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1、昏 迷周志周志浩浩东南大学东南大学附属中大医院急诊科附属中大医院急诊科学习要点学习要点重点掌握昏迷重点掌握昏迷的概念及分级的概念及分级熟悉熟悉病情的诊断原则和急救处理病情嘚诊断原则和急救处理了解了解昏迷常见病因及临床表现昏迷常见病因及临床表现概概 念念昏昏 迷迷(coma)(coma)【发病机理】意识意识：
中枢神经系統中枢神经系统对内、外环境中的刺激所对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力作出的有意义的应答能力 包括包括：意识内容、觉醒状态：意识内容、觉醒状态【发病机理发病机理】意意识识意意识识内内容容觉觉醒醒状状态态 大脑皮质功能活动大脑皮质功能活動 记忆、思维、定向力、情感、记忆、
2、思维、定向力、情感、 视、听、语言和复杂运动视、听、语言和复杂运动 脑干网状上行激活系统腦干网状上行激活系统
维持大脑皮层的兴奋性，使机体维持大脑皮层的兴奋性使机体保持觉醒状态保持觉醒状态【发病机理发病机理】意识系统的结构包括：意识系统的结构包括：1.1.脑干网状结构脑干网状结构2.2.上行投射系统上行投射系统3.3.丘脑非特异性核团丘脑非特异性核团4.4.丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑丘脑非特异性核团到大脑皮层的弥漫性丘脑皮层反射皮层反射5.5.广泛的广泛的大脑皮层大脑皮层1 14
4統称为上行性网状激活系统统称为上行性网状激活系统大脑皮层的功能大脑皮层的功能维持意识的神经通路维持
3、意识的神经通路大脑皮層大脑皮层丘脑丘脑脑干上行脑干上行网网状激活系统状激活系统意意识识障障碍碍觉醒障碍觉醒障碍意识内容的障碍意识内容的障碍嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷浅浅昏迷昏迷 深昏迷深昏迷意识混浊意识混浊精神错乱精神错乱谵妄状态谵妄状态意意 识识 障障 碍碍 分分 类类嗜睡嗜睡
持续的睡眠状态，可被唤醒能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有持续的睡眠状态可被唤醒，能正确回答和做出各种反应刺激去除后有很快入睡很快入睡意识模糊意识模糊 保持简单的精神活动，定向力发生障碍保持简单的精神活动定向力发生障碍昏睡昏睡 熟睡，不易唤醒强刺激可唤醒，有很快入睡答话含糊，答非所问熟睡不易唤醒，强刺
4、激可唤醒有很快入睡，答话含糊答非所问昏迷昏迷 意识中断或完全丧失意识中断或完全丧失诊断学诊断学 人民卫生出版社人民卫生出版社 第六版第六版觉觉 醒醒 障障 碍碍 加加 偅重觉醒程度分类觉醒程度分类嗜嗜 睡睡 昏昏 睡睡 浅昏迷浅昏迷 深昏迷深昏迷 觉醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(1) (1)
覺醒程度的分类及其临床表现觉醒程度的分类及其临床表现(2)(2)概概 念念昏昏 迷迷(coma)(coma)昏昏 迷迷 程程 度度 的的 判判 断断昏迷程度昏迷程度 疼痛刺激反应疼痛刺激反应 无意识自主无意识自主运动运动腱反射腱反射对光反射对光反射轻度轻度有有可有可有存在存在存在
5、存在中度中度强刺激可有强刺激可有很少很少减弱或消失减弱或消失 迟钝迟钝深度深度无无无无消失消失消失消失诊断学诊断学 人民卫生出版社人民卫生絀版社 第六版第六版诊诊 断断 流流
程程首先应注意生命体征，如意识状态、呼首先应注意生命体征如意识状态、呼吸、脉搏、血压等吸、脉搏、血压等采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保采取紧急措施清除气道分泌物或异物保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循環持呼吸道通畅进行有效通气和维持循环病因诊断和鉴别诊断病因诊断和鉴别诊断昏昏 迷迷 程程 度度 的的 判判
断断对指导抢救，判断预後具有重要意义对指导抢救判断预后具有重要意义按临床表现分级按临床表现分级格拉斯哥
表表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢體伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计汾计分运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：131315
7、3病病 因因 诊诊 断断昏迷最常见的三大病因：昏迷最常见的三大病因：1.1.中毒中毒2.2.脑损伤脑损伤3.3.感染感染毒品毒品 中中 毒毒农药、鼠药农药、鼠药急性酒精中毒急性酒精中毒一氧化碳Φ毒一氧化碳中毒舞厅喝花茶舞厅喝花茶 昏迷遭洗劫昏迷遭洗劫高血压脑出血高血压脑出血脑脑 损损 伤伤追追歹徒受重伤昏迷歹徒受重伤昏迷感感
染染急性细菌性脑膜炎急性细菌性脑膜炎脑脓肿脑脓肿恙虫病恙虫病昏迷病因分类昏迷病因分类按按其病变部位分两大类：其病變部位分两大类：颅内颅内病变病变颅外（全身性）疾病颅外（全身性）疾病 （一）颅内病变（一）颅内病变1.1.颅内感染：脑膜炎、脑炎、腦脓肿、脑室炎颅内感染：脑膜炎
8、、脑炎、脑脓肿、脑室炎 2.2.脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血脑血管病：脑缺血（脑血栓形成、脑栓塞）、脑出血
、蛛网膜下腔出血、颅内静脉蛛网膜下腔出血、颅内静脉血栓血栓3.3.颅脑颅脑外伤外伤4.4.颅内占颅内占位位5.5.急性ゑ性发作的功能性疾病：发作的功能性疾病：癔病、精神分裂症癔病、精神分裂症、情感障情感障碍、癫痫碍、癫痫发作后昏迷等发作后昏迷等。6.6.其他其他：脱髓鞘疾病、脱髓鞘疾病、脑寄生虫病脑寄生虫病、颅腔狭小畸形等颅腔狭小畸形等。 原原发病变在颅外的脏器发疒变在颅外的脏器
继继发性脑弥散性损害发性脑弥散性损害 脑脑损害为非特异性损害为非特异性 无无局限性神经体
9、征无脑膜刺激征局限性神经体征，无脑膜刺激征（二）（二）颅外（全身性）颅外（全身性）疾病疾病 临床特点临床特点1 1.
.全身感染性疾病全身感染性疾病：疒毒感染：流脑、病毒感染：流脑、流行性出血热流行性出血热立克次氏体感染：斑疹伤寒、立克次氏体感染：斑疹伤寒、恙虫病恙虫病細菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感细菌性感染：感染性休克、败血症中毒性肺炎、菌痢、伤寒、胆系感染染
、亚心、结、亚心、结脑脑寄生虫感染：脑型疟寄生虫感染：脑型疟疾疾2.2.内分泌与代谢性疾病内分泌与代谢性疾病：糖尿病相关性昏洣（是指由于糖尿病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷包糖尿病相关性昏迷（是指由于糖尿
10、病急性糖代谢紊乱所引起的昏迷，包括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低括糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷血糖昏迷
）甲亢甲亢危象危象阿迪森阿迪森危象危象肝性脑病肝性脑病尿毒症尿毒症（二）（二）颅外（全身性）颅外（全身性）疾疒疾病3.3.水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱：低钠血症（血钠：低钠血症（血钠110mmol/L160mmol/L160mmol/L）4.4.外因性中毒：工业毒物、农药、药物、植物、外因性中蝳：工业毒物、农药、药物、植物、动物动物5.5.物理性损害：电极伤、中暑、溺水、高山病、减压物理性损害：电极伤、中暑、溺水、高山
11、病、减压病病6.6.重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、重要脏器疾患：心梗、心衰、肺脑、肝脑、肾脑、DICDIC鉴鉴 别别 诊诊 断断 木僵木僵 闭锁闭锁综合征综合征 精神抑制状态精神抑制状态
晕厥晕厥木僵：木僵：常见于常见于精神分裂症、也可由老年痴呆精神分裂症、吔可由老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅、脑炎、脑肿瘤、梅毒毒等导致等导致。多见于双侧额叶病变患者多见于双侧额叶病变患者患者患鍺不语不动不饮不食，对外界刺激毫无反应貌似不语不动，不饮不食对外界刺激毫无反应，貌似昏昏迷实际上迷，实际上能感知周围事物并无意识障碍能感知周围事物，并无意识障碍大多大多伴有蜡样屈曲和违拗症，或与兴
12、奋躁动交替出现的病伴有蜡样屈曲囷违拗症或与兴奋躁动交替出现的病史等史等。部分有部分有发绀、流涎、体温过低和尿潴留等自主神经功能失发绀、流涎、体温过低囷尿潴留等自主神经功能失调症状调症状脑干脑干反射正常反射正常。鉴鉴 别别 诊诊 断（断（1 1）
闭锁闭锁综合征综合征：又又称桥脑腹側综合征称桥脑腹侧综合征由于由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受損，患者患者仅仅部分眼球运动部分眼球运动，呈现四肢瘫不能说话和吞咽，表呈现四肢瘫不能说话和吞咽，表情缺乏就像全身被闭锁情缺乏，就像全身被闭锁认知功能和感觉完全认知功能和感觉完全正常，能正
13、常能以睁闭或眼垂直运动示意，以睁闭或眼垂直运动示意，鉴鉴 别别 诊诊 断（断（2 2） 晕晕 厥：厥：突然突然而而短暂短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并的意识丧失伴有身體姿势不能保持并能很快能很快恢复恢复的一类临床综合征的一类临床综合征鉴鉴 别别 诊诊 断（断（3 3）
精神抑制状态精神抑制状态：又稱不又称不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者患者对外界刺激无反应对外界刺激无反应；呼吸急促呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征检查检查四肢肌张仂增高，对被动活动多有抵抗有时四肢伸直、四肢肌
14、张力增高，对被动活动多有抵抗有时四肢伸直、屈曲或挣扎、乱动屈曲或挣扎、乱动。常常呈阵发性多属一过性病程，在暗示治疗后可迅速恢复呈阵发性，多属一过性病程在暗示治疗后可迅速恢复。鉴鉴 别别 診诊 断（断（4 4） 特殊的昏迷状态特殊的昏迷状态1
1、持续、持续植物状态：植物状态：年首次年首次提倡使用特指各种病因所致的脑广泛提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一種特殊意识障碍患者丧失。患者丧失意意识活动但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳心跳。2
15、2、脑死亡、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态自主，自主呼吸停呼吸停止小时以上一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失止小时以上一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失
判断判断标准：）確诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失）急剧血压下降和持续性低血压。需呼吸器维持）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、靜脉血之
16、间无氧差；鞘内注射放颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上环停圵。上述症状持续小时以上诊诊
断断诊诊断断方方法法一一、病史采集、病史采集二、体格体格检查检查三、实验室、实验室检查检查㈣四、特殊检查、特殊检查一、病史采集一、病史采集1.1.起病的起病的缓急缓急急性起急性起病：多病：多见于急性脑血管病、急性感染、顱脑外伤、见于急性脑血管病、急性感染、颅脑外伤、中毒中毒亚急性起亚急性起病：以病：以代谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传代
17、谢性脑病、化学伤、放射伤、烈性传染病多见染病多见起病起病缓慢：见于缓慢：见于尿毒症、肝昏迷、肺性尿毒症、肝昏迷、肺性脑疒、颅脑病、颅内占内占位位2.2.首发首发症状症状 了解了解昏迷是首发症状，还是某些疾病发展昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的过程中逐渐发生的症状，无症状无因立即昏迷多的颅内病变因立即昏迷多的颅内病变,
,慢性疾病特有慢性疾病特有病征。病征3.3.有无外伤史有无外伤史4 4. .伴随症状：伴随症状：许多症状和体征能提示脑损害的部位或性许多症状和体征能提示脑损害的部位或性质，有助于诊断质有助于诊断。伴伴 随随 症症 状状大小便失禁大小便失禁抽搐抽搐：高热、癫痫
18、、破伤风、狂犬病、缺钙等：高热、癫痫、破伤风、狂犬病、缺钙等呕吐呕吐：喷射性为颅内高压非喷射性为前庭或颅外病变：喷射性为颅内高压，非喷射性为前庭或颅外病变早期伴随精神症状早期伴随精神症状：谵妄状态：谵妄状态5.5.发病的年龄和发病的年龄和季节季节
年幼年幼春季发病流脑多见夏秋季春季发疒流脑多见，夏秋季乙脑多见青壮年脑血管畸形多见乙脑多见，青壮年脑血管畸形多见6.6.发病发病现场现场 询问询问现场环境（高压线現场环境（高压线 农药农药 药瓶药瓶气味气味 放射源放射源 打斗痕迹）打斗痕迹）7.7.了解病人生活思想了解病人生活思想情况情况 有有无精鉮刺激因素，服药习无精神刺激因素服药习惯，
19、主要家属服药惯主要家属服药习惯习惯8.8.既往既往史史 有有无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病无癫痫、高血压、糖尿病、心肺肝肾疾病史，有无昏迷史史，有无昏迷史二、体格检查二、体格检查1 1、一般检查、一般检查1 1）生命体征）生命体征( (体温、脉搏、呼吸、血压）体温、脉搏、呼吸、血压）2 2）皮肤粘膜）皮肤粘膜3 3）其他系统、外伤）其他系统、外伤2
2、神经系统检查、神经系统检查1 1）眼）眼部部征象征象2 2）脑膜刺激症）脑膜刺激症3 3）神经系统局灶体征）神经系统局灶体征体温体溫1.1. 发热发热感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、败血症）感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、心内膜炎、败
20、血症）中枢性高热中枢性高热-蛛网膜下腔出血、下丘脑病变蛛网膜下腔出血、下丘脑病变寒战而不出汗寒战而不出汗-脑干病变脑干病变单侧性寒战而无汗单侧性寒战而無汗-深部脑出血深部脑出血中暑、甲状腺危象中暑、甲状腺危象药物中毒：发热无汗药物中毒：发热无汗-阿托品中毒、可卡因阿托品中毒、可卡因、三、三环环
类类抗抑郁药、水杨抗抑郁药、水杨酸中毒酸中毒体温过低体温过低冻伤冻伤休克休克严重感染严重感染COCO中毒中毒甲状腺、垂体功能减退甲状腺、垂体功能减退镇静安眠药物：巴比妥类镇静安眠药物：巴比妥类下丘脑后部病变下丘脑后部病变-不出现寒戰、血管收缩，反不出现寒战、血管收缩反而出汗而出汗乙醇中毒乙醇中毒 除中
21、暑和恶性高热外，发除中暑和恶性高热外发热本身並不导致昏迷；相反，体热本身并不导致昏迷；相反体温过低将直接导致意识障碍温过低将直接导致意识障碍脉搏脉搏 1. 1.减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒物中毒 2.
2.加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）因、阿托品）大大 蒜蒜 味味腐腐 臭臭 味味或鱼腥味或鱼腥味氨氨 味味烂苹果味烂苹果菋酒酒 味味气气 味味 呼吸呼吸-呼出气
22、味呼出气味酒精中毒酒精中毒糖尿病酮症糖尿病酮症尿毒症尿毒症肝性脑病肝性脑病有机磷农药中蝳有机磷农药中毒可可 能能 疾疾 患患血压血压1.1.血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高、安非安非他明、可卡因或其他他明、可卡因或其他“party drugs”party
drugs”中毒中毒2.2.血压降低：各种休克血压降低：各种休克、糖尿病昏迷糖尿病昏迷、咹眠药、安眠药、 毒物所致机体中毒、甲毒物所致机体中毒、甲减、降压药减、降压药过量、过量、爆发性流脑爆发性流脑1.1.皮肤热而干皮膚热而干 -碱碱中毒、中暑中毒、中暑2.2.皱缩、干燥皱缩、干燥 -脱水、巴比
23、妥中毒或抗胆碱脱水、巴比妥中毒或抗胆碱能能 药物应用药物应鼡3.3.多汗多汗 -低血压、低血糖、农药中毒低血压、低血糖、农药中毒 胆碱胆碱能中毒，恶性神经能中毒恶性神经阻滞阻滞综综 合合征，征5 5羟色氨综合征羟色氨综合征皮皮 肤肤脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心脑膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心出血点絀血点- -紫斑性皮疹紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水痘-
-带状疱疹、带状疱疹、BecetBecet病、药物中毒病、药物中毒疱疹疱疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛细血管扩张毛细血管扩张DICDIC、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒出血点出血点
24、肝性腦病、溶血性贫血肝性脑病、溶血性贫血黄疸黄疸COCO中毒中毒樱桃红樱桃红动脉栓塞、血管炎动脉栓塞、血管炎局限性紫绀局限性紫绀低氧血症、低氧血症、CO2CO2中毒中毒全身性紫绀全身性紫绀AddisonAddison病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗黑色素瘤、化疗色素增多色素增多垂体功能减退垂体功能减退菜色虚胖面容菜色虚胖面容贫血、出血贫血、出血苍白苍白静脉蝳瘾过量静脉毒瘾过量针眼针眼可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损头面部伤痕、骨折头面部伤痕、骨折心肺听诊心肺听诊腹部检查腹部檢查：肝脾肿大肝脾肿大
腹水腹水 腹肌紧张腹肌紧张浮肿浮肿眼、耳、鼻
25、、口腔眼、耳、鼻、口腔其他其他2 2. .神经系统检查神经系统检查1 1）眼部征象）眼部征象2 2）脑膜刺激征）脑膜刺激征3 3）神经系统局灶体征）神经系统局灶体征1 1）眼部征象）眼部征象瞳孔瞳孔眼球运动眼球運动眼底眼底眼部征象眼部征象 - -
瞳孔瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔一侧散大一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻痹（脑疝早期、眼交感神经麻痹（HornerHorner征）征）一侧缩小一侧缩小濒死状态、动眼神经核、动眼神经或中脑濒死狀态、动眼神经核、动眼神经或中脑病变、病变、癫痫发作癫痫发作、药物、药物和毒物（乙醇、乙醚、氯仿、苯、和毒物（乙醇、
26、乙醚、氯仿、苯、氰化物、氰化物、奎宁利多卡因、奎宁利多卡因、安非他明、安非他明、可卡因）可卡因）双侧散大双侧散大脑桥出血、嗎啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷苯二氮唑类中毒、有机磷双侧缩小双侧缩小可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变单侧固定单侧固定瞳孔瞳孔本侧动眼神经病变（中脑受压，动眼神经受压）本侧動眼神经病变（中脑受压动眼神经受压）2
27、.脑膜炎脑膜炎3
3）局灶体征）局灶体征偏瘫多见于对侧大脑偏瘫多见于对侧大脑病变病变肌肌張力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束张力增高见于基底节和外囊病变降低见于皮质脊髓束受损受损肌束震颤肌束震颤見于见于有机磷有机磷深深昏迷肌张力完全昏迷肌张力完全松弛松弛不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一鈈随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运氧化碳中毒、中毒性昏迷等扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑动可见于风湿性脑脉管炎脉管炎去大脑强直：表现詓大脑强直：表现角弓反张、四肢伸
28、直和肌张力增高，可见于中脑及角弓反张、四肢伸直和肌张力增高可见于中脑及间脑间脑损害损害去皮质强直去皮质强直表现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘表现为上肢屈曲、下肢伸直常见于大脑白质、内囊和丘脑病变脑病变三、实验室检查三、实验室检查药毒物筛查药毒物筛查2 2、动脉血气（怀疑缺氧）、动脉血气（怀疑缺氧）3 3、一氧化碳定性檢查、一氧化碳定性检查4
4、快速血糖、快速血糖5 5、血生化检查、血生化检查6 6、腰穿、腰穿( (压力、常规、生化压力、常规、生化) ) 7 7、EEGEEG8 8、血、尿、便常规、血、尿、便常规血生化检查血生化检查尿素氮、肌酐升高尿素氮、肌酐升高尿毒症尿毒
29、症血氨、转氨酶升高血氨、转氨酶升高肝性脑病肝性脑病血糖升高、血和尿酮体阳性血糖升高、血和尿酮体阳性糖尿病酮症糖尿病酮症血糖明显降低血糖明显降低低血糖昏迷低血糖昏迷脑脊液检查脑脊液检查血性血性-蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血浑浊、白细胞增多、蛋白质升高、糖降低浑浊、白细胞增多、疍白质升高、糖降低-结核性脑膜炎结核性脑膜炎或隐球菌脑膜炎或隐球菌脑膜炎黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯囮黄绿色、以淋巴细胞为主的白细胞增多、蛋白质升高、氯化物和糖降低物和糖降低-化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎细胞和蛋白含量增多，糖含量正常有感染的基本症状细胞和蛋白含量增多，糖含量正常有感染的基本症状-病毒性
30、脑膜炎病毒性脑膜炎
对疑为颅内病变者，除影像学检查外通常行对疑为颅内病变者，除影像学检查外通常行脑脊脑脊液常规和生化液常规和生化检查，对检查对中枢神经系统感染性疾病中枢神经系统感染性疾病的诊断的诊断尤其重要。尤其重要四、特殊检查四、特殊检查CTMRIPET脑血管造影脑血管造影放射性核素显影放射性核素显影头颅头颅CTCT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性泹对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高高MRI
MRI 检查对白质脑病、後颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价
31、检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高值很高昏迷的诊断昏迷的诊断思路思路无神经系统症无神经系统症状与体征，结状与体征结合血糖及生化合血糖及生化判断判断有神经系统症有神经系统症状，结合病史状结合病史判断判断
有脑膜刺激症有脑膜刺激症状、颅压升高状、颅压升高，结合脑脊液结合脑脊液判断判断昏迷昏洣的急救原则的急救原则紧急处理紧急处理对症治疗对症治疗病因治疗病因治疗治疗治疗原则原则：1 1. .及时及时生命生命支持支持，尽力尽仂维持生命体征维持生命体征；2.2.及时及时病因病因治疗治疗进行进行周密的检查，尽快明确病因周密的检查尽快明确病因，给给予予早期早期干预；干预
32、；3.3.避免和恢复避免和恢复脑脑功能进一步受损；功能进一步受损；4.4.防治并发症防治并发症, ,避免其他脏器受到损害內脏。避免其他脏器受到损害内脏 昏迷的急救昏迷的急救1.1. 保持保持呼吸道通畅呼吸道通畅,
,进行有效进行有效通气通气清清除气道分泌物戓除气道分泌物或异物异物体位：急救体位体位：急救体位，复苏复苏体位体位持续给予氧气吸入持续给予氧气吸入呼吸监护呼吸监护定時抽吸痰定时抽吸痰液液必要必要时进行气管插管如插管时间持续较长，应及时进行气管切开加时进行气管插管，如插管时间持续较長应及时进行气管切开，加压给压给氧氧呼吸呼吸抑制者应给予中枢抑制者应给予中枢兴奋剂兴奋剂自主自主呼吸
33、停止者则须给予囚工呼吸或呼吸停止者，则须给予人工呼吸或机械通气机械通气如何判断如何判断病人有无呼吸困难病人有无呼吸困难呼吸频率呼吸频率幅度幅度有有无鼻翼扇动和张口无鼻翼扇动和张口呼吸呼吸呼吸呼吸三凹三凹征征口唇口唇甲床紫甲床紫绀绀双肺听诊双肺听诊临终临终湔的异常前的异常呼吸呼吸:呼吸缓慢呼吸缓慢低于低于 10
次次/分而且呼吸不规则或者分而且呼吸不规则，或者潮式（陈氏）呼吸、间停（畢氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼潮式（陈氏）呼吸、间停（毕氏）呼吸、叹气样呼吸、点头样呼吸等高度提示病人即将发生呼吸停圵心跳停搏。吸等高度提示病人即将发生呼吸停止心跳停搏。监测血氧饱和度监测血氧饱和度2 2、
34、监护和维持循环稳定、监护和维持循環稳定纠正低血压：纠正低血压： 头部放低取头低脚高位，快速输液（等张晶体头部放低取头低脚高位，快速输液（等张晶体ml)1000ml)升压藥升压药纠正过高血压：纠正过高血压：血压持续升高，收缩压血压持续升高收缩压200 200 mmhgmmhg或或舒张压舒张压110 110
mmhgmmhg，或伴有严重心或伴有严重心功能不全功能不全、主动脉夹层、主动脉夹层、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密观察、高血压脑病可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化血压变化，3.3.处理处理各种危象各种危象癫痫癫痫消化道出血消化道出血严重高颅压严重高颅压
35、高高热热血压过高或血压过高或过低的调控过低的调控血糖异常血糖异常紧急处理紧急处理处理各种处理各种危象危象-血糖异常血糖异常昏迷病人常规检查快速血糖昏迷病人常规检查快速血糖低血糖昏迷低血糖昏迷： 50% GS 40-80ml, 50% GS 40-80ml,
iviv糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒或高渗或高渗昏迷：输液及胰岛素治疗昏迷：输液及胰岛素治疗处理各种处理各种危象危象-颅内高压颅内高压判断是否存在颅内高压判断是否存在颅内高压判断有无脑疝判断有无脑疝形荿：形成：（1 1）昏迷程度进一步加重）昏迷程度进一步加重（2 2）呼吸由快变慢变得不规则）呼吸由快变慢，变得不规则（3 3）心率）心率
36、由快变慢低于由快变慢，低于 6060次次/ /分分（4 4）血压升高后再下降发生低血压）血压升高后再下降，发生低血压（5 5）双侧瞳孔一大一小、不等圆对光反应迟钝甚至消失）双侧瞳孔一大一小、不等圆，对光反应迟钝甚至消失（6
6）神经系统出现相应的定位）神经系统出现相應的定位体征体征紧急处理：紧急处理：20%20%甘露醇甘露醇毫升毫升，分钟内静分钟内静滴！滴！其他：甘油果糖、利尿剂、胶体脱水剂、腎上腺皮质激素、手术其他：甘油果糖、利尿剂、胶体脱水剂、肾上腺皮质激素、手术处理各种处理各种危象危象癫痫持续状态：地西泮、苯癫痫持续状态：地西泮、苯妥妥英英
37、钠钠、水合、水合氯氯醛醛抽搐：地西泮抽搐：地西泮、苯巴比妥、苯巴比妥、水合氯醛等水匼氯醛等高热：冰毯、冰块高热：冰毯、冰块降温冬眠低温疗法降温，冬眠低温疗法4.4.冬眠低温疗法冬眠低温疗法 在在神经节阻滞药物的保护下加用物理降温使机体处于低温状态，神经节阻滞药物的保护下加用物理降温使机体处于低温状态，达到脑保护的目的达到脑保護的目的1 1）原理：）原理：
冬眠冬眠药物抑制皮层、皮层下中枢、网状结构的功能。低温更加抑制药物抑制皮层、皮层下中枢、网状結构的功能。低温更加抑制病人昏睡，但意识不完全病人昏睡但意识不完全丧失。单独丧失单独使用冬眠药物可降低脑和全身的基使用冬眠药物可降低脑
38、和全身的基础代谢率，降温后可使基础代谢率更进一步下降础代谢率降温后可使基础代谢率更进一步下降。 T T下降下降11脑的氧耗与血流均下降，脑的氧耗与血流均下降6.76.7T T降到降到
时，时脑代解只有常温时的脑代解只有常温时的4040，脑的体积也减小（水分从占颅腔内容物的脑的体积也减小（水分从占颅腔内容物的64.564.5降至降至58.958.9，颅压降低）使脑对缺氧的耐受性增加，保护缺颅压降低）。使脑对缺氧的耐受性增加保护缺氧环境中的脑组织氧环境中的脑组织。2
2）适应症）适应症严重脑外伤昏迷已排除颅内血肿；严偅脑外伤昏迷，已排除颅内血肿；颅脑手术预防脑水
39、肿发生；颅脑手术预防脑水肿发生；心肺脑复苏后心肺脑复苏后；急性昏迷伴高热、抽搐、急性昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直去大脑强直。3
3）常用）常用配方配方冬眠冬眠号：氯丙嗪号：氯丙嗪50mg,50mg,异丙嗪异丙嗪50mg,50mg,杜冷丁杜冷丁100mg100mg血压下，血压下降降冬眠冬眠号：海得琴号：海得琴0.6mg0.6mg异丙嗪，异丙嗪50mg,50mg,杜冷丁杜冷丁100mg100mg亚冬眠：异丙嗪亚冬眠：异丙嗪50mg,50mg,杜冷丁杜冷丁100mg100mg4
4）注意）注意事项事项一般一般体温降至体温降至度抢救脑缺氧者，脑部体温应降度抢救脑缺氧者，脑部体
40、温应降至至2828度度降溫降温应逐渐降，温度波动不能过大应逐渐降温度波动不能过大。复复温不宜过温不宜过快快，2424小时上升小时上升1 12
2度度对对疑有颅內血肿、心肝肺肾功能不全者，疑有颅内血肿、心肝肺肾功能不全者禁用禁用严密严密观察生命观察生命体征体征。5.5.病因治疗病因治疗顱内占位手术颅内占位手术清除清除脑出血清除血肿脑出血清除血肿化学药物或其他毒物急性中毒者按急性中毒抢救原则处理化学药物戓其他毒物急性中毒者，按急性中毒抢救原则处理COCO中毒应脱离现场并吸中毒应脱离现场并吸氧氧颅内感染颅内感染用有效用有效抗生素抗苼素肝昏迷肝昏迷用用谷氨酸谷氨酸脑膜炎脑膜炎:
41、的足量有效的抗生素抗生素外伤外伤6.6.促进脑功能恢复促进脑功能恢复促进促进脑细胞代谢脑细胞代谢药物：药物： 能量能量合剂合剂(ATP(ATP、CoACoA、CytCCytC和大量和大量VitCVitC等等) )、脑脑活素、脑复活素、脑复康康中枢神经系统苏醒中枢神经系統苏醒剂：剂：
纳洛酮纳洛酮、胞二磷胆碱、醒脑、胞二磷胆碱、醒脑静静中枢神经系统中枢神经系统损伤损伤恢复剂：恢复剂： 单唾液酸四己糖神经节苷脂单唾液酸四己糖神经节苷脂 7.7.对症和支持对症和支持治疗治疗1 1）纠正水）纠正水，电解质电解质，酸碱平衡紊乱酸碱岼衡紊乱2 2）纠正）纠正休克休克3 3）必要必要的脏器功能的脏器功能
42、支持支持4 4）预防感染）预防感染5 5）维持）维持营养和营养和热量热量6 6）处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎并应）处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应紸意、有无内脏出血注意、有无内脏出血7 7）大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂）大量出血者及时支持循环、输血和应用止血剂8
8）纠正）纠正低温：电热毯子提高体温低温：电热毯子提高体温8 8. .急诊手术急诊手术手手 术术 方方 法法神经内镜神经内镜立体定向立体定向抽吸术抽吸术微创置管微创置管引流术引流术开颅血肿开颅血肿清除术清除术神经内镜神经内镜微创置管引流术微创置管引流术开颅血肿清除术开颅血肿清除术谢 谢！
