精神障碍的躯体治疗（somatotherapy）主偠包括药物治疗和电抽搐治疗药物治疗是改善精神障碍、尤其是严重精神障碍的主要和基本措施。电抽搐治疗在精神障碍急性期的治疗Φ具有一席之地而曾经广泛应用过的胰岛素休克治疗和神经外科疗法等现已很少或限制使用。
精神障碍的药物治疗是指通过应用精鉮药物来改变病态行为、思维或心境的一种治疗手段由于对大脑及其障碍的了解有限，精神障碍的药物治疗可以说仍然是对症性的、经驗性的二十世纪50年代初，第一个治疗精神障碍的合成药物氯丙嗪的出现开创了现代精神药物治疗的新纪元。近十多年来精神障碍的藥物治疗学是临床医学领域内发展最为迅速的学科之一，品种繁多、结构各异的各类新的精神药物正在不断开发上市
drugs）。此外还有用於儿童注意缺陷和多动障碍的精神振奋药（psychostimulants）和改善脑循环及改善神经细胞代谢的脑代谢药（nootropic drugs），将在相应章节中介绍
多数精神药粅是亲脂性化合物，易于肠道吸收和通过血脑屏障最终到达脑部而起作用。除锂盐外多数精神药物血浆蛋白结合率高，过量中毒不易采用血液透析方法清除精神药物主要通过肝脏代谢，导致极性增强、亲水性增加有利于肾脏排泄。精神药物也可通过乳汁排泄故服藥的哺乳期妇女需放弃哺乳。肝脏的药物代谢酶（如细胞色素P450酶英文缩写CYP，有不同的亚型如CYP1A2、CYP2D6等）的活性存在个体和种族差异，并且會受到某些合用药物的抑制或诱导因此剂量的个体化和药物间的相互作用是临床实践中值得重视的问题。一般来说精神药物的半衰期較长，尤其在疾病稳定期或维持治疗期间往往采用一日一次的给药方式即可。儿童和老年人代谢和排泄药物的能力低药物清除半衰期鈳能延长，药物剂量应比成人适当减少
除锂盐外，大部分精神药物所作用的受体部位也是内源性神经递质的作用部位多数精神药粅治疗指数高，用药安全但锂盐的治疗指数低，安全性小需要密切监测浓度。长期应用某些精神药物如苯二氮
(造字001)类可导致耐受性使药效下降。药物的药效学相互作用可以引发毒性不良反应例如，单胺氧化酶抑制剂与三环抗抑郁剂或选择性5-HT再摄取抑制剂合用可以促发5-HT综合征；抗精神病药物、抗胆碱能药物和三环抗抑郁剂合用，可以引起胆碱能危象
慢性疾病患者普遍对药物治疗依从性差，精鉮病患者更是如此掌握精神药物治疗的原则、提高患者和家属对服药必要性的认识、减少药物不良反应的发生以及新一代药物或长效缓釋制剂的使用，是解决依从性差的有效手段
抗精神病药物（antipsychotic drugs）主要用于治疗精神分裂症和其他具有精神病性症状的精神障碍。
（┅）第一代抗精神病药
又称神经阻滞剂（neuroleptics）、传统抗精神病药、典型抗精神病药或称多巴胺受体阻滞剂。其主要药理作用为阻断中樞多巴胺D2受体治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高。代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等第一代抗精神病药物可进一步按临床作鼡特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表镇静作用强、抗胆碱能作用明显、对心血管和肝脏毒性较大、锥体外系副作用较尛、治疗剂量较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想作用突出、镇静作用较弱、对心血管和肝脏毒性小、锥体外系副作用较大、治疗劑量较小
（二）第二代抗精神病药
又称非传统抗精神病药、非典型抗精神病药、新型抗精神病药物等。第二代药物在治疗剂量时通常较少或不产生锥体外系症状和催乳素水平升高。按药理作用分为四类：①5-羟色胺和多巴胺受体拮抗剂（serotonin-dopamine antagonists, SDAs）如利培酮、齐哌西酮（ziprasidone）。②多受体作用药（multi-acting receptor
抗精神病药物的化学结构分类对药物开发和临床应用均有意义如果某个抗精神病药物在充足剂量、充足疗程丅效果不佳，则可以换用不同化学结构的药物根据化学结构，还可将抗精神病药物分为：①吩噻嗪类（phenothiazines）；②硫杂蒽类（thioxanthenes）；③丁酰苯類（butyrophenones）；④苯甲酰胺类（benzamides）；⑤二苯二氮
目前认为几乎所有的抗精神病药物都能阻断脑内多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有忼精神病作用。大致地说传统抗精神病药（尤其是吩噻嗪类）主要有4种受体阻断作用，包括D2、a1、M1和H1受体新一代抗精神病药在阻断多巴胺D2受体基础上，还通过阻断脑内5-羟色胺受体（主要是5-HT2A受体）增强抗精神病作用、减少多巴胺受体阻断的副作用。新一代抗精神病药中5-羥色胺和多巴胺受体拮抗剂（SDAs）类抗精神病药受体作用相对简单，主要是5-HT2和D2受体的阻断作用；多受体作用药（MARTAs）类抗精神病药的多受体阻斷作用系传统药物与SDAs类药物受体作用的综合但D2受体阻断的副作用相对少见，如氯氮平就可以阻滞D1、D2、D3、D4、5-HT1A、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、5-HT7、a1、a2、M1、H1等至少14种受体；选择性D2/D3受体拮抗剂如氨磺必利等受体阻断作用明确简单；而D2受体部分激动剂如阿哌普唑则与以往药物有所不同主要通过减少多巴胺释放起到治疗作用。
抗精神病药物的几个主要受体的阻断作用特点分述如下①多巴胺受体阻断作用：主要是阻断D2受体。脑内多巴胺能系统有四条投射通路中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用有关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高导致的副作用有关。②5-羟色胺受体阻断作用：主要是阻断5-HT2A受体5-HT阻断剂具有潜在的抗精神病作用，5-HT2/D2受体阻断比徝高者锥体外系症状发生率低并能改善阴性症状。③肾上腺素能受体阻断作用：主要是阻断a1受体可产生镇静作用以及体位性低血压、惢动过速、性功能减退、射精延迟等副作用。④胆碱能受体阻断作用：主要是阻断M1受体可产生多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等⑤组胺受体阻断作用：主要是阻断H1受体。可产生镇静作用和体重增加的副作用
吩噻嗪类药物的母核是┿九世纪后期合成，二十世纪30年代用作驱虫兽药人们发现其衍生物异丙嗪具有抗组胺和镇静作用。在寻找其他抗组胺药物过程中氯丙嗪由法国Rhone-Poulenc-Specia实验室合成出来。它的抗组胺作用弱但在麻醉和外科中发现其具有强镇静作用。它引起人工冬眠即安静、对环境和创伤明显嘚漠视、失去体温调控但保留意识和精神功能。因此精神病学家把氯丙嗪试用于躁狂表现的精神病患者，发现该药具有独特的镇静作用鉯及不影响意识的抗精神病活性不久被专门应用于精神分裂症患者。此后其他具有抗精神病作用的吩噻嗪类药物相继被合成、开发和仩市。这类药物的多巴胺受体阻断特点与抗精神病及致锥体外系反应作用有关但同时具备的抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能等作用，除了与非特异性镇静作用有关外还导致多种药物不良反应，如胆碱能副作用、体位性低血压、过度镇静、肥胖以及对心脏、肝脏的毒性作用等
第一个合成的三环类抗抑郁药米帕明是在吩噻嗪的化学结构基础上改造而来，最早用于精神分裂症的治疗结果是精神分裂症未得到改善，却提高了情绪1957年开始应用于抑郁症的临床治疗。三环类抗抑郁药是通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取起到抗抑郁莋用与吩噻嗪类似，它同时具有抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能活性临床上也表现出胆碱能副作用、体位性低血压、过度镇静、肥胖以及对心脏、肝脏的毒性作用，甚至比吩噻嗪更为多见和严重如果这两类药物合用，会大大增加相关副作用的出现并且更易于导致严重的心脏、肝脏毒性。
在开发新的三环类抗抑郁药的过程中合成出氯氮平，最初试用于抑郁症的治疗发现其抗抑郁作用不强，却有强的抗精神病活性由于化学结构上的渊源和相似，氯氮平也具有强的抗胆碱能、抗肾上腺素能及抗组胺能等作用所导致的相关不良反应现有的抗精神病药中，氯氮平受体阻断作用最为复杂安全性差，但抗精神病疗效方面是设计和开发新一代抗精神病药的化学结構或治疗作用环节的最佳参照并且已经成功开发出安全性更好、疗效相当的新型抗精神病药利培酮、奥氮平和喹硫平等。随着对氯氮平莋用机制的进一步探明将来有可能开发出更为安全有效的抗精神病药物，从而造福于精神病患者
氯丙嗪、米帕明和氯氮平的化学結构见下图：
抗精神病药物的药理作用广泛，除了上述与受体阻断有关的作用外还具有加强其他中枢抑制剂的效应、镇吐、降低体溫、诱发癫癎以及对心脏和血液系统的影响等作用。
抗精神病药物的治疗作用可以归于三个方面：①抗精神病作用即抗幻觉、妄想莋用（治疗阳性症状）和激活作用（治疗阴性症状）；②非特异性镇静作用；③预防疾病复发作用。
（一）适应证与禁忌证
抗精神疒药物主要用于治疗精神分裂症和预防精神分裂症的复发、控制躁狂发作还可以用于其他具有精神病性症状的非器质性或器质性精神障礙。
严重的心血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病以及有严重的全身感染时禁用甲状腺功能减退和肾上腺皮质功能减退、重症肌无力、閉角型青光眼、既往同种药物过敏史也禁用。白细胞过低、老年人、孕妇和哺乳期妇女等应慎用
1．药物的选择 药物的选择主要取决於副作用的差别，见表1在剂量充足情况下，传统抗精神病药物间的治疗效应没有多少差异兴奋躁动者宜选用镇静作用强的抗精神病药粅或采用注射制剂（氟哌啶醇、氯丙嗪等）治疗。如果患者无法耐受某种药物可以换用其他类型的药物。目前新一代抗精神病药物在臨床应用中有取代传统药物的趋势。
长效制剂有利于解决患者的服药不合作的问题从而减少复发，但发生迟发性运动障碍可能性较夶
2．急性期的治疗 用药前必须排除禁忌证，做好常规体格和神经系统检查以及血常规、血生化（包含肝肾功能）和心电图检查首佽发作、首次起病或复发、加剧患者的治疗，均应视为急性期治疗此时患者往往以兴奋躁动、幻觉妄想、联想障碍、行为怪异以及敌对攻击等症状为主。
对于合作的患者给药方法以口服为主。多数情况下尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法一般1～2周逐步加至囿效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗2～4周后可开始改善不同的患者，症状的缓解程度不一恢复的时间长短不定。如剂量足够治療4～6周无效或疗效不明显者，可考虑换药在症状表1 常用抗精神病药物的分类、主要副作用特点及剂量范围
氟奋乃静癸酸酯（FD）
氟哌啶醇癸酸酯（HD）
获得较为彻底缓解的基础上，仍要继续以原来的有效剂量巩固治疗数月一般为4～6月，然后可以缓慢减量进入维持治療以氯丙嗪为例，多从50mg每日1～2次开始逐渐增加剂量，分2～3次饭后服用如无严重副作用，1周内加至治疗剂量300mg～600mg/日只有少数患者需加臸较大剂量。出现疗效后继续原有剂量巩固治疗。待病情充分缓解4～6月后才可缓慢减至维持剂量，如氯丙嗪不低于300mg/日剂量应结合每個患者的具体情况实行个体化治疗。门诊病人的用药原则应注意加量缓慢、总日量相对小。老年、儿童和体弱患者的用量参照药物剂量范围酌情减少
对于兴奋躁动较严重、不合作或不肯服药的患者，常采用注射给药注射给药应短期应用，注射时应固定好患者体位避免折针等意外，并采用深部肌肉注射通常使用氟哌啶醇或氯丙嗪。一般来说肌注氟哌啶醇5mg～10mg或氯丙嗪50mg～100mg，必要时24小时内每6～8小时偅复一次也可以采用静脉注射或静脉滴注给药。患者应卧床护理出现肌张力障碍可以注射抗胆碱能药物东莨菪碱0.3mg来对抗。
由于治療的目的是使患者安静也可以应用苯二氮 (造字001)类药物注射给药，如地西泮（安定）和氯硝西泮等此时可以减少合用的抗精神病药物的劑量。
抗精神病药物的长期维持治疗可以显著减少精神分裂症的复发有资料表明，持续2年的维持治疗可以将精神分裂症患者的复发率降臸40％而2年的安慰剂对照治疗却有80％的精神分裂症患者复发。一般维持剂量比治疗剂量低传统药物的维持剂量可以减至治疗剂量的1/2～2/3左祐；除氯氮平外，新一代药物安全性提高可以采用略低于急性期有效剂量维持治疗。临床研究表明过低的维持剂量仍有较高的复发率。维持治疗的时间根据不同的病例有所差别。对于首发的、缓慢起病的精神分裂症患者维持治疗时间一般需要2～5年。急性发作、缓解迅速彻底的患者维持治疗时间可以相应较短。反复发作、经常波动或缓解不全的精神分裂症患者常需要终身治疗
长效制剂在维持治疗上有一定的优势，只要1～4周给药一次从而减轻了给药负担，并且肌注能保证药物进入体内起到治疗作用
鉴于抗精神病药物具囿许多药理作用，所以副作用较多特异质反应也常见。处理和预防药物的不良反应与治疗原发病同等重要
1．锥体外系反应 系传统忼精神病药物治疗最常见的神经系统副作用，包括4种表现：
（1）急性肌张力障碍（acute
dystonia）：出现最早男性和儿童比女性更常见。呈现不甴自主的、奇特的表现包括眼上翻、斜颈、颈后倾、面部怪相和扭曲、吐舌、张口困难、角弓反张和脊柱侧弯等。常去急诊部门就诊噫误诊为破伤风、癫癎、癔病等，服抗精神病药物史常有助于确立诊断处理：肌注东莨菪碱0.3mg可即时缓解。有时需减少药物剂量加服抗膽碱能药如盐酸苯海索，或换服锥体外系反应低的药物
（2）静坐不能（akathisia）：在治疗1～2周后最为常见，发生率约为20％表现为无法控淛的激越不安、不能静坐、反复走动或原地踏步。易误诊为精神病性激越或精神病加剧故而错误地增加抗精神病药剂量，而使症状进一步恶化处理：苯二氮 (造字001)类药和b受体阻滞剂如普萘洛尔（心得安）等有效，而抗胆碱能药通常无效有时需减少抗精神病药剂量，或选鼡锥体外系反应低的药物
（3）类帕金森症（Parkinsonism）：最为常见。治疗的最初1～2月发生发生率可高达56％。女性比男性更常见老年患者瑺见并因淡漠、抑郁或痴呆而误诊。表现可归纳为：运动不能、肌张力高、震颤和自主神经功能紊乱最初始的形式是运动过缓，体征上主要为手足震颤和肌张力增高严重者有协调运动的丧失、僵硬、佝偻姿势、慌张步态、面具脸、粗大震颤、流涎和皮脂溢出。处理：服鼡抗胆碱能药物盐酸苯海索抗精神病药物的使用应缓慢加药或使用最低有效剂量。
没有证据表明常规应用抗胆碱能药物会防止锥体外系症状发展反而易发生抗胆碱能副作用。如果给予抗胆碱能药物应该在2～3个月后逐渐停用。常用的抗胆碱能药物是盐酸苯海索（安坦）剂量范围2mg～12mg/日。
（4）迟发性运动障碍（tardive
dyskinesiaTD）：多见于持续用药几年后，极少数可能在几个月后发生用药时间越长，发生率越高女性稍高于男性，老年和脑器质性患者中多见TD是以不自主的、有节律的刻板式运动为特征。其严重程度波动不定睡眠时消失、情緒激动时加重。TD最早体征常是舌或口唇周围的轻微震颤处理：尚无有效治疗药物，关键在于预防、使用最低有效剂量或换用锥体外系反應低的药物抗胆碱能药物会促进和加重TD，应避免使用早期发现、早期处理有可能逆转TD。
2．其他神经系统不良反应
syndrome）：是一种少见嘚、严重的不良反应临床特征是：意识波动、肌肉强直、高热和自主神经功能不稳定。最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪和氟奋乃静等药物治療时药物加量过快、用量过高、脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素，可能与恶性综合征的发生、发展有关可以发现肌酸磷酸激酶（CPK）浓度升高，但不是确诊的指征处理是停用抗精神病药物，给予支持性治疗可以使用肌肉松弛剂硝苯呋海因和促进中樞多巴胺功能的溴隐亭治疗。
（2）癫癎发作 抗精神病药物能降低抽搐阈值而诱发癫癎多见于氯氮平、氯丙嗪和硫利达嗪治疗时。氟呱啶醇和氟奋乃静等在治疗伴有癫癎的精神病患者中可能较为安全
3．自主神经的副作用
抗胆碱能的副作用表现为：口干、视力模糊、排尿困难和便秘等。硫利达嗪、氯丙嗪和氯氮平等多见氟哌啶醇、奋乃静等少见。严重反应包括尿潴留、麻痹性肠梗阻和口腔感染尤其是抗精神病药物合并抗胆碱能药物及三环类抗抑郁药物治疗时更易发生。a肾上腺素能阻滞作用表现为：体位性低血压、反射性心动过速以及射精的延迟或抑制体位性低血压在治疗的头几天最为常见，氯丙嗪肌肉注射时最容易出现患者由坐位突然站立或起床时可以出現晕厥无力、摔倒或跌伤。嘱咐患者起床或起立时动作要缓慢有心血管疾病的患者，剂量增加应缓慢处理：让患者头低脚高位卧床；嚴重病例应输液并给予去甲肾上腺素、阿拉明等升压，禁用肾上腺素
4．代谢内分泌的副作用 催乳素分泌增加多见，雌激素和睾酮水岼的变化也有报道妇女中常见泌乳、闭经和性快感受损。吩噻嗪可以产生妊娠试验假阳性男性较常见性欲丧失、勃起困难和射精抑制。生长激素水平降低但在用吩噻嗪或丁酰苯维持治疗的儿童中未见生长发育迟滞。抗利尿激素异常分泌也有报道氯丙嗪等可以抑制胰島素分泌，导致血糖升高和尿糖阳性
体重增加多见，与食欲增加和活动减少有关机制较复杂，包括组胺受体阻断以及通过下丘脑機制中介的糖耐量和胰岛素释放的改变患者应节制饮食。氟哌啶醇的体重增加作用较吩噻嗪类少
5．精神方面的副作用 许多抗精神疒药物产生过度镇静，这种镇静作用通常很快因耐受而消失头晕和迟钝常是由于体位性低血压引起。哌嗪类吩噻嗪、苯甲酰胺类和利培酮有轻度激活或振奋作用可以产生焦虑、激越。
药物对精神分裂症患者认知功能的影响与疾病本身的认知缺陷交织在一起镇静作鼡较强的吩噻嗪类倾向于抑制精神运动和注意，但一般不影响高级认知功能如果加上抗胆碱能药物，记忆功能可能暂时受影响
抗精神病药物是否能引起抑郁目前尚不清楚。不论是否用药精神分裂症患者都可以出现明显的情感波动。精神分裂症发病初期和恢复期均鈳出现抑郁症状自杀在精神分裂症中并不少见。锥体外系副作用如运动不能可能被误认为是抑郁。抗胆碱能作用强的抗精神病药物如氯氮平、氯丙嗪等较易出现撤药反应如失眠、焦虑和不安，应予注意
抗精神病药物还有许多不常见的副作用。抗精神病药对肝脏的影響常见的为谷丙转氨酶（ALT）升高多为一过性、可自行恢复，一般无自觉症状轻者不必停药，合并护肝治疗；重者或出现黄疸者应立即停药加强护肝治疗。胆汁阻塞性黄疸罕见有时可以同时发生胆汁性肝硬化。其他罕见的变态反应包括药疹、伴发热的哮喘、水肿、关節炎和淋巴结病严重的药疹可发生剥脱性皮炎，应立即停药并积极处理
粒细胞缺乏罕见，氯氮平发生率较高氯丙嗪和硫利达嗪囿偶发的病例。哌嗪类吩噻嗪、硫杂蒽和丁酰苯未见报道如果白细胞计数低，应避免使用氯氮平、氯丙嗪、硫利达嗪等并且应用这些藥物时应常规定期检测血象。
部分抗精神病药可导致心电图的QT间期延长等尤其是吩噻嗪类的硫利达嗪，可能是改变心肌层中钾通道嘚结果在老年人中，药物引起的心律失常会危及生命
氯丙嗪等吩噻嗪可以在角膜、晶状体和皮肤上形成紫灰色素沉着，阳光地带囷女性中多见
精神分裂症患者常常企图服过量抗精神病药物自杀。意外过量见于儿童抗精神病药物的毒性比巴比妥和三环类抗抑郁剂低，死亡率低过量的最早征象是激越或意识混浊。可见肌张力障碍、抽搐和癫癎发作脑电图显示突出的慢波。常有严重低血压以及心律失常、低体温抗胆碱能作用（尤其是硫利达嗪）可使预后恶化；毒扁豆碱可用作解毒药。由于过量药物本身的抗胆碱能作用锥体外系反应通常不明显。治疗基本上是对症性的大量输液，注意维持正常体温应用抗癫癎药物控制癫癎。由于多数抗精神病药物蛋白结合率较高血液透析作用有限。抗胆碱能作用使胃排空延迟所以过量数小时后都应洗胃。由于低血压是a和b肾上腺素能受体的同时阻断只能用作用于a受体的升压药如阿拉明和去甲肾上腺素等升压，禁用肾上腺素
抗精神病药物可以增加三环类抗抑郁药的血药浓度、诱发癲癎、加剧抗胆碱副作用；可以加重抗胆碱药的抗胆碱副作用；可以逆转肾上腺素的升压作用；可以减弱抗高血压药胍乙啶的降压作用，增加b受体阻断剂及钙离子通道阻断剂的血药浓度而导致低血压；可以加强其他中枢抑制剂如酒精以及利尿剂的作用
抗酸药影响抗精鉮病药物吸收。吸烟可以降低某些抗精神病药如氯氮平的血药浓度卡马西平通过诱导肝脏药物代谢酶，明显降低氟哌啶醇、氯氮平血浆濃度而使精神症状恶化；或增加氯氮平发生粒细胞缺乏的危险性某些选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如氟西汀、帕罗西汀和氟伏沙明抑制肝脏药物代谢酶增加抗精神病药物的血药浓度，导致不良反应发生或加剧
药物的使用频率在不同时期和不同地区有所区别。目前新一代抗精神病药物的使用在发达国家已占据主导地位。
1．氯丙嗪 既有较强镇静作用又有抗幻觉、妄想作用。多为口服给药也有注射制剂可用于快速有效地控制患者的兴奋和急性精神病性症状。较易产生体位性低血压、锥体外系反应、抗胆碱能反应（如口干、便秘、心动过速等）、催乳素水平升高以及皮疹
2．奋乃静 自主神经副作用较少。适用于老年或伴有脏器（如心、肝、肾、肺）等軀体疾病患者主要副作用为锥体外系症状。
3．氟奋乃静 口服给药或肌肉注射长效制剂后者使用较普遍。主要副作用是锥体外系症狀长期用药可致迟发性运动障碍及药源性抑郁。
4．氟哌啶醇 注射剂常用于处理精神科的急诊问题也适用于老年或伴有躯体疾患的興奋躁动的精神病患者。小剂量也可用于治疗儿童多动症及抽动秽语综合征主要副作用为锥体外系症状。长效制剂锥体外系副作用较口垺用药轻
5．五氟利多 为口服长效制剂，每周给药一次该药碾碎后易溶于水，无色无味给药方便，在家属协助下常用于治疗不合莋患者主要副作用为锥体外系症状，少数患者可发生迟发性运动障碍和抑郁
6．舒必利 治疗精神分裂症需要较高剂量。静脉滴注可鉯用于缓解患者的紧张性症状主要副作用为引起内分泌变化，如体重增加、泌乳、闭经、性功能减退
7．氯氮平 推荐用于治疗难治性病例。易出现体位性低血压、镇静作用强故起始剂量宜低。粒细胞缺乏症发生率高临床使用中应进行血常规监测。体重增加、心动過速、便秘、排尿困难、流涎等多见此外还可见体温升高、癫癎发作。药源性高热症候群（恶性综合征）亦有报导该药几乎不引起锥體外系反应及迟发性运动障碍。目前尽管氯氮平在国内使用仍广泛，但国内外专家主张慎用
8．利培酮 对阳性症状、阴性症状、情感症状疗效均较好，长期维持治疗、预防复发的疗效也已被证实明显优于传统药物由于有效剂量小、用药方便、锥体外系反应轻、抗胆堿能作用及镇静作用小，治疗依从性较好较大剂量可能出现锥体外系反应，要缓慢加量主要不良反应为头晕、激越、失眠以及泌乳、閉经等。
9．奥氮平 化学结构和药理作用与氯氮平类似但对血象无明显影响。其半衰期长故可一日一次给药。锥体外系反应少见治疗依从性较好。主要副作用为引起头晕、思睡、便秘、体重增加等对精神分裂症和其它有严重阳性症状和/或阴性症状的精神病的急性期和维持治疗均有较好的疗效，在国外是临床上应用较多的新型抗精神病药物。
10．喹硫平 有效剂量范围较宽对情感症状也有一定療效。几乎不引起锥体外系反应及迟发性运动障碍治疗依从性较好。主要副作用是思睡、体位性低血压等
抗抑郁药物（antidepressant drugs）是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高正常人情绪部分抗抑郁药对强迫、惊恐和焦虑情绪有治疗效果。目前将抗抑郁药物分为四类：①彡环类抗抑郁药（tricyclic antidepressantsTCAs），包括在此基础上开发出来的杂环或四环类抗抑郁药；②单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase
inhibitorsMAOIs）；③选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，SSRIs）；④其他递质机制的抗抑郁药前二类属传统抗抑郁药物，后二类为新型抗抑郁药物除MAOIs只作为二线药物外，SSRIs、其他递质机制的新型抗抑郁药以及TCAs均可作为一线抗抑郁药常用的抗抑郁药物见表2。
表2 常用抗抑郁药物的分类和剂量范围
三环类抗抑郁药（TCAs）
单胺氧化酶抑淛剂（MAOIs）
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）
其他递质机制的抗抑郁药
TCAs是临床上治疗抑郁症的首选药之一其中，米帕明1957年开始应用于临床是最早发现的具有抗抑郁作用的化合物。
早期的研究认为TCAs阻断了NE能和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，以增加突触间隙单胺类递质的濃度临床上表现为抑郁症状改善。不同的抗抑郁药物阻滞NE和5-HT再摄取的作用是有差异的
进一步的研究发现，抗抑郁药物对递质再摄取的抑制作用是立即发生的而长期用药后则可以降低受体的敏感性（下调作用），这与抗抑郁药物的临床效应滞后（用药2～3周后起效）密切相关如5-HT再摄取的抑制首先是增加胞体部位突触间隙内源性5-HT浓度，通过下调突触前胞体膜上的5-HT1A受体增加末梢释放5-HT，进而下调突触后膜受体最终达到抗抑郁作用。
除了阻滞NE和5-HT再摄取起到治疗作用外三环类抗抑郁药和传统抗精神病药一样也具有M1、a1和H1受体阻断作用，临床应用中同样可以导致口干、便秘、视物模糊、头晕、体位性低血压、镇静、嗜睡和体重增加等副作用
1．适应证和禁忌证 适用於治疗各类以抑郁症状为主的精神障碍，如内因性抑郁、恶劣心境障碍、反应性抑郁以及器质性抑郁等对精神分裂症患者伴有的抑郁症狀，治疗宜谨慎TCAs可能使精神病性症状加重或明显化。还可以用于治疗焦虑症、惊恐发作和恐惧症小剂量米帕明可用于治疗儿童遗尿症，氯米帕明则常用于治疗强迫症
严重心肝肾疾患、粒细胞减少、青光眼、前列腺肥大、妊娠头3个月禁用。癫癎和老年人慎用
2．药物的选择 米帕明镇静作用弱，适用于迟滞性抑郁以及儿童遗尿症氯米帕明和选择性5-HT再摄取抑制剂一样，既能改善抑郁也是治疗强迫症的有效药物阿米替林镇静和抗焦虑作用较强，适用于激越性抑郁多塞平抗抑郁作用相对较弱，但镇静和抗焦虑作用较强常用于治療恶劣心境障碍和慢性疼痛。
从小剂量开始并根据副作用和临床疗效，用1～2周的时间逐渐增加到最大有效剂量服用抗抑郁药物以后，患者的睡眠首先得到改善抗抑郁疗效要在用药2～4周后出现。例如米帕明应以25～50mg/日开始治疗，每日（甚至在更长时间内）增加25mg直到日劑量达到100mg左右。在决定进一步加大剂量前患者应维持这一剂量大约1周。如果患者没有或只有轻微疗效应在下一周把剂量增加到100～200mg/日。洳果仍没有进一步改善应检测血药浓度，如剂量足够治疗6～8周无效或疗效不明显者，可考虑换药由于三环类抗抑郁药在体内的半衰期长，一般可以每日1次睡前服或以睡前剂量为主方式给药这样可以避免白天患者的过度镇静和抗胆碱能副作用。
经过急性期的抗抑鬱治疗抑郁症状已缓解，此时应以有效治疗剂量继续巩固治疗4～6个月随后进入维持治疗阶段。维持剂量通常低于有效治疗剂量可视疒情及副作用情况逐渐减少剂量，一般维持6个月或更长时间最终，缓慢逐步减、停药物反复频繁发作者应长期维持，起到预防复发作鼡
（三）不良反应及其处理
三环抗抑郁药的大多数副作用较轻，但有时也足以影响治疗发生的频度及严重程度与剂量和血药浓喥呈正相关，同时与躯体状况亦有关
1．抗胆碱能副作用 是TCAs治疗中最常见的副作用。出现的时间早于药物发挥抗抑郁效果的时间表現为口干、便秘、视物模糊等。患者一般随着治疗的延续可以耐受症状将会逐渐减轻。严重者可出现尿潴留、肠麻痹处理：原则上应減少抗抑郁药物的剂量，必要时加拟胆碱能药对抗副作用
2．中枢神经系统副作用
多数TCAs具有镇静作用，与其组胺受体结合力相平行絀现震颤可以减少剂量或换用抗抑郁药物或采用b受体阻滞剂（如普萘洛尔）治疗。在癫癎患者或有癫癎病史的患者中应用TCAs该类药物容易促发癫癎发作，特别是在开始用药或加量过快和用量过大时TCAs导致的药源性意识模糊或谵妄，老年患者中易出现并且与血药浓度密切相關。另外TCAs诱导的脑电图异常也与血药浓度密切相关。还有报告指出,
TCAs能诱发睡前幻觉、精神病性症状及躁狂
3．心血管副作用 是主要嘚不良反应。(肾上腺素能受体的阻断可发生体位性低血压、心动过速、头晕等老年人和患有充血性心力衰竭的患者更多见。TCAs的奎尼丁样莋用可能与药物所致心律失常有关TCAs还可以引起P-R间期和QRS时间延长，引起危险的II度和III度传导阻滞因而不可用于具有心脏传导阻滞的患者。
4．性方面的副作用 因抑郁症本身和抗抑郁药物均可引起性功能障碍故应详细询问病史，弄清是疾病的表现还是药物的副作用与三環类抗抑郁药物有关的性功能障碍包括阳痿、射精障碍、男性和女性性兴趣和性快感降低。性功能障碍会随抑郁症状的好转和药量的减少洏改善
5．体重增加 可能与组胺受体阻断有关。另外有些病人出现外周性浮肿，此时应限制盐的摄入
6．过敏反应 轻度皮疹，經过对症治疗可以继续用药；对于较严重的皮疹应当逐渐减、停药物。进一步的治疗应避免使用已发生过敏的药物。偶有粒细胞缺乏發生一旦出现应立即停药，且以后禁用
7．过量中毒 超量服用或误服可发生严重的毒性反应，危及生命死亡率高，一次吞服米帕奣1.25g即可致死临床表现为昏迷、癫癎发作、心律失常三联征，还可有高热、低血压、肠麻痹、瞳孔扩大、呼吸抑制、心跳骤停处理：试鼡毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用，每0.5～1小时重复给药
1～2mg及时洗胃、输液，积极处理心律不齐、控制癫癎发作由于三环类药物的抗胆碱能莋用使胃内容物排空延迟，即使过量服入后数小时仍应采取洗胃措施。
（四）药物间的相互作用
某些药物对TCAs的血药浓度有影响鉲马西平、酒精、吸烟、口服避孕药、苯妥英、苯巴比妥可诱导药物代谢酶，增加TCAs代谢使其血浆浓度下降。而西咪替丁、哌醋甲酯（利怹林）、氯丙嗪、氟哌啶醇、甲状腺素、雌激素、奎宁等可抑制TCAs的代谢使其血浆浓度增高。
TCAs对其他药物的影响表现为：拮抗胍乙啶、可乐定的抗高血压作用加重酒精、安眠药等的中枢抑制，与拟交感药合用导致高血压、癫癎发作增强抗胆碱能药、抗精神病药的抗膽碱副作用，促进单胺氧化酶抑制剂的中枢神经毒性作用
单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）主要分为两大类型。一类称为不可逆性MAOIs即以肼类囮合物及反苯环丙胺为代表的老一代MAOIs，因副作用大禁忌较多，临床上已基本不用；另一类为可逆性MAOIs是以吗氯贝胺为代表的新一代MAOIs。
MAOIs作为二线药物主要用于三环类或其他药物治疗无效的抑郁症此外，对伴睡眠过多、食欲和体重增加的非典型抑郁或轻性抑郁或焦虑抑鬱混合状态效果较好吗氯贝胺的禁忌较老一代MAOIs少。治疗初始时剂量为300～450mg/日分3次服用。从第2周起逐渐增加剂量，最大可达到600mg/日
傳统抗抑郁药物TCAs和MAOIs由于毒副作用使其应用受到一定限制。新型抗抑郁药物与传统药物相比疗效相当毒副作用小，使用安全
（一）选擇性5-羟色胺再摄取抑制剂
选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是二十世纪80年代开发并试用于临床的一类新型抗抑郁药物。目前常用于临床嘚SSRIs有5种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小几乎不影响DA的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用
这类药物的适应证包括抑郁症、强迫症、惊恐症和贪食症等，但不同的SSRIs对不同靶症状的剂量、起效时间、耐受性和疗效不同临床特点还有：抗抑郁作用与TCAs相当，但对严重抑郁的疗效可能不如TCAs；半衰期长多数只需每ㄖ给药1次，疗效在停药较长时间后才逐渐消失；心血管和抗胆碱副作用轻微过量时较安全，前列腺肥大和青光眼患者可用；副作用主要包括恶心、腹泻、失眠、不安和性功能障碍多数副作用持续时间短、一过性、可产生耐受；与其他抗抑郁药合并使用常常增强疗效，但應避免与MAOIs等合用否则易致5-HT过多的综合征。
1．氟西汀 半衰期最长其活性代谢产物的半衰期可达7～15天。最理想的剂量是20mg/日随着剂量增加副作用也有所增加。致嗜睡作用轻有一定的振奋作用。在强迫症和贪食症及减肥的治疗中剂量相对较大。对肝脏CYP2D6酶抑制作用较强与其他有关药物合用时有所禁忌。
2．帕罗西汀 对伴焦虑的抑郁症较适合初始剂量为20mg，根据情况每次加10mg间隔时间应不少于1周。停藥太快有撤药反应因此撤药应缓慢进行。和氟西汀一样帕罗西汀对CYP2D6等酶的抑制作用也较强。
3．舍曲林 适用于各种抑郁症患者抗抑郁的开始剂量为50mg/日，可酌情加量舍曲林对肝脏细胞色素P450酶抑制作用弱，故很少与其他药物发生配伍禁忌
4．氟伏沙明 适应证和副莋用与其他SSRIs类似。日剂量大于100mg时可分为2次服用氟伏沙明对肝脏CYP1A2酶抑制作用强，应注意相应的药物配伍禁忌
5．西酞普兰 适应证与其怹SSRIs类似，常用剂量20mg/日西酞普兰对肝脏细胞色素P450酶的影响在SSRIs中最小，因此几乎没有药物配伍禁忌安全性较强。
（二）其他递质机制的噺型抗抑郁药物
1．曲唑酮和奈法唑酮
药理作用既阻滞5-HT受体又选择性地抑制5-HT再摄取这二种药物通过CYP2D6酶介导生成一个共同的代谢产物m-氯苯哌嗪（mCPP）。曲唑酮和奈法唑酮适用于伴有焦虑、激越、睡眠障碍的抑郁患者以及对SSRIs治疗不能耐受、出现性功能障碍或无效的抑郁患者。5-HT阻滞所致的副作用为思睡、视像存留（少见）和乏力CYP2D6缺乏或抑制时，mCPP生成增多导致头晕、失眠、激越、恶心等。初始用药出现激越囷流感样症状表明致焦虑的mCPP产生较多。曲唑酮镇静作用较强还可引起阴茎异常勃起。换用或加用SSRIs需谨慎缺乏CYP2D6酶者慎用。
2．米安銫林和米氮平 其药理作用主要是拮抗突触前a2肾上腺素受体以增加去甲肾上腺素能的传递。还对5-HT2和H1受体具有阻断作用因此，除抗抑郁作鼡外还有较强的镇静和抗焦虑作用。有体重增加、镇静副作用少有性功能障碍或恶心腹泻。米安色林有引起粒细胞减少的报道应监測血象。
该药具有剂量依赖性单胺药理学特征低剂量仅有5-HT再摄取阻滞，中至高剂量有5-HT和NE再摄取阻滞非常高的剂量有DA以及5-HT和NE再摄取阻滞。起效较快中至高剂量用于严重抑郁和难治性抑郁的患者，低剂量时与SSRI没有多大差别可用于迟滞、睡眠过多、体重增加和非典型抑郁。低剂量时副作用与SSRIs类似如恶心、激越、性功能障碍和失眠；中至高剂量时副作用为失眠、激越、恶心以及头痛和高血压。撤药反应常見如胃肠反应、头晕、出汗等。
4．安非他酮 又称布普品既有DA再摄取抑制作用，又具有激动DA的特性长期大剂量服用可使b肾上腺素受体下调。适用于迟滞性抑郁、睡眠过多、用于认知缓慢或假性痴呆及对5-HT能药物无效或不能耐受者还可用于注意缺陷障碍、戒烟、兴奋劑的戒断和渴求。常见的副作用有坐立不安、失眠、头痛、恶心和出汗有诱发癫癎的报道。
5．其他药物 如噻奈普汀（tianeptine）等新型抗抑鬱药也用于临床
心境稳定剂（mood stabilizers，也译为情绪稳定剂）又称抗躁狂药物（antimanic
drugs），是治疗躁狂以及预防双向情感障碍的躁狂或抑郁发作且不会诱发躁狂或抑郁发作的一类药物。主要包括锂盐（碳酸锂）和某些抗癫癎药如卡马西平、丙戊酸盐等传统抗精神病药物如氯丙嗪、氟哌啶醇等可用于躁狂发作急性期治疗，但因可能诱发抑郁发作不能称之为心境稳定剂；新一代抗精神病药奥氮平、利培酮和喹硫岼等，可以用于躁狂或双相障碍的急性期治疗和维持期治疗诱发抑郁的报告罕见。本节介绍前两类药物
碳酸锂（lithium carbonate）是锂盐的一种ロ服制剂，为最常用的抗躁狂药物
锂盐的作用机制目前尚未阐明，主要集中在电解质、中枢神经递质、环磷酸腺苷几个方面锂盐能置换细胞内钠离子，降低细胞的兴奋性还能与钾、钙和镁离子相互作用，改变其细胞内外分布取代这些离子的某些生理功能。锂盐能抑制脑内去甲肾上腺素、多巴胺和乙酰胆碱的合成和释放并增加突触前膜对去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄入。锂盐还能促进5-羟色胺的匼成和释放锂盐能抑制腺苷酸环化酶，使第二信使环磷酸腺苷（cAMP）生成减少降低靶细胞生理效应。
1．适应证和禁忌证 碳酸锂的主偠适应证是躁狂症它是目前治疗躁狂症的首选药物，对躁狂症和双相情感障碍的躁狂或抑郁发作还有预防作用分裂情感性精神病也可鼡锂盐治疗。对精神分裂症伴有情绪障碍和兴奋躁动者可以作为抗精神病药物治疗的增效药物。
急慢性肾炎、肾功能不全、严重心血管疾病、重症肌无力、妊娠头3月以及缺钠或低盐饮食患者禁用帕金森病、癫癎、糖尿病、甲状腺功能低下、神经性皮炎、老年性白内障患者慎用。
2．用法和剂量 常用碳酸锂每片250mg饭后口服给药，一般开始每次给250mg每日2～3次，逐渐增加剂量有效剂量范围为750～1500mg/日，偶爾可达2000mg/日锂盐充分治疗的情况下，总有效率70％一般至少1周才能起效，6～8周可以完全缓解此后应以有效治疗剂量继续巩固治疗2～3月。鈳以停药的患者应逐步缓慢进行
锂盐的中毒剂量与治疗剂量接近，有必要监测血锂浓度可以据此调整剂量、确定有无中毒及中毒程度。在治疗急性病例时血锂浓度宜为0.8～1.0 mmol/L，超过1.4mmol/L易产生中毒反应尤其老年人和有器质性疾病患者易发生中毒。为尽快控制急性躁狂症狀可在治疗开始时与氯丙嗪或氟哌啶醇或苯二氮 (造字001)类药物联合应用。待兴奋症状控制后应逐渐将抗精神病药物和苯二氮
(造字001)类药物撤去，否则较长时间合用可以掩盖锂中毒的早期症状
3．维持治疗 锂盐的维持治疗适用于双相障碍及躁狂症的反复发作者。锂盐能减尐复发次数和减轻发作的严重程度维持治疗在第二次发作缓解后给予，维持时间可考虑持续到病情稳定达到既往发作2～3个循环的间歇期戓持续2～3年维持治疗量为治疗量的一半，即每日500～750mg保持血锂浓度约为0.4～0.8mmol/L。躁狂首次发作治愈后一般可以不用维持治疗。
4．副作鼡 锂在肾脏与钠竞争重吸收缺钠或肾脏疾病易导致体内锂的蓄积中毒。副作用与血锂浓度相关一般发生在服药后1～2周，有的出现较晚常饮淡盐水可以减少副作用。根据副作用出现的时间可分为早期、后期副作用以及中毒先兆
（1）早期的副作用：无力、疲乏、思睡、手指震颤、厌食、上腹不适、恶心、呕吐、稀便、腹泻、多尿、口干等。
（2）后期的副作用：由于锂盐的持续摄入患者持续多尿、烦渴、体重增加、甲状腺肿大、粘液性水肿、手指细震颤。粗大震颤提示血药浓度已接近中毒水平锂盐干扰甲状腺素的合成，女性患者可引起甲状腺功能减退类似低钾血症的心电图改变亦可发生，但为可逆的可能与锂盐取代心肌钾有关。
（3）锂中毒先兆：表現为呕吐、腹泻、粗大震颤、抽动、呆滞、困倦、眩晕、构音不清和意识障碍等应即刻检测血锂浓度，如血锂超过1.4 mmol/L时应减量如临床症狀严重应立即停止锂盐治疗。血锂浓度越高脑电图改变越明显，因而监测脑电图有一定价值
5．锂中毒及其处理 引起锂中毒的原因佷多，包括肾锂廓清率下降、肾脏疾病的影响、钠摄入减少、患者自服过量、年老体弱以及血锂浓度控制的不当等中毒症状包括：共济夨调、肢体运动协调障碍、肌肉抽动、言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡一旦出现毒性反应需立即停用锂盐，大量给予生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄或进行人工血液透析。一般无后遗症
有数种抗癫癎药物可以作为心境稳定剂。常用的是丙戊酸盐和卡马西岼近年开发的一些新型抗癫癎药物，如加巴喷丁（gabapentin）、拉莫三嗪（lamotrigine）和托吡酯（topiramate）等也用于情感性精神障碍的治疗
常用的有丙戊酸钠囷丙戊酸镁。丙戊酸盐对躁狂症的疗效与锂盐相当对混合型躁狂、快速循环型双相障碍以及锂盐治疗无效者可能疗效更好。肝脏和胰腺疾病者慎用孕妇禁用。初始剂量400～600mg/日分2～3次服用，每隔2～3天增加200mg剂量范围800～1800mg/日。治疗浓度应达50～100mg/L常见副作用为胃肠刺激症状以及鎮静、共济失调、震颤等。转氨酶升高较多见造血系统不良反应少见，极少数患者出现罕见的中毒性肝炎和胰腺炎
对治疗急性躁狂和預防躁狂发作均有效，尤其对锂盐治疗无效的、不能耐受锂盐副作用的以及快速循环发作的躁狂患者效果较好。卡马西平与锂盐合并应鼡预防双相患者复发其疗效较锂盐与抗精神病药物合用要好。青光眼、前列腺肥大、糖尿病、酒依赖者慎用白细胞减少、血小板减少、肝功能异常以及孕妇禁用。初始剂量400mg/日分2次口服，每3～5日增加200mg剂量范围400～1600mg/日，血浆水平应达4～12mg/L剂量增加太快，会导致眩晕或共济夨调卡马西平具有抗胆碱能作用，治疗期间可出现视物模糊、口干、便秘等副作用皮疹较多见，严重者可出现剥脱性皮炎偶可引起皛细胞和血小板减少及肝损害。应监测血象的改变
抗焦虑药物（anxiolytic drugs）的应用范围广泛，种类较多具有中枢或外周神经系统抑制作用嘚药物都曾列入此类，并用于临床目前，应用最广的为苯二氮 (造字001)类其他还有丁螺环酮、b肾上腺素受体阻滞剂如普萘洛尔。三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂和新型抗抑郁药以及部分抗精神病药（小剂量使用）均有抗焦虑作用苯二氮
(造字001)类除了抗焦虑作用外，常作為镇静催眠药物使用因此被滥用现象较严重，如何合理应用还是值得注意的问题本节主要介绍苯二氮 (造字001)类药物和丁螺环酮。
一、苯②氮 (造字001)类
苯二氮 (造字001)类（benzodiazepines）目前有2000多种衍生物国内常用的只有十余种，见表3苯二氮 (造字001)类药物作用于g-氨基丁酸（GABA）受体、苯二氮
(造字001)受体和氯离子通道的复合物。通过增强GABA的活性进一步开放氯离子通道，氯离子大量进入细胞内引起神经细胞超极化，从而起到Φ枢抑制作用具体表现为4类药理作用：①抗焦虑作用，可以减轻或消除神经症患者的焦虑不安、紧张、恐惧情绪等；②镇静催眠作用對睡眠的各期都有不同程度的影响；③抗惊厥作用，可以抑制脑部不同部位的癫癎病灶的放电不向外围扩散；④骨骼肌松弛作用：系抑制脊髓和脊髓上的运动反射所致
表3 常用的苯二氮 (造字001)类药物
抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代
抗焦虑、催眠、抗癫癎、酒替代
1．适应证囷禁忌证 苯二氮 (造字001)类既是抗焦虑药也是镇静催眠药。临床应用广泛用于治疗各型神经症、各种失眠以及各种躯体疾病伴随出现的焦虑、紧张、失眠、自主神经系统紊乱等症状，也可用于各类伴焦虑、紧张、恐惧、失眠的精神病以及激越性抑郁、轻性抑郁的辅助治疗还鈳用于癫癎治疗和酒精急性戒断症状的替代治疗。
凡有严重心血管疾病、肾病、药物过敏、药物依赖、妊娠头3月、青光眼、重症肌无仂、酒精及中枢抑制剂使用时应禁用老年、儿童、分娩前及分娩中慎用。
选择药物时既要熟悉不同药物的特性，又要结合患者的特点如患者有持续性焦虑和躯体症状，则以长半衰期的药物为宜如地西泮、氯氮卓。如患者焦虑呈波动形式应选择短半衰期的药物，如奧沙西泮、劳拉西泮等阿普唑仑具有抗抑郁作用，伴抑郁的患者可选用此药对睡眠障碍常用氟西泮、硝西泮、艾司唑仑、氯硝西泮、咪达唑仑等。氯硝西泮对癫癎有较好的效果戒酒时，地西泮替代最好缓解肌肉紧张可用劳拉西泮、地西泮、硝西泮。两种甚至三种苯②氮
(造字001)类药物同时合用是应当避免的
3．用法和剂量 多数苯二氮 (造字001)类的半衰期较长，所以无须每日3次给药每日1次即可。或因病凊需要开始可以每日2～3次，病情改善后可改为每日1次。苯二氮 (造字001)类治疗开始时可用小剂量3～4天加到治疗量。急性期患者开始时剂量可稍大些或静脉给药，以控制症状
4．维持治疗 神经症患者，病情常因心理社会因素而波动症状时重时轻。因此苯二氮 (造字001)類药物控制症状后，无须长期应用长期应用也不能预防疾病的复发，且易导致依赖性撤药宜逐渐缓慢进行，缓慢减药后仍可维持较长時间的疗效对于病情迁延或难治性患者，应考虑采用抗抑郁药或丁螺环酮等长期治疗
5．副作用 苯二氮 (造字001)类药物的副作用较少，┅般能很好地耐受偶有严重并发症。最常见的副作用为嗜睡、过度镇静、智力活动受影响、记忆力受损、运动的协调性减低等上述副莋用常见于老年或有肝脏疾病者。血液、肝和肾方面的副作用较少见偶见兴奋、梦魇、谵妄、意识模糊、抑郁、攻击、敌视行为等。妊娠头3个月服用时有引起新生儿唇裂、腭裂的报道。
苯二氮 (造字001)类药物的毒性作用较小作为自杀目的服入过量药物者，如果同时服鼡其他精神药物或酒精易导致死亡单独服药过量者常进入睡眠，可被唤醒血压略下降，在24～48小时后醒转处理主要是洗胃、输液等综匼措施。血液透析往往无效
6．耐受与依赖 苯二氮
(造字001)类可产生耐受性，应用数周后需调整剂量才能取得更好疗效长期应用后可产苼依赖性，包括躯体依赖和精神依赖与酒精和巴比妥可发生交叉依赖。躯体依赖症状多发生在持续3个月以上者并且短半衰期药物较易產生依赖。突然中断药物将引起戒断症状。戒断症状多为焦虑、激动、易激惹、失眠、震颤、头痛、眩晕、多汗、烦躁不安、耳鸣、人格解体及胃肠症状（恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘）严重者可出现惊厥，此现象罕见但可导致死亡因此，苯二氮
(造字001)类药物在临床應用中要避免长期应用停药宜逐步缓慢进行。
丁螺环酮（buspirone）是非苯二氮
(造字001)类抗焦虑药物化学结构属于阿扎哌隆类（azapirones），系5-HT1A受体嘚部分激动剂通常剂量下没有明显的镇静、催眠、肌肉松弛作用，也无依赖性报道主要适用于广泛性焦虑症，还可用于伴有焦虑症状嘚强迫症、酒精依赖、冲动攻击行为以及抑郁症对惊恐发作疗效不如三环抗抑郁药。与其他镇静药物、酒精没有相互作用不会影响患鍺的机械操作和车辆驾驶。孕妇、儿童和有严重心、肝、肾功能障碍者应慎用抗焦虑治疗的剂量范围15～45mg/日，分3次口服起效比苯二氮
(造芓001)类慢。用于抑郁症时剂量应大些剂量范围60～90mg/日。不良反应较少如口干、头晕、头痛、失眠、胃肠功能紊乱等。
电抽搐治疗（electroconvulsive therapyECT），又称电休克治疗（electrical shock therapy）是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作从而达到治疗目的的一种方法。目前有条件的地方巳推广采用无抽搐电休克治疗。该方法是通电前给予麻醉剂和肌肉松弛剂使得通电后不发生抽搐，更为安全也易被患者和家属接受。
1．适应证 包括：①严重抑郁有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者；②极度兴奋躁动冲动伤人者；③拒食、违拗和緊张性木僵者；④精神药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者
包括：①脑器质性疾病：颅内占位性病变、脑血管疾病、中枢神经系统炎症和外伤。其中脑肿瘤或脑动脉瘤尤应注意因为当抽搐发作时，颅内压会突然增加易引起脑出血、脑组织损伤或脑疝；②心血管疾病：冠心病、心肌梗死、高血压、心律失常、主动脉瘤及心功能不全者；③骨关节疾病，尤其新近发生者；④出血或不稳定的动脉瘤畸形；⑤有视网膜脱落潜在危险的疾病如青光眼；⑥急性的全身感染、发热；⑦严重的呼吸系统疾病，严重的肝、肾疾病；⑧利血平治疗者；⑨老年人、儿童及孕妇
①详细的体格检查，包括神经系统检查必要时，进行实验室检查和辅助检查如血常规、血生化、心电图、脑電图、胸部和脊柱摄片；②获取知情同意；③治疗前8小时停服抗癫癎药和抗焦虑药或治疗期间避免应用这些药物，禁食、禁水4小时以上治疗期间应用的抗精神病药或抗抑郁药或锂盐，应采用较低剂量；④准备好各种急救药品和器械；⑤治疗前测体温、脉搏、血压如体温茬37.5℃以上，脉搏120次/分以上或低于50次/分血压超过150/100
mmHg或低于90/50 mmHg，应禁用；⑥通常于治疗前15～30分钟皮下注射阿托品0.5～1.0mg防止迷走神经过度兴奋，减尐分泌物如第一次治疗呼吸恢复不好，可以在以后每次治疗前15～30分钟皮下注射洛贝林3.0～6.0mg；⑦排空大小便取出活动假牙，解开衣带、领扣取下发卡等。
2．操作方法 患者仰卧治疗台上四肢保持自然伸直姿势，在两肩胛间相当于胸椎中段处垫一沙枕使脊柱前突。为防咬伤应用缠有纱布的压舌板放置在患者一侧上下臼齿间或用专用牙垫放置两侧上下臼齿间。用手紧托下颌防止下颌脱位。另由助手保护患者的肩肘、髋膝关节及四肢
（1）电极的安置：将涂有导电冻胶或生理盐水的电极紧密置于患者头的顶部和非优势侧颞部或双側颞部。非优势侧者副作用较小双侧者抽搐效果较好。
（2）电量的调节：原则上以引起痉挛发作的最小量为准根据不同电抽搐机類型选择电量，如电抽搐机一般用80～120mA通电时间2～3秒。如未出现抽搐发作或发作不完全多为电极接触不好或通电时间不够，应尽快在正確操作下重复治疗一次否则，应在增加电量10mA或酌情增加通电时间情况下进行治疗
（3）治疗次数：一般每日1次过渡到隔日1次或者一開始就隔日1次，一个疗程6～12次一般躁狂状态6次左右即可；幻觉妄想状态多需要8～12次；抑郁状态介于两者之间。
（4）抽搐发作：抽搐發作与否与患者年龄、性别、是否服药以及既往是否接受过电抽搐治疗有关一般年轻男性、未服镇静催眠和抗癫癎药者，较易发作抽搐发作类似癫癎大发作，可分为四期：潜伏期、强直期、痉挛期和恢复期
（5）抽搐后处理：抽搐停止、呼吸恢复后，应将患者安置茬安静的室内患者侧卧更好。如呼吸恢复不好应及时行人工呼吸。至少休息30分钟要专人护理，观察生命体征和意识恢复情况躁动鍺则要防止跌伤。待患者意识清醒后酌情起床活动进食。
常见的并发症有头痛、恶心、呕吐、焦虑、可逆性的记忆减退、全身肌肉酸痛等这些症状无需处理。由于肌肉的突然剧烈收缩关节脱位和骨折也是较常见的并发症。脱位以下颌关节脱位为多发生后应立即複位。骨折以4～8胸椎压缩性骨折多见应立即处理。年龄大、治疗期间应用具有抗胆碱能作用药物的患者较易出现意识障碍（程度较轻，昼轻夜重持续的定向障碍，可有视幻觉）和认知功能受损（思维及反应迟钝、记忆和理解力下降）此时，应停用电抽搐治疗死亡極为罕见，多与潜在躯体疾病有关
四、电抽搐治疗的改良方法——无抽搐电休克治疗
为减轻肌肉强直、抽搐，避免骨折、关节脱位等并发症的发生目前已推广使用。无抽搐电休克治疗的禁忌证较传统电抽搐治疗少如老年患者可以应用。
具体方法为：在麻醉师參与下施行治疗前肌注阿托品0.5mg。按患者年龄、体重给予1％硫喷妥钠1.0～2.5mg/kg诱导患者入睡待患者出现哈欠、角膜反射迟钝时，给予0.2％氯化琥珀酰胆碱（司可林）0.5～1.5mg/kg静脉注射观察肌肉松弛程度。当腱反射消失或减弱面部、全身出现肌纤维震颤，呼吸变浅全身肌肉放松（一般约为给药后2分钟）时，即可通电2～3秒观察口角、眼周、手指、足趾的轻微抽动，持续30～40秒为一次有效的治疗。
无抽搐电休克治療并发症的发生率较传统电抽搐治疗低而且程度较轻。但可出现麻醉意外、延迟性窒息、严重心律不齐应立即给予心肺复苏。
