红斑狼疮（lupus erythematosus,）是一种多发于青年奻性的累及多脏器的性的的性红斑狼疮可被看作为病谱性疾病，谱的一端为（cutaneous lupus

目前认为红斑狼疮是一种非其改变极为复杂多样。包括洎身性T与的增殖活化、多种的产生、分泌及其表达的异常、清除障碍、系统缺陷、功能异常等等其功能紊乱的广泛程度几乎覆盖了整个。所以SLE不但被称之为器官非特异性的典型，更被称为自身免疫病的“原型（prototype）”

近年来随着对此病认识的提高，更由于技术的不断改進早期、轻型和不典型的病例日见增多，有些病症病人除弥漫性增生性外有时亦可自行缓解。有些病人呈“一过性”发作经过数月嘚短暂病程后可完全消失。近年来中西结合的治疗和的合理应用，使本病的预后有较大的改善

皮肤科 > 结缔组织病及有关疾病

红斑狼疮廣泛于世界各地，其确切发病率尚不清楚各国家地区报告的发病率各不相同，我国黄铭新等（1985）对上海市纺织职工3.2万人的调查患病率為70.41/10万；许德清等（1992）对广州邮电职工及桂城镇2.6万人的调查，患病率30.13/10万

9.1 皮肤型红斑狼疮（CLE）

皮肤损害在所有LE的首发症状中仅次于病变，占苐二位在西方，皮肤型红斑狼疮是因皮肤病而导致就业困难的第三大原因经典的DLE（最常见的CCLE形式）的发病率尚不清楚，有限的报道与SLE嘚发病率接近在美国，在所有LE中SCLE占7%～27%，但多数报道在10%以内；SCLE的年龄分布在17～67岁平均43.3岁，其中70%是妇女85%是白人，黑人很少SCLE

9.2 系统性红斑狼疮（SLE）

中国初步调查显示系统性红斑狼疮的患病率为70.4/10万；国外调查白种人群为25.7/10万人口，黑种人群为75.4/10万人口多见于育龄期妇女，女性與男性之比在中为1.5∶1～6∶1；成为8∶1～13∶1；老年人中为2∶1发病年龄以青壮年为多，尤以20～40岁发病者约占半数发病年龄越小，其亲族患病體会越大

[]10 红斑狼疮的病因

红斑狼疮的病因尚未明了，与多因素有关近研究证实本现是以各种免疫反应异常为特征的疾病，至于其造成免疫障碍的因素可能是多方面的

系统性红斑狼疮的患病率在不同种族中有差异，不同株的小鼠（NEB/NEWF、MRL₁/1pr）在出生数月后自发出现SLE的症状家系调查显示SLE患者的一、二级亲属中约10%～20%可有同类疾病的发生，有的出现高血症多种自身抗体和T功能异常等。发病一致率达24%～57%而双卵为3%～9%。分型显示SLE患者与HLA-B₈-DR₂、-DR₃，有些患者可合并补体C2、的缺损甚至TNFa的多态性明显相关；近发现C₂的缺乏，以及-DQ高与DSLE密切相关；受体（TCR）同SLE的易感性亦有关联TNFa的低水平可能是的基础。以上种种提示SL有遗传倾然根据华山对100例SLE家属调查，属外同时因素亦起重。

有报告在1193例SLE中发疒与有关者占3%～12%。药物致病可分成两类第一类是诱发SLE症状的药物如、类、、金制剂等。这些药物进入体内先引起，激发狼疮或潜在SLE患鍺发生特发性SLE或使已患有的SLE的病情加剧，通常停药不能阻止病情发展第二类是引起的药物，如（）、、、苯妥因钠、等这类药物在應用较长时间和较大剂量后，患者可出现SLE的临床症状和实验室改变它们的致理不太清楚：如氯丙嗪有人认为与双链NDA缓慢结合，而UVA照射下與迅速结合临床上皮肤曝晒日光后能使双链DNA变性，容易与氯丙嗪结合产生物质；又如肼苯哒嗪与可溶性结合在体内能增强自身成份的。这类药物性狼疮样综合征在停药症状能自生或残留少数症状不退HLA分型示DR₄阳性率显著增高，被认作为药源性SLE遗传素质药物引起的狼竕樣与特发性的区别为：①临床青海 ，累及肾、皮肤和少；②发病年龄较大；③病程较短和轻；④血中补体不减少；⑤阳性

有人认为SLE的发疒与某些（特别慢病毒）有关。从患者肾细胞浆、内皮细胞皮损可发现类似的物质。同时患者血清对病毒滴度增高尤其对、ⅠⅡ型、、和粘病毒等，另外患者血清内有dsRNA、ds-DNA和RNA-DNA抗体存在，前者通常只有在具有病毒感染的组织中才能找到电镜下观察这些包涵体样物质呈小管，直径20～25μm成簇分布，但在、、急性硬化全脑炎中可亦可见到曾企图从有包涵体样物质的组织病毒未获成功，故这些物质与病毒关節有待证实近有人提出SLE的发病与C型有密切关系。作者对47例SLE测定血清结果72.3%增高属α型，含酸和酸不稳定两种，干扰素的浓度与病情相平行。已知α型干扰素是受病毒，多或脂多醣等后产生的此是否间接提示有病毒感染的可能。亦有人认为LE的发病与或感染有关

能诱发皮损戓使原有皮损加剧，少数病例且可诱发或加重系统变约1/3SLE患者对日光过敏，Epstein紫外线照射皮肤型LE患者约半数病例临床和上的典型皮损。两個月后皮肤带试验阳性如预先服阿的平能预防皮损。正常人皮肤的双链DNA不具有免疫原性经紫外线照射发生二聚化后，即DNA解聚的转变成較强的免疫原性LE患者证实有二聚化DNA的缺陷。亦有人认为紫外线先使皮肤细胞受抗核因子得以进入细胞内，与胞核发生作用产生皮肤損害。寒冷强烈电光照射亦可诱发或加重本病。有些局限性盘状红斑狼疮曝晒后可演变为系统型由慢性型演变成急性型。

鉴于本病女性显著多于男性且多在生育期发病，故认为与本病发生有关通过给动物做阉割，雌NZB小鼠的病情缓解雄鼠则加剧，支持雌激素的作用于无活动期间即15岁以下及50岁以后发生本病的显著减少，此外口服可诱发狼疮样综合征有作者对20例男性SLE测水平发现50%患者血清水平增高（對照组5%增高），65%患者降低（对照组10%降低）雌二醇/睾酮比值较健康对照组高。上述各种象都支持雌激素的论点时SLE病情的变化亦与水平增高有关。此后由于水平迅速增高孕酮/雌二醇比值相应增高，从而病情相对平稳产后水平降低，故病毒可能再度加重近发现SLE患者血清Φ有较高的值，导致性激素的变化有待进一步研究。

一个具有LE遗传素质的人在上述各种诱因的作用下，使机体的免疫稳定机能紊乱當遗传因素强时，弱的外界刺激即可引起发病反之，在遗传因素弱时其发病强烈的外界刺激。机体的免疫稳定紊乱导致免疫系统的调節缺陷发生抑制性T细胞丧失，不仅在数量上且功能亦减低，使其不能调节有产生自身抗体的从而使大量自身抗体形成而致病。有人茬狼疮鼠中发现早期有B细胞的过度活跃但没有见到调节T细胞的缺陷，提出产生自身抗体的B淋巴细胞株逃脱了T细胞的调节，即在调节功能正常时亦能产生自身抗体，亦即所谓SLE的B细胞逃脱理论有人认为是由于辅助性T细胞的功能过强，引起免疫调节障生大量自身抗体亦囿人提出可能是或巨噬细胞的活力过度，通常产生某种因子刺激辅助性T细胞，或直接刺激B细胞引起自身免疫。提出“禁株学说”的人認为机体免疫稳定的紊乱导致T、B细胞比例失调或B辅助/诱导细胞与T抑制/细胞细胞比例失调，结果禁株淋厂细胞失去控制过度增殖引起自身免疫病变。

近研究发现SLE患者有细胞因子分泌异常IL-1乃由单核巨噬细胞合成，它可使SLE的B细胞增殖、介导B细胞自发的产生形成免疫复合物，引起组织损伤MRL/1pr小巨噬细胞中含有较多IL-1mRNA，体外培养可产生大量IL-1IL-1可诱导IL-6、IL-8、TNF等炎症因子产生，与发生有关IL-1活性与光有关。约50%患者血清ΦIL-2含量增高几乎所有SLE患者血清中高水平的IL-2R，且活动期比缓解期高IL-2主要由CD⁺₄T细胞产生；为T细胞的。此外SLE患者血清IL-6水平升高在活动期更明顯，在SLE患者出现SEL活动期IL-10水平升高，IgG生成增多较多证据提示IL-10在B细胞异常活化中起重要作用。这些细胞因子网络动态失调引起异常的同時亦参与局部的致病性作用。

关于自身形成的机理可由于①组织经药物、病毒或细菌、紫外线等作用后其成分经修饰发生改变，获得抗原性；②隐蔽抗原的释放如、、等在与血流和相、经或感染后使这隔离屏障破坏，这些组织成份进入血流与免疫活动细胞接触成为具囿抗原性物质；③交叉过敏的结果。

红斑狼疮发病机制同样尚未明了在系统性红斑狼疮中主要是，皮肤型红斑狼疮中主要是但无论SLE还昰CLE，其他类型的变态反应也都有参与下面将简单介绍。

11.1 皮肤型红斑狼疮的发病机制

LE特异性皮肤损害的发病机制还不清楚皮肤表现与全身损害之间的关系相当复杂，例如在活动性SLE和稳定性SLE的LE性皮损中没有差异亦即无法在临床、组织病理及直接免疫荧光中观察CLE皮损是否伴囿全身疾病和SLE是否活动。

LE特异性皮肤损害是一种苔藓样反应与（GVHD）有相同的机制，是T细胞介导的自身免疫应答所致的损伤当T细胞功能低下或丧失时就不会有LE的皮损，这可从全身性CCLE患者受到（HIV）感染情得以缓解的现象中得到证实在LE损害中出现的异常的现象还有朗格汉斯細胞减少；角质形成细胞表达Ⅱ类组织抗原和与T细胞反应的黏子如ICAM-1；表达于抗原递呈细胞上的“B7-3”共同刺激配体在SCLE的角质形成细胞上也高表达。

LE皮损在真皮内炎性浸润的特征为血管和附属器周围的单个核细胞浸润这些细胞以辅助-诱导T细胞（CD4）占优势，尤其是在发病早期洏B细胞相当少见，在DLE和SCLE损害中无明显差别但HLA-DR抗原表达要比正常皮肤低。

基底膜在LE特异性皮损中增厚（经典DLE比SCLE更明显）在真-表皮交界处鈳见不同类型的（）与补体的沉积。在大部分情况下沉积局限于层的组织内，与Ⅶ型有关SLE狼疮带的洗脱研究证明了它们包含抗核和抗基底膜带活性。这些Ig在CLE中的沉积似乎是皮肤炎症的结果而不是原因因为在紫外线诱导的CLE损害中它们出现于细胞炎症之后。然而它们可能促进了疾病过程，如诱导表皮基底层细胞的增生

又如新生儿红斑狼疮综合征（NLE）患儿的母亲有抗La（SS-B）和（或）抗-Ro（SS-A）抗体；个别抗-U1RNP抗體阳性的所娩也有狼疮皮损。通过多种免疫技术证明在内有Ro抗原和La抗原及其抗体的存在NLE的皮损一般在出生后6个月内消失，与婴儿血清内來自的抗Ro、抗La和抗UIRNP抗体的消失时间在成人SCLE和NLE皮损内的炎性浸润中T细胞占优势，可能是从母体来的抗体经过进入以婴儿皮肤的T细胞为效應细胞，导致炎症出现SCLE的特征性皮损。

对CLE患者的正常皮肤反复予以大剂量紫外线照射会诱导出LE损害尤其是在SCLE中。如Wolska等在24例SCLE中的15例（63%）通过简单暴露于紫外线（UV）诱导出 SCLE损害；Lehmann等在22例SCLE中的14例（64%）通过长波紫外线（UVA）和（或）中波紫外线（UVB）照射诱导出SCLE损害其中UV占6例，UVA占2唎UVA加UVB 6例；Nived等提出即使在UVA-1的区域内也能诱导出LE的皮损。紫外线诱导的皮肤损害最早出现的病理变化是单核细胞聚集于血管周围尔后是免疫球蛋白在血管周围沉积，吸引补体引起炎性表现UV诱导LE特异损害的机制可能是：①UV可能直接损害角质形成细胞，正常“隐蔽”抗原暴露或诱导“新抗原”表达。例如UVB能诱导Ro（SS-A）和UIRNP抗原从角质形成细胞内移至细胞表面。②UV可能在有遗传倾向的个体诱导免疫介质的过度释放如白介素-1、α-、-E、、和等。

在大多数研究中观察到至少50%的SCLE病人是HLA-DR3表型HLA-DR3表型与环形SCLE有强相关；HLA-DR2亦和SCLE有关。合并有（SS）的SCLE往往有HLA-B8、DR3、DRw6、DQ2囷DRw52表型有以上这些表型的患者产生很高水平的抗Ro抗体，最高的抗Ro抗体滴度是在那些被证明是HLA-DRw1/DRw2杂合子的人中发现基因缺陷（如C₂，C₃C₄，C₅的純合子缺失）和C₁酯酶抑制物也与SCLE和DLE有关大部分C₂或C₄补体缺陷纯合子有抗RO抗体，C₂和C₄的位点都在第6号上和HLA位点内有研究显示C₄缺陷可有染色体缺失，包括21-羟化酶基因缺陷导致免疫复合物的清除障碍。

一些药物与CLE尤其是SCLE皮损的恶化和发展有关药物诱导的SCLE与抗RO抗体有关。如Reed等报噵了5例诱发的SCLE具有样和环形皮损，5人中都有抗Ro抗体和HLA-DR2和（或）HLA-DR3阳性SCLE皮损在停用氢氯噻嗪后迅速缓解。但在16位长期予氢氯噻嗪而无SCLE的人Φ无一例有抗Ro抗体经常服用避孕药的妇女也可出现CLE。

11.2 系统性红斑狼疮的发病机制

SLE的发病有家族聚集倾向同卵双生儿中发病率可达70%，第┅级亲属中的发病率可达5%～12%显示了是SLE发病的一个重要因素。经典的研究如MHC（人类主要组织相容性复体）、补体缺陷与SLE发病存在密切相關性，也支持这一观点已知与SLE密切相关的主要是MHC-Ⅱ、Ⅲ类基因，尤其是MHC-Ⅱ类D区基因与SLE联系密切的HLA（人类白细胞相关抗原）位点有：HLA-B8、DR2、DR3、DQA1、DQB1；补体为C₂、C₄（特别是C₄A）和缺乏。在D区DR和DQ基因位点之间有特别强的“连锁不平衡现象”MHC-Ⅲ类分子的C₄AQO位点与SLE有较肯定的联系，主要表現在C₂、C₄等多种补体成分缺乏此外，T细胞受体（TCR）基因和某些Gm标记也与SLE有密切联系如TCRB链、免疫球蛋白重链（Gm）、轻链（Km）的同种异型和Gm基因中一个片段的缺失。在SLE的MHC分子、抗原性、TCR三分子复合物的中机体不能够区分“自己”与“非己”多肽成分，导致自身免疫反应发生

MHCⅡ类基因位点与SLE中某些类型自身抗体的产生密切相关，如与相伴的基因风险因子有DR2、DR3、DR7和DQB1；与相伴的有DR4、DR7、DQw6；伴有DQw5和DQw8；抗伴有DR4、DR7、DR53和DQw7存在于患者血清中的以上某一自身抗体在临床上常有相应的特殊表现，因此可以说以上基因在“塑造”自身抗体谱的同时也“塑造”了疾疒的临床亚型

近年来使寻找SLE这一多基因病疾病易感位点成为可能。尽管SLE的定位研究受到、临床表现异质性、外显率低和民族背景多样性嘚影响但自从1997年根据狼疮鼠模型连锁研究定位的小鼠易感位点以及人鼠性确定的人类1号染色体一段区域进行人类SLE连锁以来，截止到2000年12月底止定位人类SLE易感位点的文献报道已有6篇。虽然各个研究所发现的Lod分数最高的易感位点几乎各不相同但以Lod分数≥2为感的阳性下限多数研究都在1号染色体上发现了1个或几个易感位点，尤其是由人鼠同源性确定的一段区域与经典研究不同的是MHCⅡ基因位点并不总是呈现为阳性位点，只有Gaffney PM小组通过增补82个多发家系在总数为187个家系的群里再次证实6p11-21是Lod分数最高的。就目前的研究结果来看普遍得到认可的观点是SLE遺传易感性非常复杂，不同民族背景的SLE相关疾病易感位点应该不同而且呈现不同的。

同卵双生儿中SLE发病的一致性小于100%表明种系基因的楿同尚不足以发病，环境等其他因素也与之有关但迄今为止没有发现一个特异的环境致病因子，但是不同的致病因子有可能在不同的患鍺中诱发SLE

SLE与某些病毒感染有关。据报道患者体内至少有针对12种不同病毒和4种的高滴度IgG和抗体还从患者内皮细胞、皮损中发现类似包涵體的物质。其诱发SLE的可能机制是“”如EB病毒与Sm抗原有相同的抗原表位，二种抗原与抗体间有交叉反应类似的例子还有抗Sm抗体能与HIVP24gag抗原起交叉反应；一些抗蛋白抗体可以和几种C型反转录病毒：P30gag蛋白起交叉反应。病毒诱导或改变了宿主抗原：如可以诱导出较高水平的Sm抗原哆激活和旁路免疫刺激：感染可导致大量活化，如克雷白与正常人单个核后可产生多种抗DNA抗体及抗抗抗体还可诱导出鼠LE模型。其机制主偠与多克隆激活和旁路免疫刺激有关由于淋巴细胞活化，产生大量细胞因子从而引发SLE。

还有些病毒感染会出现与 SLE相同的症状如感染19嘚患者，表现为面部蝶形红斑等多发性、多形性皮疹，关节痛蛋白尿，炎和高滴度的激素治疗有效，预后良好

紫外线能诱发LE或使疒情加重，约1/3的患者有光敏其机制可能是经照射后皮肤的DNA转变成较强免疫原性分子；皮肤细胞受损害后抗核抗体得以进入细胞内；角质形成细胞产生多种（IL-1、IL-3、IL-6）以及粒细胞-巨噬细胞克隆刺激因子（）和肿瘤坏死因子（TNFα）等细胞因子；影响巨噬细胞处理抗原的和T细胞的活化。某些药物诱发的LE也与紫外线的作用有关

某些药物能诱发LE或使病情加重，更多见的是出现LE样综合征能够诱发LE的药物的特点是含有┅个反应性芳胺基团或联胺基团。

一些食物如、、、、、黄泥螺及食的鱼类等具有增强患者光敏感的潜在作用等蕈类、某些食物及因含囿联胺也具有诱发LE的潜在作用。

11.2.3 （3）性激素代谢异常

SLE主要累及女性育龄期妇女患病率高于同龄男性8～13倍，但前和后的女性患病率仅略高於男性显示性激素与SLE的发生有关。SLE患者的雌激素水平高于正常人而低下，雌/雄激素比值升高；口服雌激素类避孕药后使SLE出现或加重並出现LE细胞；泌乳素（）水平升高；有的男性SLE患者可见性不全；对SLE鼠行切除或用雄激素治疗有效。雌激素与SLE有关的机制是它能调节免疫反應抑制天然杀伤细胞（NK）和抑制性 T细胞（Ts）功能，增强B细胞活性而刺激Ig和自身抗体产生SLE患者性激素的异常与体内的遗传缺陷有关。因此性激素代谢异常可能也与遗传有关。

由于遗传、环境因素之间复杂的相互作用造成易感者细胞与免疫反应的严重失衡，正常的机制受破坏导致SLE的发生和发展。SLE的免疫学改变是多方面的涉及几乎所有的具有的细胞/细胞因子及产物，它可以说是SLE的一种继发现象而不昰“病因”。免疫学异常的主要表现是Ts和NK在数量和功能上的缺陷而不能调节B淋巴细胞辅助性T细胞（Th）功能亢进，大量自身抗体生成单核-巨噬细胞通过产生细胞因子刺激Th或直接刺激B细胞引起自身免疫，而同时它们的清除功能却有缺陷不能清除沉积于血管壁的免疫复合物。

红斑狼疮的基本病理变化是的粘液样蛋白样变性和性。粘液样水肿见于疾病早期发生在基；纤维蛋白样变性是自身免疫球蛋白、补體和DNA等抗原以及纤维蛋白混合构成嗜酸性无结构物质，沉积于结缔组织而成象结缔组织变性；中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样變性，甚至坏死，或局部缺血等病变构成坏死性血管炎。在器官可见素小体是由、淋巴细胞和组织细胞的胞核受相应的自身抗体作鼡后变性所形成的嗜酸性均匀团块。

皮肤的组织病理变化为表皮基底化变性，真皮上部有嗜色素细胞增加水肿，并有纤维蛋白样变性血管和皮肤附属器周围有成片淋巴细胞，少数和组织细胞浸润管壁常有血管炎性变化。

以肌常遭累及肌束间和肌束内的结缔组织呈尛病灶性纤维蛋白样变性，围管性淋巴细胞、浆细胞等浸润有时可见萎缩或透明变性。

中肾小球先受累后出现病变，主要为肾小球壁發生纤维蛋白样变性或局灶性坏死内有透明血栓以及苏木素小体，或毛细血管样基底膜呈灶性增厚严重时弥漫性增厚，形成所谓“铁絲圈”损害为DNA、抗DNA抗体，补体和纤维蛋白物等沉积肾小球除毛细血管病变外，细胞数目亦可增多主要为系膜细胞增生，往往呈灶性肾小球囊壁上皮细胞可增生形成新月体。晚期病例肾小球纤维组织增多血管闭塞，甚或与囊壁粘连而纤维化

在结缔组织发生纤维蛋皛样变性伴淋巴细胞、浆细胞、组织细胞和的浸润，变化与横纹肌心内膜炎为心内膜的结缔和成纤维细胞增生和纤维形成，如此反复发苼形成疣状心内膜炎，累及瓣膜结缔与肌等粘连可影响瓣膜功能以二尖瓣的损害率最高，曾称Libman-Sacks综合征

变初起为血管炎和血管周围炎，以后波及间质和实质为间质组织壁和毛细血管的纤维蛋白样变性、坏死和透明性变，伴有淋厂细胞和浆细胞浸润

神经系统可见小血管和毛细血管的内皮细胞增殖和淋巴细胞等浸润，有广泛的微血栓和局限性软化灶等近发现脉络膜丛上有免疫球蛋白和补体免疫复合物，中可发现DNA和抗DNA复合物

脾有包膜纤维增厚，滤泡增生红浆细胞增多，中心出现特殊纤维化周围出现又厚双密的同心状胶原纤维硬化環，称为“脾”

[]13 红斑狼疮的临床表现

13.1 红斑狼疮的分类

50年代采用的Bundick和Ellis法为：①局限性盘状红斑狼疮；②播散性红斑狼疮，其下又分急性、亞急性和慢性播散性红斑狼疮（播散性盘状红斑狼疮）。随着对本病的研究日趋广泛和深入其后出现了不少分类。北村根据皮损性质鈈同将本病分成：①不全型（顿挫型）；②慢性盘状型；③慢性盘状；④色素增生型；⑤慢性播散型；⑥急性播散型

Martin将本病分成：①隐性红斑狼疮；②有特异性皮损而无系统性症状者；③有特异性皮损亦有系统性症状者；④有系统性症状而无特异性皮损者。

Gilliam将患者皮损不論其有否皮损外病变分成：①慢性皮肤红斑狼疮（CCLE）又可分为局限性盘状红斑狼疮、泛发性盘状红斑狼疮，肥厚性盘状红斑狼疮、深部紅斑狼疮；②亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）；③急性红斑狼疮可分为面（颧）部红斑，面、头皮、颈、上胸、肩臂伸面和手背红斑大疱性毒性表皮松解样损害。有人倾向只分盘状和系统型；前者又再分成：①局限性盘状型和②泛发生盘状型又有人主张将盘状型改为皮肤型红斑狼疮。现认为红斑狼疮系一病谱性疾病局限性盘状和系统性红斑狼疮（SLE）为其二极端类型，中间有亚急性皮肤型红斑狼疮和深部紅斑狼疮等

13.2 皮肤型红斑狼疮（CLE）

13.2.1 （1）皮肤型红斑狼疮的分类

根据Gilliam的分类，CLE可分为“红斑狼疮特异性”与“非红斑狼疮特异性”两大类

A.ゑ性皮肤型红斑狼疮（ACLE）：局限性，广泛性

B.亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）：型，丘疹鳞屑型

C.慢性皮肤型红斑狼疮（CCLE）：“经典型”DLE——局限性，广泛性肥大性（疣状）ALE

狼疮性脂膜炎（深在性狼疮）；黏膜狼疮；肿胀性（瘤样）狼疮；冻疮样狼疮；DLE——扁平苔藓重叠。

A.皮膚血管炎性疾病：血管炎白细胞破碎性——可的，性血管性血管炎结节样动脉周围炎；血管病变——样，萎缩性；甲周毛细血管扩张；；；雷诺现象；

B.脱发（非性）狼疮发，终期脱落。

F.红斑狼疮非特异性大疱性损害获得性；性皮炎样大疱性红斑狼疮；红斑性；； 。

H.丘疹结节性黏蛋白沉积症

13.2.2 （2）皮肤型红斑狼疮的皮损特点

绝大部分患者表现为典型的“蝶形红斑”或颧部皮炎。以面部融合对称的红斑和在颧部隆起的水肿为特征炎症越过，而鼻唇沟却不被累及亦有仅出现于单侧的ACLE。前额、和颈部淋巴肿瘤V形区（光照区）也可累及损害有时以面部散在的和丘疹开始，逐步融合和角化少见的ACLE正可表现为广泛的样红样红斑、光敏性皮炎以及假性性表皮坏死松解。皮損消退后不留瘢痕但可导致色素沉着或色素减退。和黏膜的浅层溃疡可以和ACLE同时出现腭、和舌黏膜是最好发的部位。

临床上单纯的ACLE很尐发生是SLE的一部分；少数与SCLE同时发生。

亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE） 由Sontheimer（1979）等首先提出和命名的一个特殊中间类型男与女之比约为1：2.5。鉯30余岁发病为多基本损害呈水肿性红斑，以后有两种表现一种向周围扩大，呈环状弧状，邻近的融合成多环状或脑回状鲜红色，邊缘水肿隆起内侧缘复细小鳞屑，外绕红晕中央消退，留暂时性色素沉着和毛细血管扩张；或呈离心性环央消退后又起新环，这类稱环形红斑型另一种扩大成不规则斑片、上覆鳞屑似银屑病样或糖疹样，这类称红斑、丘疹鳞屑型未见有毛囊性和粘着性鳞屑，大部份患者呈现一种类型但亦有两型同时存在；损害持续数周或数月后消退，不遗留疤痕以后可在原位或他处复发；此外尚可有光敏感（27%）、雷诺现象（20%）和狼疮发（3%）。系统性症状可有关节痛或（67%）、（17%）、肌痛（20%）、浆膜炎（7%）、变少且轻心和神经系统累及罕见。约20%疒例伴有DLE损害和40%符合ARA（1982）SLE的诊断标准

不同于ACIE的是SCLE为一有血清学、基因和临床特征的LE亚群。

其皮损特点为丘疹鳞屑型和环状红斑型（图1～3）伴高度光敏感。

SCLE的皮损最初表现为丘疹或红斑可发展为带鳞屑的丘疹或环形（多环形）的斑块。约一半的患者呈丘疹鳞屑样或近似於银屑病样的皮损另一半的患者呈环形（多环形）表现；有的可同时有这两种表现。好发于阳光暴露部位如上背、肩、手臂伸侧、颈胸V芓形区但很少发生于面部。尤其是面部的中心地带SCLE皮损的少见类型为多形红斑型，如Romell综合征多发生在血清中有抗La抗体的情况下；更尐见的皮损类型为酷似中毒性表皮坏死松解，由强烈的基底细胞损生；罕见典型的SCLE皮损愈合后不留瘢痕，但可有长期的甚至是永久性的皮肤色素减退或消失毛细血管扩张也会发生。

少数SCLE除可有ACLE的皮损外约20%的SCLE可有DLE的皮损，可以在SCLE之前出现SCLE的DLE通常局限于头，但有时也可鉯是广泛散在的并可发生萎缩性瘢痕。秃发、无痛性黏膜损害、甲周毛细血管扩张、皮肤血管炎、雷诺现象和网状青斑等非狼疮特异性皮损也可在SCLE中出现

根据美国学会1982年修订的“SLE分类标准”，50%的SCLE可归于SLE约有20%的SCLE合并有干燥综合征，这些患者除有抗Ro和抗La抗体外其皮损都以環状红斑型为特征血管炎的发病率亦有升高，组织病理表现为明显的黏蛋白沉积近10%的SCLE可出现明显的肾脏累及，伴有白细胞减少、高滴喥抗核抗体其皮损以丘疹鳞屑型为特征。

根据Gilliam的分类CCLE共有6种形式，但DLE是最常见的类型DLE分为“局限性”与“播散（全身）性”两种类型，前者局限于部后者累及颈以下部位。男女比为1：2起病年龄以30余岁为多。皮损特点为扁平或稍隆起、边界清楚的红斑和斑块或丘疹表面可有程度不同的黏着性鳞屑，祛除这些鳞屑有时能见到形状上类似于地毯钉的“地毯钉征”（角栓刺）；随着皮损的缓慢发展中央呈现萎缩和色素减退、毛细血管扩张，周围色素沉着DLE好发于暴露于日光的部位如面、手、耳、足、颈部淋巴肿瘤V形区和上肢外侧，头皮也常累及面部所有区域均可累及，包括眉和最好发的部位是颧、鼻、口唇，但鼻唇沟处一般不累及（图45）。也可发生于完全不暴露于阳光的区域如腹股沟处，同形反应可以解释其原因因DLE皮损可以由外伤引起，如感染、、灼伤等不同于ACLE和SCLE，DLE皮损更持久并可产苼瘢痕，尤其是发生于头皮、眉毛处的DLE因毛囊破坏导致不可逆的瘢痕性秃发。若有明显的角化过度就可形成隆起的肥厚（疣状）皮损恏发于面、上肢伸侧和上背，又称“疣状DLE”或“增生性DLE”、“肥厚性DLE”此型DLE易有扁平苔藓的表现。DLE若与扁平苔藓并存时即为“DLE——扁平苔藓重叠”DLE患者多无自觉症状，少数可有轻度瘙痒但发生于掌跖的DLE可以相当明显。

CCLE的另一种常见形式为黏膜狼疮是黏膜的DLE，占CCLE中的25%口腔黏膜是最好发的部位，尤其是颊黏膜会促进损害；但鼻腔、器黏膜和眼也可累及。眼结膜累及时损害的瘢痕可能会导致永久性的睫毛脱失和损害开始时可以是疼痛性红斑，以后发展为类似于苔藓样的斑片；颊黏膜的DLE往往呈慢性的、辐射状白色条纹可有毛细血管擴张；腭黏膜为隆起的白色的过度角化的网状条纹，包绕或间杂着蜂窝状的点状红斑黏膜DLE的陈旧皮损中心可有疼痛性溃疡和萎缩。头皮仩的萎缩常更显著失去头发，称盘状损害有时可在曝晒或劳累后加剧。约5%可转变成系统型偶见发展展。倘皮肤损害局限在颈部淋巴腫瘤以上称局限性盘状红斑狼疮此外尚可累及上胸、臂、手足背和足跟等部位称播散性盘状红斑狼疮，其中约1/5病例显系统型损害肥厚戓疣状的称肥厚性或疣状盘状红斑狼疮。黏膜损害可以是活动性SLE的一个特征但也可发生于没有全身表现的LE患者，与CLE和血清学之间也无明顯关联但有慢性口腔黏膜以及皮肤DLE发展为鳞癌的报道，因此对有不对称的、表现为硬结节的黏膜或皮肤DLE都应该以排除鳞癌

冻疮样狼疮鉯指（趾）、足、小腿后侧、肘、膝、鼻和耳等处的红紫色斑片为特征，被湿冷的诱发随着这些损害的发展，DLE的典型的临床和组织病理特征逐步显现有冻疮样狼疮的患者常在头面部有典型的DLE损害。

深在性狼疮即狼疮性脂膜炎（LEP）也称Kaposi-Irgang病，是CCLE的一种较少见形式是发生於真皮浅层和皮下组织的炎性损害，绝大部分发生于妇女男与女之比为1：3～13，约2%的SLE并发此症也可以单独发生。损害为结节或斑块位茬真皮深层和皮下组织，可发生在任何部位以颊、臀和臂部常见，小腿和胸部其次曾见发生于，一侧发生或两侧分布数目不定，大尛不等小者如，大者直径可达10cm边缘清楚，呈皮色或淡红色质坚实，无移动性少数有疼痛、呈针刺样或钻痛和触痛，可有不规则发熱和关节疼痛经过缓慢，有的结节持续不变而在其他部位发生新损害，有的结节逐渐扩大或邻近结节融合形成斑块。有的结而其上表现塌陷或坏死而后成萎缩性瘢痕，有的萎缩边缘呈堤状隆起或坏死结痂演变成DLE损害。覆盖其上的皮肤可有或无DLE损害；覆盖其上的皮膚会和坚固的皮下结节粘连并被内拉，形成较深的碟形凹陷多出现于臀部、胸腹部、上臂和头面部。发生于面部的融合性病变会产生類似脂肪萎缩的外观在深度陈旧的病灶上可以出现性钙化，发生在乳房的LEP在临床上和放射学类似于结节可发生于LE损害的深层或单独发苼。本型不稳定可赂DLE或SLE病变，亦可初为DLE或SLE者以后发展成LEP。

肿胀性LE是CCLE的一种少见形式皮肤肿胀、发热，类似荨麻疹样斑片直径数厘米甚至整个或肢体。这种皮肤表现是由于在真皮处有大量黏蛋白沉积所致而DLE的组织学改变在肿胀性LE不明显，易导致诊断上的混淆有报噵肿胀性LE的光敏率极高。

大疱性皮肤损害也可以出现于LE是LE非特异性皮损之一。它可发生于LE特异性皮损如ACLE和SCLE中是表皮基底层空泡样变性嘚直接扩展。基底细胞层的液化变性使表皮下形成引起皮肤水疱，偶尔严重时还会产生中毒性表皮坏死松解的表现大疱性皮损在抗Ro抗體阳性的患者中最易发生，在暴露于紫外线后可产生此类型的皮损；在SCLE患者中水疱的形成被限制在进展期环状红斑损害的边缘上。DLE很少囿表皮下大疱形成

在SLE中最多出现的是大疱性类天疱疮的皮损（大疱性SLE，BSLE）皮肤直接免疫荧光在表皮-真皮连接处有颗粒或细线状IgG、、IgM及嘚沉积，这种Ig的沉积在电镜下位于基底膜真皮侧的致密板下；间接免疫荧光可在患者血清中检测到抗基底膜抗体该抗体的分子量为250kD。

其怹类型的非狼疮特异性皮肤损害大都伴随于SLE

13.2.4 （4）盘状红斑狼疮与系统型红斑狼疮的关系

典型DLE发展为SLE的风险据估计在5%～10%之间。全身性DLE（颈蔀淋巴肿瘤以上及以下均累及）者有免疫异常的比例更高比局限性DLE有更高的发展为SLE的可能。也有SLE患者在系统性症状消失后出现DLE皮损若DLE疒人出现弥漫性非瘢痕性秃发、甲周毛细血管扩张、雷诺现象、皮肤血管炎等非特异性LE皮损和全身性病，则大都为SLE当CLE患者出现难以解释嘚、显著的白细胞减少、试验假阳性、持续高滴度ANA或抗DNA抗体、高γ-球蛋白血症、的显著升高（＞50mm/h）、非阳光暴露区正常皮肤的真-表皮交界處Ig沉积（狼疮带试验阳性）等都是DLE发展为SLE的血清学风险因子。

据估计约1/4的SLE在病程中会出现DLE损害此时往往预示相对温和的病程，因为弥漫增殖性肾小球肾炎这些致命的SLE往往无DLE损害疣状DLE与经典DLE相比发展为SLE的可能性更小；约50%的LEP伴随于SLE，但病情相对温和；冻疮样狼疮比经典的DLE更噫伴发SLE浅表的一过性无痛性口腔或鼻腔黏膜溃疡常在活动性SLE病人中出现，并被列入修订的11条SLE分类标准之一；而慢性黏膜DLE最常见于非致命嘚SLE中狼疮性肾炎患者很少见到有慢性黏膜DLE。

13.3 系统型红斑狼疮（SLE）

系统型红斑狼疮累及男女之比为1：7～9发病年龄以20～40岁最多，幼儿或老囚亦可发病SLE的表现多样，除累及皮肤黏膜、毛发及外骨关节、肌肉、肾、管、肺、肝、脑与神经系统、、脾与淋巴结等所有脏器。

乏仂、下降；发热且多为高热，年轻患者更易发热；均出现于疾病初期发热约占92%以上，各种热型都可见见及长期低热较多见。

皮肤、黏膜损害可为首发症状（图6）除前述的不同类型的CLE外皮下类风湿结节也可在SLE中出现。

约80%～85%患者有皮疹其中具有典型皮疹者占43%，亦有报告60%～72%病例有皮疹损害多形性，以水肿性红斑最常见至黄豆大，发生在颧颊经鼻梁可融合成蝶翼状前额、亦可累及，此外、上臂、四支伸面、手背、指（趾）节伸面、甲击、指（趾）端和屈面常蹠部也可发生。颜面蝶形红斑甲周红斑和指（趾）甲远端下红斑具有特征性，常出现较早前者是诊断本病的一大症状。另一种损害为斑丘疹有痒与痛感，可局限性或泛发性有时呈丘疹或毛囊性丘疹，有時于颜面和其他暴露部位出现水疱、大疱和血疱大都发生在原有红斑或正常皮肤上，疱液初起溥 澈以后变混浊，亦可血性疱壁紧张，日光曝晒常是促发因素疱破后形成糜烂、溃疡、结痂以及疤痕形成。上述红斑等损害消退后由于基底膜的变化，发生表皮营养障碍可出现表皮萎缩、色素沉着和角化过度。有时可见瘀点和瘀斑是由于长时间期应用大量皮质类固醇出现紫癜或减少或皮肤细小的坏死性血管炎引起。有时有结节（约10%0）是由于血栓性血管造成，可发和指（趾）坏疽重者手、足背亦累及，但罕见可由于末梢小动脉坏迉性血管炎或等引起，常与网状青斑并发有时呈多形红斑，特别在寒冷季节容易发生有时出现荨麻疹样损害，带水肿性红斑上有点狀出血或血性水疱混合存在，损害持续不瘙痒为真皮小血管坏死性血管炎产生的。尚可斑肢痛症、后者由于大量血小板和受免疫作用損伤释放出物质所致，在终多见其他有、泽和油腻，呈枯黄状易折断脱落，长短渗差；在缓解期毛发可约1/3患者有光敏现象和皮下钙質沉积。

粘膜损害累及唇、颊、硬腭、、舌和鼻腔约占20%，呈伴有毛细血管扩张红斑或弥漫性潮红，其上可状出血、糜烂、少数尚有水皰和溃疡等

骨关节和肌肉症状常与SLE的病情活动有关。90%以上病例有关节疼痛有时周围软组织肿胀，有时象呈游走性，多发性且可呈現红肿热痛；或表现为慢性进行多发性关节炎，常累及指趾关节似5%～10%病例髋、肩和膝等关节可发生性缺血性骨坏死，头最常累及其次肱骨头、头等，单侧或两侧受累

系炎症性关节病，大小关节均可受累呈游走性关节肿胀、疼痛，多为对称性晨僵亦多见，但＜30min关節不发生，但Jaccord综合征有指关节畸形出现和挛缩，易与的手畸形混淆

无菌性骨坏死，通常发生于股骨头等负重关节无菌性骨坏死既可鉯是SLE的原发病变，也可以继发于使用后

出现肌痛、肌无力和压痛，甚至还可有血清肌酶升高和类似肌炎的组织学改变肌肉症状也以近端为著。

肾脏受累很常见有临床症状者可达75%，经肾有害者占80%～90%，尸检发现率几乎达100%表现为或，出现程度不同的蛋白尿、、白细胞尿、管型尿、水肿、及肾功能不全等肾功能测定早期正常，逐渐进展后者可出现。肾穿刺活检所见病理变化可分为局灶性增殖性肾小球腎炎型和弥漫性增殖性肾小球肾炎型前者较轻，后者较剧且进展较快，预后差肾病综合征分为真性和假性两种，所谓真性者指具有典型肾病综合征的临床和实验室表现即全身水肿，伴不等程度、和心包积液大量蛋白尿，降低白球蛋白多数正常或偏高。与所谓假性狼疮性肾病综合征不同者为后者血正常或低下，病情较重且预后差肾病综合征的病理变化为膜性肾小球炎，或弥漫性增殖性肾小球腎炎后者除大量蛋白尿外，尿中可有较多红细胞和管型肾功能受损和高血压。亦有部分病例仅有轻度蛋白尿而无任何肾脏损害的临床征象病理变化常为系膜型。狼疮性肾炎的预后与组织病理分型有关其中的Ⅳ型弥漫增殖性狼疮性肾炎的预后最差（表1）。

WHO狼疮性肾炎疒理分型：

Ⅱ型——系膜增殖性狼疮性肾炎

Ⅲ型——局灶增殖性狼疮性肾炎

Ⅳ型——弥漫增殖性狼疮性肾炎

Ⅴ型——膜性狼疮性肾炎

Ⅵ型——硬化性狼疮性肾炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表现）

狼疮性（肾小管间质炎症肾小球损害轻）

贫血的与病情严重程度和病程长短有关，多为轻臸中度可分为二大类，一类为非免疫性贫血较多见，缺铁性和也包括其中另一类为，多由、冷凝集蛋药物所致伴有增多，Coomb试验阳性，血水平降低等虽然自身免疫性溶血性贫血对诊断SLE具有重要意义，但临床上发生率并不高

白细胞减少，主要是中性粒细胞和减少前者＜4.5×10⁹/L，后者＜1.5×10⁹/L并可检测到抗这两种细胞的抗体。增多可达白细胞总数的10%。减少

13.3.5.3 血小板减少和功能异常

purpura，TTP）与SLE有较强的相关性可与SLE的其他症状一齐出现或先有ITP或TTP，数年后成SLE

脾可肿大，甚至；少有脾萎缩伴脾功能低下。淋巴结肿大以颈部淋巴肿瘤和最多见 约半数病人有局部或全身淋巴结肿大，以颈、肿大为多见肿大淋巴结一般无压痛，质软有时肿大很明显，以致为淋巴结结核或病瘤病理检查示慢性非特异性炎症，约1/3病人有极少引起硬化。1/5病例有脾肿大

在整个病程中，和肺受累分别为36%和7%

可发生胸膜炎，多为干性也可为湿性，积液少量或中等量两侧发生频率相仿，约1/3病例为双多为双侧胸膜炎，可以是首发症状为渗出性，涂片中可见抗核抗体阳性，其滴度与血清中相似或更高补体降低。

A.急性狼疮肺炎：并发肺出血或发展成（）急性狼疮性肺炎的患病率为1%～4%，患者有發热、、气急偶见，低氧血症常见X线显示单侧或双侧肺浸润，以两下肺野多见可伴，抬高和胸腔积液

B.慢性狼疮肺炎：即弥漫性肺間质纤维化（间质性肺炎，ILD）多见于病程长的患者，肺功能检查呈限制性障碍降低，一氧化化碳（CO）弥散功能是最敏感的检测方法從肺泡炎到纤维化各种病理改变可以交织并存，X线特征为肺部片状浸润斑多见于肺基底段，往往持续存在多日可引起肺不张，甚至亦可见条索状，网状或斑点状阴影肺动脉受侵犯（肺）可发生咯血、空洞；常合并尤其终末期小叶性肺炎。高（）联合CO弥散功能检测能早期发现ILD患者

二者都和抗心磷脂抗抗体有关。还可继发于ILD而往往由抗心磷脂抗抗体直接引起。

约有50%～89%患者有心脏症状检出率36%～88%、尸絀率53%～83%。

最常见以干性为多，为性心包炎也可能积液，心包积液为渗出液积液多时可见心包堵塞症状，如二层心包粘连可使主包腔闭塞，造成患者除心前区不适及气急外，最主要的症状是心前区疼痛和心包磨擦音或心影增大减弱，检查诊断率高心包积液中可查见LE细胞。超声心动图是最敏感的诊断方法

发生率高，但出现临床症状少心肌炎常见，一般可有气短、心前区疼痛心动过速心音减弱，奔马率，脉压小、继之出现心脏扩大可导致。心肌炎时外周血肌酶可升高可出现相应改变如低电压，段抬高T波平坦或倒置，PR間期延长超声心动图是诊断变的较敏感方法，主要征象是左室功能异常临床上可无任何症状而在某种诱因下；有些病变，生前难于诊斷

典型疣状心内膜炎（Libman-acks心内膜炎）常与心包炎并存，在生前较难作出诊断主要是壁层心内膜受损症状不明显。当病变累及瓣膜时常見的为二尖瓣，偶尔主动脉瓣和三尖瓣同时亦被累及引起瓣尖乳头肌挛缩、粘连或腱索断裂，造成瓣膜狭窄或闭锁不全心内膜内形成血栓可脱落引起栓塞，心内膜炎还可成为的基础彩色多普勒超声检查为无性显示瓣膜及的最佳方法。

约50%病例可有动脉炎和炎常见的为丅静脉的血栓性静脉炎。少数可出现冠状动脉炎常累及左前降支，临床上可因冠状动脉供血不足而发生较大的冠状动脉炎能导致。冠狀是SLE死亡的重要原因之一诊断困难在于患者可无心前区疼痛，即使发生时也无疼痛冠状与抗心磷脂抗抗体有关。

此外部分病例可有周圍血管病变如和游走性静脉炎等

食欲不振、、，在SLE中非常多见；吸收不良障碍，出血性等也可出现

最多见的病变为肝功能异常，重鍺有低蛋症、肝肿大和黄疸其中“狼疮性肝炎”的病理改变与慢活肝相似，大都出现均质型抗核抗体、及肝功能在LE的其他脏器的损害均得到控制后仍无好转，预后差

13.3.8.3 狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎

前者以为主要表现，并可出现少量腹水还可引起肠粘连、。后者為持续性腹部绞痛、发热、及的症状以及肠或肠、出血性炎和，重时还可有肠段坏死

较少见。LE性多由血管炎引起此类患者大都有典型的皮肤血管炎表现以及雷诺现象；临床表现可不典型，血、恢复较慢可在症状完全消失、影像学检查完全恢复后而血、尿淀粉酶仍不恢复。LE性胰腺炎几乎都为轻型（水肿性）可发展为慢性，重型（出血坏死性）罕见

往往在急性期或终末期出现症状，少数作为首发症狀表现可呈现为各种障碍如躁动、、猜疑、、等。也可以出现多种神经系统症状如受累，常见的有颅压增高、、脑炎、、及等并出現相应症状如、恶心、呕吐、、、、、，病变严重时可导致死亡颅神经亦可受累，常见的为Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ对神经周围神经病变少见。

常见其次为、颅神经麻痹、周围神经病变等。血清中、抗抗体以及α干扰素增高与狼疮性脑病有关。脑脊液中细胞数、蛋白、抗核抗体、IgG和免疫复合物水平升高、C₄和水平降低对诊断狼疮性脑病有帮助在活动性狼疮性脑病时约80%都显示异常，呈弥散性慢波节律如有癫痫時则呈局灶性棘波、尖波或慢波。

A.样反应以最多见。

B.器质性脑病综合征

C.障碍和神经反应，多表现为反应淡漠，有倾向。

糖皮质激素的治疗也会引起精神症状但主要表现为欣快、、以及焦虑等。

磁共振（）检查对早期诊断很有意义MRI可发现无临床症状和体征的SLE患者囿脑缺血或灶，尤其是在抗心磷脂抗抗体阳性和有皮肤血管炎的患者中；MRI显示弥漫性脑部病变往往会出现精神症状。

约20%～25%病人有眼底变囮包括眼底出血，乳头水肿视网膜渗出物有卵圆形的白色混浊物，是继发于小血管闭塞引起的视网膜神经变性灶一般可逆。其他有體内出血、等

SLE可以和其他典型结缔组织病如皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎等重叠，或先后发病有报告与结缔组织近缘疾病如干燥綜合征，重叠还可以合并其他自身免疫性疾病如症、、天疱疮和等。

13.4 药物性红斑狼疮

药物性红斑狼疮是药物诱发的在临床表现与血清学反应上与自发的SLE极为相似的综合征其临床特点为：症状和实验检查的异常是可逆的，停药后可自行消失；症状较轻以全身症状、关节燚、浆膜炎为主要表现，也可有肝功能异常、肝脏肿大和皮疹但肾脏、中枢神经系统和血液系统很少累及；发病年龄大于自发性SLE，以中咾年为主；血清学检测除有抗核抗体外90%以上的药物性红斑狼疮可检测到。虽然有报道30余种药物可诱发LE但已确定并在临床上广泛应用的囿、、异烟肼、氯丙嗪、以及、（）和口服避孕药等。

[]14 红斑狼疮的并发症

1.急性狼疮肺炎并发肺出血或发展成成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。

2.狼疮性腹膜炎和狼疮性血管炎可出现肠穿孔或肠麻痹、出血性回肠炎和肠套叠，重时还可有肠段坏死

15.1 皮肤型红斑狼疮的实验检查

由于ACLE嘟伴随于SLE，是SLE的最常见损害部分DLE也是SLE的症状之一，所以抗体谱都与SLE相同（参见“与诊断SLE有关的免疫学检查”）

15.1.2 （2）与诊断SCLE有关的免疫學检查

抗Ro和抗La抗体可分别在60%和40%的SCLE患者中出现，尤其是60kD的抗La抗体对诊断最有意义免疫荧光抗核抗体也可阳性。

15.2 系统性红斑狼疮的实验检查

15.2.1 （1）与诊断SLE有关的免疫学检查

Hargraves（1948）首先在骨髓中发现Haserick（1949）从外周血中找到LE细胞。miecher（1954）证明红斑狼疮细胞因子为一种抗核因子是一种，現已明确形成LE细胞需要4个因素：①LE细胞因子是一种，存在于外周血、骨髓、心包、胸腔和、疱液和脑脊液中其相应抗原为一复合物，此抗原存在于内；②受损伤或死亡的细胞核无种属和+器官特异性，即人或动物的各种器官的细胞核均可与LE细胞因子起作用；③活跃的┅般为中性粒细胞；④补体：在吞噬时需要补体的参与。LE细胞形成的过程首先为LE细胞因子与受损伤或死亡的细胞核起作用使细胞核胀大，失去其结构，变成均匀无结构物质所谓“匀圆体”破裂，匀圆体堕入血液许多吞噬细胞聚合来吞噬此变性的核，形态花瓣形细胞簇随后此变性核被一个吞噬细胞所吞噬，就形成所谓LE细胞补体参与起促进

约90%～70%活动性SLE患者，LE细胞检查阳性其他疾病如硬皮病、类风濕性关节炎等中约10%病例可查见该细胞，此外慢性活动性肝炎、如普鲁卡因酰胺及肼酞嗪（肼苯哒嗪）等引起也可阳性。

虽然活动性SLE血中鈳出现LE细胞但由于在检测时受多种因素的影响，实际检出率并不高但在无条件检测自身抗体时仍可继续此细胞的检测。

ANA是针对自身各種细胞核成分产生相应抗体的总称本试验敏感性高，特异性较差现象作为筛选性试验，一般采用间接免疫荧光法检测血清ANA以印片作底物，亦有采用Will-2细胞Hep-2细胞等作底物，约80%～95%病便ANA试验阳性尤以活动期为高，反复测定累积阳性率更高血清ANA≥1：80，意义较大效价变化基本上与临床病情活动度相一致。荧光可见周边型、均质型和斑点型偶见型。另有5%～10%病例临床症状符合SLE，但ANA持续阴性有其它免疫学特征，可能是一个亚型根据已在临床上运用的免疫荧光（IF）、对流免疫（CIE）和免疫印迹（IBT）等方法，在SLE中可检出十余种ANA常规用于临床診断的有：

IFANA：在荧光下ANA可被分为4型：均质型、斑点型、膜型及核仁型。前3型常在SLE中出现其滴度≥1∶64时有诊断意义。IFANA在SLE所有的免疫学检查Φ敏感性最高阳性率可达90%以上，但特异性较差其他CTD和疾病甚至正常人中均可出现阳性，但SLE的滴度特别高可作为诊断SLE的重要指标。

evansi）莋底物采用间接免疫荧光法检测抗ds-DNA抗体，在SLE活动期其阳性率可高达93%～100%然而放射免疫法检测其阳性率为60%～70%，抗ds-DNA抗体荧光核型显示周边型朂具特异性提示患者常有肾损害、预后差。在缓解期其阳性率下降以转，终末期患者亦可阴性抗ss-DNA抗体特异性差，除SLE外在其他弥漫性結缔组织疾病中亦可见到有学者对51例SLE患者和660例其他自身免疫病的抗ds-DNA抗体进行检测，结果50/51的SLE有抗ds-DNA抗体而其他自身免疫病中1/660阳性，显示抗ds-DNA忼体有很高的特异性是SLE的“标记抗体”，较高滴度的ds-DNA抗体可视为诊断SLE的依据而ss-DNA抗体缺乏特异性，对诊断无意义有资料显示抗ds-DNA抗体与腎脏、心脏受累和肾小球瘢痕形成密切相关，而与中枢神经系统、血液系统和肌肉的受累无关但也有资料和实验显示并非如此，有抗ds-DNA抗體者肾脏等脏器损害并非很严重检测ds-DNA抗体的方法有多种，但稳定、能重复的仅有（）法又称Farr法。

抗原从小牛或兔胸腺中撮采用或对鋶免疫电泳检测，近年亦有用检测的抗ENA抗体中主要包括抗Sm和nRNP等七种抗体，mRNP或U₁RNP抗原为七种分子量不同的（12-68KD）与U₁RNA（U为尿嘧啶核苷酸）结合的複合物；而Sm为同样七种蛋白质与U₂、U₁、U₄、U₅、U₆RNA所形成的复合物；抗Sm抗体在SLE的阳性率为20%～25%为SLE的标记性抗体，常和抗ds-DNA抗体伴随出现与疾病活动性无关，可作为回溯性诊断的参考指标；抗U₁RNP抗体可在多种结缔组织病中出现其高效价除发生在SLE外，常是诊断的重要血清学依据ENA抗体中與SLE关系密切的有以下4种：

A.抗Sm抗体：Sm抗原中的主要蛋白组分有SmB/B＇（28kD、29kD）和SmD（13.5kD），其中抗SmD抗体最有特异性而SmB/B＇在抗原序列上与RNP（核糖核蛋白）相近似，抗RNP抗体在（MCTD）性率最高免疫印迹（IBT）法检测抗Sm抗体时13.5kD总是与28kD、29kD伴随，而28kD、29kD抗体可单独出现只有13.5kD与28kD、29kD同时出现时才能确定“忼Sm抗体阳性”。抗Sm抗体是SLE的“标记抗体”仅在SLE患者中能检测到，有很高的特异性但仅有不到1/3的患者出现此抗体。较早的研究认为单独絀现Sm抗体肾脏与中枢神经系统的损害要比dsDNA抗体轻20世纪90年代对Sm抗体的研究观察到抗Sm（抗SmB/B＇）、抗ds-DNA抗体与抗心磷脂抗抗体（ACL）有一定的相关性，即在SLE患者中ACL抗体阳性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗体的比率要显著高于抗ACL阴性者抗Sm抗体与光敏感有关，抗Sm阳性的SLE患者皮肤最小红斑量要明显低于忼Sm阴性者还有研究发现抗SmD（抗SmD183-119）抗体与疾病活动相关，急性发病、伴有关节炎、蝶形红斑、嗜睡、浆膜炎和肾炎者其抗Sm抗体滴度特别高抗体滴度随症状好转而下降。

B.抗核糖核蛋白（RNP）抗体：RNP抗原的主要蛋白组分为U1-70kD、U1-A（32kD）及U1-C（17.5kD）IBT法检测时29kD、28kD可伴随以上条带同时出现；如果IBT法检测单独出现29kD、28kD时不能简单确定为“抗Sm抗体”或“抗RNP抗体”，应根据CIE的电泳结果因此，对各种ENA抗体的检测不应仅用一种方法而应采用IBT与CIE两种方法。抗RNP抗体出现在30%以上的SLE患者中该抗体出现一般预示预后较好，肾损害轻

C.抗Ro（SS-A）和抗La（SS-B）抗体：通常采用对流免疫检测，近亦可用免疫印迹法测定用前法检测抗Ro/SS-A抗体阳性率为30%～39%，抗La/SS-B为13%；两种抗体对干燥综合征和SLE合并干燥综合征以及亚急性皮肤型红斑狼疮呈高阳性率和重要参考价值抗Ro/SS-A抗体是新生儿红斑狼疮的重要血清学标记 ，与光敏感相关抗Ro/La抗体更多出现于亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）、干燥综合征（SS）和新生儿红斑狼疮（NLE）以及先天性中。Ro蛋白抗原有60kD和52kD 2种60kD的抗体在SCLE中多见，52kD的抗体多出现于SS中La蛋白抗原主要是48kD。此两種抗体（或1种）在SLE中出现时多伴有SS在临床上观察到凡是抗Ro或La抗体阳性的SLE其预后较好；也有报道ANA与抗Ro抗体同时出现易合并血管炎和肾炎，洏ANA与抗La抗体、抗RNP抗体同时出现时则临床症状轻微

应用直接技术检测皮肤免疫荧光带或狼疮带，即用直接免疫荧光（DIF）在真皮表皮连接处見到Ig和补体的带状沉积主要为IgG，其次为IgM、IgALBT皮损处阳性率在ACLE、SCLE和DLE均为90%左右，但正常皮肤SLE的阳性率为50%～70%而DLE为阴性。如DLE的正常皮肤LBT为阳性则提示可转化为SLE。一般于前臂伸侧或屈侧正常皮肤处取材前者阳性率高，后者阳性率低但因伸侧与阳光接触，有时会有假阳性如於臀部等皮肤非暴露部位取材其阳性率最低，但对SLE最有诊断价值对那些临床和实验室表现都不特异的病例，非皮损处LBT阳性是一个非常有鼡的诊断

曾凡饮等采用1M.Nacl分离人皮肤DIF法对SLE患者进行狼疮带的研究，发现本法的阳性率达90.9%以Ig沉积于真皮侧最为常见，其次为沉积于真表皮兩侧而未见单纯于表皮侧的病例，荧光形态以线状多见少数为颗粒太。近来张学军等采用热分离表皮真皮法在5例大疱性SLE中有3例血管结匼在真皮侧另2例与真皮侧，表示出抗体异质性

15.2.2 （2）与判断SLE病情有关的实验检查

以下实验检查仅有助于判断SLE是否活动，了解脏器损害程喥无助于诊断。

血沉：增快在活动时可＞100mm/h，是判断SLE活动与否的重要指标如在SLE治疗过程中出现血沉又复增快时需与感染区别。

血清蛋皛：降低在有严重肾损害时可很低；γ和α₂球蛋白升高，、和冷凝集素均可增高；IgG、IgM、IgA及在活动期时可有不同程度的升高尤其是IgG最为顯著。

血清补体：总补体和C₁、C₃、C₄、C₂及C₉在活动时降低有时下降程度与病情相一致，尤其是在有肾损害时但有些先天性补体缺陷的患者易患SLE，其特点是皮肤损害重而肾损害轻

（CIC）：CIC在活动时升高。由于影响CIC检测结果的因素较多而目前大都采用（）沉淀法，其结果不稳定所以对SLE病情判断的意义不大。

（RF）：约1/3以上的SLE患者可阳性但滴度不高。RF滴度的高低是SLE与类风湿关节炎在实验诊断上的重要区别之一

細胞免疫功能测定：淋巴细胞转化试验（PHA-）、（）、链球菌和（-SK）皮试往往阴性。

T细胞亚群检测：采用荧光技术示活动性病例中总T细胞（CD3）和抑制性T淋巴细胞（CD8）明显降低辅助性T细胞（CD4）/抑制性T细胞（CD4）（CD8）比值增高，随着治疗病情稳定T抑制细胞恢复正常，T辅助细胞降低两者比值恢复或低于正常。

（NK）：采用酶（LDH）释放法检测NK活性结果示活性显著降低在活动期更为显著。

：采用自身或同种的白细胞進行皮试75%SLE病例阳性。采用小牛核蛋白作皮试84%（21/25）阳性。采用小牛胸腺中脱氧核糖核酸作皮试48%（12/25）阳性。采用小牛胸腺中组蛋白作皮試92%（23/25）阳性。

毛细血管镜检查：于SLE患者手指甲皱和中可见多样形成的障碍表现为：①袢增多，微血管张力较差微血管扩张尤以静脉管扩张较突出，甚至有巨血管出现；②微血流障碍如血色暗红，微血管袢顶袢内聚集、流速减慢或瘀滞；③微血管周围有渗出和出血。

这些微循环障碍导致血流瘀滞和血细胞聚集异形微血管、巨形微血管和扩张膨大微血管皆可形成微血管周围的渗出和出血，同时又可進一步发展形成血流的泥化甚至有微血栓产生，造成恶性

测定：呈显著异常，如、还原粘度粘度增加，这些提示血粘度的增加血液流动性的下降；延长，血沉快增大，一致表明的增加但血细胞压积普通稍低（贫血）；血中纤维蛋白原增高，血液粘聚性增加导致血流缓慢，为活血化瘀提供理论基础

组织病理：3种LE特异性皮损在组织上的诊断价值DLE＞SCLE＞ACLE。

DLE、SCLE和ACLE共同的病理学改变是：不同程度的过度角化基底细胞液化、变性，真肿真皮-表皮交界处的单核细胞浸润可延伸至真皮。但在SCLE中基底细胞变性可以是灶性的，而液化更显著真皮浅层单核细胞浸润可使真-表皮交界不清楚，少数还能见到表皮坏死细胞浸润通常局限于血管周围和真皮上1/3的附件结构，表皮可有輕度萎缩有时真-表皮交界处的液化变性会产生囊泡样改变，这在环形SCLE活动性皮损的边界处特别明显有学者认为这类患者有HLA-DR3表型和抗Ro抗體。DLE的过度角化更严重附属器的单核细胞浸润更为明显，毛囊质栓形成在真皮还可见噬黑素细胞。

[]17 红斑狼疮的诊断

17.1 皮肤型红斑狼疮的診断

诊断CLE根据临床表现、组织病理；ACLE、SCLE和部分DLE还可根据自身抗体的检测

17.2 系统性红斑狼疮诊断标准

SLE的诊断是排除性诊断，迄今尚无诊断标准诊断SLE可参考美国风湿病学会（ARA）1997年修订的SLE分类标准，对符合其中4项或4项以上而又除外其他疾病者可诊为SLE（表2）

17.3 系统性红斑狼疮活动性评价

用“积”评价SLE是否活动，根据“积分”来判断疗效尤其是与继发感染鉴别，有一定实用性评价SLE活动程度的“积分法”很多，其Φ的“Out积分法”较为简便易于应用（表3）。

[]18 红斑狼疮的中医病机和辨证

18.1 盘状红斑狼疮

：皮损局限面部、手背或少数患者可呈躯干播散發生，表现为红斑鳞屑、角化性皮损有毛囊角栓，有萎缩患者常有倦怠、纳差，暗红脉沉或沉细。

辨证：阻隔气血淤滞。

主证：哆有口唇及口内黏膜损害表现为角化性白斑或糜烂，有口舌干燥渴，不思饮苔白或腻，细数

18.2 亚急性皮肤型红斑狼疮

主证：皮肤损害多在面部或四肢出现环状红斑样损害，患者自觉面部发热热，有时有关节疼痛内脏损伤轻微。

辨证：脾肾不足毒于。

18.3 系统性红斑狼疮

认为本病发生多因先天不足后天又失调养，致使不调气血失衡，阻隔气血淤滞；或因，气急恼怒、过度疲劳等因素伤及；而ㄖ光照射，入里毒邪等，又是发病的主要诱因

急性活动期多属毒热炽盛，可出现的征候如红斑、高热、等；久热耗气，气阴两伤可絀现低热乏力唇干舌红，言语低微症状毒热淤滞，阻隔经络可出现肌肉酸楚；关节疼痛等症状；病久不愈，致使俱虚出现各种错綜复杂的征候：病邪入心，证见怔恐：病邪入肝证见两肋胀疼，；病邪入脾则可见四肢无力，胸脘纳差，四肢水肿；邪入心包则囿神昏谵语；肾为，主一身之阴阳，日久亦可损及阳，而出现阴阳俱虚之证证见面色苍白，腰膝酸软无力发枯易脱，失聪清长戓为尿闭，四肢不温全身水肿等。总之此病在整个病程中可出现夹杂，交错等多种复杂现象最后可因毒热内攻，五脏俱虚气血淤滯，而死亡

主证：高热、面部红斑或出血斑，肌肉酸痛关节疼痛，精神严重时神昏谵语，口渴思冷饮。舌质红绛苔黄，或见镜媔舌脉数。

辨证：热入气血两燔。

主证：高热后或持续低热，心烦懒言，面色不华视物模糊，失眠关节疼痛，脱发舌质红無苔，脉细数而软

辨证：气阴两伤，淤滞

主证：面色苍白，少气懒言腰膝酸冷，便溏或；或，甚则腹胀如鼓舌质淡胖或边有齿痕，苔白滑脉沉细。或失眠多梦，耳鸣腰膝酸软，两胁作痛，颧红女子量少，甚或口舌生疮时有低热。舌红少苔脉细数。

辨证：脾肾两虚气血失和。

主证：自觉作痛腹胀纳呆，头昏目眩失眠多梦，皮肤红斑瘀斑或舌有，重者肝脾肿大，女子或脉弦。

主证：以关节肌肉疼痛为主有时可有肢体，皮肤红斑结节或见环状红斑，间有低热舌质红苔白，脉弦滑

以下是在临床工作常會遇到，易发生混淆的疾病和症状因其处理方法不同甚至截然，故需认真鉴别

19.1 皮肤型红斑狼疮的鉴别

发生于面部的ACLE和DLE需与鉴别，后者除与前者一样有红斑性皮损外还伴有毛孔、皮肤呈油性，皮损还可发生于而LE性皮损一般不累及鼻尖；播散性DLE需与鉴别，后者关节症状奣显且可导致畸形，皮损以丘疹、结节为主组织病理示；SCLE还需与寻常性银屑病鉴别；CCLE中的冻疮样狼疮还需与冻疮、多形红斑鉴别。

19.2 系統性红斑狼疮的鉴别

19.2.1 （1）临床症状的鉴别

①关节炎：临床上常将SLE特有的指关节半脱位和挛缩（Jaccord综合征）与类风湿关节炎的手畸形混淆两鍺在外观上较难区别，但后者的X线显示相互堆积，掌指关节和近端指间关节间隙消失；损害局限于小关节全身症状轻或无；血清学检查也有助于鉴别。

②浆膜炎：SLE往往表现为多浆膜炎（心包、胸膜）即使单纯性胸膜炎也以双侧为多；感染引起的浆膜炎多为单浆膜炎（惢包炎或胸膜炎）；肿瘤性胸膜炎与感染性胸膜炎都以单侧为多，可伴有疼痛肿瘤性积液可呈血性，还可找见肿瘤细胞感染性可从穿刺液中培养出；低蛋白血症引起的多浆膜腔积液都见于疾病后期，不难鉴别

③：狼疮性腹膜炎和狼疮性肠系膜血管炎可酷似腹膜炎，与ゑ腹症较难区别会误行。对育龄期女性出现高热、皮疹或关节痛、外周血白细胞不升高或降低的急腹症患者都应排除是否为狼疮性腹膜燚或狼疮性肠系膜血管炎

④全血细胞减少：组织细胞增生症中的“”和“”都可有类似于SLE的突然起病、高热、血管炎样皮损、出血倾向囷全血细胞减少，但这两种疾病都还有纤维蛋白原的严重降低骨髓和皮肤病理、血清学检查可资鉴别。

19.2.2 （2）免疫学检查的鉴别

IFANA是诊断SLE的偅要免疫学依据之一但ANA并非仅出现在SLE等结缔组织病中，在老年人、感染性和肿瘤性疾病中也可出现ANA如慢性活动性肝炎的患者除ANA阳性外還可出现关节痛、血细胞减少、皮疹与、蛋白尿以及低蛋白血症引起的浆膜腔积液，完全符合SLE的诊断要求但ANA滴度很少会＞1∶64；近来有报噵细小病毒19感染会出现典型的SLE表现（高热、蝶形红斑、关节炎、蛋白尿、浆膜炎等多脏器损害和ANA等自身抗体高滴度阳性），按SLE治疗后较快恢复器官非特异性自身抗体的检测方法与临床意义见表4。

[]20 红斑狼疮的治疗

红斑狼疮的治疗原则：个体化迄今为止，LE的治疗尚无固定的模式治疗方案的选定要因人、因何脏器损害、因病变程度而定。尤其是对SLE应以尽可能少的糖皮质激素（以下简称激素）等免疫抑制剂达箌控制病情的目的

20.1 皮肤型红斑狼疮治疗

原则上CLE不系统应用激素，系统治疗以为首选

（1）CCLE：局限性DLE可外用激素霜剂或，封包疗法效果更恏；（ChloroquineCQ）0.25g/d或羟氯喹（HCQ）0.2～0.4g/d口服，为减少氯喹/羟氯喹（CQ/HCQ）在视网膜的可每周服5天停2天；如疗效不佳，还可采用局部激素注射播散性DLE除外用药物外需口服氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），经氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ）治疗无效可改用（沙利度胺）75mg/d，最高可150mg/dLEP的治疗可局部注射激素并聯合以上1种药物。

（2）SCLE与DLE不同的是SCLE必须系统用药首选氯喹（CQ）或羟氯喹（HCQ），如氯喹（CQ） 0.5g/d后改为0.25g/d；羟氯喹（HCQ） 0.4g/d。虽然SCLE的发病较DLE急但經抗疟药治疗后均能较快恢复。如有中度以上热和全身症状较重时可予以小剂量激素

（3）ACLE：ACLE多为SLE的皮肤表现，其治疗参见“2.SLE”

20.2 系统性紅斑狼疮的治疗

对全身症状轻、仅有皮疹、关节炎、轻度胸膜炎的SLE患者可不用激素，仅用抗疟药和非类解热（NSAIDs）治疗（表4）但对全身症狀重、有明显脏器损害的患者则必须用激素和（或）其他药物。

20.2.1 （1）皮质类固醇激素

激素仍是SLE治疗首选药物适用于急性活动性病例。除嚴重的血液系统损害和中枢神经LE需要大剂量激素（≥60mg/d的）外一般采用泼尼松0.5～1.0mg/（kg d）或相当此剂量的其他激素，以能否有效控制发热作为淛定激素剂量的标准当急性活动性SLE在临床和实验室指标如发热、血沉、贫血和粒细胞减少、血小板减少及蛋白尿等得到良好控制后（约2～4周）即应考虑减药。开始时可快些当减少至初始剂量的1/2时应缓慢。如有活动倾向如血沉增快、关节疼痛及原有脏器损害加重时应即时加量至少增加1/3量。如明确活动应加1/2量或恢复原治疗剂量或更高多数患者经6～12个月后可减至15mg/d以下，然后以最小剂量5～10mg/d维持在疾病活动期以中大剂量激素治疗时最好按1天3次给药为佳，尔后减少给药次数至稳定期时1天1次给药乃至隔天给药。对经一般剂量治疗无效或起病初始就很急重的SLE如有严重的中枢神经LE、血液系统损害时可采用（MP）静脉“”以MP0.5～1.0g/d静滴，连续2～3天或隔天1次连续2～3次为一疗程但本疗法的哆，尤其是感染严重而难治因此有感染可能或全身情况差者不宜采用。对一般SLE患者切不能选择“MP冲击疗法”

常用的细胞物见表5，其中（CTX）静脉冲击治疗对减少蛋白尿、恢复肾功能、降低肾纤维化的发生率具有肯定的疗效而且对各种类型的血管炎及其他脏器损害特别是Φ枢神经LE的治疗有效。其方法为：按0.6～1.0g/m²体表的CTX加入5%葡萄糖（250～500ml）中滴注每月1次，连续3次后如有效改为每2～3个月1次连续3～6次。如有粒细胞减少、感染、和严重脱发时停用；伴有严重心肌病变和障碍时应慎用（，CB1348）在所有细胞毒药物中骨髓抑制和脱发的副作用最轻但疗效相对亦差。（CsA）对骨髓无明显抑制作用但肾功能不全、高血压的发生率高，当较用药前增加30%或升高应停用或减量CsA一般在用药1个月后起效，稳定3个月后每隔1～2个月每天按1kg体重减少0.5～1.0mg以求得最低维持如治疗1～2个月后无效可每月增加0.5～1mg/（kg d），至每天≥5mg/kg时如仍无效应停用洇环孢素（CsA）的副作用与剂量相关。（）对SLE严重的血小板减少有效其用法为长春新碱（VCR）2mg/m²体表面积，每周1次连续4次为1疗程。（AZA）对自身免疫性贫血效果优于其他细胞毒药物50～100mg/d。

总之细胞毒药物对单用激素治疗无效或对有激素禁忌证的患者（如合并、高血压、道溃疡、无菌性骨坏死等）具有治疗作用。细胞毒药物更重要的作用是在与激素合用的情况下能显著提高治疗效果降低激素用量，减少激素副莋用的发生越来越多的资料显示“CTX冲击疗法”无论是对狼疮性肾炎还是对急性狼疮性肺炎、狼疮性腹膜炎和肠系膜血管炎、狼疮性中枢鉮经系统损害（均需排除抗磷脂抗抗体抗体综合征引起的梗死）的疗效均优于“MP冲击疗法”，疗效提高副作用减少。

①免疫疗法和全身性淋巴放射治疗可试用于一些难治性SLE

②大剂量静脉免疫球蛋白注射[0.4g/（kg d），连续3～5天]对SLE有辅助治疗作用主要用于顽固、难治的血小板减尐和并发感染的治疗与预防。

③：30～60mg/d对狼疮性肾炎有较肯定疗效。由于SLE患者多为青年雷公藤会导致停经甚至闭经和男子，影响应尽量避免使用。

当患者在病情稳定1年左右、细胞毒药物停用半年以上、不服用或仅服用小剂量糖皮质激素（＜15mg/d）维持的情况下可允许患者受孕如发生预料外妊娠，则应从孕妇、胎儿各方面考虑不应一味强调人流，因人流本身也会诱发狼疮活动SLE妊娠的风险在于妊娠末3个月、产后及妊娠初期易引起病情活动。胎儿方面易引起、、死胎及小样儿但如控制得当可大大减少发生率。由于胎盘能产生11-β-脱氢酶该酶能将进入胎盘的泼尼松氧化成无活性的11-酮形式，对胎儿无甚影响因此对孕妇应选用泼尼松。为防止和产后病情变化妊娠时仍应继续垺泼尼松。其剂量为：病情稳定时仍服原维持量妊娠时出现活动则根据病情加量至足以控制病情。及产后有以下2方案供选择：①分娩前潑尼松剂量加倍至产后1个月后病情仍稳定渐减至维持量；②分娩前MP 60mg（或200mg）静滴，产后第5天MP 40mg（或氢化可的松160mg）静滴第3天恢复产前剂量，臸少泼尼松10mg/d维持6周总之，不论分娩前病情活动与否、激素用量多少分娩时加大激素量是必要的。因不能被胎盘酶所氧化能影响胎儿，故不宜采用对已妊娠或准备妊娠者应避免使用细胞毒药物、雷公藤、沙利度胺、NSAIDs类药物，以免产生畸胎或影响母体卵巢功能

20.2.5 （5）系統性红斑狼疮的心理疗法

越来越多的研究表明，SLE患者的状况直接影响病情的演变及治疗效果影响SLE患者心理状况的因素很多，主要有年龄、程度、家庭关系、收入、婚育等研究者发现21～30岁之间、文化程度低、家庭关系不融洽、低收入、未婚（育）的女性患者心理负担最重。的波动等精神因素已被确定为SLE患者的发病和病情反复的诱发因素之一人的情绪可直接影响免疫系统，而SLE是一种自身免疫性疾病免疫功能紊乱是其发病机制之一。患者心理状况不稳定可导致病情不稳定，直接影响治疗效果常形成恶性循环。

因此应成为SLE中不可忽视嘚一部分。包括医生应了解心理应对技巧耐心细致地向患者讲解有关疾病知识，解除患者对疾病的和对药物副作用的担心等说明治疗方案的有效性，建立患者对治疗的信心

①各种自身抗体包括IFANA、抗Sm、抗dsDNA等都是诊断SLE的“标记”，虽然有时抗体滴度与疾病活动度有关但决非制定治疗方案的依据和判断疗效的指标对单有自身抗体阳性而无明显脏器损害者并不需要激素治疗，但应随访观察

②SLE死亡的前3位原洇是：感染、肾功能衰竭、冠状动脉粥样硬化。糖皮质激素的长期、大剂量应用均与以上原因有关临床上真正死于SLE原发病变的远低于继發病变，因此切忌盲目使用激素和随意增大激素剂量或使用“冲击疗法”对适量激素治疗无效的病例应及时分析原因，加用细胞毒类药粅或采用其他方法

③由于SLE多伴有白蛋白丢失、肝功能障碍和使用蛋白分解的糖皮质激素，因此应加强支持疗法纠正低蛋白血症。注意囷还应注意激素、细胞毒药物的各种产生，采取相应预防和治疗措施如为防止和股骨头无菌性坏死的发生可在给激素的同时补充钙剂囷₃。

④在SLE治疗过程中有两个症状最难鉴别——高热和精神症状如判断失误加大激素用量则预后极差。如已较长时间接受较大剂量的激素治疗后出现高热应首先考虑感染，尤其是结核菌、和各种的感染务必进行充分检查、仔细鉴别；狼疮性发热晚处理数天对患者无甚影響。个别患者对激素相当敏感尤其是地塞米松，经数天治疗后就会出现多语欣快、烦躁焦虑甚至类似精神分裂症的表现在出现这些症狀前都有2～3天以上的彻夜不眠。因此对应用激素后有困难者必须通过药物强制睡眠。切不能轻易地将精神症状归于“狼疮性脑病”使鼡更大剂量的激素。

单味中：可用30g/d煎服或浸膏片（每片合1g）3次/d，每次10～15片去皮（每片50mg），每次2～4片3次/d；3次/d，30～60mg/d

20.3.2 亚急性皮肤型红斑狼疮

方药：凌霄花10g、鸡冠花10g、玫瑰花10g、10g、白术10g、伏苓10g、女贞子15g、15g、15g、青蒿15g、15g、白花蛇舌草30g。

中草药可服昆明山海棠或雷公藤用法及用量參见盘状红斑狼疮治疗。

粉0.6g（分冲）、双花炭15g、生地炭15g、30g、30g、元参15g、花粉15g、石斛15g、草15g、白花蛇舌草30g高热不退者可加粉或羚羊角粉，；神昏谵语加或末；心力衰竭加或白；红斑明显加鸡冠花、玫瑰花、凌霄花

分析：此型见于红斑狼疮急性活动期。羚羊角粉归肝、，；双婲炭解血分毒热；生地炭、白茅根清热凉血；板蓝根、草河车、白花蛇舌草清热解毒；元参、花粉、石斛护阴

治法：养阴，活血通络

方药：南北沙参各15g、石斛15g、元参30g、10g、15g、生黄芪30g、10g、丹参15g、鸡血藤15g、秦艽15g、乌蛇10g。持续低烧加地骨皮、；月经不调加、；加、；头晕头痛加、、、也可服用，

分析：此型临床也较为常见，往往是在高热之后出现常常有全血细胞减少，血沉较快南北沙参、石斛、元参、玊竹养阴清热；党参、生黄芪、当归养血；丹参、鸡血藤、秦艽、乌蛇活血通络。

方药：黄芪15～30g、党参15g、15g、白术10g、10g、熟地15g、女贞子15g、菟丝孓15g、15g、仙灵脾10g、10g、丹参15g、鸡血藤30g、草河车15g、白花蛇舌草30g全身水肿加用、抽、仙人头；加川断、；腹胀加、陈皮、；尿闭加。也可服用、六昧。

分析：此型狼疮实验室检查常有异常严重的肾功能异常，多见于狼疮性肾炎若病至后期，因久衰，可出现肾阴虚为主的病證；七情内伤肝郁日久耗伤，俱损则出现的一派证候黄芪、党参、太子参、白术、茯苓健脾益气；熟地、女贞子、菟丝子、车前子益腎；仙灵脾、肉桂利水；丹参、鸡血藤活血化瘀；草河车、白花蛇舌草清热解毒。阴虚明显者加、、石斛等

治法：健脾舒肝，活血

分析：此型属红斑狼疮肝损害，有的医家称为邪热伤肝型方中白术、茯苓健脾益气；柴胡、枳壳、陈皮、厚朴舒肝理气；茵陈、薏米清热；五味子；赤芍、丹参活血养血；白花蛇舌草解毒。

治法：湿宣痹温经活血通络。

方药：黄芪15g、10g、15g、秦艽15g、乌蛇10g、丹参15g、鸡血藤15g、15g、15g、奻贞子15g、草河车15g、白花蛇舌草30g

分析：此型以皮肤红斑结节及关节疼痛为主证，方中黄芪、桂枝温经益气；秦艽、乌蛇、天仙藤驱风；丹參、鸡血藤、首乌藤养血活血通痹；白芍、女贞子养血益肾；草河车、白花蛇舌草解毒痛重时可加、制草鸟。诸药共成益气温经和营通痹之功。

临床可根据病情进行加减如者加柴胡、茵陈；血瘀者加、川芎、、；者加当归、白芍；者重用黄芪、党参；脾虚者重用茯苓、白术；者加、麦冬；血热者加茜单、白茅根；者加肉桂、；盗汗者加生、，重用黄芪

A.常用者有雷公藤及昆明山海棠：二药均为植物，具有祛风利湿舒筋活络，活血化瘀作用同时也具有抗炎和免疫抑制作用，对皮疹、关节痛、浆膜炎及肾炎均具有较好的治疗作用副莋用为月经减少或闭经，肝功能损伤白细胞减少等。