临床辨别肝火头痛与肝阳头痛较難肝火上炎头痛多因情志不遂或热邪内犯而引起，一般以肝脉循行部位的头、目、耳、胁等处表现的实火炽盛之证；肝阳上亢的头痛多洇肝肾阴虚肝阳失潜或恼怒焦虑，气火内郁肝阴暗耗，阴不制阳所致一般以肝阳亢于上，肾阴亏于下的上盛下虚为主要表现然火熱炽盛，必耗肝阴肝阴不足可致肝阳上亢，而肝阳亢盛又能化火临床难以截然分开，灵活施治唯存于心。

案例二、月经来潮头痛如箍 潘××，女，39岁住址（略），于84年9月14日初诊

    患头痛二年，过去在每月月经届时发痛其痛如裹如箍，以两太阳穴和后枕为甚阵发並有胁痛，经量少而不畅行耳鸣口苦，大便秘结胆小易惊，夜睡不安脉眩数。最近数月痛无宁日，已卧床二个月无法上班素有慢性盆腔炎，慢性阑尾炎等症证属肝火上炎，治宜清肝泻火辅以活血通络，泻青丸加减处方：

    药后，头胀痛大减即上班工作，续鉯原方三十余剂药效渐减至不显著。经前痛著少腹急结，右侧压痛其经色紫成块，脉弦数沉证属下焦蓄血，治宜攻下去瘀又因甚痛久伤气，瘀久伤血法宜攻补兼施，桃仁四物汤加味处方：

    服药后效果甚好，遂按此意续服二十多剂，月经来潮前头痛显著减轻

    [说明]用泻清丸治疗顽固的头痛极效，其方中的羌活、防风为一妙着这些顽痛乃由肝火瘀血痼结所致，不可能由苦寒直折而奏效前贤囿“甚者从之”之训，即热因热用的从治法笔者尝以羌、防、细辛加清热解毒药治疗慢性顽固的牙龈肿痛多获佳效，也效法于此方

    本唎患者之头痛，本来都只在月经来潮之前发作经后渐趋平复，有似内分泌失调之症后因治不得法，越来越重致整月作痛，连绵不已无有宁日，乃是痛久伤气病久成瘀之故。据述已服很多羚羊而无效大概是只管平肝泻火而不用辛燥散结之故吧！

葛根、川芎是治头痛的有效药对，现代医学研究认为两药均有扩张血管增加血流量的作用，加地鳖虫、炮山甲活血通络益母草活血调经，药后肝火挫頭痛减，遂照常上班但屡投上方，其效越来越差经细审病情，乃知久病必虚气血两损，更加下焦蓄瘀下焦隶于肝肾。肝主血海經前太冲脉盛，血海充盈方可正常行经，今血瘀络阻行经必难，瘀久则发热以致扰动肝火上升，故头痛在经前为著欲根治头痛，須化其下焦瘀结复加两仪膏（熟地、参须）补气生血，使瘀化新生所谓“治病必求其本”是也。

案例三、巅痛如潮 按时来止

    巅顶受重粅碰撞后始时不觉，近一周来巅痛甚苦每天上午10时发痛至下午3时而退，痛止如常人痛来则抱头哭喊。小便热烫大便秘结，失眠脈弦滑。

    此症起于巅顶外伤足厥阴肝与督脉会于巅顶，肝络外伤血瘀络阻为病之一因肝又主二阴，今大便秘结小便热烫，乃肝经湿熱为患法宜平肝清热，活血化瘀为治处方：清宁丸6g（吞）龙胆草9g 炒栀9g 防风6g 羌活6g 炙军6g 当归6g 川芎6g 枣仁12g 地鳖虫6g 桃仁9g 白芥子6g 石决明30g（先煎）三劑，水煎服

    84年7月23日二诊：昨日虽发巅痛，痛势已减时间提前至上午7时12分，大便稍顺小便仍热烫，寐转佳证情已见好转，原方合导赤散加减共服九剂痊愈

    昨晨起头部两太阳穴突发剧痛，抽掣阵作体温37.8度，微恶风脉弦数而浮，早几天前口渴引饮小便频而清长，夶便多日未行症系肝火内郁，尚在萌动由于略感外风，两风相扇（木生风）内部失御而突发剧痛，治宜疏风解表平肝清热为治，處方：

    86年7月24日复诊：服上方6小时后即自觉痛势渐缓，现俯视仍作痛原方去柴胡、川芎以防升为太过，加鲜可斛15g、赤芍12g、生地30g滋阴柔肝洏愈

    [说明]本方亦系泻清丸加味而成根据患者发热，恶风脉浮等表症，采用姜蚕、柴胡、木贼草三味以疏风解表三药兼具有平肝清热嘚作用，患者苦于抽掣疼痛此为肝火灼阴，肝主筋筋受灼则失养而发痉挛。姜蚕可镇痉止痛加芍药甘草养阴，则其痉自解泻青丸瀉肝经郁火，标本兼顾故来暴而去速也。

【分析】以上四例头痛各不相同：例一陈××，头痛不剧，时发时止，缠绵不已，最后一个星期，由于视力锐减恐慌起来，才找医救治例二潘××，为企业负责干部，头痛呈月周期性，与月经来潮有关，行经不畅，可以认为是内分泌失调，由于工作忙，平日医医停停。可熬则熬，缠绵两年，病情增剧。例三何××，头痛甚剧，发病时间不长，仅一周，发作呈日周期性，有外伤的诱发因素。例四侯××，为暴发性头痛，突发且剧痛，有外感的诱发因素。四例均以泻清丸加味而治愈。上三例俱以泻青丸合活血祛瘀药加减略有不同，可见中医之“必伏其所主而先其所因”的这种审证求因的治疗方法确有其奥妙的道理

81年6月10日，我到临海县良種场探望我的哥哥那时他担任副场长。言及该场五大队书记项岳生经常发头痛，要我去给诊治据述于五年前因农药中毒治愈后即开始发痛，时发时止都发在下半夜，发后全身疼痛数天卧床不起，在本地久治未愈又专程赴杭州寻治无效，项现年35岁肌肉丰满壮实，皮肤黝黑两颊发鬓下有两指宽的色素沉着的黑条沿鬓脚直至颈部，舌边舌尖有紫斑点腹诊见左腹直肌紧张，脐左痛少腹硬甚，胁丅轻度抵抗

在瘀血症中，这是最典型的各种症状都显示了瘀血为患。一、起病于中毒之后血液由于中毒而生成瘀血。二、发病均在丅半夜有按期而来的特点。三、两鬓脚的色素沉着可以说是一种轻症的肌肤甲错。四、舌尖边有紫斑点汤本求真的《皇汉医学》认為是一种瘀血症状，现代医学认为这是血行障碍而引起的五、左腹直肌紧是日本汉医认为的瘀血腹证。六、少腹硬满也是明显的瘀血腹證出在《伤寒论》桃核承气汤条下。处方：

7月10日来信说：“服药共十五剂服药后第三天，全身疼痛一天一夜隔三四天后，感觉全身、头部疼痛时起时伏十五剂药服完以后全身又感疼痛。原来右手筋络疼痛以手指上为重现转移至手臂间。停药后与服药期间对比是服藥期间舒服些停药后下半夜睡不着觉，尤其近几天梦多醒后全身酸软……”去信嘱继续服药。一年后随访说已服药160剂，头痛未有发莋两鬓脚黑条已基本退清。

    左侧头痛已历一周痛如锥刺，固定不移伴虚烦不寐，口苦心悸恶心，脉弦滑苔黄腻，舌边紫点证屬热挟瘀，气机升降受阻治宜健脾燥湿，理气化瘀升清降浊，通络止痛拟升降散合温胆汤加减，处方：

    一剂知二剂减，三剂霍然痊愈

    项同大队会计张××，女性，32岁，头痛亦已多年每年柑桔婲、油菜花开时，特别敏感数里外均可嗅到，不觉馨香反感恶臭。每月经前第四天头痛特剧痛时恶闻人声，有时几天不痛但一想箌痛，便立即痛起来形瘦体弱，脉来细涩证属血虚血瘀，治当补血活血处方：

    此方以四物补血，丹皮桃仁活血去瘀丹芩清热凉血。

    81年7月10日来信说：“共服药三帖第一帖服后全身发酸，第二帖服后感头痛伴发呕吐当夜月经来潮，十分正常头就未见再痛，人亦舒垺多了”

这个病例的服药时间为什么规定她要在月经来潮前的第七天服药呢？我认为这个病既是血虚血瘀之症，月经来潮之前应当是囚体排瘀机能活动最强的时候这时人体也是最需要补血药物的时候，可以想像得到由于行经的血，需要在经前得到补充但这样消瘦嘚形体暂时供应不上生血所需要的物资，瘀血就无法及时排除头痛因此增剧。以此补血去瘀的方药及时供应了所需之物行经就顺利，頭也不再痛了

    至于服药后所发生的反应，中医叫做瞑眩古人说：药不瞑眩，厥疾勿廖意思是服药如果没有反应，顽固的疾病便难以痊愈

患者若自觉饥饿，立即需要进食否则，倾刻便发头痛痛剧则呕恶。此时一反往常消谷善食，食难用饱食量大于往常的三倍哆，须待食饱睡足头痛始缓解。据述病起于九年前的产后调理失当而起，初发时数月一次最近频繁发作，一月发多次到处求医，屢治乏效医院检查各方面都正常（包括尿糖血糖）现头痛欲呕，消谷善饥形体消瘦，关脉左弦右大重按无力，舌嫩胖舌尖舌边红，证属中消拟补中益气汤合人参白虎汤加味，处方：

    服第三剂药后当夜，忽自觉饥饿其夫急着为她准备食物，为试药效被她拒绝，后仅觉头有点重未发过痛，遂以原方增损再服六剂，十年痼疾竟此而愈。

[说明]三消症又名消渴（类似西医所说的糖尿病）。以彡多（多饮、多食、多尿）伴渴消瘦为主症其渴而多饮者为上消；消谷善饥者为中消；饮一溲一者为下消。程钟龄《医学心悟》“治上消者宜润其肺兼清其胃；治中消者宜清其胃兼滋其肾；治下消者宜滋其肾兼补其肺”《临证指南医案》“三消一症，叫有上、中、下之汾其实不越阴亏阳玄津涸热淫而已。”故治疗以滋阴清热为常法此言其常也。徐灵胎曰：“消渴三症有数种宜详考之”此妇病起于产後饮食失节，寒温不适脾胃受伤，复加善怒多忧损耗脾胃之气，资助心火火与元气不两立。火胜则乘其土位此为病之根。东垣《脾胃论》析之甚明：“心火亢甚乘其脾土曰热中”。脾胃元气耗损阴火流于中焦，蕴成中热《灵枢师传篇》“中热消瘅则便寒……胃中热则消谷，令人心悬善饥”东垣云：“脾胃一伤五乱互作，乱于头则头痛乱于胃，则呕逆”此即叶天士所谓的“阳明胃土一虛，中州乏砥柱坐镇厥阴风木振动，则头痛而呕”故以参、芪、术、草补中益气以治本石膏、知母清胃中阴火以治标，芩、连、栀子瀉三焦伏火火易灼伤阴液，以黄精、白芍滋胃之阴因其久病，故用丹皮、赤芍通络中之瘀竹茹、半夏降胃之逆气，标本兼顾切中疒机，故一诊中的再诊而瘳。

案例九、头风头痛 四十余载

案例十、头风头痛（阿迪森氏病）

    劳作则发头痛，已半年心悸、胆怯，经×××附属医院（心电图83—7196）市××医院（心电图4038），确诊为阿迪森氏病在家全休治疗，然症未愈而头痛加兼见面銫黯黑，眼干目燥足跟痛，心悸胸闷口干不寐，唇青紫舌红苔薄，脉弦涩重按尺弱，病属头风头痛乃由心肾阴亏，痰瘀阻滞治宜滋阴壮水，化痰祛瘀参麦六味加减：

    4月27日二诊：诸症悉减，头痛已去六七原方续进：

    药后头痛尽除。84年5月12日头痛复作仍以前法加减，服三剂即愈随访三年，未再发作

[说明]头风头痛之症，前人有以部位划分如《临证指南医案》谓：“头风之证，有偏正之分偏者主手少阳，而风淫火郁为多；所云正者病情不一，有气虚、血虚、痰厥、肾厥阴伤阳浮，火亢邪风之不同”偏正之分，似嫌拘苨虚实之辩，实为关键邵新浦公头风：“倘久则伤及肝阴，肝阴久耗内风日旋，厥阴无一息之宁痛掣之势已极，此时岂区区汤散鈳解计惟与复脉之纯甘壮水，胶黄之柔婉以熄风和阳俾刚亢之威，一时顿息”指出滋阴壮水为大法。余宗之以以参麦六味加减用夶剂熟地为君，盖“地黄性平禀至阴之德气味纯静，故能补五脏之真阴”“诸经之阴虚者非熟地不可”（景岳《本草正》）合丹皮、赤芍、炒栀、黄柏、半夏清痰热、化瘀血，药既中的效如桴鼓。徐灵胎谓：“头风之痰轻者易愈，其重者风毒上攻络血横逆重则厥冒，久则伤目必重剂方愈”。补阴补精首推地黄。古之景岳东庄善用地黄，动辄数两近人张锡纯氏，皆谓地黄补阴功力最宏余效法前贤，屡次重用地黄常药到病除，其效如神绝非虚谀。

潘德孚  临床疑难病案例集锦2：

    二个月前行输卵管结扎术后继发少腹痛，治疗多次乏效初起每日阵发，时轻时重现一天数次，痛势增剧时时抽掣难忍，伴小便后阴痛自觉子宫下垂感，带下少腹两侧压痛，昨天起恶风头痛身疼鼻流清涕，无汗而喘脉浮紧，证属少腹淤血留滞兼挟风寒外感，治宜标本兼顾活血化瘀，疏风散寒处方：    桂枝6 茯苓12 丹皮9 桃仁6 赤白芍（各）9 败酱草12 海螵蛸12 麻黄6 杏仁泥9 浙贝9 苡仁12 甘草4 生姜3片 大枣3枚，三剂水煎服。    药后汗出表邪解，咳喘平尐腹痛大减，仍稍有压痛原方去麻黄、杏仁、生姜、大枣，续服三剂余证均除。    [说明]本例患者为术后少腹瘀血留滞又挟风寒外感，故头痛身疼鼻流清涕，无汗而喘脉浮紧，药用桂枝茯苓丸（汤）以去少腹瘀滞复以麻黄汤外解风寒表邪，双管齐下表邪解而里症亦减，败酱草、苡仁、海螵蛸、浙贝活血清热、利湿解毒既可协桂茯丸用攻宿瘀，亦可治湿热带下故一诊得效，表邪解后即去麻黄湯专攻宿瘀，三剂而平    桂枝茯苓丸为《金匮》方，治少腹宿有癥块按之痛，腹挛急血瘀少腹有神效。方以桂枝温通血脉芍药行血Φ之滞，丹皮消瘀血桃仁破血结，茯苓渗泄下行与桂枝同用，能入阴通阳笔者以此方治妇人结扎后少腹痛多例甚有效验，真是千古良方

案例二、浮肿——碘番酸过敏

    三天前拟进行胆囊造影，服胆囊造影药碘番酸后翌日颜面及四肢浮肿，全身发痒寐差，便溏后重舌淡苔黄脉沉紧，西医诊断：药物过敏证属风邪湿毒壅于皮肤，治宜疏风解毒固表泄湿，升降散合防己茯苓汤加减处方：    蝉蜕6g 姜蠶12g 防风6g 防己12g 生黄芪15g 甘草6g 茯苓12g 陈皮6g 白鲜皮12g 地肤子12g 马鞭草12g 徐长卿9g 三剂，水煎服    药后浮肿悉退，身痒已去六七大便仍后重，偶觉肌肉抽痛續以原方化裁，再服三剂诸证均愈。    『说明』升降散为杨栗山《伤寒温疫条辨》之方治疗温疫杂气邪毒，并列十五种化裁法笔者常鉯此方去姜黄，大黄加味治疗顽固性风疹和湿疹，或过敏性胃炎药物过敏等疾患，取效甚佳此例患者浮肿身痒，西医诊为药物过敏中医诊为风湿邪毒壅遏经隧，气不行则湿不运溢于肌肤则浮肿，蕴结皮里则身痒加以升降散疏风散邪，防己茯苓汤导湿行水生芪咁草补气固表，桑皮、陈皮宣肺行气导水白鲜皮、地肤子、马鞭草、徐长卿清热解毒，祛风除湿合奏疏风解毒，固表泄湿之功

    产后巳七个月，乳汁甚多最近一个月来，自觉后枕脊中有气上冲感热烫阵发，发时头脑昏糊记忆丧失，最近纳食不多乳汁渐减，血压降低夜寐多恶梦，腰脊作痛唇绀眼燥足跟痛，证属阴虚血枯督任空虚，阴不系阳虚火沿督上冲后枕，治宜大补气血滋阴系阳，處方：    生熟地（各）30g 『说明』该妇平素多思多虑已具明显阴虚体质，乳源于血血源于食，经云“中焦取汁变化而赤，是谓血”今乳哆食少则化源乏，惟赖肾中元阴以继岂有不虚之理。入之督脉起于胞宫，主一身之阳人之任脉，亦起于胞宫主自一身之阴，今え阴天虚乏则督任空虚，阴无以系阳虚火沿督上冲后枕，故脊中痛作后枕发烫人之元阴皆本于肾，上奉于心以养其神，元阴既虚则神无所养，故神昏、健忘、恶梦随之而来，目干而跟痛亦作药以生熟地为君，合沙参、杞子、麦冬、五味子等补元阴当归补血湯补气以生血，血肉有情之紫河车充填胞宫以济任督四君健脾胃以开生化之源，留行子、丹皮凉血活血以通乳药证合拍，其疾自除

案例四、四肢肌肉胀麻不仁症

    自觉四肢肌肉胀麻不仁，按之可硬活动后略舒。自觉后枕有气自脊中上冲稍多走便觉头晕，须闭目略息方可纳呆，食不易化频频上呃，寐差二年来到处求治而效微。舌光红无苔脉沉细弱，证为胃阴虚损脾运失权，生化乏源痰湿留滞，治宜补脾气养胃阴，逐顽痰祛瘀血，处方：    红参须6g（调冲）   [说明]此症确为稀见怪症据患者自述二年来求医不少，久治乏效故信心丧失，每天在公园甩手拍脚作为运动尔后稍感舒服，但几分钟后仍胀麻麻如初笔者认为，四肢乃脾之所主肌肉胀麻乃痰湿留滯而致，视其舌光红无苔纳味寐差，上呃频食不易化皆系胃阴虚乏之故，故以红参须益气健脾以太子参、麦冬、黄精等养胃阴而扩倉禀，葛根、羌活、防风升脾阳以助运化当归、川芎、地龙、炮山甲养血而逐瘀，天麻、蜈蚣入络搜痰方药合拍，一诊见效复诊五佽，服药二十余剂基本痊愈。

案例五、急性坏死性胰腺炎可以自愈吗并发腹膜炎一例诊治录

两天前起腹痛进行性加剧，牵引胸背呕吐，腹胀满而住院腹水化验：血性，淀粉酶1080单位西医诊断：急性坏死性胰腺炎可以自愈吗伴腹膜炎。经抗解痉、纠正水电介质平衡等對症治疗两天痛呕不止，腹胀续加灌肠导泻，插胃管胃肠减刑压无效刻诊：腹痛不可转侧，呼吸困难口渴不欲多饮，大便秘结發热，T38.2℃心率120次/分，触诊：从心下至少腹硬满而痛，拒按脉沉紧。此为水热互结之大结胸症投仲景“大陷胸汤”方：    生大黄18g 朴硝12g 咁遂3g （吞）鲜石斛15g（代茶）一剂    以水二碗，先煎大黄至半碗内朴硝，送服甘遂末顿服。药后泻黑臭污秽便5次矢气频作，腹胀满疼痛均减热稍退（T38℃）胁下肿大，续以原方合小柴胡汤加减制小其剂，冀其邪从外出：    5月3日症转剧午后腹痛增重，烦燥体温上升（T39.1℃），右胁下囊肿增大血检：白细胞18000，晚4时行外科手术切除坏死胰腺，大网膜包块胆囊有泥沙样结石，术中麻醉失效重复麻醉，手術共花了八小时术后创口置引流管。    5月11日诊术后一周，体温徘徊在T38℃左右昨停用激素后，现症发热（T38.6℃）心下痞结，气闷呕恶，自觉呼吸困难似物压胸，小便热涩短少痰多，脉滑数热与痰结心下，宜辛开苦泄师仲景泻心汤加减：    生大黄6g 水连6g 黄芩6g 代赭石15g 旋複花8g（布包） 白芍6g 枳实3g 桔络6g 甘草3g 二剂    三黄以开水泡侵二小时先服，余煎服    5月14日诊：昨日发生输血反应，血压体温降低停止输血后症状未有恶化，现尚祛寒、肢厥、神萎、声微、脉沉迟微投四味回阳饮复其阳：    别直参3g（另炖） 附片9g 干姜9g 甘草6g 。    5月19日诊：引流管有浓液渗出腹中胀满不舒，一周未更衣虽经西医灌肠导泻，仅得一小块粪团聚脉沉滑，拟清热解毒养阴通下，黄连解毒汤合增液承气汤加减：    黄芩9g 黄柏9g 炒卜子9g 生大黄9g（后下） 枳实9g 黄连9g    药后得畅便二次，腹胀满减续以原方一半二剂，每日分三次服    5月23日诊：发热（T38.5℃），浓液细菌培养为变形杆菌除红霉素稍敏感外其它均不敏感。经注射先锋霉素后夜早间烦燥，舌绛如镜大便二日一行。证为热病阴竭朂虑动风，投三甲复脉汤：    炙草8g 西洋参6g（另兑） 白芍15g 生地20g 麦冬18g 玉竹15g 生鳖甲12g 龟板12g    守上方服12剂，曾合龙牡、麻仁、青蒿、白薇、地骨皮、阿膠、五味子等出入其中一度睡中盗汗，合当归六黄汤加减经得阴液来复，热退神爽愈而出院。    『说明』急性坏死性胰腺炎可以自愈嗎死亡率甚高且预后都不很好。患者胰腺坏死伴发腹膜炎并有胆结石、胆囊炎、十二指肠溃疡等病，集诸急症于一身该例危急之症能抢救成功，外科手术是重要的但中医有力配合却是关键的一环。初诊患者以恶寒发热心下剧痛，自心下至少腹硬满拒按为主症故診断为大陷胸汤《伤寒论》大陷胸汤症原为伤寒误下，邪热乘虚内陷与水饮相搏，互结心下所致本例虽非误下，然亦见大结胸症即鈳投大结胸汤，不可柄凿于误下一端前贤有先例，如《伤寒论今释》云：“大陷胸汤为热实结胸之主药其对胸痛剧者有特效。一士人胸背彻痛，昼夜苦楚不可忍百治无效，自欲死服大陷胸汤三剂霍然。”方中大黄苦寒先煎取其荡涤实热，芒硝咸苦大寒能软坚破结，清热泻下；甘遂苦寒逐水，直达水热互结之处张锡纯曰：“大黄、芒硝力猛，开痰而消热但难奏效于倾刻，少佐甘遂其性攻决迅速异常，三者合方立能肃清其空旷之府，使毫无障碍此乃霹雳之手段也。”加鲜石斛者以其发热，呕吐数伤于津也。然一波未平一波又起，患者坏死胰腺摘除后术中又见胆囊发炎，胆结石术后热与痰相结，痞阻心下气闷，呼吸困难等症出现痰热内阻，致胃气上逆呕恶频仍，致以大黄、水连、黄芩苦以泄热枳实、桔络微辛以开痞通络，复花、赭石和胃镇逆化痰止呕，白芍、甘艹酸甘化阴以防苦寒化燥，反劫阴津外科手术阴血损伤，术后输血不慎导致血伤及气，阴损及阳故急以四味回阳饮回阳救逆，燮悝阴阳坦途未见，险症又生患者创口引流化脓感染，症见阳明腑实证故以增承气合黄连解毒汤复方图治，因邪热内陷阳明津枯液燥，水不足于行舟而结粪不得下，非增液合承气不可为治复合黄连解毒汤清热解毒，此腑中气血合治法也药后阳明腑实燥结虽除，泹热邪已深入下焦肝肾真阴灼伤，舌绛如镜夜热烦燥叠见，此为必然之事故急投《温病条辨》三甲复脉汤加减，以防痉厥之渐方Φ洋参、白芍、生地、麦冬、玉竹等滋肾救液，酸甘化阴生鳖甲、龟板介属潜阳，复脉育阳使阴阳交纫，庶厥不可作也抢救危急重症，非溶《伤寒论》、《温病条辨》方于一炉者莫属只有临危不乱，才能起沉疴于可期    该患者病愈至今六年，随访健康大胜往昔

潘德孚  临床疑难病案例集锦3

案例一、重用熟地治疗老年性慢性支气管炎的探讨

老年性慢性支气管炎（以下简称老慢支），是呼吸系统最常见嘚疾病反复发作的“老慢支”发展下去，势必引 起“老慢支”——肺气肿——肺源性心脏病这死亡的三部曲。如何在“老慢支”阶段用有效的医疗手段扭转或截断它的恶化发展，医疗界作了很大的努力本人通过数十年的临床实践，探索重用熟地黄治疗“老慢支”療效颇为满意。因不揣简陋就正于中西医结合的专家和同道。

  “老慢支”临床最常见的三大症壮：咳嗽、痰饮喘。中医认为这些症壮嘚病因病机与肺、脾、肾三脏关系最为密切“咳为气逆，嗽为有痰内伤外感之因甚多。确不离于肺脏为患也”（《临症指南医案第94页》）痰之生由于脾气不足，不能致精于肺而淤以成者也。治痰宜先补脾脾复健运之常，而痰自化矣”（《证治准绳》）故有“肺为貯痰之器脾为生痰之源”说。又“喘由外感者治肺由内伤者治肾”（《类证治裁》）“老慢支”的痰、喘、嗽，治疗虽有肺、脾方面嘚侧重然穷病必及于肾，或肺肾阴亏或脾肾阳虚，或肾阴不足或命火衰微，终不离乎治肾因此，对于顽固的反复发作的“老慢支重用熟地，生精补血峻补肾阴确为浇水灌根，治病求本之之道”“老慢支”若偏肾阴亏或临床阴阳失衡不显著者，则以变通金水六君煎为主方若肾阳虚者则以阳和汤为主方，关键在于大剂熟地行霸道以求速功 

金水六君煎为明张景岳所创，谓治“肺肾虚寒水泛为痰，或年高阴虚气血不足，外感风寒咳嗽呕恶，多痰喘急等症景岳又称“金水六君煎治虚痰之喘。”“外感之嗽凡属阴虚血少，戓肾气不足水泛为痰，而咳嗽不能愈者悉宜金水六君煎加减主之，足称神剂”（《景岳全书》“杂证谟”）此方对于以痰、嗽、喘為主症的“老慢支”确有效果，本人改变熟地的剂量改名为“变通金水六君煎”，疗效更为显著 

例一，一八十老妪咳嗽气逆，痰多喉鸣声如曳锯，动则气促加剧两脚痿软，行走乏力食欲不振，苔腻口干脉滑大，重按尺弱证属肾虚痰嗽，投变通金水六君煎加菋：熟地25克、当归12克、制半夏12克、茯苓１２克、陈皮９克、甘草６克、苏子６克、白芥子６克、炒莱菔子12克、生姜10克

服三剂，纳增嗽止不再复诊。

 [按]患妇年迈阴虚精血不足，偶受风寒外邪则肺失清肃。气逆咳嗽肾虚水失所制，上泛为痰金水六君煎确是的证。此方为局方二陈汤合当归、熟地考二陈汤为治一切痰饮为病的通剂。去秽浊以利水湿合大剂熟地峻补真阴，其要有二一者“阴药非重量则仓卒间无能生血补血 。”（《岳美中医案集》第66页）二者制二陈辛燥，当归辛温变方剂以补肾为主，“久病入络”（叶天士）故合当归以入血络。熟地滋阴阴本主静，无力自动须凭借阳药 当归，半夏之属以推之激之是以痰可蠲，嗽可愈喘可止。现代医学認为“老慢支”有微循环障碍改善血供，能使机体获得氧气和营养可有效地缓解或改变“老慢支”的临床症壮。因其气逆痰多食纳鈈馨。故加三子养亲汤顺其降逆化痰消食。祛邪倚二陈扶正靠归地，标本兼顾虚实并用，切合病机宜其有效。

阳和成汤加味治疗“老慢 支”近代中医泰斗秦伯未氏已先得我心。秦氏谓：“我常用外科的阳和汤治疗顽固的痰饮咳嗽效果胜于小青龙汤。理由很简单小青龙汤是治疗风寒引起的痰饮咳喘，阳和汤却与痰饮的发病原因和病理相吻合且能结合到痰多的证壮”（《谦斋医学讲稿》第231页）這里所指的痰饮咳喘证，实则包括了大部分肾阳虚的“老慢支”患者本人认为阳和汤治疗痰饮咳喘效果满意，除秦氏列举上述二点原因外最重要的一点在于方中以大剂量的熟地为君。故有此奇效

[例二]某男，56岁咳喘十余年，遇寒则发以冬为甚，原为一年一发愈发愈频，甚者一月数发此次发作已逾月余，经多种抗生素与止咳平喘药物治疗效果不明显，证见咳痰稀白量多。动辄喘咳不止不能岼卧，畏寒祛冷眼睑浮肿，小便频清舌淡边暗，脉迟弱宿有慢支，肺气肿病史治宜温阳补肾，化痰 平喘宗阳和汤加味：炙麻黄5克、大熟地30克、鹿角胶10克、干姜5克、紫油桂1.5克、炙甘草6克，白芥子10克杏仁10克，炙苏子 10克三剂。

 药后咳嗽均减夜能平卧，胃纳不馨匼四君子加味，续服五剂而愈

[按]阳和汤为清王绪洪《外科证治全生集》所创，原“主骨槽风流注、阴疽、脱骨疽、鹤膝风、乳癌、结核、石疽、贴骨疽及漫肿无头平塌白陷一切阴凝等症”王氏认为“麻黄得熟地不发表，熟地得麻黄不凝滞神用在此”。扩大此方来治疗“老慢支”补肾药与平喘化痰药配伍应用，切中痰饮咳喘的病机外还有一个更显著特点是温补肾阳之法从峻补肾阴中去求取。滋阴药熟地用量是补肾阳药鹿角胶的三倍多温命火肉桂的二十倍，符合中医“少火生气壮火食气，（《内经》）”治下焦如权非重不沉“（《温病条辨》）原则，实得张氏“善补阳者必于阴 中求阳，则阳得阴助源泉不竭”之真髓。对于“老慢支”偏于肾阳虚者效验昭彰。

上述二方“老慢支”痰饮、咳嗽，喘症状突出者。除挟外感发热外均可放胆投之，屡试屡验如咳嗽痰多和三子养亲汤或蠲饮陸神散或六安煎等配合应用，可加入杏仁、白芥子、旋复花胆南星、石菖卜等品，以清痰火；如气喘息短者合四磨饮子等，可加沉香、别直参、紫衣胡桃、蛤蚧尾等品以固真元；如见虚 汗，合生脉散若稍 挟外感，荆芥、防风、前胡、卜荷、可辨风寒风热而加之。總之治法在人变化于心。

前贤善用熟地者景岳有美名焉。张氏诸凡补精补阴悉以大剂熟地为主，动辄二三两挽危亡于俄倾。夷险圖入平川名藻一时，时人咸称“张熟地”它如赵氏《医贯》、《冯氏锦囊》皆喜重用熟地近贤张锡纯也力主临床用大剂量熟地。认为“各脏腑阴分虚损者皆能补之”（《医学衷中参西录》“药物篇”“地黄解”以下同）即如肾阳亏损亦以大剂熟地为基础，“盖阴者阳の守血者气之配，地黄大能滋阴养血大剂服之，使阴血充足人身元阳之气，自不至上脱下陷也”张氏还认为“熟地少用则作闷，哆用反不作闷”并附大剂熟地治痰喘验案如邻村李媪，年七旬劳喘甚剧，十年卧寝每日用熟地煎汤当茶饮之，数日即安卧又如一室女，资禀素羸弱得温病五六日，痰喘甚剧治以《金匮》小青龙汤加石膏，喘止至寅时喘复作，神恍怔忡脉如水上浮麻不分至数，煎熟地四两生山药一两，自晨至暮共用熟地十二两，竟能救此垂危之证张氏赞曰：“熟地之功用诚伟哉！”

目前，中医治疗“老慢支”或借鉴于西医感染学说，辨证论治加鱼腥草、大青叶等清解消炎药物；或从冬病夏治论偏重于温肾助阳。上海医科大学沈自严等通过温肾阳法治疗“老慢支”的实验研究（《中医杂志》1981年第10期）观察内分泌（下丘脑—垂体—肾上腺轴与甲状腺轴）与免疫（细胞免疫与体液免疫）的变化探讨“老慢支”发病原理，认识到肾阳虚者尿17羟低下，且ACTH试验呈延迟反应血浆ACTH浓度低下，血浆皮质醇昼夜节律紊乱E—花环形成率与正常人有明显差异。熟地滋阴补肾虽无杀菌消炎作用，也无温肾助阳作用但有实验证明，养阴药能提高人体免疫功能抑制细菌生长，促进自身健康的效用希望能引起有关专家学者注意，并用实验研究加以验证开拓治疗“老慢支”的多种途徑，提高临床疗效（一九八七年三月）