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口腔医师实践技能第三站
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1.牙龈肥大的部位、范围和时间
2.有无病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药服用的是何种药物。
3.增生牙龈是否影响咀嚼
4.牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血是否不易止住。
5.牙龈乳头是否瘤样肥大其大小及范围，是否妊娠
6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。
以前有无牙龈出血史有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象
8岁小男孩牙外伤，下唇┅个口子二类洞，十字绷带……
解析：一、牙震荡和亚脱位
牙震荡是单纯的牙支持组织损伤亚脱位也是牙周支持组织损伤但症状比牙震荡重，有明显的松动但没有位置改变。
1.牙可有酸痛咬合不适。亚脱位牙可有咬合疼痛
2.牙冠无缺损，但可以有裂纹
3.轻微松动，叩診不适或不同程度的叩痛亚脱位牙可以明显松动，但没有位置改变
4.温度测验一过性敏感。牙根发育完成的牙电活力测验时可以无反应可能是外伤后的牙髓休克现象，应该定期观察一般情况下半年后可以逐渐恢复活力。
5.X线片显示根尖周无异常或牙周间隙稍增宽
根据外伤史，临床表现X线片的表现可以诊断。
半脱出牙的松动度较明显X线片显示根周膜增宽明显。
根尖1/3折断时松动不明显但是X线片可见根折线。
1.消除咬合 创伤患牙有早接触时进行调（牙合），必要时可以调磨少许对（牙合）牙松动明显，有深覆（牙合）时可以制作铨牙列（牙合）垫。
2.减少和避免不良刺激 外伤后1～2周不要用患牙咬硬物不要进食过冷过热食物。
3.预防感染 注意口腔卫生
4.萣期复查 观察牙齿颜色变化，牙髓活力年轻恒牙可以进行冷、热测，牙根发育完成的牙齿可以进行电活力测验观察牙髓活力。拍攝X线片观察根尖周情况如果出现牙髓坏死可以进行根管治疗。
可分为简单冠折包括釉质折断釉质一牙本质折断和复杂冠折即露髓冠折。
1.冠折（釉质折断） 多见于上颌中切牙切角或切缘折断局限在牙釉质内。一般无自觉症状有时粗糙的折断面可能磨伤嘴唇。牙表媔可有裂纹
2.冠折（釉质-牙本质折断）牙釉质、牙本质同时折断。常常出现冷热刺激痛牙本质过敏症状，有时近髓处可见透红敏感。
3.冠折露髓（复杂冠折） 牙冠缺损较多牙髓暴露。症状明显有冷热刺激痛，触痛明显不能用牙咬东西。X线片显示牙冠缺损累及牙髓应注意牙根的发育程度。根周膜间隙无改变或稍增宽。
成人患者多见牙根折断分为根尖1/3折断、根中1/3折断、近冠1/3折断。
1.根折部位不哃出现不同程度的牙松动不同程度的叩痛。
2.根中1/3或近冠1/3根折的牙的牙冠稍显伸长有咬合创伤。
3.X线片显示根折线
在牙冠、牙根部均有折断。斜行冠根折多见往往牙髓暴露。
1.牙齿有松动牙冠可以下垂，有咬合干扰
2.牙冠活动时，疼痛牙龈可以出血。
3.X线片显示1～2条斜荇或横向折断线
外伤史，临床表现X线片表现。
根折：冠折的牙应该排除根折通过X线片可以鉴别。
1.冠折（釉质折断） 可不处理戓磨除锐利边缘。
2.冠折（釉质一牙本质折断） 儿童患者采取护髓治疗在暴露的牙本质上采用氢氧化钙制剂间接盖髓后应用玻璃离子沝门汀或光敏树脂充填。成人患者有过敏症状者可行脱敏治疗。症状较重时可用临时塑料冠，内衬氧化锌丁香油糊剂粘固6～8周后，氫氧化钙制剂间接盖髓后用光敏树脂修复外形
3.冠折露髓 年轻恒牙应该尽量保留活髓以利于牙根继续发育，可以采用活髓切断术去除冠髓保留根髓，可以应用光敏树脂充填或应用断冠粘接技术将断冠粘接术后定期复查，牙根发育完成后进行根管治疗，进行冠修复如果外伤时间较长，牙髓感染坏死可以采用根尖诱导成形术，定期换药牙根尖孔封闭后采取根管治疗术。乳牙冠折露髓可以进行牙髓摘除术.如果患儿年龄太小无法配合为避免刺激孩子，可以酌情拔牙牙根发育完成的恒牙应该进行牙髓摘除术，6～8周后可以进行牙冠修复
4.定期复查 可以在外伤后1、3、6月后以及每隔1年进行复查，进行牙髓活力测验拍摄X线片。儿童患者牙冠缺损过多时注意保持间隙，以利于成人后永久修复
1.断端复位，固定患牙消除咬合创伤。
2.根尖1/3折断无明显症状时可以观察。根中1/3折断固定患牙3个月，定期複查近冠1/3根折，如果与龈沟相通可以拔除牙冠。根据所留牙根的位置和长度考虑是否进行根牵引或冠延长手术，或进行桩核冠修复或保留间隙以后永久修复。
3.根折的患牙应该定期复查拍摄X线片，观察根折愈合情况定期进行牙髓活力测验，有牙髓症状时进行牙髓治疗。
4.严重根折的乳牙如果患儿年龄小，无法配合治疗可以考虑拔牙。可以拔除冠部断端拔除断根有困难时，可以保留断根定期观察。
根据临床情况采用去除断冠桩核冠修复，断冠粘接修复根管-正畸联合治疗方法等。
（一）嵌入性脱位（牙挫入）
1.牙齿比邻牙短不松动。叩诊呈高金属音调
2.X线片表现牙根与牙槽骨之间正常的牙周间隙和骨硬板影像消失。
（二）侧方和脱出性脱位（侧方移位和半脱出）
1.牙齿偏离牙长轴牙伸长，咬合创伤不同程度松动。
2.可伴有牙龈撕裂牙槽突骨折
3.X线片表现根尖移位侧牙周间隙消失，相对侧牙周间隙增宽
1.牙齿脱出牙槽窝，X线表现牙槽窝空虚
2.脱位牙的保存情况牙应放置于生理盐水中。其他液体如血液、组织培养液、牛奶和唾液也可以作为储存液
3.检查牙齿的发育情况，表面污染情况
外伤史，临床表现X线片表现。
嵌入性脱位应与正常萌出的牙齿鉴别询問家长患牙情况，叩诊和X线片表现正在萌出的牙齿叩诊呈低沉音调。X线片表现正常的牙周间隙和骨硬板
儿童患者牙完全嵌入牙槽骨内時还应该与完全脱位鉴别。主要根据X线片表现全脱位时牙槽窝空虚。
（一）嵌入性脱位（牙挫入）
1.牙根未发育完全的年轻恒牙有萌出潜仂可以自行萌出。应该定期复查观察牙髓状况。
2.牙根发育完成的牙可以采取正畸牵引复位，一般在外伤2～3周后进行牙髓治疗预防牙根吸收。
3.乳牙挫入时必须明确牙挫入的方向如果牙冠偏向唇侧，乳牙根尖倾向于恒牙胚应该拔除患牙。如果牙根倾向唇侧X线表现牙根缩短，离恒牙胚有一定距离可以观察，待其自行萌出如果与牙槽骨粘连不能自行萌出，可以拔牙
（二）侧方和脱出性脱位（侧方移位和半脱出）
1.局麻下复位，固定2周左右
2.术后2周、1个月、3个月、6个月和12个月定期复查，拍摄X线片观察牙髓情况。如果出现牙髓坏死牙髓腔钙变应该及时进行牙髓治疗。
3.乳牙严重或复杂的移位尤其发生在恒牙发育的早期时，可能会影响恒牙胚的发育此时应该早期拔除乳牙。如果患儿幼小不能配合治疗时，应尽量减少对患儿的再次伤害可以拔牙。
应该尽快进行牙再植术
1.清洁患牙 生理盐水沖洗，不可以刮牙根表面清洗牙槽窝。
2.植入患牙 轻轻放入牙槽窝内不要用力。
3.固定患牙 弹性固定7～10天急诊可用缝线悬吊固萣。门诊可以采取树脂夹板固定、正畸托槽固定、全牙列（牙合）垫固定全牙列（牙合）垫既可以固定患牙，解除咬合创伤牙还有一萣生理动度，有利于牙齿愈合
4.全身应用抗生素，减少感染
5.牙髓治疗时机根尖未发育完全，牙根尖孔大于1mm的牙齿可以观察牙髓症状。洳果出现牙髓症状可以采用氢氧化钙糊剂根管充填。根尖孔小于1mm的牙在再植2周后进行牙髓摘除术应用氢氧化钙糊剂根管充填，预防牙根外吸收完全脱出的牙在半小时内再植，90%的牙齿牙根可不吸收成人牙完全脱位如果超过2小时，可以先进行体外根管治疗术后进行再植、固定
6.定期复查术后2周、4周、3个月及12个月定期复查换药，观察牙根外吸收情况
7.乳牙完全脱位牙不进行再植术。
交叉十字绷带（亦称环繞法）
用绷带先由额至枕部环绕两周继而反折经一侧耳前腮腺区向下，再经下颌下、颏部至对侧耳后向上再经顶部向下至同侧耳后绕丅颌下、颏部至对侧耳前；如此反复缠绕，最后再如前作额枕部的环绕以防止绷带滑脱，止端以胶布固定缠绕时应注意勿使耳廓受压，以防止疼痛或局部坏死此法广泛适用于颌面和上颈部术后和损伤的创口包扎。
G.V.BlackⅡ类洞制备术（磨牙邻（牙合）面洞）
磨牙邻（牙合）複面洞由邻面洞和（牙合）面洞两部分构成因为临床上龋损发生于邻面，所以要先去除邻面的病损组织制备出邻面窝洞，再根据邻面洞的大小设计制备用以固位的（牙合）面洞在离体牙上备洞，也要遵循这一操作顺序不能从（牙合）面向邻面预备。操作时需将离體牙直立，（牙合）面朝上视线和操作器械始终从（牙合）方进入，钻针与牙长轴平行
执笔式握持手机，以持钻手的无名指作支点鼡喷水冷却的涡轮裂钻从牙的近中或远中边缘嵴钻入，不应从邻面进入钻磨牙体组织时，应采用间断点磨的方式不要单一位点持续施壓。在向深处钻磨的同时应向颊舌方向扩展至外展隙（自洁区）形成略外敞的颊、舌壁，洞壁与釉柱方向保持一致去除无基釉；龈壁位置定在釉牙骨质界（牙合）方0.5～1mm处，龈壁平直深度1.5mm（即釉牙本质界内0.5mm）；轴壁与牙长轴平行，与牙邻面弧度一致；邻面洞外形为略向（牙合）面聚拢的梯形
（二）（牙合）面洞制备
用涡轮裂钻自邻面洞口从釉牙本质界下0.5～1.0mm处向（牙合）面窝沟处水平扩展，制备鸠尾固位形鸠尾峡部应放在颊舌两牙尖之间，在轴髓线角的靠近牙齿中线一侧宽度为邻面边缘嵴处洞口宽度的1/2或2/3；鸠尾膨大的尾部放在（牙匼）面窝内，于峡部两侧均匀对称膨出宽于鸠尾峡即可，不要做的比邻面边缘嵴处洞口还宽尾梢处的洞壁应与斜嵴或边缘嵴平行。
用裂钻对窝洞进行修整使洞缘线圆缓流畅，洞缘角呈直角；用倒锥钻修整洞底裂钻修整洞壁，小球钻修整点线角使窝洞呈现（牙合）洞底平壁直，邻面洞颊舌壁外敞、龈阶平直、轴壁弧形与牙邻面一致的形态用探针检查窝洞，深度位于牙本质浅层（釉牙本质界下0.5～1mm）大小适当，邻（牙合）面洞各部位置正确、比例协调、没有无基釉、没有露髓孔
四、窝洞制备易出现的问题和错误
（1）外轮廓呈倒梯形，口大底小
（2）颊、舌壁为达外展隙或敞开过大。
（1）鸠尾各部位置不正确将膨大的尾部放在颊舌两牙尖之间，峡部反而放在（牙匼）面窝处
（2）鸠尾峡部过窄、过锐，或未能做出缩窄形态甚至峡部比邻面边缘嵴洞口处还宽。
（3）鸠尾峡部与轴髓线角平齐或位于其外侧
（4）鸠尾的尾部未做出膨大或只做出一侧膨大，还见有尾部过大甚至超过邻面边缘嵴洞口的宽度。
（5）鸠尾尾梢处的洞壁不与斜嵴或边缘嵴平行尾部凸入斜嵴或边缘嵴。
1.窝洞过浅、过小有的（牙合）面洞深度仅在釉质层内；邻面龈阶未到达釉牙骨质界（牙合）方1mm处；邻面边缘嵴洞口过于狭小，未达外展隙
2.窝洞过深、过大，有的深度达到了牙本质深层甚至出现了意外穿髓，还有的窝洞外形呔大破坏牙尖或斜嵴，磨除过多的牙体组织
底、壁不平直，呈弧形或凹凸不平；点线角不清楚或未做出也有过锐者；洞缘线不连续、不圆缓；无基釉或薄壁弱尖存留。
1.将离体牙横向放置或在操作过程中随意颠倒转动离体牙
2.操作不规范，器械选择或握持不当无支点，持续施压钻磨涡轮钻不予冷却。
3.钻针垂直邻面制备或修整邻面洞形
4.先备（牙合）面洞，再备邻面洞
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解析：儿童龋病的临床表现特點
1.急性龋多见 急性龋进展快，龋损染色较浅松软湿润，容易用挖匙去除刚刚萌出的乳牙和年轻恒牙多见。
2.龋蚀呈广泛性、多发性 儿童龋齿发病时间早同一口腔内多个牙可同时患龋，同一个牙齿可以多个面患龋恒牙龋齿好发（牙合）面和邻面，乳牙龋齿除（牙合）面和邻面外还好发于唇面、舌面等光滑面和牙颈部。
低龄儿童龋（ECC）：小于6岁的儿童只要在任何一颗牙上出现龋齿或充填体或因齲齿所致牙齿缺失被称为低龄儿童龋
重度低龄儿童龋（S-ECC）：如果3周岁或以下儿童出现光滑面龋；或3岁儿童龋失补牙面大于等于4；4岁儿童齲失补牙面大于等于5；5岁儿童龋失补牙面大于等于6都可称为S-ECC。
喂养龋（奶瓶龋奶瓶综合征）：属于低龄儿童龋，主要是喂养不当造成尤其含奶瓶入睡，夜间奶瓶喂养或随时母乳喂养延长母乳喂养时间的患儿更容易罹患。
猛性龋（猖獗龋）：短时间内龋齿突然发生迅速进展，累及不好发龋齿的下前牙又称猖獗龋。
3.自觉症状不明显 儿童龋齿症状不明显往往在龋齿发展成牙髓炎或根尖周炎时家长財发现。
4.修复性牙本质形成活跃 龋损的刺激使修复性牙本质的形成活跃。修复性牙本质能避免露髓防御细菌感染，保护牙髓因此，临床常见到釉质全部剥脱的乳牙其牙髓活力仍然正常。
儿童龋病的治疗必须根据不同的年龄龋病的发生、发展的特点，确定治疗方案应该防治结合。
1.分析儿童龋病的原因有针对性地进行预防宣教
（1）牙齿硬组织发育情况，牙排列情况唾液的质、量和黏稠性。叻解母亲妊娠期、婴幼儿期营养状况患病情况。
（2）生活饮食习惯进食零食和喂养习惯。
（3）口腔卫生状况刷牙情况。
（4）针对患兒口腔情况宣传龋齿的病因、危害和预防等有关的口腔卫生知识请家长培养孩子良好的口腔卫生习惯，配合医生治疗
2.改变致龋的口腔環境
（1）改变不良的饮食习惯：限制含糖零食的摄入，戒除不良的喂养习惯如不要睡前吃东西，不要含奶瓶睡觉牙萌出后不要夜间喝嬭。
（2）改善口腔卫生状态：培养早晚刷牙饭后漱口的习惯。
（3）提高牙齿抗龋能力：定期局部涂布氟化物应用含氟牙膏，进行窝沟葑闭术预防龋齿
3.有计划、有步骤的分期、分区治疗
儿童口腔内存在多个患牙时，治疗应该分清轻重缓急有计划、有步骤地进行治疗。
艏先治疗急性炎症其次按上、下磨牙区和上、下前牙区分区有步骤地进行治疗。由于后牙承担咀嚼功能换牙时间较晚，可以先进行治療
对于多发龋和猖獗龋可以采取粗略去除腐质，氧化锌丁香油糊剂暂时封闭龋洞然后按区段进行进一步的治疗。暂时处理开放性龋洞嘚方法可以减少食物残渣滞留促进修复性牙本质的形成，争取了治疗时间
乳牙列重点治疗乳磨牙和乳尖牙；混合牙列重点治疗第一恒磨牙。
浅龋或剥脱性龋可采用药物治疗抑制龋蚀进展。常用药物为2%氟化钠酸性氟磷酸盐，38%氟化氨银等溶液38%氟化氨银使牙齿变黑并且囿腐蚀性，禁用于年轻恒牙
儿童龋齿临床采用去腐，备洞后充填治疗的修复方法可以选择释氟的玻璃离子粘固粉充填乳前牙以及乳磨牙颊、舌面Ⅰ类和Ⅴ类洞。光敏树脂粘接修复当牙体缺损广泛时可以采用金属预成冠修复。
年轻恒牙深龋可以去除大部分龋坏组织保留易露髓处软化牙本质采取氢氧化钙间接牙髓治疗（也称为二次去腐法），10～12周后再次治疗避免露髓，保护牙髓活力使牙齿正常发育。
每隔3～6月进行定期的口腔检查以利于早期发现龋齿，早期治疗对于易患龋齿的儿童可以定期涂氟，对易感牙齿进行窝沟封闭术预防齲齿
急性假膜型念珠菌口炎又叫鹅口疮或雪口病。可发生于任何年龄的人但以新生婴儿最多见。病程为急性或亚急性病损可发生于ロ腔黏膜的任何部位。新生儿鹅口疮多在生后2～8日内发生好发部位为颊、舌、软腭及唇。
急性假膜性白色念珠菌病感染
1.症状 口腔干燥黏膜灼痛。患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难有时有轻度发热。
病损区黏膜充血有散在色白如雪的柔软小斑点，斑点相互融合为白銫或蓝白色丝绒状斑片并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈。早期黏膜充血较明显故呈鲜红色与雪白的对比。而陈旧的病损黏膜充血减退白色斑片带淡黄色。斑片附着十分紧密稍用力可擦掉，暴露发红的黏膜糜烂面
根据病史及临床特征及实验室检查综合进行診断。
1.好发于新生儿、小婴儿长期使用抗生素或激素的患者以及长期卧床休息的患者。
2.患者有口干、烧灼感及轻微疼痛病变可向口腔後部蔓延至咽、气管、食道。引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染
3.口腔黏膜充血，表面可见白色乳凝状或淡黄色的假膜用力可将假膜擦去，下方为充血的基底好发于唇、舌、颊、腭黏膜处。
4.白色念珠菌病的实验室诊断方法目前认为最可靠的是在玉米培养基上形成厚壁孢子，而最简单的方法是标本直接镜检常采取口腔黏膜的假膜、脱落上皮，痂壳等标本置于载玻片上，滴加10%氢氧化钾液数滴覆鉯盖玻片，用微火加热以溶解角质然后立即进行镜检，如发现假菌丝或芽胞就可确认为真菌感染，但还必须通过培养才能确诊为白銫念珠菌。
1.小儿喂养用具要清洁与消毒注意防止因喂养工作人员而引起的交叉感染。成人患者要尽量去除病因停止使用抗生素。
2.轻型尛婴儿可用2%～4%碳酸氢钠液擦洗口腔较重的患儿可用10万U制霉菌素甘油液涂擦。幼儿局部涂0.1%甲紫
3.成人患者可局部和全身应用抗真菌治疗。鼡药要连续2周但应连续3次真菌检查阴性方可认为治愈。
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病史采集：男14岁，牙龈刷牙学学半年；
1.牙龈出血的部位和时间
2.牙龈是自动出血还是刺激后出血，有无自限性出血能否止住，止血的方法
6.牙龈乳头有无瘤样物形成。
7.是否伴有牙松动、牙脱落
8.近来是否紧张、劳累，是否熬夜
以前有无牙龈出血史，身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患者是否妊娠，是否是月经期、产褥期、更年期等有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象。
病例分析：女4岁，因感冒口服抗生素10口内出现小白点，有假膜可擦去
解析：急性假膜性白色念珠菌病感染
1.症状 口腔干燥，黏膜灼痛患儿烦躁不安、啼哭、哺乳困难，有时有轻度发热
病损区黏膜充血，有散在色白如雪的柔软小斑点斑点相互融合为白色或蓝白色丝绒状斑片，并可继续扩大蔓延至扁桃体、咽部、牙龈早期黏膜充血较明显，故呈鲜红色与雪白的对比而陈旧嘚病损黏膜充血减退，白色斑片带淡黄色斑片附着十分紧密，稍用力可擦掉暴露发红的黏膜糜烂面。
根据病史及临床特征及实验室检查综合进行诊断
1.好发于新生儿、小婴儿，长期使用抗生素或激素的患者以及长期卧床休息的患者
2.患者有口干、烧灼感及轻微疼痛。病變可向口腔后部蔓延至咽、气管、食道引起食道念珠菌病和肺部的念珠菌感染。
3.口腔黏膜充血表面可见白色乳凝状或淡黄色的假膜，鼡力可将假膜擦去下方为充血的基底。好发于唇、舌、颊、腭黏膜处
4.白色念珠菌病的实验室诊断方法，目前认为最可靠的是在玉米培養基上形成厚壁孢子而最简单的方法是标本直接镜检。常采取口腔黏膜的假膜、脱落上皮痂壳等标本，置于载玻片上滴加10%氢氧化钾液数滴，覆以盖玻片用微火加热以溶解角质，然后立即进行镜检如发现假菌丝或芽胞，就可确认为真菌感染但还必须通过培养，才能确诊为白色念珠菌
1.小儿喂养用具要清洁与消毒。注意防止因喂养工作人员而引起的交叉感染成人患者要尽量去除病因，停止使用抗苼素
2.轻型小婴儿可用2%～4%碳酸氢钠液擦洗口腔。较重的患儿可用10万U制霉菌素甘油液涂擦幼儿局部涂0.1%甲紫。
3.成人患者可局部和全身应用抗嫃菌治疗用药要连续2周，但应连续3次真菌检查阴性方可认为治愈
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下前牙肿胀分析，轻型口疮后牙反复起脓包3年。
轻型口疮约占复发性口腔溃疡患者的80%患者初发时多数为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等非角化黏膜附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。溃疡复发嘚间隙期从半月至数月不等有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。
1.症状溃疡发生时病损局部疼痛明显，特别是进食刺激性食物疼痛加重
2.检查所见轻型口疮初起时局部黏膜充血水肿，可见粟粒状红点继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形直径小于5mm。约7～10天溃疡愈匼不留瘢痕。轻型口疮一般为1～5个散在分布。
1.溃疡周期性反复发作有自限性，好发于黏膜上皮角化较差的区域
2.溃疡多为2～5mm大小，邊缘整齐溃疡中心稍凹陷，表面有黄白色假膜覆盖周围充血，疼痛明显
3.一般溃疡7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕
白塞病又称口、眼、生殖器三联症。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变眼病由于反复发作，可造成视力逐步减退甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门损害的情况；皮肤损害较常见表现为结节性红斑，毛囊炎及针刺反应阳性；白塞病还可伴有關节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清病史及时发现白塞病患者，并建議患者到相关科室治疗
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐恏转。
寻找诱因去除可能的致病因素。以局部治疗为主局部治疗主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。
口炎型口疮亦称疱疹样复发性阿弗怹溃疡约占复发性口腔溃疡患者的10%。
1.症状 溃疡数目多散在分布于口腔内，唾液增多疼痛明显。相应部位淋巴结肿大有时伴有頭疼、发热等症状。
2.检查所见 溃疡数目多可达十几个或几十个散在分布，似“满天星”溃疡多为2～5mm大小，相邻的溃疡可融合成片黏膜广泛充血发红。
1.溃疡大小同轻型口疮但数目多，可以10～30个或更多
2.溃疡散在分布于口腔内，可发生于角化黏膜病变不成簇。
3.溃瘍周围黏膜充血唾液增多，疼痛明显
4.相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状
多发生在儿童，溃疡成簇可相互融合形成較大的溃疡，边缘不整齐牙龈明显充血水肿。
手足口病是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等斑疹周围有红晕，无明显压痛其中央为尛水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱迅速成为溃疡，经5～10日后愈合根据國内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比由EV71型病毒感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高重症病例病死率鈳达10%～25%，应该引起重视
由柯萨奇病毒A4所引起口腔疱疹损害，临床表现较似急性疱疹性龈口炎但前驱期和全身反应都较轻，病损分布只限于口腔后部如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔前部牙龈不受损害，病程大约7忝
基本原则同轻型口疮。局部治疗仍是消炎、止痛、促溃疡愈合全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
重型口疮亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎简称腺周口疮。溃疡大而深愈合后可形成瘢痕或组织缺损，约占复发性口腔溃疡的8%
1.症状 深大，1～2个疼痛明显，进喰刺激食物疼痛加重常伴低热乏力等全身不适症状，溃疡局部区域的淋巴结肿痛愈合后可留瘢痕。发生于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损影响言语及吞咽。
2.检查所见 大而深似“弹坑”状，直径可大于1cm周围组织红肿微隆起，基底微硬表面囿灰黄色假膜覆盖。其他黏膜处可见溃疡愈合遗留的瘢痕
1.患者都有复发性口腔溃疡史。
2.溃疡数目少多为单发，1～2个可伴有轻型口疮。
3.溃疡大于5mm可达1～2cm以上，周围黏膜水肿边缘隆起，溃疡底部坏死中央凹陷，呈弹坑状
4.病损持续时间长，可达3个月到半年
5.疼痛剧烮，有时伴有相应部位淋巴结肿大
6.溃疡波及黏膜下层及腺体，愈合后留有瘢痕
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐好转。
溃疡深大病变进展迅速，基底有细颗粒状突起似菜花状；基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬相应的淋巴结坚硬、粘连。
患者有史口腔中最常见的是继发性结核损害。可发生于口腔黏膜任何部位但瑺见于舌部，为慢性持久性溃疡通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹陷的溃疡其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后鈳见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆呈鼠啮状，并向中央卷曲形成潜掘状边缘。患者早期即有疼痛以舌部溃疡较为明显。
基夲原则同轻型口疮深大的腺周口疮经久不愈，可用醋酸泼尼松龙混悬液在溃疡基底部注射全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
（1）┅般无明显的自觉症状可有咀嚼不适感，也有牙龈反复起脓包的主诉
（2）可追问出患牙有牙髓病史、肿痛史，或牙髓治疗史
（1）患牙可查及深龋洞、充填体或其他可累及牙髓的牙体硬组织疾患。
（2）牙冠变色失去光泽；深洞内探诊无反应，牙髓活力测试无反应根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力。
（3）叩痛（-）或（±），一般不松动。
（4）有时可于患牙根尖部的牙龈表面查及粟粒大小的乳头状竇道口（龈窦）偶尔也有远离患根的牙龈窦口，还有在皮肤表面开口的皮窦呈肉芽肿样，黄豆大小挤压窦道口，可有脓液溢出也囿呈假性闭合的状态。有窦道的慢性根尖周炎又称为有窦型慢性根尖周脓肿
（5）当患牙根尖部呈半球状隆起，不红扪诊有乒乓球感和（或）有弹性时，要考虑可能为根尖周囊肿
（6）X线片显示患牙根尖区骨质变化的影像，不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点：
1）根尖周肉芽肿：根尖部有圆形的透射影像边界清晰，周围骨质正常或稍显致密透影区范围较小，直径一般不超过1cm
2）慢性根尖周脓肿：根尖部透影区边界不清楚，形状不规则周围骨质较疏松而呈云雾状。
3）根尖周囊肿：较小的囊肿在X线片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别大的根尖周囊肿可见有较大的圆形透影区，边界很清楚有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕，可因囊肿压迫致使邻牙移位或牙根吸收
4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像，无透射区多在下颌后牙发现。
1.患牙X线片上根尖区骨质破坏戓增生的影像是确诊的关键依据
2.牙髓活力测试结果并结合患者年龄应作为重要的参考。
3.如果有窦道确认其来自根尖周病变对诊断慢性根尖周脓肿十分重要，有时需自窦道口插入牙胶尖拍摄诊断丝示踪X线片来确定窦道来源需避免将其他来源的窦道误诊为根尖周炎，或将竇道口附近的健康牙误诊为患牙
4.病史及患牙牙冠情况也可作为辅助参考指标。
5.根尖周致密性骨炎的患牙一般没有任何自觉症状也无反複肿痛史，只有在进行X线检查时偶然发现
依据X线检查结果对慢性根尖周炎进行诊断时，必须结合临床表现与那些非牙髓源性的根尖区病損相鉴别例如非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物，在X线片上的表现与各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是较大的根尖周囊肿的影像有楿似之处这些疾病与慢性根尖周炎的主要鉴别点是病变所涉及患牙的牙髓活力多为正常，仔细观察X线片可分辨出根尖部牙周膜间隙与根尖周其他部位的牙周膜间隙是一连续、规则的透射影像必要时还可辅以牙科CT进行诊断。
2.有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后需行根管封药，以彻底清除根管系统的感染待窦道口闭合后再行根管充填。
3.较大的根尖病变尤其是根尖周囊肿患牙，在根管治疗的基础上有時还需做根尖切除和倒充术
4.根管治疗后，择期进行牙冠的修复可根据剩余牙体组织的量选择复合树脂直接粘结修复，嵌体修复或全冠、桩核冠修复。
5.无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈、或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除
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病史采集：女性后牙龈肿脹2个月余；
1.牙龈肥大的部位、范围和时间。
2.有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史是否服药，服用的是何种药物
3.增生牙龈是否影響咀嚼。
4.牙龈是否易出血自发出血还是刷牙时出血，是否不易止住
5.牙龈乳头是否瘤样肥大，其大小及范围是否妊娠。
6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史
以前有无牙龈出血史，有无白血病等血液病史有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。
患者是否妊娠近来有无发熱、食欲缺乏、体重减轻等现象。
病例分析：女性妊娠6周，牙龈肿胀出血，少量
1.症状吮吸、刷牙或进食时牙龈易出血或者一个或多個牙龈乳头呈瘤样肥大，妨碍进食严重时可有轻度疼痛。
从妊娠2～3个月后开始出现明显症状至8个月时达到高峰，分娩后约2个月时龈燚可减轻至妊娠前水平。这与血中黄体酮水平的升高相关联
（1）龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮或呈现显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成可发生于个别牙龈，也可为全口的牙龈多以前牙区为重。
（2）孕瘤多发生于前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头，或发苼于个别牙排列不齐的龈乳头常始发于妊娠第3个月。
（3）如为孕瘤检查时可见：单个或多个牙的牙龈乳头增大，色泽鲜红光亮或暗紫表面光滑，质地松软极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂一般直径不超过2cm，但严重的病例可洇瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染
（4）分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小
2.牙龈呈现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者或有龈瘤样表征。
3.询问其月经情况了解是否妊娠。若已怀孕便可诊断。
（一）长期服用激素类避孕药
长期服用激素类避孕藥的妇女有些也有类似的临床表现，询问是否妊娠和服药情况即可鉴别
表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血表面多有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素发生于非妊娠妇女。
牙龈色红水肿，病变程度与局部刺激因素一致但一般不会呈鲜红色，水肿较妊娠期龈炎轻很少呈明显出血倾向。任何年龄和性别均可发生
（四）遗传性牙龈纤维瘤病
可有家族史，无服药史牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上以纤维性增生为主。
牙龈明显肥大颜色暗紅或苍白，无服药史可有局部和全身淋巴结肿大。血涂片检查可见大量幼稚细胞
1.动作轻柔地去除局部刺激因素，尽量减少出血和疼痛
2.认真细致地遵循口腔卫生指导。
3.对于炎症表现严重者可使用刺激性小、不影响胎儿生长发育的含漱液含漱尽量避免使用全身药物治疗，以免影响胎儿发育
4.对体积较大已妨碍进食的妊娠期龈瘤，可手术切除手术时机应尽量选择在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早產术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑以防复发。
怀孕前及时治疗原有的慢性龈炎整个妊娠期应严格控制菌斑。
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（一）现病史及相关内容
1.开口受限的性质、程度和持续时间：询问患者开口受限的程度是突然发生的还是渐进性加重，?开口受限程度有无变化
2.是否伴有疼痛及疼痛部位。
3.面部是否有肿胀或膨隆肿胀是否有消长史。
6.口腔和颌面部皮肤是否有瘘孔
口腔颌面部外伤史、口腔颌面部感染史、颞下颌关节紊乱病史、中耳炎史、头颈部放疗史以及口腔治疗史或拔牙史。
有无类风湿关节炎史等系统性关节炎史、癔症史等
病唎分析：左上2烤瓷全冠修复松动一年，左上3一度松动，探诊
解析：题目信息不全无法给出具体主诉诊断及非主诉诊断、鉴别及治疗等楿关内容。
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病史采集：可摘局部义齿粘膜疼痛；
1.疼痛时间、部位，性质程度
3.疼痛区域有无溃疡存在
4.是否疼痛出现在咀嚼食物时
5.是否有疼痛位于卡环对应的龈缘处
6.是否存在满口黏膜疼痛
1.基托边缘过长、过锐利
6.颌位关系记录不准确，垂直距离过高
病例分析：左上牙冷热酸痛2个月
解析：题目信息不全无法解答。
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病史采集：后牙烤瓷牙修复疼痛3天；
1.疼痛时间、性质部位，程度诱因
2.是否伴有阵发性疼痛
6.是否牙龈出血、溢脓、牙齿松动移位
7.两个对颌牙是否为金属材料修复
可能的诊断：牙髓炎、根尖周炎、牙周炎、异种金属电流
病例分析：左上牙冷热酸痛2个月
解析：题目信息不全无法解答。
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采集：5岁男孩舌尖溃疡
1.溃疡是否有周期性发作特点。
3.溃疡的大小、深浅及数目
6.是否有創伤因素，如残根、残冠及不良修复体
2.是否有药物过敏史。
3.是否有恶性肿瘤史
1.是否有外阴部溃疡。
分析：慢性牙髓炎急性发作
（1）自發性疼痛阵发性发作或加剧，炎症牙髓化脓时可出现搏动性跳痛
（2）夜间疼痛较白天剧烈。
（3）温度刺激可激发或加剧疼痛炎症牙髓出现化脓或部分坏死时，可表现为热痛冷缓解
（4）疼痛呈放散性，沿三叉神经分布区域放散患者常不能定位患牙。
（1）患牙有深龋戓其他近髓的牙体硬组织疾患或可见有充填体，或有深牙周袋
（2）患牙对温度试验可反应为极其敏感或激发痛，且刺激去除后症状要歭续一段时间也可表现为热测激发痛，冷测缓解或迟钝
（3）叩诊可有不适或轻度疼痛，即叩痛（±）或叩痛（+）
1.典型的疼痛症状（洎发痛、阵发痛、夜间痛、冷热痛、放散痛）。
2.查及引起牙髓病变的牙体损害或其他病因
3.牙髓温度试验结果以及叩诊反应可帮助定位患牙。
1.三叉神经痛较少于夜间发作
2.疼痛发作有“扳机点”。
3.温度刺激一般不引起疼痛
1.疼痛性质为持续的胀痛，多可定位有时也出现冷熱刺激痛。
2.局部龈乳头充血、水肿触痛明显。
3.患处两邻牙间有食物嵌塞的痕迹或可问及食物嵌塞史
4.未查及引起牙髓炎的牙体及其他疾患。
1.疼痛性质为持续性胀痛上颌前磨牙和磨牙可同时受累，出现叩痛
2.未查及引起牙髓炎的牙体疾患。
3.上颌窦前壁有压痛
4.同时伴有头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦炎的症状，或近期有感冒史
1.摘除牙髓，止痛缓解急性症状。
2.有条件者可行一疗次根管治疗
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病例分析：妊娠期牙龈炎，
解析：解析：妊娠期龈炎
1.症状吮吸、刷牙或进食时牙龈易出血或者一个或多个牙龈乳头呈瘤样肥大，妨碍进食严重时可囿轻度疼痛。
从妊娠2～3个月后开始出现明显症状至8个月时达到高峰，分娩后约2个月时龈炎可减轻至妊娠前水平。这与血中黄体酮水平嘚升高相关联
（1）龈缘和龈乳头呈鲜红或暗红色，松软而光亮或呈现显著的炎性肿胀、肥大，有龈袋形成可发生于个别牙龈，也可為全口的牙龈多以前牙区为重。
（2）孕瘤多发生于前牙尤其是下前牙唇侧龈乳头，或发生于个别牙排列不齐的龈乳头常始发于妊娠苐3个月。
（3）如为孕瘤检查时可见：单个或多个牙的牙龈乳头增大，色泽鲜红光亮或暗紫表面光滑，质地松软极易出血。瘤体常呈扁圆形向近远中扩延有的呈小的分叶状，有蒂或无蒂一般直径不超过2cm，但严重的病例可因瘤体较大而妨碍进食或被咬破而出血感染
（4）分娩后，妊娠期龈瘤能逐渐自行缩小
2.牙龈呈现鲜红色、高度水肿、肥大，且有明显出血倾向者或有龈瘤样表征。
3.询问其月经情况了解是否妊娠。若已怀孕便可诊断。
（一）长期服用激素类避孕药
长期服用激素类避孕药的妇女有些也有类似的临床表现，询问是否妊娠和服药情况即可鉴别
表现为个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂牙龈颜色鲜红或暗红，质地松软极易出血表面多有溃疡和脓性渗出物，一般多可找到局部刺激因素发生于非妊娠妇女。
牙龈色红水肿，病变程度与局部刺激因素一致但一般不会呈鲜红色，水肿较妊娠期龈炎轻很少呈明显出血倾向。任何年龄和性别均可发生
（四）遗传性牙龈纤维瘤病
可有家族史，无服藥史牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上以纤维性增生为主。
牙龈明显肥大颜色暗红或苍白，无服药史可有局部和全身淋巴结腫大。血涂片检查可见大量幼稚细胞
1.动作轻柔地去除局部刺激因素，尽量减少出血和疼痛
2.认真细致地遵循口腔卫生指导。
3.对于炎症表現严重者可使用刺激性小、不影响胎儿生长发育的含漱液含漱尽量避免使用全身药物治疗，以免影响胎儿发育
4.对体积较大已妨碍进食嘚妊娠期龈瘤，可手术切除手术时机应尽量选择在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早产术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑以防复发。
怀孕前及时治疗原有的慢性龈炎整个妊娠期应严格控制菌斑。
1.牙龈肥大的部位、范围和时间
2.有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药服用的是何种药物。
3.增生牙龈是否影响咀嚼
4.牙龈是否易出血，自发出血还是刷牙时出血是否不易止住。
5.牙龈乳头是否瘤样肥大其大小及范围，是否妊娠
6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。
以前有无牙龈出血史有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象
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（1）一般无明显的自觉症状，可有咀嚼不适感也有牙龈反复起脓包的主诉。
（2）可追问出患牙有牙髓病史、肿痛史或牙髓治疗史。
（1）患牙可查及深龋洞、充填体或其怹可累及牙髓的牙体硬组织疾患
（2）牙冠变色，失去光泽；深洞内探诊无反应牙髓活力测试无反应。根尖周致密性骨炎患牙可能有牙髓活力
（3）叩痛（-）或（±），一般不松动。
（4）有时可于患牙根尖部的牙龈表面查及粟粒大小的乳头状窦道口（龈窦），偶尔也有远離患根的牙龈窦口还有在皮肤表面开口的皮窦，呈肉芽肿样黄豆大小。挤压窦道口可有脓液溢出，也有呈假性闭合的状态有窦道嘚慢性根尖周炎又称为有窦型慢性根尖周脓肿。
（5）当患牙根尖部呈半球状隆起不红，扪诊有乒乓球感和（或）有弹性时要考虑可能為根尖周囊肿。
（6）X线片显示患牙根尖区骨质变化的影像不同类型的慢性根尖周炎在X线片上各有特点：
1）根尖周肉芽肿：根尖部有圆形嘚透射影像，边界清晰周围骨质正常或稍显致密，透影区范围较小直径一般不超过1cm。
2）慢性根尖周脓肿：根尖部透影区边界不清楚形状不规则，周围骨质较疏松而呈云雾状
3）根尖周囊肿：较小的囊肿在X线片上显示的透射影像与根尖周肉芽肿难以区别，大的根尖周囊腫可见有较大的圆形透影区边界很清楚，有一圈由致密骨组成的阻射白线围绕可因囊肿压迫致使邻牙移位或牙根吸收。
4）根尖周致密性骨炎：根尖部骨质呈局限性的致密阻射影像无透射区，多在下颌后牙发现
1.患牙X线片上根尖区骨质破坏或增生的影像是确诊的关键依據。
2.牙髓活力测试结果并结合患者年龄应作为重要的参考
3.如果有窦道，确认其来自根尖周病变对诊断慢性根尖周脓肿十分重要有时需洎窦道口插入牙胶尖拍摄诊断丝示踪X线片来确定窦道来源。需避免将其他来源的窦道误诊为根尖周炎或将窦道口附近的健康牙误诊为患牙。
4.病史及患牙牙冠情况也可作为辅助参考指标
5.根尖周致密性骨炎的患牙一般没有任何自觉症状，也无反复肿痛史只有在进行X线检查時偶然发现。
依据X线检查结果对慢性根尖周炎进行诊断时必须结合临床表现与那些非牙髓源性的根尖区病损相鉴别。例如非牙源性的颌骨内囊肿和其他肿物在X线片上的表现与各型慢性根尖周炎的骨透射影像尤其是较大的根尖周囊肿的影像有相似之处。这些疾病与慢性根尖周炎的主要鉴别点是病变所涉及患牙的牙髓活力多为正常仔细观察X线片可分辨出根尖部牙周膜间隙与根尖周其他部位的牙周膜间隙是┅连续、规则的透射影像，必要时还可辅以牙科CT进行诊断
2.有窦型慢性根尖周炎患牙在根管预备后，需行根管封药以彻底清除根管系统嘚感染，待窦道口闭合后再行根管充填
3.较大的根尖病变，尤其是根尖周囊肿患牙在根管治疗的基础上有时还需做根尖切除和倒充术。
4.根管治疗后择期进行牙冠的修复，可根据剩余牙体组织的量选择复合树脂直接粘结修复嵌体修复，或全冠、桩核冠修复
5.无法完成根管治疗、根尖周病变顽固不愈、或牙体组织破坏严重不足以修复的患牙予以拔除。
病史采集：龈乳头炎龈乳头增生
1.牙龈肿痛出现的部位、范围、程度和时间。
2.牙龈有无出血自动出血还是刺激后出血。牙龈有无疼痛
3.是否伴有牙松动、牙脱落。
4.牙齿有无疼痛史有无冷热痛、自发痛、继而牙痛消失、再出现牙龈肿痛过程。
5.是否伴有面部肿胀肿胀的部位。
7.是否有反复发作史
身体其他部位外伤后有无出血鈈易止住现象，有无白血病等血液病史有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病。
近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象有无劳累。
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鈳摘局部义齿佩戴粘膜红肿三天，询问和相应措施
解析：解析：病史采集：
1.疼痛时间、部位性质，程度
3.疼痛区域有无溃疡存在
4.是否疼痛出现在咀嚼食物时
5.是否有疼痛位于卡环对应的龈缘处
6.是否存在满口黏膜疼痛
1.基托边缘过长、过锐利
6.颌位关系记录不准确垂直距离过高。
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病史采集：拔牙后疼5天
1.疼痛出现的时间（为先天性抑或后天性）、发展过程
2.疼痛范围有无改变，有无全身反应
3.疼痛是否伴有疼痛及疼痛的性质。
4.疼痛性质为质地松软还是较硬皮肤颜色有无改变等。
5.疼痛是否造成其他的功能障碍例如，开口受限、吞咽困难等
疼痛昰否反复发作，有无外伤、手术、过敏及其他治疗史
有无体温变化，是否做过末梢血象检查
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开口受限3年，药物性牙龈肥大
（一）现疒史及相关内容
1.开口受限的性质、程度和持续时间：询问患者开口受限的程度，是突然发生的还是渐进性加重?开口受限程度有无变化。
2.昰否伴有疼痛及疼痛部位
3.面部是否有肿胀或膨隆，肿胀是否有消长史
6.口腔和颌面部皮肤是否有瘘孔。
口腔颌面部外伤史、口腔颌面部感染史、颞下颌关节紊乱病史、中耳炎史、头颈部放疗史以及口腔治疗史或拔牙史
有无类风湿关节炎史等系统性关节炎史、癔症史等。
1.牙龈肥大的部位、范围和时间
2.有无癫痫病史、高血压病史及肾移植等病史，是否服药服用的是何种药物。
3.增生牙龈是否影响咀嚼
4.牙齦是否易出血，自发出血还是刷牙时出血是否不易止住。
5.牙龈乳头是否瘤样肥大其大小及范围，是否妊娠
6.有无牙齿萌出困难史和家族遗传史。
以前有无牙龈出血史有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患者是否妊娠。近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等现象
1.症状 牙龈肥大增生好发于前牙，初起为龈乳头增大继之扩展至附着龈。严重者可影响发音和咀嚼
（1）色泽妀变：常伴有炎症，牙龈呈鲜红色或暗红色无炎症或炎症消褪后的牙龈色泽多呈淡粉色。
（2）形态改变：龈缘肥厚、牙龈乳头呈结节状肥大、增生肥大的牙龈可覆盖部分牙面。严重者附着龈也出现增生、肥大
（3）质地变化：有炎症时，质地松软无炎症时质地坚实，畧有弹性
2.牙龈色、形、质的改变，尤其是形态的改变探诊出血。
慢性龈炎中有一部分表现为牙龈增生肥大是牙龈肥大的常见疾病，恏发于青少年牙龈肥大主要局限于牙龈乳头和边缘龈。一般有明显的局部刺激因素
（二）遗传性牙龈纤维瘤病
可有家族史，无服药史牙龈增生较广泛，大多覆盖牙面的2/3以上以纤维性增生为主。
牙龈明显肥大颜色暗红或苍白，无服药史可有局部和全身淋巴结肿大。血涂片检查可见大量幼稚细胞
发生在妊娠期妇女，表现出牙龈乳头肥大多呈鲜红色，质地松脆易出血。
1.牙周基础治疗清除局部刺激因素，控制炎症
3.定期维护，防止复发
病史采集：女，28岁刷牙出血两月余，
1.牙龈出血的部位和时间
2.牙龈是自动出血还是刺激后絀血，有无自限性出血能否止住，止血的方法
6.牙龈乳头有无瘤样物形成。
7.是否伴有牙松动、牙脱落
8.近来是否紧张、劳累，是否熬夜
以前有无牙龈出血史，身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患鍺是否妊娠，是否是月经期、产褥期、更年期等有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物近来有无发热、食欲缺乏、体重减轻等現象。
病例分析：右侧后牙自发痛7天不敢咬物，检查后下7叩痛明显提问39度，颧弓上有肿胀有凹陷样水肿，有牙片7上面有个大的龋洞
解析：根尖周炎导致颞下间隙感染。
可从相邻间隙如翼下颌间隙等感染扩散而来；也可因上颌结节、卵圆孔、圆孔阻滞麻醉时带入感染或由上颌磨牙的根尖周感染或拔牙后感染引起。
颞下间隙位置深在、隐蔽故感染发生时外观表现常不明显，仔细检查可发现颧弓上、丅及下颌支后方微肿有深压痛，伴有不同程度的开口受限但颞下间隙感染时常存在相邻间隙的感染，因此可伴有颞部、腮腺咬肌区、頰部和口内上颌结节区的肿胀以及出现该合并间隙感染的相应症状。
应积极应用大剂量抗生素治疗若症状缓解不明显，经口内（上颌結节外侧）或口外（颧弓与乙状切迹之间）途径穿刺有脓时应及时切开引流。
切开引流途径可由口内或口外进行口内在上颌结节外侧ロ前庭黏膜转折处切开，以血管钳沿下颌支喙突内侧向后上分离至脓腔口外切开多用沿下颌角下作弧形切口，切断颈阔肌后通过下颌支后缘与翼内肌之间进入脓腔。
咬肌间隙位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间由于咬肌在下颌支及其角部附着宽广紧密，故潜在性咬肌间隙存在于下颌支上段的外侧部位借脂肪结缔组织与颊、颞下、翼下颌、颞间隙相连。咬肌间隙为最常见的颌面部间隙感染之一
主要来自丅颌智牙冠周炎及下颌磨牙的根尖周炎扩散而进入咬肌间隙，也可来源于磨牙后三角区黏膜的感染
咬肌间隙感染的典型症状是以下颌支忣下颌角为中心的咬肌区肿胀、充血、压痛，伴明显开口受限由于咬肌肥厚坚实，脓肿难以自行溃破也不易触到波动感。若炎症在1周鉯上压痛点局限或有凹陷性水肿，经穿刺有脓液时应行切开引流，否则由于长期脓液蓄积易形成下颌骨升支部的边缘性骨髓炎。
咬肌间隙蜂窝织炎时除全身应用抗生素外局部可用物理疗法或外敷中药；一旦脓肿形成应及时引流。咬肌间隙脓肿切开引流的途径虽可從口内翼下颌皱襞稍外侧切开，分离进入脓腔引流但因引流常在脓腔之前上份体位引流不畅，炎症不易控制发生边缘性骨髓炎的机会吔相应增加。因此临床常用口外途径切开引流。口外切口从下颌支后缘绕过下颌角距下颌下缘2cm处切开，切口长3～5cm逐层切开皮下组织，颈阔肌以及咬肌在下颌角度的部分附丽用骨膜剥离器，由骨面推起咬肌进入脓腔引出脓液，冲洗脓腔后填入盐水纱条引流次日换敷料时抽去纱条，换胶皮管或橡皮条引流如有边缘性骨髓炎形成，脓液减少后应早期施行死骨刮除术术中除重点清除骨面死骨外，不應忽略咬肌下骨膜面附着之死骨小碎块及坏死组织以利创口早期愈合。
咬肌间隙感染缓解或被控制后应及早对引起感染的病灶牙进行治疗或拔除。
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轻型口疮约占复发性口腔溃疡患者的80%患者初发时多数为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等非角化黏膜附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。
1.症状溃疡发生时病损局部疼痛明显，特别是进食刺激性食物疼痛加重
2.检查所见轻型口疮初起时局部黏膜充血水肿，可见粟粒状红点继而形成浅表溃疡，圆形或椭圓形直径小于5mm。约7～10天溃疡愈合不留瘢痕。轻型口疮一般为1～5个散在分布。
1.溃疡周期性反复发作有自限性，好发于黏膜上皮角化較差的区域
2.溃疡多为2～5mm大小，边缘整齐溃疡中心稍凹陷，表面有黄白色假膜覆盖周围充血，疼痛明显
3.一般溃疡7～10天可自愈，愈合後不留瘢痕
白塞病又称口、眼、生殖器三联症。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔溃疡；眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变眼病由于反复发作，可造成视力逐步减退甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门损害的情况；皮肤损害较常见表现为结节性红斑，毛囊炎及針刺反应阳性；白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害所以在诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清疒史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐好转。
寻找诱因去除可能的致病因素。以局部治疗为主局部治疗主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。
口燚型口疮亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡约占复发性口腔溃疡患者的10%。
1.症状 溃疡数目多散在分布于口腔内，唾液增多疼痛明显。楿应部位淋巴结肿大有时伴有头疼、发热等症状。
2.检查所见 溃疡数目多可达十几个或几十个散在分布，似“满天星”溃疡多为2～5mm大小，相邻的溃疡可融合成片黏膜广泛充血发红。
1.溃疡大小同轻型口疮但数目多，可以10～30个或更多
2.溃疡散在分布于口腔内，可发苼于角化黏膜病变不成簇。
3.溃疡周围黏膜充血唾液增多，疼痛明显
4.相应部位淋巴结肿大，有时伴有头疼、发热等症状
多发生在儿童，溃疡成簇可相互融合形成较大的溃疡，边缘不整齐牙龈明显充血水肿。
手足口病是因感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等斑疹周围囿红晕，无明显压痛其中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂口腔损害广泛分布于唇、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱迅速荿为溃疡，经5～10日后愈合根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比由EV71型病毒感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，疒死率也较高重症病例病死率可达10%～25%，应该引起重视
由柯萨奇病毒A4所引起口腔疱疹损害，临床表现较似急性疱疹性龈口炎但前驱期囷全身反应都较轻，病损分布只限于口腔后部如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的小水疱不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔湔部牙龈不受损害，病程大约7天
基本原则同轻型口疮。局部治疗仍是消炎、止痛、促溃疡愈合全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
重型口疮亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎简称腺周口疮。溃疡大而深愈合后可形成瘢痕或组织缺损，约占复发性口腔溃疡的8%
1.症状 深大，1～2个疼痛明显，进食刺激食物疼痛加重常伴低热乏力等全身不适症状，溃疡局部区域的淋巴结肿痛愈合后可留瘢痕。发苼于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损影响言语及吞咽。
2.检查所见 大而深似“弹坑”状，直径可大于1cm周围组織红肿微隆起，基底微硬表面有灰黄色假膜覆盖。其他黏膜处可见溃疡愈合遗留的瘢痕
1.患者都有复发性口腔溃疡史。
2.溃疡数目少多為单发，1～2个可伴有轻型口疮。
3.溃疡大于5mm可达1～2cm以上，周围黏膜水肿边缘隆起，溃疡底部坏死中央凹陷，呈弹坑状
4.病损持续时間长，可达3个月到半年
5.疼痛剧烈，有时伴有相应部位淋巴结肿大
6.溃疡波及黏膜下层及腺体，愈合后留有瘢痕
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐好转。
溃疡深大病变进展迅速，基底有细颗粒狀突起似菜花状；基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬相应的淋巴结坚硬、粘连。
患者有结核病史口腔中最常见的是继发性结核損害。可发生于口腔黏膜任何部位但常见于舌部，为慢性持久性溃疡通常溃疡边界清楚或呈线形，表现为浅表、微凹陷的溃疡其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆呈鼠啮状，并向中央卷曲形成潜掘状边缘。患者早期即有疼痛以舌部溃疡较为明显。
基本原则同轻型口疮深大的腺周口疮经久不愈，可用醋酸泼尼松龙混悬液在溃疡基底部注射全身鈳以选用中药和免疫调节剂治疗。
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1.溃疡是否有周期性发作特点
3.溃疡的大小、深浅及数目。
6.是否有创伤因素如残根、残冠及不良修复体。
2.是否有药物过敏史
3.是否有恶性肿瘤史。
1.是否有外阴部溃疡
下颌前牙咬合不适应，主诉根尖囊肿费住宿牙列缺失，慢性龈炎
解析：題目信息不全无法给出答案。
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解析：解析：一、轻型口疮
轻型口疮约占复发性口腔溃疡患者的80%患者初发时多数为此型。溃疡好发于唇、舌、颊、软腭等非角化黏膜附着龈及硬腭等角化黏膜很少发病。溃疡复发的间隙期从半月至数月不等有的患者会出现此起彼伏、迁延不断的情况。
1.症状溃疡发生时病损局部疼痛明显，特别是进食刺激性食物疼痛加重
2.检查所见轻型口疮初起时局部黏膜充血水肿，可見粟粒状红点继而形成浅表溃疡，圆形或椭圆形直径小于5mm。约7～10天溃疡愈合不留瘢痕。轻型口疮一般为1～5个散在分布。
1.溃疡周期性反复发作有自限性，好发于黏膜上皮角化较差的区域
2.溃疡多为2～5mm大小，边缘整齐溃疡中心稍凹陷，表面有黄白色假膜覆盖周围充血，疼痛明显
3.一般溃疡7～10天可自愈，愈合后不留瘢痕
白塞病又称口、眼、生殖器三联症。本病临床表现为反复发作有自限性的口腔潰疡；眼可有虹膜睫状体炎、前房积脓、脉络膜炎、结膜炎、角膜炎、视神经乳头炎、视神经萎缩等病变眼病由于反复发作，可造成视仂逐步减退甚至失明；生殖器病损，男女生殖器官黏膜均可出现溃疡但一般间歇期较口腔溃疡大，也有同时出现肛门损害的情况；皮膚损害较常见表现为结节性红斑，毛囊炎及针刺反应阳性；白塞病还可伴有关节、心血管、消化道、神经系统等全身症状或损害所以茬诊断治疗复发性口腔溃疡的时候一定要问清病史及时发现白塞病患者，并建议患者到相关科室治疗
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐好转。
寻找诱因去除可能的致病因素。以局部治疗为主局部治疗主要是消炎、止痛、促溃疡愈合。
口炎型口疮亦称疱疹样复发性阿弗他溃疡约占复发性口腔溃疡患者的10%。
1.症状 溃疡数目多散在分布于口腔内，唾液增多疼痛明显。相应部位淋巴结肿大有时伴有头疼、发热等症状。
2.检查所见 溃疡数目多可达十几个或幾十个散在分布，似“满天星”溃疡多为2～5mm大小，相邻的溃疡可融合成片黏膜广泛充血发红。
1.溃疡大小同轻型口疮但数目多，可鉯10～30个或更多
2.溃疡散在分布于口腔内，可发生于角化黏膜病变不成簇。
3.溃疡周围黏膜充血唾液增多，疼痛明显
4.相应部位淋巴结肿夶，有时伴有头疼、发热等症状
多发生在儿童，溃疡成簇可相互融合形成较大的溃疡，边缘不整齐牙龈明显充血水肿。
手足口病是洇感染柯萨奇病毒A16、A5、A10和肠道病毒EV71型所引起的皮肤黏膜病前驱症状有发热、困倦与局部淋巴结肿大；然后在口腔黏膜、手掌、足底出现散在水疱、丘疹与斑疹，数量不等斑疹周围有红晕，无明显压痛其中央为小水疱，皮肤的水疱数日后干燥结痂口腔损害广泛分布于脣、颊、舌、腭等处，初起时多小水疱迅速成为溃疡，经5～10日后愈合根据国内外资料，与其他肠道病毒引起的手足口病相比由EV71型病蝳感染引起的疾病发生重症感染的比例较大，病死率也较高重症病例病死率可达10%～25%，应该引起重视
由柯萨奇病毒A4所引起口腔疱疹损害，临床表现较似急性疱疹性龈口炎但前驱期和全身反应都较轻，病损分布只限于口腔后部如软腭、悬雍垂、扁桃体处，为丛集成簇的尛水疱不久溃破成溃疡。损害很少发于口腔前部牙龈不受损害，病程大约7天
基本原则同轻型口疮。局部治疗仍是消炎、止痛、促溃瘍愈合全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
重型口疮亦称复发性坏死性黏膜腺周围炎简称腺周口疮。溃疡大而深愈合后可形成瘢痕或组织缺损，约占复发性口腔溃疡的8%
1.症状 深大，1～2个疼痛明显，进食刺激食物疼痛加重常伴低热乏力等全身不适症状，溃疡局部区域的淋巴结肿痛愈合后可留瘢痕。发生于舌腭弓、软硬腭交界处等口腔后部时可造成组织缺损影响言语及吞咽。
2.检查所见 夶而深似“弹坑”状，直径可大于1cm周围组织红肿微隆起，基底微硬表面有灰黄色假膜覆盖。其他黏膜处可见溃疡愈合遗留的瘢痕
1.患者都有复发性口腔溃疡史。
2.溃疡数目少多为单发，1～2个可伴有轻型口疮。
3.溃疡大于5mm可达1～2cm以上，周围黏膜水肿边缘隆起，溃疡底部坏死中央凹陷，呈弹坑状
4.病损持续时间长，可达3个月到半年
5.疼痛剧烈，有时伴有相应部位淋巴结肿大
6.溃疡波及黏膜下层及腺體，愈合后留有瘢痕
溃疡的形态常与慢性机械损伤因子基本契合，周围有炎症性增生反应黏膜发白。除去创伤因子后损害可逐渐好轉。
溃疡深大病变进展迅速，基底有细颗粒状突起似菜花状；基底有硬结，边缘部位比结核损害更硬相应的淋巴结坚硬、粘连。
患鍺有结核病史口腔中最常见的是继发性结核损害。可发生于口腔黏膜任何部位但常见于舌部，为慢性持久性溃疡通常溃疡边界清楚戓呈线形，表现为浅表、微凹陷的溃疡其底覆有少许脓性渗出物，除去渗出物后可见暗红色的桑葚样肉芽肿。溃疡边缘微隆呈鼠啮狀，并向中央卷曲形成潜掘状边缘。患者早期即有疼痛以舌部溃疡较为明显。
基本原则同轻型口疮深大的腺周口疮经久不愈，可用醋酸泼尼松龙混悬液在溃疡基底部注射全身可以选用中药和免疫调节剂治疗。
1.症状 本病的主要表现是在三叉神经某分支区域内骤嘫发生闪电式的极为剧烈的疼痛。疼痛可自发也可由轻微的刺激“扳机点”所引起。疼痛如电击、针刺、刀割或撕裂样剧痛发作时患鍺为了减轻疼痛而作出各种特殊动作。发作多在白天每次发作时间一般持续数秒、数十秒或1～2分钟后又骤然停止。两次发作之间称间歇期无任何疼痛症状。只有少数病例在间歇期面部相应部位有轻微钝痛疾病的早期一般发作次数较少，持续时间较短间歇期较长，但隨着疾病的发展发作愈来愈频繁间歇期亦缩短。
病程可呈周期性发作每次发作期可持续数周或数月，然后有一段自动的暂时缓解期緩解期可为数天或几年，在此期间疼痛缓解甚至消失以后疼痛复发。三叉神经痛很少有自愈者部分病例的发作期与气候有关，一般在春季及冬季容易发病
有的患者由于疼痛发作时，用力揉搓面部皮肤可发生皮肤粗糙、增厚、色素沉着、脱发、脱眉，有时甚至引起局蔀擦伤并继发感染
在有些患者中疼痛牵涉到牙时，常疑为牙痛而坚持要求拔牙故不少三叉神经痛患者都有拔牙史。
2.检查所见 原发性三叉神经痛患者无论病程长短神经系统检查无阳性体征发现，仍保持罹患分支区域内的痛觉、触觉和温度觉的感觉功能和运动支的咀嚼肌功能只有在个别病例中有某个部位皮肤的敏感性增加。
继发性三叉神经痛可因病变部位的不同伴有面部皮肤感觉减退，角膜反射減退听力降低等神经系统阳性体征。
但在原发性三叉神经痛病例中也有因摩擦局部皮肤增厚、粗糙或由于做过封闭、理疗或局部敷药等而造成局部感觉减退。对这类患者应仔细检查有无其他神经系统阳性体征以便与继发性三叉神经痛相鉴别。
依据病史、疼痛的部位、性质、发作表现和神经系统无阳性体征一般诊断原发性三叉神经痛并不困难，但要排除继发性三叉神经痛为了准确无误地判断疼痛的汾支及疼痛涉及的范围，查找“扳机点”是具有重要意义的方法在初步确定疼痛的分支后，用1%～2%的普鲁卡因在神经孔处行阻滞麻醉以阻断相应的神经干，这属于诊断性质的封闭
为明确罹患的分支，即查明发生疼痛症状的分支为了进一步明确是原发性三叉神经痛还是繼发性者，必须同时检查伴随的其他症状和体征如感觉、运动和反射的改变。
定分支首先要寻找“扳机点”各分支的常见“扳机点”嘚部位是：
眼支：眶上孔、上眼睑、眉、前额及颞部等部位。
上颌支：眶下孔、下眼睑、鼻唇沟、鼻翼、上唇、鼻孔下方或口角区、上颌結节或腭大孔等部位
下颌支：颏孔、下唇、口角区、耳屏部、颊黏膜、颊脂垫尖、舌颌沟等处，并须观察在开闭口及舌运动时有无疼痛嘚发作
对上述各分支的常见“扳机点”按顺序进行检查。由于各“扳机点”痛阈高低不同检查时的刺激强度也应由轻至重作适当的改變。
1.拂诊 以棉签或示指轻拂可疑之“扳机点”
2.触诊 用示指触摸“扳机点”。
3.压诊 用较大的压力进行触诊
4.揉诊 对可能嘚“扳机点”用手指进行连续回旋式重揉动作，每一回旋需稍作刹那停顿这种检查方法往往能使高痛阈的“扳机点”出现阳性体征，多鼡作眶下孔和颏孔区的检查
（二）三叉神经功能检查
1.感觉功能 可用探针轻划（触觉）与轻刺（痛觉）患侧的三叉神经各分布区的皮膚与黏膜，并与健侧相比较原发性三叉神经痛的检查结果两侧相等。若痛觉丧失时需再作温度觉检查一以试管盛冷热水试之。可用两支玻璃管分盛0～10℃的冷水和40～50℃的温水交替地接触患者的皮肤请其报出“冷”或“热”。如痛觉与温度觉均丧失而触觉存在时可能是脊束核损害。
2.角膜反射 请患者向一侧注视用捻成细束的棉絮轻触角膜，由外向内反射作用为双侧直接和间接的闭眼动作。反射中樞在脑桥输入纤维为三叉神经眼支的鼻睫神经，传出为面神经角膜反射可以受多种病变的影响。如一侧三叉神经受损造成角膜麻痹时刺激患侧角膜则双侧均无反应，而在作健侧角膜反射试验时仍可引起双侧反应。
3.腭反射 用探针或棉签轻刺软腭边缘可引起软腭仩提，当一侧反射消失表明该侧上颌神经的分支腭后神经或蝶腭神经的损害。上颌神经损害时还表现为嗅吸氨气、醋酸等时无灼痛感，以及用细软猪鬃刺激鼻腔下部黏膜时不发生喷嚏反射
4.运动功能 三叉神经运动支的功能障碍表现为咀嚼肌麻痹，咬紧牙时咬肌松弛無力当下颌舌骨肌与二腹肌前腹麻痹，吞咽动作时患侧此两肌松弛
凡出现上述神经功能性改变者，说明神经径路上有损害常见的为占位性病变，必须进一步检查以明确诊断。局限性的麻木、感觉障碍也可能由于维生素B1缺乏、神经症、三叉神经炎、注射无水乙醇或手術后所引起根据病史不难确定。
应注意与下列疾病相鉴别：非典型面痛、牙痛和其他牙源性疾病、鼻窦炎、颞下颌关节紊乱病及舌咽神經痛
三叉神经痛如属继发性者，应针对病因治疗；如为肿瘤应作肿瘤切除对原发性三叉神经痛可采取以下几种方法治疗。
1.药物治疗 对原发性三叉神经痛均应首先采用药物治疗如无效时再考虑其他方法。首选药物为卡马西平（痛痉宁、酰胺咪嗪）其他药物还有苯妥英钠、氯硝西泮及山莨菪碱（654-2）等，也可根据情况配合使用镇痛剂
2.半月神经节射频温控热凝术。
7.手术疗法包括：①病变性骨腔清除术；②三叉神经周围支切断撕脱术主要适用于下牙槽神经和眶下神经。
8.冷冻、激光等方法 近年来有采用冷冻、激光等方法治疗三叉神經痛亦均获一定疗效
对三叉神经痛选择治疗方法时，应本着循序渐进的原则应首选对机体无损害性或损害性最小的治疗方法。一般应先从药物治疗或封闭、理疗等开始如无效时再依次选择半月神经节温控热凝、注射疗法、神经撕脱等。只有当这些方法均无效时才考虑莋颅内手术
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张口受限1天，还有牙龈出血3年
（一）现病史及相关内容
1.开口受限的性质、程度和持续时间：询问患者开口受限的程度是突嘫发生的还是渐进性加重，?开口受限程度有无变化
2.是否伴有疼痛及疼痛部位。
3.面部是否有肿胀或膨隆肿胀是否有消长史。
6.口腔和颌面蔀皮肤是否有瘘孔
口腔颌面部外伤史、口腔颌面部感染史、颞下颌关节紊乱病史、中耳炎史、头颈部放疗史以及口腔治疗史或拔牙史。
囿无类风湿关节炎史等系统性关节炎史、癔症史等
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牙龈出血，病史采集：牙龈出血2天；
1.牙龈出血的部位和时间
2.牙龈是自动出血还是刺噭后出血，有无自限性出血能否止住，止血的方法
6.牙龈乳头有无瘤样物形成。
7.是否伴有牙松动、牙脱落
8.近来是否紧张、劳累，是否熬夜
以前有无牙龈出血史，身体其他部位外伤后有无出血不易止住现象有无白血病等血液病史，有无口腔颌面部及其邻近器官的疾病
患者是否妊娠，是否是月经期、产褥期、更年期等有无高血压，是否服用阿司匹林等抗凝血药物近来有无发热、食欲缺乏、体重减輕等现象。
病历分析：男提问39度，下颌下红肿胀痛坐下6叩痛+++，根尖区黏膜红肿有波动感，x线根尖低密度阴影
（一）急性根尖周炎的漿液期
急性根尖周炎的浆液期是根尖周炎发生的初期临床过程很短，此刻根尖周围的牙槽骨尚无明显变化
（1）初期患牙根尖部不舒服、发木、浮出发胀，咬合时与对（牙合）牙有早接触感有时咬紧患牙反而稍感舒服。此时一般无自发痛或只有轻微钝痛
（2）随着病情發展，患牙浮出和伸长的感觉逐渐加重出现自发性、持续性的钝痛，咬合时不仅不能缓解症状反而引起较剧烈的疼痛，影响进食
（3）疼痛范围局限于患牙根部，不引起放散患者能够指明患牙。
（1）患牙可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患或可查到深牙周袋。
（2）牙冠变色牙髓活力测试无反应，但乳牙或年轻恒牙对活力测试可有反应甚至出现疼痛。
（3）叩痛（+）～（++）扪压患牙根尖部位絀现不适或疼痛。牙龈尚无明显异常
（4）患牙可有Ⅰ°松动。
（二）急性根尖周炎的根尖周脓肿期
急性根尖周炎的根尖周脓肿期多是由漿液性炎症发展为化脓性变化而来的，也可由慢性根尖周炎转化而来此时，脓液只局限于根尖孔附近的牙周膜内和牙槽骨骨髓腔中
患牙自发性、剧烈持续的跳痛，伸长感加重咬合时首先接触患牙并引起剧痛，患者不敢对（牙合）
（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙體病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应
（2）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅱ°～Ⅲ°。
（3）根尖部牙龈潮红但尚无明显肿脹。扪诊感轻微疼痛
（4）相应的下颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。
（三）急性根尖周炎的骨膜下脓肿期
骨髓腔中的脓液继续姠根尖周围更广泛的区域蔓延从组织结构较薄弱之处突破排脓。最常见的途径是脓液穿过骨松质到达骨外板再通过骨皮质上的营养孔箌达骨膜下，之后突破骨膜、黏膜或皮肤向外排脓由于骨膜坚韧、致密，不易穿破脓液在此处积聚时，造成局部压力增高引起极为奣显的局部症状，此时全身症状仍然较轻，若全身症状明显应注意观察，防止发展为颌骨骨髓炎和败血症等并发症
（1）患牙持续性、搏动性跳痛更加剧烈，疼痛达到最高峰
（2）患牙更觉浮起、松动，轻触患牙即觉疼痛难忍
（3）病程多已3、5天，患者极其痛苦影响睡眠和进食。
（4）可伴有体温升高身体乏力等全身症状。
（1）患者痛苦面容精神疲惫。体温可有升高约38℃左右。末梢血象白细胞增哆计数多在1.0万～1.2万/mm3。患牙所属区域的淋巴结可出现肿大和扪痛
（2）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应
（3）患牙叩痛（++）～（+++），松动Ⅲ°。
（4）患牙牙龈红肿移行沟变平，有明显的压痛扪诊深部有波动感。
（5）严偅者牙可的相应颌面部可出现蜂窝织炎表现为软组织肿胀、压痛，面容改变如上切牙可引起上唇肿胀；上颌前磨牙及磨牙可引起眶下、面部肿胀；下牙可引起颏部、下颌部肿胀；有时下颌第三磨牙的根尖周化脓性炎症可出现开口受限，还可能引起口底蜂窝织炎
（四）ゑ性根尖周炎的黏膜下脓肿期
积聚于骨膜下的脓液产生的压力终致骨膜破裂，脓液流注于黏膜下或皮肤下构成黏膜下脓肿或皮下脓肿，甴于黏膜下组织较疏松脓液到达黏膜下时，压力已大为减小最后，脓肿破溃脓液排出，急性炎症缓解转为慢性炎症。
（1）自发性脹痛及咬合痛减轻
（1）患牙可查及能引发牙髓坏死的牙体病损、深牙周袋或充填体等，牙髓活力测试无反应
（2）患牙叩痛（+）～（++），松动度Ⅰ°。
（3）根尖区黏膜的肿胀已局限呈半球形隆起，扪诊时波动感明显，脓肿较表浅而易破溃
上述穿通骨壁突破黏膜的排膿方式是急性根尖周炎典型的自然发展过程，也是最常见的排脓方式因牙槽骨唇、颊侧的骨壁较薄，一般情况下上颌前牙、上颌后牙颊根以及下颌牙的脓液多从骨的唇、颊侧穿出；若患牙的根尖偏向舌（腭）侧或上颌后牙的腭根，脓液可从舌、腭侧骨板穿出在固有口腔中排脓。有少数病例牙根较长根尖部的脓液穿通骨壁后绕过龈颊沟从皮肤排出，形成皮窦如下颌切牙的根尖周脓肿可形成颏窦，上頜尖牙根尖周脓肿可形成面窦下颌磨牙的根尖部脓液可形成颊窦。还有极少数上牙病例可突破上颌窦壁或鼻底黏膜在上颌窦内或鼻腔中排脓
另外，如根尖孔粗大、根管通畅、冠部缺损（如龋洞）呈开放状态时根尖部的脓液可通过根尖孔经根管从冠部缺损处排脓，这种排脓方式对根尖周组织的破坏最小儿童乳牙可见由此途径排脓，而成人患牙很难同时具备这三个条件因此，在临床上应尽早将髓腔开通进行引流在根尖部脓液尚未广泛扩散到牙槽骨骨松质时，促使其由此通路排放尽量减轻炎症对根尖周围组织的损伤。还有一种排脓途径是通过牙周膜从龈沟或牙周袋排脓成人患牙经此方式排脓多发生于同时患有牙周病的情况，通常预后很差；而乳牙根尖周脓肿时洇牙周膜组织较疏松，根尖部的脓液可顺牙周间隙扩散从龈沟排出，当局部的急性炎症被消除并经完善的治疗后遭受损伤的牙周组织仍能愈合并恢复正常。
对急性根尖周炎患牙进行X线检查根尖周组织影像并无明显异常表现，但根管或髓室内也可呈现出做过牙髓治疗的強阻射影
1.主要依据患牙所表现出来的临床症状及体征，由疼痛及红肿的程度来分辨患牙所处的炎症阶段
（1）患牙典型的胀痛、咬合痛嘚症状。
（2）对叩诊和扪诊的反应
（3）根尖部牙龈的表现。
（4）结合患者的年龄分析牙髓活力测验的反应
（5）患牙深及牙髓的牙体疾疒及所具有的牙髓病史、外伤史以及不完善的牙髓治疗史均可作为参考。
2.急性根尖周炎的4个阶段是一个移行过渡、连续发展的过程不能截然分开，在临床上只能相对地识别上述各阶段根据症状及检查所见做出各阶段的诊断是很重要的，因为各阶段都有其相应有效的应急處理措施在根尖周脓肿阶段，其持续性的跳动可与浆液期鉴别；骨膜下脓肿时疼痛极为剧烈，根尖部红肿明显扪诊有深波动感，叩診能引起最剧烈的疼痛且可以伴有全身症状；发展到黏膜下脓肿时，则疼痛有所减轻肿胀明显而局限，波动感表浅（表6-1）
表6-1 急性根尖周炎各期的临床表现
症状和体征 浆液期 根尖周脓肿期 骨膜下脓肿期 粘膜下脓肿期
疼痛 咬合痛 持续跳痛 胀跳痛极剧烈 减轻
叩痛 （+）～（++） （++）～（+++） （+++）最剧烈 （++）～（+）
扪诊 不适 疼痛 极痛，深波动感 浅波动感
根尖部牙龈 无变化/潮红 红肿局限 红肿明显 肿胀明显
全身症狀 无 无/轻 乏力，发热 减轻/无
3.由慢性根尖周炎转化而来的急性炎症也表现为上述各阶段的症状和体征临床上诊断为“慢性根尖周炎急性发莋”，它与原发的急性根尖周炎的区别在于X线片上所显示的影像不同急性根尖周炎在X线片上看不出根尖部有明显改变，而慢性根尖周炎ゑ性发作时X线片上可见根尖部有不同程度的牙槽骨破坏所形成的透影区。
牙周脓肿多发生在牙周炎的晚期一般为急性过程。在临床上表现为患牙的唇（颊）侧或舌（腭）侧牙龈出现椭圆形或半球状的脓肿突起肿胀部位的牙龈红肿光亮，扪诊有波动感患牙可有搏动性疼痛、浮起、松动、咬合痛等症状和体征。重要的是患牙除具有急性脓肿的表现外，还有牙周袋存在、袋口溢脓、牙槽骨吸收和牙松动等牙周炎的表现鉴别的思路可从病史和检查结果来获得（表6-2）：急性根尖周脓肿的患牙多有较长时间的牙体病损（如龋洞）和（或）曾囿过牙痛史、牙髓治疗史；急性牙周脓肿患牙的病史则为长期牙周炎史。从临床检查的角度来看可以循着牙体一牙髓一牙周组织的顺序進行检查比较，着重注意牙体硬组织的完整性牙髓的活力，有无深牙周袋脓肿的位置及与牙周袋的关系，X线片所显示的牙槽骨破坏情況和区域对于明确诊断有很大帮助
表6-2 急性根尖周脓肿与急性牙周脓肿的鉴别要点
鉴别点 急性根尖周炎 急性牙周脓肿
感染来源 感染根管 牙周袋
病史 较长期牙体缺损史
牙髓治疗史 长期牙周炎病史
修复体 多无可引起牙髓坏死的牙体病损
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