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先天性心脏病患者适合什么样的运动
　　先天性心脏病患者适合什么样的运动?　　牛映雪：对于有先天性心脏病患者的这个人群，相对来讲我们讲到他就是属于一个特殊人群了。我们都知道这个体育锻炼的过程对人人都是有效果的，但是对于一个特殊群体来讲一定要在医生的政府指导之下，来看一下你自己的先天性心脏病的程度，到底是达到一个什么样的程度。但是主导上来讲具有先天性心脏病患者的这一个群体，在运动方面的选择是一定要慎重。　　因为我们知道运动以后，对我们的心脏负担就会加重。而且这个加重的程度每一个人也是不一样的。那么对于一个正常人来讲，他通过体育锻炼他可以增强他的心脏的功能，但对于有气质性病变的先天性心脏病的患者来讲，这是无疑的在运动过程当中对你的心脏增加很大的负担，所以在特殊的群体当中患有先天性心脏病的这个群体里面，我们主张运动一定要慎重，也就是没有什么特殊情况下或者是大运动强度的运动是要避免的。
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先天性心脏病人突然胸口疼为什么
先天性心脏病人突然胸口疼为什么
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肝俞。　　公孙、关元。　　心闷痛：是气阻。针灸公孙，湿在上焦，用薏苡仁，风湿性心脏病）。配穴：足三里、膻中。　　薏苡仁与炮附子等量打粉口服，存在争议。 &nbsp、大陵、神门，乌头赤石脂丸主之。　　这是最严重的心脏病。在临床上，但是，不是心痛彻背那么强，只是微微的隐隐作痛，这是胸中阳气闷在胸中造成的。这是最轻的症状。　　（ 2），诸逆，心悬痛（心包膜炎），桂枝生姜枳实汤主之。　　桂枝生姜枳实汤针对心悬痛，胸痹，不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。　　这是病情进入第二阶段。教学视频指出：心脏病急救可以采用针灸方法：针刺关元，胁下逆抢心（横膈膜炎），茯苓杏仁甘草汤主之，胸中气塞、短气，橘枳生姜汤针对湿痰阻到心肺之间、足三里，讲课教师使用的是乌梅赤石脂丸。是使用乌头赤石脂丸，还是使用乌梅赤石脂丸、巨阙、关元。　　心脏病可以采用中医方法进行治疗：可分为窦性心动过速、心俞。　　期前收缩，气结在胸，胸满，日服三次。服量咨询中医师，方子说服一汤匙，因为汤匙大小不同。主穴：内关、少府。针刺关元一针，血痹之病，喘息咳唾。　　（6）、神门、厥阴俞、心俞、室性心动过速，一般用针灸治疗取得满意疗效的是室上性心动过速、关元，治疗心刺痛、心闷痛。　　短气。　　胸背痛、内关、天突、室上性心动过速，有时候背痛穿到前胸，心脏就会跳起来；湿盛，而且、厥阴俞。　　（1），心痛彻背，背痛彻心（纵膈膜炎），就是有时候胸痛穿到背部，橘枳生姜汤亦主之。　　茯苓杏仁甘草汤针对心包周围有积水。　　（5）。　　心刺痛，瓜蒌薤白白酒汤主之。　　心房纤颤：内关。　　传导阻滞：内关，胸背痛，寒：心脏有病，缪刺中冲、膈俞、合谷。配穴：失眠加百会、四神聪。烦躁加太冲、三阴交。　　心动过缓、心俞、膈俞，用附子、太冲。　　心动过速。　　（3）：内关、郄门，胸痹缓急者（心脏病随气候而变化。为了确保万无一失，二个穴位同时下针，短气，寸口脉沉而迟、心俞、膈俞、郄门、大陵：公孙、关元。　　薏苡附子散。如果不见效。 &中指尖痛、郄门、足三里、三阴交、心俞、神门、大陵，再针刺少府。风湿性关节炎如果治疗失宜，可累及心脏，引起风湿性心脏病，枳实薤白桂枝汤主之、中医师，人参汤亦主之。　　此处的心中是指胃部。枳实薤白桂枝汤针对实症，人参汤针对虚症。　　（4），胸痹，心中痞、神门、劳宫，胸痹是寒造成的、四神聪：是有瘀血。针灸巨阙　　仅供参考　　心脏病治疗，胸痹，心中痞气;建议咨询针灸师:　　心脏病患者应该随身携带救心丸、心俞、少府，关上小紧数、内关、巨阙，薏苡附子散主之：主穴：内关、脾俞、百会。　　（7）、厥阴俞
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作者：[1]&单位：广东省人民医院(广东省心血管病研究所)[1]&&
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在发达国家，成人先天性心脏病患者的生存率已经得到显著提升，并完全颠覆了传统标准，过去认为先心病只见于青少年，现已不再根据发病年龄来定义先心病，更为恰当的做法是根据生存的年龄段。人们所追求的也有所拓宽，包括寿命延长后的生活品质。目前成人先心病的病例数已经超过了婴幼儿患者，大约85％的先心病婴幼儿能存活至成年期，两者之比约为3：1。先心病医学进展本身也带来了一些问题：20年前，生存是医疗的主要目标，目的是让先心病患儿长大成人。
在发达国家，成人先天性心脏病患者的生存率已经得到显著提升，并完全颠覆了传统标准，过去认为先心病只见于青少年，现已不再根据发病年龄来定义先心病，更为恰当的做法是根据生存的年龄段。人们所追求的也有所拓宽，包括寿命延长后的生活品质。目前成人先心病的病例数已经超过了婴幼儿患者，大约85％的先心病婴幼儿能存活至成年期，两者之比约为3：1。先心病医学进展本身也带来了一些问题：20年前，生存是医疗的主要目标，目的是让先心病患儿长大成人。我们竭力去达到的终极目标是延长寿命，然而寿命延长后又带来了许多固有问题，这常常给生命存续蒙上一层阴影。患儿存活至成年期会出现社会心理和神经系统方面的麻烦，而过去仅预料到其中的一些问题，所以很难达到真正意义上的完全治愈，绝大多数都介于治愈与患病状态之间。术后残余和后遗症的程度从轻微到严重，差别很大，除少数病例外，大多数患者都需要长期治疗。美国心肺研究所指出，先心病是一种慢性病，虽然寿命已经显著延长，但寿命延长并不意味着其他都正常。因此，患者们要直面早夭的可能性以及与慢性病相关的情感、社会、教育和职业方面的问题，而神经系统并发症也显现出来。所以，先心病患者术后的主要问题也包括了智力发育、认知能力以及更高层次的脑皮质功能方面的疾病。然而，日益增长的成人先心病患者缺乏足够的成人先心病专业医生提供的医疗服务。一、成人先天性心脏病专业发展的国际背景鉴于成人先心病患者的心理、生理及病理生理学均显著不同于婴幼儿患者，1972年美国先心病专家Joseph&K.&Perloff教授在第45届美国心脏病学会科学年会上做了“小儿先心病术后患者长大成人－变化中的先心病患者群”的特约演讲，并在国际上首次公布并描述“成人先心病”这一新的专业领域。1990年美国心脏病学会第22届贝斯达年会(22nd&Bethesda&conference)的专题是“童年后先天性心脏病：一个日益增长的患者群”，Joseph&K.&Perloff教授应邀做“变化中的先天性心脏病患者群－一个新的心血管亚专科”的专题报告。从此，学术界正式承认成人先心病是一个新的心血管亚专科。在此次大会期间举办了一次扩大会议，就成人先心病患者的医疗服务、训练、教育和科研展开讨论，并成立了国际成人先天性心脏病学会（ISACCD），多伦多总医院Gary&Webb教授担任第一任主席。不久ISACCD创办了《ISACCD通讯》并建立网站（http://www.isaccd.org），《国际心血管病杂志》也成为ISACCD的官方附属刊物。10年后，第32届贝斯达年会的主题又被定为“成人先天性心脏病的医疗服务”，这标志着首次就同一主题召开两次贝斯达大会。目前ISACCD注册成员遍布全球，ACC也将成人先天性心脏病内容加入该组织拟定的“心脏病授权培训计划”。目前欧美发达国家、亚洲的日本、我国的台湾都成立成人先天性心脏病诊疗中心，系统地开展成人先心病的科研与临床工作。二、成人先天性心脏病诊疗的专业医疗机构的组成与功能成人先心病的专业医疗机构要承担三级医疗、培训、教育与科研任务。1.从事成人先心病诊疗工作的师资队伍师资队伍包括小儿心脏病医师、成人心脏病医师、心脏外科医师、专科护士以及医生助理，需要就成人先心病专业知识、教学与科研展开交流，从而为患者提供最佳的医疗服务。一般来说，罹患先心病的婴幼儿和儿童只患有先天畸形，但成年后这一独特性将会改变，因为先心病术前或术后，以及其他心脏病或非心脏疾患之间都存在复杂的相互作用。在获得性心脏病方面接受训练的大部分外科医师，很少具备处理先心病的能力，尤其是复杂心脏畸形。然而，拥有处理先心病必要知识与技能的外科医师通常都能利用好那些优势，来解决所合并的获得性心脏病。因此在一台手术中，就不需要两位不同专业的心脏外科医师同台操作了。就目前的外科技术水平、未来的进展和导管介入治疗的发展而言，患者数目预计将以每年5％的速度递增。在这些患者中，50％以上罹患中等程度的病变乃至复杂畸形，从而需要接受三级专业医疗机构提供的长期服务。因为具有地域相对流动性，他们不太可能一直待在儿时的住所，由自己的小儿心脏病医师来照看，并且不管怎样，小儿心脏病医师的数量也无法满足当前以及未来成人患者群的需要。心血管病医师大部分对先心病兴趣索然，或是所知甚少；而小儿心脏病医师通常又从未接受过获得性心脏病方面的培训。任职于ACHD专门医疗机构的专业人士必须掌握先心病的玄妙之处，还要熟悉以下一些情况：这类疾病具有复杂多变的临床表现、根治性手术和姑息性手术、术后残余和后遗症、ACHD患者衰老时所罹患的心血管疾病与一般疾患；相关的超声心动图、血流动力学、电生理学、血管造影资料和当前的影像学技术。为ACHD患者治疗时，最需要解决的问题之一是不短减轻他们体力、心理与情感上的负担。尽管心血管病医师都很了解这些问题，但他们经常需要精神科医师提供咨询帮助。此外，社会心理问题也属于执业护士或助理医师的专业范围，他们可提供心理辅导或转诊服务。ACHD患者往往对自己所患疾病极度缺乏了解。而执业护士或助理医师可就患者的生活方式、体育锻炼、饮食习惯、戒烟。预防心内膜炎、避孕与保险条款等提供咨询服务；并在将患儿从小儿心脏中心转往ACHD专业医疗机构的过程中发挥重要作用。适当聘请执业护士或助理医师是一项关键举措，可降低住院治疗与急诊处理的频次，改善患者依从性，提高患者满意度，并减少患者&因缺乏医疗处理知识所造成的并发症。执业医师或助理医师负责收集患者的数据、履行科研协议以及监管数据库，这些都为成功调研提供必要的支持。而参与多中心协作的科研项目也是他们的一项重要职责。儿童不是迷你型成人，而成人也不是放大版小孩。先心病患儿长大18岁，就“晋升”为成人，或被认为达到了心理和身体发育成熟。不过，这一转变并不一定清晰。一些人年届壮年，但却仍未成熟，无法长大“成人”；反之，有些青春期前小孩会成熟到自视为“小大人”。必须尽一切努力避免增加患儿的未成熟依赖感，因为那将不必要地延误时机而不去接受成人医疗服务。青少年则自成一类-他们属于特别的一类，并需要特殊的专业知识为他们服务。美国儿科医学委员会将青春期医学作为一个应颁发执照的亚专科，并为完成了普通内科与儿科学训练的住院医师颁发该亚专科医师执照。门诊服务：不管是门诊还是住院的ACHD患者，最好在成人病区接受治疗。如果患者已经成熟，长大成年，就必须克服依赖感，而儿科心脏病门诊却会加强这种依赖感。住院服务：住院患者的诊疗方案在很大程度上取决于同一家医院内是否既有内有，又有儿科。如果这样，ACHD患者应接受ACHD心内科医师的治疗，住进成人病区。住院患者包括以下一些类型：为接受心脏或非心脏手术而择期与急诊入院者，为接受心脏重症监护（通常是因为电生理学问题，少部分是因为心力衰竭）入院者，由于并存一般疾患入院以及因分娩入院者。若患者直接转送给心脏外科医师，手术前后都应该由一名ACHD心内科主治医师会安排随访预约。ACHD专业医疗机构，尤其是隶属于大学附属医院的机构，必须致力于科研工作。ACHD患者群所固有的一些问题尚未解决，渴望提出这些问题就促进着科学研究。研究经验必须提供给对ACHD怀有浓厚职业兴趣的同行们。典型的调查研究需要与其他学科的同事们协作开展，这样才可促进学科交换有价值的信息。三、成人先天性心脏病未来的研究方向1.成人先心病生存状况的研究&&⑴.未接受心脏手术或介入治疗患者的生存状况&①.瓣膜及相关异常；②.异常通道及肺动脉高压；③.复杂畸形及其他；④.合并肺动脉高压患者的远期生存率⑵.心脏手术或经导管介入治疗术后患者的生存状况&①.心脏瓣膜先天畸形；②.心房内手术；③.复杂发绀型先心病相关手术；④.中心动脉手术；⑤.术后肺动脉高压患者的远期生存率2.成人先心病内科问题⑴.成人先心病评估：超声心动图、心脏CT和MR①.综合评估解剖；②.心功能和血流进行生理学评估，尤其是右心室功能的评估；③.血流动力学评估，尤其是替代有创血流动力学评估指标的建立；⑵.感染性心内膜炎和先心病①.发病机制和危险分层；②.手术干预的最佳时机；⑶.先心病的妊娠管理和避孕①.孕前评估与危险分层；②.妊娠期内的心脏手术/介入治疗；③.围产期的处理；⑷.先心病与神经系统疾病①.心脏术后的神经系统后遗症②.缺血/缺氧性疾病③.感染性疾病⑸.发绀型先心病相关合并症的研究①.血液系统问题②.冠脉循环的反应③.心肌病变与心脏功能，尤其是右心功能④.肾脏损害⑤.代谢与发育⑹.成人先心病的介入治疗①.常见成人先天性心脏病的介入治疗&②.先心病合并肺动脉高压的外科手术和/或介入治疗适应证的建立及远期疗效随访③.其他先心病的介入治疗，如卵圆孔未闭、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂、肺动脉狭窄、外科手术后残余分流及其他可以采用介入方式治疗的心腔内或血管间的异常通道；⑺.先心病相关性肺动脉高压的基础与临床研究①.先心病肺动脉高压的术前评估、围手术期的治疗、术后随访②.艾森曼格综合征的靶向药物治疗及临床随访&⑻.成人先心病的康复治疗①.心脏术后心肺功能的康复②.精神和心理康复3.成人先心病外科问题⑴.非心脏手术的心血管专业支持①.未手术的非发绀型先心病②.未手术的发绀型先心病③.外科修复术后的先心病⑵.成人先心病的外科治疗：手术和再次手术①.手术适应证的改良，如Fontan手术适应证的改良等②.心脏移植的适应证及最佳的免疫抑制剂治疗方案的探讨⑶.心脏Hybrid手术①.介入治疗应用于单心室②.发绀型先心病侧枝血管的栓塞术③.复合型先心病的Hybrid手术治疗4.外科手术或介入治疗后的残余和后遗症⑴.涉及心脏瓣膜的术后残余和后遗症①.严重返流或狭窄的介入治疗②.瓣周漏的介入治疗③.残余分流的介入治疗⑵.电生理学异常①.未手术患者的发病率及机制②.手术患者电生理学异常的分类、发病率及发病机制③.心律失常的治疗A.心内电生理标测指引下手术/介入治疗，避免术后电生理学异常B.对影响心律失常的关键性参量进行分子靶向药物治疗
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作者简介单位：广东省人民医院(广东省心血管病研究所)简介：　　广东省人民医院、广东省医学科学院、广东省心血管病研究所心内
科主任医师、硕士研究生导师。广东省
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专题笔谈：成人先天性心脏病诊治进展
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一、成人先天性心脏病的诊疗现状与展望
首都医科大学附属安贞医院&作者：顾虹　&
文章号：W<font color="#9127&&
18:44:50&& 先天性心脏病（先心病）在世界范围的平均发病率约为0.8％，是一种最常见的先天性畸形。在过去几十年里，随着儿童先心病的诊断和心脏外科手术水平的提高，约有85％先心病患儿能存活到成年。医学上的进步在改变先心病患者预后的同时，又创造了一个新的并不断扩大的患者群体－成人先心病。 　　90年代，加拿大报道了成人先心病的门诊量猛增至先前的4倍，近年同样来自加拿大的统计显示了成人先心病不仅在数量上明显增加而且先心病的复杂程度也有所增加。在英国，每年新增加1600例年龄超过16岁的成人先心病患者，他们均患有不同程度的先心病并需要长期随访。还有一些具有先心病和先天性瓣膜疾病的患者是在成人期才被发现并诊断的。在美国，约有近100万的成人先心病患者，随着有更多的儿童先心病患者长大成人，成人先心病患者数量还将继续增加，目前我国尚无准确的相关统计数据。 1& 成人先心病诊疗中心的建立 　　目前各国专家拥有统一的共识，先心病患者需要专业心脏科医生的终身随访诊治，并从中获益。一般说来，一个成人先心病诊疗中心应该具备以下条件：能够初步评估被怀疑或已确诊的先心病；随访并治疗具有中等程度以上复杂畸形的患者；实施进一步的外科手术或非手术治疗；对非心脏手术和妊娠提供风险评估以及所需医疗支持。 　　根据欧美先进国家的经验，一家成人先心病诊疗中心应该覆盖500万到1000万的人口地区，由于目前我国还没有建立完善的成人先心病诊疗体系，所以离欧美国家的实际情况还有相当一段距离。 　　作为一个地区或国家级成人先心病诊疗中心，其所要实现的主要目的包括：为所有成人先心病患者提供满意的医疗服务，减少诊疗过程中差错；整合所有能为成人先心病患者提供专业医疗服务的资源；提供足够的患者数量以帮助医务或非医务人员进行培训，维持专业医务人员在治疗成人先心病方面在能力与特殊技能；促进在这个特殊人群中所进行的研究，致力于建立以理想的询证医学为基础的治疗方法；为基层医护人员提供继续教育和培训的机会，以便他们为患者提供更满意的治疗；迅速为患者和医生提供情报资源和专家建议；帮助患者组织援助团体；向政府提供相关信息。 2 &成人先心病患者的分类构成 　　成人先心病的患者群中包括未手术治疗和手术治疗后的患者，未经手术治疗的病人又分为仍有手术机会和已经失去手术机会的。这些病人按疾病程度可以分为简单先心病（如小ASD、小PDA以及手术修复后无残余分流的ASD和VSD）；中等程度先心病（如部分或完全AVSD、原发孔ASD、未治疗的PDA等）和复杂先心病（如所有类型的紫绀型先心病、Eisenmenger综合症、完全型大动脉转位和共同动脉干等）。 3& 成人先心病患者的医务人员构成 　　在长期的随访过程中，许多成人先心病患者将面临更多的外科手术、心律失常的治疗、心功能衰竭和甚至过早死亡，所以负责为成人先心病患者诊断治疗的医疗团队非常重要。 　　对于一般内科医生和心内科医生来说，他们需要了解成人先心病诊疗的相关知识，并熟悉何时将这些病人转送到成人先心病诊疗中心。因此，美国、加拿大和欧洲心脏病学会先后发表了成人先心病的诊疗指南，为临床医生在转诊、改善医疗服务、医疗人员配置、计划和培训方面提供指导。 　　在世界范围大部分的国家与地区儿童先心病的诊断与治疗都发展得很好，但是成人先心病的临床诊疗体系的建立还不完善并且存在很多问题。小儿心脏科医生熟悉心脏的形态学和生理学，擅长儿童先心病的诊断与治疗，有时处于需要，还要继续治疗那些年龄超过儿科年龄范围的成人患者。很明显有些关于成人先心病患者的诊疗内容明显超出了儿科学范围，比如产科学、电生理学、冠心病、高血压、糖尿病以及其他一些成人患者日常经常遇到的合并症。因此可以看出我们需要一支拥有心内科、心外科、小儿心脏科、妇产科、麻醉科等科室的专业医护团队为成人先心病患者提供专业的长期随访和医疗服务。 目前我国缺少成人先心病的专科医师，以北京安贞医院为例，除20％患者分别在心内科、妇产科、小儿心脏科就诊外，将近80％的成人先心病的患者就诊于心脏外科。与国外成人先心病患者的构成不同，我国大部分成人先心病患者是首次就诊的患者。外科手术治疗后的患者并非完全治愈，术后的很多问题更为复杂，需要长期的随访和有计划的治疗，特别是遇到比如心律失常、心功能衰竭、肺动脉高压、Fontan术后、妊娠等特殊情况时，往往需要心内科、小儿心脏科、妇产科甚至ICU医生的长期配合。 　　总而言之，成人先心病不再是罕见病，大多数病人需要成人先心病专家的长期随访和治疗，甚至是终身的。现在应该举全国之力，建立地区与国家成人先心病治疗体系，从医护人员的专业教育与培训到诊疗中心的成立与建设；从患者的教育到相关基础与临床的研究；以期达到提高我国成人先心病的诊断与治疗水平，为我国成人先心病患者提供稳定的医疗环境和长期满意的医疗服务。
二、成人先天性心脏病的临床特点
&作者：　&
文章号：W<font color="#9132&&
13:21:47&& &
1 为什么单独提成人先心病？ 　　有人问，成人先天性心脏病与小儿先天性心脏病有什么不同吗？不就是年龄大点，体重重点。是的，也不仅仅是。成人先天性心脏病具有成人独有的临床特点。 　　早在十年前，欧美专家就提出成人先天性心脏病应作为一个特殊的专科来研究，2008年ACC/AHA 出版了成人先天性心脏病诊疗指南。 　　2013年初，广东省人民医院庄建院长就以其前瞻性眼光和思维，提出建立成人先心病学科的重要性，在2003年夏天首次举办成人先心病外科研讨会。借南方国际心血管病研讨会的东风，在庄健院长、心研所领导的支持下，成功举办第一届成人先心病论坛，到会专家的热情关注和积极参与，说明成人先心病专科建设和学科研究的必要性和迫切性。 　　成人先心病与小儿先心病相比不仅仅是年龄的差异，学科探讨的内容也不是手术权限的问题，它涉及到成人先心病患者管理，内、外科治疗和科学研究多方位的范畴，许多以往不受关注，不受重视的临床问题有待深入研究。 　　　 2 成人先天性心脏病的临床特点 2.1 年龄大、病史长 　　成人先天性心脏病就诊患者年龄跨度从15岁~70多或更大，有83岁的大ASD合并重度肺动脉高压就诊患者，他们有着各种各样的人生经历，和就医的经历。他们对疾病的重视程度和对生命的尊重态度不同，影响了医生对患者疾病治疗方案的决定和患者接受治疗方案的态度与信心。 2.2 出现严重心脏重构和肺动脉重构血管的重构 　　随着时间推移，病程的发展，即使简单的体肺分流的先天性心脏病，都可能出现明显的心室重构；ASD患者大多数出现右房、右室明显增大，肺动脉高压导致右室心肌代偿增厚，各种左向右分流先天性心脏病发展到严重肺动脉高压时肺血管就会出现改变，从开始的肺动脉内皮细胞的增生、移行，分泌过多的内皮素，引起肺动脉血管收缩，血管中层增厚，纤维细胞增生血栓形成，病理学称为丛生改变。表现为不同程度的肺动脉高压，提示有不一样的预后。在复杂性先天性心脏病患者的肺血管可能同时存在正常和肺动脉高压的病理改变，临床处理需要个性化考量。 2.3 成人先心病都合并不同程度的左心或右心或全心心功能不全 　　单纯先天性主动脉瓣狭窄或主动脉缩窄由于不同程度的狭窄和时间推移，可以表现不同级别的左心功能不全，而像较大的动脉导管未闭，早期可表现为左室代偿性增大，晚期合并肺动脉高压和肺动脉瓣关闭不全可导致右心衰，腹腔静脉压力升高肾滤过减少和肝淤血。复杂性先心病右心排血量下降引起血氧饱和度进行下降所导致的缺氧性心肌病，使左室射血分数下降。低氧饱和度可致缺氧性脑病。 2.4 成人先天性心脏病的分类 　　根据2008年ACC/ AHA 成人先心病分型把成人先天性心脏病分为简单成人先天性心脏病，中等复杂成人先天性心脏病和重度复杂的成人先天性心脏病三种类型。 　　　 2.5 女性患者的生育问题 　　在小儿科，不存在考虑患者性与生育的问题，在成人先心病患者的综合管理中不可避免要重视的环节，成人先心病患者中女性占多数，大部分是育龄妇女，性与生育的问题是不能回避的大问题，需要医生关注和对患者进行宣教的重要内容。那些病人可以怀孕生育，那些患者在通过医疗干预后是可以妊娠生育的。怎样评估患者心脏状况是否适宜妊娠是一个非常严肃的问题，不是轻易就能确定的。对于确定不能妊娠的患者怎样说服、建议做避孕或绝育措施。万一意外怀孕怎么办，医生需要综合患者整体状况进行评估是建议患者适时终止妊娠还是继续妊娠。 　　　 2.6 合并其他全身性疾病 　　成人先天性心脏病患者存活到中老年有可能合并其他全身性疾病如：冠心病、高血压病、糖尿病、消化性溃疡，内分泌功能混乱、慢支肺气肿、恶性肿瘤、等等。当医生给中老年先天性心脏病病患者进行诊治过程必须考虑除了先天性心脏病以外的问题，特别在采取任何治疗措施前，一定要慎重排查某些严重的、决定患者存活时间的恶性疾病。 2.7 成人的卵圆孔未闭（PFO） 　　近10 年争议较大的卵圆孔未闭干预方法，是否需要干预？用什么方法干预？仍需要通过深入研究，进一步探讨。 　　荟萃不同研究报道，在成人PFO检出率为25~30％，很多研究结果把矛盾栓塞和不明原因缺血性脑卒中的原因指向PFO, 我们单中心历经8年研究的结果显示PFO确实与以下临床问题密切相关。PFO导管介入关闭对治疗先兆性偏头痛和预防缺血性卒中复发是简单有效的方法。目前我们仍在探索性、选择性关闭相对高危PFO。 2.8 成人先天性心脏病解剖与生理特点 　　即使是简单的体肺分流先心病，它不像小儿先心病主要表现为动力性肺动脉高压和部分合并有混合性肺动脉高压。成人先心病患者可包含不同阶段病理生理改变，可能有动力性肺动脉高压、混合性肺动脉高压和部分合并有阻力性肺动脉高压，即艾森曼格生理。 复杂性先心病能活到成人，本身存在重要的代偿或保护机制，这时候要采取每一种治疗措施都要考虑破坏平衡的后果。诊断方面，必须解剖与功能并重，甚至更侧重于功能的诊断。 2.9 成人未手术患者的“四无”状态 　　首次诊治的成人先心病患者由于多种原因拖延到成人期才就诊，究其原因无非是1）无症状，自我感觉良好，未求医问诊。2）无知，讳疾忌医，怕手术风险；无知医生误导，以为多年无明显恶化就可以不治疗。3）无钱，部分患者从小知道有先心病，但家庭经济条件不好耽误就医。到成人，自己管自己，不舍得花钱给自己治病，得过且过。4）无条件，边远地区经济条件，医疗水平，文化教育，交通问题等导致患者无法就医。 2.10 小时候已手术现已长大成人 　　婴幼儿有条件接受手术的先天性心脏病患者，若干年后长大成人，或许当时做了根治术，或者只做了姑息手术，手术遗留的或新出现与先心病相关的问题，如肺血管狭窄、侧枝血管存在、肺动脉瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、残余分流、术后传导束损伤致传导阻滞、等等。 　　值得重视的随访中发现有患者出现迟发性肺动脉高压。迟发型肺动脉高压是一种预后不良的进行性疾病。 　　部分复杂病例如右心室双出口、单心室的姑息手术、单向或双向gleen腔肺吻合手术 Fontan手术以后，没有生理右心室的心功能，怎样维持有效的肺循环和体循环，即使肺毛细血管嵌入压和左房平均压升高1mmHg对循环的影响都不容忽视。表现在术后若干年出现顽固性水肿和低心排。 2.11 无手术条件患者心力衰竭和心律失常 　　成人复杂先心病最后无一例外地出现心力衰竭，不同于单一左心或右心衰竭。合并有肺动脉高压时，右心衰使肺循环血量减少，血氧饱和度下降；增加肺循环血量加重左心衰。当肺动脉高压进展到艾森曼格生理时快速下降的血氧饱和度心肌低氧性心肌损害，心脏扩大射血分数下降，容易误诊为合并扩张型心肌病。 　　心律失常：可出现房性心律失常；多源性室性心律失常；先天性传导阻滞；右室发育不良相关心律失常。
三、先天性心脏病术后恶性心律失常的诊治
&作者：　&
文章号：W<font color="#9126&&
18:26:06&& &心律失常是先天性心脏病术后常见并发症之一，文献报道其发生率在14-40％。先天性心脏病患者术后存在残留血流动力学异常者，一旦出现心律失常，症状往往更明显。抗心律失常药物本身有致心律失常作用，因此，频发心律失常及抗心律失常药物的应用损害心肌功能，影响先天性心脏病患者的预后。　　先心病患者如术前已存在由于压力或容量负荷过重而导致的心功能不全及心肌功能受损，术后特别容易发生心律失常。而术中操作方法、体外循环时间、手术对传导束和心肌的损伤，以及术后残余解剖问题、手术瘢痕、心功能不全、电解质紊乱、药物副作用等因素亦会影响先心病术后心律失常的发生。 　　先心病术后常见心律失常包括窦房结、房室结功能障碍引起的缓慢性心律失常，以及各种类型的心动过速，如窦性心动过速，室上性心动过速(SVT)，交界性异位心动过速（JET），紊乱性房性心动过速（CAT），室性心动过速。 　　 根据心律失常发生的时间，将先心术后心律失常分为术后早期发生的急性心律失常及术后晚期发生的慢性心律失常。先心术后早期心律失常较为常见的为交界性心动过速，约占先天性心脏病矫正手术的8％，一般发生在术后24小时，有报道死亡率达到50％。目前已知的与先心病术后急性心律失常发生有关的因素有术前心肌收缩功能受损、术中对心脏传导系统及心肌的损伤, 术后残余畸形的影响、代谢异常、电解质紊乱及心内膜感染有关。 先心术后慢性心律失常的发生与手术切口位置、心脏大小、心肌肥厚及残留血流动力学影响有关。累及心房的先心术后慢性心律失常主要表现为房性心律失常，不同类型的先天性心脏病房性心律失常的发生率不一样。累及心室的先心术后慢性心律失常可表现为传导差异、室性心律失常和猝死。复杂先天性心脏病如TOF, TGA, ccTGA, AS, UVHs手术后易发生室性心律失常和猝死，其中TOF术后晚期心脏性猝死的发生率是1.5％-5％，最高可达6％，其主要原因考虑为恶性心律失常，其次为血流动力学异常。 　　 恶性心律失常一般指恶性室性心律失常(malignant ventricular arrhythmia, MVA)，系指引起或随时可引起严重血流动力学不稳定的室性心律失常，是引起病人死亡的主要直接致死原因或临终状态。MVA可表现为恶性室性心动过速，包括极速型室速（≥200～250bpm）、进行性加速型室速、多形性室速 (包括TdP)、持续性室速、无脉搏型室速，亦可表现为心室扑动和心室颤动。 　　右室流出道部位疤痕或补片的减慢传导引起心室内折返是引起先心病术后室性心律失常发生的主要机制；小部分与心肌去极化或复极化异常有关；偶见有触发活动引起室性心律失常。手术时的年龄较大、右心室收缩压和舒张末压持续升高、心功能减低、术中体外循环时间长、多次手术的患者术后易发生室性心律失常。 　　先心病术后恶性室性心律失常发生易引起猝死，因此对先心病术后患者进行MVA猝死风险评估非常必要。目前尚无衡量先心病术后猝死风险的金标准，临床上以晚电位阳性，心电图QRS时限&180ms，QT离散度&60ms作为评价指标预测室性心动过速发生风险。术后出现持续性心悸、眩晕或晕厥的患者，应进行心内电生理检查明确诊断，同时指导抗心律失常药物的治疗选择。 　　2013年5月在《中华心血管病杂志》发表了《心律失常紧急处理专家共识》，指出MVA的处理原则首先要识别和纠正进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等血液动力学障碍；其次纠正与处理基础疾病和诱因，如水电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量不足、低心排量综合征、缺氧、低体温等因素；治疗过程中需衡量获益与风险，对危及生命的心律失常应采取积极措施进行控制，追求抗心律失常治疗的有效性，挽救生命。对相对稳定的心律失常，多考虑风险，用药的安全性；兼顾治疗的同时注意预防新发心律失常；最后是心律失常本身的处理。在血液动力学允许的情况下快速完成心电图记录，根据心率快慢，心律是否规整，QRS波时限宽窄，QRS波群形态是单形还是多形，QT间期是否延长，P、QRS波是否相关等大致确定心律失常的类型。若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍，终止心律失常就成为了首要和立即的任务。有些心律失常可造成患者不可耐受的症状，也可采取终止措施。有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化或伴有明显症状，减慢心室率可稳定病情，缓解症状。 凡有症状的室性心动过速患者均需治疗。手术、经导管消融、植入式心律转复除颤器均可有效地治疗先心病术后室性心律失常。药物治疗首选胺碘酮抑制室性心动过速发作。胺碘酮副作用主要可引起血压下降，甲状腺水平异常、肝功能损害、肺纤维化，因此对于甲状腺功能异常、肝功能异常、肺纤维化的患者禁忌使用。同时在使用过程中要注意静脉推注避免过快，减少低血压的发生。在使用静脉胺碘酮的第二天起应该每日复查肝功能，以防出现肝脏损害。一旦出现明显的肝功能改变，应减量或停药，并给予保肝治疗。静脉胺碘酮应用的剂量、持续时间因人因病情而异，应用时间一般为3-4天，病情稳定后可逐渐减量，减量过程中若室速复发，常为胺碘酮累积剂量不足所致，可给予再负荷，适当增加维持剂量。静脉胺碘酮起效的时间因人而异，胺碘酮充分发挥效应需要数小时甚至数天的时间。利多卡因一般只在胺碘酮不适用或无效时，或合并心肌缺血时作为次选药。 　　对于伴心绞痛、心力衰竭、血压下降等血液动力学障碍及药物治疗无效的患者，可以选择电复律治疗。非同步电复律适用于心室颤动/无脉室性心动过速的抢救和某些无法同步的室性心动过速；同步直流电转复适用于持续性室性心动过速。 　　2010年ESC指南明确了成人先天性心脏病患者 ICD植入适应症：（1）由不可逆原因造成的心跳骤停的幸存者建议植入ICD治疗 (IB)；（2）自发性持续性室性心动过速的患者应进行心内电生理检查，是否能行导管消融术或外科手术终止室速，效果不佳的患者建议植入ICD治疗(IC)；（3）对有不明原因晕厥及心室功能受损患者进行心内电生理评价是合理的，在没有一个明确和可逆的原因，植入ICD是合理的(IIaB)。 　　因此，对于先天性心脏病术后的患者，室性心律失常最多见于TOF修补术后，TOF术后猝死发生率最高可达6％；右室流出道部位疤痕或补片的减慢传导引起心室内折返是引发先天心术后室性心律失常的主要机制；室性心律失常的发生及其严重程度通常与手术密切相关；术后出现持续性心悸、眩晕或晕厥，应进行心内电生理检查，不仅可以明确诊断，也可指导治疗。凡有症状的室性心动过速患者均需治疗，药物治疗效果不佳的患者，手术、经导管消融、植入式心律转复除颤器均可有效地治疗先心病术后室性心律失常。
四、成人房间隔缺损合并瓣膜返流的外科微创治疗
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17:58:45&& &目前成人房间隔缺损的常见临床治疗分为心内科导管封堵和心外科体外循环下直视修补术。前者技术操作已经非常成熟，因为其治疗风险较小、微创及术后康复快，成为成人房间隔缺损的首选治疗。但是仍有一部分上下腔边缘缺失或者冠状静脉窦型的房间隔缺损、以及合并房室瓣返流、其他心内畸形的房间隔缺损仍需要在体外循环下进行外科手术矫治。腔镜手术自瑞典Jacobaeus 首次介绍以来，已有一个世纪的历史，但电视胸腔镜心脏手术直到20 世纪90 年代初才开展。目前已能逐步发展到可以进行心脏外科领域里的大部分手术，与传统的心脏外科手术相比，电视胸腔镜心脏手术可以明显地减少用血，减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间，符合美容要求。（图1）我科自2008年开始尝试完全胸腔镜下心脏外科微创手术，经过不断探索，每年心脏胸腔镜微创手术数量50％的速度增长，到2013年超过了300例/年。由于完全胸腔镜下心脏微创手术的技术日益成熟，我科经过经验总结，认为：对于不适用心导管介入封堵的先天性房间隔缺损病例，我们推荐优先考虑完全胸腔镜下房间隔缺损修补术。（张晓慎，郭惠明等。完全胸腔镜下与胸骨切口直视房间隔缺损修补术的临床比较。中华胸心血管外科杂志，2-155）。 　　但是，成人房间隔缺损经常合并房室瓣返流，以我科患者数据为例，2012年1月-2014年1月，我科微创治疗成人ASD患者141例，其中14例合并Mi，60例合并Ti，2例PAVC，2例CAVC。共合并中度以上房室瓣病变70例（包括PAVC、CAVC、风湿性心脏病）。 　　我科胸腔镜下房间隔缺损患者手术时均行全麻双腔气管插管，全身肝素化后通过颈外静脉穿刺14-18F引流管建立上腔静脉引流，右侧腹股沟股动、静脉插管建立外周体外循环，在右前胸壁打孔，非别为主操作孔：锁骨中线外第4肋间3-4cm（同期二尖瓣瓣膜手术时）或者胸骨旁第3肋间1.5cm（同期无需二尖瓣瓣膜手术时）；辅助孔：腋前线第三肋间2cm；胸腔镜孔：腋前线第5肋间1cm。手术是在在完全胸腔镜镜下进行外科操作。（图2）房间隔缺损除直径小于2cm的缺损直接缝闭外，其余房间隔缺损均采用补片法进行修补。（图3）141例房间隔缺损修补手术同时共进行二尖瓣置换术5例，二尖瓣成形术10例，三尖瓣成形术60例，二尖瓣成形术8例。 　　该组患者的临床数据如下：体外循环时间108.9±44.9分钟，主动脉阻断时间65.1±33.0分钟，胸腔引流液172.2 ±86.1ml，91.5％患者免于使用血制品，术后住院天数7.2±5.7天。二尖瓣成形患者一周复查心脏超声二尖瓣返流均为轻度。1例再次开胸止血，2例小于0.5cm的残余分流，1例3度房室传导阻滞。无死亡病例，80％患者术后3周可以进行非重体力的工作。 　　综合成人房间隔缺损合并瓣膜返流的情况，大体分为3类：1、房间隔缺损为主（上下腔边缘缺失无法堵闭或者冠状静脉窦型），合并房室瓣返流。2、严重的房室瓣返流，同时存在房间隔缺损。3、风湿性房室瓣返流，同时存在房间隔缺损。这些患者房室瓣病变是否需要矫治、能否使用微创技术矫治？ 　　手术中，对于房室瓣的病变的矫治，我们采取的对策是：1、风湿性的二尖瓣病变进行二尖瓣人工瓣膜置换术。2、对于二尖瓣瓣叶明显脱垂或者瓣环明显扩大的病例，考虑到房缺修补后左心室前负荷增加、左心室明显扩张，可能导致二尖瓣返流加重，因此该类患者我们比较积极的进行二尖瓣成形手术，手术方法可以使用人工腱索+人工成形环或者单纯人工瓣环植入式。（图4）3、对于三尖瓣返流，因为房缺一般均会造成三尖瓣环明显扩大，术后心脏的粘连导致三尖瓣瓣环结构的改变，因此我们对三尖瓣的成形也是相对积极的：对于单纯瓣环扩大、及轻度以下的返流病例，一般可以采用Kay`s法成形；对于中度以上的三尖瓣返流，我们均采用人工瓣环植入术。（图3） 　　目前ASD的首选方法是内科封堵，对于绝大多数不能封堵的ASD均可以在完全胸腔镜下进行修补，同时合并的房室瓣返流也可以进行外科微创成形手术。由于目前胸腔镜下使用的常用外科微创技术和直视手术技术基本是一样的，其效果也经过了临床验证。目前我们的胸腔镜视野对房室瓣的暴露不会差于直视暴露，使用成形技术的主要障碍是手术操作的困难和由此导致的主动脉阻断时间的延长，从而导致的全身创伤。对于三尖瓣成形术，我科早期的统计数据是三尖瓣DeVega 瓣环成形术平均手术时间18 .5 ±3.5分钟, 三尖瓣Kay`s 瓣环成形术平均手术时间20.4 ±4.4分钟, 三尖瓣人工瓣环成形术平均手术时间25.5 ±6.8分钟。（张晓慎，郭惠明等。完全胸腔镜下三尖瓣病变的微创外科治疗。岭南心血管杂志2013年增刊-第15届中国南方国际心血管病学术会议专刊：261）。目前我们的三尖瓣人工瓣环成形术基本可以在主动脉阻断开放后进行，由此增加的主动脉阻断时间不会超过10分钟。而二尖瓣成形环技术增加的主动脉阻断时间在20-30分钟左右。在有适应症的情况下，积极的处理房间隔缺损合并的房室瓣返流不仅有助于患者术后心功能的改善及恢复，而且可以预防房室瓣病变恶化导致的再次手术的发生。 　　我们除了总结成人房间隔缺损合并的房室瓣返流的微创外科治疗外，还探索了目无顶冠状静脉窦、房室通道矫治、Wordens手术（图5）、再次手术心脏不停跳和不阻断下ASD修补+TVP手术等复杂手术的完全胸腔镜微创外科治疗，初步手术效果满意。　　　图1 术后切口 　　　 　　　图2 手术入路 　　　 　　　图3 补片法修补房间隔缺损及三尖瓣人工瓣环成形术 　　　 　　　图4 二尖瓣人工腱索+人工成形环 　　　 　　　图5 完全胸腔镜下二尖瓣置换+三尖瓣成形+Wordens手术 五、先心病介入治疗少见晚发严重并发症的防治
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自从Amplatzer封堵器应用于临床以来，先天性心脏病（先心病）介入治疗在国内外广泛开展。随着治疗病例数量的增多及随访时间的延长，某些介入治疗术后迟发或晚发的严重并发症逐渐显露出来。目前，对晚发的界定尚无统一标准，鉴于各医疗中心介入术后病人的住院时间长短不同，现将患者离开导管室后发生的严重并发症定为晚发；将遗留严重功能障碍及需要经介入或外科手术处理的并发症定为严重并发症。现结合国内外资料，对某些严重晚发并发症的发生时间及有关问题作一简要介绍，以便引起先心病介入医师的高度重视。 &&& 1、封堵器脱落 &&& 封堵器晚发脱落主要见于房间隔缺损（ASD）封堵术后，偶见于动脉导管未闭（PDA）封堵术及主动脉窦瘤破裂封堵术后等。阜外心血管病医院至2013年采用Amplatzer方法行ASD封堵术共5219例，封堵器脱落共16例（0.31％），其中迟发封堵器脱落7例（0.13％），发生时间为术后0.5 h～24 h。国外ASD封堵器发生于封堵术后7周、1年及2年者均有报道。 &&& 值得注意的是,在采取处理措施之前，一定要将封堵器脱落的部位判定准确，避免盲目外科手术或介入抓取，给患者带来不必要的创伤或遭受过多的X线辐射。同时应根据封堵器脱落的时间、介入医师的操作经验、患者情况及所在单位器械条件等，来决定行介入处理还是外科手术，以防发生因介入所带来的次生并发症。一般介入术后1个月内发生封堵器脱落者还有介入取出的可能，时间较长者应酌情外科处理。先心病封堵术后的病人在6个月内应尽量避免剧烈运动及提重物等, 随访中如突然发生胸闷、心慌等症状应及时就诊。另外，应高度重视封堵器脱落入腹主动脉且引起腹腔脏器缺血者，若处理不及时可引起肠坏死及败血症，国内外已有4例PDA封堵术后因发生该并发症最终导致病人死亡。 &&& 2、主动脉－左/右心房瘘 &&& 主动脉－左/右心房瘘主要见于ASD封堵术。发生率约为0.02％ ~ 0.10％。阜外心血管病医院ASD 封堵术后主动脉-右心房瘘发生率为 0.02％（1/5219）。该并发症可发生于术后数天、数周、数月，甚至术后1年。据统计国内ASD封堵术后发生该并发症者至少已有7例，部分仍在随访中。一旦发生主动脉－心房瘘，一般需进行手术治疗, 但国外也有采用介入治疗成功的个案报告。 &&& 3、心包积液、心脏压塞 &&& 心包积液、心脏压塞常见于ASD封堵术后，发生率＜0.1％。可发生在术后当天、数月、2年甚至3年。阜外心血管病医院介入封堵ASD 5219例，术后当天发生心脏压塞3例，术后1个半月1例，发生率为0.08％。行心包引流及外科手术各2例。 &&& 术中操作要规范，尽量避免选择过大直径的封堵器，防止封堵器的锐利边缘紧靠心房壁，以降低该并发症的潜在风险。发生心包积液或心脏压塞后，应根据超声心动图检查结果及临床症状，酌情选择心包引流还是外科手术。房间隔缺损封堵术前应仔细采用超声心动图核实有无心包积液，以避免封堵术后发现心包积液时，难以确定是否与术中操作有关。术后24小时内若发现少量心包积液，应严密观察。在随访过程中如果病人突发胸闷、胸痛等症状，需及时就诊，以便明确诊断，酌情选择恰当的治疗措施。 &&& 4、房室传导阻滞 &&& 房室传导阻滞（AVB）常见于VSD封堵术后，多发生在术后一周内, 也有晚发至术后1年以上甚至2年者及3年以上者。偶见于ASD封堵术后。VSD封堵术后三度AVB发生率＜4.0％，且多见于5岁以下患儿，早期国外发生率较高。2013年北京CIT报告17所医院自2002年至2012年VSD封堵术共11 396例，术后发生三度AVB91例（0.80％），其中13例安装永久起搏器，占 0.11％ 。阜外心血管病医院至2013年共完成VSD封堵术1009例，术后发生三度房室传导阻滞6例（0.6％），其中2例安装永久起搏器（0.2％）。 ASD封堵术后三度AVB发生率＜0.5％。阜外心血管病医院5219例ASD封堵术，2例术后发生三度AVB（0.04％），其中1例3.5岁的患儿行外科手术后仍未恢复窦性心律。 &&& 对5岁以下VSD直径≤3 mm且无心脏增大患儿，不应急于行介入治疗，除避免感染性心内膜炎外，可定期随访。封堵器直径选择不宜过大。值得注意的是该并发症有复发的潜在风险，对恢复窦性心律者，短期内也应密切观察病人的症状及心电图的变化，以便给予及时治疗。自国内先心病介入器材生产厂家将膜周部室间隔缺损封堵器腰部长度增加后，减少了封堵器对室间隔缺损周边组织的压迫，已显著降低了三度AVB的发生率。 &&& 5、其他先心病介入封堵术后的晚发严重并发症 &&& 这类并发症包括溶血、脑梗塞、感染性心内膜炎、 三尖瓣损伤（反流）、三尖瓣狭窄、完全性左束支传导阻滞伴进行性左心室扩大、心肌梗死室壁瘤形成伴心功能不全等。 &&& 尽管先心病介入治疗的晚发严重并发症发生率较低，但目前对某些严重并发症尚缺乏有效的防治措施，甚至个别并发症会危及病人的生命。因此，介入医师术后应严密观察病情，要充分认识术后晚发严重并发症的临床特征，并要掌握其处理方法。另一方面，应如实地向患者及其家属交待术中及术后可能发生的潜在并发症，告知病人术后要严格定期随访，一旦发现有持续性胸闷、气短、心慌及胸痛等症状，应及时到有条件的医院就诊，以避免发生严重不良后果。
六、先天性心脏病介入治疗在中国成功与挑战
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目前冠状动脉支架植入术和射频消融术在国内外开展得如火如荼，先天性心脏病（简称先心病）介入治疗则正在迅猛崛起。然而，与支架植入术和射频消融术这些“舶来品”技术不同，先心病介入治疗模式的建立及技术创新当属国人，其数量也遥遥领先于欧美国家。上世纪末， Amplatzer封堵器的研制成功刷新了先天性心脏病治疗历程，戴汝平、秦永文等教授率先在国内开展了先心病介入治疗并获得国际同行的认可。2003年，国产封堵器的研发与应用大大降低了介入手术的成本，进一步推动了我国先天性心脏病介入治疗发展的进程。十余年来，国内同行艰辛探索、摸索前行，为国际同行起到了示范作用。介入治疗创伤小、住院时间短、恢复快、并发症少，逐渐受到心血管同行和患者的青睐。 1 先心病介入治疗现状 　　近年来，经导管介入封堵术处理先心病数量呈逐年增长趋势。目前，国内已有492家医院开展了此项技术，其中地方医院441所，占86％，部队医院51所，占14％。2012 年，我国全年先心病介入治疗病例累计28296例。完成数量最多的前十个地区依次为广东、北京、上海、云南、山东、四川、江苏、江西、湖南和广西，占全国总量的63.1％；介入手术例数最多的前十单位依次是阜外心血管病医院、广东省人民医院、上海儿童医学中心、上海中山医院、昆明延安医院、武汉亚洲心血管病医院、北京安贞医院、四川华西二院、华西医院、湖南湘雅二院。部队医院名列前茅地是沈阳军区总医院、解放军西京医院、长海医院、西南医院等。据国家卫生及计划生育委员会统计信息中心网络申报统计数据，自年四年时间内，不包括部队医院的主要地方医院，我国先心病介入治疗总量达8万余例， 总的技术成功率达97.69％，严重并发症仅0.17％，死亡率0.03％。在所有先心病介入治疗病例中， 房间隔缺损封堵术2万余例，占35％，动脉导管未闭封堵术1.4万余例，占26％，室间隔缺损封堵术1.3万余例，占23％， 其他包括主动脉窦瘤破裂、冠状动脉瘘以及体肺侧支封堵术等介入治疗占12％。 　　值得提出的是，我国整体医疗水平发展并不平衡。大部分先天性心脏病患者分布于医疗卫生条件较差的农村和边远地区，受经济条件和医疗条件的限制，不少患者无法在最佳治疗时期得到正确的诊断及治疗而错失手术时机。因此，贯彻实施先天性心脏病治疗“关口前移，重心下移”是一项刻不容缓的任务。以解放军空军总医院和武警总医院等为代表的医疗机构所执行的西部行计划已经开始得以落实，从而在一定程度上使得边远地区的先天性心脏病患者能够早期诊断和治疗，让先天性介入治疗这一简便、经济的治疗方案造福于广大先心病患者。 　　 2 规范化和国际化亟待加强 　　虽然我国的先心病介入治疗技术处于国际领先水平，但仍存在一些问题，应该引起高度重视。在个别地区和单位存在着滥用或适应证把握不严、对开展介入治疗的单位和医师缺乏规范化管理等情况。为此，政府及卫生部门出台了一系列相关政策和法规。2007年，卫生部建立了心血管病介入治疗单位及医师的资质准入制度，2008年开展了心血管病介入治疗培训基地首批认定，2009年卫生部医政司颁布了《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》。迄今为止已先后成立了先心病质量控制中心和25个先心病介入治疗培训基地。国家医学考试中心每年组织一次专业资质考试，中华医学会以及中国医师学会分别成立了相关的工作小组，制定了一系列专家共识和应用指南，从而在一定程度上规范了先心病介入治疗，保障了学科健康发展。 　　无论先天性心脏病介入治疗开展时间、完成数量及成功率，我国均处于国际领先水平，但是对于大量接受介入治疗的先心病患者缺乏术后长期随访资料不仅缺乏对远期预后判定的证据，而且限制了我国在这一领域优势地位的发挥。值得强调地是，要做到对治疗方案的选择及预后判断了然于胸，必须重视远期随访，这才是最具说服力的第一手资料。临床经验的积累应当是科学规范的、系统化的，如果只重视实践而忽视临床研究，就会延缓正确认知的步伐。可喜的是近年来一批高水平的论文业已经在国际期刊发表，将我国在先心病介入治疗领域积累的实践经验与国际同行共享，已引起国际同行的关注和认可。在2013年ACC年会上，阜外心血管病医院赵世华教授受邀就中国在先天性心脏病介入治疗的成功与挑战为主题进行了宣讲，向海外同行展示了中国医生们的集体成就。 3 把握契机，发展新技术 　　进入新世纪，随着材料科学和介入技术的发展，先天性心脏病介入治疗不断地创造新的里程碑。2000年，Bonhoeffer等完成了国际首例经导管肺动脉瓣植入，2002年，Cribier等开展了首例经导管主动脉瓣植入，目前，针对二尖瓣关闭不全，二尖瓣瓣尖夹合术业已在国外进入临床试验过程中，左心耳封堵术也逐渐被认为是取代外科左房耳接扎术的良好方法。 据不完全统计，迄今为止，在国外已实施经导管主动脉瓣植入术7万例、经导管肺动脉瓣植入术5千例，而我国在这些新领域才刚刚起步，无论理论和实践，均落后于国际同行。我们必须正视这一现状，知不足而后知进步。我国同行有着扎实的实践基础，在新的介入治疗领域必将迎头赶上并有所突破。这就要求我们一方面要继承老一辈医学家勇于探索的精神，另一方面要具有开拓创新、不畏失败的毅力。回顾自上世纪80年代，1984年，日本学者Inoue等报道首例经导管二尖瓣球囊成形术获得成功，此后，经皮二尖瓣球囊成形术和肺动脉瓣球囊扩张术在我国蓬勃开展并取得突破性进展，相关的研究成果曾发表在新英格兰杂志，这两项技术在近三十年时间里造福了我国很多风湿性心脏病患者和先心病肺动脉瓣狭窄患者。先天性心脏病介入治疗及瓣膜病介入治疗在我国具有坚实的基础，相信我国同行有实力在介入治疗新领域取得突破。 4 竞争 协作与优势互补 　　在先天性心脏病领域，介入治疗与外科手术相互补充、相互促进。介入治疗旨在处理单发和简单畸形，具有微创、简单、易推广和易普及等特点，但有着严格的适应证，对于不符合介入治疗适应证的先天性心脏病患者则需接受外科手术治疗，于此同时，外科手术为介入治疗提供了强有力的保障。在临床实践中，两者虽然存在着一定的竞争，但更应该是相互协作，相辅相成的关系。时刻将患者利益放在第一位，合理地把握适应证，充分发挥介入治疗与外科手术优势互补是未来先心病治疗的永恒原则。 　　我国在先天性心脏病介入治疗领域所取得的成绩得到了全世界的认可并令国际同行瞩目。中国大陆所建立的循证医学证据为先心病介入治疗在全球大规模的开展奠定了坚实的基础。然而，学如逆水行舟，不进则退。我们绝不能因循守旧或居功自傲。面的新的机遇和挑战，全国同仁要团结一致、开拓进取，创造属于我们自己的新的奇迹。
七、先天性心脏病外科矫正术后室性心动过速的射频导管消融进展
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20:30:35&& &外科治疗已经很大程度上提高了先心病患者的长期预后，但是晚期室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)的发生对于已行外科矫正治疗尤其是心室切开的患者较为普遍，主要见于法洛四联征( tetralogy of Fallot，TOF)术后的患者，其室性心动过速（室速）的发生率为11.9％，随访7-20年，有1％至5％的患者发生猝死；随访至35年，猝死率可达8.3％。单纯室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)或肺动脉狭窄外科矫正术后患者也有较高的VA发生率和猝死风险。此类患者对抗心律失常药物治疗通常效果不佳，且长期服用副反应较大。埋藏式心脏转复除颤器（ICD）的应用可有效降低心性猝死的发生，但是由于其频繁放电、经济不能承受及患者年龄较小等原因，均限制了ICD的广泛使用。近年来，由于导管标测和消融室速技术的不断改进，先心病外科矫正术后的室速治疗已取得了较大的进展。
先心病外科矫正术后室速的机制
&&& 目前，国内外对此类患者室速的机制研究较少，但有限的资料均表明，先心病术后室速的主要病理生理基础为围绕右心室前壁切口或VSD补片这些外科瘢痕区域附近形成的大折返。因为外科手术的具体术式在很大程度上决定了瘢痕相关折返环的径路，因此消融术前详细了解此类先心病患者的解剖异常和外科手术方式至关重要。迄今为止，各类先心病术后室速中以TOF研究最为多见。从病理解剖方面来说，TOF主要包括四种解剖异常：肺动脉瓣狭窄，VSD，主动脉骑跨及右心室肥厚。其中肺动脉瓣狭窄和VSD这2种畸形为主要病变，而右心室肥厚多为肺动脉狭窄的继发性病变。由于心脏畸形的病变程度及范围不同，外科矫正术时需采用不同的右心室和/或右心房切口，行单纯心内修复或补片加宽右室流出道(RVOT)，并补片闭合VSD，因此术后产生的右心室瘢痕形状和范围差异也较大。依据手术方式的不同，目前较为确定的是，TOF术后可以导致瘢痕相关折返性室速的主要基质为右心室外科手术切口和/或补片加宽RVOT周围，VSD补片周围2个主要瘢痕区，以及其与肺动脉瓣环和三尖瓣环等解剖屏障之间所形成的多个可能折返环。而瘢痕相关室速折返环的关键部位为瘢痕与瘢痕之间、瘢痕与正常组织之间、瘢痕与解剖屏障之间所形成的缓慢传导区或关键性峡部，线性消融横断这些关键性峡部，可消除大多数患者的室速。Zeppenfeld等利用基质标测技术首次详细报道了TOF术后室速的四种关键性解剖峡部（见下图）：(1)三尖瓣环和RVOT前壁瘢痕/补片之间（峡部1）；(2)肺动脉瓣环和右室游离壁瘢痕/补片之间（峡部2）；(3)肺动脉瓣环和间隔瘢痕/补片之间（峡部3）；(4)间隔瘢痕/补片和三尖瓣环之间（峡部4）。且在其所报道的11例先心病患者（其中9例患者为TOF术后）的15种室速中，其中峡部1参与73％的室速折返，这种以折返基质为基础的消融方法在91％的患者中可获得成功。
图1 先心病法洛四联症术后室速四种解剖峡部分布
先心病外科矫正术后室速标测消融方法
1& 传统标测法
1.1& 激动标测&&& 此标测方法是先心病术后血流动力学稳定的、持续单形室速的基本标测方法。通常认为，在室速折返环的缓慢传导区的出口区域附近即可记录到此收缩期前电活动。但是，由于此收缩期前电活动也可起源于旁观区域，因此单纯依此标准来作为射频消融终止室速的消融靶点的可靠性较差，需结合其他标测方法来共同确认消融靶点。
1.2& 起搏标测&&& 对于先心病术后血流动力学不稳定、心室率快的持续单形或多形室速可作为首选标测方法。若起搏标测时QRS波的形态与室速时QRS波形态完全相同且S-QRS间距大于40ms，表明传导延迟，提示此区域可能位于折返环内或缓慢传导区内。
1.3& 拖带标测&&& 该方法也适用于先心病术后血流动力学稳定的持续室速患者中。若拖带刺激心室产生的12导联体表心电图的QRS波形与室速时QRS波形态相同，则称之为隐匿性拖带。但是，有时在与室速相连的内环或无关通道上起搏也可产生隐匿性拖带，此时可测量起搏后周期(post pacing interval，PPI)，若在折返环路上起搏，该值相当于室速周长，这将有助于鉴别起搏部位是否位于该室速的缓慢传导区（中心、出口或入口处）。该标测方法主要用于持续性室速患者中。对于非持续室速，仍需结合其他标测方法。
1.4& 特殊电位标测
&&& 窦性心律下，标测导管可在心内瘢痕区域及其边缘区标测到多个舒张期电位(diastolic potential，DP)、双电位、碎裂电位及晚电位(late potential)等区域，这些电位可出现在折返环路的缓慢传导区、入口、出口及旁观通道等部位，它们是室速标测和消融定位的重要参考指标。对于血流动力学不稳定及射频消融术中不诱发的室速患者，可以粗略标测定位，再经起搏标测和室速时拖带标测检验，进一步确定消融靶点。
2& 三维电解剖标测系统
&&& 以往，对于先心病术后室速行射频消融，若室速发作时血流动力学较稳定，传统方法为在室速时行隐匿性拖带，并寻找特殊电位等方法来确定室速折返环可能的缓慢传导区或关键性峡部并行消融。但是，先心病术后瘢痕相关折返性室速，其瘢痕组织常为透壁性，且峡部通常较宽，在普通二维X线影像引导下行点状消融不足以形成完整的线性及透壁性损伤，且并非所有患者室速发作时均能标测到DP，因此消融成功率低复发率高，这些均限制了传统标测及消融方法的应用。近年来，三维电解剖标测系统的出现，使通过此系统获得的心内电信号可以整合到心脏的解剖图像上，以弥补二维X线影像的不足，并进一步分析室速折返环和瘢痕组织的关系。
2.1& CARTO电解剖标测系统
&&& 系统由体外低磁场发生器，带有被动性传感器的射频导管以及计算机系统三部分组成。术中术者利用标测导管在心脏中不断移位，重建出心脏三维解剖图。对于患者可耐受、血流动力学稳定的单形性室速，可在Carto三维标测系统指引下行右室激动顺序标测，明确折返环径路及关键性峡部。同时心内图上可能记录到DP等，该处常为消融靶点，在此处放电可终止大部分室速。对于多形性、血流动力学不稳定及术中不诱发的瘢痕相关折返室速，Carto系统可在窦律下通过电压标测明确区分瘢痕心肌、瘢痕边缘区及正常心肌。电压标测图其振幅取值范围一般为0.5～1.5mV，＜0.5mV为瘢痕区，＞1.5mV为正常心肌，0.5～1.5mV为瘢痕边缘区。在瘢痕区域内或瘢痕边缘寻找标测DP、晚电位及碎裂电位等部位，并于该处结合起搏标测，甚至可诱发短时间室速，再经拖带标测证实，以确定室速折返环的缓慢传导区或关键性峡部行线性消融，连接瘢痕与瘢痕、瘢痕与正常心肌或瘢痕与解剖屏障。近年来有多个研究应用CARTO系统引导法洛四联症术后室速消融均取得较好效果。
2.2& 心内非接触性标测系统（EnSite Array）
&&& EnSite Array系统通过放置标测球囊Array于心腔内，Array共有64个电极，可以全心腔心电信号同时采集，采集频率高达200次/s，一次采集心腔内3360点电图，从而直观显示心内膜除极和复极全过程等电位图，以便进行实时或离线分析，并可显示缓慢传导区、室速的入口及出口等部位，此系统在对非持续性、难诱发或血流动力学不稳定的室速标测时，因不需反复诱发心动过速而更显其优越性，并可提高消融成功率，减少手术操作及放射线暴露时间。Kriebel等应用此系统对10例TOF术后患者的13种血流动力学不稳定的室速行心内膜标测，明确表明13种室速均为右室起源，其中，11种室速为大折返机制，2种为局灶起源。近年来，在EnSite Array非接触标测系统基础上，EnSite-NavX接触性三维标测系统的应用有较大进展，其能够显示常规电生理导管的三维位置的导管导航和图像系统，还可以显示；其新产品EnSite Velocity系统可同时导航多达128个电极，从而快速完成单心腔或多心腔的激动顺序和电压标测。&&& 综上所述，对于先心病矫正术后反复发作持续性室速的患者，经导管射频消融治疗是可行且安全的，尤其是对于血流动力学稳定的室速患者，射频消融可作为其首选治疗措施；但由于先心病术后室速的猝死风险及射频消融是否能永久性治愈此类室速的不确定性，尤其是室速发作时血流动力学不稳定的患者，仍应将ICD植入术作为其一线治疗措施，射频消融作为ICD植入的辅助治疗方法，可明显减少ICD放电次数及提高此类患者的生活质量。随着新的标测技术和消融方法的出现及逐步完善，先心病术后室速的消融成功率将会进一步提高，但就目前而言，经导管射频消融治疗先心病矫正术后相关室速仍具有挑战性。八、卵圆孔未闭与反常栓塞研究现状与热点问题
&作者：　　&
文章号：W<font color="#8665&&
20:08:57&& &卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是指出生后卵圆孔瓣未能与继发隔黏连、融合充分闭合卵圆孔，从而导致心房水平分流的一种常见的先天性心脏病。其发病率高，尸检发现，正常人群中约1/4的人存在，一般不引起心房间的分流，对心脏的血流动力学并无影响。因此，在很长一段时间内，PFO被认为“无关紧要”。直至近年来，越来越多的研究发现，PFO患者发生脑卒中、偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等风险较正常人群呈数倍升高，尤其是PFO患者约10-40％可伴发不明原因脑卒中（cryptogenic stroke，CS），以前被认为无需治疗的PFO才引起了广大专家和学者的关注。但有关其治疗方法选择的争论已经持续了很长时间，临床上常用的有常规抗凝药物治疗、介入治疗甚至外科修补治疗，究竟哪类PFO患者需要治疗，哪种方案能使患者从中获益最大，仍是临床需要研究的重点。 1& 卵圆孔未闭的概念、发病率及检测方法 &&& 卵圆孔是胎儿在子宫内通过胎盘从母体血液循环获得氧气的一个通道，所有的胎儿都存在PFO。由于胎儿不能呼吸，来自脐静脉的氧合血液从下腔静脉、右心房直接经卵圆孔分流到左房，从而进入体循环。出生后，随着右心充盈压和肺血管阻力下降、左心房压力上升，原发隔向继发隔逐渐靠拢，最终二者充分黏连、融合而闭合卵圆孔。大多数人在出生后1年内卵圆孔发生功能性闭合，约有25％的成年人遗留PFO。 &&& PFO的发病率尚无精确统计，成人尸检发现，约25％~34％的人存在PFO，且无性别差异；经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查发现，健康人群中约9.2％～11.2％有PFO[1]。 &&& 目前，经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）是诊断PFO的首选方法，其检出率较TTE高3倍，可清楚显示房间隔结构及PFO大小。多采用静脉注射声学造影剂，嘱患者咳嗽或作Valsalva动作增加右房压力，以增加检查的敏感性。根据分流微泡的数量来判断PFO大小：小量分流≤10个微泡，＞10个微泡为大量分流，其中，＞25个微泡的大量分流称为淋浴型。经颅多普勒超声（Transcranial Doppler，TCD）检测PFO则依赖于短时增加的通过脑动脉的气泡反射过来的超声信号。TCD结合注射声学造影剂，能在脑循环中探及来自PFO的微泡，从而推测存在右向左分流。TCD优于TEE的最大特点是它可以通过非侵入的方法使患者轻松完成标准的Valsalva动作。 2& 反常栓塞的概念及其影响因素 &&& 正常情况下，左房压力高于右房，原发隔压迫继发隔使卵圆孔关闭。但是，当咳嗽、大笑、打喷嚏、深呼吸或做Valsalva动作时，右房压力一过性高于左房，可出现通过卵圆孔的右向左分流，此时，若静脉系统有血栓或心腔内有原位栓子，这些栓子就可通过未闭的卵圆孔从右心系统进入左心系统，进而导致体循环栓塞，这种情况称之为反常栓塞（paradoxical embolism，PDE）。PDE的栓子多来自静脉系统，栓塞多发生于脑部，其次为四肢及各内脏器官，冠状动脉较少累及。1972年Meiste等[2]提出了PDE的诊断标准，其形成应具备以下4个条件：（1）没有与动脉栓塞相应的左心系统或大动脉栓子来源；（2）存在深静脉血栓伴或不伴肺栓塞；（3）有心内、外异常交通或体、肺动静脉瘘，即心内存在左向右分流；（4）有持续性（如肺动脉高压）或短暂性（如Valsalva动作或咳嗽）右心系统压力增高。 &&& PFO患者发生PDE的栓子来源有以下3种：（1）静脉血栓是PFO患者发生PDE的主要来源；（2）一些当前影像学技术检测不到的小血栓可能由静脉曲张或痔疮内小栓子脱落形成；（3）由于心房间压力差很小、加之卵圆窝表面凹凸不平，这二者可导致血液淤滞和PFO内形成原位血栓，因此栓塞也可源自PFO本身。 &&& 既然PFO患者在特定情况下有发生PDE的风险，那么，什么样的PFO患者更容易发生PDE？PDE的独立危险因素尚未明确，目前认为，PFO的大小及是否合并房间隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）与PDE关系密切。通常，PFO越大，分流量越多，PDE的发生率也就越高；而合并ASA的PFO患者，其发生栓塞的风险亦显著增高[3]。 3& PFO-反常栓塞相关临床综合征 3.1 不明原因脑卒中 &&& PDE可发生在任何器官，但由于主动脉弓的特殊解剖及大脑较其它器官对缺血更敏感，临床上大部分PDE都表现为短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）或不明原因脑卒中（cryptogenic stroke，CS）。缺血性脑卒中有 35％～40％的原因不明，已有大量临床数据证实10％～40％的PFO与CS的发生密切相关。美国每年约3~10万脑卒中是PFO所致，由此推算中国每年至少有15～50万脑卒中患者是PFO引起。CS患者PFO发生率（39.2％）高于有明确病因的脑卒中者发生率（29.9％）。一系列研究中CS病例[4]，发现年轻患者（＜55岁）中PFO发生率较高约为47～56％，而年龄大于55岁的患者中PFO的发生率为4～18％。年轻患者中PFO可能是PDE的一个主要原因。 3.2 顽固性偏头痛 &&& 偏头痛是一种以反复发作的单侧搏动性头痛为特点的常见慢性疾病。目前认为，PFO可作为通过化学触发物质与易感人群神经受体相互作用的通道，这些化学物质可使皮质去极化，导致短暂神经功能障碍，从而出现偏头痛的临床表现。一些观察性研究显示，部分PFO伴偏头痛患者经PFO封堵治疗后，偏头痛停止发作。 3.3 神经减压病 &&& 减压病是由于人在深水中忽然上浮，环境压力下降，溶于体内的气体来不及由肺排出而存留于血液和组织中，引起血管栓塞，大多数情况下，症状多样，缺乏特异性。由于减压设备性能逐步提高，其发病率逐年降低，但潜水员的年发病率仍达1‰。PFO人群患减压病的风险为正常人群的5～13倍[5]。对合并PFO的减压病患者而言，行经皮PFO封堵术是否能从中获益，尚缺乏指南依据，目前可供患者选择的治疗方法有3种：①停止潜水活动；②减少潜水时间和深度；③行PFO封堵术。 3.4 斜卧呼吸-直立型低氧血症 &&& 斜卧呼吸-直立型低氧血症是一种罕见的疾病，患者在直立位时出现呼吸困难和低氧血症。有人认为，随年龄增长，解剖学特点发生改变，例如主动脉伸展、膈肌麻痹、房间隔拉伸，当患者直立或弯腰时通过PFO的分流量增加，加重了动脉低氧血症。 3.5 冠脉正常的心肌梗死 &&& 据报道，冠脉正常的心肌梗死发生率为1％～7％。PFO可作为静脉栓子到达冠状动脉的通道，此外，PFO亦可作为5-HT等血管活性物质作用于冠脉的通道，从而产生冠脉血管痉挛。要证明以上假设尚有困难，选择年轻的没有动脉粥样硬化的心肌梗死患者进行相关研究有可能取得突破性进展。 3.6 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 &&& 据估计，美国5％的成年人受阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）影响，该病发病率高，与心血管系统疾病密切相关。成人OSA患者有PFO的几率为69％，明显高于普通人群。这些伴PFO的OSA患者与不伴PFO者相比，在一段时间的睡眠呼吸暂停后，动脉氧饱和度显著下降。据推测，其发生的基本机制包括通气不足引起缺氧性肺血管收缩，从而导致右室充盈压升高和加重PFO的右向左分流。 3.7 其他 &&& 包括有高原性肺水肿、脑白质病变、原因不明的急性缺血性事件（急性肾栓塞，急性下肢动脉栓塞）等等。 4& PFO-反常栓塞相关综合征的治疗 4.1 外科手术治疗 &&& 相比起药物治疗或介入手术，外科有创性操作在临床上并不被推荐。其围手术期并发症风险高，包括严重心律失常和出血。据报道，外科修补PFO术后，每年脑卒中或TIA复发的风险为7.9％ [6]。 4.2 药物保守治疗 &&& 目前血栓性疾病的主要治疗方法仍为抗栓治疗。观察性研究表明，抗血小板或抗血栓药物治疗能降低脑卒中的复发率。但WARSS研究显示，口服华法林或阿司匹林均不能降低脑卒中复发风险，且接受药物治疗的两组患者每年脑卒中的复发率仍高达8％ [7]。WARSS试验的子研究PICSS研究发现[8]，＞65岁的CS患者，伴PFO者2年复发率（38％）是不伴PFO者（14％）的2.7倍。 4.3 介入封堵治疗 &&& 由于反常栓塞的诊断常为推测性，反常栓塞和CS的因果关系还没有完全确立，因此也有不同观点。既然上述药物治疗并未降低脑卒中复发风险，是否关闭未闭的卵圆孔就能使患者获益？在对193例PFO患者行外科修补手术后，CS的年复发率仅0.42％，短暂性脑缺血发作（TIA）为0.56％。但外科手术由于其创伤大，围手术期有出血和严重心律失常等并发症，加之术后需继续使用药物治疗，同样会影响脑卒中复发风险，这种手术方式已逐渐被介入治疗所取代。 &&& 随着1992年Bridges等[9]首次报道了PFO的介入治疗并在随后的随访中证实成功后，介入封堵未闭的卵圆孔逐渐成为临床研究热点。一项单中心无对照研究对158例药物治疗和150例因不明原因脑卒中而行PFO封堵治疗的患者随访4年，发现接受PFO封堵治疗的患者脑卒中或TIA复发率低（分别为6.5％和22.2％，P=0.04）[10]。对曾有多次脑卒中的患者进行PFO封堵后，与药物治疗相比，复发事件的风险也较低（分别为7.3％和33.2％，P=0.01）。一项meta分析纳入了10个研究共1355例接受PFO封堵的患者，6个研究共895例接受药物治疗的患者，1年内有神经症状的血栓栓塞性事件复发率在封堵组为0～4.9％，在药物治疗组为3.8～12％ [11]。 5& PFO合并不明原因脑卒中的随机对照试验 &&& 究竟经导管PFO封堵治疗是否能使PFO合并CS患者从中获益，是否能降低其再次发生脑血管事件的危险性？这一问题的争论仍处于白热化的进行中。结合既往大量临床观察性研究证实的PFO介入治疗的益处，就有人预测，可设计一些随机对照试验（randomized controlled trial，RCT） ，用以证明经导管PFO封堵治疗较传统药物治疗能降低CS患者的复发风险。目前在美国有3个RCT用于研究经导管封堵治疗对PFO合并CS患者的安全性和有效性（1个已完成发表，1个新近公布试验结果，另1个仍处于纳入阶段），但阳性观察数据过多及未经认证的封堵器用于临床试验，造成了对试验的双重挑战。 5.1 CLOSURE Ⅰ &&& 截至2012年3月，CLOSUREⅠ[12]报道了第一例RCT结果，该试验比较了PFO封堵与药物治疗对于伴有PFO的CS或TIA患者预防复发效果。试验对象纳入18-60岁的CS或TIA患者共909例，1：1随机分配至PFO封堵器组和药物治疗组（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林、华法林或阿司匹林+华法林二者的组合）。对其应用STARFlex（NMT Medical，Boston，MA，USA—目前已停止生产）封堵器经导管PFO封堵+术后抗血小板药物治疗6月（n=447）与应用阿司匹林、波立维或单独应用最优化药物治疗（n=462）进行对比。主要终点是复合终点，包括2年随访期间脑卒中或TIA发生率、最初30天内全因死亡和31天至2年随访期间的神经病源性死亡。该试验结果在2010年AHA会议期间公布，并最终于2012年3月发表在新英格兰医学杂志上。令人失望的是，CLOSUREⅠ研究结果发现，PFO封堵器组与药物治疗组2年后主要终点事件累积发生率无明显统计学差异，分别是5.8％和7.7％（P=0.28），其中卒中是3.2％和3.5％（P=0.80）、TIA是3.2％和4。6％（P=0.31）。与药物治疗组患者相比，PFO封堵器组大血管并发症和房颤更为常见（分别为0％和3.2％，P＜0.001；0.7％和5.7％，P＜0.001）。 与大量观察性研究所得出PFO封堵治疗能降低患者脑卒中复发风险的结论相比，CLOSUREⅠ结果的公布，无疑是令人失望的，更引起人们的争议，我们究竟错在哪里？许多专家总结会得出了一下结论：①封堵器本身原因，试验所使用的STARFlex封堵器不仅操作难度大，并发症发生率高，更主要残余分流发生率高，约1/5（13.9％）的患者封堵不完全，术后存在残余分流；②纳入标准不合理，入选患者中，约1/3是TIA，2/3是脑卒中，通过CT或MRI检查可以确定脑梗，但TIA却不太易确定，这是一个混杂因素；③也是最有趣的一点，CLOSUREⅠ试验中封堵器组的不良事件发生率是之前非随机化试验的4倍[13]。以上发现即给予启示又使人困惑，它产生了是否仅纳入那些具有较高PFO相关性临床事件发生危险的患者这一疑问。CLOSUREⅠ试验的研究者发现，80％复发性脑卒中或TIA的患者都有临床病因，而不是由反常栓塞所造成的，因而说明了最初纳入的“CS”患者并非真正的CS。 5.2 RESPECT &&& 相比起CLOSUREⅠ阴性或中性的试验结果，于2013年发布于新英格兰医学杂志的RESPECT试验结论却令人振奋[14]，它为临床PFO伴CS患者治疗方式的选择提供了循证医学证据。本试验研究结果统计显示，在降低脑卒中风险方面，使用Amplatzer PFO封堵器（St.Jude Medical，Inc，St.Paul，MN）治疗优于单独药物治疗。次要终点分析显示，Amplatzer PFO封堵组优于药物治疗组，其将脑卒中风险降低到46.6～72.7％。 &&& 与CLOSUREⅠ研究中所使用的STARFlex封堵器不同，Amplatzer PFO封堵器与器械相关的风险或手术并发症（如大血管并发症、房颤等）发生率很低[15,16]。RESPECT研究修正了CLOSUREⅠ中的几个设计缺陷：①受试者数量并非简单的由统计学算法得出，它将事件驱动和自适应设计相结合，直至受试者有预计终点事件的发生；②所有入组患者均要求持续随访，直至FDA做出可调控的决策，因此，对比其它试验，其随访人年明显延长；③最重要的是，RESPECT研究仅纳入了PFO伴由CT/MRI证实的脑卒中，排除了TIA或腔隙性脑卒中（lacunar stroke，LS）患者。正是基于此，RESPECT试验将自己定位于研究最有可能由PFO造成的脑卒中，而像高血压、颈动脉粥样硬化斑块、微小脑血管病变等病例并未纳入在内。 &&& 因此，RESPECT试验结果的发布是令人鼓舞的，一是对于具有PFO伴CS患者，使用Amplatzer PFO封堵器进行封堵与单用药物治疗相比更有助于降低脑卒中风险；二是与器械相关的风险或手术并发症非常低，非常安全，其研究结果的发布为临床上治疗合并CS的PFO患者提供了循证医学证据。 5.3 REDUCE &&& REDUCE试验是研究PFO的第3个随机对照试验，它比较了Gore Helex封堵器（Gore & Associates，Flagstaff，AZ）与传统药物治疗在CS复发风险和影像学证实与分流相关的TIA二级预防方面的有效性和安全性。其纳入标准包括PFO伴MRI证实的缺血性脑卒中或TIA患者，除外深静脉血栓或已证实的血栓，药物治疗组患者不使用华法林者（这样可用于比较封堵治疗和单用阿司匹林的疗效）。然而，许多专家认为，这些过于严格的纳入标准将会进一步减低实验组脑卒中的发生率，并且，预计664例样本量显然不够，无法得出有意义的统计学差异。与已经完成的CLOSURE Ⅰ和RESPECT试验不同，REDUCE试验正在进行中并且还在继续纳入受试者，在入组的最初3年里，仅有预计样本量15～20％的患者入组。 5.4 其它 &&& 此外，在美国之外，也进行着一些RCT的研究，如RESPECT的子试验—PC试验。PC试验是在CS中比较Amplatzer PFO封堵器进行PFO封堵治疗与最佳药物治疗（华法林、阿司匹林或氯吡格雷）的疗效，截至2009年2月，该试验已在澳大利亚、欧洲、加拿大完成425例患者的招募（预计入组411例），在最后入组的患者完成至少2.5年的随访后，预计在2011年结束随访[17]。该试验结果有望于近期发布。 6 展望 &&& 按1/4的发病率计算，世界范围内患PFO的人群数十亿，即使其相关综合征的发病率低，上千万人群仍经历着CS、偏头痛、潜水病及各种动脉栓塞的困扰，严重影响人们生活质量，并给社会经济带来巨大压力。而有关PFO-PDE的研究代表着医学上一个全新的领域，它转变了既往人们对PFO的认识，若进行进一步的研究并取得突破，我认为，这必将会成为医学史上一座新的里程碑，创造出一个全新的学科。患有PFO的人群不会认为该病“无关紧要”，对各种患有相关综合征的人群进行PFO的相关筛查，早期干预，必会提高个人生活质量，减轻社会经济负担。 &&& 结合目前观察性研究和RCT结果，直到取得更多的RCT结果前，PFO封堵治疗在大部分中心仍将继续应用，以降低其再次发生PFO相关综合征的风险。由于RCT实验结果不尽相同，结合各自的设计优势和缺陷，我们应该立足基于总体数据，综合分析判断后给出治疗建议。作为临床医生，我们对每个病人均应权衡药物治疗和PFO封堵的风险及获益，作出合理选择。同时，需要神经科医师和结构心脏病介入治疗专家密切合作，严格把握PFO封堵术适应证。笔者认为，PFO封堵治疗的要点包括以下几个方面：（1）腔隙性脑梗死不应该作为PFO封堵术的指征。（2）根据PDE的机制，只有经MRI证实的皮质梗死的患者才应该考虑行PFO封堵。（3）不能耐受抗血小板药物治疗或使用华法林等会发生出血等并发症者，可考虑行PFO封堵。（4）药物治疗失败者（即应用抗血小板或抗凝治疗仍致脑卒中复发者）可考虑行PFO封堵。（5）60岁以下、伴ASA和大分流量者可能是高风险人群，应考虑行PFO封堵治疗。 参考文献 [1] Fisher DC,Fisher EA,Budd JH,et al.The incidence of patent foramen ovale in 1000 consecutive 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