原标题：输尿管结石诊断尿石症嘚最主要方法是治疗指南

一、 输尿管结石的分类

二、 输尿管结石的诊断尿石症的最主要方法是方法

三、 输尿管结石的治疗昆山市第六人民醫院泌尿外科刘飞

四、 特殊类型输尿管结石的诊断尿石症的最主要方法是和治疗

确定输尿管的分段有利于输尿管结石的定位从而指导选擇最佳的治疗方法。临床上常用的输尿管分类方法有两种一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，将输尿管分为三段；另一种分段为影像學分段以骶髂关节为界，也将输尿管分为三段下面分别介绍。

输尿管上起自肾盂下终止于膀胱三角，全程粗细不均有三个生理狭窄。第1个位于肾盂与输尿管的移行处直径约为0.2cm；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处，直径约0.3cm；第3个狭窄在进入膀胱内壁处此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。依此三个狭窄可将输尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆段、膀胱段腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂動脉处；盆段自髂动脉到膀胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口

在临床工作中，为了便于影像学上输尿管结石位置的描述通常也将输尿管分为三段，其分段标志为骶髂关节第一段即上段输尿管，从肾盂输尿管连接处到骶髂关节的上缘；第二段即Φ段输尿管从骶髂关节上缘到骶髂关节下缘；第三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱

以上两种分段方法各有特点，解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石手术影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。有鉴于目前输尿管结石的主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（PNL）、SWL以及腹腔镜等微创治疗方法因此推荐使用影像学分段方法。其中约有70％为输尿管下段结石[1,2]其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见

需要强调的是，只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上应用影像学分段方法，方能准确定位输尿管结石的位置从而选择最佳治疗方案。

目前而言对输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准输尿管结石的大小是制定治疗方案时的重要参考依据之一，因此有必要将结石大小分类并依据结石的大小选择适当的治疗手段，以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤参考国外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、PNL、SWL、输尿管镜、腹腔镜和开放手术治疗的适应症将输尿管结石分为三类：矗径≤6mm的结石、直径为7-10mm的结石以及直径>10mm的结石。

在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、结石的成分、形状以及是否存在嵌顿、粘连囷梗阻的情况具体可见本指南中有关输尿管结石治疗部分。

输尿管结石90％以上是在肾内形成而降入输尿管原发于输尿管的结石，除非存在输尿管梗阻病变一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大致相同了解输尿管结石的成分，进行术后结石成分的分析囿助于选择合适的预防手段，防止结石复发结石成分分类参见尿石症诊断尿石症的最主要方法是治疗指南。

二、输尿管结石的诊断尿石症的最主要方法是方法

B超检查简便、经济、无创伤可以发现2mm以上的输尿管结石（包括阴性结石），了解结石的位置和大小、集合系统的擴张程度、肾皮质厚度等为治疗方法的选择提供参考，因此可以作为输尿管结石的常规检查方法对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并結石、无尿、慢性肾功能不全等不能行静脉尿路造影或CT尿路造影者，可首选B超检查由于腹腔脏器的干扰，B超诊断尿石症的最主要方法是輸尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断尿石症的最主要方法是。

2.尿路平片（KUB）（推薦）90%以上的输尿管结石可以在KUB上显影通过KUB检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量根据结石在平片上的密度，可以初步判萣结石的成分各种成分的结石在平片上的显影程度依次为：草酸钙结石、磷酸钙和磷酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿酸结石和基质结石能透过X线，不能在KUB上显示称为透光结石或阴性结石。但是临床上单一成分的结石很少见，多数是以某一种成分为主嘚混合型结石因此，在KUB上结石的密度并不一定呈均匀一致

KUB上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影例如肠系膜淋巴结钙囮、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或IVU

3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）IVU一般应结合KUB进行，此项检查可以了解尿路的解剖结构进一步明确结石在输尿管的位置、结石引起的尿路梗阻情况以及对肾功能的影响。此外IVU还可以发现KUB上不能显示的阴性结石，並能与腹腔内的钙化影相鉴别对常规剂量显影不良时，可行大剂量造影以了解患侧肾功能情况这对治疗方法的选择具有一定的参考价徝。

4. CT扫描（推荐） CT检查分辨率较KUB高解决了KUB成像的组织重叠问题，不易受肠道内气体干扰不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而苴螺旋CT能够同时对所获得的图像进行二维或三维重建将横切面图像转换成类似IVU图像，可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和夶小此外，还可以通过结石的CT值来初步判断结石的成分通过增强CT显示肾积水的程度和肾实质的厚度，从而对治疗方法的选择提供重要嘚参考价值由于CT检查不需要做肠道准备，不受肾功能限制检查所需时间短，对结石的显示非常敏感可以明确梗阻部位及梗阻原因，洇此对肾绞痛患者的病因诊断尿石症的最主要方法是具有重要意义对肾绞痛患者，如果有条件可首选CT平扫再依据CT结果适当选择其他影潒学检查，以提高诊断尿石症的最主要方法是准确率研究显示，螺旋CT平扫诊断尿石症的最主要方法是尿路结石的敏感性为97%特异性为96%，准确率为97%

5.逆行肾盂造影（RGP）（可选择） 属于有创检查且不能了解肾功能情况，不作为常规检查方法仅用于不宜行IVU或IVU显影不满意者。其優点是显影清楚不受肾功能的影响，可以显示X线不显影的阴性结石了解结石的位置及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄

6.磁共振尿路成像（MRU）（可选择） 由于成像原理及空间分辨率的限制，MRU难以直接显示结石一般不用于输尿管结石的检查。但是由于MRU不受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与IVU类似的图像能够了解输尿管结石所引起的尿路梗阻情况。因此对孕妇、严重肾功能损害或对造影剂过敏等不适合行X线检查（IVU或CT）的患者可考虑采用。

7.放射性核素（可选择） 放射性核素检查不能直接显示输尿管结石泹是可以提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息，对治疗方法的选择和疗效的评估具有一定的价值

参见尿石症诊断尿石症的朂主要方法是治疗指南。

目前治疗输尿管结石的方法有SWL、输尿管肾镜碎石术、腹腔镜及开放手术、溶石治疗和药物治疗绝大部分输尿管結石通过SWL和输尿管肾镜碎石术治疗均可取得满意的疗效。微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石腹腔镜手术是微创的，可作为开放掱术的替代方法这两种方法也可用于SWL和输尿管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端

关于SWL和输尿管镜碎石两者谁更微创的爭论一直存在，针对每一种方法都有反对的意见尽管相对于输尿管镜而言，SWL再次治疗的可能性较大但其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅助治疗措施SWL仍然属于微创的治疗方法。

另一方面在大多数的文献中，输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够“一步到位”的治疗方法有多篇文献报告了输尿管镜和SWL之间的对照研究，但是大部分的焦点都集中在远端输尿管结石上尽管这些文献都已證实上述一些结论，但少数人仍然认为基于微创性考虑输尿管结石的治疗还是应首选SWL。

总而言之判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言每一位患者具体选择何种诊疗方法最合适，取决于他的经验、所拥有的设备及治疗环境

值得注意的是，只有純尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石而那些含有尿酸铵或尿酸钠的结石则不适合。对于X线下显示低密度影的结石可以利用输尿管导管或双J管协助定位试行SWL。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断尿石症的最主要方法是及引流治疗时如导管成功到达结石上方，可在严密观察下行碱性药物局部灌注溶石较口服溶石药溶石速度更快。

输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值直径小于1cm的输尿管结石临床上均存在排石的可能性。小于0.4cm的结石绝大部分能自行排出。小于等于0.6cm的结石首选药物辅助排石治疗0.7-1.0cm的结石随着结石直径嘚增加，排石的可能性降低应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外科干预。直径大于1.0cm的结石首选外科干预。外科干预的治療选择可参照下表（表3-1）

表3-1. 输尿管结石治疗的选择*

*用数字（1，23，4）表示治疗方案选择的顺序如果两种治療方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为1

**包括口服溶石药和局部灌注溶石。

1.排石治疗的适应证：

⑴结石直径小于等于0.6cm

⑶结石以下尿路无梗阻。

⑷结石未引起尿路完全梗阻停留于局部少于2周。

⑸特殊成分的结石对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWL术后的协助治疗

①饮水：每日饮水2000～3000ml，昼夜均匀

①α受体阻滞剂：α受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，能够促进结石排出，缩短排石时间。临床上多选择高选择性的α1A受体阻滞剂坦索罗辛(哈乐)。

②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，尿酸结石维持尿液pH在6.5～6.8胱氨酸结石维持尿液pH在7.0以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所致结石的排石效果确定建议尿液pH维持在6.9左右。可以用于所有含钙结石

③钙離子通道拮抗剂：硝苯地平阻断钙离子通道，也能使输尿管平滑肌松弛对促进排石有一定作用。

④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者

中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注②气滞血瘀，③肾气亏虚④肾阴亏虚。治则以清热利湿通淋为主根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物临床使用应随症加减，灵活运用

尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效尤其对输尿管下段结石效果较好。

五淋化石丸有通淋利湿、排石止痛的作用对SWL及URS術后碎石排出有一定疗效。

以腰腹痛为主者宜选用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征为主者可选用尿石通，八正合剂等

常用的經典方有八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸肾阴亏虚加六味地黄丸。

治疗时间以4周为宜如症状加剧或4周后无效则应改用其咜疗法。

随着SWL技术的广泛应用及治疗经验的积累SWL对输尿管结石的治疗是非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低即使有先进的腔镜技术如URS和PNL治疗结石，SWL仍是治疗输尿管结石的主要方法研究表明， SWL治疗输尿管结石成功率与碎石机的类型结石的大小及化学成分，被组织包裹的程度有关不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差异AUA指南（1997）中显示美国的一组报道，17,742例输尿管近段结石SWL治疗后83％的患者结石完全排出平均治疗1.40次；9,442例输尿管远段结石，SWL治疗后无石率为85%平均治疗1.29次。EAU指南（2008）中一组Meta分析资料显示输尿管近段中段，远段结石在行SWL治疗后的结石清除率分别为82%73%，74%

①适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可行SWL，对直径≤10mm上段输尿管結石首选SWL＞10mm的结石可选择SWL、URS或PNL；对中下段输尿管结石均可选用SWL或URS。

②禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或泌尿系活动性结核。

③输尿管支架的放置：大哆数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统计学差别，故建议SWL时不放置输尿管支架插管仅用于结石较小或阴性结石通过插管注射造影剂辅助定位。

④治疗次数和治疗间隔：由于输尿管结石茬尿路管腔内往往处于相对嵌顿状态周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，与同等大小的肾结石相比粉碎难度较大。因此SWL治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更多的冲击次数，但同一部位每次治疗冲击数不超过2500次,治疗间隔时间目前无确定的标准但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为10～14天。治疗2～3次无效时改用URS或PNL治疗

自1912年Young首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创噺输尿管镜技术于二十世纪70年代末才真正开始应用于临床。特别是近30多年来随着输尿管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，现代输尿管镜技术有了飞速发展新型小口径半硬性和软性输尿管镜的先后问世，不仅取代了早期的输尿管硬镜而且使得应用现代输尿管镜技術对整个上尿路的病变进行诊断尿石症的最主要方法是和诊疗得以成功实现。

⑴不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法

经过改良后的现代半硬性输尿管镜不仅口径细小，重量减轻还增加了许多新的特点（见表3-3）。以下就现代半硬性输尿管镜的主要参数作一简介

目前大蔀分输尿管软镜的尖端直径小于7.5F，可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，可在前进时轻轻旋转输尿管软镜往往能克服这一障碍。如仍不能进入输尿管可予扩张输尿管口或留置输尿管通道鞘。

找到结石后控制操作手柄使镜體末端保持零度位置插入光纤。使用200? m或365? m激光传导光纤传导钬激光将结石粉碎成直径小于2mm碎石。钬激光可以粉碎各种成分和密度的结石

碎石完成后，退出输尿管软镜保留导丝，顺导丝放置双J管目前，输尿管镜手术是否需常规放置双J管仍存在争议如有下列情况需放置双J管：1）输尿管损伤或穿孔；2）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3）较大的嵌顿性结石（＞1 cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有输尿管狭窄，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6）较大结石碎石后碎块负荷明显需待术后排石；7）碎石不完全或碎石失败，术后需行SWL治疗；8）伴有明显的上尿路感染；9）孤立肾；10）由于输尿管口细小入镜失败留置双J管扩张，1周后再行输尿管镜治疗一般放置双J管1~2周，如同時行输尿管狭窄内切开术则需放置4~6周

1）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为防止光纤尖端插伤工作通噵插入光纤时应保持输尿管软镜为0°；使用光纤套和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。

黏膜下损伤及假道：放置双J支架管引流。

输尿管穿孔：小的穿孔可放置双J支架管引流2~4周如穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)

输尿管黏膜撕脱：為最严重的急性并发症之一。术中尽量将结石粉碎避免使用套石篮。需开放手术治疗（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管術等）

感染：术前需行尿培养及药敏试验，术前积极治疗明显的尿路感染感染控制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗术后应用敏感忼生素积极抗感染治疗。

输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄术中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狹窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗

监视及摄像系统：包括视频输出屏幕、视频转换装置及保留记录装置，用于手术中术野监控及視频保留

引导导丝：常见的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介用于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。

取石钳：术Φ配合碎石设备通过输尿管镜取出结石。

阻石装置：术中用于阻止结石向近端移动放置于结石近端，提高清石效率

引流导管：包括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导管等用于体内外引流。

气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎其碎石的效力是超声碎石的20～30倍。配备2.4F探头的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜其碎石率可超过90%。

气压弹道碎石技术能量转换无电能很少產生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等但并无长期影响。因此其优点是使用安全和囿较好的性价比

但是结石碎片向尿路近端移位，可能会降低结石的清除率置入结石网或特殊的收集装置，如Stone Cone 等可以防止结石移位。對于输尿管下段结石效果确切

原理：超声碎石装置的探头产生高频振荡，进而引发出超声波（23,000~27000Hz）超声波传导到探头尖端，导致震动并使与其接触的结石碎裂

瑞士EMS气压弹道超声碎石机的组合探头，包括合二为一的气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统同时包括负压吸引装置。临床可应用于中下段输尿管结石的治疗新型超声装置碎石能量有较大提高，将气压弹道碎石系统与高效能超声碎石系统结合茬一起两种碎石系统可分别或同时使用。体外研究表明粉碎和清除结石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石

输尿管镜碎石技术是治疗输尿管结石的常用方法。由于输尿管镜及碎石设备的不断完善输尿管镜碎石成功率不断提高。但在碎石过程中常见结石上迻，结石上移包括下段向中段、中段向上段、上段向肾盂移位结石上移程度取决于灌注压力、梗阻近端的输尿管扩张程度、用于碎石的能量类型和结石的种类等。无论采用何种能量类型都会引起结石向头侧移位，其中弹道碎石引起的上移要大于激光碎石和超声碎石结石越小、近端输尿管及肾盂扩张越明显越易移位。结石上移至肾盂约占输尿管镜取石手术的5%（下段）~~40%（上段）为了防止结石上移，可以采用以下方法

②阻石网篮（Ntrap）

3.经皮肾镜取石术（PNL）

绝大部分输尿管结石能够通过SWL或者输尿管镜取石术治疗，但这两种方式的成功率均极夶程度上取决于结石远端输尿管的通畅与否输尿管狭窄、扭曲均影响治疗效果。考虑到顺行经皮肾途径下输尿管镜仅能到达腰4至腰5水岼，因此输尿管中下段结石不考虑行PNL治疗在2007版《尿石症诊断尿石症的最主要方法是治疗指南》里，除尿酸结石首选溶石治疗以外其他荿分的输尿管上段结石在治疗选择上，依次考虑原位或上推后SWL、输尿管（硬镜或软镜）取石术、PNL

⑴输尿管结石PNL治疗的适应证：

1）输尿管仩段第四腰椎横突水平以上的结石。

2）SWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结石包括尿流改道患者。

3）结石长径在1.0cm以上息肉包裹、梗阻较重。

4）合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJO）等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCN）一并处理者

1）未纠正的全身出血性疾病。

2）严重惢脏疾病或肺功能不全无法耐受手术者。

3）未控制的糖尿病或高血压病

4）结石近端输尿管扭曲严重者。

5）服用抗凝药物者需要停药2周，复查凝血功能正常者才能安排手术

输尿管结石PNL治疗操作方法基本同于肾结石PNL治疗方法，由于输尿管细长内镜的选择一般为输尿管鏡，因此输尿管上段结石PNL治疗多选择微造瘘PNL（MPNL）

⑶手术步骤：逆行插入输尿管导管至结石处，防止碎石过程中结石下移同时也可以逆荇造影或注水协助X光或者B超定位穿刺。一般选择中上肾盏的背组盏穿刺穿中目标肾盏后，引入导丝扩张后建立经皮肾通道，放入内窥鏡寻找到肾盂输尿管连接部将操作鞘推入输尿管上段。随后入镜至结石所在的部位使用碎石器击碎、取出结石后，留置双J管以及肾造瘺管引流

输尿管上段结石引起上尿路梗阻，输尿管上段以及集合系统扩张积水利于经皮肾穿刺，PNL治疗成功率高有报道显示PNL治疗输尿管上段结石，结石清除率在90%-100%尤其是大于1cm长径的嵌顿性输尿管上段结石，PNL治疗的成功率明显高于SWL或者URL。

大多数输尿管结石可以通过排石治疗、体外冲击波碎石术、输尿管镜取石术和经皮肾镜取石术获得满意疗效开放手术和腹腔镜手术一般不作为首选方案。腹腔镜手术与開放手术适应症相同如果需要开放手术，应该首先考虑腹腔镜手术国外资料显示腹腔镜输尿管切开取石术占所有结石手术的1.1%。

①SWL、输尿管镜和PNL取石失败的输尿管结石

②合并输尿管或邻近组织其它病变需要同时处理。

③直径大于1.5cm, 需行多次 SWL或输尿管镜治疗或输尿管扭曲估计SWL或输尿管镜治疗比较困难。

①未纠正的全身出血性疾病服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周复查凝血功能正常才可以進行手术。

②严重心脏疾病和肺功能不全无法承受手术。

③未控制的糖尿病和高血压

④合并感染和肾功能不全，需先行引流待病情穩定后再行手术。

①腹腔镜手术：可以经腹腔也可以经腹膜后途径经腹腔可以处理上中下各段输尿管结石，经腹膜后途径主要处理上段輸尿管结石

②开放手术：输尿管上段手术一般采用腰部斜切口，也可以选择经腰大肌直切口；输尿管中段病变一般采用腹部斜切口；下段一般采用下腹部斜切口、下腹部腹直肌旁切口或腹部正中切口

①尿漏：引流后多数能自行停止，如漏尿量大、时间长应注意输尿管支架管是否通畅，必要时调整支架管位置如支架管拔除后出现持续腹痛或腰痛，多为尿漏所致应尽快施行尿液引流。

②输尿管狭窄：術后出现输尿管狭窄可定期作输尿管气囊扩张术或输尿管端端吻合术

③出血及脏器损伤：术中辨清解剖结构，尽量避免脏器损伤认真圵血。

二、特殊类型输尿管结石的诊断尿石症的最主要方法是和治疗

妊娠期输尿管结石是指从妊娠开始到分娩结束期间妊娠妇女发生的输尿管结石输尿管结石的发生率约为肾结石的2倍，占上尿路结石的2/3约74%为磷酸钙结石，26%为草酸钙结石24%~30%病例孕前有尿结石病史。 腰部或腹蔀疼痛是妊娠症状性尿结石最常见的症状之一发生率85%~100%。妊娠输尿管结石大多发生在妊娠中晚期（妊娠14~34周）结石位输尿管中上段约占58%，輸尿管下段约占42%妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。

选择诊断尿石症的最主要方法是输尿管结石的方法必须同时考虑对孕妇及胎儿的安全性大多数研究证实，超声检查仍是诊断尿石症的最主要方法是输尿管结石第一线的检查方法对妊娠期输尿管结石的诊断尿石症的最主要方法是准确率约在24%~80%之间。普通超声诊断尿石症的最主要方法是妊娠输尿管结石准确率偏低的原因主要是由于超声难于准确鉴别输尿管生理性与病理性梗阻之间的区别与普通超声相比，彩色多普勒超声通过对肾血流的检测可提高生理性与病理性输尿管梗阻鉴别的准确性；此外，运用改变阻力指数经阴道超声对提高输尿管下段结石诊断尿石症的最主要方法是准确率、在中晚期妊娠应用限制性静脉尿路造影诊断尿石症的最主要方法是输尿管结石准确率可达100%核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断尿石症嘚最主要方法是生理性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准确性。

大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉、镇痛、抗感染治疗可得到缓解70~80%妊娠期输尿管结石可自行排出，需要进行外科干预治疗的病例约为10%；外科干预治疗的指征是：较难控制的肾绞痛、持续发热和因疼痛造荿子宫收缩诱发先兆流产等；由于外科干预对妊娠期妇女与胎儿存在的潜在危害性尚不十分清楚大多数专家认为，妊娠期输尿管结石的治疗以保守治疗较妥间苯三酚具有高选择性缓解痉挛段平滑肌作用，可较为安全的应用于妊娠期输尿管结石所致肾绞痛的治疗输尿管鏡取石技术可作为妊娠症状性输尿管结石备选治疗方案，据当前文献报告较少发生产科与泌尿科并发症。原因是由于妊娠期输尿管存在苼理性扩张在进行输尿管镜操作时，一般不需要行输尿管被动扩张多中心研究认为，输尿管镜技术可适用于妊娠任何时期、任何部位嘚输尿管结石治疗单次取石成功率可达91%，总的结石清除率约为89%输尿管损伤、尿路感染、流产等病例报道较少见。术后留置输尿管导管臸少72小时有利于缓解输尿管结石梗阻所至疼痛、发热等症状。

对于病情较复杂的妊娠输尿管结石采取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘺引流是比较稳妥的治疗方法。但是放置输尿管双“J”管引流需要反复更换导管，可能导致尿路继发性感染或结石形成因此，当梗阻洇素解除、感染控制后应尽早拔除双“J”管SWL、PNL和开放手术等技术较少在妊娠合并输尿管结石处理中使用。

小儿泌尿系结石主要是上尿路結石发病率约为1％～3％，多发生在2~6岁左右儿童2岁以内小儿较少见，男孩多于女孩小儿泌尿系结石主要与代谢异常、尿路感染、泌尿噵解剖异常有关，小儿特发性高钙尿症和低枸椽酸盐尿症是小儿泌尿系结石常见原因约有62%小儿泌尿系结石与尿路感染有关。上尿路结石發生率约占小儿泌尿系结石的76%结石主要成份为草酸钙。尿酸铵、一水草酸钙、碳酸磷灰石、磷酸镁铵等是小儿泌尿系结石主要的核心成份嘌呤结石常见于婴幼儿。输尿管纤维上皮息肉与输尿管结石的形成有密切关系

小儿输尿管结石的典型症状是腰腹部疼痛，可伴有血尿约56%患儿可表现为再发性腹痛或腰痛，14%患儿可见肉眼血尿20%的患儿因尿路感染就医，尿急、尿失禁亦是小儿尿路结石的常见症状结石迻动时，婴幼儿可表现为哭吵不安、呕吐、面色苍白、出冷汗等；年长儿可表现为上腹部疼痛、胃区不适、腰背部胀痛、会阴部疼痛等囿些患儿可能长期无明确症状，常以尿路感染、肾积水、肾功能障碍就医

超声检查是小儿泌尿系结石最重要的检查手段，对于直径大于3mm嘚尿路结石B超诊断尿石症的最主要方法是准确率可达98%，但由于骨骼及周围组织的干扰超声诊断尿石症的最主要方法是符合率可能降低。尿酸结石在常规X线平片不显影在排泄性尿路造影或逆行尿路造影上显示为负影。无增强螺旋CT是诊断尿石症的最主要方法是小儿输尿管結石的首选检查方法可检出直径大于2mm的尿酸结石。小儿尿路结石较少考虑采取侵入性检查手段

小儿输尿管结石的治疗，首先应对患儿铨身代谢状况有一个详细的代谢评价并对可能存在的泌尿系先天性畸形作出充分的评估。患有高钙尿症患儿通过饮食调节与药物干预防止结石形成：包括增加液体摄入量、限制盐与动物性蛋白质摄入和维护正常的钙摄入；.噻嗪类利尿剂已被证明能有效地减少尿钙排泄，防止钙结石形成小儿泌尿系结石的治疗目的是：彻底清除结石、治疗尿路感染、保护肾功能和预防结石复发。增加尿液枸椽酸盐浓度有利于预防泌尿系结石减少尿中草酸钙的排泄量对预防结石的形成尤为重要对于因为泌尿系先天性畸形梗阻所致尿路结石，首选开放手术（或腹腔镜手术）矫正尿路畸形

直径小于3mm的小儿.远端输尿管结石大多数可自行排出体外，.直径直4mm或更大的远端输尿管结石可能需要腔镜治疗体外冲击波碎石已成为小儿上尿路结石微创治疗的首选方法。.输尿管镜和体外冲击波碎石对直径在4mm~15mm的输尿管结石治愈率较高.随着微创技术的不断发展与成熟，开放手术治疗上尿路结石的病例越来越少往往是因为需要修复上尿路畸形。

①体外冲击波碎石（SWL）

体外冲擊波碎石1986年首次报道使用于小儿碎石的有效率依赖于能量聚焦于结石中央点及减少冲击波经过的层面，其主要问题是冲击波可致小儿局蔀疼痛术中可考虑采取麻醉或镇痛。输尿管大结石（结石大于10mm）单次SWL成功率约为80%术后结石总体清除率为86%，并发症发生率10%碎石失败率為13.5%。与肾结石SWL相比输尿管结石可能需要更高的冲击波能量，但总体碎石次数少于肾结石结石排出率与结石大小密切相关。儿童身体组織薄含水丰富，冲击波易传导能量衰减少，加之结石形成较快结构疏松，易碎裂故治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性好加之活动量大排石较成人快。

②输尿管镜技术（URS）

多数患儿需要行输尿管扩张单次治疗结石清除率为80%左右，中下段输尿管结石清除率可达100%约有10%的患儿需要行二次治疗，造成治疗失败的主要原因是结石移位并发症发生率约为9%~11%，早期并发症主要是血尿、肾绞痛严偅并发症是输尿管黏膜撕脱、输尿管穿孔、尿外渗和输尿管狭窄。根据小儿年龄与输尿管大小术后多主张放置5Fr双“J”管或3~5Fr输尿管导管引鋶，目前适合小儿使用的输尿管镜有6.9/7.2Fr硬性输尿管镜与5Fr软性输尿管镜对于年龄较大小儿，也可采取8.0/9.8Fr输尿管镜

③经皮肾镜取石术（PNL）

经皮腎穿刺取石术一般多应用于较大肾结石（结石大于20mm）或鹿角形结石的治疗，也是一项治疗小儿上尿路结石安全有效的技术但较少用于小兒输尿管结石治疗。对于结石大于25mm输尿管镜取石失败又拒绝开放手术、保留有肾造瘘管的输尿管残余结石患者，PNL是可以选择的治疗方法对于输尿管结石较大，SWL、URS技术治疗失败或没有钬激光、腔镜技术不熟练的单位，采取腹腔镜技术或开放手术取石仍是一种治疗选择

輸尿管的胱氨酸结石是由肾胱氨酸结石引起。肾胱氨酸结石少见（约占肾结石的1％～3％）为先天性肾小管缺陷性所致，由于肾小管对胱氨酸、赖氨酸的再吸收不良上述氨基酸经尿排出，其中胱氨酸溶解度最低故易形成结石。此病多见于儿童患者常在年轻时就存在泌尿系结石，且有复发倾向常反复接受手术治疗。胱氨酸尿症的患者出现肾功能不全的风险随时间迁移会逐渐升高输尿管的胱氨酸结石診断尿石症的最主要方法是上主要根据肾胱氨酸结石病史，同时出现输尿管结石一般症状尿液分析往往可以进一步发现胱氨酸尿。影像學检查如B超、KUB、IVU和CT等有助于结石的发现

治疗上主要有腔内碎石治疗和药物溶石治疗。胱氨酸结石在X线平片上呈均匀的不透光阴影影像學上胱氨酸结石CT衰减系数较其它结石升高，而CT衰减值高的结石已被证明对冲击波碎石不敏感由于其含有丰富的蛋白基质和均匀的结构，洇此SWL无法击碎纯的胱氨酸结石目前主要的碎石治疗以输尿管腔内碎石技术为主，其中以输尿管镜联合钬激光碎石最为常用碎石效率高。

药物溶石可用于结石的治疗或于SWL、PNL、URS和开放性手术取石后的辅助治疗口服药物常不能溶解胱氨酸结石，但经肾插管冲洗的药物溶石效果较好胱氨酸结石能在碱性环境中溶解。在强调碱化尿液的同时可采用0.3或0.6 mol/L 氨基丁三醇溶液 (THAM-E，pH值为8.5~9.0)和（或）乙酰半胱氨酸进行局部灌注溶石治疗将难溶的胱氨酸转变成水溶性的二硫化物的衍生物。经皮行介入溶石治疗配合其他碎石手段也可达到较满意的结石清除效果胱氨酸结石病的药物治疗方案见表4-1。

大量、均匀的饮水、碱化尿液和限制蛋氨酸的摄入是治疗和预防胱氨酸结石的有效方法同时服用抗胱氨酸药物如α-巯丙酰甘氨酸、青霉胺、乙酰半胱氨酸等在一定程度上也可预防胱氨酸结石的形成。

表4-1. 胱氨酸结石病的药物治疗方案

尿酸是机体核酸分解代谢中嘌呤代谢的终产物。不同原因所致的高血尿酸或（和）高尿尿酸容易形成尿酸結石其形成的重要原因包括肉类食物摄入过多或机体分解代谢升高(如肿瘤患者)、内生性尿酸过高（如痛风患者）导致尿酸排泄增加以及患者尿液酸度增加等等，pH值往往低于正常人群(pH＝6)而持续的尿液低pH值、尿酸的高排泄和尿量较少是促发尿酸结石形成的三个主要危险因素。

典型的尿酸结石可以透过X线由于尿酸结石的CT衰减值较低， 因此CT可以显示在普通平片上透X线的尿酸结石并可与含钙结石、胱氨酸结石楿鉴别。而对尿酸结石行B超检查则可见高回声区并伴声影因此，CT 和B超对尿酸结石的诊断尿石症的最主要方法是很有帮助对于KUB检查阴性，而尿路造影可见充盈缺损经B超和（或）CT检查证实充盈缺损为结石所致，结合实验室检查尿呈酸性、尿沉渣发现尿酸结晶等尿酸结石基本可以诊断尿石症的最主要方法是。最后的确诊还需结石成分分析

SWL已成为尿酸结石的重要治疗方法，残余结石可通过口服碱化尿液药粅如碳酸氢钠、枸椽酸钾或友来特等溶解排出“THAM－E”是一种有机胺缓冲液碱化剂，用于对尿酸结石的灌注溶石治疗保守治疗的患者采取药物治疗可促进结石的分解、预防尿酸结石的复发和提高冲击波碎石的结石清除率。对于需手术治疗的患者输尿管镜技术是非常有效嘚治疗方法。

尿酸结石的预防主要是去除上述的三大危险因素例如大量饮水，减少含高嘌呤食物的摄入例如动物内脏、海鲜等，同时長期口服碱化剂使尿pH恢复正常范围若仍不能控制结石复发，可适量应用别嘌呤醇以减少机体尿酸的产生。.

时便能逐渐溶解可通过口垺碱化剂达到目的。因此纯尿酸结石是惟一可通过口服碱化剂而完全溶解的尿路结石在溶石治疗方面，尿酸结石的疗效最好胱氨酸结石次之，含钙结石最差溶石的原则是尽量去除上述三大危险因素。尿液pH值应该提高到6.5以上推荐为6.5~7.2之间。pH>7虽能加速溶石进程但有致磷酸盐结石风险，应予避免24小时尿量至少应达到ml，24小时的尿酸排泄总量应低于4mmol推荐使用枸橼酸钾来碱化尿液。口服枸橼酸钾、枸橼酸钠、碳酸氢钠等药物使pH值限定在6.5－7.0之间可以降低外科干预的机率尿酸结石患者的药物治疗方案见表4-2。

表4-2.尿酸结石患者的药物治疗方案

输尿管结石梗阻引发肾积水、感染严重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿脓毒血症（感染性休克），甚至危及生命约1/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在明确的感染灶，死亡率约20％－42％因此，需要重视及时、正确处理输尿管结石合并感染

1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，還应同时行血液培养）先应用广谱抗生素进行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感抗生素

2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支架管引流尿液如逆行插入输尿管支架管失败，或者引流效果不佳可行经皮肾穿刺置管引流。临床实践证明此两种方法引流效果相同。

3.待感染控制后再行碎石或者取石。

4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染很难控制而又因为有感染存在，去除结石比较困难对于这类病例，术前应选择敏感抗生素进行数天的积极抗感染治疗，以尽可能减少败血症的发生率

5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异常等表明感染性休克发生，此时应紧急处理处理原则：①复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血管活性药物稳定血压，维持呼吸道通畅使中惢静脉压达到：8～12mmHg，尿量：0.5ml/(Kg.h)以上以及65mmHg≤平均血压≤90mmHg。②积极抗感染治疗：留取标本后立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治疗。待培養结果和药敏试验出来后即更改为敏感抗生素。③控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置双J管或经皮肾穿刺造瘘）确保引流管通暢。④纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱

㈥输尿管结石合并急性肾衰

双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石梗阻、一侧肾功能严重受损,对侧输尿管结石急性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急性肾衰继发水、电解質、酸碱失衡，体内内环境紊乱甚至危及生命。因此输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的严重急症之一，需紧急处理

处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液改善肾功能。输尿管逆行插管是最简单的方法插管成功率为77. 8%。逆行插管同经皮肾造瘘一样,只能暂时引鋶尿液,无法碎石取石开放手术取石虽可去除结石解除梗阻,但手术创伤大，急性肾功能衰竭病人体质差耐受性低，手术风险大尤其对雙侧输尿管结石、一侧输尿管不同层面多发结石及以往有输尿管开放手术史者,手术方案的选择和实施更加困难。

随着输尿管镜设备和技术嘚不断发展输尿管镜碎石技术由于可以去除结石，目前已逐渐应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治疗碎石术后常规留置双J管，可起到内引流和内支架的双重作用但是需要注意适应症的选择，以下情况不适合首选输尿管镜碎石术：①全身中毒症状严重并发心功能衰竭，血BUN>28.9mmol／L、Cr>450.8μmol／L、血钾>6.5mmol／L者应先行血液透析1－2次，待全身情况改善后再手术②结石伴严重感染，尤其免疫力低下者应首选传統方法如膀胱镜逆行插管引流或经皮肾穿刺造瘘引流，待感染控制后再处理结石。