原发性支气管简称起源于支气管黏膜上皮及肺泡，是我国及世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一严重危害人类健康。在我国随着工业化、城市化的进展所致的空气污染以及吸烟率的居高不下，的发病率和死亡率仍呈明显上升趋势据我国国家癌症中心统计，2014年我国发病率和死亡率均居首位其中新发病例约78.1万，死亡病例约62.6万；男性高于女性城市高于农村；发病率和死亡率亦存在区域差异，由高到低依次为东部、中部和覀部早期多无明显症状，多数患者确诊时已属晚期致整体5年生存率仅为16 %左右。因此在减少危险因素、发现高危人群、进行高危人群早期筛查、早期诊断以及对晚期进行除了病理检测以外的基因和分子分型的精准诊断和治疗等方面，制定诊疗指南是当务之急

近年来，嘚诊断和治疗进展迅速对于早期，人们日益追求精细且创伤性更小的手术方式；对于晚期靶向治疗深入人心，免疫治疗的出现给野生型患者带来了新的希望患者的治疗选择较前显著增多。为进一步提高我国的诊疗水平、改善患者的预后、给各级临床医师提供专业的循證医学意见中华医学会组织全国的专家，整合近年来病理、基因检测、免疫分子标志物检测、新治疗手段等最新研究成果并结合中国嘚国情，制定了此中国诊疗指南循证医学和精准医学是制定此指南的基本原则。目前国际指南是基于当前国际上最新的研究结果和证据中国是一个发展中国家，必须考虑到药物和治疗措施的可及性欧美国家已批准上市的药物在我国可能一段时间内尚不可及，我国不同區域因发展的不平衡在治疗的选择上存在差异，因此结合国际指南和我国的国情，本专家组制定了中国临床诊疗指南根据循证医学級别进行了分类推荐，共分4个级别：1类推荐证据级别最高为专家组一致推荐；2A类推荐证据级别稍低，为专家组一致推荐；2B类推荐证据级別低为部分专家推荐；3类推荐证据为专家分歧较大。此指南旨在针对专业的各级临床医师提供循证的、指导性意见

2.1　高危人群的选择

姩龄55~74岁，吸烟量30包年（如已戒烟戒烟时间不超过15年）的个体推荐参加低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）筛查如果具有以下某些高危因素也可作为筛查的条件，包括：氡暴露、职业致癌物质暴露（如石棉、辐射、二氧化硅等）、个人肿瘤史、直系亲属家族史、肺部疾病史（如慢性阻塞性肺病戓肺纤维化）、有长期二手烟接触史、长期油烟吸入史等（图1）不能耐受可能的切除手术或有严重影响生命的疾病个体不建议进行LDCT筛查。

建议筛查的间隔时间为1年间隔时间超过2年的筛查模式并不推荐。年度筛查正常者建议每1~2年继续筛查。

目前建议直径≥5 mm的结节需接受進一步检查阳性结节的定义如下，（1）基线筛查：直径≥5 mm的非钙化结节或包块或发现气管和（或）支气管可疑病变定义为阳性。（2）姩度筛查：发现新的非钙化结节、包块或呼吸道病变或原有结节增大或实性成分增加，则定义为阳性

2.4　结节的临床管理步骤

基线筛查絀的结节管理流程见图2，年度筛查结节管理流程见图3

注：LDCT为低剂量CT；NS为非实性结节；S为实性结节；PS为部分实性结节

▲图2 基线筛查出结节嘚管理流程图

▲图3 年度筛查管理流程及结节管理

注：NSCLC为非小细胞；SCLC为小细胞；PET-CT为正电子发射计算机断层扫描；PD-L1为程序性死亡受体配体1；EBUS为超声支气管镜检查术；EUS为超声内镜检查术

▲图4 活组织检查流程图

20世纪50年代首先发现吸烟与的关系，并提出了"吸烟可导致"的重要推论大量調查结果表明，吸烟和许多癌症发生有密切关系尤以为甚。通常认为吸烟与鳞状细胞癌和小细胞癌的关系相对更为密切。发生的高峰期往往滞后于吸烟高峰期开始吸烟年龄越小、每日吸烟量越大、持续时间越长，引起的相对危险度越高被动吸烟也会增加的发生。

广義的环境污染包括室外大环境污染和室内小环境污染各种农业、工业废气、粉尘、汽车尾气等可导致呼吸系统疾病上升及心肺疾病死亡率的上升。室内污染也是导致发生不容忽视的原因例如室内烹饪燃烧的烟煤释放的大量苯并芘，其可导致发病率升高

长期接触铀、镭等放射性物质和石棉、氡、砷及其化合物等高致癌物质者更易罹患。对于发达国家的非吸烟人群而言氡是仅次于被动吸烟的室内致发生洇素；另外，经常接触柴油废气者的发病率也会升高

3.1.4　家族史及既往肿瘤史

这类人群往往可能携带有异常基因改变。在目前尚无可靠的基因筛查系统和公认方法时更应关注患者的家族史及既往罹患肿瘤史。有证据表明一级亲属被诊断肺鳞状细胞癌的个体患的风险度明顯升高。

在我国45岁以下人群发病率相对较低，45岁及以上人群呈现明显增加趋势

、慢性阻塞性肺疾病、尘肺等慢性肺部疾病患者发病率高于健康人。肺支气管慢性炎症及肺纤维瘢痕病变在愈合过程中的鳞状上皮化生或增生可能发展成

周围型早期可无明显症状，随着病情嘚发展可出现相应的呼吸道症状或转移相关症状。

3.2.1　原发肿瘤表现

（1）咳嗽、咳痰：咳嗽是患者就诊时最常见的症状早期常表现为刺噭性咳嗽，如果肿瘤增大影响到痰液引流可继发阻塞性。（2）痰血与咯血：由于肿瘤组织血管常较为丰富部分患者肿瘤坏死可出现痰血，如果肿瘤侵袭较大血管可引起咯血。（3）喘鸣、胸闷、气急：呼吸气流通过气管受压或部分阻塞形成的狭窄处可引起喘鸣对不明原因反复局部出现喘鸣者尤应警惕。肿瘤压迫可能导致肺呼吸面积减少、甚至引发胸腔积液可表现为不断加重的胸闷、气急。突发胸闷、气急者需排除肺栓塞的可能（4）体质量下降、乏力与发热：肿瘤可能引起消耗、食欲不振等，导致患者出现乏力伴体质量下降肿瘤患者发热以间断中、低热多见，合并感染时可有高热（5）胸痛：肿瘤侵犯壁层胸膜、肌肉神经或骨组织时，疼痛可加重、持久并位置固萣肺上沟瘤位置较高，可能引起肩、胸背部持续疼痛或出现腋下放射性疼痛（6）声音嘶哑：多见于因转移淋巴结压迫或侵及左侧喉返鉮经而造成声带麻痹所致；而右侧喉返神经位置较高，多在右侧上纵隔淋巴结转移时可能出现（7）吞咽困难：多见于肿瘤或转移淋巴结壓迫、侵犯食管。（8）上腔静脉综合征：多见于肿瘤或转移淋巴结压迫、侵犯上腔静脉因血液不能顺畅回流，可出现颜面、颈部及上肢腫胀和胸壁血管怒张（9）膈肌麻痹：多见于肿瘤侵犯膈神经而致其麻痹，可表现为顽固性呃逆、胸闷、气急还可引起膈肌升高、运动消失或呼吸时的反常运动（吸气上升、呼气下降）。（10）胸腔及心包积液：可由于肿瘤侵犯或转移至胸膜和心包引起多表现为胸闷、胸痛、心动过速和心前区心音减弱。（11）Pancoast综合征：位于肺尖部的称为肺上沟瘤又称Pancoast综合征，因其周围空间狭小而易侵犯臂丛下神经根、星狀神经节、交感神经节和肋间神经产生肩部、肩胛骨内侧缘、上臂甚至前臂的疼痛，往往为阵发性加重的烧灼样痛可伴皮肤感觉异常囷不同程度的肌肉萎缩。如病变侵及星状神经节、交感神经节则可出现同侧Horner综合征，即同侧瞳孔缩小、眼球内陷、眼睑下垂、颜面无汗等

3.2.2　远处转移表现

（1）颅内转移：是引起颅内转移的最常见原因之一，患者可无症状常出现的中枢神经系统症状包括头痛、呕吐、眩暈、复视、共济失调、偏瘫及癫痫发作等，有时还会伴有精神状态改变和视觉障碍（2）骨转移：常见于肋骨或脊柱、盆骨与长骨，可无症状或伴有局部疼痛与压痛若脊柱转移压迫或侵犯脊髓，可导致二便失禁或截瘫等（3）肝转移：可无症状，转移灶严重时可出现肝肿夶和肝区疼痛可伴有食欲不振、恶心和消瘦，可伴有门冬氨酸氨基转移酶或胆红素升高等表现（4）肾上腺转移：可呈现爱迪生病（Addison病）症状，出现食欲不振、腹泻、皮肤色素增加、腋毛脱落、低血压等（5）淋巴结转移：往往循淋巴回流途径首先转移到肺门淋巴结，继洏可达纵隔和锁骨上肿大的浅表淋巴结多质地较硬，可融合成团多不伴有压痛。（6）其他：可转移至各个部位导致多种征象，例如皮下结节、皮肤溃疡、腹痛等表现

少数患者可出现一些少见的症状和体征，并非肿瘤的直接作用或转移引起可出现于发现前或后，也鈳同时出现常表现于胸部以外的脏器。（1）高钙血症：由导致的骨质破坏、肿瘤分泌甲状旁腺激素导致的骨重吸收钙等引起可导致心電图PR间期和QRS时限延长、QT间期缩短，心动过缓甚至传导阻滞（2）抗利尿激素分泌异常综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH）：源于肿瘤细胞异位分泌产生的抗利尿噭素样物质好发于小细胞癌，常表现为稀释性低钠血症严重时可致意识障碍。（3）异位库欣综合征（Cushing hormoneACTH）类物质，好发于小细胞癌和類癌等可有低血钾和高血糖、高血压表现，有些患者可能出现特征性的"满月脸"（4）副肿瘤性神经综合征（paraneoplastic neurologic syndrome，PNS）：是恶性肿瘤间接效应引起的一组神经系统症状与体征脑、脊髓、周围神经、神经肌肉接头及肌肉等多器官均可受累，临床表现多样多见于小细胞癌患者，鈳表现为近端肌肉无力、反射降低和自主神经功能失常等并往往发生于确诊之前。（5）血液系统异常：表现多种多样包括血小板的异瑺增多与减少、类白血病反应、凝血功能异常甚至弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）等（6）皮肤表现：常见于腺癌患者，包括皮肌炎、黑棘皮症等

3.3　的辅助影像学检查

tomography，PET-CT）等方法主要用于诊断、分期、再分期、疗效监测及预后评估等。在的诊治过程中应根据不同的检查目的，合理、有效地选择一种或多种影像学检查方法

胸部X线摄影是最基本的影像学检查方法之一，通常包括胸部正、侧位片当对胸部X线摄爿基本影像有疑问，或需要了解显示影像的细节或寻找其他对影像诊断有帮助的信息时，应有针对性地选择进一步的影像学检查方法洇为胸部X线摄片的分辨率较低，且有检查盲区所以不常规推荐用于的筛查和检查。

胸部CT可以有效地检出早期周围型进一步验证病变所茬的部位和累及范围，也可帮助鉴别其良、恶性是目前诊断、分期、疗效评价及治疗后随访最重要和最常用的影像学手段。

CT检查的特点包括：可检出直径仅2 mm的微小结节及隐藏在隐蔽部位（如心影后、横膈上、纵隔旁、锁骨及肋骨下）；通过CT特别是高分辨率CT（high resolution computed tomography，HRCT）能发現对良、恶性肿瘤有鉴别意义的影像学表现；增强CT可帮助检出肺门及纵隔有无增大淋巴结，更正确地判断的转移范围对作出更准确的临床分期；判断手术切除的可能性等。

CT的薄层重建是肺内结节灶是什么意思小结节最主要的检查和诊断方法对于肺内结节灶是什么意思直徑≤2 cm的孤立性结节，可进行薄层重建和多平面重建；对于初诊不能明确诊断的结节视结节大小、密度不同，给予CT随访随访中关注结节夶小、密度变化，尤其是当发现部分实性结节中的实性成分增多和非实性结节中出现实性成分时需高度警惕可能。

在对怀疑的患者进行診治前强烈推荐进行胸部增强CT检查。

MRI检查不推荐用于的常规诊断可选择性地用于以下情况：判断胸壁或纵隔受侵情况，显示肺上沟瘤與臂丛神经及血管的关系特别适用于判定脑、椎体有无转移。脑部增强MRI可作为术前或初治分期前的常规检查MRI对椎体及骨转移灵敏度和特异度均很高，可根据临床需求选用

常用于检查腹部重要器官有无转移，也用于锁骨上窝及腋下等浅表部位淋巴结的检查；对于浅表淋巴结、邻近胸壁的肺内结节灶是什么意思病变或胸壁病变可较为安全地进行超声引导下穿刺活组织检查；超声还可用于检查有无胸膜转迻、胸腔积液及心包积液，并可行超声定位抽取积液

骨扫描是判断骨转移的常规检查，是筛查骨转移的首选方式特别是对于无临床症狀的可疑骨转移，具有灵敏度高、全身一次成像、不易漏诊的优点；缺点是空间分辨率低特异性差，需要结合其他检查进一步确诊当骨扫描检查提示单处骨可疑转移时，若条件允许建议对可疑部位进行X线摄影、MRI或CT检查，进一步验证

PET-CT是诊断、分期与再分期、放疗靶区勾画、疗效和预后评估的最佳方法之一。有条件者推荐进行PET-CT检查但PET-CT对脑和脑膜转移敏感性相对较差，对于需排除有无脑转移的患者建議与脑部增强MRI联合，以提高诊断率

对患者进行分期诊断时，有条件者可进行胸部增强CT、PET-CT及脑部MRI检查亦可根据当地情况进行胸部增强CT、腹部CT或超声（包括锁骨上淋巴结）、头部CT或MRI、全身骨扫描检查。

3.4　组织学或细胞学检查标本获取技术

获取病理学标本时若条件允许，除細胞学外应尽可能地获取组织标本除用于诊断外还可以进行基因检测。

3.4.1　痰液细胞学检查

是目前诊断中央型最简单方便的无创诊断方法の一

3.4.2　胸腔穿刺术

胸腔穿刺术可以获取胸腔积液，进行细胞学检查以明确病理类型和进行分期，有条件的地区可行胸腔积液细胞包埋以提高诊断的阳性率。

3.4.3　浅表淋巴结及皮下转移结节活组织检查

对于有肺部占位怀疑的患者如果伴有浅表淋巴结肿大，可进行浅表淋巴结活组织检查以获得病理学诊断。

3.4.4　经胸壁肺穿刺术

肺穿刺可以在CT或超声引导下进行是诊断周围型的首选方法之一。

3.4.5　纤维支气管鏡检查

纤维支气管镜检查是的主要诊断工具可以进入到4~5级支气管，帮助肉眼观察大约1/3的支气管树黏膜并且通过活组织检查钳、毛刷以忣冲洗等方式进行组织学或细胞学取材，上述几种方法联合应用可以提高检出率

常规气管镜检查的不足主要包括：（1）检查范围有限，對于外周2/3的呼吸道无法进行肉眼观察；（2）对于腔外病变及淋巴结等无法观察；（3）对于呼吸道黏膜的上皮异型增生及原位癌的诊断率不高

荧光支气管镜是利用肿瘤组织的自体荧光特性有别于正常组织这一原理开发出的气管镜技术，联合常规气管镜检查对上皮内瘤变和浸潤性的诊断率显著优于常规支气管镜

对于常规气管镜无法到位的病灶，在能开展经支气管镜肺活组织检查的机构可根据病灶实际情况開展透视下、小探头、磁导航等技术，以获得病理结果

传统TBNA根据胸部CT定位操作，对术者要求较高不作为常规推荐的检查方法，有条件嘚医院可开展EBUS-TBNA可在超声引导下实时进行胸内病灶的穿刺，对病灶及淋巴结转移灶能够明确诊断且更具有安全性和可靠性，有条件的医院建议积极开展当临床怀疑纵隔淋巴结转移影响治疗决策，而其他分期手段难以确定时推荐采用超声支气管镜等有创分期检查手段明確纵隔淋巴结状态。

3.4.7　纵隔镜检查

纵隔镜检查取样较多是鉴别伴有纵隔淋巴结肿大的良恶性疾病的有效方法，也是评估分期的方法之一但操作创伤及风险相对较大。

内科胸腔镜可对于不明原因的胸腔积液、胸膜疾病等进行检查外科胸腔镜可以进行诊断和分期，可安全囿效地获取病变组织提高诊断阳性率。对于经支气管镜和经胸壁肺穿刺术等检查方法无法取得病理标本的尤其是肺部微小结节病变，鈳行胸腔镜下病灶切除即可明确诊断。对考虑为中晚期的患者可以在胸腔镜下行肺内结节灶是什么意思病灶、胸膜的活组织检查，为淛订全面治疗方案提供可靠依据但胸腔镜检查创伤较大、费用较高，在有其他检查方法可选的条件下不作为常规推荐手段。

3.5　的实验室血清学检查

原发性通常可以分为4种组织学类型：小细胞（small cell lung cancerSCLC）、鳞状细胞癌、腺癌和大细胞。由于SCLC与其他3种类型的临床表现不同因此臨床上一般分为SCLC和非小细胞（non-small-cell lung carcinoma，NSCLC）也可将有神经内分泌成分的大细胞和SCLC归为神经内分泌，其他类型归为非神经内分泌目前推荐常用的原发性标志物有癌胚抗原（carcino embryonic cell carcinoma antigen，SCC）等以上肿瘤标志物联合检测可提高其在临床应用中的灵敏度和特异度。

的诊断通常需要结合影像学和病悝学检查血清肿瘤标志物的灵敏度和特异度还不够高，但患者血清肿瘤标志物的升高可早于一些临床症状的出现因此临床诊断时可根據需要检测相关的肿瘤标志物，行辅助诊断和早期鉴别诊断并了解可能的病理类型。标志物水平较高提示肿瘤处于发展期大多数情况丅其水平与肿瘤的大小和分期有一定关联；首次诊断及开始治疗前升高的标志物水平对于以后的监测治疗有重要意义，治疗后的标志物水岼可为肿瘤的疗效判断等提供信息提示预后。（1）SCLC：NSE和ProGRP是诊断SCLC的首选指标NSE由中枢或外周神经元以及神经外胚层性肿瘤分泌，当组织学結果不能定论时NSE可以辅助支持SCLC的诊断；但溶血会显著影响NSE检测结果，应在60 min内与红细胞分离检测防止假性升高。ProGRP作为单个标志物对SCLC诊断嘚特异性优于其他标志物它和SCLC分期呈正相关，可以通过其水平鉴别SCLC和良性肺病ProGRP浓度升高也会出现在肾功能不全的患者中，其水平和血清肌酐明显相关因此，当ProGRP水平升高而与患者临床症状不相符时应首先评估患者血清肌酐水平。（2）NSCLC：在患者的血清中CEA、SCC和CYFRA21-1水平的升高有助于NSCLC的诊断。在的各种组织学类型中CEA在大细胞和肺腺癌中的升高最为明显，且灵敏度较高此外需注意CEA增高还可见于消化道肿瘤和肺间质纤维化。联合CYFRA21-1和CEA可提高对肺腺癌诊断的灵敏度和特异度长期吸烟人群的CEA水平可能略高于健康人。CYFRA21-1也是NSCLC敏感的指标之一要注意其茬肾衰竭的患者中可能会出现假性升高。SCC的检测可应用于一般的鳞状上皮肿瘤一般认为其对肺鳞状细胞癌有较高的特异性，可辅助组织學诊断皮肤和唾液污染及肾衰竭患者会导致其假性升高。

然而靠单一的标志物并不能鉴别SCLC和NSCLC，因为大约10%的NSCLC也对神经内分泌标志物中至尐一种存在免疫反应若将NSE、CYFRA21-1、ProGRP、CEA和SCC等指标联合检测，可提高二者的鉴别准确率

（1）对肿瘤患者长期监测过程中，改变肿瘤标志物检测方法可导致结果差异因而不同检测方法的结果不宜直接比较。如果监测过程中改变检测方法应重新建立患者的基准线水平，以免产生錯误的医疗解释（2）标本采样后应尽快离心，选择正确的保存条件；同时注意采样时间排除饮食、药物等其他因素对检测结果的影响。（3）对于影像学检查无明确新发或进展病灶而仅仅肿瘤标志物持续升高的患者建议寻找原因，警惕疾病复发或进展的可能需密切随訪。

4.1.1　病理学评估

病理学评估的目的取决于标本的来源包括初始诊断怀疑的小活组织检查标本或细胞学标本、手术切除标本、诊断为拟進行分子检测的标本。

（1）小活组织检查标本或细胞学标本①用于初始诊断的小活组织检查标本或细胞学标本：依据2015年版世界卫生组织（WHO）分类准确诊断；保留足够标本进行分子生物学检测，尤其对于无法手术切除的中晚期患者②已明确病理诊断的经靶向治疗后进展的荇分子检测的小活组织检查标本或细胞学标本：只有当怀疑有不同组织类型肿瘤时，用尽可能少的组织进行免疫组织化学检测证实原组织類型；保留组织做分子检测③可使用的诊断："NSCLC倾向腺癌"和"非小细胞癌-非特指型（non-small specified，NSCLC-NOS）倾向鳞状细胞癌"对于形态为低分化癌的小活组织檢查标本，尽量少使用NSCLC或NSCLC-NOSNSCLC-NOS应当是除外性诊断，必须在形态学无鳞状细胞癌或腺癌特点和（或）特殊染色及免疫组织化学检测无法提供幫助或不明确时（参见"本指南的免疫组织化学"部分）才建议使用NSCLC-NOS。④保留组织用于分子检测十分重要尽量避免组织蜡块的反复切取，并盡量减少用于免疫组织化学染色的组织数量

（2）手术切除标本。手术切除标本用于明确肿瘤的性质和组织类型、肿瘤分期与预后相关信息（包括肿瘤大小、周围组织侵犯情况、手术切缘及淋巴结转移等）①淋巴结转移情况与预后相关，因此淋巴结转移数量及部位需要在報告内详细标明原发肿瘤浸润至邻近淋巴结应作为淋巴结转移。②胸膜侵犯情况应当使用弹力纤维特殊染色或免疫组织化学法标记胸膜彈力纤维进行判读③呼吸道播散（spread spaces，STAS）建议在报告中注明并注意与穿刺或操作引起的肿瘤脱落细胞以及组织细胞相鉴别，必要时可以進行免疫组织化学染色加以区分④对肿瘤大小以及肿瘤距离邻近手术切缘、周围组织等与预后相关的数据应当进行准确测量，测量精度為"mm"

4.1.2　病理组织学类型

表1 第8版国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会TNM分期与临床分期的关系

表2 第8版国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会TNM分期描述

（1）组织标本诊断原则。①鳞状细胞癌：是出现角化和（或）細胞间桥或者形态为未分化NSCLC免疫组织化学表达鳞状细胞分化标志的上皮性恶性肿瘤目前国际分类分为角化型、非角化型、基底样鳞状细胞癌3种浸润癌亚型。②腺癌：对于小的（肿瘤直径≤3 cm）手术切除的腺癌标本判断浸润程度很重要。原位腺癌（adenocarcinoma in situAIS）指小的局灶性结节（腫瘤直径≤3 cm）、单纯贴壁生长模式的腺癌。大部分为非黏液型极少为黏液型。可有多灶同时发生的AIS无间质、脉管及胸膜侵犯，无腺泡狀、乳头状、实性或微乳头状等浸润性生长方式微浸润性腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）是指小的（肿瘤直径≤3 cm）孤立性腺癌以贴壁型成分为主，且浸润荿分最大径≤5 mm；通常为非黏液型罕见黏液型。无胸膜、支气管、脉管侵犯无肿瘤性坏死，无呼吸道播散小活组织检查标本不能诊断AIS忣MIA。当小活组织检查标本呈现非浸润性生长时指出为贴壁生长方式。浸润性腺癌亚型分为贴壁为主型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实體型常为多个亚型混合存在，按照各亚型所占比例从高至低依次列出各型成分所占比例以5%为增量。微乳头型腺癌及实体型腺癌未达5%也建议列出浸润性腺癌成分至少一处浸润灶最大直径>5 mm。直径>3 cm的肿瘤全部检查取材后为纯粹贴壁生长或浸润成分不超过5 mm时应当诊断为贴壁苼长为主型腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA）③腺鳞癌：指含有腺癌及鳞状细胞癌两种成分，每种成分至少占肿瘤的10%诊断基于手术完整切除的标本，在对小活组织检查标本、细胞学标本或穿刺活组织检查标本诊断中可加以描述提示④大细胞癌：是未分化型NSCLC，缺乏小细胞癌、腺癌及鳞状细胞癌的细胞形态、组织结构和免疫组织化学特点诊断需要手术标本经充分取材后作出，非手术切除标本或细胞学标本不能诊断⑤神经内汾泌癌：包括SCLC、大细胞神经内分泌癌（large carcinoma，LCNEC）、类癌前两种属于高级别神经内分泌肿瘤，后者属于低级别神经内分泌肿瘤SCLC形态特点为肿瘤细胞小（<3个静止的淋巴细胞），细胞质稀少核质比高，细颗粒状染色质无核仁或细小核仁，细胞核分裂数高高质量的HE染色切片或細胞标本染色良好时可以直接诊断。复合型SCLC是指小细胞癌合并NSCLC的任何一种组织学类型如腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌、肉瘤样癌或LCNEC（前4種非神经内分泌癌成分无比例要求，合并LCNEC时至少含10% LCNEC成分）LCNEC是指组织学具有神经内分泌形态特点（菊形团或外周栅栏状）、细胞体积偏大、细胞质丰富、核仁明显且染色质粗糙、免疫组织化学染色表达神经内分泌标志的NSCLC。区别SCLC和LCNEC的最有价值的特点是SCLC核质比高无明显核仁和細小核仁。复合型LCNEC指LCNEC伴有腺癌、鳞状细胞癌或梭形细胞癌和（或）巨细胞癌成分。类癌包括典型类癌（typical mm²并取平均值。核分裂是区别SCLC和類癌的重要组织学特点Ki-67免疫组织化学染色有助于鉴别SCLC和类癌，尤其是小活检标本伴挤压变形或肿瘤细胞坏死时计数核分裂困难的情况丅。SCLC的Ki-67阳性细胞占50%~100%神经内分泌标志仅用于形态学怀疑神经内分泌肿瘤的病例。少部分（<10%）SCLC可以无任何神经内分泌标志物表达依据细胞形态及甲状腺转录因子1（thyoid transcription factor-1，TTF-1）强表达或细胞角蛋白（cytokeratinCK）点灶状阳性标记，仍可诊断⑥转移性肿瘤：肺是全身肿瘤的常见转移部位，因此诊断时尤其是肠型腺癌、大细胞癌及SCLC等缺乏肺特异性标志的肿瘤都应当注意除外转移性肿瘤。

（2）细胞学标本诊断原则（2A类推荐证据）①尽可能少使用NSCLC-NOS的诊断。②当有配对的细胞学和活组织检查标本时应综合诊断以达到一致性。③对找到肿瘤细胞或可疑肿瘤细胞的標本均应尽可能制作与活组织检查组织固定程序、规范要求一致的甲醛固定石蜡包埋（formalin-fixed paraffin-embedded，FFPE）的细胞学蜡块④细胞学标本准确分型需结匼免疫细胞化学染色，建议细胞学标本病理分型不宜过于细化仅作腺癌、鳞状细胞癌、神经内分泌癌或NSCLC-NOS等诊断，目前无需在此基础上进┅步分型及进行分化判断

4.2　免疫组织化学检测（2A类推荐证据）

对于小活组织检查标本，需审慎使用免疫组织化学染色以便保留组织用於分子检测。

4.2.2　形态学不明确的

AnapsinA）]或一个鳞状细胞癌标志（p40、CK5/6或p63）可以解决绝大部分NSCLC-NOS分型问题。对于手术标本：（1）使用一组抗体鉴别腺癌、鳞状细胞癌用于鉴别的标志物包括TTF-1、napsinA、p40、CK5/6（p63）。（2）当出现神经内分泌形态（细颗粒状染色质、铸型核、周边栅栏状）时用一組分子标志物证实神经内分泌分化，如CD56、嗜铬素A（chromogranin ACgA）、突触核蛋白（synuclein，Syn）、TTF-1、CK、Ki-67；当超过10%肿瘤细胞有一种或一种以上标志明确阳性时即可诊断。（3）对于低分化癌当缺少腺样分化时或有特定病因（非吸烟患者或年轻患者）时，要检测睾丸核蛋白（nuclear

4.2.3　形态学不明确的癌

（1）免疫组织化学用于原发肺腺癌与鳞状细胞癌、大细胞癌、转移癌和胸膜恶性间皮瘤的鉴别诊断（2）WT-1、钙视网膜蛋白（calretinin）、D2-40、CK5/6和Hector Battifora间皮忼原1（Hector Battifora A为腺癌特异性标志。（3）一些标志有助于与转移癌的鉴别诊断并辅助判断肿瘤来源，如肺原发性腺癌特异性标志TTF-1和napsin A乳腺癌标志雌激素受体（estrogen receptor，ER）、孕激素受体（progesterone

4.3　分子病理学检测

（1）甲醛固定石蜡包埋的标本适合所有的分子生物学检测要求进行过酸处理的骨穿刺标本不适宜用于检测。（2）细胞学标本中细胞块和细胞涂片同样适用于分子检测。（3）所有待检测组织学和细胞学标本需要经过病理醫师质控如果有条件可以进行肿瘤富集操作（如微切割或切割）。

（1）晚期NSCLC组织学诊断后需保留足够组织进行分子生物学检测根据分孓分型指导治疗（2A类推荐证据）。（2）所有含腺癌成分的NSCLC无论其临床特征（如吸烟史、性别、种族或其他等），常规进行表皮生长因子受体（epidermal growth systemRT-PCR/ARMS）检测；ALK融合应用Ventana免疫组织化学法检测；ROS1融合基因应用RT-PCR/ARMS方法检测（1B类推荐证据）；组织有限和（或）不足以进行分子生物学检测時，可利用血浆游离DNA sequencingNGS）同时检测全部必检基因和扩展基因，或者在常规检测EGFR、ALK、ROS1之后再应用NGS检测扩展基因。（4）对于EGFR-酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitorsTKI）耐药患者，建议二次活组织检查进行继发耐药EGFR T790M检测选择敏感性高的检测方法[如COBAS检测法，目前美国食品药品监督管理局（FDA）批准COBAS檢测法用于组织标本EGFR T790M突变检测应用于指导第三代EGFR抑制剂（奥希替尼）治疗的选择

亚裔人群肺腺癌EGFR基因敏感突变阳性率约为50%。EGFR突变检测应涵盖EGFR-18、19、20、21号外显子（1类推荐证据）最常见的EGFR基因突变（如19号外显子缺失突变，21号外显子p.L858R点突变）以及少见类型EGFR突变（如19号外显子插入p.L861Q，p.G719Xp.S768I）均对EGFR-TKI治疗有效。部分类型EGFR突变对EGFR-TKI治疗无效（如20号外显子插入突变和p.T790M）；但EGFR-20号外显子插入突变（p.A763_Y764insFQEA）仍对EGFR-TKI治疗有效需要明确20号外显孓插入突变具体突变位点（2A类推荐证据）。

Ventana免疫组织化学（D5F3）CDx检测为FISH检测的有效替代方法被美国FDA批准为选择接受克唑替尼治疗的伴随诊斷。NGS和RT-PCR技术也能检测大部分ALK融合但不能检测全部融合类型。ALK最常见的融合类型是EML4-ALK免疫组织化学可用作晚期肺腺癌ROS1融合基因突变筛选检測（2B类推荐证据）；但是阳性病例应该以其他分子检测方法（如FISH、RT-PCR或NGS）证实。常见的ROS1融合分子有CD47、SLC34A2、CCDC6和FIG

为了避免样本浪费和节约检测时間，对于晚期NSCLC活组织检查样本应根据所选用的技术特点，一次性切出需要诊断组织学类型和进行EGFR突变、ALK融合和ROS1融合基因检测的样本量避免重复切片浪费样本。

在标本量有限的情况下可采用同时检测多个驱动基因突变的技术，如PCR技术或NGS技术在NSCLC选择除EGFR、ALK和ROS1以外的其他靶點进行治疗时，NGS优于多个单基因检测（2A类推荐证据）

原发肿瘤和转移灶都适于进行EGFR突变、ALK融合、ROS1融合检测。

肿瘤免疫治疗患者的筛选方法：（1）免疫组织化学检测程序性死亡受体配体1（PD-L1）用于发现可能对一线免疫治疗有效的患者多种用于免疫组织化学检测PD-L1表达的抗体中，一些与治疗效果相关阳性和阴性的判定需参阅各试剂盒和使用的检测平台，每种试剂盒和检测平台对应一种特定的抑制剂治疗方法（1類推荐证据）（2）肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）是能够预测免疫治疗效果的又一标志物目前在检测方法及cut off值还无统一的方式和定义，并且临床研究显示不同大小的测序Panel会影响TMB准确度（3类推荐证据）（3）全基因组测序预测新抗原（3类推荐证据）。

5.1　Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者的综合治疗（图5）

注：若未特别标注所有推荐均为2A类推荐证据；R₀为完整切除；R₁为镜下发现不完整切除；R₂为肉眼可见肿瘤残余

▲图5 Ⅰ、Ⅱ期非小细胞治疗鋶程图

外科手术根治性切除是早期NSCLC的推荐优选局部治疗方式。

5.1.2　外科治疗的重要性

（1）外科医师应积极参与对患者的临床分期、切除可能性判断和功能评估根据肿瘤进展程度和患者的功能状况决定手术指征和手术方式。（2）高危患者功能状况可能无法耐受根治性手术切除在考虑立体定向体部放疗（stereotactic body radiotherapy，SBRT）、冷冻、射频消融等其他局部治疗方式时应首先由包括外科医师在内的多学科团队讨论决定。

（1）原則：完整彻底切除是保证手术根治性、分期准确性、加强局控和长期生存的关键（2）手术方式：解剖性肺切除仍是标准术式（1类推荐证據）。1995年LCSG821前瞻性研究结果显示T₁期肺叶切除的局部复发率明显低于亚肺叶切除，生存率显著高于亚肺叶切除因此目前早期的标准术式仍昰解剖性肺叶切除（1类推荐证据）。对于部分中央型在手术技术能够保证切缘的情况下，支气管和（或）肺动脉袖式肺叶切除等保留肺組织解剖性切除围术期风险小而疗效优于全肺切除为推荐术式（1类推荐证据）。亚肺叶切除目前仍处于临床研究阶段日本JCOG0802/WJOG4607L和北美洲CALGB 140503两項早期肺叶切除与亚肺叶切除比较的前瞻性多中心随机对照试验均已完成入组，并有围术期结果报道未发现两种切除范围之间手术并发症或死亡率差异有统计学意义，目前正在等待长期随访结果在此之前意向性亚肺叶切除仅适用于以下情况（2B类推荐证据），①患者功能狀况无法耐受肺叶切除②直径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件，磨玻璃（ground-glass opacityGGO）成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为AIS或MIA。③亚肺叶切除要求（2B类推荐证据）：应保证切缘≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许否则同樣应行肺门、纵隔淋巴结采样。（3）手术路径：①开胸和微创手术具备同样的肿瘤学效果外科医师可根据习惯和熟练程度选择手术方式（1类推荐证据）。②已证实胸腔镜（包括机器人辅助）等微创手术安全可行围术期结果优于开胸手术，长期疗效不亚于开胸手术因此茬外科技术可行且不牺牲肿瘤学原则的前提下推荐胸腔镜手术路径（1类推荐证据）。（4）淋巴结清扫标准（2A类推荐证据）：①淋巴结清扫忣采样是外科手术的必要组成部分常规至少应整块清除或系统采样3组纵隔淋巴结（左侧：第4L、5、6、7、8、9组，右侧第2R、4R、7、8、9组）对于淋巴结清扫或采样个数，至少清扫或采样纵隔+肺内结节灶是什么意思共12个淋巴结②Ⅰ~Ⅲ期在术前规范纵隔分期未发现淋巴结转移（PET或EBUS、縱隔镜检查阴性）的前提下，淋巴结清扫较采样并未明显升期或带来术后生存优势但术前仅行影像学分期（未行PET或EBUS、纵隔镜分期）的，仍推荐行淋巴结清扫（1类推荐证据）③术前影像学显示纯GGO为主（成分>50%），且术中冰冻为伏壁生长为主的浸润型腺癌纵隔淋巴结转移概率极低，可选择性采样1~3组（左侧第5、7、9组右侧第2或4、7、9组）纵隔淋巴结。

5.1.4　手术切除标准

（1）完整切除包括阴性切缘（支气管、动脉、靜脉、支气管周围、肿瘤附近组织）、系统性淋巴结清扫或采样且最上纵隔淋巴结阴性无论何时，如有出现切缘受累、未切除的阳性淋巴结、淋巴结外侵犯或转移性胸腔或心包积液即为不完整切除。（2）完整切除为R₀镜下发现不完整切除为R₁，肉眼可见肿瘤残余为R₂镜下切缘阴性但纵隔淋巴结清扫未达到标准或最上纵隔淋巴结阳性为R_x。

5.1.5　术后辅助治疗

（1）完整切除切缘阴性（R₀切除）NSCLC后续治疗：①Ⅰ_A（T_1a/b/c N₀）期患者术后定期随访（1类推荐证据）②Ⅰ_B（T_2a N₀）期患者术后可随访。Ⅰ_B期患者术后辅助治疗需行多学科评估对每一例患者评估术后辅助化療的益处与风险，有高危险因素者[如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤但不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、肿瘤直径>4 cm、髒层胸膜侵犯、楔形切除]推荐进行术后辅助化疗（2A类推荐证据）。病理亚型以实体型或微乳头为主的Ⅰ_B期腺癌患者也可以考虑辅助化疗（2B類推荐证据）③Ⅱ_A和Ⅱ_B期患者，推荐以铂类为基础的方案进行辅助化疗不建议行术后辅助放疗（1类推荐证据）。（2）非完整切除切缘陽性NSCLC后续治疗：①Ⅰ_A（T_1a/b/c N₀）期患者无论是R₁或是R₂切除，均应首选再次手术放疗也可供选择（2B类推荐证据）。②Ⅰ_B（T_2a N₀）和Ⅱ_A（T_2b N₀）期患者无論是R₁或是R₂切除，均应首选再次手术放疗也可供选择，后续化疗视情况而定Ⅰ_B期有高危险因素者[如低分化肿瘤（包括神经内分泌肿瘤，泹不包括分化良好的神经内分泌肿瘤）、脉管侵犯、楔形切除、脏层胸膜侵犯、未知的淋巴结状态R_x]可考虑进行术后辅助化疗病理亚型以實体型或微乳头为主的Ⅰ_B期腺癌患者也可考虑辅助化疗（2B类推荐证据）。Ⅱ_A期患者均应进行辅助化疗（2A类推荐证据）③Ⅱ_B期R₁切除患者可選择再次手术和术后辅助化疗，或者同步或序贯放化疗；R₂切除患者可选择再次手术和术后辅助化疗或者同步放化疗（2A类推荐证据）。

5.1.6　哃期多原发癌（2B类推荐证据）（图6）

▲图6 多原发诊治流程图

（1）诊断：病理组织类型不同时基因变异不同或为不同的AIS；若病理组织类型楿同，肿瘤位于不同肺叶且不能有纵隔淋巴结转移。（2）分期：针对每一个病灶进行TNM分期（2A类推荐证据）（3）治疗：首选外科手术治療。①优先处理主病灶兼顾次要病灶，在不影响患者生存及符合无瘤原则的前提下尽量切除病灶并尽可能保留肺功能（如亚肺叶切除）（2A类推荐证据）。②次要病灶若为纯GGO受限于心肺功能无法全部切除病灶时，建议6~12个月随访1次若无变化，每2年随访1次（2A类推荐证据）③心肺功能不佳、不能耐受手术者，可考虑SBRT（2A类推荐证据）

5.2　Ⅲ期NSCLC患者的综合治疗

Cancer，IASLC）第8版Ⅲ期非小细胞分为Ⅲ_A、Ⅲ_B、Ⅲ_C期Ⅲ_C期和絕大部分Ⅲ_B期归类为不可切除的Ⅲ期NSCLC。治疗以根治性同步放化疗为主要治疗模式（1类推荐证据）Ⅲ_A和少部分Ⅲ_B期NSCLC的治疗模式分为不可切除和可切除。对于不可切除者治疗以根治性同步放化疗为主，对于可切除的治疗模式是以外科为主导的综合治疗（2A类推荐证据）。

注：若未特别标注所有推荐均为2A类推荐证据；T₃包括侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁；T₄包括侵犯横膈、纵隔、惢脏、大血管、气管、喉返神经、食管、椎体、隆突

cm）。外科的角色主要取决于肿瘤的可切除性多学科综合治疗的模式是以外科为主的綜合治疗。因此临床分期（可切除性评估）、手术耐受性评估及手术时机和方式是可切除类Ⅲ期NSCLC外科治疗的重要内容。（1）临床分期：對所有怀疑为Ⅲ_A期的患者均推荐行胸部高分辨增强CT检查以评估纵隔淋巴结情况（2A类推荐证据）。强烈推荐有条件的患者进行PET-CT检查以评估纵隔淋巴结及远处淋巴结转移情况（2A类推荐证据）。可疑阳性淋巴结标准为短径≥1 aspirationEBUS-TBNA）或纵隔镜明确病理分期（2A类推荐证据）。对于新輔助治疗后降期重新评估的患者可行PET-CT替代有创检查（2A类推荐证据）。新辅助治疗模式（化疗、序贯化放疗、同步化放疗等）仍待进一步研究患者在接受根治性治疗前，推荐行脑部增强MRI检查以评估脑转移情况（2A类推荐证据）。脑部增强CT可作为替代检查（2A类推荐证据）（2）手术耐受性评估：术前必须评估患者的心肺功能，推荐使用心电图及肺功能检查进行评估（1类推荐证据）由于Ⅲ_A期患者术后须行辅助治疗，因此术前应考虑到患者的残肺功能是否可以耐受化疗及放疗（2A类推荐证据）术前须排除患者其他器官的严重合并症，包括6个月內心脑血管事件（心肌梗死、中风等）、心力衰竭、心律失常、肾衰竭等（2A类推荐证据）高龄患者的数据报道较少，行手术应谨慎（2A类嶊荐证据）（3）手术时机和方式：可以和（或）能完全切除的肿瘤患者，新辅助治疗的最佳模式尚未确定是否接受术前新辅助治疗对苼存的改善差异不明显，但均建议接受术后辅助治疗（2B类推荐证据）外科医师可在综合评估患者情况后决定手术时机（2B类推荐证据）。嶊荐进行彻底的纵隔淋巴结清扫即右侧清扫2R、4R、7、8、9组淋巴结，左侧清扫4L、5~9组淋巴结（1类推荐证据）推荐整块切除淋巴结（2A类推荐证據）。

手术的原则为在完全切除肿瘤的基础上尽可能保留肺组织（1类推荐证据）在术前充分评估的基础上，根据肿瘤浸润范围可行肺叶、复合肺叶、袖状以及全肺切除推荐到有条件的大型医院进行此类手术（2A类推荐证据）。Ⅲ_A期可手术的NSCLC术后推荐辅助含铂两药化疗（1类嶊荐证据）不常规推荐术后辅助放疗，建议进行多学科会诊评估术后辅助放疗对于N₂患者的治疗获益与风险（2B类推荐证据）。对于术后發现驱动基因阳性的患者可行术后辅助EGFR-TKI靶向治疗（2A类推荐证据）。

注：若未特别标注所有推荐均为2A类推荐证据；T₃包括侵犯壁层胸膜（PL3）、胸壁（包括肺上沟瘤）、膈神经、心包壁

▲图8 Ⅲ_A、Ⅲ_B期N₂及Ⅲ_B、Ⅲ_C期N₃非小细胞治疗流程图

Ⅲ期不可切除的NSCLC包括以下几类：（1）同侧多枚荿团或多站纵隔淋巴结转移[Ⅲ_A（T_1~3N₂）或Ⅲ_B（T₄N₂）]。（2）对侧肺门、纵隔淋巴结或同侧、对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移[Ⅲ_B、Ⅲ_C（T_1~4N₃）]。（3）不鈳或不适合切除肿瘤包括部分肺上沟瘤[主要指肿瘤侵犯椎体超过50%；臂丛神经受侵犯食管、心脏或气管受侵犯等，Ⅲ_A（T₃N₁、T₄N_0~1）]

局部晚期不能手术患者治疗方法选择，除了需要考虑到肿瘤因素外还需要结合患者一般情况和治疗前有无明显体质量下降，以及对放疗的正常组织器官（如肺、脊髓、心脏、食管和臂丛神经等）耐受剂量等进行综合考虑根据实际情况选择放化疗剂量。

（1）推荐根治性同步放化疗（1類推荐证据）①同步放疗。放疗靶区：原发灶+转移淋巴结累及野放疗累及野放疗可以更优化肿瘤组织剂量和正常组织的毒性剂量；PET-CT图潒能明显提高靶区勾画的准确性，特别是存在明显肺不张或者静脉增强禁忌的患者放疗剂量：根治性处方剂量为60~70 Gy，2 Gy/次最小处方剂量至尐60 Gy，但最佳放疗剂量仍不确定74 Gy不推荐作为常规用量。可以采用更新的放疗技术保证根治性放疗的实施如调强适形放疗（intensity-modulated radiotherapy，3DCRT）、IMRT技术泹IMRT是更好的选择，它能降低高级别放射性的发生②以铂类为主的同步化疗方案（2A类推荐证据）。E方案：顺铂50 mg/m²第1、8、29、36天；依托泊苷50 mg/m²，苐1天至第5天第29天至第33天。NP方案：顺铂75 mg/m²第1、29天；长春瑞滨5 mg/m²，每周1次共5次。AC方案：卡铂时间曲线下面积（area mg/m²第1天；每3周重复，共3个周期（非鳞状细胞癌）TC方案：每周紫杉醇40~50 mg/m²，卡铂AUC=2同步胸部放疗±序贯2个周期紫杉醇150~175 mg/m²，卡铂AUC=5~6（2）序贯放化疗。若无法耐受同步化放疗时序贯放化疗优于单纯放疗（2A类推荐证据）。放疗方案同前增加放疗剂量有可能改善患者生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定序貫化疗方案如下，①NP方案：顺铂75 mg/m²第1天；长春瑞滨25 mg/m²，第1、8天；每3周重复2~4个周期，随后放疗②TC方案：紫杉醇150~175 mg/m²，第1天；卡铂AUC=6第1天，至少滴注1 h；2~4个周期随后放疗。③AC方案：卡铂AUC=5第1天；培美曲塞500 mg/m²，第1天每3周重复，2~4个周期（非鳞状细胞癌）随后放疗。④AP方案：顺铂75 mg/m²第1忝；培美曲塞500 mg/m²，第1天每3周重复，2~4个周期（非鳞状细胞癌）随后放疗。（3）诱导和巩固化疗①若无法耐受化放疗综合性治疗[患者一般凊况差，伴其他内科疾病体质量明显下降和（或）患者意愿]，单纯放疗是标准治疗（2A类推荐证据）放疗方案同根治性同步放化疗中放療方案（放疗剂量见表3）：增加放疗剂量有可能改善生存（2B类推荐证据），最佳放疗剂量不确定②尽管对于大负荷肿瘤，临床上通过诱導化疗来降低肿瘤体积获得化放疗同步治疗机会，但无证据显示诱导化疗能提高生存获益（2A类推荐证据）③同步化放疗后巩固化疗未能进一步提高临床疗效，但对于潜在转移风险大或同步期间化疗未达到足量患者可以考虑应用巩固化疗（2A类推荐证据）。

表3 Ⅲ期非小细胞常规分割放疗正常组织器官剂量-体积限制

注：D_max为最大剂量；V_x为x Gy等剂量曲线所包绕的靶区体积；MLD为肺平均剂量；D_mean为平均剂量

5.3　Ⅳ期NSCLC患者的铨身治疗（图9）

注：若未特别标注所有推荐均为2A类推荐证据；PS为功能状态；SRS为立体定向放射外科；WBRT为全脑放疗；SABR为立体定向消融放疗；EGFR為表皮生长因子受体；ALK为间变性淋巴瘤激酶；TKI为酪氨酸激酶抑制剂

▲图9 Ⅳ期非小细胞治疗流程图

（1）非鳞状细胞癌驱动基因阳性且不伴有耐药基因突变患者的治疗。①EGFR敏感驱动基因阳性的患者：推荐使用EGFR-TKI包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、奥希替尼（1类推荐證据），脑转移患者推荐奥希替尼（2A类推荐证据）；对于G719X、L861Q、S768I等少见突变的患者首先推荐阿法替尼。一线已经开始化疗的过程中发现EGFR驱動基因阳性的患者推荐完成常规化疗（包括维持治疗）后换用EGFR-TKI，或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐证据）②ALK融合基因阳性的患者：推荐选择克唑替尼（1类推荐证据）；一线已经开始化疗的过程中发现ALK融合基因阳性的患者，推荐完成常规化疗包括维持治疗后换用靶姠治疗或者中断化疗后开始靶向治疗（2A类推荐证据）。③ROS1融合基因阳性的患者：ROS1融合基因阳性的患者一线治疗推荐选择克唑替尼

（2）非鱗状细胞癌驱动基因阴性或未知患者的治疗。①功能状态（PS）评分0~1分的患者：推荐含铂两药联合的方案化疗化疗4~6个周期，铂类可选择卡鉑或顺铂与铂类联合使用的药物包括培美曲塞、紫杉醇、吉西他滨或多西他赛（1类推荐证据）；培美曲塞联合顺铂可以明显延长患者生存期，且在疗效及降低毒性方面优于吉西他滨联合顺铂（2A类推荐证据）；对不适合铂类药物治疗的患者可考虑非铂类两药联合方案化疗，包括吉西他滨联合长春瑞滨^]或吉西他滨联合多西他赛（1类推荐证据）对于无以下禁忌患者可选择贝伐单抗或重组人血管内皮抑素与化療联用并