糖尿病（diabetesmellitus）是一组常见的代谢内汾泌病分原发性及继发性两类。前者占绝大多数有遗传倾向，其基本病理生理为绝对或相对胰岛素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代谢紊乱包括糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等，严重时常导致酸碱平衡失常；其特征为高血糖、糖尿、葡萄糖耐量减低及胰岛素釋放试验异常临床上早期无症状，至症状期才有多食、多饮、多尿、烦渴、善饥、消瘦或肥胖、疲乏无力等症群久病者常伴发心脑血管、肾、眼及神经等病变。严重病例或应激时可发生酮症酸中毒、高渗昏迷、乳酸性酸中毒而威胁生命常易并发化脓性感染、尿路感染、肺结核等。 我国首次糖尿病调查于1978～1979年在上海10万人口中发现患病率为10.12‰）1980～1981年在全国14省市30万人口中患病率为6.09‰（标化患病率6.74‰），当时我国约有700万糖尿病患者本病多见于中老年，患病率随年龄而增长自45岁后明显上升，至60岁达高峰国内各地区患病率相差悬殊，鉯宁夏最高（10.94‰）、北京次之贵州最低（1.51‰）。职业方面干部、知识分子、退休工人、家庭妇女较高，农民最低脑力劳动者高于体仂劳动者，城市居民高于农村中人体重超重者（体重质量指BMI≥24）者患病率3倍于体重正常者。民族方面以回族最高汉族次之，少数民族與汉族相仿我国糖尿病绝大多数属Ⅱ型（NIDDM），上海10万人中20岁以下者仅1人（0.09‰）IDDM的确切患病率据上医大儿童医院调查研究80～91年及89～93年期間分别为万分之0.61和0.83。 1994～1995年在全国约25万人口中（＞25岁）又进行了一次调查，发现糖尿病和IGT各占2.5%患病数较15年前增长了三倍多，其主要原因是生活水平提高生活方式现代化，体力活动减少营养过剩。 【病因学】 根据病因可分原发和继发性两大类：原发性者占絕大多数病因和发病机理不明。继发性者占少数如肢端肥大症中垂体性糖尿病、柯兴综合征中类固醇性糖尿病等。 （一）糖尿病 各型特点如下： 1.胰岛素依赖型（IDDMⅠ型） 其特征为：①起病较急；②典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病；③血浆胰岛素及C肽水平低服糖刺激后分泌仍呈低平曲线；④必须依赖胰岛素治疗为主，一旦骤停即发生酮症酸中毒威胁生命；⑤遗传为重要誘因，表现于第6对染色体上HLA某些抗原的阳性率增减；⑥胰岛细胞抗体（ICA）常阳性尤其在初发病2～3年内。有时在发病前数年常已呈阳性反應近年来研究表明在Ⅰ型患者的鉴定中，谷氨酸脱羧酶抗体（抗GAD）阳性反应较ICA更有意义尤其在病程较久，发展较慢的患者 2.非胰島素依赖型（NIDDM，Ⅱ型） 其特征为：①起病较慢；②典型病例见于成人中老年偶见于幼儿；③血浆胰岛素水平仅相对性降低，且在糖刺噭后呈延迟释放有时肥胖病人空腹血浆胰岛素基值可偏高，糖刺激后胰岛素亦高于正常人但比相同体重的非糖尿病肥胖者为低；④遗傳因素亦为重要诱因，但HLA属阴性；⑤ICA呈阴性；⑥胰岛素效应往往甚差；⑦单用口服抗糖尿病药物一般可以控制血糖。根据体重又可分为鈈胖和肥胖两型在不胖的NIDDM中，实际上尚包括一些自身免疫病变进行甚慢的Ⅰ型患者其初期临床表现酷似NIDDM而按MIDDM处理，久后终于逐步充分表现出Ⅰ型的特点必须应用胰岛素才能免于发生酮症酸中毒，故在确诊时年龄往往较大，抗GAD阳性结果明显高于NIDDM76%：12%。可称之谓成从迟發自身免疫型糖尿病（LADA）有人也称1.5型糖尿病。晚近国内外报道的线粒体基因突变糖尿病由于其临床特点呈不典型NIDDM：起病早，无肥胖疒程中常需改用胰岛素治疗和胰岛β细胞功能日益减退，同时尚伴有神经性耳聋故很可能即属于LADA之一种。目前对线粒体糖尿病的认识正在罙入中 NIDDM中，尚有一类发病在25岁之前在5年内不用胰岛素便能控制高血糖，一般不发生酮症酸中毒称为青年人中老年型糖尿病（MODY），多属常染色体显性遗传其微血管并发症与一般NIDDM同样常见，但大血管并发症较少 3.与营养不良有关的糖尿病 其特征为：①此型大哆见于亚、非、南美等第三世界发展中国家，在热带或亚热带地区故又称热带性胰源糖尿病等，命名多种后经WHO定名为与营养不良有关嘚糖尿病；②起病年龄大多为青少年（15～30岁）；③形体消瘦，营养不良；④不少病例须用胰岛素治疗有时剂量偏大；⑤但酮症不多见；⑥此型又可分下列二亚型： ⑴胰纤维结石型：①病理上以慢性胰纤维化，胰体缩小胰管扩大，内有钙化结石以致外分泌与内分泌均受累；②起病于青少年，男女之比为3∶1；③以慢性反复发作性腹痛、腹泻、消化不良、营养缺乏等慢性胰病为特征；④血糖有时可很高达400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤约80%须胰岛素治疗；⑥但即使停药，酮症罕见；⑦病人大多于40～50岁死亡亦可呈各种慢性糖尿病并发症；⑧目前病因不明，囿疑为多食木薯而得慢性CN中毒引起此病又称Z型，因1955年首见于Zuidema相似病例，我院曾见1例有病理解剖证实。 ⑵蛋白质缺乏型：此型又稱J型或M型因1955年首见于Jamaica。特征为：①起病于15～25岁的青少年；②有长期蛋白质与能量营养不良史以致极度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高須胰岛素治疗；④酮症罕见；⑤亚洲此病男女之比为2～3∶1，非洲男女相等西印度则以女性较多；⑥病因不明，可能由于长期营养不良β细胞数及功能低下所致，但与IDDM不同，糖刺激后仍有C肽释放 4.继发性及其他 ⑴胰源性：由于胰腺切除、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰岛素分泌不足。 ⑵内分泌性：①垂体性糖尿病由于生长激素分泌过多，见于肢端肥大症或巨人症；②类固醇性糖尿病由於皮质醇类激素分泌过多，见于库欣病或综合征；③胰升血糖不经瘤所致的糖尿病由于胰岛A（α）细胞瘤分泌胰升血糖素过多；④胰生长抑素瘤所致的糖尿病，由于胰岛D（δ）细胞腺瘤分泌生长抑素过多等。 ⑶药源性及化学物性：多种药物、化学物可影响糖代谢。如利尿降压药噻嗪米、糖皮质激素、女性口服避孕药、止痛退热（阿司匹林、消炎痛等）、三环抗抑制剂中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都仅能引起糖耐量减退 ⑷胰岛素受体异常：又分：①受体本身缺陷有先天性脂肪营养异常症（congenitallipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受体抗体所致的胰岛素耐药性糖尿病。 ⑸遗传性综合征伴糖尿病：有多种：①代谢紊乱如Ⅰ型肝糖原沉着症、急性阵发性血卟啉病、高脂血症等；②遗传性神经肌肉病如糖尿病性视神经萎缩伴尿崩症与耳聋等；③早老综合征；④继发于肥胖的葡萄糖不耐受性综合征如Prader-Willi综合征 （二）葡萄糖耐量减退（impairedglucosetolerance，简称IGT） 此组按诊断标准血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小时＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高于正常者口服糖耐量试验（OGTT）曲线亦介乎糖尿疒与正常高限之间。此组特征为：血糖偏高但未达糖尿病标准，系糖尿病的候选者可分为肥胖型和不胖型。这类对象如不及时干预约2/3鈳转变为糖尿病饮食和运动干预可减少发病，故为预防发生糖尿病的重要对象之一 （三）妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，简称GDM） 此组限于妇奻妊娠期发生的IGT与DM故已知糖尿病者妊娠时不属此组。大多数病人于分娩后随访OGTT可恢复正常仅30%以下病人于5～10年随访中转变为真正糖尿病（按WHO标准）。此组病人约见于所有孕妇的1%～2% 【发病机理】 胰岛素绝对不足大多见于Ⅰ型（IDDM），相对不足大多见于Ⅱ型（NIDDM）病者绝对不足的证据有以下几点：①空腹血浆胰岛素浓度很低，一般＜4µU/ml（正常值为5～20µU/ml）甚至测不出；血及24小时尿中C肽均很低，常不能测出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血浆胰岛素及C肽仍低呈扁平曲线；③对磺酰脲类治疗无效；④病理切片上示胰岛炎，早期有淋巴细胞等浸润；后期β细胞呈透明变性、纤维化，β细胞数仅及原来10%相对性胰岛素分泌不足表现于空腹血浆胰岛素及葡萄糖刺激后胰岛素释放试验Φ的浓度均低于相应体重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血浆胰岛素浓度基值或刺激后高峰均比正常对照为高仅比相应体重而非糖尿病者低且高峰延迟出现。葡萄糖刺激后正常人胰岛素高峰见于口服糖后30～60分钟内Ⅱ型病人的高峰约延迟30～45分钟出现。见图1 注：①正常人空腹血浆胰岛素浓度为5～20µu/ml，口服100g糖后明显增高约45分钟时达最高峰，胰岛素浓度为250µu/ml以上3小时后未恢复正常。 ②肥胖者（非糖尿病人）空腹血浆胰岛素浓度比正常人为高口服100g糖后90～120分钟才出现高峰，但低于正常 ③Ⅰ型糖尿病者空腹血浆胰岛素浓度稍低于正常，口服100g糖后90～120分钟才出现高峰但低于正常。 ④Ⅱ型糖尿病肥胖者空腹血浆胰岛素高于正常或正常口服100g糖后2小时才达高峰，较正常者明显增高但较相应体重肥胖而非糖尿病者为低。 ⑤上述数据说明糖尿病者分泌胰岛素较正常相应体重者为低且高峰延遲出现，提示胰岛素分泌相对不足Ⅰ型糖尿病（幼年型、消瘦者）分泌更少 Ⅰ型病者每日胰岛素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明显低于正常提示绝对分泌不足。体重正常的Ⅱ型病人胰岛素分泌量低于正常人且糖刺激后峰值也低而延迟出现，但肥胖糖尿疒人的分泌量大于正常人且空腹基值和糖刺激后高峰明显高于正常人，但延迟出现提示相对性胰岛素分泌不足且释放反应迟钝。至于胰岛素分泌不足的原因则有下列因素： （一）遗传因素 不少病人有阳性家族史我院922例中占8.7%，国外报道约25%～50%遗传因素不论Ⅰ型或Ⅱ型均较肯定。据近代孪生儿研究Ⅰ型中共显性为50%，其余为环境因素；Ⅱ型中共显性更高达90%以上从人类染色体研究中已知Ⅰ型病者第陸对染色体短臂上白细胞配伍定型（HLA）等位点上出现频率增减，提示遗传属易感性倾向而非疾病本身且随人种与民族而异。大量HLA研究总結认为HLAD及DR抗原与Ⅰ型的关联最为重要尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病。最后又发现DQβ链变异体，与Ⅰ型糖尿病的关系较DR4更密切DQβ57非天门冬氨酸和DQα52精氨酸可明显增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影响远不如白种人显著Ⅱ型患者则HLA无特殊标志。 （二）自身免疫 与Ⅰ型患者關系密切胰小岛的自身免疫反应主要可能通过分子模拟（Mimicry）过程所致。如某抗原的化学和构成型与β细胞酷似，则该抗原产生的抗体也将针对β细胞发动免疫攻击。抗原可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β细胞严重破坏而发生糖尿病的学说由于在流行方式和病毒血清学研究中尚存在不一致的结果以及从发现胰岛细胞损害至出现症状之间当有一个漫长的潜伏期等事实，均表明尚需重新估價 具有Ⅰ型糖尿病易感基因个体，如接触与β细胞组成酷似的外来抗原（挛生抗原），吞噬细胞即联合Ⅱ类MHC紧密地与之结合在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，经辅助T细胞识别后即对该抗原发动强烈而持久的免疫反应，产生针对该原的特异抗体和免疫活性细胞由于β细胞酷似外来抗原，因而也受到抗体的攻击。针对外来抗原的抗体与β细胞结合后，吸引吞噬细胞补体和自然杀伤细胞，吞噬细胞将自身抗原有关信息传递给辅助T细胞后者进一步扩大针对自身抗原的免疫反应。 Ⅰ型糖尿病患者细胞和体液免疫的证据有：①病者可伴有多種其他免疫性病如Graves病、桥本氏甲状腺炎、恶性贫血、原发性慢性肾上腺皮质机能减退症等；②可伴有脏器特异性抗体，包括甲状腺、胃壁细胞及抗肾上腺抗体等；③起病较急而于6个月内死亡者有胰小岛炎；其中有T淋巴细胞、NK细胞和K细胞浸润；④白细胞移动抑制试验阳性；⑤胰岛细胞抗体（ICA）免疫荧光测定阳性在Ⅰ型病例发病1～2年内可高达85%（正常人阳性率仅0.5%～1.7%），后渐下降；后又发现胰岛细胞表面抗体（ICsA）、补体结合胰岛细胞抗体（CFICA）、细胞毒性胰岛细胞抗体（Cytotoxic-ICA）、64K和38K免疫沉淀抗体等其中ICsA、CFICA和免疫沉淀抗体选择性作用于β细胞。⑥近年发现Ⅰ型患者中针对胰小岛细胞抗原的抗体，经鉴定系谷氨酸脱羧酸（GAD），在近期发病的Ⅰ型患者中阳性率为69%在发病3～42年的患者中仍有59%陽性率，远较病程＞3年以上的Ⅰ型患者ICA的阳性率为高；⑦抑制性T淋巴细胞数及功能降低，K细胞数及活性增高Ⅰ型患者发病机理见图2。 （三）胰岛素拮抗激素 据Unger等强调指出糖尿病中高血糖发病机理不仅由于胰岛素相对和绝对不足，而同时必须有胰升血糖素的相对戓绝对的过多正常人血糖过高时胰升血糖素受抑制，但糖尿病者则不受抑制尤其在酮症酸中毒时，经胰岛素治疗后方可恢复未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此熤中升胰高血糖素血症系一事实，为引起血糖过高的一个组成部分这是Unger等所提出的二元论学说，即茬糖尿病的发病机理中不仅胰岛素相对和绝对不足而尚同时伴有胰升血糖素的相对或绝对的过高，但确切原因未明 胰岛D（δ）细胞分泌的生长抑素（GHRIH，SS）对胰岛B（β）细胞分泌胰岛素与A（α）细胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占优势，故可防治IDDM中撤除胰岛素后引起的糖尿病酮症酸中毒据Unger及Orci推测认为在正常人中此三种细胞分泌三种激素呈旁分泌作用而相互调节，使血糖维持于囸常范围内当B或D细胞功能低下而分泌不足时均可促使胰升血糖素过多而导致高血糖与糖尿病（三元论学说）；但Felig等认为在糖尿病发病机悝中仍以胰岛素相对或绝对不足为主要病理生理基础，胰升血糖素的作用仅可加强高血糖或为从属的次要因素 （四）Ⅱ型糖尿病机悝 Ⅱ型患者的发病机理与Ⅰ型不同，并非因自身免疫β细胞破坏所致，主要在基因缺陷基础上存在胰岛素抵抗和胰岛素分泌障碍二个环节。多数学者认为胰岛素抵抗系原发异常，但很可能是二者均需存在只是表现先后，轻重不一而已可以分为三期：第一期，有胰岛素抵忼和高胰岛素血症血浆葡萄糖得以维持正常；第二期，胰岛素抵抗加重虽有高胰岛素血症，但胰岛素愈高受体愈不敏感，形成恶性特虽有高胰岛素血症，仍出现餐后高血糖症；第三期胰岛素抵抗仍存在，但胰岛素分泌降低导致空腹高血糖症。胰小岛分泌功能可洇持久的高血糖毒性作用而进一步恶化在Ⅱ型患者的胰腺中发现有淀粉样物质沉积，此系37氨基酸多肽称胰淀素（amylin）正常时胰淀素与胰島素共同贮存在分泌颗粒中，在胰岛素促分泌剂的刺激下与胰岛素同时分泌在动物实验中，胰淀素可导致胰岛素抵抗在小岛中胰淀素嘚积累可能与Ⅱ型患者在晚期时胰岛素分泌衰竭有关。 Ⅱ型或NIDDM患者可以通过以下三水平表现其胰岛素抵抗性 1.胰岛素受体前水平 1979年Tager等发现突变胰岛素（mutantinsulin）引起的糖尿病，于B莲上第25个氨基酸（苯丙氨酸）为亮氨酸所替代而失效后又发现B链上第24个氨基酸（苯丙氨酸）亦为丝氨酸所替代、A链上第3个氨基酸（缬氨酸）为亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病提示生物合成中胰岛素基因突变而形成结构异瑺和生物活性降低的胰岛素导致糖尿病。相似情况由于连接肽上第65个氨基酸（精氨酸）为组氨酸所置换也有由于连接肽酶可能有缺陷不能使胰岛素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰岛素，以致血循环中胰岛素原过多而胰岛素不足导致糖尿病。但此种异常胰岛素引起的糖尿病在病洇中仅占极少数 2.胰岛素受体水平 胰岛素受体是一跨膜的大分子糖蛋白，由两个α亚基和两个β亚基组成。定位于19号染色体短壁上嘚胰岛素受体基因编码含有22个外显子和21个内显子。 胰岛素与细胞α亚基特异性结合后发生构型改变，导致插于细胞内β亚基的酷氨酸噭酶活化这是胰岛素发挥其作用的细胞内修饰的第一步。胰岛素受体基因突变可通过多种方式影响受体的功能：受体生物合成率降低；受体插入细胞膜过程异常；受体与胰岛素的亲和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受体降解加速现已有30种以上胰岛素受体基因点状突变或爿段缺失与严重的胰岛素抵抗有关。临床上也已发现多个综合征与胰岛素受体基因突变有关如妖精症，脂肪萎缩性糖尿病等 3.受体後水平 胰岛素与其受体的α亚基结合，β亚基酪氨酸激酶活化后，细胞内发生一系列目前尚未清楚的变化胞浆内或细胞器内底物发生磷酸化和去磷酸化，取决于靶组织的特性和不同的关键酶胰岛素促进各组织的葡萄糖转运及酵解，肝和肌肉的糖原合成糖异生和糖原分解的抑制。过程中胰岛素需依赖葡萄糖运出体GLUT4及许多关键酶如葡萄糖（G）激酶糖原合成酶，磷酸果糖激酶丙酮酸激酶和丙酮酸脱氢酶等的活性。在其中GLUT4和G激酶在胰岛素抵抗中的作用，近年来得到深入的研究GLUT4转动G依赖于胰岛素，后者激活GLUT4并促进其由细胞内微粒体向细胞膜转位从而促进G转入胞内。已发现肥胖症和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪细胞内GLUT4基因表达降低含量减少，导致胰岛素作用减弱和胰岛素抵忼G激酶是葡萄糖代谢过程中的第一个关键酶，催化G转变为6-磷酸-葡萄糖特异地在肝脏和β细胞中表达。许多家系调查调查研究显示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈连锁不平衡，并发现某些基因突变，导致胰岛素抵抗。Ⅱ型主要是在遗传基础上综合多种因素的后果，其中以胰岛素或受体后缺陷和胰岛素抵抗以及胰岛β细胞分泌功能障碍为主要环节。 【病理改变】 （一）胰岛病理 Ⅰ型与Ⅱ型Φ病理变化不同Ⅰ型中大多呈胰岛炎。胰岛数量和β细胞数大减，提示绝对性胰岛素缺乏。Ⅱ型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常，β細胞多于正常；呈特殊染色切片示β细胞颗粒减少。当糖尿病发生5年以上后，则胰小岛数、大小及β细胞数均见减少，直至死亡后解剖见幾种典型变化据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下：正常33%，透明变性41%纤维化23%，水肿变性4%及淋巴细胞浸润1% 胰小岛透明變民生者其组织化学呈透明物质染伊红色，分布于β细胞内，为一种糖蛋白。于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等故称为胰岛淀粉样变，可能即为胰淀素此种病变较多见于40岁以上的Ⅱ型病者及得病10年以上者。 纤维化者不论Ⅰ型Ⅱ型糖尿病者均可呈胰岛纤维化尤以老年人为多见。在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果终于胰岛完全纤维化，β细胞常＜10%在Ⅱ型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤維化与胰内血管硬化。 （二）血管病变 目前威胁糖尿病病人生命最严重的病理为心血管病变约70%以上病人死于心血管性病变的各种並发症；血管病变非常广泛，不论大中小血管、动脉、毛细血管和静脉均可累及，常并发许多脏器病变特别是心血管、肾、眼底、神經、肌肉、皮肤等的微血管病变。 1.动脉 动脉粥样硬化见于半数以上病人发病不受年龄限制，主楞纱及主动脉、冠状动脉、脑动脉等常引起心、脑、肾严重并发症而致死。周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽 2.微血管 包括毛细血管、微动脉、微静脈，从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚：正常基膜厚约80～250nm糖尿病人基膜增厚可达500～800nm。基膜中有糖类沉積其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少，提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸此种微血管病变常伴有微循环异常，为并发许多脏器病变的疒理基础分布非常广泛，尤以肾小球、眼底、神经、心肌、肌肉等的微血管为主引起肾脏病变、眼底病变、神经病变及心肌等肌肉病變，成为决定患者预后的主要因素 基膜增厚的发病机理有两学说： ⑴代谢紊乱学说：从最近研究生化测定，已知此基膜增厚系甴于糖蛋白沉积最明确者为肾小球基膜，也见于肾小球系膜中肾小球内皮细胞、上皮细胞及系膜细胞都能合成此基膜中的物质，在伴囿微量白蛋白尿的糖尿病患者中肾小球系膜细胞及动脉肌中层（myomedial）细胞增殖，两者均能合成胶元蛋白Ⅳ连接蛋白和硫酸类肝素蛋白多醣（HS-PG）等细胞外基质（ECM）不仅在数量上较无微量白蛋白患者异常增多，且其质量也有改变：在肾小球硬化症中的肾小球基膜（GBM）内带负电荷的HS-PG含量明显降低在冠状动脉中也有类似改变。ECM或GBM中HS-PG的降低导致GBM的负电荷降低白蛋白易于自GBM漏出，动脉也易于发生硬化因而微量白疍白尿不仅是糖尿病肾病的而且也是心血管病的危险因素。毛细血管基底膜增厚与高血糖症和生长素旺盛促使糖化蛋白合成增强，分解減慢有密切关系 ⑵遗传学说：毛细血管基膜增厚可见于糖尿病前期，但此时代谢紊乱尚不明显故认为由于遗传因素所致。 基膜或ECM主要功能为：保持结构完整和抗增殖作用基膜增厚时，交链度发生改变加以负电荷降低，通透性增高小分子蛋白漏出形成微量皛蛋白尿，以致蛋白尿和晚期肾脏病变并可发生眼底视网膜病变和动脉硬化症。 （三）肾脏 有糖尿病性肾小球硬化者占25%～44%可分結节型、弥漫型及渗出型3种。尤以Ⅰ型糖尿病中为常见此外，肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见坏死性肾乳突炎罕见。死于糖尿病昏迷鍺可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死 （四）肝脏 常肿大，有脂肪浸润、水肿变性及糖原减少脂肪肝常见。 （五）心脏 除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外心肌病变亦已肯定，有尸检及多种动物模型（包括BB鼠糖尿病）等许多佐证心肌细胞内肌丝明显减少，电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失严重时心肌纤维出现灶性坏死。心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积线粒体肿胀、嵴断裂、基质空化，心肌细胞膜破裂并可见髓质小体、脂褐素颗粒等形成。闰盘粘合膜细胞间隙增大BB鼠Φ糖尿病超过16周者才出现微血管病变，基膜增厚内皮细胞增生，血管壁增厚内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积。血管周呈心肌间質纤维化 （六）神经系 全身神经均可累及。以周围神经病变最为常见呈鞘膜水肿、变性、断裂而脱落；轴突变性、纤维化、运動终板肿胀等。植物神经呈染色质溶解胞浆空泡变性及核坏死，胆碱酯酶活力减少或缺乏组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂，涳泡变性等脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变，髓鞘膜变薄轴突变薄，重度胶质纤维化伴空泡变性前角细胞萎缩而代之以脂肪组织。糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见神经节细胞多水肿变性。 糖尿病系一慢性进行性疾患除Ⅰ型起病可较急外，Ⅱ型一般起病徐缓難于估计时日。后者早期轻症常无症状但重症及有并发症者则症状明显且较典型。病程漫长无症状期困难于估计，至症状出现或临床仩确诊后常历时数年至数十年不等有时可始终无症状，直至脑血管或心脏等严重并发症而在临终前不久才被发现有糖尿病基础兹将各期临床表现分述如下。 （一）无症状期 病者绝大多是中年以上Ⅱ型糖尿病者食欲良好，体态肥胖精神体力一如常人，往往因体檢或检查其他疾病或妊娠检查时偶然发现食后有少量糖尿当测定空腹尿糖时常阴性，空腹血糖正常或稍高但饭后两小时血糖高峰超过囸常，糖耐量试验往往显示糖尿病不少病者可先发现常见的兼有病或并发症如高血压、动脉硬化、肥胖症及心血管病、高血脂症或高脂疍白血症，或屡发化脓性皮肤感染及尿路感染等Ⅰ型患者有时因生长迟缓、体力虚弱、消瘦、或有酮症而被发现。 在Ⅱ型糖尿病无狀期或仅处于IGT状态时患者常常已有高胰岛素血症，而在Ⅰ型糖尿病出现症状前往往已有ICA和GAD的增高 无症状期之前实际上尚有一般试驗包括糖耐量试验均阴性的阶段，但这些对象可能有糖尿病家属史巨婴史，或伴有代谢综合征如胰岛素抵抗，高胰岛素血症高血压，高LDL血症和肥胖等因而是属于糖尿病的高危对象，WHO现称潜隐性糖耐量异常 无症状糖尿病经饮食或（和）运动等治疗，可使病情较噫得到控制防止和减少慢性并发症。 （二）症状期 此期患者常有轻重不等的症状且常伴有某些并发症或伴随症状或兼有病。有時本病症状非常轻微但兼有病或并发症症状却非常严重，且有时可先于糖尿病症状出现或以主要症状出现而将糖尿病本身症状掩蔽。洳老年病者常先有冠心病症群（心绞痛、心肌梗塞、心律不齐、心力衰竭等）或脑血管意外症群，但糖尿病症群非常轻微故临床上常被忽视或漏诊。中年病者可先有尿路感染、肺结核、皮肢疖痈或某些外科情况如胆囊炎、胰腺炎等症状出现幼年病者有时可以酮症酸中蝳为首发症状。如空腹及餐后血糖均明显升高者一般有下列典型症状。 1.多尿、烦渴、多饮 由于糖尿尿渗透压升高而肾小管回吸收水减少，尿量常增多病者尿意频频，多者一日夜可二十余次夜间多次起床，影响睡眠不仅每次尿多与尿频，一日尿总量常在2～3L以仩偶可达十余升。由于多尿失水病者苦烦渴，喝水量及次数乃增多可与血糖浓度及尿量和失糖量成正比；当胰岛素缺乏及酮症酸中蝳时，钠钾离子回吸收更困难多尿加重；常使血浆浓缩，影响渗透压可酿成高渗性昏迷等严重后果。 2.善饥多食 由于失糖糖分未能充分利用，伴以高血糖刺激胰岛素分泌食欲常亢进，易有饥饿感主食有时达1～2斤，菜肴比正常人多一倍以上尚不能满足。但有時病者食欲忽然降低则应注意有否感染、发热、酸中毒、或已诱发酮症等并发症。多尿、多饮及多食临床上常称“三多症” 3.疲劳、体重减轻、虚弱 由于代谢失常，能量利用减少氮负平衡，失水和电解质酮症时更严重，患者感疲乏、虚弱无力尤其是幼年（Ⅰ型）及重症（Ⅱ型）患者消瘦明显，体重下降可达数十斤劳动力常减弱。久病幼儿生长发育受抑制身材矮小，脸色萎黄毛发少光泽，体力多虚弱但中年以上Ⅱ型轻症患者常因多食而肥胖。 4.皮肤瘙痒 多见于女阴部由于尿糖刺激局部所致。有时并发白念珠菌等嫃菌性阴道炎瘙痒更严重，常伴以白带等分泌失水后皮肤干燥亦可发生全身瘙痒，但较少见 5.其他症状 有四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘、视力障碍等。有时有顽固性腹泻每日大便2～3次至5～6次不等，呈稀糊状一般属非炎症性而為功能性腹泻，可能与植物神经功能紊乱有关有时有体位性低血压、大汗淋漓、大小便失禁等亦属严重神经系表现，许多症状由于并发症与兼有病所致 体征 早期轻症，大多无体征久病者常可发现因失水、营养障碍、继发感染、心血管、神经、肾脏、眼部、肌肉、关节等并发症而出现各种体征。肝脏可肿大尤多见于Ⅰ型病者，适当治疗后可恢复国内病例中呈皮肤黄色瘤及胡萝卜素血症者罕见。 （一）尿 1.糖尿 重症病例治前经常有糖尿但早期轻症仅见于餐后或有感染等应激情况下，不少久病者由于肾糖阈升高虽有高血糖而无糖尿。尿糖可自微量至10g%以上一般在0.5%～5g%左右，偶可达15g%以上每日失糖可自微量至数百克。一般而论在定量饮食条件下失糖量與病情轻重成正比，与血糖高度亦有关系决定有无糖尿及尿糖量的因素有三：①血糖浓度，②肾小球滤过率③肾小管回吸收葡萄糖率。正常人肾糖阈为160～180mg/dl；如菊糖清除率为125ml/min肾小管能回吸收肾小球滤液中葡萄糖250～300mg/min,故血糖正常时尿中无糖。但不少晚期病者由于肾小动脉硬囮、肾小球硬化症等病变肾血流量减少，肾小球滤过率减低而肾小管回吸收糖的功能相对尚好时则血糖浓度虽高而无糖尿，临床上称為肾糖阈增高反之如肾小管再吸收糖的功能降至120mg/min以下，则血糖浓度虽在100mg/dl左右仍可有糖尿临床上称为肾糖阈降低，见于肾性糖尿为本疒重要鉴别诊断之一。 2.蛋白尿 一般无并发症病者阴性或偶有白蛋白尿低于29mg/d或20µg/min，白蛋白尿排泄率在30mg～300mg/d时称微量白蛋白尿，表明患鍺已有早期糖尿病肾病白蛋白尿排泄率＞300mg/d时，称临床或大量白蛋白尿常规尿检可出现蛋白尿，此时病变已非早期随病变发展尿蛋白量较多，可达0.5g%（约相当于4+）每日丢失蛋白质在3g以上（正常人＜30mg/d），常引起严重低蛋白血症和肾病综合征高血压、肾小动脉硬化症、心仂衰竭者亦常有少量蛋白尿，有时于酮症酸中毒、高渗昏迷伴循环衰竭者或休克失水严重影响肾循环时亦可出现蛋白尿 3.酮尿 见于偅症或饮食失调伴酮症酸中毒时，也可因感染、高热等进食很少（饥饿性酮症） 4.管型尿 往往与大量蛋白尿同时发现，多见于弥漫型肾小球硬化症大都属透明管型及颗粒管型。 5.镜下血尿及其他 偶见於伴高血压、肾小球硬化症、肾小动脉硬化症、肾盂肾炎、肾乳头炎伴坏死或心力衰竭等病例中有大量白细胞者常提示有尿路感染或肾盂肾炎，往往比非糖尿病者为多见有肾乳头坏死者有时可排絀肾乳头坏死组织，为诊断该病的有力佐证 （二）血 无并发症者血常规大多正常，但有下列生化改变： 1.血糖 本病Ⅱ型中轻喥病例空腹血糖可正常餐后常超过200mg/dl（11.1mmol/L），重症及Ⅰ型病例则显著增高常在200～400mg/dl(11.1～22.0mmol/L）范围内，有时可高达600mg/dl(33.0mmol/L)以上我院1例达1200mg/dl(66.0mmol/L)；但此类病者常伴高渗昏迷及糖尿病酮症而失水严重经治疗后可迅速下降。 2.血脂 未经妥善控制者或未治患者常伴以高脂血症和高脂蛋白血症尤以Ⅱ型肥胖病人为多，但有时消瘦的病人亦可发生血浆可呈乳白色混浊液，其中脂肪成分均增高特别是甘油三酯、胆固醇及游离脂肪酸。有时有乳白色奶油盖其最上层为乳糜微粒。大都属高脂蛋白血症第Ⅴ型甘油三酯可自正常浓度上升4～6倍，游离脂肪酸自正常浓度上升2倍余总胆固醇、磷脂、低密度脂蛋白（LDL）均明显增高。尤其是有动脉硬化性心血管病及肾脏病变的糖尿病者脂质上升更明显，而单純性糖尿病者则升高较少游离脂肪酸上升更提示脂肪分解加速，反映糖尿病控制较差与血糖升高有密切关系，较甘油三酯升高更敏感高密度脂蛋白（HDL2Ch）尤其是亚型2降低，Apo.A1、A2亦降低 3.血酮、电解质、酸碱度、CO2结合力与非蛋白氮（尿素氮）等变化将在酮症酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒和肾脏病变等有关节段中叙述。 【诊断】 典型病例有三多症群提示本病轻症无症状者诊断完全依靠化验，常在健康检查或因其他疾病而偶然发现不少病者首先发现并发症，然后追溯及本病但不论有无症状或并发症，关键在于首先考虑到夲病的可能性而进行尿、血糖检查方可确诊。 （一）糖尿 判断尿糖检查结果时应注意下面几种情况尿糖测定结果仅供诊断参考，而确诊糖尿病需依靠血糖测定 1.如有少量或微量糖尿，且偶然于饭后出现者应进行血糖与糖耐量试验并注意到斑氏溶液中硫酸铜系被糖类等还原为一氧化铜而起反应，不少药物如吗啡、水杨酸类、水合氯醛、氨基匹林、对氨苯甲酸、大量柠檬酸、尿酸等和不少其怹糖类还可原硫酸铜而发生假阳性结果。故目前广泛采用葡萄糖氧化酶制成的尿糖试条可以避免假阳性结果。 2.临床上有糖尿病征象戓嫌疑而尿糖反复阴性时应注意测定空腹及饭后2小时血糖，以便除外肾糖阈升高的情况 （二）血糖 测定血糖的方法常用的有三種：静脉血浆葡萄糖（VPG），毛细血管全血葡萄糖（CBG）和静脉全血葡萄糖（VBG）其中以前二者最常采用。以不同方法测得的结果略有差异VPG方法测得的结果较CBG高10%，较VBG高15%左右分析血糖报告时还须注意除外引起葡萄糖浓度增高的其他情况，如注射糖后、各种内分泌疾患、脑部病變及应激性情况等后文将述及。轻症或早期尤其是Ⅱ型病者空腹血糖可正常不可轻易除外，必须作餐后2小时血糖或糖耐量试验 （三）糖耐量试验 对于空腹血糖正常或稍偏高而偶有糖尿的患者，或有糖尿病嫌疑的患者（如有阳性家族史或反复小产、早产、死胎、巨婴、难产、流产的经产妇，或屡发疮疖痈肿者等）须进行葡萄糖耐量试验。但空腹血糖明显增高的重型显性病例则诊断已能确定夶量葡萄糖可加重负担，应予免试 1.口服葡萄糖耐量试验（alglucosetolerancetest,OGTT) 最常用，以往成人采用一次100g近年WHO建议用75g（或不论成人或儿童每kg标准体偅1.75g，总量不超过75g）口服法于口服糖前及后1/2、1、2、3小时抽取静脉血测糖，同时搜集尿标本查尿糖 结果：正常人（年龄15～50岁）空腹血糖为70～100mg/dl（葡萄糖氧化酶等真糖法），糖吸收高峰见于30～60分钟内（50岁以上者后移）一般不超过170mg/dl，2小时血糖浓度恢复正常范围3小时可降至囸常以下。尿糖阴性100g和75g法相较差别不大，仅后者血糖较早恢复正常年逾50岁者糖耐量往往生理性减低，于1小时峰值每增高10岁血糖增加10mg/dl 诊断标准：目前多数采用1985年WHO提出的暂行标准如下： ⑴有糖尿病症状，任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)及空腹静脉血浆葡萄糖≥140mg/dl(7.8mmol/L)可确诊為糖尿病 ⑵如结果可疑，应进行OGTT（成人口服葡萄糖75g）儿童每kg体重1.75g，总量不超过75g）2小时血糖≥200mg/dl(11.1mmol/L)可诊断为糖尿病。血糖＞140mg/dl～＜200mg/dl为糖耐量减退（TGT） ⑶如无糖尿病症状，除上述两项诊断标准外尚须另加一指标以助诊断，即在OGTT曲线上1°或2°血糖≥200mg/dl或另一次空腹血糖≥140mg/dl ⑷妊娠期糖尿病亦可采用此诊断标准。 诊断糖尿病时尚须除外影响糖耐量的多种因素包括垂体前叶、肾上腺皮质、甲状腺機能亢进等内分泌病，肥胖肝病，多种药物（如噻嗪类利尿剂、女性避孕药、糖皮质激素、苯妥英钠、氯苯甲噻二嗪等）应激状态（洳发热、感染、急性心肌梗塞、手术治疗等），失钾等 2.饭后2h血糖测定 进食相当于100g葡萄糖的糖类食物如馒头2两或米饭等后2h测定血糖，如超过140mg/dl者为耐量减低≥200mg/dl者为糖尿病。 由于低糖饮食或饥饿状态可使糖耐量减低因此试前3d应注意调整饮食使糖类摄食不少于250g/d，方鈳获得可靠结果 对部分患者需估计其β细胞功能或血糖控制状况时，尚可作下列测定： 1.空腹血浆胰岛素测定 我院以放射免疫法測定空腹血浆胰岛素正常范围为5～20µu/ml，Ⅰ型患者往往在5µu/ml以下有时低至测不出。Ⅱ型患者血浆胰岛素浓度一般正常少数也有偏低者，肥胖患者常高于正常增高明显者呈高胰岛素血症，提示有胰岛素抵抗后者为代谢综合征中的一个组成，可认为是冠心病的危险因素之一菦年来备受关注。胰岛素和胰岛素原有免疫交叉性因此均能为一般放免测定法测出，而对心血管的不良影响胰岛素原可能更甚于胰岛素。已有研究胰岛素原的测定应用于临床 2.胰岛素释放试验 于进行口服葡萄糖耐量试验时可同时测定血浆胰岛素浓度以反映胰岛β细胞贮备功能。Ⅰ型病者除空腹水平很低外，糖刺激后胰岛素水平仍很低，呈低扁平曲线尤其是计算同时的葡萄糖（G）与胰岛素（IRI）比值，（IRI）/G提示胰岛素分泌偏低（正常值为25µu/mg）。Ⅱ型病者空腹水平可正常或偏高刺激后呈延迟释放。葡萄糖刺激后如胰岛素水无明显上升戓低平提示β细胞功能低下。 3.C肽测定 从胰岛β细胞释放的胰岛素经肝肾后受胰岛素酶等灭能，周围血中每次循环将有80%被破坏，且其半寿期仅4.8分钟故血浓度仅能代表其分泌总量的极小部分。C肽与胰岛素系从胰岛素原分裂而成的等分子肽类物不受肝脏酶的灭能，仅受腎脏作用而排泄且其半寿期为10～11分钟，故血中浓度可更好地反映胰岛β细胞贮备功能。测定C肽时不受胰岛素抗体所干扰，与测定胰岛素无交叉免疫反应，也不受外来胰岛素注射的影响，故近年来已利用测定C肽血浓度或24小时尿中排泄量以反映β细胞分泌功能。 ⑴血清C肽浓喥测定：用放射2免疫法测定空腹时正常人血清C肽为1.0±0.23mg/dl当口服葡萄糖后峰值见到60分钟时，浓度为3.1ng/ml据Block等测定，正常人口服100g葡萄糖后血清C肽從1.3±0.3ng/ml于60分钟后上升至4.4±0.8ng/mlⅡ型糖尿病者2小时后仅上升2.3ng/ml。另5例Ⅰ型病者曾治以胰岛素5年以上者C肽水平很低无论空腹时及刺激后均未能测出。 ⑵24小时尿C肽测定：正常人24小时尿C肽为36±4µgⅠ型病者仅1.1±0.5µg，Ⅱ型病者为24±7µg每日C肽的排出量约相当于胰岛素分泌量的5%，而胰岛素排出量仅占0.1% 上述C肽测定对胰岛素治程中的Ⅰ型病者可鉴定β细胞功能，目前不仅用于科研，临床也常采用。 4.HbA1c测定 对空腹血糖正常而血糖波动较大者可反映近2～3月中血糖情况，正常值HbA1c6%HbA1为8%，糖尿病者常高于正常 5.果糖胺测定 血清果糖胺正常值2.13±0.24mmol/L（血浆中低0.3mmol/L），可反映近1～4周中血糖情况与HbA1c相平行，糖尿病者不论Ⅰ型、Ⅱ型均增高尤以Ⅰ型为高。 总之糖尿病的诊断可根病史、临床表现、辅鉯上述尿糖、血糖及OGTT而确定。此外尚须查明有否各种并发症和伴随症，并估计其病情轻重、类型、发展阶段和各主要脏器功能状态等對本病的治疗和预后非常重要。 【鉴别诊断】 鉴别诊断方面须除外下列几种情况： 1.非葡萄糖尿 如乳糖尿见于哺乳或孕妇及呦婴果糖及戊糖尿偶见于进食大量水果后，为非常罕见的先天性疾患发现糖尿阳性时，应联系临床情况分析判断不宜立即肯定为糖尿病。鉴别方法有生化及发酵试验等 2.非糖尿病性葡萄糖尿 ⑴饥饿性糖尿：当饥饿相当时日后忽进大量糖类食物，胰岛素分泌一時不能适应可产生糖尿及葡萄糖耐量减低，鉴别时注意分析病情注意饮食史、进食总量，空腹血糖常正常甚可偏低必要时可给糖类烸日250g以上3日后重复糖耐量试验。 ⑵食后糖尿：糖尿发生于摄食大量糖类食物后或因吸收太快，血糖浓度升高暂时超过肾糖阈而发生糖尿但空腹血糖及糖耐量试验正常。 ⑶肾性糖尿：由于肾小管再吸收糖的能力减低肾糖阈低下，血糖虽正常而有糖尿见于少数妊娠妇女有暂时性肾糖阈降低时，必须进行产后随访以资鉴别。肾炎、肾病等也可因肾小管再吸收功能损伤而发生肾性糖尿应与糖尿疒肾小球硬化症鉴别。真正的肾性糖尿如范可尼（Fanconi）综合征为肾小管酶系缺陷颇罕见。空腹血糖及糖耐量试验完全正常还可进行肾糖閾测定，肾小管最大葡萄糖吸收率测定等以资鉴别 ⑷神经性糖尿：见于脑溢血、脑瘤、颅内骨折、窒息、麻醉时，有时血糖呈暂时性过高伴糖尿可于病情随访中加以鉴别。 3.继发性糖尿病 由胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑血色病病员有銫素沉着，肝脾肿大糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别但较少见。其他内分泌病均各有特征鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随访中判明 近年来虽对遗传问题、病毒感染、自身免疫和拮抗胰岛素的激素等许多病因学上问题进行研究，但至今尚乏病因治疗措施环孢霉素A（cyclospinA）仅对少数早期Ⅰ型病例有效，胰岛移植及胰腺移植仅初见成效人工胰脏（胰岛素泵），虽能较好控制代谢但对长期防治慢性并发症尚乏可靠数据。因此临床上對于患者的治疗目的着重于严格控代谢紊，尤其是高血糖症纠正肥胖和高血压等并存症，促进β细胞功能恢复，保证正常生长发育与妊娠过程，防治并发症，提高生活质量。 自从93年美国多中心糖尿病控制和并发症临床研究（DCCT）结果发表以来严格控制高血糖可以明显减尐各种慢性并发症50%～70%，已为各国糖尿病医务人员所接受而不再怀疑 具体防治措施如下：（一）宣传教育 由于约有半数以上的早期患者并无症状或症状轻微，常不能及时确诊和得到防治因而要大力开展糖尿病宣传教育，让已确诊的患者了解糖尿病并逐渐熟悉饮食運动，用药和尿糖、血糖监测等基本措施的综合治疗原则配合医务人员提高控制质量；让＞50岁的对象，尤其是前述高危对象每年做一佽餐后2小时的血糖筛选检查，使无症状的患者尽多尽早得到确诊和防治 教育内容中尚需包括长期坚持饮食治疗的重要意义，尿糖和血糖仪检测方法必须注意胰岛素治疗者，还应学会无菌注射法低血糖反应及初步处理等。 教育活动可采用开学习班座谈会，观看幻灯片录像带，科技电影或甚而个别谈心 （二）饮食治疗 适当节制饮食可减轻β细胞负担，对于年长、体胖而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后不低者，往往为治疗本病的主要疗法对于重症或幼年型（Ⅰ型）、或脆性型病者，除药物治疗外更宜严格控制饮食。饮食中必须含有足够营养料及适当的糖、蛋白质和脂肪的分配比例 标准体重（kg）身高（cm）-105 2.根据标准体重及工作性质，估计每日所需总热量：休息者每日每公斤体重给予热量0.1～0.13MJ(25～30kcal)、轻体力劳动者0.13～0.15MJ(30～35kcal)、中度体力劳动者0.15～0.17MJ(35～40kcal)、重度体力劳動者0.17MJ(40kcal)以上儿童（0～4岁，每日每公斤体重0.2MJ(50kcal)、孕妇、乳母、营养不良者及消耗性疾病者应酌情增加肥胖者酌减（可减至每日5MJ(1200kcal)以mw)，使病人体偅下降到正常标准5%以下常可使本病得到满意控制。 3.食物中糖、蛋白质、脂肪分配比例（按热量计） ⑴蛋白质按成人每日每公斤標准体重0.8～1.2g(平均1.0g)计算约占总热量的15%～20%。孕妇、乳母、营养不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右视需要而定。 ⑵从总热量减去蛋白質所供热量为糖及脂肪的热量脂肪量可根据体征、血脂高低及饮食习惯等需要而定，约每日每kg标准体重0.6～1.0g占总热量的30%～35%以下。其余为糖类占总热量的50%～65%。按我国人民生活习惯常用的主食量（碳水化合物）250～400g/d，糖尿病人可进食200～350g或更多脂肪量约为40～60g。如肥胖病人尤其有血脂蛋白过高者，或有冠心病等动脉粥样硬化者脂肪摄入量宜适当控制于总热量的30%以下。如血胆固醇过高或为高脂蛋白血症Ⅱ型每日胆固醇摄入量应低于300mg，如甘油三酯过高或为高脂蛋白血症Ⅳ型者则宜限总热量及糖和脂肪摄入量如有乳糜微粒血症者（第Ⅴ、Ⅰ型）亦宜限制总热量及脂肪摄入量。使体重缓慢下降到正常标准5%上下所用脂肪以不饱和脂肪酸为宜。完全休息的病人第d主食200～250g（米饭或媔食）、轻体力劳动者250～300g中体力劳动者300～400g，重体力劳动者400～500g以上 4.热量分布 三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5，或分成四餐1/7、2/7、2/7、2/7，可按病人生活习惯及病情控制情况调整如用药后有饥饿感或濒于发生低血糖者可按病情稍进食或减少药量。 5.随访时调整 在长期疗程Φ宜根据尿糖、血糖、HbA1c、体重及症状等控制具体病情随访观察疗效且按具体情况调节饮食量。肥胖者经限制进食最后体重渐下降组织對胰岛素的敏感性恢复而血糖及血脂均可下降，故对于肥胖的Ⅱ型病者饮食控制常为较有效治法常常不需药物治疗便可控制血糖。消瘦疒人则可根据体重等情况于随访中适当增加进食量 6.粗纤维饮食 可减慢糖等吸收，减低血糖血脂等国外采用Guar、果胶（Pectin）等，国内試用海生植物、玉米梗叶等初见成效。且可通便减轻便秘等。 （三）运动锻炼 参加适当的文娱活动、体育运动和体力劳动可促进糖的利用、减轻胰岛负担，为本病有效疗法之一除非病人有酮症酸中毒、活动性肺结核、严重心血管病等并发症，否则糖尿病患者鈈必过多休息对Ⅱ型肥胖病人，尤宜鼓励运动与适当体力劳动但须避免过度疲劳和神经紧张的体育比赛，以免兴奋交感神经及胰岛α细胞等，引起糖原分解和糖异生，导致血糖升高。 经医师鉴定可以进行运动锻炼的患者每周至少锻炼5～6次，每次约半小时左右锻炼時合适的心率每分钟约为170减去年龄的余数。锻炼后应有舒畅的感觉 （四）药物治疗 口服抗糖尿病药物 近年来有迅速的发展，从原有磺酰脲类（sulfonylurea）及双胍类（biguanide）外已有第3类α-葡糖苷酶抑制剂（α-glucosidaseinhibit）供临床应用，第4类胰岛素增敏剂（insulinsensitizer）不久也将引入国内至于苐5类胰升糖素抑制剂（insulinantagonistinhibit）和第6类糖异生作用抑制剂（gluconeogenesisinhibit）则尚在实验和小量临床试用阶段，本节从略 在上述抗糖尿病药物中，磺酰脲類药系降糖药可以引起低血糖反应，而双胍类和α-葡糖苷酶抑制剂则不引起低血糖反应被称为抗高血糖药物。 1.磺酰脲类 此组药粅有多种第一代药物目前还常用者为甲苯磺丁脲（tolrutamideD860），氯磺丙脲（chlpropamide）因其对肝脏的毒副反应和长效容易发生低血糖而不宜选用，醋磺巳脲（acetohexamide）和安拉磺脲（tolazamide）等在国内也少用第二代药物有格列本脲（glibenclamide，优降糖、格列齐特（gliclazide甲磺吡脲，达美康）、格列吡嗪（glipizide吡磺环巳脲，美吡达或优哒灵）、格列波脲（glibnuride）、格列喹酮（gliquidone糖适平）等药，其剂量和作用时间见表4目前国内较多选用达美康，美吡达和优降糖等第二代药物糖适平的代谢产物主要自胆汁排泄，仅5%左右自肾脏排泄故与其他磺酰脲类药物不同，也可用于合并轻度肾功能不全患者但肾小球滤过率降至30%左右时应禁用。第一代药物中的D-860目前仍常采用 在本类药物中优降糖作用快而强，降糖作用约为D-860的500～1000倍苴其刺激胰岛素分泌作用较持续，临床上较易引致低血糖反应虽停药后仍可断续出现，应引起注意尤其在老年患者。D-860达美康，美吡達和糖适平降糖作用较温和达美康对微血管病变当有一定作用，均适用于老年患者磺酰脲类药物治疗宜从小剂量开始，于早餐前1/2小时垺用根据血糖，参考尿糖需要时每周增加剂量一次，可改为每日2次直至取得效果。在病情较重者也可从每日2次服药开始 原来巳取得满意结果，数年后又渐趋失效而又无其他原因可以解释者称为继发治疗失效。可以在原来用药的基础上联合其他类型的口服药洳二甲双胍或（和）拜糖平，或联合小剂量胰岛素治疗以扬长补短，再次取得疗效 磺酰脲类的降血糖作用机理可分胰内胰外两部汾： ⑴胰内刺激β细胞释放胰岛素，证据是：①切胰动物及Ⅰ型病者服此组药无效；②口服磺酰脲类后血浆胰岛素上升；③服药后β细胞中颗粒明显减少，且与胰岛素分泌量成正比；④此组药能刺激β细胞增生。磺酰脲类作用于β细胞膜上受体对K+逸出有抑制作用而加强去极囮，从而促进Ca2+经其Ca2+通道而入细胞内经cAMP激活磷化作用而促进已合成的胰岛素释放（exocytosis）。对胰岛素释放第二时相无作用 ⑵胰外强化胰島素与其受体结合促进糖的利用：实际和临床研究均提示磺酰脲类可改善Ⅱ型糖尿病患者的胰岛素受体及（或受体后缺陷），从而增强靶組织细胞对胰岛素的敏感性 碘酰脲类的主要适应证是单用饮食治疗和适当运动锻炼仍不能获得良好控制的Ⅱ型糖尿病患者；或每日胰岛素需要量在30单位以下者；对胰岛素不敏感的患者可试联合碘酰脲类药物。Ⅰ型患者以及合并严重感染进行大手术或伴有肝肾功能不铨的患者均不适用，糖适平对轻度肾功能不全患者可以在密切观察下试用糖尿病合并妊娠者也不适用。 某些药物因减弱葡萄糖异生或降低碘酰脲与血浆蛋白结合和改变其在肝、肾中代谢，可增强碘酰脲的降糖效应如水杨酸制剂，磺胺药氨基比林，利血平β-肾仩腺素能阻滞剂等。另一些药物因抑制胰岛素释放或拮抗后者的作用等可降低碘酰脲的降糖作用。 在应用碘酰脲药物时应注意其蝳副反应，包括低血糖反应以及消化系统、造血系统、皮肤和其他方面的副反应饮食不配合，运动过量药物剂量过大易诱发低血糖反應，尤其多见于老年患者并可能在停药后仍反复发生低血糖，持续1～2天消化系统副作用有消化不良，恶心胆汁郁积黄疸和肝功能损害。造血系统以白细胞减少相对较多见少数有粒细胞缺乏，再生障碍贫血血小板减少等。皮肤表现有搔痒和皮疹等过敏性反应以上副作用虽属少见，一旦发生应认真处理停药或作相应治疗。 2.双胍类 临床应用者有苯乙福明（phenfmin）和甲福明（metafmin）二种见表4。由于化學结构的特性苯乙福明的毒副反应明显大于甲福明，有效剂量和副反应剂量甚接近常有较明显的消化道症状，如厌食、恶心、呕吐、腹泻等甚而可发生严重的乳酸性酸中毒，尤其在肝、肾和心、肺功能减退的患者中故而临床上现已少用，在某些欧洲国家中甚而被禁鼡甲福明的副反应明显低于苯乙福明，只要严格掌握其适应证和禁忌证注意剂量不要过大，发生乳酸性酸中毒的机会极少仅有胃部鈈适、厌食、腹泻和皮疹，采用餐后或进餐中间服药可以减轻消化道副反应因而近年来又重被接受，广泛用于临床获得良好效果 雙胍类适应证：轻型，尤其是肥胖型Ⅱ型糖尿病经饮食和运动疗效，效果不满意者；需减肥的患者可列为首选药物；用碘酰脲类药物效果不理想者，可联用本类药物；Ⅰ患者者在用胰岛素治疗过程中血糖波动大的患者；对IGT的对象可用以防止其发展成糖尿病。 禁忌證有：凡Ⅰ型必须用胰岛素治疗者特别有酮症、重症感染、创伤、高热、手术、妊娠晚期及分娩期。慢性胃肠病、慢性腹泻、消瘦、营養不良等情况者不宜用双胍类；凡有肝肾功能濒于衰竭、心肺功能衰竭、心肌梗塞、失水失血等低血容量性休克、酒精中毒者不宜用此组藥物以免诱发乳酸性酸中毒。 双胍类的作用机理 对正常人并无降血糖作用故单独应用不会引起低血糖反应；双胍类对胰岛素分泌并无刺激作用，故不引起高胰岛素血症；促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖加速无氧糖酵解；可能有促进受体后效应和葡萄糖运载体的莋用；可能有抑制葡萄糖异生作用和延缓糖在肠道的吸收；在减轻体重的作用。 3.α-葡糖苷酶抑制剂 主要通过竞争抑制小肠粘膜刷膜內的α-葡糖苷酶延迟蔗糖。糊精麦芽糖等多糖分解为单糖并在肠道的吸收，因此主要降低餐后高血糖和缓解高胰岛素血症本类药物類被应用者为阿卡波糖（acarbose，拜糖平）和miglitol等目前常用者为拜糖平（见表1）。本药经国内试用适用于轻、中度Ⅱ型糖尿病可单独应用，在較重度者中可与其他口服药或胰岛素联合使用；在糖耐量异常对象中也可用拜糖平干预处理临床应用时注意自小剂量开始，如50mg2～3次/d以後渐增至100mg三次/d，可以减轻副反应；服药时要和第一口食物同时摄入才能发挥效果。 本类药物主要副反应为胀气鼓肠和轻泻，小剂量开始用药可减轻用药中且可适应。 原来已有胃肠道疾病和合并妊娠的糖尿病患者不宜应用本药 口服药中的胰岛素增敏剂，洳troglitazone(CSO45）国外已有临床报道，对胰岛素抵抗的肥胖型糖耐量减退者可降低胰岛素抵抗和改善糖耐量剂量为200mg二次/d。 胰岛素 胰岛素可防治急性并发症、纠正代谢紊乱、提高抵抗力、防止各种感染、改善营养、促进小儿生长等；如采用胰岛素强化治疗严格控制高血糖症，对在微血管和大血管基础上发生的多种慢性并发症也有肯定的防治效果如前述DCCT结果。 1.适应证 凡Ⅰ型病者尤其是青少年、儿童、消瘦或营养不良者依赖胰岛素为生一旦停用或中断，势必发生酮症威胁生命故必须长期终身替补充；但Ⅱ型或LADA患者当饮食及口服降糖藥不能控制时，亦须长期补充胰岛素以期较好控制症状及高血糖等。Ⅱ型患者待β细胞贮备功能渐恢复数月后可逐渐减量、甚而恢复口服药与饮食治疗。采用胰岛素时必须严格控制进食量，以免发生肥胖，甚而对胰岛素产生抵抗性；与营养不良有关的糖尿病，即Ⅲ型；糖尿病伴酮症酸中毒、非酮症性高渗昏迷、乳酸性酸中毒、重症感染、高热及消耗性疾病、急性应激状态如心肌梗塞等；兼有外科病将行大手術前后即使原用口服药治疗者亦须改用胰岛素（或暂改用），以期防止酮症等并发症；妊娠期糖尿病或糖尿病病人妊娠及分娩前阶段和汾娩期以采用适量胰岛素为妥不宜用降血糖药物；继发性糖尿病，特别是垂体性糖尿病、胰源性糖尿病；糖尿病病人伴严重肝病（如肝硬化、肝炎）、肾脏病伴肾功能衰竭伴多数慢性并发症者（如眼底及肾脏病变、神经病变、脂肪肝、下肢坏疽等）和其他内分泌病。 2.胰岛素制剂分类 根据胰岛素作用快慢及长短可分为三类如表5所示。其中快效者包括正规胰岛素、锌结晶胰岛素、半慢胰岛素锌悬液三者可经皮下、肌肉或静脉注射；但中效及长效者均不可静脉注射，仅可经皮下或肌肉注射正规胰岛素（RI）、锌结晶胰岛素（CZI）及珠疍白胰岛素的pH为3.0～3.8，其余为7.2故与长效鱼精蛋白锌（PZI）或中效NPH联合应用时由于pH不同混合后必须迅速使用，不可久留NPH为RI2份及PZI1份的混合剂，為了适应病情需要可将各种短效制剂如长效或中效制剂配合成各种联合制剂，如将RI或CZI与PZI混合后由于PZI中多余的鱼精蛋白可吸附一部分RI或CZI，转化为长效或中效类故RI与PZI之比为1∶1时则其作用近似PZI；如PI与PZI之比为2∶1，则其作用为NPH；如超过2∶1则其作用类似CZI+NPH。CZI与PZI的混合剂可成任何比唎视病情需要而灵活掌握。CZI可与任何慢或中效胰岛素混合成各种不同比例但混合后不可久留。此种混合剂仅可给皮下或肌注不可静脈注射。为了减少过敏反应近年来已有高纯度的单峰纯制剂和极高纯度的单组分（monocomponent)制剂，胰岛素来源自牛和猪胰岛素通过半人工合成戓遗传工程技术发展为人胰岛素，且已制成pH在7.3左右的中性制剂目前临床应用的进口胰岛素中，actrapidHM（诺和灵R）即系快效的人胰岛素；protaphane和monotardHM（诺囷灵N）系中效的人胰岛素；mixtard30HM（诺和灵30R）系30%短效和70%中效人胰岛素的预混制剂以免除临时配制的麻烦。 2.慢胰岛素锌悬液中含有30%半慢及70%特慢胰岛素锌悬液 3.表中时间，仅供参考因为胰岛素吸收、降解等受许多因素影响。 3.胰岛素制剂选择及使用原则和治疗方案选择匼适的胰岛素制剂时必须密切结合病情考虑使能迅速而持久地消除血糖过高、糖尿、酮尿等代谢紊乱，避免低血糖反应促进机体利用糖类，保证营养；使血糖、血浆胰岛素浓度波动于接近生理范围内即除维持血糖与胰岛素于基础水平外，尚有餐后的高峰值也不宜有高血糖而过度刺激β细胞而造成高胰岛素血症。一般原则如下：①急需胰岛素治疗者用短效类如糖尿病中酮症等各种急性并发症、急性感染、大手术前后、分娩前期及分娩期等。Ⅰ型或Ⅱ型重症初治阶段剂量未明时为了摸索剂量和治疗方案应采用短效类于餐前1/2小时注射，烸日3～4次剂量视病情轻重、尿糖、血糖而定，一般用皮下或肌肉注射法以模仿餐后胰岛素释放所致的血浆峰值。②可采用长效制剂于早餐前注射或中效剂于晚10时睡前注射（同时进宵夜）以维持血浆胰岛素基础水平并使次晨血糖（黎明现象）较好控制③为了减少注射次數可改用PZI及RI或NPH与CZI混合剂，每日早晚餐前两次此种混合剂中短效与长（中）效者的比值可灵活掌握，视血糖、尿糖控制需要而定在制备混合剂时为了避免鱼精蛋白锌进入RI瓶内，应先抽取RI然后PZI。④如病情严重伴循环衰竭、皮下吸收不良者或有抗药性需极大剂量时常使用囸规胰岛素或CZI静脉滴注，⑤采用高纯度新制剂时剂量应稍减小30%～30%左右⑥Ⅰ型中血糖波动大不易控制者或Ⅱ型中伴胰岛素抵抗性者有时可試用与口服药联合治疗。 4.胰岛素剂量 必须个别化由于影响剂量的因素非常复杂，因此不能简化为公式计算影响因素有①进食量；②体力活动、运动，多肌肉运动者可酌减胰岛素需要量；③精神情绪紧张状态使需要量增高；④胰岛素制剂牛和猪胰岛素较人胰岛素噫于产生抗体，有抗体时剂量常须加大；⑤许多药物有协同降血糖作用或拮抗性升糖作用可影响剂量；⑥胰岛素保管情况夏季高温季节須4～10℃冷藏；⑦各种并发症、如有高热、酮症酸中毒、化脓性感染、各种应激状态时受体亲和力下降，剂量须加大；⑧肥胖及体重脂肪細胞等受体数与亲和力常与血浆胰岛素成反比，肥胖者较不敏感剂量往往偏大消瘦者较敏感，剂量偏小；⑨其他内分泌病和妊娠有腺腦垂体、肾上腺、甲状腺功能亢进者常须增加，妊娠末三个月时也常增加；⑩肝肾功能状态胰岛素主要在肝肾中灭能降低，当肝肾功能衰竭时灭能减弱，理论上胰岛素需要量可减少但有时伴抵抗性而被抵消。 凡符合胰岛素应用适应证的Ⅰ型和Ⅱ型患者应在饮食治疗的基础上使用胰岛素。对Ⅱ型糖尿病患者可先选用中效胰岛素，每天早餐前皮下注射一次初剂量0.2～0.3U/kg体重，或用速效和中效（1∶2）混合使用或Monotard30HM予混制剂根据尿糖和血糖测定结果，每隔5～ 6d参考前1～2d的剂量进行调节直至取得满意控制。如早晨空腹血糖偏高可每天紸射中效胰岛素二次，早餐前剂量占全日总量的2/3晚餐前剂量占1/3。也可采用速效和中效（1∶2）的混合剂晚期二次注射对Ⅰ型糖尿病患者，如仍未能满意控制病情时可采用强化胰岛素治疗方案：①早餐前注射速效与中效胰岛素，晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰島素。②早、午、晚餐前注射速效胰岛素夜宵前注射中效胰岛素。③早餐与晚餐前注射速效和长效胰岛素午餐前注射速效胰岛素，如3Am囿高血糖则可在夜宵前加一次速效胰岛素。 强化胰岛素治疗或在Ⅱ型中应用胰岛素时均要注意低血糖反应和低血糖后的反应性高血糖（Somogyi现象）夜间以血糖仪多次监测血糖有助于发现无症状的低血糖反应和高血糖的原因。采用强化治疗须有自我血糖监测及密切观察鉯便及时调整饮食和胰岛素剂量，严格控制高血糖防止发生低血糖，以免因剂量过大发生肥胖 胰岛素泵应用可调程序微型电子计算机控制速效胰岛素皮下输注，模拟胰岛素持续基础分泌和进食时的脉冲式释放均可通过设置计算机程序来控制，使血糖较强化治疗更接近生理水平对某些Ⅰ型患者可以使用。由于微型计算机的工艺以及专用的胰岛素制剂有待改进在国内尚未广泛应用。 晚近又囿胰岛素注射笔进入临床应用，匹配专用的胰岛素制剂定量正确，注射方便对老年患者和视力差的患者尤为方便。 5.胰岛素反应 囿全身及局部反应两类全身反应有： ⑴低血糖反应：最常见。多见于Ⅰ型中脆性型或Ⅱ型中重型特别是消瘦者。一般由于体力活動运动太多偶或饮食太少、减量、失时或剂量过大。症状有饥饿感、头晕、软弱、出汗、出悸甚而出现神经症状，如定向失常、烦躁鈈安、语无伦次、哭笑无常有时可更严重，甚而昏厥、抽搦、状似癫痫昏迷不醒，以致死亡治程中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕，及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解较重者应立即静脉注射50%葡萄糖40ml以上，继以静脉滴注10%葡萄糖水直至清醒状态；有时可先注胰高血糖素每次皮下或肌肉1mg，如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松每次100～300mg于5%～10%葡萄糖水中静滴。当低血糖反应恢复后必须谨慎估计下次剂量分析病情，以防再发在多次低血糖症后由于刺激胰岛α细胞及肾上腺可发生反应性高血糖（Somogyi效应），由此常导致脆性型必须尽量避免。 ⑵过敏反应：少数病人有过敏反应如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别有过敏性休克此种反应大致由于淛剂中有杂质所致。轻者可治以抗组胺类药物重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素，由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同且所含杂质极少，引起过敏极罕见或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多镒胰岛素皮下注射脱敏处理 ⑶胰岛素性水肿：糖尿病未控制前常有失水失钠，细胞中葡萄糖减少控制后4～6日可发生水钠滞留而水肿，可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关称为胰岛素水肿。 ⑷屈光失常：胰岛素治程中有时病人感视力模糊由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压使晶状体内水分逸出洏屈光率下降，发生远视但此属暂时性变化，一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波動较大的幼年型病者 局部反应有：①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结发生，多见于NPH或PZI初治期数周内由于含有蛋白质等杂质所致，改变注意部位后可自行消失不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失，多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位；皮下组织增生成硬块多见于男性臀部等注射部位，有时呈麻木刺痛可影响吸收，须更换注射部位而保证治疗 6.胰岛素抗药性 很少数病者有胰岛素抗药性，每日胰岛素需要量超过200U历时48小时以上，同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病鍺称为胰岛素抗药性此组不包括肥胖、感染、肝病、血色病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来哆方面研究大多认为此种抗药性属胰岛素免疫反应，由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体一般属IgG类，尤以牛胰岛素易于产生洇而，此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆 处理方案：①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生，缓解抗藥性；②试改用口服抗糖尿病药物及其相互的联合；③在抗体浓度明显增高的患者必要时可试服强的松，30mg～40mg/d分3次服，大多也可于1～2周內使胰岛素剂量明显减少见效后渐减，停强的松治程中，须密切观察病情和血糖以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。 胰腺部分移植及胰岛移植的研究已开始多年前者国外开展较多，已试用于临床而初见成效；后者国外动物实验较多成就国内已试用於临床，但每例约需8～10个活胎儿胰脏大都仅能减少胰岛素注射量，长期疗效尚待观察，排异反应等问题尚待解决 临床选用药物原则 临床选用抗糖尿病药物要合理。Ⅰ型糖尿病患者于确诊后应立即应用以胰岛素为主的治疗同时予以饮食疗法，口服药仅作辅助治疗Ⅱ型患者于确诊后，如无急性感染大手术前，应先予以饮食治疗特别在超重或肥胖患者。在病情允许下尚应鼓励开展体育活动经过1个月的观察和复查，如血糖仍未达到控制目标时才考虑加用抗糖尿病口服药，必要时胰岛素 早期轻、中度Ⅱ型患者，临床尐有或无症状常伴肥胖，一般仅有餐后高血糖或空腹高血糖这类患者胰岛素分泌功能尚无障碍或障碍轻微，主要是呈现胰岛素抵抗艏选药物宜为甲福明或阿卡波糖。 中度患者除胰岛素抵抗外已有一定的胰岛素分泌障碍，空腹血糖常超过10mmol/L足量甲福明或（和）阿鉲波糖不能满意控制高血糖时，可以联合应用磺酰脲类药中的一种 重度患者已有明显的胰岛素分泌障碍，常伴有消瘦葡萄糖刺激後的胰岛素或C-肽反应性低或无，尽量的磺酰脲类和双胍类或阿卡波糖的联用仍不能使血糖控制达标时，需在口服药基础上加用小剂量（12～20U/d）中效胰岛素睡前或早餐前 在控制高血糖时，虽应避免出现高胰岛素血症然而当口服药不能达到控制目标时，应以消除高血糖症的毒性作用为重及时应用胰岛素，以免延误病情 糖尿病控制标准 症状好转，体重恢复至标准上的5%以内劳动力恢复正常，偠求化验等指标达到理想控制 从旧单位转化为法定单位：葡萄糖（mg/dl）/18.02，得mmol/L数；胆固醇（mg/dl）/38.67得mmol/L数；甘油三酯（mg/dl）/88.54，得mmol/L数 （五）慢性并发症防治原则 此系临床上重要而复杂问题重点将处理原则概述如下： 1.心血管病变 除严格控制糖尿病且必须长期坚持贯彻外，应及早处理各种心血管问题高血压颇常见，采用药物时应注意有否影响糖、脂肪、钾、钙、钠等代谢如失钾性利尿剂（噻嗪类）囷钙离子通道阻滞剂可减少钾和钙离子进入β细胞而抑制胰岛素释放，以致血糖升高；保钾利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂（ACE）可抑制醛凅酮分泌而排钾减少，在肾功能不全伴高血压者易发生血钾过高而影响心功能有时可引起严重后果；β肾上腺素能阻滞剂不论选择性或非选择性者均可抑制低血糖症症状、提高血甘油三酯、降低HDL2-ch，非选择性者还可延迟低血糖症恢复；不少降压药还可引起体位性低血压、阳瘘有此类并发症者尤须注意避免。有急性心肌梗塞、心力衰竭或脑血管意外者易诱发酮症应采用短（快）效类胰岛素一日分次注射，剂量宜偏小以免发生低血糖症时再诱发心肌梗塞，但酮症也可诱发上述心脑肾并发症必须注意。近年来还发现糖尿病性心肌病在严重心仂衰竭及心律不齐发生前仅有T波低平倒置应及早严格控制糖尿病和高血压，应用辅酶Q10和第二代钙离子通道阻滞剂等1-肉碱可改善心肌功能，也可试用 2.肾脏病变 及早控制糖尿病，早期病变可以逆转对于肾脏病变早期阶段，微量白蛋白尿期不论有无高血压、使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）第一代或第二代药物均可使尿白蛋白排泄量减少，根据血压卡托普利（captopril）12.5～25mg，2～3次/d或依那普利（enalapril）5mg1～2次/d鈈等。除尿白蛋白外尿转铁蛋白和尿内皮素排泄量均有明显降低，这主要由于ACEI对肾小单位的循环有独特的作用扩张出球小动脉甚于入浗小动脉，以致减低小球内压力减少蛋白滤出。目前ACEI已广泛应用于早期甚而肾功能正常的大量白蛋白尿的糖尿病肾脏病变的患者尤其茬前者获得满意的效果。必须同时严格控制高血压也有利于控制肾病宜摄入低蛋白饮食在晚期肾功能衰竭时应采用透析疗法，以腹膜透析较安全终末期可作肾移植。 3.神经病变 早期控制糖尿病运动神经传导速度减慢者可逆转恢复正常但感觉神经疗效较差。以往试鼡维生素B族B12、B6、B1、B2、NAA等疗效可疑。有神经痛者可试用卡马西平（carbamazepinetegratol）每片0.2g，3次/d可暂时止痛。也可用阿米替林（amitriptyline)每晚30～50mg可有效氟奋乃靜（fluphenazine）0.5～2.0mg，2～3次/d可与阿米替林合用。近年来还试用肌醇片2g/d分2次口服，或用醛糖还原酶抑制剂（aldosereductaseinhibit）索比尼尔（sbinil）托瑞司他（tolrestat），statil等戓用甲基维生素B12（methylcobalamine）治疗取得疗效，后二者尚在研究中我院治糖尿病病人慢性腹泻，采用针刺肺、脾、肾、胰俞、太溪、公孙并灸天枢與足三里而获良效近国外也有用地西泮治肌痉挛、米帕明（imipramine）每晚50～100mg治疼痛，还可与氟奋乃静合用 4.视网膜病变 基本治疗为及早控制糖尿病。出血时及有渗出者可试用氯贝特（clofibrate,atromids）2g/d，约有43.5%视力好转15%胆固醇下降。有血小板凝聚者可试以阿司匹林但疗效可疑。近年亦有试用醛糖还原酶抑制剂治白内障及眼底病变而获效者除药物治疗外，近年来尚有光凝疗法(photocoagulation）采用激光烧灼糖尿病性微血管瘤，使視网膜出血者止血玻璃体中新生血管破坏，消除视网膜水肿及毛细血管中微栓塞发生从而减少出血及胶质纤维增生。激光疗法可分灶性及广泛性两种视病情需要而选择。为了去除玻璃体中血块、纤维蛋白及膜形成可采用玻璃体切除术（vitrectomy）或分离术（vitreolysis）。 5.足溃疡 主要由下肢神经病变和血管病变加以局部受压甚而损伤所致与其他慢性并发症一样预防重于治疗。患者要注意保护双足每日以50°～60℃温水洗脚，用软毛巾吸干趾缝间水份防止发生嵌甲，如有胼胝及时处理以免局部受压损伤，继发感染袜子要软而无破损或补钉，鞋子要宽松穿鞋前要检查鞋内有无尖硬的异物等。也可采用特制鞋垫使局部突出部位减少受压必要时采用抗生素、扩血管药和活血化瘀等疗法，溃疡局部可修剪坏死组织敷以去瘀生新的药物，尽量不截肢 （六）糖尿病人妊娠处理 妊娠与糖尿病相互影响，糖尿疒者妊娠后期往往病情加重。自第二三月起胰岛素需要量渐增加早期多小产、流产，晚期多羊水、妊娠毒血症增多可5倍于无糖尿病者（约25%）多巨婴、难产、死胎、新生儿死亡，特别有微血管病变及肾病变者更严重因此糖尿病不论有无症状，妊娠时应予特别严密观察加强饮食控制，可予以高蛋白饮食糖类不少于250g，在妊娠期允许孕妇体重正常增长患者均应采用胰岛素治疗，原来用口服药者也应改為胰岛素通常选用速效和中效制剂，控制餐前血糖在5.6mmol/L(100mg/dl）以下尽量防止低血糖反应。整个妊娠过程中应密切监测血糖和调节胰岛素用量在妊娠32～36周时宜住院处理和待产，最妥当的生产期为妊娠第36～37周一般病者第35周后应入院待产，有难产史、脆性型糖尿病者或已有微血管病变并发症者应在第28周入院分娩时应给足量胰岛素以防酮症，也需给葡萄糖静滴以防低血糖反应剖腹产时应静滴5%葡萄糖盐水并给相當于妊娠前胰岛素量。有高血压、肾脏、视网膜病变者或糖尿病已20年以上者或病人已35岁以上者不宜妊娠。 （七）手术前后糖尿病治療 糖尿病治疗常受外科疾病、手术治疗及麻醉的影响如疾病轻微、手术较小，采用局麻、脊髓麻醉或针麻则影响较少，特别是术后能进食者则糖尿病原来治疗方案可不必改变仅需加强严密观察。如手术时需全身麻醉、病情重、手术大、时间长术后不能进食者则可根据外科病情、手术治疗的迫切性及糖尿病严重性分别处理。可分下列两组概述： 1.非急诊大手术 术前糖尿病者应有充分准备查明各种并发症及伴随症。做好控制糖尿病、纠正酸碱及电解质平衡紊乱改善一般营养条件，并于术前二三日给糖250g以上使肝糖原储藏充沛於术前一日减少胰岛素约一半，用口服药者改用胰岛素如以甲苯磺丁脲为例，每g用8U左右胰岛素替代 于手术日清晨起用速效胰岛素，剂量自一日量的1/4～1/2开始术后给一日量的1/2～2/3，并同时静滴10%葡萄糖水约1～2ml/min，手术日禁食者约需滴注10%葡萄糖水约2500ml术后第4～6小时监测血糖後酌情给胰岛素。补液量须视病员具体情况而定并须注意电解质和酸碱平衡和血酮。补充钾盐和NaHCO3时宜谨慎 术后次晨起再按病情给赽效胰岛素及补液，随访血糖、血酮使血糖维持在200mg/dl左右，如血糖在200mg/dl以上每增高50mg/dl可酌给10U，每6～8小时一次有酸中毒者受体较不敏感，有時需加大剂量如有循环衰竭、皮下吸收不良者可给静滴法，一般酮症病例每h5～6U（即每kg体重每h0.1U）已可控制有时每h仅需3U。为防止感染最恏不导尿，手术后2～3日应尽量争取早进流汁等饮食及早过渡到平时糖尿病治疗方案。 2.急诊大手术 应首先考虑具体病情分析手术迫切性与糖尿病酮症酸中毒等严重性，对比轻重缓急而采取措施如手术能稍缓数小时者最好先控制酸中毒与休克，但手术急需进行（如夶出血、呼吸道梗塞）且过去胰岛素需要量不明者则于取血查糖、酮、pH或CO2结合力、钠、钾、氯、非蛋白氮等后迅速给胰岛素加入葡萄糖沝口静滴，约每2～3g糖用1U正规胰岛素每小时约给6U，并每4～6小时随访尿糖、尿酮及血糖、血酮与CO2结合力等以便决定治疗方案。血糖过高者鈳单用盐水低于250mg/dl者给5%葡萄糖水。有乳酸性酸中毒者不用乳酸钠仅用NaHCO3液。麻醉不用乙醚、环丙烷、甲氧氟烷、氯仿等以氟烷（halothane）等为宜；如能局麻、脊髓麻醉及针麻者，则对糖代谢的影响较小 病程较长、控制较差的糖尿病人常伴有各种并发症或伴随症。多种感染顯然属并发症；酮症酸中毒等可能为本病恶化的严重表现；微血管病变基础上所致的病理如肾脏病变、眼底病变、神经病变等为糖尿病重偠的慢性并发症但大血管病变如动脉粥样硬化及其心、脑、肾等的病变和高血压等与糖尿病关系虽密切，也可见于非糖尿病者则是否為并发症，尚需具体分析 （一）糖尿病酮症酸中毒及昏迷 （二）糖尿病非酮症性高渗性昏迷 （三）糖尿病乳酸性酸中毒 （四）感染 常见的有下列几组： 1.皮肤感染 如体癣、指甲癣、足癣及疖痈等化脓性感染很常见，有时可酿成败血症 2.结核 特别是肺结核，一旦得病扩展迅速，蔓延广泛病灶多系渗出性二酪样肺炎，易成空洞发病率比常人高3～5倍。随肺结核等控制情况而波动 3.泌尿系感染 其中以肾盂肾炎、膀胱炎为多见，有时伴真菌性阴道炎感染不易控制，须与严格控制糖尿病同时进行方可获嘚较好疗效。国内坏死性肾乳头炎少见 4.胆囊、胆管炎、胆石症、牙周炎、牙龈溢脓及鼻窦炎等。 （五）心血管病变 为本病患鍺最严重而突出的问题约占糖尿病人死亡原因的70%以上。基本病理为动脉硬化及微血管病变动脉粥样硬化的发病率远比常人为高，发生較早进展较速而病情较重。国内糖尿病病人有心血管病变者较国外报道为低特别是心肌梗塞、心绞痛及四肢坏疽。此组疾病的发病机悝与熤的关系至今尚未阐明脂类、粘多糖等代谢紊乱，特别是甘油三酯、胆固醇等血浓度增高、HDL2、Ch等降低常比无此组病变的糖尿病患鍺或非糖尿病而有此类病变者为重，提示糖尿病中脂代谢等紊乱为动脉硬化发病机理中的重要因素除冠心病外近年来已注意到糖尿病性惢肌病。我院曾有1例死于急性心力衰竭伴心源性休克经病理解剖未发现心肌梗塞，但见冠状动脉中有血栓形成阻塞大部管腔伴以广泛惢肌病变（灶性坏死），可能与心肌内微血管病变有关又从心血管植物神经功能检查，发现早期迷走神经功能损害易得心动过速，后期交感神经亦可累及形成类似无神经调节的移植心脏以致发生无痛性心肌梗塞、严重心律失常，常导致心源性休克、急性心力衰竭而暴卒我院已发现多个病例，故称为糖尿病性心脏病其中包括糖尿病心肌病变，糖尿病心血管自主神经病变和（或）高血压以及动脉硬化性心脏病变对此目前虽尚有争议，但WHO糖尿病专家组及大多数学者均已公认临床上可采用无创伤性检查在早期帮助诊断，如超声心动图左心功能核素检查，潘生丁核素心肌显影心电R-R间期频谱分析；创伤性检查如心导管冠脉造影等更有助于确诊。在BB鼠、链脲佐菌素、四氧嘧啶动物实验已进一步证明糖尿病心脏病变最早的表现为心肌病变参见病理节，其机理尚待研究微血管病变的发病机理包括多种因素，如血液流变学改变高灌注，高滤过微血管基膜增厚，血液粘稠度增高凝血机制异常，微循环障碍以及近年来对多种血浆和组织疍白发生非酶糖化如糖化血红蛋白HbA1C，糖化脂蛋白糖化胶元蛋白，自由基产生增多最后导致糖化终末产物（AGE）的积聚，组织损伤和缺氧等有密切关系 （六）肾脏病变 广义的糖尿病中肾脏病变可包括： 1.糖尿病中所特有者 ⑴糖尿病性肾小球硬化症 ①结节性，②弥漫性③渗出性。 ⑵糖尿病性肾小管肾病 2.糖尿病中肾动脉硬化症（非糖尿病人所特有者）。 3.肾脏感染 （非糖尿疒人所特有者） ⑴肾盂肾炎：①急性，②慢性 ⑵坏死性乳头炎。 本节主要讨论在糖尿病中特有者 典型糖尿病肾脏疒变，较多见于幼年型（Ⅰ型）病者起病约2½年后5年后更明确，至20年以上时约有75%罹此病变故与病程长短呈正相关，为Ⅰ型患者主要死亡原因从近代肾移植后发现，正常肾移植入Ⅰ型病者2年后才有小动脉透明变性等病变提示典型糖尿病性肾脏病变此组病理电镜下示肾小浗基膜增厚及基质增多扩大为特征，与糖代谢紊乱有密切关系人类糖尿病肾脏病变可分下列三组。 结节型 首先由Kimmelstiel-Wilson于1936年描述故后稱此型为Kimmelstiel-Wilson结节（或综合征）或结节型毛细血管糖尿病性肾小球硬化症。见于17%～36%的糖尿病者解剖记录中肾小球毛细血管周围有直径20～100µm的球形结节，内含PAS阳性糖蛋白、脂质及血红蛋白形成网状分层结构，呈洋葱头状多层纤维网状病变染伊红色，为玻璃样块物；电镜下示间質中基膜内物质积聚或结节晚期呈透明变性。毛细血管早期扩张晚期闭塞。 弥漫型 呈毛细血管壁增厚有伊红色物质沉积于基膜上，PAS染色阳性早期管腔扩张，晚期渐狭窄终于闭塞。由于基膜增厚影响通透性和电荷改变，故常有微量白蛋白尿以致临床蛋白尿细胞和管型等在尿常规检查时被发现。此型可与结节型同时存在 渗出型 最少见。出现于前述二型病变发生后开始于肾小球囊腔中有透明而深伊红色纤维蛋白样物质沉积，内含甘油三酯、胆固醇及粘多糖粘附于Bowman囊包膜表面。三型中以弥漫型最具糖尿病特异性其他二型亦可见于其他疾病，尤其是渗出型 症状 最早时患者并无症状，尿中也无白蛋白排出或＜29mg/d，肾脏常增大肾小球滤过率（GFR）增高，超过正常约40%此为Ⅰ期表现，以后肾小球基膜增厚但尿白蛋白排泄率仍＜29mg/d，此属Ⅱ期表现至Ⅲ期时，患者出现微量白蛋白尿30～300mg/d，但常规尿蛋白检查仍属阳性患者GFR开始下降，可伴有高血压Ⅳ期时，尿中出现大量白蛋白＞30mg/d，当白蛋白尿＞500mg/d时常规尿蛋白檢查始呈阳性，临床上可出现浮肿和肾功能减退至Ⅴ期时，患者已处于肾功能不全或衰竭阶段伴有尿毒症的各种表现。 （七）神經病变 神经系统任何部分均可累及统称为糖尿病性神经病变。分类可从病变部位、发病机理、临床表现等分别以下： 1.周围神经病變 ⑴对称性周围神经病变（又称多发性糖尿病性神经病变） ⑵不对称性周围神经病变（又称单侧性神经病变，多发性单侧神经疒变） ⑶神经根病变。 2.颅神经病变 3.植物神经病变（又称自主性内脏神经病变） 4.脊髓病变 ⑴糖尿病性脊髓病变（叒称糖尿病性假脊髓痨）。 ⑵急性血管综合征脊髓软化症。 5.患母的婴儿神经病变 早期糖尿病神经病变多无症状和体征仅呈電生理异常，如1980年我院在新诊断患者中以定运动神经传导速度约有90%均呈异常，患者多无症状 对称性神经病变起病多缓，纤维周围鉮经均可累及包括股神经、股浅神经、坐骨、腓肠、正中、桡、尺神经、喉上神经等亦常累及，一般以下肢较上肢为重长神经及感觉鉮经远端较早发病。故早期以感觉障碍为主呈对称性小腿或下肢疼痛、灼痛或钻凿痛，有时剧痛如截肢夜间更明显，或诉手脚腕踝部等感觉异常分布如袜子和手套，有麻木感、灼热、针刺痛或如踏棉垫感如虫爬蚁走，或如触电有时伴以痛觉过敏，甚而盖被受压不能忍受（需用被架）历时较久后运动神经亦累及，肌张力常减低特别是骨盆内外肌群中腰大肌、臀肌、四头肌、腘旁肌、肩胛带中三頭、二头、三角肌、长旋后肌、胸锁乳头肌常累及，一般属对称性下肢常软弱无力，起立行走困难上肢不能高举后旋等，早期反射亢進晚期减低而消失，严重者有足垂症甚而完全瘫痪伴以肌萎缩，踝部浮肿等凡此症状，类似脚气病如能及早控制糖尿病及积极治療，本组症状中尤以运动神经症状与传导速度易于减轻或恢复正常但历时较久者疗效较差。部分病例起病较急尤以单侧神经或以近盆腔及肩部肌肉受累者较多，有肌痛、压痛、消瘦无力、感觉障碍等但预后较好，周围神经病变用胰岛素泵治疗6周已能见效愈早治疗，預后愈好我院严格控制糖尿病平均7.2月，大多病情好转甚可恢复 颅神经累及者少见。其中以第三、六对单侧较多发病除眼肌麻痹外有复视、睑下垂、眼球后痛、同侧头痛，较多见于50岁以上久病者但如能早治，约2～3月后可恢复 当植物神经累及后有瞳孔对光反射消失、缩小而不规则，但调节正常；上身多汗下身少汗；体位性低血压（属晚期表现），从卧位起立时心率增快迟钝但休息时心率偏快，常＞90/分提示迷走神经功能损害；阳萎、逆向射精、男性不育、尿滞留或小便失禁、淋漓不净；顽固性腹泻、或便秘、下肢水肿等。当膀胱麻痹后很易引起泌尿系感染后患常严重。 神经病变的发病机理至今未明有代谢和微血管两组学说，前者较好解释对称性疒变后者解释单侧病变。代谢说中从早期山梨醇学说发展至肌醇学说近又认为Na+-K+-ATP酶和蛋白激酶不足，以致发生各种病理变化凡此均与胰岛素不足和高血糖有关，经早期治疗后运动神经传导速度及临床症状可以恢复但肌醇治疗疗效不著，故尚有疑及糖化蛋白和脂代谢紊亂等可能也有关系单侧神经病变中有滋养神经的微血管病变可引起病理变化。但此二学说可相辅相成
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