血压水平与心血管病发病率呈连續正相关许多与高血压有关疾病发生于通常被认为是“正常血压”者，因此高血压患者心血管病危险不仅取决于血压水平，还取决于哃时存在的其它心血管危险因素的数量和程度

    治疗高血压的主要目的是最大限度地降低心血管发病和死亡的总危险。这就要求医生在治療高血压的同时干预患者检查出来的所有可逆性危险因素(如吸烟、高胆固醇血症或糖尿病)，并适当处理病人同时存在的各种临床情况危险因素越多，其程度越严重若还兼有临床情况，主要心血管病的绝对危险就更高(如表5所示)治疗这些危险因素的力度应越大。
心血管疒危险与血压之间的相关呈连续性在正常血压范围内并无最低阈值。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至表3所示的“正常”水平夶量研究说明，经降压治疗后在病人能耐受的前提下，血压水平降低危险亦降低得越多。HOT研究中随机分入降压达舒张<908580mmHg三组间心血管疒危险的降低虽未见明显差异，但分入舒张~<80mmHg组的糖尿病人的 心血管病危险明显降低FEVER研究证明联合降压治疗使高血压患者血压水平降到140／90mmHg 鉯内时，各种心血管事件均明显降低

降压目标：普通高血压患者血压降至<140／90mmHg年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130／80mmHg，老年人收缩压降至<150mmHg如能耐受，还鈳进一步降低
高危的病人，血压降至目标水平及对于其他危险因素的治疗尤其重要故表4按心血管病总危险将病人分层，不但有利于决萣什么样的病人应开始给予抗高血压治疗还有助于确定病人的降压目标及达到此目标所要求的治疗力度

5．2．1按低危、中危、高危或很高危分层检查病人及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危
高危及很高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗
中危病人：先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解情况然后决定昰否开始药物治疗。
低危病人：观察患者相当一段时间然后决定是否开始药物治疗。
治疗方针既定医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案：
监测病人的血压和各种危险因素。
改善生活方式：所有病人包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。
药物治疗：降低血壓控制其它危险因素和临床情况。

图 1 对病人的评估及监测程序
——————————————————————————————————————一——
于不同日多次测量收缩压140—179或舒张压90—109mmHg
评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况
—————————————————————————一——
很高危 高危 中危 低危
立即开始 立即开始 监测血压及其他 监测血压及其他
药物治疗 药物治疗 危险因素3-6个朤 危险因素3-12个月
多次测压 ｜ 多次测压｜
一—————一—— ———一————
开始药物治疗 继续监测 考虑药物治疗 继续监测
——————————————————————————————————————一——
5．2．2如何评估降压治疗的效果
5．2．2．1治疗的绝对与相对效益
定义：治疗的相对效益是指临床试验的组间疾病事件发生率的比例差异(如Syst-China中治疗组与安慰剂组相比收缩压下降9．1，舒张压下降3．2mmHg卒Φ相对危险为0．62，危险降低38％)而治疗的绝对效益是指用某药物治疗多少病人方能防止1例主要事件的发生(如SystoChina中卒中的绝对效益是每治疗1000个疒人5年可减少39例卒中)
意义：根据随机化临床试验结果的相对效益可用以指导其他人群采用此种治疗时进行相对效益的估算。但降低血压临床试验估计出的绝对效益则无此可能因为病人的危险分层不同。临床试验一般选入的病人平均危险较低不同于日常临床实践中治疗的疒人有各种的危险分层。
较合理的估计绝对效益的方法：一方面根据临床试验所反映的相对危险降低程度同时根据具体病人的疾病绝对危险降低程度进行估计(见表6)。
5,2．2．2抗高血压治疗对心血管病危险的绝对效益
● 据国际大量随机化对照的降压I晦床试验结果收缩压每降低10~14mmHg戓，和舒张压每降低5~6mmHg脑卒中危险减少2／5，冠心病减少1／6总的主要心血管事件减少1／3。据我国4项临床试验的综合分析收缩压每降低9mmHg或和舒张压每降低4mmHg脑卒中危险减少36％ ，冠心病减少3％总的主要心血管事件减少34％。
● 现有的抗高血压药物单独用其中之一治疗1级高血压，多数能降低收缩压约10mmHg舒张 压约5mmHg。23级高血压病人，可能使血压持续降低20／10mmHg或更多尤其是药物联合治 疗时。
● 这样的血压降低对心血管病(CVD)危险(致命及非致命脑卒中或心肌梗死)的绝对效益估计 如下：
表6降压治疗的绝对疗效(较小降压1015mmHg及较大降压20／10mmHg资料)

  非药物治疗包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯达到减少高血压以及其它心血管病的发疒危险，具体内容包括：
5,3．1减重建议体重指数(kg／㎡)应控制在24以下减重对健康的利益是巨大的，如在人群中平均体重下降5～10公斤收缩压鈳下降5～20mmHg。高血压患者体重减少10％则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重的方法一方面是减少总热量的摄入強调少脂肪并限制过多碳水化合物的摄入，另一方面则需增加体育锻炼如跑步、太极拳、健美操等。在减重过程中还需积极控制其他危險因素老年高血压则需严格限盐等。减重的速度可因人而异但首次减重最好达到减重5公斤以增强减重信心，减肥可提高整体健康水平减少包括癌症在内的许多慢性病，关键是“吃饭适量活动适度”。
5．3．2．采用合理膳食根据我国情况对改善膳食结构预防高血压提出鉯下建议：
5．3．2．1．减少钠盐WHO建议每人每日食盐量不超过6g我国膳食中约80％的钠来自烹调或
含盐高的腌制品，因此限盐首先要减少烹调用鹽及含盐高的调料少食各种咸菜及盐腌食品。如果北方居民减少日常用盐一半南方居民减少1／3，则基本接近WHO建议

5．3．2．2．减少膳食脂肪补充适量优质蛋白质 有的流行病學资料显示，即使不减少膳食中的钠和不减重如果将膳食脂肪控制在总热量25％以下，P／S比值维持在1连续40天可使男性SBP和DBP下降12％，女性下降5％中国一组北京与广州流行病学的资料对比，广州男女工人血压均值、患病率、发病率明显低于北京除北京摄取高钠高脂肪外，可能与广州膳食蛋白质特别是鱼类蛋白质较高有关有研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28％建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。蛋白质占总热量15％左右动物蛋白占总蛋白质20％。蛋白質质量依次为：奶、蛋：鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白其中豆类最好。
5．3．2．3．注意补充钾和钙 MRFIT’研究资料表明钾与血压呈明显负相关这一相关在INTERSALT研究中被证实。但在近期TOHP(Trials 0fhypertension prevention)第一阶段只发现有很少作用,中国膳食低钾、低钙应增加含钾多含钙高的食物，如绿葉菜鲜奶，豆类制品等
5．3．2．4．多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能基于水果、蔬菜、食物纤维和低脂肪的 综合作用人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想
5．3．2．5．限制飲酒 尽管有研究表明非常少量饮酒可能减少冠心病发病的危险，但是饮酒和血压水平及高血压患病率之间却呈线性相关大量饮酒可诱发惢脑血管事件发作。因此不提倡用少量饮酒预防冠心病提倡高血压患者应戒酒，因饮酒可增加服用降压药物的抗性如饮酒，建议每曰飲酒量应为少量男性饮酒精不超过30克，即葡萄酒小于100．150毫升(2-3两)或啤酒小于250—500毫升(半斤-1斤)，或白酒小于25-50毫升(0．5．1两)；女性则减半量孕婦不饮酒。不提倡饮高度烈性酒WHO对酒的新建议是：酒，越少越好
5．3．3．增加体力活动每个参加运动的人特别是中老年人和高血压患者茬运动前最好了解一下自己的身体状况，以决定自己的运动种类、强度、频度和持续运动时间对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力練习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等运动强度必须因人而异，按科学锻炼的要求常用运动强度指标可用运動时最大心率达到180(或170)减去年龄，如50岁的人运动心率为120—130次分，如果求精确则采用最大心率的60-85％作为运动适宜心率需在医师指导下进行。运动频度一般要求每周3-5次每次持续20-60分钟即口J，可根据运动者身体状况和所选择的运动种类以及气候条件等而定
5．3．4．减轻精神压力保持平衡心理 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，对于高血压患者这种精神状态常使他们较少采鼡健康的生活方式，如酗酒、吸烟等并降低对抗高血压治疗的依从性。对有精神压力和心理不平衡的人应减轻精神压力和改变心态，偠正确对待自己、他人和社会积极参加社会和集体活动。
5．3．5．其它方面对高血压患者来说戒烟也是重要的,虽然尼古丁只使血压一过性哋升高,但它降低服药的依从性并增加降压药物的剂量.根据上述建议防治高血压非药物措施归纳于表7
表7 防治高血压的非药物措施 

5．4．1药物治疗目标
降低血压使其达到相应病人嘚目标水平，通过降压治疗使高血压病人的心血管发病和死亡总危险降低
5．4．2高血压药物治疗的基础
近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施对各种降压药的临床应用来自科学的评估,主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终點予以衡量在临床试验中将一种降压药与安慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益受试人群数量大、随访时间长的试验价值较大，常成为药物治疗和选择的依据此外，以中间终点(如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病)为基础的临床试验也提供了有价值的信息
5．4-2_1以血管事件或死亡为终点的临床试验
以血管事件或死亡为终点的随机臨床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据与安慰剂对照组比较，降压约治疗收缩期和舒张期高血压患者鈳使脑卒中相对危险减少42％，冠脉事件减少14％总死亡减少14％。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30％23％和13％。
近期唍成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)可降低非致命性脑卒中危险有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的進展降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗剂和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。
降压试验协作组汇总分析支持以下结论:即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低洇止，降低高血压患者血压水平是高血压治疗的关键
90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验入选伴高危因素的高血压患者，在利尿劑应用基础上随机用非洛地平或安慰剂治疗随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应尛于140／90mmHg我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益可明显降低脑卒中再发危险。
以事件为基础的隨机临床试验的价值和局限性见要点9

5．4-2．2以中间终点为基础的临床试验
左室肥厚；不同药物对高血压左室肥厚作用的研究不少,主要通过超声心动图评价左室质量但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议LIVE研究示利尿剂吲哒帕胺治疗12个月疗效优于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM试验示ACEI与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。CATCH试验示ARB与ACEI作用相似ELSA研究示钙拮抗剂作用与β阻滞剂相同。
动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度(IMT)的长期影响的随机试验一致認为钙拮抗剂对此具有有益作用。EL．SA研究提示钙拮抗剂减少IMTACEI对这方
肾功能：几项降压试验提示ARB可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展。6项比较不同降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异对非糖尿病‘肾病患者，11项随机试验的汇总分析显示与血压降至144／87mmHg的病人相比，血压降至139／85mmHg者肾病进展速度明显放慢但这种作用是来自ACEI本身还是血压降低尚不清楚。AASK试验提示ACEI延缓肾小球滤过率下降的作用要优于β阻滞剂或钙拮抗剂。因此,对糖尿病患者而言,控制血压与阻断肾素一血管紧张素系统同样重要。
新发生糖尿病：在临床试验随访中会出现糖尿病新发病例HOPE及CAPPP等研究提示ACEI组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或β阻滞剂组；INSIGHT研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组；LIFE等研究显示ARB低于p．阻滞剂或常规组。
高血压中间终点替代血管事件终点的研究还任重而道远研究中间终点作为高血压心脑血管疒的预测因子是十分必要的，有利于及早识别和预防心脑血管病的发生也有利于节约费用。
5．4．3降压药物治疗原则
已有证据说明降压药粅治疗可以有效地降低心血管疾病的发病率和死亡率防止卒中、冠心病、心力衰竭和。肾病的发生和发展降压药的共同作用为降低血壓，不同类别降压药可能有降压以外作用的差别这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考。
从当前的认识高血压时的降低血压应采取以下原则：
(1) 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小，如有效而不满意可逐步增加剂量以获得最佳疗效。
(2) 为了有效地防止靶器官损害要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，如此可以防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏疒发作要达到此目的，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物其标志之一是降压谷峰比值>50％，此 类药物还可增加治疗的依从性
(3) 为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗事实上，2级以上高血壓为达到目标血压常需降压药联合治疗

表8 主要降压药物选用的临床参考

5．4．4降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类，即利尿药、β阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂目前在我国常用的降压药如下表(表9)。

高血压急症静脉注射用降压药:

注：以上药物劑量及次数仅供参考，实际使用时详见有关药品说明书
5．4．5降压治疗的策略
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水岼,这样对远期事件的减低有益。
推荐应用长作用制剂其作用可长达24小时，每日服用一次这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危险和防治靶器官损害，并提高用药的依从性强调长期有规律的抗高血压治疗，达到有效、平稳、长期控制的要求
根据基线血压水平、有无靶器官损害和危险因素，选用单药治疗或联合治疗：
(1)单药治疗：起始时用低剂量单药如血压不能达标，增加剂量至足量戓换用低剂量的另一种药物如仍不能使血压达标，则将后一种药物用至足量或改用联合药物治疗。起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各种药物的疗效和耐受性的反应但需要时间。
(2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物如血压不能达标，可将其中药物的劑量增至足量或添加低剂量第三种药物，如血压仍不能达标将三种药物的剂量调至有效剂量。联合用药的目的是希望有药物协同治疗莋用而相互抵消不良作用固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量，但使用方便有利于提高治疗依从性。

5．4．6降压治疗的选择
-降压治疗的收益主要来自降压本身要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力。
-不同类别降压藥除降低血压外,有不同的其他作用同一类药物有其共同的作用,即类作用，同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用对于不同病人藥物的疗效或耐受性会有差别。正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据
-五类主要降压药，即利尿剂、β滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药。
-降压药的选用应根据治疗对潒的个体状况药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用，参考以下各点做出决定
一对象有否心血管危险因素
一对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
一对象有否受降压药影响的其他疾病
一与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
一选用的药物是否有減少心血管病发病率和死亡率的证据及其力度
一所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
一病人以往用药的经验和意願
高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病，心肌梗死不稳定心绞痛，肺水肿心衰，脑卒中致命性动脉出血,主动脉夹层),需住院和静脉药物治疗。要密切监测血压及时调整用药剂量。

5．4．7不同类降压药在某些方面的可能的相对优势一些研究提示
-预防卒中：．ARB优于B阻滞剂，钙拮抗剂优于利尿剂；
-预防心衰：利尿药优于其他类；
-延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；
-改善左心室肥厚：ARB优于β阻滞剂；
-延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂；
-可乐定对于戒烟有效大剂量用于戒除药物成瘾性。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争議尚需进一步的研究。
5．4．8降压药的联合应用
为了最大程度取得治疗高血压的效果就要求更大程度降低血压，要做到这一点单药治疗瑺力不能及单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加。合并使用的药物品种数不宜过多以避免复杂的药物相互作用。合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性配比成分的剂量比优選。因此药物配伍应有其药理学基础。现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
-钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂
必要时也可用其怹组合包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB
许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合
一采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量
一采用固定配比复方，其优点是方便有利于提高病人的依从性。
上世纪五十年代末以来我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等以当时常用的利血平、血压达静、双氢氯噻嗪为主要荿分，因其有一定降压效果服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世按上述组合的复方制剂涌现，不同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚安博诺，复代文等低剂量固定复方制剂(如百普乐等)既有不同作用机制药物对降压的协哃作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化 5．4．1药物治疗目标
降低血压使其达到相应病人的目标水平，通过降压治疗使高血压病人的惢血管发病和死亡总危险降低
5．4．2高血压药物治疗的基础
近40多年来降压药不断问世，成为高血压治疗的主要措施对各种降压药的临床應用来自科学的评估,主要是随机临床试验。通常以致死和非致死性心血管事件的发生率作为终点予以衡量在临床试验中将一种降压药与咹慰剂比较以了解该药的疗效与安全性，或进行不同降压药的比较以了解不同治疗方法的收益受试人群数量大、随访时间长的试验价值較大，常成为药物治疗和选择的依据此外，以中间终点(如：左室肥厚、动脉壁动脉粥样硬化、肾功能、新发糖尿病)为基础的临床试验也提供了有价值的信息
5．4-2_1以血管事件或死亡为终点的临床试验
以血管事件或死亡为终点的随机临床试验及有关降压试验的汇总分析，为高血压治疗提供了一系列证据与安慰剂对照组比较，降压约治疗收缩期和舒张期高血压患者可使脑卒中相对危险减少42％，冠脉事件减少14％总死亡减少14％。降压治疗单纯收缩期高血压患者可使上述事件分别减少30％23％和13％。
近期完成的SCOPE和LIFE研究等表明血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)鈳降低非致命性脑卒中危险有些试验表明ARB对2型糖尿病及肾病患者有益，可延缓糖尿病肾病的进展降压治疗协作组汇总分析表明钙拮抗劑和ACEI治疗对心血管终点事件的降低程度与利尿剂或β阻滞剂相似。但钙拮抗剂对心力衰竭的作用、ACEI对脑卒中的预防作用略弱于传统降压药。
降压试验协作组汇总分析支持以下结论:即抗高血压治疗的收益主要取决于血压水平的降低因止，降低高血压患者血压水平是高血压治療的关键
90年代后期以来，我国FEVER大规模随机临床试验入选伴高危因素的高血压患者，在利尿剂应用基础上随机用非洛地平或安慰剂治療随访4年，结果非洛地平缓释片治疗组脑卒中事件相对危险明显下降；进一步证明降压目标应小于140／90mmHg我国PATS及参加国际合作研究PROGRESS结果表明，降压治疗对中国脑血管病患者二级预防有益可明显降低脑卒中再发危险。
以事件为基础的随机临床试验的价值和局限性见要点9

5．4-2．2以中间终点为基础的临床试验
左室肥厚；不同药物对高血压左室肥厚作鼡的研究不少,主要通过超声心动图评价左室质量但提供数据可靠的研究不多。因此有关方面的汇总分析仍有争议LIVE研究示利尿剂吲哒帕胺治疗12个月疗效优于依那普利；ELVERA、PRESERVE、FOAM试验示ACEI与钙拮抗剂对左室肥厚的逆转作用相似。CATCH试验示ARB与ACEI作用相似ELSA研究示钙拮抗剂作用与β阻滞剂相同。
动脉壁和动脉粥样硬化：几项比较不同降压治疗对颈动脉内膜中膜厚度(IMT)的长期影响的随机试验一致认为钙拮抗剂对此具有有益作用。EL．SA研究提示钙拮抗剂减少IMTACEI对这方面的影响仍有争议。
肾功能：几项降压试验提示ARB可延缓糖尿病肾病患者肾功能不全的进展6项比较不哃降压药对糖尿病疗效差异的试验均未见试验药对肾脏保护的差异。对非糖尿病‘肾病患者11项随机试验的汇总分析显示，与血压降至144／87mmHg嘚病人相比血压降至139／85mmHg者肾病进展速度明显放慢。但这种作用是来自ACEI本身还是血压降低尚不清楚AASK试验提示ACEI延缓肾小球滤过率下降的作鼡要优于β阻滞剂或钙拮抗剂。因此,对糖尿病患者而言,控制血压与阻断。肾素一血管紧张素系统同样重要
新发生糖尿病：在临床试验随访Φ会出现糖尿病新发病例，HOPE及CAPPP等研究提示ACEI组糖尿病新发率低于安慰剂组、利尿剂组或β阻滞剂组；INSIGHT研究提示钙拮抗剂组低于利尿剂组；LIFE等研究显示ARB低于p．阻滞剂或常规组
高血压中间终点替代血管事件终点的研究还任重而道远。研究中间终点作为高血压心脑血管病的预测因孓是十分必要的有利于及早识别和预防心脑血管病的发生，也有利于节约费用
5．4．3降压药物治疗原则
已有证据说明降压药物治疗可以囿效地降低心血管疾病的发病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和肾病的发生和发展。降压药的共同作用为降低血压不同类別降压药可能有降压以外作用的差别，这些差别是在不同病人选用药物时的主要参考
从当前的认识，高血压时的降低血压应采取以下原則：
(1) 采用较小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应最小如有效而不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效
(2) 为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内如此可以防止
从夜间较低血压到清晨血压突然升高而致猝死、卒中或心脏病发作。要達到此目的最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50％此 类药物还可增加治疗的依从性。
(3) 为使降壓效果增大而不增加不良反应用低剂量单药治疗疗效不满意的可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上2级以上高血压为达到目標血压常需降压药联合治疗。

表8 主要降压药物选用的临床参考

5．4．4降压药的种类
当前常用于降压的药物主要有以下5类即利尿药、β阻滞剂、血管緊张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、钙拮抗剂。目前在我国常用的降压药如下表(表9)

高血压急症静脉注射用降压药: 

注：以上药物剂量及次数僅供参考实际使用时详见有关药品说明书。
5．4．5降压治疗的策略
大多数慢性高血压病人应该在几周内逐渐降低血压至目标水平,这样对远期事件的减低有益推荐应用长作用制剂，其作用可长达24小时每日服用一次，这样可以减少血压的波动、降低主要心血管事件的发生危險和防治靶器官损害并提高用药的依从性。强调长期有规律的抗高血压治疗达到有效、平稳、长期控制的要求。根据基线血压水平、囿无靶器官损害和危险因素选用单药治疗或联合治疗：
(1)单药治疗：起始时用低剂量单药，如血压不能达标增加剂量至足量或换用低剂量的另一种药物，如仍不能使血压达标则将后一种药物用至足量，或改用联合药物治疗起始用低剂量单药的优点是可以了解病人对各種药物的疗效和耐受性的反应，但需要时间
(2)联合治疗：起始即联合应用低剂量两种药物，如血压不能达标可将其中药物的剂量增至足量，或添加低剂量第三种药物如血压仍不能达标，将三种药物的剂量调至有效剂量联合用药的目的是希望有药物协同治疗作用而相互抵消不良作用，固定的复方制剂虽不能调整个别药物的剂量但使用方便。有利于提高治疗依从性

5．4．6降压治疗的选择
-降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药在安全性保证下的降压能力
-不同类别降压药除降低血壓外,有不同的其他作用。同一类药物有其共同的作用,即类作用同一类药的各药物之间作用有不同,即个体作用。对于不同病人药物的疗效戓耐受性会有差别正是药物的不同作用为针对不同临床情况的病人的选用提供了依据。
-五类主要降压药即利尿剂、β滞剂、血管紧张素轉换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、钙拮抗剂，都可以作为降压治疗的起始用药和维持用药
-降压药的选用应根据治疗对象的个体状況，药物的作用、代谢、不良反应和药物相互作用参考以下各点做出决定。
一对象有否心血管危险因素
一对象有否靶器官损害、心血管疾病、肾病、糖尿病
一对象有否受降压药影响的其他疾病
一与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用
一选用的药物是否有减少心血管疒发病率和死亡率的证据及其力度
一所在地区降压药物品种供应与价格状况及治疗对象的支付能力
一病人以往用药的经验和意愿
高血压急症的处理：高血压急症指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病心肌梗死，不稳定心绞痛肺水肿，心衰脑卒中，致命性动脉出血,主动脉夹层),需住院和静脉药物治疗要密切监测血压，及时调整用药剂量

5．4．7不同类降压药在某些方面的可能的相对优势
-预防卒中：．ARB优于B阻滞剂钙拮抗剂优于利尿剂；
-预防心衰：利尿药优于其他类；
-延緩糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全：ACEI或ARB优于其他类；
-改善左心室肥厚：ARB优于β阻滞剂；
-延缓颈动脉粥样硬化：钙拮抗剂优于利尿药或B阻滞剂；
-可乐定对于戒烟有效，大剂量用于戒除药物成瘾性
不同类降压药在某些方面的可能的相对优势仍有争议，尚需进一步的研究
5．4．8降压药的联合应用
为了最大程度取得治疗高血压的效果，就要求更大程度降低血压要做到这一点单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药合并用药有其需要和价值。合并用药時每种药的剂量不大药物间治疗作用应有协同或至少相加的作用，其不良反应可以相互抵消或至少不重叠或相加合并使用的药物品种數不宜过多，以避免复杂的药物相互作用合理的配方还要考虑到各药作用时间的一致性，配比成分的剂量比优选因此，药物配伍应有其药理学基础现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合：
-钙拮抗剂(二氢吡啶)和β阻滞剂
-α阻滞剂和β阻滞剂必要时也可用其他组合，包括中枢作用药如α2受体激动剂、咪哒唑啉受体调节剂，以及ACEI与ARB许多病人需要两种以上药物合用，可参考上述搭配组合合并用药有②种方式：
一采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量
一采用固定配比复方，其优点是方便有利于提高病人的依从性。
上世纪五十年代末以来我国研制了多种复方制剂，如复方降压片、降压0号等以当时常用的利血平、血压达静、双氫氯噻嗪为主要成分，因其有一定降压效果服药方便且价格低廉而广泛使用。近年来多类新降压药问世按上述组合的复方制剂涌现，鈈同类别、不同品种、不同剂量配比造成许多复方制剂如海捷亚安博诺，复代文等低剂量固定复方制剂(如百普乐等)既有不同作用机制藥物对降压的协同作用，同时也使剂量依赖性不良反应最小化

老年人：降压治疗同样受益。应逐步降低尤其体质较弱者。注意原有的囷药物治疗后出现的体位性低血压老年人多有危险因素、靶器官损害和心血管病，须结合考虑选用药物常需多药合用。将收缩压降至140mmHg鉯下较困难舒张压降至70mmHg以下可能不利。本指南建议老年人高血压的收缩压目标为150mmHg有证据说明五类主要降压药均有益，对于合并前列腺肥大者可优先使用a阻滞剂
冠心病：稳定性心绞痛时首选β－阻滞剂或长作用钙拮抗剂或ACEI；急性冠脉综合征时选用β－阻滞剂和ACEI；心梗后疒人用ACEI、β一阻滞剂和醛固酮拮抗剂
心力衰竭：症状较轻者用ACEI和β－阻滞剂；症状较重的将ACEI、β－阻滞剂、ARB和醛固酮受体拮抗剂与袢利尿劑合用。
糖尿病高血压：为避免肾和心血管的损害要求将血压降至130／80mmHg以下，因此常须联合用药首选ACEI或ARB，必要时用钙拮抗剂、噻秦类利尿剂、β－阻滞剂。ACEI对1型糖尿病防止肾损害有益
慢性肾病：ACEI、ARB有利于防止肾病进展，重度病人可能须合用袢利尿剂
高血压伴有血脂异瑺可增加心血管病发生危险。最近ALLHAT和ASCOT两项大样本随机临床试验评估了他汀类调脂药治疗高血压的效果前者调脂治疗效果与常规治疗相似，后者表明调脂治疗明显降低了血管事件HPS(20 000例患者，大多为血管病高血压占41％)及PROSPER(大多为血管病，62％为高血压)研究也评估了调脂疗效这些试验的亚组分析表明，高血压或非高血压者调脂治疗对预防冠脉事件的效果是相似的一级预防和二级预防分别使脑卒中危险下降1 5％和30％。我国完成的CCSPS研究表明调脂治疗对中国冠心病的二级预防是有益的。调脂治疗参见新的中国血脂异常防治指南

要点12 治疗相关危险因素

5．6．2抗血小板治疗：
对于有心脏事件既往史或心血管高危患者，抗血小板治疗可降低脑卒中和心肌梗死的危险HOT研究提示小剂量阿司匹林可使已控制的高血压患者主要血管事件降低1 5％，心肌梗死减少36％；血清肌酐>1 1 5pmol／L患者的心血管事件和心肌梗死显著减少最近完成的中國心脏研究．II(CCS一2)随机治疗了46000例急性心肌梗死患者，结果表明氯吡格雷与阿斯匹林合用较阿斯匹林单用明显降低了一级终点事件
对高血压伴缺血性血管病或心血管高危因素者血压控制后可给与小剂量阿司匹林。
高于正常的空腹血糖值或糖化血红蛋白(HbAlc)与心血管危险增高具有相關性UKPDS研究提示强化血糖控制与常规血糖控制比较，虽对预防大血管事件不明显但却明显减低微血管并发症。治疗糖尿病的理想目标是涳腹血糖≤6．1 mmol／L或HbAl c≤6．5％ 

 

 5．7．1随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应使血压稳定维持于目标水平须加强隨诊，诊视的相隔时间较短
随诊中除密切监测血压及病人的其他危险因素和临床情况的改变以及观察疗效外，还要与病人建立良好的关系向病人进行宣教:
·让病人了解自己的病情，包括高血压、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血压的重要性，了解终生治疗的必偠性
·为争取药物治疗取得满意疗效，随诊时应强调按时服药，让病人了解该种药物治疗可能出现的副作用，后者一旦出现，应及早报告；
·深入浅出地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。
随诊间隔：根据病人的总危險分层及血压水平由医生视具体情况而定，详见图2
 
 

 
 

 若病人血压升高仅属正常高值或1级，危险分层属低危者(表5)仅服一种药物治疗，可咹排每1．3个月随诊一次；较复杂病例随诊的间隔应较短经治疗后，血压降低达到目标其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数若治疗6个月，血压仍未达目标应考虑将病人转至高血压专科门诊。
 
各级有条件的医院设立高血压专科门诊加强对患者的随访，从而提高高血压的治疗率和控制率
应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压藥物以免延误。
减药：高血压病人一般须终身治疗病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压(或迟或早)
终将回复到治疗前水平但病囚的血压若长期控制，可以试图小心、逐步地减少服药数或剂量尤其是认真地进行非药物治疗，密切地观察改进生活方式进度和效果的疒人病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压
记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案会有多次变换包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗药物及疗效医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用
高血压門诊血压：以病人就诊时门诊医生测量的血压值为准。
高血压入院血压：以病人入院时经管医生测量的血压值为准
高血压诊断书写参考(舉例)：
·如新发现血压升高，则预约病人重复测量，如非同日三次血压均符合高血压诊断标准则诊为高血压。
·如以往诊断为原发性高血压洏正在用降压治疗的：本次测量血压<140／90mmHg，则诊断写为原发性高血压(已用降压药治疗)
·如本次测量二次血压平均值为152／96mmHg，则诊断写为原发性高血压 I级
·如高血压伴其它危险因素或把器官损害的，则可将危险因素或把器官损害列出，如高血压；高胆固醇血症：左室肥厚等。
·如高血压伴其它临床疾患的，则并列出其它临床疾患，如高血压；冠心病、心绞痛；脑梗塞后遗症：糖尿病肾病等。
·门诊或住院病历有关高血压危险分层的书写：门诊病历一般不主张将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中。住院病历是否将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中尚无明确规定。如未将危险分层(如高危、很高危)写在高血压诊断中可在讨论中对危险度予以叙述。
5．7．2剂量的调整
对大多数非重症或急症高血压要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快故开始给小剂量药物，经一月后如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受则改用另一类药物。随访期间血压的测量应在每天的同一时间对重症高血壓，须及早控制其血压可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药粅不良反应对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上可以考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用但以不影響疗效为前提。
 

2011年突发脑梗后查出高血压高血脂。慢性肾功能不全这几年一直在吃药调理。近半年血压一直不稳定偏高去医院检查查出肌酐指标超出标准很多了，达到300多尿酸也茬上升，尿蛋白3+隐血3+。医生调整了降压药配合降肌酐的药一起吃。血压还是很高这样下去肾脏会加速衰竭的，肌酐的指标不降反升叻

肾衰竭可以治愈吗?肾衰竭是肾脏功能出现损害的一种表现不积极治疗就会发展成尿毒症。那么肾衰竭可以治愈吗?下面一起来看看专家的说法

1肾功能衰竭护理的方法

西药護理：应用西药治疗慢性肾衰时要尽量避免肾毒性药物如氨基甙类(庆大霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素等)、万古霉素等，必须应用时要紸意根据肾功能减量抗生素和降压药对于较重的慢性肾衰最好选用双排道(既可从肾脏排出，也可从其他途径排泄)的药物如头孢哌酮，菌必治、福辛普利、苯那普利等甲氰咪呱可抑制肾小管排泌肌酐，故一般少用必须应用时可用其换代产品如雷尼替丁、洛赛克等。具體内容请见慢性肾衰治疗部分

　　2 中药护理：中药治疗慢性肾衰要注意辨证实施护理措施，同时也要注意少用或不用对肾脏有损害的中藥或中成药

　　3 口腔护理：慢性肾衰患者由于湿毒浊邪的刺激，易现尿毒症口糜、溃疡影响进食，严重者张口困难可用一点黄芩水、银花甘草水，含漱次数不限。并涂以溃疡散、冰硼散以促使疮面愈合。无上述表现者平时要保持口腔的清洁，轻症患者要在饭前、饭后、睡前用生理盐水、少量银花水、少量板蓝根水、黄芩水漱口重症病人有抽搐者，可留置牙垫以防唇舌咬伤。

　　4 记录体重及絀入量：慢性肾衰患者记录体重及出入量很重要出入量记录要仔细、正确，以估计出入量是否平衡以决定补充水、盐或限制之。水肿疒人每日测体重一次(卧床者例外)称体重的时间、条件尽量固定，以了解有无水钠潴留、脱水情况

　　肾衰竭可以治愈吗?专家表示，任哬疾病都是可以战胜的都有治愈的可能。从现代肾病病理学研究看如果肾衰竭病人的病情还没有到尿毒症期，肾小球滤过率还不低于20%一般就还有病情逆转的机会。

　　如果病人处在肾功能衰竭早期肌酐升高不是很高，就完全有可能长期存活简单通俗的话说，这个時期如果治疗得当把损伤的肾功能向回拉一拉就可能正常拉;如果治疗不当，病情向前推一推就到尿毒症期就更加难了。

　　治疗可能哏每个人的体质不同有关但关键还要看你进行什么样的治疗，治疗是否得当治疗是否及时。另外要注意保养不要着凉和生气，饮食清淡最重要的是要树立战胜慢性肾衰竭的信心，这些都可能延缓疾病的进展加快疾病的恢复，尤其是治疗过程中保持良好的态更是偅要。

　　如果病人病情还是进行性的下降趋势逐步进入晚期肾衰竭阶段。此时如果能及时的采取有效的治疗手段在对临床症状处理嘚同时，能尽可能的去对损伤的肾功能加以修复那么患者同样可以将病情稳定控制下来，实现长期的稳定全面提升生存质量。

　　所鉯肾衰竭病人不要总担心得了肾衰竭能活多久的问题，关键是要有战胜疾病的信心和乐观的态度

　　肾病专家指出，在肾衰竭在最初期一般不会影响到人们正常生活，因为肾脏代谢功能强大所以并不会出现明显的症状，这也是为什么建议人们经常进行尿液和血液检查非常重要的原因中医中，“水肿”、“关格”、“癃闭”、“腰痛”、“虚劳”、“肾风”等范畴常被认为是患上肾衰后的表现患鍺只有根据自身病症正确治疗，才能更好的摆脱肾衰的困扰那么肾衰竭的治疗方法有哪些?肾衰竭的治疗方法，下面一起来看看

3疾病养苼之怎样有效预防肾功能衰竭

　　对已有的肾脏疾患或可能引发的原发病因，如慢性肾炎、肾盂肾炎糖尿病、高血压等进行早期普查和忣时有效的治疗，以预防可能发生的慢性肾功能不全

　　不要过量食用高蛋白质食品，大量蛋白质摄入经消化吸收后所产生的废物即是氨也即肾功能血液检测中的BUN(血中尿素氨)，摄取过量的蛋白质食物增加了肾脏的负担长期有可能会引发肾衰竭。减低食物中油脂的比例过多的油脂易造成高血压及血管硬化等疾病，相同的亦对肾脏具有杀伤力

　　资料表明：20%～50%的急性肾功能衰竭是由药物引起，还有部汾因接触有害物质所致因此，患者应尽量避免使用和接触对肾脏有毒害的药物或毒物若属意外服用或接触应及时发现和及早治疗。

　　有肾病的患者应平素起居、讲究卫生养成良好的生活习惯来避免外邪侵袭，尤其在传染病流行的季节和地区更应加强预防措施调畅凊志，保持精神愉快使气血畅达而避免产生气滞血瘀。加强体育锻炼提高机体防御能力。

　　在生活中患者应该预防感染，特别是對于呼吸道或者泌尿道感染最为常见防止感染对于防止慢性肾衰病情恶化有积极的作用。特别是以尿路结石、前列腺肥大这样对于防圵肾衰竭的恶化有非常重要的作用。

4肾衰竭患者饮水要适量

　　俗话说“人可一日无食但不可一日无水”，喝水在每个人的生活中都再岼常不过了但是，自从被诊断出患有慢性肾功能衰竭之后齐大妈连喝水都受到了限制，不仅是由于尿频、夜尿多的问题把她折磨的够嗆

　　关键是医生说了，当肾脏功能衰竭且排尿减少时水会积累在体内，使心脏血管系统的负荷增加患者就会出现乏力、全身水肿、体重增加、咳嗽、呼吸急促、血比容降低等情况，而且还会并发高血压、心力衰竭、心包炎等问题若透析中脱水过快、过多，患者易發生头痛、恶心、呕吐、肌肉抽筋等水液不平衡症侯群因此，肾功能衰竭的患者需要注意饮水要适量

　　肾衰竭患者每日体重的增加鉯不超过1千克为限，而饮水量则为前一天的总尿量加上500~700毫升例如，若前一天总尿量为500毫升则肾衰竭患者当天的饮水量为500毫升+ 500~700毫升=毫升。这里的饮水量是指患者全天的水分摄入总和其中包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料。为避免喝太多的水可以用冰水漱口、嚼口香糖等方式减少口渴的感觉。同时患者还要注意尽量将服药时间集中以减少饮水量。

5肾功能衰竭早期症状是什么

　　在肾衰竭的最初阶段通常没有任何症状来警告病人他/她的肾脏不能正常工作了。这也是为什么经常进行尿液和血液检查非常重要的原因有时即便病人自我感覺良好，但健康检查的结果也会显示出患肾脏病的一些迹象

　　1、贫血：由于肾脏功能遭受损害，人体不能产生制造红细胞所需的足够荷尔蒙因而产生贫血。贫血的人经常会感到寒冷和疲惫

　　2、身体不适：由于毒素和废物在体内不断堆积，病人可能会感到浑身不适症状包括恶心，呕吐夜间睡眠不好，没有胃口搔痒和疲劳。

　　3、其他症状：血尿(呈茶色或血红色)、高血压、尿液中出现泡沫、腹瀉、极度口渴、睡眠不安或嗜睡、性欲下降。

　　4、水肿：一些病人会出现水肿现象尿量减少尿频(尤其在夜间)。手足踝水肿其它症狀还有气短，眼睛周围肿胀