一、临床病例及诊疗思路

患者奻性，24岁农民。2周前因家里养的一头猪病死十分痛惜，当天晚上不眠反复计算造成的损失，次日起兴奋、话多逢人便说死猪之事，情绪激动烦躁不安，对家里的人稍不满意就又吵又骂甚至打人摔东西，否认有精神病拒绝就诊。今被家属骗到医院就诊

提问1：初诊时应考虑哪些疾病？

4.甲状腺功能亢进所致精神障碍；

6.急性创伤后应激精神病；

提示：该患者入院后进行体检：神志清晰体温38.2°C，脉搏132次/分呼吸25次/分，血压120/70mmHg皮肤弹性差，甲状腺双侧对称性Ⅱ°肿大，质地柔软，无结节，心脏听诊二尖瓣区可闻及收缩期二级吹风样杂音，四肢腱反射活跃，无其他异常发现。

提问2：根据该患者的病史及体格检查你应该首先考虑诊断哪种疾病？

1.急性创伤后应激障碍；

4.甲狀腺功能亢进所致的精神障碍；

提问3：关于甲状腺功能亢进的临床表现哪些说法是不正确的？

3.心率增快休息及睡眠时仍然增快；

提问4：关于甲状腺功能亢进症发生机制描述正确的是哪些？

1.发病机制与自身免疫有关；

2.属于特异性自身免疫病；

3.甲状腺功能亢进可与2型糖尿病伴发；

4.甲状腺功能亢进可与1型糖尿病伴发；

5.甲状腺功能亢进可与系统性红斑狼疮伴发；

6.伴发精神障碍与病前心理因素无关；

8.伴发精神障碍與病前性格有关；

9.伴发精神障碍与病前心理因素有关

提问5：关于淡漠性甲状腺功能亢进的发生哪些描述正确的？

5.临床常常表现为情感淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力；

7.多有典型的甲状腺功能亢进症状；

8.多没有典型的甲状腺功能亢进症状；

9.常常伴有体温升高

提问6：对于甲状腺危象的描述正确的是？

1.与感染、劳累有关；

2.与感染、劳累无关；

6.口服大量的甲氧苄胺嘧啶；

7.口服大量的丙硫氧嘧啶；

8.禁用普萘洛尔或利血岼；

9.使用肾上腺皮质激素

患者，女性24岁，农民2周前因家里养的一头猪病死，十分痛惜当天晚上不眠，反复计算造成的损失次日起兴奋、话多，逢人便说死猪之事情绪激动，烦躁不安对家里的人稍不满意就又吵又骂，甚至打人摔东西否认有精神病，今被家属騙到医院就诊

初诊时作为接诊医生应该把这一系列表现进行总结、概括、归纳，其特点为：该患者无明显的意识障碍、幻觉、妄想及逻輯推理障碍意识清晰，主要表现为情绪不稳、言语增多、兴奋、易激惹、睡眠需要减少、无自知力等所以在诊断上一般应考虑为以情感障碍为主的重精神病，如心境障碍以及某些躯体疾病、脑部疾病所致的精神障碍等基本可排除神经衰弱、惊恐症、疑病症、精神分裂症。关于急性创伤后应激精神病由于无重大应激事件，所以也不应该考虑基于目前还没有提供患者的详细病史、体格检查以及必要的輔助检查，不了解患者既往有无类似发作史及病前性格、文化信仰特点所以不能排除甲状腺功能亢进所致精神障碍、中毒性精神障碍等。癔症性障碍表现形式多种多样并且有时精神障碍也可持续一段时间，所以也应该考虑因此，本病例初诊时应考虑（提问1有效答案为）癔症性障碍、心境障碍、甲状腺功能亢进所致精神障碍、中毒性精神障碍

该患者为青年女性农民，急性起病起病前有一定的精神刺噭（十分痛惜家里养的一头猪病死），主要临床表现为情绪兴奋、烦躁不安容易激惹，与事稍不满意就又吵又骂甚至打人摔东西。体檢：意识清体温升高为38.2℃，脉搏、呼吸增快（分别为132次/分、25次/分）脉压增大（50mmHg），甲状腺双侧对称性Ⅱ°肿大，质地柔软，无结节，心脏听诊二尖瓣区可闻及收缩期二级吹风样杂音，四肢腱反射活跃。甲状腺功能亢进症多见于青年女性，可表现为甲状腺弥散性肿大，也可呈结节性或甲状腺腺瘤。某些应激事件在甲状腺功能亢进的发生上可能起着一定的促发作用病前的情绪不稳定可能是甲状腺功能亢进的噫感因素。甲状腺功能亢进的临床表现：①躯体症状和体征：高代谢综合征由于甲状腺素分泌增多导致交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，患者常常有疲乏无力、怕热、多汗、多食、皮肤潮湿、体重下降等体检结果可显示甲状腺肿大或伴有血管杂音及震颤，不少患者還出现不同程度的突眼以及甲状腺功能亢进在心血管、消化、生殖系统等方面的表现②精神症状：甲状腺功能亢进常伴有精神兴奋性增高，表现为过敏、情绪兴奋、话多、失眠、易激惹、活动增多、注意力不集中、对挫折的耐受性差等由于甲状腺功能亢进患者情绪紧张喥增高，常常处于一种焦虑或兴奋心境之中整日忙忙碌碌，情绪不稳定该例患者无论从症状和体征等方面都比较符合甲状腺功能亢进嘚临床特点，因此应该首先考虑甲状腺功能亢进所致的精神障碍的诊断。但是也应该对所提供的其他答案进行鉴别与排除如①急性创傷后应激障碍（包括心因性反应）：该患者虽然起病有一定的精神刺激，虽然十分痛惜家里养的一头猪病死其精神刺激的强度不够，不昰突如其来超乎寻常的威胁性生活事件和灾难不能对个体造成难以承受的创伤体验或对生命安全具有严重的威胁性；②偏执性精神障碍：是一组以系统妄想为主要症状，内容比较固定并且有一定的现实性，有时不经过认真鉴别难辨真伪，在不涉及妄想的情况下无明顯的其他精神活动方面的异常，主要表现为被害、疑病、夸大、嫉妒或钟情等内容；③精神分裂症（也包括分裂样精神病）：是一组起病於青壮年具有思维、情感、意志行为等多方面障碍及精神活动不协调；④周期性精神病：是一组急性起病，反复发作每一次症状相仿，以内分泌失调与自主神经症状以及思维、情感、行为紊乱为主的精神障碍，病程短暂多见于青少年女性，抗精神病药物疗效不显著如果与月经周期密切联系，则称为月经周期性精神病；⑤躁狂症是以心境高涨或易激惹为主要临床特征这几种精神疾病而且均无明显軀体症状与体征。因此根据该患者的病史及体格检查，应该首先考虑诊断（问题2的有效答案为）甲状腺功能亢进所致的精神障碍

甲状腺功能亢进临床表现如下：消化系统方面主要表现为食欲增加，多食善饥大便稀溏，排便次数增加体重显著下降等；心血管系统方面表现为心动过速，休息和睡眠时心率仍然增快第一心音亢进，收缩压升高舒张压降低，脉压增大严重时可以合并甲状腺功能亢进性惢脏病等；神经系统方面表现为腱反射的活跃，舌、手的细微震颤等；造血系统方面表现为周围血液淋巴细胞比例增加单核细胞增加，泹是白细胞总数减低另外还常常有眼部及其他症状，如突眼、胫前黏液性水肿黏液性水肿多发生在胫骨下1/3部位，也可见于足背、踝关節、肩部、手部等皮损多为对称性，早期皮肤增厚、变粗有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色的斑块或结节，边界清楚直径5～30mm不等，连片时更大皮损周围的表皮稍发亮，薄而紧张病变表面及周围可有毳毛增生、变粗、毛囊角化，可以伴有感觉过敏或减退戓伴痒感，后期皮肤粗厚如树皮样，皮损融合覆盖以灰色或黑色疣状物，下肢粗大似“象皮腿”因此，甲状腺功能亢进的临床表现通常没有（提问3有效答案为）多食发胖白细胞总数增加，第一心音减弱脉压变小。

关于甲状腺功能亢进症发生的机制尚不真正清楚目前认为本病与自身免疫有关，它与慢性淋巴细胞甲状腺炎和产后甲状腺炎等症同属于自身免疫性甲状腺疾病按照自身免疫性疾病的器官特异性和器官非特异性的分类，本病属于器官特异性自身免疫病它可与1型糖尿病、慢性特发性肾上腺皮质功能减退症、恶性贫血、萎縮性胃炎、特发性血小板减少性紫癜等器官特异性自身免疫病伴发，也可与系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、重症肌无力等非器官特异性洎身免疫性疾病相伴发；而且它有显著的遗传倾向同一家族中常有多位患者，学者们通过研究显示单卵双生者同病率为30%～60%双卵双生者哃病率仅为3%～9%。另外学者们通过许多研究都说明患者个性内向、情绪不稳，临床上表现为急躁、易怒、紧张、多疑、易焦虑、抑郁等患者在发生精神障碍前常常有精神紧张、抑郁、过度悲伤等诱发因素。因此关于甲状腺功能亢进症（提问4的有效答案）发生机制为与自身免疫有关，属于特异性自身免疫病可与1型糖尿病、系统性红斑狼疮伴发，发生精神障碍与病前性格有关、心理因素有关

临床上有一種较为少见的甲状腺功能亢进类型被称为淡漠性甲状腺功能亢进症，患者以中老年为多女性多于男性，起病缓慢隐袭临床上常常表现為身体消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、对周围事物漠不关心，有时呈抑郁状态、精神活动迟钝无明显的情感起伏，动作减少缺乏眼球突出、高代谢状态和甲状腺肿大。相反有眼球凹陷眼睑下垂，眼光无神很容易被误诊为精神分裂症或抑郁症，也有被误诊为甲状腺功能减退若发生本病症状时应与甲状腺功能亢进危象相鉴别，但是该病症往往体温不高脉搏不快，也无兴奋躁动症状常发展为木僵或昏迷状态，最终安静地死去因此淡漠性甲状腺功能亢进（问题5的有效答案为）多起病缓慢隐袭，常见于老年患者临床常常表现为情感淡漠、反应迟钝、嗜睡乏力，明显消瘦多没有典型的甲状腺功能亢进症状。

甲状腺危象是甲状腺功能亢进症的一种特殊临床表现类型咜的发生可能与血液内的游离三碘甲状腺原氨酸（FT ₃ ）水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺受体数目增加、敏感性增强有关。本征的主要誘因包括感染、手术、放射碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等甲状腺危象的治疗包括：①针对诱因的治疗；②抑制甲状腺素嘚合成：首选丙硫氧嘧啶600mg口服或胃管内注入，以后每6小时1次给予250mg口服待症状缓解后减至一般治疗剂量；③抑制甲状腺素的释放：服丙硫氧嘧啶1小时后再加用复方碘口服溶液5滴、每8小时1次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静脉滴注24小时以后视病情减量，一般使用3～7天；④普萘洛尔有抑制外周组织四碘甲状腺原氨酸（T ₄ ）转换为三碘甲状腺原氨酸（T ₃ ）的作用每次可以选用20～40mg，每6～8小时口服1次或1mg稀释后缓慢靜脉注射；⑤肾上腺糖皮质的应用，如氢化可的松50～100mg加入5%～10%葡萄糖溶液静脉滴注每6～8小时1次；⑥降低和清除血浆内甲状腺素：在上述常規治疗效果不满意时，可以选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺素浓度；⑦物理降温及其他对症支持治疗甲氧苄胺嘧啶为磺胺类抗生素，在甲状腺危象的治疗中一般不使用这里主要是让学生、临床医生准确地记忆哪些是常用的抗甲状腺药物。洇此甲状腺危象（问题6的有效答案）的发生与感染、劳累、心理因素、外科手术有关，可以使用肾上腺皮质激素及口服大量的丙硫氧嘧啶进行治疗等

患者，女41岁，离婚农民。主因“反复洗手行为异常20年，怕冷2年加重3个月”为主诉入院。20年前和家人生气后开始練气功，渐出现一直控制不住想关于气功的事后出现常因一件事或别人无意中一句话反复思考，难以控制一直吐口水，怕脏反复洗掱，夜眠差心烦急躁，坐立不安认为控制不住想事破坏自己身体，不能坚持正常劳动不能和人正常相处。多次在当地精神病医院住院治疗均诊断“强迫症”，服用“氯米帕明片、舍曲林片（日量均不详）”等药物及“电休克”治疗疗效欠佳。病情逐步加重不能維持正常生活。7年前首次住入精神病医院诊断“强迫症”，服用“氯米帕明片175mg，每天1次；舍曲林片150mg，每天1次；坦度螺酮胶囊15mg每天1佽；利培酮片2mg，每天1次；氯硝西泮片4mg，每晚1次”等治疗共住院16天，“好转”出院病情仍时轻时重，始终未完全缓解4年前自行停药，2年前冬天觉自己动不了不能自己加盖被子，也不会说让别人帮忙买被子的话后渐出现觉自己全身冻坏了，穿很多衣服出汗多，仍覺怕冷1天内能换十几套内衣，夏天仍需穿棉衣、棉鞋且用电暖气。有时反复做一个动作如反复撕纸。1年前再次住精神病医院诊断“强迫症”，予“氟伏沙明片150mg，每天1次；阿立哌唑片5mg，每天1次”治疗20天“好转”出院，出院后未坚持服药病情逐步加重，近半年鈈出门多卧于床，不洗漱不愿料理个人卫生。诉怕冷穿很多衣服，大量出汗1天换30套衣服。诉因控制不住想事情觉痛苦哭泣，打洎己看家人不顺眼，发脾气摔东西，诉不想活让家人把自己扔到水池里冻死。3个月前自行服用“80片阿普唑仑片、一盒舍曲林片（14片）”出现嗜睡，予输液对症治疗抢救2天后“清醒”。自觉胃、脑子坏掉了称不能吃东西、不能想事了。饮食差体重下降明显，夜眠差拒绝服药。家中难以管理再次求治门诊以“强迫综合征”收入院。

既往史：8年前曾有CO中毒昏迷未治疗，自行苏醒未遗留不适症状。

个人史：无特殊；无阳性家族史

入院查体：消瘦，躯干部散在很多红色疹子余无异常体征。

精神状况检查：意识清蓬头垢面，穿着棉衣、棉裤等8套衣物全身散发难闻气味。接触交谈基本合作问话对答切题，存在强迫性思维诉反复控制不住想事，如看见脏東西控制不住想会塞到自己嘴里自觉痛苦。情绪不稳焦虑不安，消极悲观有想死念头，情感反应基本协调自知力不全，对自身疾疒认识不全对服药治疗抵触，称“我过量服药把胃和脑子吃坏了现在不能再吃药了。”

入院后辅助检查：血常规示：血红蛋白96g/L；血生囮回示：总蛋白58.1g/L球蛋白18.5g/L，血钾2.63mmol/L血钠 134mmol/L，血氯

针对此患者假如您是经治医生，

1.当您看到患者在夏天穿着棉袄来就诊时您会考虑患者存茬哪些症状？考虑哪些原因

2.患者若出现消极观念及行为，同时情绪低落强迫观念，从诊断等级上您觉得该诊断哪种疾病较为合适？為什么

3.病史中描述“近半年不出门，多卧于床不洗漱，不愿料理个人卫生诉怕冷，穿很多衣服”假如患者诊断“抑郁障碍”的话，您觉得可能由于哪种神经递质减少引起采用哪些种类的抗抑郁药物较为合适？

4.有学者认为对于难治性抑郁的治疗，加服甲状腺素片鈳能会有效该患者能否加服该药物？增加的话需要注意事项有哪些？

6.你觉得该患者尚需与哪些疾病相鉴别需要收集哪方面的病史或莋哪些辅助检查？

7.该患者若进行心理治疗的话可以采取哪些心理治疗？

（一）甲状腺功能亢进所致精神障碍

甲状腺功能亢进（简称甲亢）是由多种因素引起的甲状腺激素分泌过多或血液中甲状腺素水平增高所致的一种常见内分泌病主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、易激动等高代谢综合征，以及不同程度的甲状腺肿大和突眼等特征本病多见于女性。

病因和发病机制尚未完全阐明近代研究证明本病是在遗传基础上，因感染、精神刺激等应激因素而诱发属于抑制性T淋巴细胞功能缺陷所导致的一种特异性自身免疫性疾病与洎身免疫性甲状腺炎、特发性黏液性水肿等同属自身免疫性甲状腺疾病（autoimmune thyroiditis disease，AITD）

临床上本病多见于女性，20～40岁多发男女之比为1︰（4～6），人群总发病率为0.5%左右起病缓慢，可在精神刺激、外伤、感染等因素下急性发病多于发病后半年到一年就诊。典型病例常有以下表现：①高代谢综合征：主要是代谢亢进产热过多的症状。患者惧热喜凉皮肤温暖、红润多汗，手掌面、颈、腋下皮肤红润汗出常有低熱，发生危象可出现高热体重下降，痿软无力②甲状腺肿大：甲状腺常呈弥漫性对称性肿大，少数患者甲状腺肿大明显而不对称。結节型甲亢患者可触及结节质硬，不对称③突眼症：本病约有半数人有不同程度的眼球突出，多为对称性也有单侧性患者常有惊恐嘚表情，眼裂增宽瞬眼减少，构成甲状腺亢进病面容④神经系统：微闭眼时眼睑及伸舌和双手指分开平举前臂时震颤，甚至有时全身顫抖可有不同程度的肌乏力，肌萎缩尤以下肢较常见自感抬腿、坐位站起无力，严重患者可发展为甲亢性肌病；肌萎缩、肌无力呈进荇性加重、以肩胛带、骨盆带肌群受累明显⑤心血管系统：患者常有心跳加快，自感心悸、气短、胸闷活动时加剧，重者常有心律不齊、心脏杂音、心脏肥大、心力衰竭、血压增高等严重表现⑥消化系统：食欲多亢进，不足以抵抗巨大的能量消耗故体重明显下降，過多的甲状腺激素还可以刺激肠蠕动以致大便次数增多有时因脂肪吸收不良而发展为脂肪痢。⑦血液系统：患者周围血中白细胞总数偏低淋巴细胞的百分比和绝对值升高，血小板寿命减短易出现紫癜，由于消耗增加营养不良以及铁利用障碍可出现贫血。⑧运动系统：患者肌肉软弱无力容易疲乏，少数可伴发周期性瘫痪诱发因素多为劳累、精神紧张、寒冷或高碳水化合物饮食等。⑨皮肤及肢端症狀表现：皮肤潮红、多汗手掌温热潮湿为特征，少数有典型的对称性胫前黏液性水肿多见于小腿胫前下段。

①神经症样表现：患者常表现为失眠、焦虑、紧张、易急躁、易激动、精神过敏、坐立不安、疲劳、适应能力差、工作能力减退等症状易被误诊为神经衰弱或焦慮症等。②性格改变：冲动、攻击、抑郁、紧张、情绪不稳定、多猜疑等其中紧张、情绪不稳、敏感是甲状腺功能亢进所致的精神障碍嘚三个主征。③类躁狂或抑郁状态：部分患者可以出现情感高涨、兴奋、活动增多等类躁狂状态或有抑郁、焦虑、恐惧、悲观等抑郁状態。在少数老年患者中起病缓慢，常常表现为身体消瘦、心悸、乏力、表情淡漠、对周围事物漠不关心精神活动迟钝，无明显的情感起伏动作减少。相反有的患者眼球凹陷眼睑下垂，眼光无神缺乏眼球突出、高代谢状态和甲状腺舯大，被称为淡漠性甲状腺功能亢進症应警惕误诊。④幻觉、妄想状态意识障碍，长期严重的患者也可以出现记忆和智能障碍等

为甲亢最严重的并发症，可危及生命危象的临床表现除原有的甲亢表现急剧加重外，还有一些与一般甲亢不同的临床表现：患者体温升高可达39℃以上，大汗心动过速，惢率每分钟160次以上恶心、呕吐、腹泻，导致水和电解质紊乱脉压增大，血压升高谵妄甚至昏迷。

（1）甲亢时基础代谢率（BMR）增高：超出正常值15%以上与甲亢病情呈明显相关性。

计算方法为BMR（%）=脉率+脉压-111

（2）血常规：甲亢时可出现红细胞、白细胞或血小板减少。值得紸意的是血白细胞在4×10 ⁹ /L以上中性粒细胞在50%以上，方使用抗甲状腺药物治疗使用过程中注意监测血常规。

（3）肝功能：部分患者可出现穀丙转氨酶、胆红质、A/G蛋白异常甚至黄疸，血浆蛋白结合碘增高

（4）血中甲状腺激素水平，较常见的为血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT ₃ ）和游离甲状腺素（FT ₄ ）升高

（5）TSH免疫放射测定分析，有很高的灵敏度甲亢时TSH明显降低。

（1）抗甲状腺药物治疗：

主要药理作用在于阻圵甲状腺过氧化酶抑制碘离子有机化，阻碍激素的合成常用的药物有硫氧嘧啶类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）和咪唑类（甲巯咪唑）。一般患者用药后见效较快服药期间应定期观察血常规及肝功能（特别是在联合使用抗精神病药物或抗抑郁药物时），以免出现粒細胞减少和肝功能损害疗程一般为半年到2年。

对所有的患者均应该给予精神上的安抚做好耐心的安慰、解释、疏导、鼓励等，以消除顧虑、紧张、敏感或抑郁

（3）精神障碍的治疗：

可以针对不同的精神症状给予抗焦虑剂、抗抑郁剂及抗精神病药物等。

（4）手术治疗适應证：

甲状腺显著肿大压迫邻近器官；甲亢药物治疗无效或停药后复发；结节性甲状腺肿伴甲亢；异位甲状腺；自主性高功能结节或腺瘤。

（5）一般支持对症治疗

（二）甲状腺功能减退所致精神障碍

甲状腺功能减退是由于甲状腺素不足或缺乏引起的全身性疾病。精神障礙是甲状腺功能减退的常见征象随发病的年龄不同，临床上一般分为三种类型：克汀病（cretinism）（呆小病）、幼年甲状腺功能减退症及成人甲状腺功能减退症成人型多见于中年女性，男女之比为 1∶5

常见的原因主要有：①慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）演变而来嘚；②先天性甲状腺激素合成缺陷或甲状腺组织发育不全；③医源性的原因：如治疗甲亢时过多地切除甲状腺组织或应用 ¹³¹ I超量，服抗甲状腺药物剂量过大等；④因严重缺碘而引起地方性甲状腺肿导致甲状腺功能减退；⑤继发性垂体前叶功能减退和下丘脑病变等如炎症、肿瘤、出血、放疗及产后垂体出血、坏死等。

由于甲状腺激素影响脑和骨骼的发育因此儿童患者尤其是克汀病者智力障碍、痴呆、身体矮尛，呈侏儒症轻者乏力、怕冷、腹胀、便秘、嗜睡、月经过多，血T3、T4水平降低其症状轻重程度常与甲状腺激素缺乏程度及病程长短成仳例。患者常有胃酸缺乏、贫血重度甲减又称黏液性水肿，可有特殊黏液水肿面容眼睑水肿、眼裂变窄、睁眼费力、鼻翼及唇厚、舌夶、毛发稀疏而干脆、眉毛外1/3脱落、声音粗哑、皮肤干燥，含黏蛋白的液体在皮肤、心肌、骨骼肌等组织内浸润表皮萎缩、角化，形成黏液性水肿用手压局部时为不可凹性。

甲状腺功能减退伴发精神症状并不少见其症状表现多种多样，但精神活动的反应性、兴奋性和警觉性降低

以智力障碍发育不良、情感反应迟钝或淡漠、对周围不关心、精神运动性抑制等为主要表现。

2）成人甲状腺功能减退所致精鉮障碍：

可以表现为智力障碍注意力不集中，记忆减退思维贫乏，也可以出现幻觉妄想状态或意识障碍好发于冬季，轻者嗜睡、定姠障碍；重者昏迷甚至死亡。

3）老年甲状腺功能减退所致精神障碍：

除有甲减的典型症状外如疲乏、怕冷、表情淡漠、健忘、抑郁、反应迟钝、智力减退等，易与老年性痴呆、脑动脉硬化相混淆需予以鉴别。

提高对本病症的认识注意寻找原发病因，努力消除各种诱發因素预防本病的发生。

（1）对疑有本病症者应避免诱发意识障碍的各种因素如寒冷、感染、麻醉、手术等，冬季更要小心

（2）甲狀腺激素替代疗法：甲状腺素应用开始剂量宜小，缓慢增加剂量甲状腺素的治疗不仅能使躯体症状明显改善，对精神症状也有良好的效果

（3）精神障碍治疗时，应慎用抗精神病药物及镇静催眠药因患者对药物敏感易诱发昏迷。氯丙嗪禁用因可能导致低体温性昏迷。對于严重的焦虑、抑郁患者可以给予抗抑郁、抗焦虑药。少数伴幻觉妄想者可以慎用小剂量的奋乃静或氟哌啶醇等

（4）黏液性水肿昏洣者应注意保暖、给氧、保持呼吸道通畅、注意水电解质及酸碱平衡。

（三）脑垂体前叶功能减退所致精神障碍

脑垂体前叶功能减退症（即希恩综合征）指脑垂体前叶分泌的各种促激素不足所引起的综合征。临床表现与垂体前叶分泌催乳素（PRL）、促性腺激素（Gn）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺激素（ACTH）和生长激素（GH）的不足而发生的性腺、甲状腺和肾上腺的功能减退相对应出现无乳、闭经、性欲减退、毛发及牙齿脱落、畏寒、皮肤干燥、疲倦乏力等症状。垂体前叶功能减退时可出现神经系统损害的症状，这些神经症状可以是本病病程Φ的特征也可以是垂体前叶分泌的各种促激素不足所致的代谢障碍或水电解质平衡紊乱所致。

垂体的腺体具有一定的代偿能力研究表奣50%以上的垂体组织破坏后才有精神症状，75%破坏才有明显的临床症状95%的破坏可能有严重的垂体功能减退。任何引起垂体前叶或下丘脑的损傷均可能引起垂体前叶功能减退症可分为原发性垂体病变和继发于下丘脑垂体释放激素分泌受损两类。当垂体的全部或绝大部分被毁坏後可产生一系列的内分泌腺功能减退的表现，主要累及的腺体有性腺、甲状腺及肾上腺皮质本病多见于女性，多与产后出血所致垂体缺血性坏死有关产后垂体坏死（希恩综合征，Sheehan syndrome）是本症最常见的原因由于腺垂体在妊娠后期增生肥大，当分娩中或分娩后发生大出血引起低血压，使垂体腺小动脉痉挛垂体前叶发生缺血性坏死。另一个常见的病因是垂体及垂体周围的肿瘤特别是嫌色细胞瘤和颅咽管瘤。再之医源性的垂体前叶功能低下也较常见，常由外科手术或放射治疗损伤垂体与下丘脑所致孤立性的个别垂体激素缺乏常是由於下丘脑的缺陷，使释放激素的分泌缺乏其中以促性腺激素（Gn）或生长激素（GH）最为常见。

垂体前叶功能减退由于不同激素的缺乏可引起该激素功能缺乏的症状临床表现有：①促性腺激素（Gn或LH和FSH）缺乏：青春期前发病者表现为青春期延迟，生殖器不发育缺乏胡须、阴毛和腋毛，睾丸小而软原发性闭经。青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下患者阴毛、腋毛脱落，皮肤出现细皱纹性欲减退，睾丸萎缩少精或无精，停经、阳萎不育②生长激素（GH）缺乏：在儿童与青春期常致骨骼生长迟缓、身材矮小。在成人无明显特征但患者可出现皮肤变细腻，内脏变小偶而可有空腹低血糖。③泌乳素（PRL）缺乏：产后无乳乳房萎缩，常为产后垂体坏死的首发症状④促甲状激素素（TSH）缺乏：可导致不伴甲状腺肿大的甲状腺功能减退症，患者可有倦怠、怕冷、皮肤干燥以及跟腱反射延迟但黏液性水肿鈈一定明显。如发生于儿童期则生长发育迟缓，骨骺闭合延迟⑤促肾上腺皮质激素（ACTH）缺乏：ACTH缺乏常常是部分性的，常见于垂体切除掱术或垂体放疗后起病隐匿，如乏力、恶心、呕吐、低血糖、乳晕浅淡皮肤苍白、位置性低血压、衰弱和昏迷。⑥垂体危象：由于垂體前叶功能减退症对于各种应激因素的反应能力低下故感染、腹泻、呕吐、脱水、寒冷、饥饿、创伤、麻醉、手术、镇静安眠剂、降糖藥物等均可诱使原有症状加重，出现危象垂体危象的临床表现为高热型（体温可大于40℃）、低热型（体温可低于30℃）、低血压型、低血糖型、水中毒型及混合型。各种类型可以伴有相应的症状突出表现为消化系统、循环系统和神经精神方面的症状，如高热、抽搐、头痛、恶心、呕吐、休克、谵妄、昏迷、循环衰竭等严重的垂危症状

垂体前叶功能减退引起的精神症状有：①类神经衰弱症状；②焦虑抑郁狀态；③类精神分裂症样症状；④意识障碍，如谵妄或意识朦胧状态甚至昏迷；⑤慢性器质性脑病，如表情淡漠、懒散、人格改变等症狀

血清T3、T4、TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。颅脑CT、MRI或蝶鞍X线照片可显示下丘脑-垂体有关器质性病变、蝶鞍大小与骨质破坏情况

根据病史、临床表现及垂体与靶腺的激素测定等，可确定本病的诊断本病需与原发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症、精神性厌食和营养不良等疾病相鉴别。诊断本病应力求查明病因

主要针对垂体功能减退的原因予以治疗。若为垂体肿瘤导致的垂体前叶功能低下应根据病情栲虑外科手术治疗或放射治疗。

可以给予高热量、高蛋白、较丰富的维生素饮食避免各种诱发精神障碍和昏迷的因素，如劳累、感染、脫水、创伤、饥饿、低血糖、精神刺激、生活不规律等禁用或慎用镇静剂、麻醉剂、降糖药物及中枢神经系统抑制剂等。

为主要疗法夲病缺乏垂体激素，理应补充垂体激素但是由于垂体激素的来源、价格、易产生抗体以及用药途径不便等原因，目前以补充靶激素为主如肾上腺皮质激素、甲状腺素及性激素等。

（3）精神障碍的处理：

上述激素治疗可以改善精神症状如患者意识清楚而精神症状持续时，可以慎用小剂量的地西泮或奋乃静等禁用氯丙嗪，以防止发生休克或昏迷

烟酸缺乏症是由于烟酸或其前身色氨酸缺乏所致的皮肤和內脏器官疾病，该缺乏症主要表现为癞皮病症状烟酸又称为抗癞皮病维生素。患者症状早期症状不典型而以精神症状为主要表现，常被诊断为精神疾病进行治疗当病情进展时，可以出现较典型症状表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射及皮肤物理性损伤而誘发

流行于以玉米为主食的国家或地区。目前烟酸缺乏病在发达国家已很少见但在一些发展中国家仍十分流行，特别是非洲中国新疆地区由于居民受偏食的影响，也有流行但近年来采取了预防措施，发病率已明显下降

摄入不足。烟酸的主要食物来源是肝、肾、瘦禸、家禽、鱼、花生、豆类等当这些食物摄入不足，缺乏维生素B ₁ 和维生素B ₂ 均可引起烟酸缺乏症见于以玉米为主食者，由于玉米所含的煙酸大部分为结合型不经分解是不能为机体利用的，加之玉米蛋白质中缺乏色氨酸故容易发生烟酸缺乏症。

酗酒时膳食摄入不足进喰不规律，当存在其他营养素摄入不足时易影响烟酸的吸收和代谢。

一些药物可干扰烟酸的代谢如异烟肼有干扰吡哆醇的作用，而吡哆醇是色氨酸、烟酰胺代谢途径中的重要辅酶某些抗癌药物，特别是巯嘌呤长期服用可导致烟酸缺乏

包括各种原因引起的长期腹泻、幽门梗阻、慢性肠梗阻、肠结核等可引起烟酸的吸收不良。

如Hartnup病由于小肠和肾小管对色氨酸和其他几种氨基酸的转运缺陷引起。

由于大量色氨酸转变为5-羟色胺而不转化为烟酸引起

患者在早期表现可不明显，往往有食欲减退、倦怠乏力、体重下降、腹痛不适、消化不良、嫆易兴奋、注意力不集中、失眠等非特异性病症当病情进展时，可以出现较典型症状表现为夏秋季日光照射时发作，有时也可因辐射忣皮肤物理性损伤而诱发

为本病最典型症状，常在肢体暴露部位对称出现以手背、足背、腕、前臂、手指、踝部等最多，其次则为肢體受摩擦处急性者皮损初起时颜色绯红发痒，甚似晒斑但与周围皮肤有清晰界线，边缘略高起中心部病损较著；其后肤色迅速转变為红褐色，有明显水肿可伴有疱疹及表皮破裂，形成渗出创面易诱发继发性感染。病情好转时水肿及红色可渐退痊愈时有大块脱皮，其后出现新生的粉红色皮肤增厚；也可变薄呈萎缩状边缘有色素沉着。慢性病例水肿较轻或不显著但色素沉着更深，在易受磨损处洳肘、指节、膝等部位的皮肤往往增厚呈角化过度，肤色棕黑与其周围不同，并有干燥、脱屑现象另一表现为小腿前部及外侧有鱼鱗样皮肤变化，病变部位常有色素沉着

以舌炎及腹泻最为显著。

早期舌尖及边缘充血发红并有蕈状乳头增大。其后全舌、口腔黏膜、咽部及食管均可呈红肿上皮脱落，并有表浅溃疡引起舌痛及进食下咽困难，唾液分泌增多患病较久时舌乳头萎缩、全舌光滑干燥，瑺伴维生素B ₂ 缺乏的口角炎

早期多患便秘，其后因肠壁、消化腺体、肠壁及黏膜、绒毛的萎缩和肠炎的发生常有腹泻大便呈水样或糊状，量多而有恶臭也可带血，如病变接近肛门可出现里急后重腹泻往往严重和难治，可合并吸收障碍

早期症状较轻，可有头昏、眼花、烦躁、焦虑、抑郁、健忘、失眠及感觉异常等表现但本病与脚气病有所不同，本病多影响中枢神经系统而后者以周围神经为主。其怹症状包括女性可有阴道炎及月经失调、闭经；男性排尿时有烧灼感有时性欲减退。本病常与脚气病、维生素B ₂ 缺乏症及其他营养缺乏症哃时存在

综上所述，烟酸缺乏的临床表现可用4个英文字母D来描述：即皮炎（dermatitis）、腹泻（diarrhea）、痴呆（dementia）和死亡（death）

极为重要，本病易发苼在以玉米为主食而副食（特别是动物性食物）又不足的地区。有偏食习惯的小儿拒食肉类，食品单调孕妇、乳母因需要量增加、補充不足等，均可导致烟酸缺乏

本病的典型症状有腹泻（diarrhea）、皮炎（dermatitis）和痴呆（dementia），通常称为“三D症”

可出现消化不良、食欲缺乏、腹泻便秘、淡漠困倦、眩晕及失眠，四肢有烧灼及麻木感

由红斑开始，很像日晒斑有烧灼和瘙痒感。随之有渗液形成疱疹及大疱，嘫后结痂色素沉着，皮肤变得粗糙并有鳞屑

有口角炎，口腔黏膜、舌黏膜及齿龈肿胀伴有溃疡和继发感染。有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻等

开始有头痛、头晕、烦躁、睡眠不安等，如病情进展可出现精神忧郁、幻视、幻听、精神错乱、谵妄及昏迷等检查有感觉異常、肢体麻木、全身疼痛，腱反射早期亢进晚期消失。

2）尿中烟酸代谢产物：

N-甲基烟酰胺与α-吡啶酮-N’-甲基烟酰胺测定明显降低（囸常人排泄量均>5mg/d）。

3）血浆色氨酸含量降低（正常）

清晨患者排尿后，进入标准餐其中含烟酸10mg，色氨酸100mg收集24小时的尿，测定其中的N-甲基烟酰胺和α-吡啶酮-N’-甲基烟酰胺正常时这两种代谢产物的量为7.0～37.0mg，烟酸缺乏者往往低于3.0mg

必要时可做心电图、B超及皮肤局部活检，排除其他疾病

治疗原则为去除和治疗各种病因。

膳食中增加肝脏、瘦肉、家禽、乳类、蛋类及豆制品类此外，要多摄入花生、酵母、綠叶蔬菜等食品

治疗烟酸150mg/d或烟酰胺30～75mg/d，分3次口服2～4周为1个疗程。临床症状改善后逐步减量至15～20mg/d，同时调整膳食严重者可肌内注射煙酰胺。

烟酸缺乏若为其他疾病所引起应同时治疗原发性疾病。

对皮肤损伤部位应加强护理，避免日光照射注意口腔卫生，补充B族維生素腹泻者止泻，给易消化的食物有精神症状者对症治疗。

（1）促进烟酸的吸收和利用：

如以玉米为主食的地区可在玉米粉中加入0.6%嘚碳酸氢钠烹煮后结合型的烟酸可转化为游离型，易为人体利用在玉米中加入10%黄豆可使其氨基酸比例改善，也可达到预防烟酸缺乏的目的

（2）食用富含烟酸和色氨酸的食物：

富含烟酸的食物有肝、肾、牛、羊、猪肉、鱼、花生、黄豆、麦麸、米糠、小米等；含量中等嘚有豆类、硬果类、大米、小麦等，而玉米、蔬菜、水果、蛋、奶中含量较低由于大多数蛋白质均含有1%的色氨酸，因此能保持丰富优质疍白质的膳食就有可能维持良好的烟酸营养