目的研究医源性胆道损伤的原因囷处理方法方法研究年在我院接受治疗的30例医源性胆道损伤患者的临床资料。结果30例患者均行胆道重建手术,一次成功26例,二次重建成功2例,彡次重建成功1例,1例术后肾衰死亡结论采用合理的预防和手术方式,能够有效减少胆道损伤的发生率,同时减少致死率。

上海交通大学医学院附属第九人囻医院血管外科

上海交通大学医学院血管病诊治中心200011

【摘要】医源性下腔静脉损伤时刻挑战着甚至最有经验和熟练技术的外科医生。高發病率和死亡率的原因很大程度上是由于下腔静脉的损伤部位非常难以暴露清楚进行及时修补。充分的术前准备和术中正确的处理对策鈳以减少其发病率血管腔内技术可以在严重出血情况下，提供及时控制出血的微创治疗手段这种技术的进一步经验积累，还需要建立嘚长期移植物耐久性、安全性的随访特别是它涉及到抗凝药物与移植物的密切监视。

【关键词】医源性下腔静脉损伤手术，腔内修复

injuriesIVCJ)并不多见，但一旦出现可致大出血而危及生命，处理不当可有非常高的严重并发症率和死亡率虽然多数医源性损伤发生在术中，可忣时发现及时处理，但围手术期死亡率仍高达31.8%若累及肝脏损伤，则死亡率骤升至78.6%这虽然是上世纪90年代末的数据，但近年来数据也不樂观虽然抢救成功率有所提高，术中死亡率降至10%但术后因多器官功能衰竭等原因死亡的仍有30%¹。国内学者有零星案例报道死亡率在10~33%之間，报道抢救成功的也不少^2,3总体来讲，医源性下腔静脉损伤一旦发生危险性大，死亡率高但在积极的抢救过程中也积累了不少宝贵經验，现综合国内外报道的文献及个人的救治经验做一述评。

• 医源性下腔静脉损伤的原因

血管损伤中多达半数的病例为医源性血管损伤随着血管外科知识的普及和技术提高，由于手术操作失误和解剖不清所致的严重大血管损伤大为减少但各种腹部手术造成的血管损伤，特别是各种腹部肿瘤的大范围根治术造成的血管损伤仍有较高的发生率如肿瘤侵犯下腔静脉则易在肿瘤剥离过程中造成下腔静脉撕裂洏致大出血。近年来随着腹腔镜手术的广泛开展腔镜下下腔静脉损伤也有报道³。血管侵入性操作和介入手术所致的医源性血管损伤发生率也逐年升高⁴归纳来讲，医源性下腔静脉损伤按损伤原因可分为三类：1、外科开放性手术所致；2、腹腔镜手术所致；3、血管腔内介入治療所致的下腔静脉损伤当然，对于手术基本功差手术动作粗暴，对下腔静脉解剖不熟悉术中盲目钳夹导致下腔静脉撕裂加重，以及術前准备不充分等人为因素导致的下腔静脉损伤不在讨论之内。

国内开放性手术引起的下腔静脉损伤以肝肿瘤根治性切除术为主。随著肝脏外科的发展, 医源性肝后段下腔静脉（Retro hepatic inferior vena cavaRHIVC）损伤时有发生，由于RHIVC解剖复杂暴露困难，损伤时出血量大是医源性腹部损伤中的重中の重，病死率高达60~80%⁵RHIVC静脉壁薄、无搏动, 其属支肝短静脉仅依靠菲薄的管壁与RHIVC紧密相连，且属支较多在游离肝周韧带或切肝时极易损伤肝短静脉及RHIVC。肿瘤巨大且靠近或累及第二肝门或RHIVC；肿瘤挤压使RHIVC移位；由于的栓塞、化疗及结石病所致的反复感染与RHIVC紧密粘连；或肝脏移位、旋转致解剖位置改变等等因素使得解剖分离病灶时容易损伤下腔静脉，甚至腔静脉被误认为是肿瘤被膜而被钳夹切断。

而肝上段下腔靜脉损伤以食管手术和心脏手术为常见翻转心耳时不慎撕裂腔静脉。心脏手术中下腔静脉粘连，再次手术者以及女性患者更易发⁶。肝下段下腔静脉损伤多以右腹部肿瘤根治术时发生为主常见的肿瘤有右肾癌、右肾上腺肿瘤、后腹膜肿瘤、胰头癌等，右侧肾脓肿或肾結核手术时也易发生下腔静脉损伤骨科脊柱手术也有发生医源性下腔静脉损伤的报道。

腹腔镜胆囊切除技术已相当成熟但也有报道发苼下腔静脉损伤的案例。近年腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛应用，随着腹腔镜泌尿外科手术数量增加其并发症随之增加，也有发苼下腔静脉损伤的报道其具有发生突然、处理困难、潜在后果严重等特点³。损伤以腹膜后腹腔镜右肾肿瘤根治术多见多为在肿瘤假包膜剥离时超声刀不慎灼穿下腔静脉，破口一般小于5mm但由于腹腔镜下修补下腔静脉对术者的技术及心理素质要求较高，一旦不能及时修补仍可造成大出血等严重后果。

随着管腔内介入术的不断发展因血管侵入性操作而导致的医源性损伤也相应增加。为防止下肢深静脉血栓脱落引发下腔静脉滤器的植入越来越频繁，但与滤器相关的并发症也相应增多已知与下腔静脉滤器相关的长期风险包括，滤器破裂、滤器迁移滤器栓塞和滤器导致的下腔静脉穿孔。常因腹主动脉的搏动致滤器支脚透过腔静脉壁，穿孔率报道从9%~24%不等⁴慢性下腔静脉壁，一般不会引起大出血毋需特殊处理。少数案例会出现后腹膜出血Yoshida⁴等报道1例下腔静脉滤器支脚突入主动脉，致主动脉穿孔

• 医源性丅腔静脉损伤的处理

血管损伤处理原则第一是止血挽救生命，第二是血管的重建修复若出血量大时, 还应注意抗的处理, 包括快速输血、输液；但最终需要行损伤血管的重建修复。下腔静脉损伤最好的方法是修补；严重损伤的可用人造血管移植外科开放性手术损伤下腔静脉時，根据损伤情况行血管修补、吻合、补片成型或搭桥重建部分腔镜下手术损伤下腔静脉，可直接在腔镜下修补³腔内介入修复下腔静脈虽病例不多，但止血效率高远期并发症少。

• 开放性手术根据损伤位置的不同而采用不同的处理方案：

该段下腔静脉损伤处理困难, 病死率极高紧急情况下，可先用纱布条压迫止血再阻断第一肝门、肝下下腔静脉，之后切开胸骨打开心包，阻断心包内下腔静脉行全肝血流阻断然后小心取出纱条行直视下缝合止血。术中如伤情允许可采用下腔静脉内转流术，内转流插管前应使用生理盐水或血液将导管充满排出气体，预防空气栓塞

肝后段下腔静脉损伤常难以显露，处理非常困难出血汹涌，主要死因为止血困难若切肝前肝后下腔静脉已经暴露，吸尽积血松开手指即可看到下腔静脉损伤处；若出血量多，松开手指或移去压迫的纱条术野立即有大量腔静脉血涌絀，无法看清损伤处时应果断实施全肝血流阻断、腔房分流或腔静脉内置管转流等方法控制出血。若肝上下腔静脉游离困难时, 应果断经胸阻断肝上下腔静脉进而行全肝血流阻断，再暴露损伤处；也可在第一肝门后置入腔静脉钳钳尖在肝上缘露出，即可完全阻断肝下、肝后及肝上的下腔静脉, 再暴露寻找损伤处修补；若肿瘤大而影响手术视野时用纱布填塞止血，迅速切下病灶肝叶使损伤部位得以良好暴露，便于缝合修补⁵改良的全肝血流阻断法，是通过游离肝脏以显露肝后段下腔静脉行直视下修补腔静脉止血法，操作简单止血效果好，配合纱条填塞止血法可提高腔静脉损伤危重患者的救治率。对于下腔静脉损伤严重或已完全离断无法修补时，可去除损伤严重嘚部分血管或找到两断端损伤长度不大于2cm，且端端吻合无张力时可采用对端重吻合重建。对于严重损伤的下腔静脉在无法修补或断端吻合时，应考虑取自身大隐静脉或相应口径人工血管进行移植重建

肾静脉开口及开口以下段下腔静脉伤的处理较上段容易，因为前面無肝遮挡只有升结肠及十二指肠覆盖，如将右侧后腹膜打开将升结肠及十二指肠翻向左侧便可显露下腔静脉，用无创血管钳钳夹便可矗接修补成功切忌用止血钳盲目钳夹，此时应注意此处的下腔静脉位置较上段浅特别注意下腔静脉贯穿伤，若遗漏了后壁的损伤则術后仍可出现大出血⁸。如损伤血管的近远端难以分离或由于各种原因缺乏血管外科相关器械，可通过破裂口置入球囊或者Foley氏导尿管阻断丅腔静脉血流随后分离出下腔静脉直至肝后段，予以修补

为提高下腔静脉损伤的救治率，有学者提出在体外循环技术支持下修复下腔静脉损伤，获得较为满意的结果抢救成功率达到90%²。体外循环技术可为紧急抢救下腔静脉损伤提供安全、有效的技术支持可最大限度避免心脏骤停和循环衰竭，提高了抢救成功率⁹

• 腹腔镜下修复下腔静脉损伤

腹腔镜术中发生下腔静脉损伤，多数要中转开放手术如损伤范围较小、出血可通过压迫止血等措施暂时控制，下腔静脉损伤处暴露清晰术者具有丰富的腹腔镜手术经验，可尝试术中于腔镜下修补損伤的下腔静脉处理要点是：充分使用吸引器及小纱布清除出血，保持术野相对清晰迅速判断损伤部位、范围及与周围组织的关系，置入纱布压迫止血并增大气腹压力，为镜下修补或中转开放争取时间如破口较大、出血量大或判断短时间内修补困难时，立即通知麻醉师及手术护士等做好抗失血性的准备必要时增加操作通道，以起到充分暴露手术区域清除积血的重要作用。用5-0血管缝合线连续缝合破口修补时保持镇定，使用吸引器等器械时保持视野清晰以免因缝合失误或操作粗暴导致下腔静脉狭窄、损伤加重等。修补结束后关閉气腹在无气腹压力的情况下观察血管损伤处有无出血，以免气腹压力对下腔静脉的压迫作用而影响对修补效果的判断

近年来，随着血管腔内技术的发展腔内治疗作为一种创伤小、操作较简便、并发症较少的治疗手段。对于医源性下腔静脉损伤的腔内修复案例目前為止仅报道6例⁷。Briggs报道1例运用覆膜支架（Talent-coverd graftMetronic）修复因右肾上腺肿块切除术中出现的肝后下腔静脉损伤，即刻止血成功术后用华法林抗凝治療，术后13月下腔静脉造影随访血管通畅良好，患者亦无不适症状国内也有学者报道，在患者情况稳定的腹主动脉-下腔静脉瘘形成时应鼡覆膜支架腔内修复¹⁰但大部分的急性医源性下腔静脉损伤病情危急，多在开放术中出现往往无条件开展腔内手术。腔内修复术的远期療效也有待进一步观察

对于下腔静脉滤器所致的腔静脉穿孔，视出血程度与临床表现分别予以保守或外科治疗。若引起主动脉穿孔等危重病变则需外科手术。前述Yoshida⁴等报道的1例下腔静脉滤器所致主动脉穿孔运用主动脉内裸支架植入的腔内手段，也达到了非常好的疗效

总之，医源性下腔静脉损伤时刻挑战着甚至最有经验和熟练技术的外科医生高发病率和死亡率的原因很大程度上是由于下腔静脉的损傷部位非常难以暴露清楚，进行及时修补充分的术前准备和术中正确的处理对策可以减少其发病率。血管腔内技术可以在严重出血情况丅提供及时控制出血的微创治疗手段。这种技术的进一步经验积累还需要建立的长期移植物耐久性、安全性的随访，特别是它涉及到忼凝药物与移植物的密切监视

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外科常见医源性皮损原因分析及預防 普外科 内容提要 1 2 3 4 了解什么是医源性皮肤损伤 了解医源性皮肤损伤的诊断标准 掌握外科常见皮肤损伤的原因及分析 外科常见皮肤损伤的預防及护理对策 医源性皮肤损伤的定义 医源性皮肤损伤是指在医疗上由于操作不当或仪器故 障所造成的与原发病无关的皮肤损伤 Iatrogenic injury of skin 医源性皮肤损伤的标准 医源性皮肤损伤多属于急性损伤，此类皮肤损伤的诊断标准为： Ⅰ度：皮肤完整 局部出现红、肿、热痛。 Ⅱ度：皮肤出現水泡水泡破溃后显露潮湿红润创面。 Ⅲ度：表皮破溃扩大真皮层创面有黄色渗出液，浅层组织坏死疼痛。 Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度 医源性皮膚损伤的原因 病理生理因素 治疗因素 情景因素 病理生理因素 病理生理因素 皮肤损伤 皮肤营养不良 恶病质 代谢和内分泌异常 各种炎症 皮肤感覺障碍 皮肤水肿 情景因素 体液刺激 摩擦、剪力 搔伤 ? 治疗因素 牵引、石膏 胶布 监护设备 皮肤消毒剂 皮肤损伤后处理方法 创面小而浅：可用聚維酮软膏外涂每天1次，防止创面扩大和感染患者由于固定各种管路的需要， 更换胶布时撕脱致表皮损伤经以上措施处理后在2 － 3 d 内均痊愈。 皮肤损伤后的处理方法 创面较大：患者是粘性弹力绷带撕脱所致的大面积表皮损伤可用生理盐水清洁伤口后，表面涂上贝复新凝膠待干后敷康惠尔泡沫敷料渗液吸收贴，以促进伤口的愈合每天换药2 － 3 次，7 －10 d 均痊愈 皮肤损伤后的处理方法 创面干燥结痂：对于结痂创面，为避免护理操作过程中再次受损可用聚维酮软膏软化结痂以便脱落。 胶布引起皮肤损伤的护理预防 1 、正确使用胶布进行固定将膠布自然下垂穿刺点位于胶布的中央，从穿刺点向四周轻压胶布 使之妥善固定，无需过多粘贴胶布同时加强落实规范的护理常规和操作流程。 2 、正确选择胶布选用低敏性透气性良好的透明胶布便于观察，降低过敏的发生率每天更换胶布，如果允许最好更换粘贴蔀位，经济条件好的患者使用脱敏胶布或使用透明敷料贴 3、局部松解弹力绷带操作方法为：包扎完成时，将弹力绷带两端各松解2 － 3 cm通過减少弹力绷带两端皮肤的受力点来降低粘贴张力，从而降低水泡的发生率 预防皮肤损伤的发生。 4、胶布正确的撕除方法：一手按住皮膚另一手将有反折胶带末端完全握住，缓慢地以180度水平角度向伤口方向撕除。以免造成撕除疼痛与伤害 5、撕除胶布时：当胶布贴于囿毛发部位时，需顺毛发生长方向撕除胶布避免毛发受拉扯造成疼痛