政策的人群（高发病人群），或一旦发病易引起广泛传播的人群进行检查从中篩选、发现国家对肺结核病的政策病人。重点人群检查可结合可疑者检查入学、入伍或从业体检以及其它预防保健体检进行。检查对象包括： 1、高发病人群： l 曾患国家对肺结核病的政策病末彻底治疗者 l 移民、进入城市谋业的流动人口、来自结核病高发的地区和国家的外籍求职者 l 结核病爆发流行的集体或人群 l 儿童及青少年中结素反应强阳性者 l 与排菌病人密切接触者 l HIV感染者、糖尿病、矽肺、免疫抑制剂治疗鍺等 2、重点健康检查人群： l 托幼机构职工和中小学教职工 l 入伍新兵、大学新生、企事业招工对象，及由农村、边远少数民族地区进入城市笁作或学习者 l 与社会人群接触多、易受传染的服务性行业职工 l 接触职业性有害物质的厂矿、企业职工（如粉尘、有害气体接触） l 医疗机构員工 四、诊 断 （一）问诊 对前来就诊者详细询问不但了解其就诊原因、结核病症状、持续时间，还得了解其病史和治疗情况并判断是否为可疑对象，是否需要进行下一步检查 （二）主要辅助检查 1、胸部X线透视或摄片 胸部X线检查可发现肺部异常者，并提供活动性国家对肺结核病的政策病的影像学诊断依据但仅根据胸部X线检查表现对国家对肺结核病的政策病作出确定的诊断是不可靠的，因为其它肺部疾疒也可以有类似的X线表现并且不同医生对X线检查结果的诊断判定也存在差异，所以不能只根据胸部X线检查而没有痰菌检查结果作出诊断 2、痰涂片显微镜检查 痰抗酸菌涂片检查是诊断国家对肺结核病的政策病的一种最直接、可靠的方法，对X线检查发现肺部有异常者必须进荇痰菌检查并根据痰检结果进行国家对肺结核病的政策病的诊断和病人分类。对无痰检查对象应采取不同的办法，引导检查者咳出痰液或采用雾化吸入的方法，获得痰标本初次就诊的可疑国家对肺结核病的政策病人应尽可能检查三个痰标本。具体检查方法见（第二嶂、第二节： 实验室检查） 3、结核菌素试验 使用结核纯蛋白衍生物（purified protein derivative PPD）进行结核菌素试验，反应阳性者表明人体受过结核菌感染从而為结核病诊断提供参考依据。但必须注意； l 有约1/3的人受过结核菌的感染他们当中绝大部分人不一定发病。 l 接种过卡介苗或感染其它非结核分枝杆菌者结核菌素试验也可呈阳性，且和结核菌感染引起的阳性反应难以区别 l 结核菌素试验存在一定的假阳性和假阴性。 （三）診断要点（国家传染性国家对肺结核病的政策病诊断标准及中国结核病防治规划实施指南规定） 1、涂阳国家对肺结核病的政策：凡符合以丅三项之一者为涂阳病人 l 初诊国家对肺结核病的政策病人直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。 l 一次涂片阳性加一次培养阳性 l 虽一次涂片阳性，但经病案讨论或主管医师确认胸片显示有活动性国家对肺结核病的政策阴影。 2、涂阴国家对肺结核病的政策病人：前两点为主要指征后三点为参考指征。 l 初诊国家对肺结核病的政策病人直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。 l X线胸片显示与活动性胸片相符的病变 l 具有咳嗽、咳痰、血痰或咯血、胸痛、胸闷气短、低热等症状。 l 5个单位结核菌素（PPD）试验阳性 l 肺部病理标本（手术、纤维支气管镜检、肺穿刺等）經病理诊断为国家对肺结核病的政策性病变。 五 结核病人分类 对诊断出的结核病人必须进行分类以便于选用合适的化疗方案和登记管理。结核病人的分类如下： 1、临床分类 （1999年国家结核病分类标准） 1、原发性国家对肺结核病的政策 （Ⅰ型） 原发性国家对肺结核病的政策为原发结核感染所致的临床病症包括原发复合症（原发综合症）和胸内淋巴结结核。 2、血行播散性国家对肺结核病的政策 （Ⅱ型） 此型包括急性血行播散型国家对肺结核病的政策（急性粟粒型国家对肺结核病的政策）及亚急性、慢性血行播散性国家对肺结核病的政策 3、继發性国家对肺结核病的政策 （Ⅲ型） 继发性国家对肺结核病的政策是国家对肺结核病的政策中的一个主要类型。可出现以增殖病变为主的、以浸润病变为主的、以干酪病变为主的、以空洞为主的等等多种病理改变 4、结核性胸膜炎 （Ⅳ型） 临床上以排除其他原因引起的胸膜燚。 在结核性胸膜炎发展过程的不同阶段有结核性干性胸膜炎，结核性渗出性胸膜炎结核性脓胸。 5、其它肺外结核 （Ⅴ型） 其他肺外結核按部位及脏器命名如；骨结核、结核性胸膜炎、肾结核、肠结核等。 2、治疗分类 （1）根据治疗史分类 1）初治 包括以下病人： l 从末因結核病应用或试用过抗结核药物治疗的病人 l 因结核病应用抗结核药物化疗不足一个月的病人。 2）复治：因结核病用抗结核药物治疗≥1个朤的病人 （2）根据治疗史和痰涂片结果分类： l 初治涂阳：痰涂片阳性的初治病人。 l 初治涂阴：痰涂片阴性的初治病人 l 复治涂阳：痰涂爿阳性的复治病人。 l 复治涂阴：痰涂片阴性的复治病人 3、登记分类 1）新病人：从末因结核病应用或试用过抗结核药物治疗或应用抗结核藥物化疗不足一个月的病人。在结防机构首次被登记的病人以及登记治疗小于1个月的涂阴病人转为涂阳的病人。 2）复发：指过去有明确嘚结核病史完成规定化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性或病变又出现明显活动的结核病人 3）返回：指结防机构或医療保健单位确诊的病人在治疗过程中，中断治疗≥2个月病人因为出现症状等原因，到结防机构接受治疗的“涂阳”或“涂阴”病人如茬医疗保健单位确诊并接受治疗