一个金属支架搞定了肿瘤 却引起了输尿管梗阻
核心提示：中山大学附属第六医院每年收治大量的肠癌患者，其中有一些患者是处于结肠癌并腹膜转移术综合治疗后，对生活质量要求较高。因此，泌尿外科从2010年开始就尝试使用ResonanceTM金属双J管为这类患者解决输尿管梗阻方面的困扰问题。目前该技术运用例数为200多例，位居华南地区首位。
　　结肿瘤、妇科肿瘤、、、……这类名词，老百姓们见到就想避开。然而根据世界癌症报告统计，2012年中国癌症发病人数为306.5万，约占全球发病人数的五分之一；癌症死亡人数为220.5万，约占全球癌症死亡人数的四分之一。 　　特别一些晚期恶性肿瘤，由于肿大淋巴结压迫或是侵犯输尿管，容易引起的上等导致患者产生输尿管梗阻。而这类患者一般病程已进展至较晚期，患者耐受能力较差，无法承受较大的开放手术解除梗阻。　　据了解，目前解决输尿管梗阻、恢复正常生理通路的方法之一就是彩超引导下肾穿刺造瘘术。它是一种经过肾造口高位尿流改道的方法，虽然快捷方便，但是诸如感染、导管脱落、导管堵塞、结壳等并发症较多，而且患者患者双侧肾插着导管、带着尿袋，每3-6个月更换一次，非常影响正常生活。　　蒋女士今年40岁，从2013年开始便在深圳频繁住院，但一直没查出病因。直到2014年9月，她被诊断为并右，随即行传统D-J管置入术。　　3个月后因感染拔管，2015年3月进行了二次置入，2015年6月再次拔管，待到需要再次放入的时候，历经多次手术都无法置入，医生们也束手无策。“那个时候（2015年11月），不仅右肾，连左肾也积水了，导管放不进去，每天都是高烧、不断，特别累，什么也做不了，”蒋女士回忆说。　　今年3月，由于引发，蒋女士在熟人推荐下到中山大学附属第六医院就诊。入院不久就行双肾穿刺造瘘术，虽然生理上的问题解决了，但生活极其不便。虽然蒋女士万念俱灰，但在泌尿外科主治医师马波的劝说下，她还是同意再次接受输尿管支架置入术，即新型Resonance金属D-J管置入术。　　由于右侧输尿管下段梗阻、放射性肠炎加上输尿管扩张输尿管开口难辨认，马波医生也坦言，做蒋女士的手术耗费的精力相当于做3、4个普通患者的，做完之后一身淋漓大汗。　　成功为蒋女士解除输尿管梗阻后，马医生也松了口气，因为他深知，拔除双肾造瘘管对爱美女性来说是多么重要。蒋女士术后在电话中给家人报喜时更是喜极而泣。蒋女士说虽然术前自己不报希望，但马波医生有手术成功的信心和对她手术解决的方案，“他是用心在给我做手术”蒋女士感动地说。　　据了解，传统的输尿管双J管自1978年发明以来，便广泛应用于临床，尤其对于恶性肿瘤相关性输尿管梗阻患者的姑息性治疗。因其可以在体内解除输尿管梗阻，极大的提高了患者的生活质量。但它大多由聚合物材料组成，抗压性较弱，尤其应用于恶性肿瘤相关性输尿管梗阻时，引流失败率高达40%-60%，而且需要每3月更换支架，每次更换费用也在500-1000元不等，并不是完美的解除输尿管梗阻的手段。
　　而新型Resonance金属D-J管，于2004年开始应用于临床研究。它由内在的安全导丝及紧密缠绕其外的螺旋线圈组成，内有腔隙，外无侧孔，两端钝性，整体形状类似于传统猪尾巴管。其材料主要是MP35N合金，一种无磁性的镍-钴-铬-钼合成金属，具有极强的抗压、抗拉伸和抗腐蚀能力，引流特性良好，而且可以留置体内长达1年，避免了反复手术更换支架所遭遇额外的住院费用、住院时间及诊疗风险，兼容磁共振与放疗，方便患者后续辅助治疗，提高了晚期肿瘤患者的生活质量。　　中山大学附属第六医院每年收治大量的肠癌患者，其中有一些患者是处于结肠癌并腹膜转移术综合治疗后，对生活质量要求较高。因此，泌尿外科从2010年开始就尝试使用ResonanceTM金属双J管为这类患者解决输尿管梗阻方面的困扰问题，成绩斐然，目前该技术运用例数为200多例，位居华南地区首位。（通讯员：简文杨）
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【关键词】& 复杂性肛瘘;高频超声;直肠腔内超声;过氧化氢瘘管造影
　　High-frequency color ultrasonic combining hydrogen peroxide fistula canal contrast-enhanced ultrasonography in the diagnosis of complexity of preoperative clinical application
　　LI Xiang-peng,XU Fei,LIU Guo-bao,et al.Eighth Hospital of Wuhan City,Wuhan 430010,China
　　[Abstract]ObjectiveTo exceed high-frequency ultrasound with hydrogen peroxide fistula canal of imaging diagnosis complexity for complexity, audio-visual learn to diagnose the canal in-country operation of clinical research.MethodsUsed high-frequency ultrasound and TRUS sufficiency combining hydrogen peroxide fistula, 104 cases of patients with fistula BBF and tubes, depth, transportation, with the surrounding tissue and sphincter, locate in mouth were with conventional ultrasonic diagnosis and surgery after the specialized examination outcome, compared with hydrogen peroxide fistula sufficiency contrast-enhanced ultrasonography in the complexity of preoperative diagnosis as accuracy and feasibility analysis. ResultsCompared with the surgery result, accuracy was 98.7%. ConclusionOn the basis of perianal high-frequency color dopplar ultrasound with hydrogen peroxide fistula canal contrast-enhanced ultrasonography for complexity of preoperative examination, and shows the location, location, fistula in position, and surrounding tissues and save image etc. For complex anal fistula operation success and improved efficacy it provided objective basis.
　　[Key words]high- TRUS; Hydrogen peroxide fistula contrast-enhanced ultrasonography
　　肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇反复发作而引发复杂性肛瘘。复杂性肛瘘中高位性肛瘘因其治疗上的高复发率和手术治疗过程中对肛门括约肌损伤较大而造成肛门功能障碍而成为肛肠科临床医生关注的重点，因此，为了能够在术前更好地为临床医生提供详细的瘘管情况，而更好的降低复发率和保全肛门功能，笔者在年间对于104例复杂性肛瘘患者进行高频超声结合过氧化氢瘘管超声造影检查，并与手术结果相对照，其中102例患者检查结果与手术结果相符，其中2例患者由于瘘管或内口闭塞，无法全部显影，导致检查结果与手术结果不符，上述102例患者全部保全肛门功能，全部治愈，随访1年均无复发。治疗效果满意，现介绍如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料本组104例，男69例，女35例;年龄最小16岁，最大70岁，以23～48岁居多。其中包括35例高位复杂性肛瘘、49例马蹄形肛瘘、20例多外口(2～4个)肛瘘;病程最短6个月，最长15年。本组所有病例中合并感染10例(10.4%)。
　　1.2诊断标准参照1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行分类，可分为以下三种：(1)低位复杂性肛瘘：内口在齿状线处，瘘管在外括约肌深层以下，并有支管和管腔。外口和瘘管有两个或两个以上。包括多发性肛瘘和无高位内口的高位空腔。本组20例，占19.2%。(2)高位复杂性肛瘘：有2个以上瘘管或支管和管腔，其主瘘管通过外括约肌深层或穿过直肠环，有1个或2个以上内口，内口在直肠环以上者本组35例，占33.7%。(3)马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分，本组病例49例，占49.1%。本组病例均为非急性感染性肛瘘。
　　1.3检查流程
　　1.3.1病例选择本组病例均为随机选择，无特殊要求。
　　1.3.2检查前准备患者在检查前无特殊准备，必要时可于检查前做清洁灌肠。
　　1.3.3检查方法患者取常规胸膝位，于浅表高频探头上涂抹耦合剂，套一次性保鲜膜或保鲜袋，抹平排出空气，再次涂抹耦合剂于保鲜膜探头发射面，将探头置于瘘管外口处，寻找其皮下瘘管位置，发现瘘管后，沿管道走行连续追踪扫查，直至找到内口所在大致位置，如为多个外口，分别用上述方法扫查，了解各管道之间是否交通及汇合后内口所在[1]。临床医生将瘘管造影装置的套管部分经瘘管外口轻柔插入，抽出其中导丝，10ml注射器常规抽取5ml的3%H2O2，将注射器连接套管，并缓慢向管道内注射5ml 的3%H2O2，抽出套管并压迫瘘管外口1min后，再次用高频探头沿瘘管走行扫查，可见畅通瘘管内充满气体强回声，发现深部不易发现的瘘管部分时，嘱患者改变体位为左侧卧位，双膝收于胸前，将直肠腔内探头涂抹适量耦合剂后套上硅胶套，轻柔插入肛门约6cm，环肠腔缓慢扫查，发现索状低回声带内充满气体强回声时，定点观察，仔细寻找肠壁连续中断处并加以定位记录，畅通瘘管内口处可见气体强回声经过内口开口向直肠腔内排除，在上述检查过程中，详细记录瘘管走行方向、长度、深度、内口位置、各支管间关系、瘘管与其周围组织间关系(与内、外括约肌的关系)，采集关键图像并保存图像和(或)录像[2]，超声报告尽量详细仔细的描述所见情况，使临床医生能够清晰了解瘘管的整体情况。目前该项检查方法与其他瘘管检查方法相比较，存在着创伤小，痛苦小，无放射性危险，可重复多次动态观察，价格低廉等优点。
　　1.4检查的适应证及禁忌证该检查仅仅适应成形瘘管的检查，包括低位瘘、高位瘘、复杂性瘘管，内瘘、外瘘以及瘘管急性感染期禁忌进行该检查。合并严重高血压、心脏病患者严禁进行该项检查。
　　1.5不良反应该检查不良反应有：疼痛、出血、腹泻、腹痛，但停止检查后2h内上述不良反应即消失。
　　1.6 评分标准检查结果中所有瘘管全部显影并与术中所见完全相符，为3分;瘘管全部显影并与术中所见部分相符，为2分;瘘管部分显影并与术中所见部分相符，为1分，瘘管不能显影并与术中所见完全不相符，为0分。
　　本组104例患者评分结果如表1。表1104例肛瘘患者评分(例)
　　本组所有病例中评为3分的患者98例，占94.2%。评为2分的患者5例，占4.8%。评为1分的患者1例，占0.96%。总符合率99%。疗程最长26天，最短10天，术后愈合平均14.5天。本组有1例患者由于深部瘘管及内口闭合，导致过氧化氢引流不畅，深部瘘管不能完全显影，内口无法定位，与临床医生术中所见部分相符，导致术中损伤范围扩大，而愈合时间延长，达26天。
　　肛瘘的检查[3]，以前主要依赖于临床医生的手感及经验，不能完全准确的了解瘘管的走向，而导致检查与手术结果误差较大，另CT检查和X线瘘管造影费用高，而且X线碘油瘘管造影，需要患者长时间暴露在放射线下，对患者身体健康状况伤害较大，加之碘油造影剂存在过敏可能，综上原因，因此以上两种检查方法并不能得到非常广泛的临床应用。近年来，随着彩超检查的临床广泛应用，高频彩超以及直肠腔内超声检查在针对肛瘘诊断，特别是高位复杂性肛瘘诊断中的应用价值更明显，而且超声检查对患者无任何伤害，检查过程安全。本法通过高频彩色超声扫描检查，并结合3%H2O2超声显影，直肠腔内超声精确定位内口，能够更加清晰、直观的观察和准确的判断瘘管位置及走向;支管个数、分布及相互间交通情况;瘘管与肛管直肠壁和括约肌的关系;内口的精确定位。对肛瘘进行准确的、最简捷可靠的诊断。但是，需要临床医生与彩超医生的相互配合，才能完善整个操作过程。肛瘘的手术，关键在于正确处理肛门直肠环。由于传统的肛瘘检查方法无法快捷、清晰、准确的判断瘘管与肛门周围括约肌之间的关系，故手术过程导致患者痛苦大，疗程长而易复发。由于肛门括约肌是一个复杂的&三襻系统&，其中任何一个襻受损，都不会引起肛门失禁[4]，而本法可清晰了解瘘管与肛门周围括约肌之间的关系，为手术提供了指导作用，可有效保证&三襻系统&不致全部受损。笔者认为，利用3%H2O2造影在高频超声及直肠腔内超声下显影，可以清晰显示整个瘘管的走向、分支情况及内口位置，并且由于3%H2O2在瘘管内产生大量气液混合体，可以与周围组织形成强对比图像，能够更加清晰的了解瘘管与周围组织及肛门周围括约肌的关系，而且3%H2O2还能够起到对瘘管进行清洗及消毒的作用，对炎症的控制和术后的恢复起到良好效果，加之该项检查操作简便、价格低廉、无毒副作用、不良反应少及可重复性高等优点，患者容易接受，并且该检查快捷、准确性高、可动态实时观察，很大意义上对手术起到了指导作用，可供临床广泛应用。
　　高频彩超及直肠腔内超声结合3%H2O2瘘管造影在临床肛瘘诊断，特别是高位复杂性肛瘘诊断中有着很高的应用价值，诊断符合率可高达98.7%，较其他肛瘘检查均得到显著提高。更有利于高位复杂性肛瘘的治疗方式选择和提高疗效。
【参考文献】
& 　　1陈红燕，刘启平，费园欣，等.肛瘘的超声诊断及其临床价值探讨.上海医学影像，.
　　2张清萍，李泉水.现代超声现象鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999：4.
　　3喻德洪.现代肛肠外科学.北京：人民军医出版社，1997：2.
　　4张鑫麟，陈勇，朱j.复杂性肛瘘手术切开疗法临床探析.辽宁中医学院学报，
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耳前瘘管切除术是耳鼻喉科常见手术，要求术中彻底切除瘘管组织及肉芽病变组织，如有残留易造成复发，需要提高手术技巧，认真手术方能避免。
【关键词】& 耳前瘘管;瘘管切除术
　耳前瘘管合并感染是耳鼻喉科门诊常见病，由于瘘管内分泌物不易清除，产生痒感，患者自行挤压后产生细菌感染，局部出现红肿，随后产生皮下化脓，由于瘘管存在，炎症往往反复发作，常常需要手术切除。对初学者而言，由于手术经验不足，往往有可能出现瘘管残留导致手术失败，根据笔者十年工作经验，有如下体会：
　　(1)选择手术时机，什么时候才是手术最佳时机?炎症急性期是否可行瘘管切除术?是否一定要等到局部完全干燥再做手术?从原则上讲，急性期是不宜行瘘管切除术的，因为局部炎症反应重，容易出血，如有脓液仍未排干净会影响术后愈合。但也不是说一定要完全正常才能手术，因为从化脓到局部正常，一般需要15天以上时间，要等到完全正常手术，患者术前的换药次数和就医时间将大大延长。那么一个可行的时间是切开排脓1周，一般到这个时间局部虽然没有完全正常，但已无脓，术腔的情况可以满足手术要求。一味要求脓腔完全干燥后手术，一来难以实现，因为感染灶的存在，所以很难使局部完全无菌，二来也没有必要。
　　(2)确定了手术时间，重要是手术方式，如何确保瘘管组织全部切除，避免残留呢?教科书上讲了一种方法，把美兰注射液注入瘘管内使之染色，根据染色范围来切除，理论上可行，但实际上并非如此。因为瘘管内大多数都有分泌物，分泌物将瘘管堵塞后美兰并不能保证将所有瘘管组织染色，其次瘘管感染大多有破口，破口周围有肉芽组织，如果美兰从破口溢出，所标示的范围明显大于需要切除的范围，会造成术野不清晰，难以判断，其实手术切除瘘管最容易将瘘管根部残留，而瘘管根部却是美兰最难染色的部位，所以在笔者初学手术时曾使用美兰染色，逐渐熟悉后，反而不再使用美兰染色了。
　　(3)目前最多应用探针法，将注射器针头尖锐部分去除，残余部分可做探针使用。局部麻醉后，将探针伸入瘘口中，先估计瘘管深度，试探探针活动度，了解瘘管有无分支，有无囊肿形成，对病例有一个大概了解后可行梭形切口，切口不必很长，必要时两端再沿长轴延长即可，切开皮肤后多用小剪刀进行分离，探针最好始终在瘘管内，分离时就可以避免瘘管破裂，沿探针一直分离到耳轮脚软骨部，瘘管根部往往和软骨相连，所以应切除和瘘管相连的一部分软骨，就可以将瘘管完整切除。
　　(4)切除后最重要的工作是检查切除的瘘管，先用探针检查，观察瘘管是否完整，如果探针自瘘管底部仲去，瘘管根部缺失，并有锐利切缘，那么证明仍有瘘管残留，需要再仔细寻找。根部完整后检查有无分支，观察分支是否完整，如不完整，要在相应术腔内寻找。
　　(5)最容易残留的部分是瘘管根部和软骨相连部分，这也是切除后需要重点检查的部位。
　　以上就是手术的主要步骤，另外还有一些注意事项：(1)术中要保证无血或出血少，术前局部要加肾上腺素，一般5ml利多卡因加2～3滴肾上素，笔者每次手术远超此量，可达0.1～0.2ml肾上腺素。(2)术野的暴露，由于术野小，更需要良好的暴露，开始使用小蚊式钳将皮瓣翻开，感觉不牢固，遂改用将一侧切缘皮肤穿线后拉开，此法效果较佳，穿线不易脱落。(3)排脓口肉芽处，手术病人大多数有排脓过程，排脓口手术时应一并切开，可用小剪将切口和排脓口相通，底部肉芽予以刮除，以促进伤口愈合。(4)缝合切口不必需将所谓死腔消灭，因为术后切口处一般较深，自底部缝合相当困难，可单纯缝合皮肤，术后愈合都十分满意，个别病人可采用加压包扎。
　　经上述处理，1周后拆线，局部皮肤在拆线后约1个月内渐渐恢复正常，所留的瘢痕极少，对面容无影响。
　　综上所述，只要选择好手术时机，患者积极配合，术中操作认真细致，术后反复检查术腔，确认无残留后关闭术腔，手术即可获得成功。
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探讨经皮肾取石术并发液气胸的观察与护理。方法
观察我院5062例PCNL术中术后情况，并对其中7例出现严重液气胸患者实施针对性护理。结果
2例接受闭式胸腔引流，2例在B超定位下穿刺抽吸胸腔内气体，1例合并输尿管结石行输尿管镜取石术并调整输尿管内支架，2例保守观察。7例患者均顺利恢复。结论
明确PCNL并发液气胸的机制，早期发现液气胸并及时行胸腔闭式引流，加强肺功能锻炼，对液气胸并发症患者的治疗和恢复非常重要。
【关键词】& 尿路结石；肾造口术；经皮；液气胸；护理
&液气胸是指气体以及液体进入胸腔，可为自发性、外伤性和人工气胸。进入胸腔的液体、气体改变了胸腔的负压状态，肺可部分或完全被压缩，胸片能够明确诊断，也常作为病情严重程度的判断标准。经皮肾取石术（invasiprecutarleous nephrolithotomy,PCNL)通过经皮入肾进行腔内内窥镜下碎石取石，创伤小，结石清除率高，近年已经广泛运用于临床上尿路结石的治疗。经皮肾通道可能会引发严重液气胸，尽管发生率很低［1，2］，但患者常伴有呼吸困难等痛苦症状。我院每年开展1000余例PCNL 2002年2月&2006年8月期间，我院5062例PCNL手术患者共发生7例严重液气胸，经过及时的治疗与护理均顺利康复。现将护理体会报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组7例，男3例，女4例；年龄31～55岁，平均46.1岁。因肾结石在我院接受经皮肾取石术。2例为术中出现严重气胸，5例为术后出现严重液气胸。7例患者均经胸片及B超明确诊断。临床表现主要为典型液气胸症状：肩部放射痛、胸闷、胸痛、呼吸困难等。
&&& 1.2& 治疗方法及结果& 患者取头高斜卧位，持续低流量吸氧，同时积极处理液气胸。2例术中出现液气胸，及时终止手术并留置肾造瘘管1例行闭式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔内液气；3例术后发现液气胸者，1例行闭式胸腔引流，1例采取B超定位下穿刺抽吸胸腔内液气，另有1例术后1天复查KUB（胶平片）发现输尿管下段结石。行输尿管镜取石术并留置2根双J管2例拔除肾造瘘管时出现气胸者，行保守观察并对症处理。
&&& 7例患者经过治疗后在12h内临床症状改善或消失，3天内均临床治愈。2例液气胸严重患者，采用胸腔闭式引流24～36h后肺叶复张。2例单侧肺压缩35%的液胸患者，B超定位下胸腔穿刺抽吸液体治疗，2天内肺叶复张。1例液胸患者发现输尿管结石，行输尿管镜取石术，发热等症状当晚即消失，第3天复查胸片胸腔积液基本消失。2例单侧肺压缩20%的患者经保守治疗，3天内气体吸收，肺叶复张。
&&& 2& 护理
&&& 2.1& 观察病情& 有人发现，11～12肋间穿刺2.3%(2/87)并发肾胸腔瘘，10～11肋间穿刺6.3%(2/32)并发肾胸腔瘘；总的胸膜损伤相关并发症率为0.87%，如单纯统计肋上穿刺病例则胸膜损伤并发症率为3.3%［1,2］。可见，较高的穿刺入路带来胸膜损伤的几率增加。但对于高位肾、部分输尿管结石逆行输尿管镜取石失败、多发性肾结石等患者，有时候需要选择10～11肋间穿刺。这种情况下，经皮肾通道会经过胸膜腔，并可能导致液气胸并发症的发生［4］。护士应积极同术者沟通，了解手术穿刺部位；对于术中明确高位穿刺经过胸腔的患者，更应该注意观察。穿刺针经皮肾通道经过胸膜腔，尤其是液气进入胸腔，常会带来患者明显的肩部放射痛，同时患者可出现胸部疼痛、呼吸困难等，血氧饱和度可下降。若术中发现可疑液气胸，应立即报告医生，及时中止手术。术后拔除肾造瘘管的时候，如果窦道没有成熟液体以及气体进入胸腔，患者即刻可出现胸部疼痛、呼吸困难等。听诊可以发现患侧呼吸音降低，或伴有水泡音，应考虑发生气胸，X线胸片或B超检查能够明确胸腔积液积气情况。因此，护士积极巡视患者，能够早期发现液气胸并发症。
&&& 2.2& 肾造瘘管的护理& PCNL并发液气胸根本原因在于造瘘管的位置，因而对PCNL术后造瘘管的管理尤为重要［5］。
&&& 固定好肾造瘘管防止脱落。使用Floyer尿管代替常规PVC肾造瘘管，能有效避免由于肾脏随着呼吸上下游离而带来的造瘘管脱出。套入斑马导丝贯穿肾造瘘管、肾收集系统以及输尿管，也能维持肾造瘘管末端停留在肾收集系统内，防止其脱出。护理中，护士应嘱患者动作轻柔，不要牵拉造瘘管，以防脱落［5］。保持肾造瘘管的引流通畅。防止造瘘管同引流袋之间的连接管扭曲、血块堵塞等，以保持引流通畅。造瘘管位置不得高于肾盂水平，防止引流袋中液体倒流造成逆行感染。同时应每日更换引流袋。
&&& 常规PCNL术后3～5天可以拔除肾造瘘管，但是高位穿刺患者术后肾造瘘管停留时间宜稍长，可在术后7～10天拔管，使可能存在的胸膜损伤裂口局部粘连闭合，减少拔管后出现液气胸的可能性。拔肾造瘘管时，应准备凡士林油纱，及时封堵肾造瘘口。拔管时应慢慢将造瘘管拔出，同时注意观察患者呼吸情况，发现可疑症状，应及时通知医生。
&&& 2.3& 液气胸行胸腔闭式引流的护理& 出现严重液气胸的患者，多需要采用闭式胸腔引流，术后患者取头高斜卧位。保持管道的密闭和引流通畅，定时挤压引流管，以免管口被血凝块堵塞，注意不能牵拉引流管以免滑脱。术后２４～４８h，引流量明显减少（24h引流液小于５０ml）且颜色变淡，胸片提示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管；嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎１天。拔管后观察患者有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。
&&& 2.4& 疼痛急性期的护理& 液气胸常有明显的胸部疼痛，加重了呼吸困难，护理上主要是按照医嘱使用药物止痛，同时辅以心理疗法。本组7例患者中6例在疼痛急性期使用过曲马多100mg止痛，1例使用杜冷丁60mg后疼痛才缓解。
&&& 3& 结论
&&& 尽管经皮肾通道引发严重液气胸的发生率很低，但是给患者带来的痛苦较大，早期发现并积极处理是关键。因此，了解PCNL并发液气胸的病理机制，术中、术后密切观察患者可疑体征与症状，能尽早发现液气胸并发症［4］。护士在液气胸的处理中，应积极配合医生做好胸腔闭式引流的管理，指导患者进行早期肺功能锻炼。同时，对肾造瘘管的严格管理，尽量减少液气胸并发症的发生。
【参考文献】
Gupta R,Kumar A,Kapoor R,et al.Prospective,evaluation of safetyand efficacy of the supracostal approach for percutaneous nephrolithoto-my.BJU Int,):809-813.
李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）.北京大学学报（医学版）,):124-126.
曾国华，钟文，李逊，等.微创经皮肾穿刺取石术并发液气胸的处理及预防.临床泌尿外科杂志，）：185-189.
Lallas CD,Delvecchio FC,Evans BR,et al.Management of nephropleu-ral fistula after supracostal percutaneous nephrolithotomy.Urology,):241-245.
Radecka E,Brehmer M,Holmgren K,plications associatedwith percutaneous nephrolithotripsy:Supra-versus subcostal access.Acta Radiol,):447-451.
作者单位：黑龙江哈尔滨，哈尔滨医科大学第一临床医学院
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根据高频彩色超声波检查复杂性肛瘘的声像学特点，做术前定位分析，用瘘管切除缝合术治疗复杂肛瘘的临床研究。方法
用高频彩色超声波做术前检查肛瘘73例，并与常规专科检查结果及切开挂线自行愈合时间相比较，作肛瘘瘘管切除缝合术的疗效和可行性分析。结果
依据肛周高频彩超术前检查肛瘘声像图的表现，肛瘘周围区域未测及血流信号，扫查肛瘘瘘管及支管的数目及瘘口位置，为手术切除肛瘘瘘管，做一期缝合术，缩短手术后恢复时间，提高疗效创造条件。结论
依据肛周高频彩超用于肛瘘的术前检查定位，同时显示肛瘘的位置、形态、保存图像等方面的优点，为肛瘘瘘管切除缝合手术的成功疗效提供客观依据。
【关键词】& 复杂肛瘘；高频彩超；切除缝合；治疗效果
&Clinical research on fistula resection and suture operation with color ultrasonic intervention for complicated anal fistula
&&& LI Chang-tang，ZHAO Qing-xiang.Department of Anorectal Surgery,Shanghai Ren&ai Hospital,Shanghai 200235,China
&&& ［Abstract］& Objective& According to the high frequency color ultrasonic inspection for complex anal fistula,do location before treatment and fistula resection and suture operation.Methods& Using high-frequency ultrasound do color preoperative examination for 73 cases compared with normal examination results，and& hanged line healing time，the suture and fistula canal resection in feasibility was analyzed.Results& According to the high frequency color Doppler ultrasound in perianal preoperative examination materials，canal and around area of the canal scanning blood sign,fistula canal and the number of tubes and fistula position for surgical resection were done，shortened the time and improved the recovery& after surgery in curative effect.Conclusion& According to the high frequency color Doppler ultrasound in preoperative examination positioning，also showing the canal，and saving the image，for the surgical resection of the fistula canal& successfully provides an objective basis for curative effect.
&&& ［Key words］& cohigh-frequetherapeutic effect
&&& 肛瘘又称肛门直肠瘘，是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、瘘管、外口三部分组成。经久不愈或间歇性反复发作而引发复杂性肛瘘。复杂性肛瘘中高位肛瘘手术方法繁多，对治疗复杂性肛瘘的疗效问题观点不同。如术前诊断不细致及术中或术后等处理不当，可引起肛门失禁、出血、复发等各种并发症。我院近8年来采用高频彩超做术前检查介入下行肛瘘瘘管切除缝合术，治疗73例复杂性肛瘘，其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘，全部治愈，随访两年均无复发。治疗效果满意，现介绍如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组73例，男47例，女26例。年龄最小17岁，最大72岁，以24～45岁居多，共62例，占85%；其中包括5例高位复杂性肛瘘、35例马蹄形肛瘘、33例多外口（2～4个）非马蹄形肛瘘；病程最短5个月，最长31年；合并痔29例（40%），合并肛裂54例（74%）。本组病例均为非急性感染性肛瘘。
&&& 1.2& 诊断标准& 参照1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行分类，可分为以下三种：（1）低位复杂性肛瘘：内口在齿状线处，管道在外括约肌深层以下，并有支管和管腔。外口和管道有两个或两个以上。包括多发性肛瘘和无高位内口的高位空腔。本组33例，占45％。（2）高位复杂性肛瘘：有两个以上管道或支管和空腔，其主管道通过外括约肌深层或穿过直肠环，有一个或两个以上内口，内口在直肠环以上者本组5例，占7％。（3）马蹄形肛瘘：瘘管环形，外口在肛门部两侧，内口多在截石位6点或12点处。又有前位、后位、前后位马蹄形肛瘘之分。本组35例，占48％。
&&& 1.3& 治疗方法
&&& 1.3.1& 病例选择& 本组病例均为非急性感染性肛瘘。
&&& 1.3.2& 术前准备& 术前流质饮食1天，手术当天肛门清洁灌肠（常规用&辉力&磷酸钠灌肠剂118 ml），根据高频彩超介入下做术前检查。方法是取左侧卧位，下肢屈髋屈膝。探头加安全套，套内外涂耦合剂。使用高频探头，先以肛周正常部位扫查，再集中显示肛瘘周围皮下组织层，确定部位及距皮肤、肛管壁的距离，同时观察肛瘘的解剖部位、形态范围及扩展方向、瘘管的数目、内口的位置和数量等。同时观察病变周围的血液供应情况。超声图像显示多表现为低回声的条索状团块，边缘比较清晰。有时亦呈强回声和低回声混合型团块，边缘及蜂窝状结构同样比较清晰。长时间反复溢液的肛瘘，多有瘘管纤维组织增生而形成管壁；上述低回声团块或混合型团块通过内括约肌中的缺损与肛门相通，该缺损亦位于齿线上，即肛瘘的内口所在。病变区域未测及明显血流信号病灶与皮肤或黏膜间有一条或数条管状低回声区相连，在开口处可以发现分泌物。探查肛瘘瘘管的走向、形态、位置、深浅、长短以及与肛管直肠、肛门括约肌之间的关系、有无支管等，并按手术截石位的时针方向做好标记和记录；并将肛瘘的声像图打印出保存对照［1，2］。对比传统的术前探针和亚甲蓝染色检查以及图像，会更加简单和无损伤痛苦等不适。
&&& 1.3.3& 手术& 采用骶管阻滞麻醉（必要时，在肛周做浸润性麻醉），使肛门括约肌松弛。取膀胱截石位，常规消毒，铺无菌巾。用圆头银制探针依据彩超检查记录，从肛瘘外口沿瘘管走行方向探查内口。另手示指伸入肛门内指诊配合，寻找内口后穿出，确定齿线位置，分辨高低位肛瘘。对低位肛瘘，则直接用刀片沿着探针将皮肤划开，将肛瘘瘘管和支管以及瘢痕组织切除，修整创口两侧创缘，使创口成&V&字形，便于创面的缝合，电凝创面彻底止血。然后，常规用&双氧水-碘伏-生理盐水&清洗创面，用无菌干纱布粘干，查无出血及渗液后，用进口缝线间断全层褥式缝合。然后，肛门口创缘处放入大小适当的凡士林油纱，用无菌干纱布压迫，&T&字带固定包扎。若系老年患者或者腿脚活动不方便的患者，常规给予留置导尿后，返回病房。对个别高位者，可采取内口用进口可吸收缝线荷包缝合关闭，瘘管用间断分层缝合，不留死腔，皮肤间断缝合。
&&& 1.3.4& 术后处理& （1）饮食控制：麻醉过后，常规给予少量流质饮食3 d，控制排便，3 d后给予半流质适量饮食，以减少排便次数为准。（2）消炎止血补液治疗：适当应用有效的抗生素，如青霉素或头孢菌素、甲硝唑等，适量的酚磺乙胺、氨甲苯酸等，同时要补充生理需要量的液体，包括水电解质及能量等。（3）术后换药：以保持创面干洁为原则，间断地进行外科常规换药，尤其是排便后更要保持清洁，对高位肛瘘术后可适当地使用理疗仪（红外线照射），进行局部理疗，以助创面的愈合。（4）术后镇痛：本组手术后基本无剧烈疼痛，术后口服双氯芬酸钾50 mg 1～2次即可。
&&& 1.4& 疗效标准& Ⅰ期愈合：症状消失，瘘管创面完全愈合，无明显瘢痕。Ⅱ期愈合：瘘管创面愈合，有瘢痕形成。无效：经过手术后肛瘘创面未愈合，或者有化脓性反应，需要进行二次手术。
&&& 2& 结果
&&& 本组Ⅰ期愈合者69例，占94.5％。Ⅱ期愈合者4例，占5.5％。总有效率100％。疗程最长28 d，最短10 d，术后愈合平均15.5 d。
&&& 术后并发症：本组患者均无术后剧烈疼痛、尿潴留、肛门失禁、移位、明显畸形、肛门狭窄、直肠黏膜外翻、盆腔继发感染等后遗症。
&&& 本组有一例患者，因患有左下肢骨肉瘤，截肢后安装了假肢，反复发作肛瘘；经手术后，因假肢压迫创面，导致创面磨损，引起局部感染，而延期愈合，时间达28 d。
&&& 3& 讨论
&&& 肛瘘手术，关键在于准确找到内口，如能在肛隐窝处发现内口，治疗效果较好。本法术前通过高频彩超声像扫描检查，能够清楚地观察和准确地判断肛瘘瘘管位置及走向、支管个数及分布及与肛管直肠壁和括约肌的关系，对肛瘘进行准确的、最简捷可靠的诊断。但是，需要临床医生与彩超影像师的系统沟通，才能完善术前操作过程，为手术成功做准备。
&&& 本法将肛瘘瘘管切除缝合术与传统切开引流及挂线切开疗法相比较，具有方法简便，术后疼痛轻微，住院时间短，预后良好，不易复发等优点。但是，手术要获得成功，首先要临床医师与彩超影像师密切配合，正确寻找内口及其分支。其内口寻找常用方法如下：（1）根据Salmon&s Law来初步定位，从肛门中央画一横线，若肛瘘外口在此线前方，且距离肛门缘 3 cm以内，则瘘管常呈直线走向肛管，内口位于外口的相应位置；若外口在横线后方，瘘管常呈弯形，且内口多在肛管后正中位，于膀胱截石位肛隐窝6点钟位［3，4］。（2）指检：用手指从肛门外口硬条索结逐渐摸下去，直到肛门内终端触及硬结凹陷处，是内口所在部位。初步确定内口后，再从内口向肠黏膜触摸是否分支。另外，还要检查肛门括约肌功能，触及内口附近是否纤维硬化。（3）高频彩超检查：方法见术前准备。（4）探针检查：探针检查目的是查清瘘管走向，以及内口部位。先从外口顺瘘管走向探入，另示指伸入肛门触及探针末端，探针顺其管道从内口探出。如果管道弯曲过度或有分支不易探通，根据彩超声像记录，于手术中边切边探查。不能粗暴盲目乱穿，以防形成假道而失败。
&&& 防止大便失禁，关键在于处理肛门直肠环。对于括约肌控制排便有长期争论，大多数学者认为切断肛门括约肌会引起肛门不完全失禁，故多采用切开挂线疗法治疗高位及复杂性肛瘘，患者痛苦大，疗程长而易复发。由于肛门括约肌是一个由顶襻、中襻、底襻组成的&三襻系统&。顶襻是由外括约肌深部和耻骨直肠肌融合成的环襻状结构，绕过直肠颈上部的后面，向前止于耻骨联合，由痔下神经支配，起到关闭直肠颈作用，不属于肛提肌的组成部分，是独立的单括约肌。中间襻及底襻由外括约肌浅部及皮下部构成。肛门自控可由单襻肌收缩来维持。三襻中任何一个襻受损，都不会引起肛门失禁［4］。
&&& 笔者认为，对高位肛瘘瘘管切开术时，术前高频彩超检查肛瘘内口附近及肛门括约肌部分纤维化，才可以作切开术，不会引起肛门失禁。其原理是高位肛瘘由于反复发作，长期炎症刺激，可引起肛门内口附近括约肌周围产生炎性反应，而使局部纤维化，将肌端黏连固定，故此括约肌切断后，由于获得了与周围组织附着固定支点，不会引起排便失禁。
&&& 手术后创面处理简单。对于高位或复杂性肛瘘手术时尽量保留正常皮肤，能减少瘢痕组织，创面要呈底小口大的&V&字形创面，引流通畅，便于组织由基底部向上生长。因此，传统的切开引流或挂线，术后正确换药是肛瘘手术成功关键之一。在每次换药时，药棉要嵌入创面底部，让其肉芽逐渐生长愈合，避免空腔形成，影响创面愈合，相对延长了住院时间，患者非常痛苦。而切除缝合术时注意不留死腔，术后要保持肛周干洁，可适当做一些红外线照射理疗，操作简单，避免了冗长的换药时间，明显缩短了手术后住院时间及康复时间，患者容易接受。
【参考文献】
杨光，赵跃华.直肠腔内超声法在高位肛瘘诊断中的应用.中国肛肠病杂志，）：35.
张青萍，李泉水.现代超声显像鉴别诊断学.南昌：江西科学技术出版社，1999，4.
胡伯虎，李宁汉.实用痔瘘学.北京：科学技术文献出版社，3.
赵宝明，张书信.大肠肛门病学.上海：第二军医大学出版社，0.
（本文编辑：杨
作者单位：200235
上海，上海仁爱医院肛肠外科（△彩超室）
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【关键词】& 泪小管；瘘管
&&& 1& 病历摘要
&&& 患者，女，19岁，学生，因&右眼下睑缘内眦角处发现一个圆形小洞，按压有少许液体渗出1天&来诊。查体：右眼视力5.2，右眼下睑缘内眦角处可见一个圆形小洞，直径约0.2 mm，与下泪小点相距约4 mm，洞口湿润，周围皮肤无充血、红肿及脓痂，无触压痛，余（）；左眼视力4.9，各段检查未见异常。笔者用棉签按压右侧泪囊区，洞口无液体渗出，按压其与下泪小点之间的区域，可见有澄清液体渗出洞口，但不能沿皮肤滑落，撤去棉签后液体部分回流。为探明小洞走行及与下泪小管的关系，笔者为患者进行了泪道冲洗。第一次按常规操作，沿下泪小管走行方向进针约6 mm，冲洗无阻力，上、下泪小点无反流，洞口无液体流出；第二次针头只进入到下泪小点壶腹部，冲洗亦无阻力，上、下泪小点无反流，洞口无液体流出，按压住内眦角后再冲，洞口可见澄清液体流出，顺皮肤滑落。由此推断该小洞有内口与下泪小管相通，是个瘘管，管内清亮的液体应是泪液。因目前患者无任何不适，且该瘘管对眼部功能和外观无明显影响，患者拒绝做进一步检查和治疗。
&&& 2& 讨论
&&& 追问病史，患者及其父亲均述患者右眼一直很好，未患过泪囊炎及其他眼病，亦无外伤和手术史，故此瘘管应为先天发育异常造成。治疗方面，因患者目前无任何不适，且检查无异常发现，患者拒绝治疗。但考虑瘘管外口临近内眦角，而眼部分泌物常积聚在内眦，其外口被阻塞得可能性很大。另外，瘘管内泪液相对静止，很容易寄居滋生大量病原微生物，造成感染。为预防感染，特嘱患者要经常按压下泪小点和瘘管外口之间的部位，以使瘘管内的泪液得以循环更新，使管内壁和外口得到泪液冲洗，以减少感染的机会。
作者单位：073000 河北定州，武警8640部队医院眼科
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【关键词】& 微创经皮肾镜取石术 护理体会
&&& 微创经皮肾镜取石术（PCNL）具有创伤小、操作简单、病人恢复快的优点。2007年4月～2008年2月，我院开展PCNL治疗肾脏复杂性结石28例，取得了较好的效果，现将护理体会报告如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 本组28例，男20例，女8例，年龄最大48岁，最小18岁，结石大小为2.1cm&1.5cm～3.9cm&6.1cm，均为多发性结石，合并血尿3例，尿路感染1例，均一次性取石成功，术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。
&&& 2& 护理
&&& 2．1& 术前护理
&&& 2．1．1& 心理护理& 由于患者存在恐惧等心理因素，需要护士每天对患者进行耐心疏导，讲解手术的优越性，以增强患者的自信心。术前保证充足的睡眠，必要时口服安定，定时入睡，经过指导，患者顺利接受手术，康复出院。
&&& 2．1．2& 两种手术体位的训练& 病人在术程中分别采取截石位和俯卧位,患侧抬高30cm，术前护士指导患者练习两种体位，特别是俯卧位。由于复杂性结石取石时间长，需要1～3h，从俯卧30min开始训练，再分别延长至45min、1h、2h、3h。
&&& 2．1．3& 术前准备& 检查肝肾及凝血功能，B超检查，静脉肾盂造影，做好备皮、皮试等常规术前准备。
&&& 2．2& 术后护理
&&& 2．2．1& 出血的观察及护理&& （1）监测生命体征的变化：术后1h测1次，平稳后酌情测量，观察肾造瘘管及留置尿管引流液的颜色、量及性质，并做好记录，发现异常及时报告。（2）应急处理：术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红，可采用夹闭肾造瘘管5～10min，再放开，观察血尿有无停止，静脉出血一般都通过上述方法止血［1］ 。同时进行床旁B超检查，观察肾周及肾内情况及双J管的位置。本组有1例患者术后出血严重,经夹闭肾造瘘管止血。 （3）术后嘱病人卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，如有出血应延长卧床时间，可做适量的床上运动，多饮水，一般饮水量在2000ml／d以上，以减轻血尿。另外，多食新鲜含粗纤维的蔬菜、水果，适量进食蜂蜜，防止便秘。
&&& 2．2．2& 有效固定肾造瘘管，严防脱落& 如在1周内脱落，很难借助原来的通道，本组有1例患者术后5天下床造瘘管滑脱。如肾造瘘管滑脱，必须保证尿液引流通畅。护理措施：皮肤的固定点必须顺着造瘘管的插入方向，用胶布固定，指导患者翻身前先将造瘘管留出一定长度，然后再转向对侧，下床或活动时必须先将造瘘管拿好。
&&& 2．2．3& 留置尿管的护理& 保持尿管引流通畅，妥善固定尿管，每日须对尿道口进行护理，观察尿液的颜色、量。其余按尿管的常规进行护理。
&&& 2．2．4&& &双J管& 的护理& 放置的&双J管&通行输尿管的全长，上端位于肾盂，下端位于膀胱，&双J管&本身有许多侧孔，有助于保护和恢复肾功能，有利于肾积水、积血的引流，但对机体来说是异物，有利的同时，同样也有弊。病人改变体位或活动时，必须动作慢、轻，以免&双J管&刺激输尿管黏膜发生出血（表现为小便可见血尿）。另外，置&双J管&后，病人由于膀胱输尿管抗反流的机制消失，尿液容易随着膀胱与输尿管、肾盂的压力差反流，导致逆行感染，故术后病人要尽早取半坐卧位。
&&& 2．2．5& 并发症的防治&& （1）感染：① 应用敏感的抗生素；② 嘱患者多饮水；③保持肾内低压状态，保持留置尿管及肾造瘘管的通畅，导尿管堵塞时予以膀胱冲洗，肾造瘘管堵塞时予低压冲洗；④防止倒流，指导患者引流管的自我护理方法。本组1例术后感染，患者高热、腰部疼痛，经抗炎治疗后缓解。（2）邻近器官的损伤：①胸膜损伤：术后严密观察患者的呼吸情况，有无胸痛、呼吸困难，及时报告医生，必要时予以胸腔闭式引流；②肠管穿孔。术后观察腹部体征，有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张、肠管穿孔，经肾瘘管未发现造影剂溢入腹腔，保守治疗成功率很高，给予足量的抗生素、禁食等处理。
&&& 2．2．6& 出院指导& 嘱患者多饮水，不喝生水、浓茶，不憋尿，定时排尿，保持每日尿量ml，降低尿中溶质浓度，预防尿路感染及减少结石生成的机会［2］。腰部勿做剧烈运动，如提重物、跑步、打球等。以防双J管脱落；观察尿色，如有异常，及时来院复查；同时根据结石成分分析结果，指导饮食，勿食用含钙、草酸、嘌呤高的食物如：菠菜、芦笋、奶制品、动物内脏、咖啡、浓茶等，预防结石复发。
【参考文献】
陈善勤，王学华，万旭辉，等．经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例．临床泌尿外科杂志，）：636-637．
邱玲．多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理．中华护理杂志，）：539-540．
作者单位：300121 天津，天津市人民医院泌尿外科
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【关键词】& 预防甲状舌管囊肿和瘘管术后复发
&&& 甲状舌管囊肿源于甲状舌管的残余上皮，好发部位为颈中线舌骨附近，多见于青少年，易引起反复感染、破溃或切开后形成瘘管。我院自2001年7月~2007年3月共收治甲状舌管囊肿及瘘管33例，复发4例，为减少术后复发率，现总结并分析如下。
&&& 1& 临床资料
&&& 1.1& 一般资料& 本组33例中，男19例，女14例；最小年龄2岁，最大年龄48岁，平均年龄18.3岁；病程10 天~5年。全部病例均行手术治疗，术前依据临床症状、B超及细胞学穿刺得以确诊，术后均行病理检查确诊。
&&& 1.2& 手术方法& 本组病例均按Sistrunk法行舌骨部分切除及舌骨上瘘管周围肌肉柱状切除直达舌盲孔，为防复发用10%三氯醋酸或石碳酸烧灼舌盲孔并缝合结扎。
&&& 1.3& 随访情况& 全部病例获随访，复发4例，其中囊肿术后复发1例，瘘管3例。
&&& 2& 讨论
&&& 2.1& 甲状舌管囊肿和瘘管术后复发的原因& 本病术后复发率较高。本组复发4例，复发率12.1%。复发的原因主要是未准确切除舌骨至舌盲孔处瘘道周围柱状组织而致术后复发。瘘管剥离至舌盲孔时，由助手经口向前顶压舌盲孔处，使舌根突向手术野，利于瘘管末端的暴露与高位结扎。本组中有3例我们分析复发原因与切除组织位置不准确有关，这3例系全麻口插管，助手顶压舌盲孔时由于口插管阻碍导致位置不准确，虽切除舌骨至舌盲孔1.0～1.5cm柱状组织仍导致复发。
&&& 2.2& 本病有效治疗的关键是确诊，误诊首先导致切除不彻底& 术中或术前自瘘管内注入美蓝示踪剂，准确识别瘘管及分支行径及范围，有助于手术时期跟踪瘘管，术中切除1cm的舌骨和舌骨上整块组织向上直达舌盲孔，舌骨孔经药物烧灼后行荷包缝合，可有效预防复发。
作者单位：051530
河北赵县，赵县人民医院口腔科日期：日 - 来自[]栏目
先天性耳前瘘管的治疗方法是在消除脓肿后进行手术治疗，消除脓肿的方法有传统的切开排脓和穿刺抽脓、局部换药两种，本文对两种方法治疗效果进行了观察比较。方法
2003年以来的门诊收集病例。随机分为两组，治疗组采用穿刺抽脓，局部换药；对照组采用切开排脓的方法，观察愈合时间。结果
治疗组的愈合时间明显短于对照组。结论
在治疗先天性耳前瘘管急性感染期伴脓肿形成的疾病中，穿刺抽脓冲洗法具有明显的优越性，简单、实用、有效、值得推广。
【关键词】& 穿刺抽脓 先天性耳前瘘管 脓肿
&&& Effect on eliminating abscess by pricking in treatment of congenital preauricular fistula
&&& LI Jin-lan.Beijing Chaoyang Hospital of Capital Medical University,Beijing 100020,China
&&& ［Abstract］& Congenital preauricular fistula is an usual disease of ENT,because the endepidermis of lumina is stratified pavement epithelium,it has glandulae and sweat glands,the congenital preauricular fistula usually suffers from infection.Now the major treatment is taking operation after eliminating abscess.To eliminate abscess we have two ways which are cutting and pricking.The aim of this article is to find which way is better.We collect cases since 2003,and divide them into two groups by random,one is the treatment group,which eliminatethe other is the compare group,which eliminate abscess by cutting.We want to find which group will heal quickly.The treatment group will heal quickly than compare group.
&&& ［Key words］& eliminatecongenital abscess
&&& 先天性耳前瘘管（congenital preauricular fistula）是一种常见的先天性畸形，为第一腮沟的遗迹，为常染色体显性遗传［1］。尹言华和沈平江（1993）收集了12例患者的家族谱系，皆具有以下特点：不同性别患者均可以遗传给后代，后代同胞中两性均可发病；后代的瘘管显性度大多超过1/3；大多数单侧或双侧瘘管患者与后代相同。瘘管口常位于耳轮脚前，少数开口于脚屏间切迹与口角的连线上。
&&& 先天性耳前瘘管常为盲管（窦管），深浅长短不一，自数毫米到3 cm以上，可具分支，长者可深入外耳道深部，或向后到达乳突表面，与咽部相通则形成完全性瘘管。管腔内为覆层鳞状上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等组织，如反复发生感染，可形成囊肿或脓肿［2］。主要的治疗方法是手术切除瘘管［3］。但形成脓肿后先要消除脓肿，传统治疗此类脓肿主要是在全身抗炎的基础上采用切开引流、局部换药的方法，常致局部痊愈时间较长［4，5］。2003年以来，我科在门诊收集到耳前瘘管感染患者50例，随机分为两组，一组采用传统的切开排脓方法，一种采用穿刺排脓的方法，术后随访，现将资料报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 所有病例均来自我院耳鼻咽喉科门诊，排除糖尿病患者及青霉素过敏者，随机分成两组。治疗组27例，男12例，女15例；年龄13～48岁，病程4～7 天。对照组23例，男14例，女9例；年龄15～56岁，病程3～8 天。两组病例的性别、年龄、病程无明显差异，具有可比性。
&&& 1.2& 治疗方法& 两线均用青霉素钠800万u，地塞米松5 mg进行基础抗炎治疗。治疗组用碘伏局部消毒，取12号或16号针头在脓肿下方穿刺，固定好针头，慢慢抽尽脓腔里的脓液。并用棉签轻轻地按压脓肿局部，使脓液能更容易抽出。抽完后迅速拔出针头，更换6号或9号钝弯针头，自瘘管口插入冲洗，清除脓腔内的脓液及豆腐渣样物。冲洗时先用生理盐水反复冲洗，再用硫酸庆大霉素8万u加地塞米松5 mg或复方氯霉素滴耳液稀释1倍来冲洗。冲洗后脓腔内将有抗炎药液残留，不用抽出，即可在穿刺点用钝弯针头引导，轻轻放入胶片引流。外敷聚维酮碘溶液或利凡诺溶液纱块。每天同样方法换药1～2次，观察局部脓液渗出明显减少后拔除引流，继续冲洗换药，至无脓液渗出或无红肿即可停止换药，嘱病者2～3天后复诊，观察伤口愈合情况。本组病例中，有2例是反复感染后就诊，因此经查阅有关资料，决定在冲洗时加用0.5%甲硝唑溶液。因为0.5%的甲硝唑溶液对组织刺激性少，能抑制厌氧菌生长［6］。多次反复冲洗，能有效清除瘘管中腐败物等感染源，加快愈合缩短病情。
&&& 对照组采用与治疗组相同的消毒方法，并于脓肿最低点切一小口排脓后，用利凡诺纱条引流，隔日换药。
&&& 1.3& 疗效评定标准& 局部皮肤无红肿、无压痛、无波动感，触之较硬，创口愈合为痊愈。
&&& 2& 结果
&&& 治疗组15例＜5天痊愈，9例5～7天痊愈，3例＞7天痊愈。对照组3例＜5天痊愈，8例5～7天痊愈，12例＞7天痊愈，检验比较两组痊愈时间有显著性差异（P＜0.05）。治疗组愈合时间明显短于对照组。
&&& 3& 讨论
&&& 先天性耳前瘘管系第一鳃弓在胚胎期融合不全形成的盲道，其管道狭窄有分支且弯曲。瘘管壁覆以复层鳞状上皮，脱落的上皮及角化物阻塞瘘管口，加上汗腺、皮脂腺的作用，使其管内腐败，感染形成脓肿。常规脓肿切开后因忽略对瘘管内感染源的有效清除，故换药时间长。0.5%甲硝唑对组织刺激性极小，能抑制厌氧菌生长，可多次反复使用。治疗耳前瘘管感染，采用穿刺抽脓冲洗的方法具有以下的优点：（1）疗程短。一般穿刺后4～5天能很好控制炎症，减少患者就诊次数和痛苦。而传统的切开排脓的方法一般需要7～10天伤口才能愈合，有报道平均是11天。（2）微创、创口小。穿刺伤口小，患者痛苦轻，能使患者减轻恐惧心理，患者乐于接受，炎症控制后局部平整无凹凸感，收到了微创、美观的效果。（3）保持了瘘管的完整性，避免了切开排脓引起瘢痕增生，便于炎症消退后能彻底清除。
&&& 切开排脓要求切口大，以便能充分引流。笔者认为耳前瘘管感染病变较局限，无需大的切口，放置引流的目的是防止穿刺口愈合，以利于冲洗排脓，一般在穿刺后第3天，局部肿胀已明显减轻，没有因为引流不畅而致红肿。另外，切开排脓要求脓腔完全无脓后才停止放引流，即使第2天仍有少量脓液，也可从瘘管口反复冲洗抽吸。因为伤口小，所以伤口极易愈合。
&&& 综上所述，在治疗先天性耳前瘘管急性感染期伴脓肿形成的疾病中，穿刺抽脓冲洗法具有明显的优越性，简单、实用、有效，值得推广。如病者起病时间并不是很长，约3～5天，其局部有波动感但脓腔壁仍较厚的，予以作局部穿刺抽脓冲洗，其效果尤为理想。切开引流治疗耳前瘘管感染形成的脓肿，切口皮肤常受脓液及引流物刺激而难以愈合，致局部痊愈时间延长。穿刺排脓法穿刺口小，皮肤愈合快；用庆大霉素液冲洗脓腔可将脓腔内存留的瘘管分泌物冲洗干净。减少再次感染的几率；局部用鱼石脂软膏外敷可起到消炎防腐作用［7］，促进炎症消退。以上方法虽可治愈脓肿，但根治耳前瘘管感染仍需手术摘除瘘管。
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作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院耳鼻咽喉头颈外科日期：日 - 来自[]栏目共 9 页，当前第 1 页
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