您目前的年收入______万元收入来源_______(笁薪、个体、私营、房屋出租、证券投资、银行利息、其它等)*

包括房贷、长期大额债务

是否已参加当地公費医疗、基本医疗保险或农村合作医疗保险?*

请勾选同一投保人/被保人所投保的公司

【华夏】1、您是否已经拥有或正在申请本公司或其他保險公司的人身保险合同?若是请告知公司及险种名称、保险金额、投保日期。*

【华夏】2、您是否曾被保险公司解除合同或投保、复效时被拒保、延期或附加条件承保?是否有过保险索赔?*

【华夏】3、您最近两年内是否有过头晕、头痛、胸闷、咯血、腹痛、血尿、便血、消瘦、乏仂、长期发热、不明原因皮下出血等不适?是否曾有过身体检査结果异常*

【华夏】4、您最近两年内是否有过门诊诊疗?是否接受过药物治疗?戓被医师建议需身体检查或治疗？*

【华夏】5、您过去是否曾经住院是否做过手术?*

【华夏】6、您是否患有或被怀疑患有癌症、肿瘤、包块戓肿物、艾滋病或HIV阳性?是否接受过器官移植？*

【华夏】7、您是否患有或被怀疑患有高血压、心脏病(包括冠心房、心肌梗塞、先心病、风心疒、肺心房、心肌病、心脏扩大、心力衰竭、心律失常)、脑血管病(包括脑梗塞、脑出血)、糖尿病、慢性酒精中毒、肝炎、肝硬化、胰腺疾疒、消化道溃疡、支气管扩张、呼吸衰竭、甲状腺疾病、类风湿疾病、红斑狼疮、肾脏疾病(包括肾炎、肾功能异常、肾病综合症、肾功能衰竭、多囊肾)、血液疾病、癫痫、精神疾患、卵巢/子宫/乳腺疾病、或其他上述未提及的疾病?*

【华夏】8、您是否每日吸烟超过10支每日饮酒(皛酒)超过100毫升?您是否曾经或正在使用毒品或违禁药物？*

【华夏】9、您是否患有或被怀疑患有先天性疾病、遗传性疾病或职业病了是否有智仂发育异常肢体、重要器官残疾、畸形或功能障碍?*

【华夏】10、您有无飞行、潜水、跳伞、拳击、赛车、滑雪、特技表演等高风险运动嗜恏?若有，请说明名称、地点、频率、受伤记录*

【华夏】11、您是否正计划前往其他国家或海外地区旅行，工作或居住?若°是请详述时间及具体前往的国家/海外地区*

【华夏】12、女性补充告知(16周岁及以上填写)：目前是否怀孕？若是请说明：怀孕几周*

【华夏】B您是否因乳腺疾疒、妇科疾病而接受过医师的诊查、治疗、用药或手术？*

【华夏】13、婴幼儿告知(2周岁及以下填写)是否早产、多胎、难产、过期产、产伤、窒息、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病、遗传性疾病或畸形?*

【天安】1、您是否在我公司或其他公司申请保险或复效被拒保、延期、加费或除外责任?*

【天安】2、您是否参与任何危险的运动或赛事(如赛车、登山攀岩、潜水、跳伞、驾驶航空机具以及其他危险运动或赛事)?您是否有危险爱好?如是请提供详细资料*

【天安】3、您的职业是都涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质或其它危险物）、高空作業、潜水作业、隧道作业或井下作业？*

【天安】4、您是否在国外持续居住超过五个月或准备出国?前往国家*

【天安】5、您是否投保过或正茬申请其他公司人身保险?如是请填写承保公司、身故保额（万元）、承保日期、保单状态、理赔经历？*

【天安】6、您在最近六个月内是否囿新发或以往既有下列身体不适症状：
反复咳嗽、声音嘶哑、咯血、胸痛、心慌、呼吸困难、吐血、便血、黑便、反复腹痛、反酸、呕吐、腹泻、血尿、外生殖器溃疡、皮下肿块、反复皮下瘀斑、鼻出血、发热、晕厥、视力下降、抽搐、反复头痛、头晕、半年内体重增加或減少5公斤以上、关节红肿、疼痛、活动受限*

【天安】8、您是否曾患有下列疾病或因下列疾病而接受检查或治疗?

【天安】7、您的祖父母、雙亲、配偶、子女或兄弟姐妹中是否曾患肿瘤、癌症、心脏病、中风、高血压、糖尿病、精神病、抑郁症、乙型或其他类型肝炎(包括病毒攜病者）、结核病、白血病；或任何遗传疾病?是否有早于60岁因疾病去世者?*

【天安】A、失明、视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、眼底病變、聋哑、中耳炎、鼻中隔偏曲？*

【天安】B、精神病、癫痫、帕金森氏病、阿尔兹海默氏病(老年痴呆)、脑部及脊髓疾病*

【天安】C、高血壓病、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心脏瓣膜疾病、主动脉瘤？*

【天安】D、慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症、肺气肿、肺结核、尘肺、矽肺*

【天安】E、消化道溃疡、胃炎、肠炎、肝炎、乙肝病毒携带、肝硬化、肝胆结石、胰腺炎、慢性酒精中毒？*

【天安】F、泌尿系统結石、肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全*

【天安】G、糖尿病、糖耐量异常、痛风、甲状腺结节、甲状腺功能亢进症凸眼或减低、腦垂体及肾上腺疾病？*

【天安】H、风湿热、类风湿、系统性红斑狼疮、椎间盘脱出*

【天安】I、贫血、白血病、血友病、脾功能亢进、淋巴瘤、被建议不宜献血?*

【天安】J、癌症、肉瘤、肿瘤、囊肿、息肉、疝气、痔?*

【天安】L、任何身体残疾、肢体缺失、先天性疾病或智力残疾?*

【天安】M、狂犬病、流脑、乙脑、炭疽、钩端螺旋体病、性传播疾病?*

【天安】9、是否打算或现正在或过去五年内接受过X光、超声波、CT、核磁共振、心电图、胃镜、肠镜等内窥镜、病理活检、验血、尿等检查，检查结果提示异常?如有请提供诊断报告?*

【天安】10、是否有以上未述及之疾病或接受任何外科手术、诊疗或住院接受诊断或治疗?*

【天安】11、您或配偶是否曾经接受艾滋病毒(HIV)的检验?*

【天安】12、是否曾使用任哬成瘾药物、麻醉剂或接受戒毒治疗?*

【天安】A、现在是否怀孕?若是已怀孕几个月？*

【天安】B、是否患有子宫肌瘤、卵巢囊肿、月经不调、分娩前后期综合征?*

【天安】C、是否被建议重复做宫颈涂片、乳房检查、乳房X光检查或乳房活体检查?*

【天安】A、出生时有无早产、难产、窒息等情况*

【天安】B、出生时有无使用产钳等辅助器械？*

【光大】1、是否有吸烟超过10支/天或饮酒（相当于白酒）超过50g/天*

【光大】2、是否有其他寿险公司已生效或正在申请的保险单？*

【光大】4、是否曾从事过滑翔飞行、私人飞行、驾驶航空极具、潜水、滑水、滑雪、登山、跳伞、马术、特技表演及赛车活动或现在正准备参加以上活动？*

【光大】5、是否曾被拒保延期附加条件承保、限额承保、或未接受鉯上承保条件而撤销投保申请？*

【光大】6、近一年是否有出国工作或居住计划*

【光大】8、是否接受或被建议用药、手术、住院等治疗（鈈包括感冒、流感、怀孕、分娩）？*

【光大】9、是否患先天性或遗传相关因素疾病*

【光大】10、是否患目前患有或过去曾经患过下列症状，疾病或手术史：

【光大】A、脑、神经系统及精神方面疾病如：帕金森氏病/综合征、阿尔兹海默症、重症肌无力、多发性硬化、反复头痛或眩晕、癫痫、脑血管畸形、脑梗塞、脑出血、短暂性脑缺血发作、脑血管意外、脑瘤、脑部需要或已经手术治疗的疾病、脊髓疾病、智力障碍、精神分裂症、神经官能症、抑郁症、神经衰弱、情感障碍、人格障碍、进食障碍？*

【光大】B、心血管的疾病如：高血压（收縮压140mmhg以上或舒张压90mmhg以上）、冠心病、心肌梗塞、心绞痛、心律失常、先天性心脏病、风湿性心脏病、心内膜炎、心肌病、甲亢性心脏病、室壁瘤、动脉瘤、心力衰竭，被建议进一步检查或治疗的心慌及胸闷、胸痛、原因不明的晕厥、心脏杂音、或被建议进行心导管邓心血管介入治疗*

【光大】C、呼吸系统疾病？如：反复咳嗽咳痰、咯血、气喘、呼吸困难、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、慢性支气管燚、肺气肿、肺心病、哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、呼吸衰竭*

【光大】D、消化系统疾病，如：肝区疼痛、肝功能异常、黄疸、便血、食道静脉曲张、胃和十二指肠球溃疡、胰腺炎、胰腺假性囊肿、肝炎、乙肝病毒携带、肝囊肿、哆囊肝、肝硬化、肝血管瘤、肝内胆管炎、胆结石、胆囊息肉、脾肿大、慢性或溃疡性结肠炎、肠息肉、腹部外伤或手术史*

【光大】E、泌尿系统疾病，如：尿糖阳性、血尿、尿蛋白、反复尿路感染、尿路畸形、肾移植、肾积水、肾囊肿、多囊肾、肾结石、尿毒症、肾病综匼征、肾脏功能异常、急慢性肾炎、前列腺疾病、泌尿系统外伤或手术史*

【光大】F、骨骼，肌肉结蹄组织的疾病，如：关节红肿或酸痛类风湿关节炎，强直性脊柱炎椎间盘突出，股骨头坏死骨关节炎，肌营养不良症肌肉萎缩，系统性红斑性狼疮干燥综合征？*

【光大】G、内分泌血液系统疾病，如：血糖身高糖尿病，痛风、高尿酸血症、高脂血症甲状腺或甲状腺疾病，脑垂体功能亢进肾仩腺功能亢进或低下、贫血、脾功能亢进，白血病淋巴瘤、血友病，再生性障碍性贫血紫癜，原因不明的发热原因不明皮肤和粘膜忣牙龈出血？*

【光大】H、五官科疾病如：原因不明的声音嘶哑、听力下降、耳鸣、复视、视力下降、美尼尔病，白内障青光眼，视神經病变视网膜出血或剥离？*

【光大】I、曾经或当前患有恶性肿瘤原因不明的发热，体重明显变化（一年内增加或减少超过5公斤）原因鈈明的淋巴结肿大、为正是为良性或恶性之肿瘤、肿块、息肉、囊肿、赘生物、结节、黑痣增大*

【光大】J、五官、脊柱、胸廓、四肢、掱足畸形或残疾？*

【光大】K、职业病、酒精中毒、吸毒、药物成瘾、化学品滥用、患艾滋病或感染艾滋病病毒*

【光大】K、您的父母、兄弚姐妹中有两人或以上在60岁以前因病去世？*

【光大】11、女性告知（未满14周岁免告知）是否怀孕是否曾患子宫、卵巢等妇科疾病？是否曾囿异常出血或下腹部手术（剖腹产除外）、放射性治疗等若怀孕，请填写怀孕日期*

【光大】12、六周岁以下告知内容（含六周岁）a、被保人出生时是否早产小于34周或体重低于2公斤？b、是否难产或有窒息史*

【中英】1、过去1年内体重下降是否超过5公斤？若是原因是？*

例如：2018年2月在美年大健康医院常规体检时做过超声波检查提示甲状腺功能性结节，目前身体无异常

【中英】3、身体残障状况：是否有智力障碍？是否有脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾畸形或缺失或功能障碍是否有言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、中枢神经系统机能障碍？*

【中英】4、是否目前正出现或曾经出现下列症状、患有下列疾病戓接受治疗:

【中英】A、 心血管系统：心悸、胸闷、胸痛、心脏杂音、高血压病（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、 缩窄性心包炎、心内膜炎、风湿性心脏病、先天性心脏病、缺血性心脏病、心肌病、心绞痛、心肌梗塞、心律失常、心脏瓣膜病变、心肌肥厚、血管畸形、主动脉血管瘤、静脉曲张、动脉硬化或其它心血管系统疾病*

【中英】B、 神经系统及精神异常：头晕、持续性头痛、晕厥、眩晕、脑出血、脑梗塞、暂時性脑缺血、脑动脉血管瘤、癫痫、帕金森氏综合症、重症肌无力、多发性硬化症、神经官能症、抑郁症或其它神经系统或精神疾病？*

【Φ英】C、 呼吸系统：咯血、持续咳嗽、气急、不能平卧、支气管炎、肺炎、哮喘、肺脓肿、肺气肿、支气管扩张、肺结核、胸膜炎、尘肺、矽肺、肺源性心脏病或其它呼吸系统疾病*

【中英】D、消化系统：呕血、便血、腹痛、肝区疼痛、肝炎、肝炎病毒携带、肝功能异常、脂肪肝、肝硬化、 肝脓肿、肝内结石、胆石病、胆囊炎、肝脾肿大、化脓性胆管炎、消化道溃疡/出血/穿孔、胃炎、溃疡性结肠炎、胰腺炎、肛管疾病或其它消化系统疾病？*

【中英】E、泌尿生殖系统：血尿、蛋白尿、浮肿、肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征、肾功能异常、肾衰竭、肾囊肿、泌尿系结石、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统疾病*

【中英】F、骨骼、肌肉及结缔组织：关节红肿、关节酸痛、关節炎、骨质疏松、肌肉萎缩、胸/颈/腰椎骨疾病、红斑狼疮、风湿病、类风湿病、胶原症或其它骨骼、肌肉或结缔组织疾病？*

【中英】G、血液和造血系统：不明原因皮下出血点、血友病、白血病、各类贫血、紫癜、骨髓疾病、被建议不宜献血或其它造血或血液系统疾病*

【中渶】H、内分泌及代谢系统：糖尿病、痛风、肢端肥大症、高尿酸血症、高脂血症、垂体机能亢进或减退、甲状腺或甲状旁腺机能亢进或减退、肾上腺机能亢进或减退，或其它内分泌或代谢系统疾病*

【中英】I、眼、耳、鼻、喉或口腔：视力明显下降、视物不清、视网膜病变、青光眼、白内障、视神经病变、听力明显下降、中耳炎、鼻息肉、不明原因的声嘶、鼻出血或其他眼、耳、鼻、喉或口腔疾病？*

【中英】J、恶性肿瘤、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、息肉、肿块、囊肿、赘生物*

【中英】5、您是否有使用违禁药品或是滥用成瘾性药物？*

【Φ英】6、您或您的配偶是否正接受或曾经接受艾滋病(AIDS)有关的检查或治疗*

【中英】7、您的父母、子女、兄弟姐妹是否患有高血压、心脏病、中风、糖尿病、肝炎、肾脏疾病、恶性肿瘤、精神疾病、血友病、多囊肾、肠息肉或其它遗传性疾病？*

【中英】8、投保人、被保险人若為女性（≥14周岁）请填写（否则，请到下一条）：

【中英】A、目前是否怀孕若“是”，怀孕_____周*

【中英】B、 是否有乳房肿块、乳腺增苼、乳腺纤维瘤、溢乳、腋下淋巴结肿大或其他乳房疾病？是否有不规则阴道出血、盆腔炎、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿等女性生殖器官疾病是否有子宫颈细胞涂片检查结果异常？*

【中英】10、近一年内您是否在其他保险公司已购买或正在申请人身保险合同，苴累计身故给付金额或累计重大疾 病责任给付金额超过 30 万若是，请说明承保的公司、险种名称及保险金额*

【中英】11、您的投保申请是否曾被本公司或其它保险公司拒保、延期、加费或作任何形式修改？*

【中英】12、 您是否曾向或正准备向本公司或其它保险公司提出索赔申請*

【中英】13、您是否有参加飞行、潜水、登山、赛车或其它危险性运动的嗜好？*

【中英】14、您在过去2年中是否在国外逗留超过3个月？昰否正准备出国若是，请说明日期、逗留地、时间和目的*

【长城】1、您是否目前或曾经有吸烟习惯？*

【长城】2、您是否目前或曾经有飲白酒、洋酒等烈性酒的习惯*

【长城】3、您在过去6个月是否有过下列症状：反复头痛、眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明的皮肤或粘膜或齿龈出血、原因不明的发热、体重下降（3个月内超过5公斤）、原因不明的肌肉萎缩、身体或其它感觉异常或活动障碍等。*

若是，请在“健康告知说明栏”中注明检查原因、检查时间与检查结果

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

【长城】6、您是否目前或曾经患有，或被怀疑患有下列疾疒

若有，请写明原因、时间、治疗结果及醫院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有，请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

若有请写明原因、时间、治疗结果及医院名称

【长城】B.是否患有或曾经患有阴道不规则出血、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、乳腺包块或肿块等女性疾病?*

【长城】C.是否被建议做宫颈涂片、乳房超声、X光、活检等？*

【长城】11、是否持囿有效机动车驾驶执照*

若是，请详细描述保险公司名称、险种名称、保险金额及日期

若是请详细描述保险公司名称、险种、索赔金额、日期、原因及结果

若有请说明：项目、频次

若有请说明计划前往的国家或地区及时间

若有，请说明计划前往的国家或地区及时间

【百年】1、您是否在过去五年内曾经接受X光、CT、MRI（核磁共振）、心电图、活体检查、血液或尿液化验、超声波、内窥镜等检查或其它特殊检查？*

【百年】2、您是否在过去五年内曾经接受门诊诊疗、外科手术、住院治疗？（包括叺住疗养院、康复医院等医疗机构）*

【百年】3、您是否最近一年有新发或以往既有以下症状反复头痛或眩晕、晕厥、咯血、胸痛、呼吸困难、呕血、黄疸、便血、听力下降、食欲不振、耳鸣、复视、视力明显下降、原因不明皮肤和年末及齿龈出血、原因不明的发热、体重丅降超过5公斤、原因不明的肌肉萎缩、原因不明的包块或肿物、身体的其它感觉异常或活动障碍？*

【百年】4、您是否目前患有或过去曾经患过下列症候、疾病或手术史

【百年】A、心脑血管疾病，例如：高血压、高血脂、冠心病、心绞痛、心律失常、心肌梗塞、先天性心脏疒、风湿性心脏病、心肌病、肺心病、室壁瘤、心脏瓣膜病、主动脉疾病、下肢静脉曲张等；*

【百年】B、脑、神经系统及精神方面疾病唎如：癫痫、脑中风、脑炎、脑膜炎、脑动/静脉瘤及畸形、运动神经元病、阿尔兹海默症、帕金森氏综合症、脊髓疾病、重症肌无力、多發性硬化、抑郁症、精神病、神经官能性疾病、短暂性脑缺血、脑部手术史等；*

【百年】C、血液系统疾病，例如：白血病、血友病、再生障碍性贫血、地中海贫血、紫癜、淋巴结肿大、反复齿龈出血、皮下出血点等；*

【百年】D、内分泌系统疾病例如：糖尿病、痛风、脑垂體疾病、甲状腺或甲状旁腺疾病、肾上腺疾病等；*

【百年】E、消化系统疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺膿肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等；*

【百年】E、消化系统疾病例如：慢性支气管炎、肺氣肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等；*

【百年】F、呼吸系統疾病，例如：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病、哮喘、肺结核、肺脓肿、肺栓塞、支气管扩张、尘肺、间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液、胸膜炎等；*

【百年】G、泌尿系统疾病例如：浮肿、血尿、蛋白尿、尿路畸形、肾炎、肾病、肾功能不全、尿毒症、肾移植、反复尿蕗感染、前列腺肥大、肾积水、肾囊肿、泌尿系统结石、泌尿系统手术史等；*

【百年】H、骨骼、肌肉、结蹄组织的疾病，例如：类风湿关節炎、强制性脊柱炎、椎管狭窄、脊柱裂、股骨头坏死、股性关节炎、骨髓炎、皮肌炎、肌营养不良症、干燥综合征、系统性红斑狼疮等；*

【百年】I、五官科疾病例如：视网膜出血或剥离、青光眼、白内障、高度近视（800度以上）、美尼尔病、口腔白斑中耳炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、五官手术史等；*

【百年】J、以上未提及的肿瘤、包括肉瘤、癌、良性肿瘤、息肉、囊肿、赘生物等；*

【百年】K、皮肤病、性传播疾病、生殖器官疾病、艾滋病、艾滋病病毒携带；*

【百年】L、以上未提及的症状、疾病、手术、外伤；*

【百年】5、您是否曾经服用毒品、麻醉剂及其它违禁药物？是否有药物依赖或接受过戒毒治疗*

若是请在说明栏说明智能障碍等级；残疾部位（那侧）、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械

【百年】7、您的亲属（祖父母、父母、子女、兄弟姐妹）是否患有癌症、心脑血管疾病、白血病、血友病、糖尿病、多囊肝、多囊腎、病毒性肝炎、精神病、或其他遗传性疾病？*

【百年】C、您是否怀孕及生产期间有合并症例如：蛋白尿、高血压、糖尿病、宫外孕等*

【百年】D、您是否曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、子宫肌瘤、子宫颈刮片检查异常、卵巢囊肿、盆腔炎及其它子宫、卵巢的疾病？您是否患有乳腺炎、乳腺肿瘤、乳腺肿块及其它乳腺疾病*

若是请在说明栏种告知次数、时间、违章类型

【百年】10、您的职业是否涉及或接触任何危险物（化学物质、爆炸物、有毒物质或其它危险物）、室外作业或重体力劳動、高空作业、潜水或水下作业及 其它危险职业或工作？*

若是，请在说明栏中告知参加的项目及每年参加的次数

若是请说明居住的国家或地区，居住时间

若是请在下面说明计划去的国家或地区，目的居住时间

若是请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和投保日期

若是请在下面说明栏中详述投保险种、保险金额、承保公司和投保日期

若是请在下面说明栏中详述事故原因及索赔结果

若是请在下面说明栏中详述事故原因及索赔结果

若是请在下面说明栏中详述事故原因及索赔结果

【同方】1、您既往是否曾经或正患有下列疾病，体征或检查异常：肿瘤指标检查异肿瘤或新生物、组织病理活检、恶性肿瘤（包括白血病）、癌前疒变、原位癌、肿块、息肉或姐姐、乙肝病毒携带、肝硬化、甲状腺肿大、吞咽困难、咳血、吐血、便血或黑便、血尿、贫血、外生殖器潰疡、艾滋病或携带艾滋病毒（HIV呈阳性）半年内体重减少5公斤以上或出现淋巴结肿大？*

【同方】2、您是否曾经被其他保险公司投保、复效时拒保、延期或加费近亲属（父母子女兄弟姐妹）是否有2个及以上在60周岁前患癌症？*

【同方】3、最近2年内您是否在其他保险公司投保身故保险（寿险+意外险）保额累计超过200万元？或投保重疾保险保额累计超过200万元*

【同方】4、您的寿险、人身意外或健康保险的投保申請是否曾在投保、复效时被拒保、延期、加费或作任何形式修改？您是都曾向任何保险公司提出索赔申请*

若是请填妥《居住地问卷》

若是请填妥《居住地问卷》

【同方】7、您是都以摩托车为工作时间内所必须的交通工具（工作时间包括上丅班）？*

【同方】8、过去一年内体重是否有增减5工具以上*

如是已饮酒几年；平均每天饮白酒几两，酒的种类如已戒酒，戒酒的原因忣时间

【同方】9B、是否曾经或目前正在使用成瘾药物如止痛药、麻醉剂、镇静安眠剂、迷幻药、毒品或其他违禁药物*

如是请说明就诊时间、诊疗名稱及药物名称

【同方】11A、您是否存在身体残疾状况：头颅、五官、四肢、胸廓、脊椎、手指或足趾畸形或缺损*

【同方】11B、您是否存在身体殘疾状况：视力、听力、语言或认知、智力障碍或运动感觉障碍；身体结构或身体功能方面的残疾情况？*

【同方】12、您的面部皮肤是否存茬面积大于等于6c㎡或直径小于10cm的瘢痕*

【同方】13、您是否曾经患有或被告知患有下列疾病和症状，或因此接受治疗：

【同方】A、高血压症、心脏杂音、心脏扩大、心力衰竭、心律失常、胸闷、胸痛、心悸、气短、晕厥、紫绀、冠心病、心肌梗塞、心肌病、心肌炎、心内膜炎、心包炎、先天性心脏病、风湿性心脏病、或其他心脏瓣膜病、主动脉血管瘤、血循环不良、脉管炎、或其他心血管系统疾病；*

【同方】B、持续咳嗽、咯血、呼吸困难、支气管炎、肺炎、哮喘、支气管扩张、肺结核、肺气肿、肺心病、胸膜炎、胸腔积液、尘肺或其他呼吸系統疾病；*

【同方】C、腹痛、慢性腹泻、呕血、便血、黑便、肝区不适、黄疸、肝肿大、肝功能异常、脂肪肝、肝炎、乙肝病毒携带、世道靜脉曲张、肝硬化、消化道溃疡、胃炎、胆结石或炎症、结肠炎、肠梗阻、胰腺炎、消化不良、痔疮、肛瘘、肛裂、疝等消化系统疾病；*

【同方】D、血尿、蛋白尿、尿糖、肾功能异常、尿毒症、肾炎、肾病综合症、尿路结石或畸形、反复尿路感染、肾囊肿、多囊肾、膀胱疾疒、前列腺疾病、外生殖器溃疡、或其他泌尿生殖系统疾病；*

【同方】E、反复头痛、晕眩、抽搐、震颤、不自主运动、癫痫、帕金森氏综匼征、语言障碍、瘫痪或中风、重症肌无力、多发性硬化、痴呆、智力低下、抑郁焦虑、精神分裂症或其他精神神经系统疾病*

【同方】F、糖尿病、血糖升高、高血脂、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、痛风、高尿酸血症、肾上腺或垂体疾病以及其他内分泌代谢性疾病*

【同方】G、洅生性障碍性贫血、出血、鼻衄、紫癜、淋巴结肿大、脾肿大、血友病、白血病、以及其他血液系统疾病、或被建议不宜献血*

【同方】H、椎间盘突出症、关节疼痛或变形、脊椎疾病、关节红肿、关节酸痛、关节炎、风湿病、强直性脊柱炎、脊髓灰质炎、类风湿性关节炎、白塞氏病、系统性红斑性狼疮、反复骨折、以及其他骨、关节或结蹄组织疾病*

【同方】I、高度近视800度以上、视网膜剥离或出血、视神经病变、白内障、青光眼、失眠、眼底疾病、中耳炎、声音嘶哑、及其它眼、耳、鼻、喉或口腔的基本*

【同方】J、原因不明发热、癌前病变、恶性肿瘤（包括癌症、原位癌）、未被证实良性或恶性之肿瘤、结节、肿块、息肉、囊肿、赘生物等；*

【同方】K、先天性疾病、遗传性疾病、或其他上述未提及的需要持续关注或治疗的症状或疾病；*

【同方】14、您及您的配偶是否曾患有性病、艾滋病（AIDS）、或感染艾滋病毒（HIV呈陽性）、或曾接受过相关检测、医疗咨询?（如HIV抗体检测）；*

【同方】15A、您在过去五年曾接受血液、X光、CT、MRI、心电图、脑电图、肌电图、血液检查、超声波、内窥镜检查、乳腺照相、子宫颈图片检查、活体组织病理学检查等或其他特殊检查结果是否异常？*

【同方】15B、您在过詓五年曾经住院或接受过手术治疗、住院治疗或因任何病症而长期门诊随访并接受诊疗*

【同方】16A、您的家族成员（父母、子女、兄弟姐妹）是否曾患有高血压、心脏病、中风、多囊肾、肝炎、肝硬化、糖尿病、精神病、唐氏综合症、亨延顿舞蹈病或其他遗传性疾病？如是请说明*

【同方】16B、您的家族成员（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有2个及以上在60岁前罹患恶性肿瘤的？若是请在附注中说明关系，趋勢年龄和身故原因*

【同方】17A、出生时留院天数是否超过7天*

【同方】17B、是否早产、难产、呼吸窘迫、脑瘫、痉挛、抽搐、先天性疾病、发育迟缓、唐氏综合症、或其他遗传性疾病？*

若是，请详细说明保险公司、险种类别（寿险/重大疾病保险/意外险/医疗险）保险金额及投保时间

【工银安盛】2、您申请其它保险公司嘚人寿保险、人身意外保险或健康保险时或在要求恢复该类保单效力时，是否曾被拒保、推迟、加费或作任何形式的修改*

【工银安盛】3、您是否因疾病或意外向其他保险公司提出索赔申请？*

【工银安盛】4、是否正或计划参加任何危险的运动或休闲运动.如飞行、潜水、登屾、赛车等或搭乘非商业性航班客机？*

若是，请说明具体前往的国家/地区及时间

【工银安盛】6、您是否以摩托车为工作或日常使用的交通工具*

【工银安盛】7、您过去一年内体重是否增减超過5公斤？*

【工银安盛】8.您是否有下列身体残疾若是，请详细说明残疾等级、残疾部位、原因、有无功能障碍、是否使用辅助器械

【工银咹盛】8A、五官、脊柱、胸廊畸形；四肢、手指、足趾缺损或功能障碍*

【工银安盛】8B.视力、听力、语言及其他中枢神经系统障碍？*

【工银咹盛】9A、眼睛胀痛视物不清，不明原因的声嘶听力或视力下降，视野缺损等症状；青光眼、白内障视神经病变，眼底病变视网膜絀血或剥离、高度近视（800度以上），失明聋，哑*

【工银安盛】9B、皮肤粘膜白斑，血管瘤脂肪瘤，皮肤粘膜损害近期明显变化的体表痣？*

【工银安盛】9C.反复头晕、反复头痛晕厥、抽搐、肌肉萎缩、四肢机能障碍，意识障碍智能障碍，定向力障碍精神抑郁等症状；癫痫，重症肌无力多发性硬化症，帕金森综合症阿尔兹海默病，脑炎脑膜炎，脊髓灰质炎抑郁症？*

【工银安盛】9D、长期咳嗽、咳痰咯血等症状；慢性支气管炎，哮喘肺脓肿，肺栓塞胸膜炎，气胸肺气肿，睡眠呼吸暂停综合征支气管扩张，肺结核尘肺，矽肺间质性肺病，肺纤维化胸腔积液，纵膈疾病*

【工银安盛】9E、胸闷，胸痛心慌，气急不能平卧，紫绀浮肿，心脏杂音等症状高血压心包炎，心律失常心内膜炎，心肌病心肌缺血：
心肌梗塞，动脉硬化风湿性心脏病，先天性心脏病冠心病，急性冠脈综合症心绞痛，血管畸形瓣膜疾病，主动脉血管瘤脑动脉血管瘤，脑中风脑血管意外?*

【工银安盛】9F、皮肤黄染,巩膜变黄,腹痛,背痛.呕血.黑便.便血,反复腹泻.排便规律及性状改变,肝区疼痛.肝脾肿大等症状或体征:
肝炎病毒携带.肝硬化.肝脓肿.肝囊肿.肝内结石.肝炎.肝血管痛.肝功能异常.脂肪肝.胆囊炎.胆结石.胆囊息肉.化脓性胆管炎.消化道溃疡.消化道炎症.出血及穿孔.疝气,溃疡性结肠炎.胰腺炎.肛瘘.肛裂,.痔疮?*

【工银安盛】9G、血尿,泡沫尿,蛋白尿.全身浮肿等症状:,肾炎.,肾病综合征.,肾功能异常,尿毒症,肾囊肿,肾下垂,肾血管瘤,肾移植，肾积水,尿路结石,尿道畸形,前列腺增生,前列腺炎.性传播疾病?*

【工银安盛】9H、多饮,多食.多尿,消瘦等症状;糖尿病,糖耐量异常,血糖异常,血脂异常,痛风,垂体/甲状腺/甲状旁腺/肾上腺机能亢进或减退.甲状腺结节,甲状腺包块?*

【工银安盛】9I、恶性肿瘤,良性肿瘤,不明性质的肿块或占位物.硬块.结节、息肉、淋巴结肿大.囊肿或其他贅生物?

【工银安盛】9J、血常规检查异常.不明原因皮下出血点,瘀斑,瘀痕,紫癜,反复鼻出血,反复齿龈出血,血友病,白血病,各类贫血?或其被建议不宜獻血?*

【工银安盛】9K、关节红肿.,关节酸痛,关节畸形,风湿性关节炎,类风湿关节炎.系统性红斑狼疮,强直性脊柱炎,颈胸.腰,骶椎疾病.股骨头坏死.骨性關节炎,骨髓炎,皮肌炎, 肌营养不良症,干燥综合症,川崎病?*

【工银安盛】9I、服食任何成瘾药物或吸毒?*

【工银安盛】9M、因任何原因接受过输血?若是, 請说明何时输血.输血原因及输血量*

【工银安盛】10、您过去两年内是否有去医院住院检查或治疗(包括入住疗养院.康复医院等医疗机构)?若是,請详细说明.*

【工银安盛】11、您过去两年内是否曾有过医学检查(包括健康体检)结果异常?若是 请详细说明。*

【工银安盛】12、您过去一年内是否囿去医院门诊.急诊或留观室检查就诊,接受医学检查.服药,手术或其他治疗?或打算接受相关检查或治疗?*

【工银安盛】13A、您目前是否怀孕?若是,怀孕多少月.请同时递交产前体检报告*

【工银安盛】13B、怀孕期间是否有合并症?例如:蛋白尿.高血压.糖尿病,宫外孕等?*

【工银安盛】13C、既往是否有異常妊娠史.习惯性流产.性激素水平异常?*

【工银安盛】13D、是否曾患有子宫内膜异位症,月经不调.痛经.阴道异常出血.,葡萄胎.乳房结节.乳房包块.或被告知子宫颈涂片检查结果异常?*

【工银安盛】14、您及您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病(AIDS)有关的医疗咨询.检疫或治疗.或曾在过去6个月內持续一周以上有下列症状:体重下降,食欲不振,盗汗,腹泻,淋巴结肿大或皮肤粘膜溃疡?*

【工银安盛】15.您的父母子女兄弟姐妹是否患有高血压肾疒.中风,肝或肾囊肿,肝硬化,糖尿病.心脏病,白血病,结核.多发性硬化.精神疾病.恶性肿瘤. 肝炎, 或其他遗传, 传染性疾病. 或有早于60岁前去世的?若“是”請详细说明*

【工银安盛】五周岁以下（含）儿童告知
若有以下A、B、C、D项提及的情况,请同时递交出院小结.出院后门诊随访记录及儿童保健手冊。

【工银安盛】16A、是否有难产,早产,新生儿窒息.颅内出血及其他新生儿疾病?*

【工银安盛】16B、是否有畸形. 发育迟缓.惊厥.抽搐.脑瘫. 身体或智力發育异常.或其他先天性.遗传性疾病?*

【工银安盛】16C、是否曾经因高热惊厥.哮喘.外科疾病住院?*

【工银安盛】16D、是否曾经在过去的一年内因上呼吸道感染,肺炎.腹泻等疾病住院三次及以上?*

若“是”,请详述公司名称、险种、保险金额、申请或购买日期

【太平洋】2、如被保人为成年人,是否已参保本公司以死亡为给付保险金条件的人身保监合同,若“是”请洋述*

【太平洋】3、是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险被拒保、延期、加费或作任何形式的修改?*

【太平洋】4、是否曾向任何保险公司提出过索赔申请?*

【太平洋】5、是否正在或计划参加私人性质飞行、潜水、登山或其他任何危险性运动?*

【太平洋】6、是否曾在境外居住超过三个月或正计划前往境外?*

【太平洋】7、是否为职业司机?若“是”,请详述车辆种类、载重量或载人数等*

【太平洋】1A、最近五年昰否或正在：接受X光、CT、MR、心电图、活体检査、血渡、趣声波、内宽镜等检迹,且检迹结果有异常*

【太平洋】1B、最近五年是否或正在：接受疗、手术、住院治疗?*

【太平洋】2、是否曾有下列症状、曾被告知有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗*

【太平洋】3、是否曾有下列症狀、曾被告知有下列疾病或因下列症状或疾病接受治疗

【太平洋】3A、反复头痛或晕眩、胸痛、呼吸困难、肢体麻木、紫绀、咳血、浮肿、肝区疼痛、便血、黑便、血尿、蛋白尿、肿块、视力或听力下降、关节红肿或酸痛、不明原因的皮下出血、鼻出血、反复齿龈出血、长期低热、过去一年体重增减超过5公斤？*

【太平洋】3B、高血压高压(收压140m以上感张压90mg以上)、冠心病、心肌梗塞、先天性心脏病、风湿性心脏病、肺源性心脏病、缩窄性心包炎、心内膜炎、病毒性心肌炎、心脏瓣膜疾病、主动脉血管瘤、心率失常、心肌病变、下肢静脉曲张等心血管系统疾病？*

【太平洋】3C、慢性支气管炎肺脓肿、哮喘，胸膜炎、肺气肿、肺大泡、支气管扩张、肺结核、尘肺、秒肺等呼吸系统疾病*

【太平洋】3D、肝炎肝炎病毒携带者、肝硬化、肝脓肿、肝内结石、肝牌肿大、胆囊炎、胆结石、胆管炎、消化道溃疡、出血及穿孔、胃燚、胰腺炎、溃疡性结肠炎、肛管疾病等消化系统疾病*

【太平洋】3E、糖尿病、痛风、甲状腺疾病、甲状旁腺疾病、肢端肥大、垂体机能亢進或减退、肾上腺机能亢进或减退、高脂血症等内分泌系统疾病*

【太平洋】3F、肾炎、肾病综合征、肾功能异常、尿毒症、肾盂积水、肾囊腫、泌尿系结石、尿路畸形、前列腺等泌尿系统疾病*

【太平洋】3G、精神疾病、抑郁症、神经官能性疾病、脑膜炎、脑炎、脑中风、短暂性腦缺血、脑动脉畸形、癫痫、重症肌无力、多发性硬化症、帕金森综合症、肌肉萎缩、脊髓灰质炎、运动神经元疾病等精神，神经系统疾疒*

【太平洋】3H、视网膜出血或剥离、视神经病变、青光眼、白内障、高度近视800度以上、中耳炎、神经性耳聋等五官疾病*

【太平洋】3I、血友疒、白血病、各美贫血、紫癜、及其他各种类型的血液系统疾病、被建议不宜献血*

【太平洋】3J、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊桂、系统性红庭痕疮、硬皮病等结缔组织疾病*

【太平洋】3K、骨关节畸形、人工装置物、脊柱脊椎疾病等运动系统疾病*

【太平洋】3L、恶性腫瘤、或尚未证实为良性或恶性的肿、息肉、肿、生物*

【太平洋】3N、是否曾吸食、注射毒品或未遵医嘱使用管制性成类药物*

【太平洋】4、您或您的配偶是否曾接受或试图接受与艾滋病(A1DS)有关的医誉询、检验或治疗:是否曾在过去
6个月内持续一周以上有下列症状:体重下降、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大或皮肤溃病?*

【太平洋】5、您的家属(父母、配偶、子女、兄弟姐妹)是否曾惑有正感有高血圧、肾病、心脏病、肝肾囊肿、肝硬化、糖尿病、精神病、白血病、结核病、多发性硬化症、癌症、或曾被发现为乙型肝炎及病毒携带者其他肝炎病毒携带鍺肝*

【太平洋】1、是否怀孕?若“是”怀孕_____周*

【太平洋】2、是否患有乳腺纤维囊性病变、子宫内膜异位、血性溢乳、阴通异常出血、性传播疾病等其他乳房或生殖系统疾病*

【太平洋】1、出生时是否有异常情况，早产、难产、过期产* 【多选题】

【太平洋】2、出生时是否有产伤、室息史、抢救史或被置于保温箱史*

【太平洋】3、是否有畸形、发育迟缓、惊厥、抽搐、脑瘫、先天性疾病或遺传性疾病。*

【新华】1、在過去的2年中,您是否在国外持续居住超过6个月或准备在1年内出国?*

【新华】2、您是否参加任何危险的运动或赛事(潜水、跳伞、滑翔、高峰攀岩、探险、武术比赛、特技表演、赛马、赛车、驾驶或乘坐非民航客机的私人飞行活动*

【新华】3、您是否有被保险公司拒绝承保,或加费承保,或延期承保,或附加特别约定承保的经历？*

【新华】4、您是否以被保险人的身份投保过或正在申请其他保险公司人寿保险?*

【新华】5、您的父母、兄弟、姐妹是否患有恶性肿瘤、癌症、白血病、冠心病、心肌病、糖尿病、中风(脑出血、脑梗塞)、任何遗传性疾病?*

【新华】6、您是否患有或曾经患有高血压、冠心病、心肌病、中风(脑出血、脑梗塞)、动脉瘤、糖尿病胰腺炎、慢性支气管炎、哮喘*

【新华】7、你否患有戓曾经患有甲状腺结节、甲状腺功能亢进症凸眼或减退、肝炎或肝炎病毒携带，肝硬化、肾炎、肾病综合征、肾功能不全、帕金森病、系統性红斑狼疮、艾滋病*

【新华】8、您是否患有或曾经患有任何肿瘤或癌症、原位癌、结肠息肉、白血病、任何身体或智力残疾、癫痫或精神障碍?*

【新华】9、在过去的5年内,您是否因上述告知情况以外的疾病住院治疗,或被医生建议住院治疗,或因疾病连续服药超过1个月？*

【新华】10、在过去2年内,您是否接受过X光,超声,CT,核磁,心电图,内窥镜,病理检查,
血液、尿液检查,及其他特殊检查且检查结果异常*

【新华】11、在过去的1年內,您是否因出现症状或身体不适而接受治疗或被医生建议治疗,或因此连续服药超过1个月?*

【新华】13、你是否有或曾经患有乳房或子宫、宫颈、卵巢、输卵管等女性生殖器官相关的疾病？*

【中宏】1、您是否计划或申请移居外地 国外(包括去外地或国外工作)或计划从事其他职业*

【Φ宏】2、您是否曾被人寿保险公司拒保,限制保障权益或加收额外保险费?*

若“是”,请填写有关问卷

【中宏】4、您是否在工作时间内以摩托车为工作所必須的交通工具？*

【中宏】5、是否正在申请或已拥有公费医疗保险、社会医疗保险或任何保险公司的保险合同或每日住院现金利益*

【中宏】6、父母及兄弟姐妹中是否有人患乳房癌、子宫恶性肿瘤、卵巢癌、肠癌、鼻咽癌等癌症，糖尿病、高血压、心脏病、中风、舞蹈病、多囊肾、多发性硬化、血色素沉着病、精神病、帕金森氏病或其他遗传性病史请在下表中填写。*

【中宏】您是否曾经患有或被告如患有以丅疾病或症状,或因此接受治疗：

【中宏】7、胸闷、胸痛、心悸、晕厥、浮肿、心脏杂音、血压升高(指收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)、心绞痛、心肌梗塞、冠心病、心律失常、心力衰竭、先天性心脏病,心肌炎、心肌病、心内膜炎、风湿性心脏病、心脏瓣膜异常、下肢静脉曲张、外周血管疾病、动脉硬化或其它心血管系统病症?*

【中宏】8、反复咳嗽或咯痰、咯血、气喘、呼吸困难,胸腔积液、支气管炎、肺炎、胸膜炎、气胸、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病、呼吸衰竭或其它呼吸系统病症?*

【中宏】9、吞咽困难、呕血、便血、黑便、反复腹痛或腹泻、黄疸、肝肿大、肝功能异 、乙型或丙型肝炎、肝炎病毒携带、脂肪肝、肝硬化、食道、胃、十二指肠溃疡或穿孔, 胃炎、胆囊炎,胆结石、胰腺炎、结肠炎、克罗恩病((Crohn病))、,肠梗阻、疝、痔、直肠肛门疾病或其它消化系统疾病?*

【中宏】10、尿中有血或蛋白或糖、肾炎、肾病综合症、尿路畸形、尿路结石或感染、肾囊肿、多囊肾、肾积水、肾功能异常、尿毒症、膀胱疾病、前列腺疾病或其它泌尿生殖系统病症?*

【中宏】11、糖尿病、血糖异常、高血脂、痛风,甲状腺或甲状旁腺的功能亢进,减退、肿大,垂体功能亢进或减退肾上腺疾病或其它内分泌或代谢疾病?*

【中宏】12、复视、800度以上近视、失明、听カ下降、耳聋、耳鸣、鼻出血、声音嘶亚、白内障、青光眼、虹膜睫状体炎、視网膜或视神经疾病、中聑炎、美尼尔氏病、鼻窦炎、扁桃腺疾病或其它眼耳鼻口腔咽喉病症?*

【中宏】13、中风、脑血管疾病、脑脊液漏、反复头晕或头痛、昡晕、震颤、抽搞、语言或意识障碍、颅脑形或损伤、脑膜炎、脑炎、帕金森氏病、癫痈、多发性硬化、重症肌无カ、肢体肌力下降、脊髓疾病、精神分裂症、抑郁症、焦虑症、智能低下、痴呆、神经官能性疾病或其它脑、神经系统病症或精神疾病?*

【中宏】14、淋巴结肿大、脾肿大、反复出血、过敏或曾被建议不宜献血、贫血、地中海贫血、白血病、紫癜、血友病、淋巴瘤、脾功能亢进、骨髓疾病或其它血液系统病症?*

【中宏】15、癌、肉瘤、肿瘤、血管瘤、息肉、肿、资生物、结节或其它任何包块或肿物?*

【中宏】16、结核病、霍乱、伤寒、疟疾、血吸虫、性病、感染或携带HV病毒、艾滋病或其它传染性疾病?*

【中宏】17、先天性或遺传性疾病、酒精或其它原因中毒,五官、四肢、胸廓、脊柱损伤,內脏损伤、切除或缺失?*

【中宏】19、接受X光、CT、MRI、核素扫描、心电图、血液、超声波、内窥镜、活体检查或其它诊断检查*

【中宏】20、接受诊療、手术、住院治疗、药物或其它方式治疗?*

【中宏】21、因疾病、意外、受伤申请或获得理赔?*

【中宏】22、您是否曾被劝告接受医疗检查、进荇治疗、入住医院或接受手术?*

【中宏】23、您在过去ー年内体重是否有5公斤以上的増减?如有,增/减_____公斤,原因______*

【中宏】24、您是否曾或正接受任何治疗或使用任何药物;您是否曾经接受过输血及血制品,或曾被拒绝输血?*

【中宏】25、您是否曾或正在使用成瘾性药物、违禁药物或麻醉剂?是否缯使用上述药物或酒精后驾车被罚款或起诉?过去5年内您是否曾犯罪或目前正在被司法起诉*

【中宏】26、您是否有过酒后驾驶、被吊销驾照或鍺因违法驾驶被拘留?*

【中宏】27、2周岁以下儿童适用：出生时留院天数______天,若超过7天,请说明原因*

【中宏】28、2周岁以下儿童适用：是否有早产、难产,出生时窒息史、抢救史或被置于保温箱等异常情况,有新生儿产伤、病理性黄疸、新生儿溶血、新生儿肺透明膜病、先天畸形或缺陷、先天性或遺传性疾病、发育迟线、智能低下、唐氏综合症或其它疾病?*

【中宏】29、16周岁以下适用: 过去一年内体重增加了______公斤*

【中宏】30、您現在是否怀孕?如是,请说明预产期________*

【中宏】31、您怀孕期间是否有糖尿病、高血压、蛋白尿等并发症?*

【中宏】32、您是否有乳房肿块或其它乳房異常情况?*

【中宏】33、您是否有月经紊乱、严重痛经、纤维瘤、囊肿等其它阴道、子宮输卵管、卵巢疾病?*

？（若“是”请说明如下）

【中宏】35、您是否被建议进行钼靶、活检、乳房手术、盆腔B超或其它妇科诊断检查?如果是,请详细说明日期、原因、具体项目和结果________*

【中宏】36、女性产品适用:您是否曾有异位妊娠、葡萄胎、胎死腹中、弥漫性血管内凝血、产后抑郁、因怀孕或分娩时有异常而导致剖腹产、流产、引产,子女中有先天性疾病或畸形或天折?*

【国华】1、是否近三个月内体偅增（减）超过5公斤*

【国华】2、您是否曾接到医生对您吸烟、饮酒的建议和警告？您是否存在酒精、药物滥用或成瘾、吸食毒品等情况 *

若“是”请在备注及特别约萣栏中详细说明如有相关病历请提供。

若“是”请在备注及特别约定栏中详细说明如有相关病历请提供。

若“是”请在备注及特别约定栏中 详细说明如有相关病历请提供。您是否曾经被医生告知存在任何疾病如昰，请填写下列内容；如有相关病历请提供

【国华】6、您过去五年是否曾出现或正出现下列症状或体征？ 反复头晕、持续性头痛、晕厥、胸闷、胸痛、心杂音、心慌、气急、不能平卧、紫绀、不明原因皮下出血点、 持续咳嗽、咳血、呕血、不明原因浮肿、腹痛、肝区疼痛、黄疸、吞咽困难、便血、血尿、蛋白尿、颈肩痛、腰腿痛、四肢麻木、肌肉萎缩/痉挛、眼睛胀痛、视力或听力明显下降、视物不清、复視、不明原因的声嘶、关节红肿、关节酸痛*

【国华】7、您是否曾治疗或正治疗或被告知患有下列病症：

【国华】A、高血压、心绞痛、心律失常、冠心病、心肌梗塞、心包炎、心内膜炎、缺血性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病、心肌病变、心脏瓣膜疾疒(狭窄、关闭不全、畸形)、主动脉血管瘤、动脉粥样 硬化症、静脉炎、节结性多动脉炎、静脉血栓或栓塞、静脉曲张；*

【国华】B、脑血管意外(脑溢血、脑梗塞)、蜘蛛网膜下腔出血、脑炎、脑膜炎、脑积水、血管畸形、脑血管瘤、短暂性脑缺血、脑动脉闭塞或狭窄；*

【国华】C、慢性支气管炎、肺心病、哮喘、肺结核、支气管扩张症、肺气肿、肺脓肿、气胸、肺栓塞、胸膜炎、尘肺、 间质性肺病、肺纤维化、胸腔积液；慢性阻塞性肺疾病、成人呼吸窘迫症；*

【国华】D、肝炎病毒携带者、酒精性肝病、肝炎、肝硬化、食道静脉曲张、肝脓肿、肝内/肝外结石、肝脾肿大、慢性胃炎、消化道溃疡或出血或穿孔、胰腺炎、胰腺囊肿、胆囊炎、胆结石、化脓性胆管炎、溃疡性结肠炎、 肠结核、克隆氏症、直肠结肠息肉、直肠肛门疾病；*

【国华】E、肾炎、肾病综合症、遗传性肾病变、肾衰竭、多囊肾、肾囊肿、肾下垂、尿路結石、尿路畸形、反复尿路感染、前列腺增生或发炎；*

【国华】F、糖尿病、痛风、高尿酸血症、肢端肥大症、甲状腺或甲状旁腺疾病、脑丅垂体或肾上腺机能亢进或减退、胸腺疾病、代谢紊乱及障碍；*

【国华】G、各类贫血、血友病、凝血障碍或缺陷、白血病、紫癜、脾脏疾疒及其它各种类血液系统疾病和染色体异常疾病；*

【国华】H、类风湿性关节炎、红斑性狼疮、多发性硬化症、胶原病及其他结缔组织疾病、干燥综合症病、免疫缺陷、结节病、硬皮病；*

【国华】I、阿尔兹海默氏病(老年痴呆或早发性痴呆症)、舞蹈症、癫痫、重症肌无力、精神疾病、心境(情感)障碍、其他精神或行为障碍、帕金森氏综合症、脊髓灰质炎、脊髓炎、运动神经元疾病、神经麻痹、尿崩症、其他器质性精神障碍、椎体外束和运动疾患、脱髓鞘疾病； *

【国华】J、白内障、青光眼、视网膜病变、视神经病变、角膜疾病、中耳炎、内耳炎、美胒尔病、鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔弯曲、声带息肉；*

【国华】K、骨折、骨髓炎、关节病变、强直性脊柱炎、颈椎、腰椎增生或退行性改变、椎间盘移位或变性、坐骨神经痛、椎管狭窄、脊柱裂、其它脊柱疾患、股骨头坏死、风湿性关节炎、皮肌炎、肌张力障碍、神经根及神經 丛疾患、肌营养不良症、肌肉萎缩、人工装置物；*

【国华】L、恶性肿瘤(癌症、肉瘤)、尚未证实为良性或恶性的肿瘤、原位癌、囊肿、息禸、赘生物、类癌综合症、不典型增生；*

【国华】(a)、智能障碍、语言、咀嚼、视力、听力或中枢神经系统障碍？*

【国华】(b)、脊柱、胸廓、㈣肢或手指、五官、足趾畸型（缺损或缺陷）；跛行、脊髓灰质炎所致的缺陷及其他缺陷*

【国华】9(a)、您或您的配偶/父母是否曾接受或试圖接受与艾滋病或其他性传播疾病相关的医疗咨询、检验或治疗？*

【国华】9(b)、您是否曾在过去六个月内持续一周以上有下列症状：体重下降（超过五公斤）、食欲不振、盗汗、腹泻、淋巴结肿大及皮肤溃疡*

【国华】10、您的家属（配偶、父母、外/祖父母、兄弟姐妹）是否曾患有或正患有结核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、肾病、心脏病、高血压、多发性硬化症、精神病、白血病、囊肿、癌症、赘生物，或曾被發现为肝炎病毒携 带者或有 60岁前因疾病去世的？*

【国华】(a)、是否怀孕若“是”，怀孕__________周如有产前体检报告请提供。*

【国华】(b)、是否缯患有乳房肿块、其他乳房疾病或生殖器官疾病曾有子宫内膜异位症、阴道异常出血、性传播疾病或被告知子宫颈涂片检查结果异常？*

【国华】（c)、家庭成员中是否有人患过乳腺癌、子宫恶性肿瘤或卵巢癌*

【国华】（b)、是否有难产、先天性畸形、青紫婴儿、智能低下、唐氏综合症或其他先天性疾病？*

【国华】13、您是否正在申请或已购买本公司或其他保险公司的人身保险合同（不含