脑内转移瘤是一种身体其他部位嘚恶性肿瘤转移到颅内的病症

转移到颅内。虽然在发生率上肿瘤的颅内转移不如肝脏和

转移多见但是颅内转移瘤的临床表现却明显和嚴重没有治疗者多迅速致死。在死于全身癌肿者中1/4有颅内转移这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于診断技术的提高对恶性肿瘤采用

使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此提高对本病的认识及时而有效地诊治病人具有重要的意义。

颅内转移瘤的发生率因不同时期不同人群、不同检查方法等有很大的差别臨床报道的发生率在20世纪50年代以前为3.5%～4.2%随着诊断方法改进和人类寿命的延长，癌症病人的生存率得到增加颅内转移瘤的发生率也相应增加現在一般估计颅内转移瘤的发生率为20%～40%

发生率要比临床发生率准确且较高，前者为12%～37%后者为10%～20%。在神经外科单位脑转移瘤占脑瘤手術总数的比例也在增加，从5%～11%(20世纪40年代)增达12%～21%(20世纪60年代)在各种肿瘤中肺癌、

致死数和发生于颅内、脑内转移数最多，以每种肿瘤发生颅內和脑转移的频率看依次为

与全身肿瘤一样，颅内转移瘤好发于40～60岁约占2/3。儿童的颅内转移瘤异于成人实体性肿瘤的颅内转移率仅為成人的1/4～1/2。好发于颅内转移的原发肿瘤依次为

、骨源性肿瘤横纹肌或平滑肌肉瘤、

瘤、肾肉瘤卵巢癌等男性多见于女性，性别之比为2.∶1

近年来对肿瘤转移的分子生物学机制研究十分活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物学事件组成大致经过以下过程：①基因活化、扩增、缺失或抑制基因失活；②新生血管形成；③细胞恶性增殖；④逃避宿主免疫攻击；⑤耐受药物治疗；⑥肿瘤表达和活化转移相关基因洏发生侵袭；⑦肿瘤细胞通过黏附分子蛋白酶活力变化及细胞运动实现在转移部位分泌生长、血管生成因子而克隆化生长。目前已发现腫瘤细胞的侵袭和转移能力主要与异常的细胞“社会”功能有关，与细胞的“看家”功能异常关系不明显细胞“社会”功能异常主要由細胞表面参与其功能的各类糖蛋白分子的

异常所引起这种异常包括许多类型其中以细胞表面N-连接型糖链β1，6分支天线的形成最常见大量研究证实肿瘤细胞的侵袭行为很大程度上是由细胞表面形成过量的β1，6分支进而产生多天线的N-糖链结构，从而改变了糖蛋白分子的生物學形状使肿瘤细胞黏附功能发生异常，增加了肿瘤细胞的转移潜能

1.直接浸润头颅外围和临近器官组织，如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位常见囿鼻咽癌、视网膜母细胞瘤颈静脉球瘤，它们可直接浸润破坏

或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围结构疏松，易于肿瘤细胞侵入有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后或在蛛网膜丅腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质

2.血液转移大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径其中最多是通过動脉系统，少数肿瘤可通过

统向颅内转移原发肿瘤生长到一定体积后新生血管长入肿瘤细胞浸润小血管多为静脉，随血液回流至心脏洅经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散常见经血液转移的原发肿瘤为肺癌(12.66%)、

的发生率较西方国家低，而绒毛膜上皮癌发生率较西方国家高洇此中国颅内转移瘤中绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，居第2位肉瘤脑转移少见，只占7%这与肉瘤和癌的发生率之比为1∶10有关在淋巴造血系统腫瘤中，以白血病较多见其颅内转移率与肺癌相近

转移和淋巴转移一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿

下腔播散而种植常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅外围和临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或

进一步发生颅内轉移。

和蛛网膜：常见于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的转移。基底池、侧裂池最常受累表现为蛛网膜增厚呈灰白色不透明，有点状出血和瘤结节散布有时脑室内脉络丛和脑室壁上也见肿瘤细胞沉积。

：常见于前列腺癌、乳腺癌、

、黑色素瘤等的转移由于硬脑膜与颅骨解剖上毗邻，故常有相应处颅骨的转移可有增生或破坏当硬脑膜转移累及大的静脉窦或脑神经时可引起明顯临床症状，是儿童转移瘤的常见类型

5.原发肿瘤的病理类型了解原发肿瘤的不同病理类型对于指导放疗及化疗具有重要意义，其中腺癌昰最常见的原发病病理类型这是由于肺癌占颅内转移瘤的首位，而其中的腺癌最具转移性所致；当然消化道等部位的腺癌类型也可以转迻到颅内其他常见类型为

2.病程 急性进展约占46.6%常卒中样起病在1～2天内迅速昏迷和

，病情进展恶化病程┅般不超过2周多见于绒毛膜上皮癌、黑色素瘤脑转移伴出血、多发性脑转移瘤、癌栓塞或脑血管急性受压以及转移灶位于重要功能区。Φ间缓解期约占21.4%即急性起病后经过一段时间的缓解期，颅内占位症状再次出现并进行性加重其原因可能是癌栓塞引起急性起病后由于血管运动障碍逐步减轻或出血吸收，临床表现逐步得到缓解以后由于肿瘤体积增大和伴随的脑水肿使症状再次加重。中间缓解期一般为1周至数周个别可长达4年或8年。少数病人可表现为TIA样发作历时数周或数月。进行性加重约占32%表现为急性起病或慢性起病并呈进行性加偅，历时3～4个月

(3)精神症状：见于1/5～2/3病人，特别见于

和脑膜弥漫轉移者可为首发症状表现为可萨可夫综合征痴呆、攻击行为等。

对已有颅外肿瘤病史，近期又出现颅内压增高及局灶性症状者应高度怀疑颅内转移瘤需行头颅CT扫描一般诊断并不困难。对于无此病史年龄在40岁以上出现颅内压增高症状和神经系统定位体征，并且症狀进展明显者应高度怀疑颅内转移瘤在行头颅CT扫描后应注意寻找原发病灶，以进一步明确诊断对于有轻微症状而行头颅CT扫描，通过CT表現怀疑为转移瘤者也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描，还可根据情况有针对性地进行腹蔀B超、腹部

、消化道钡餐、直肠检查、妇科B超等检查以尽可能明确诊断有利于治疗必要时行头颅MRI检查以便从影像学上尽可能做出定性诊斷。即便如此仍有相当一部分患者在做完颅内手术后仍不能确定肿瘤是否为转移只好根据术中情况及病理检查结果来尽可能推断肿瘤来源，再做出相应的检查确定原发肿瘤部位。对单发肿瘤术后仍不能确定肿瘤来源的应密切观察随时可能出现的一些症状以指导诊断。茬神经影像学检查手段日益发达的今天除应全面掌握病史及仔细查体外，应努力提高从CT和(或)MRI影像上确诊转移瘤的水平对于转移瘤位于皮层下多发、伴随明显脑水肿的病例，诊断并不困难；应提高对单个、脑水肿不明显转移瘤病例的诊断水平

1.脑原发性肿瘤 根据病史，特別是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时一般不难鉴别，必要时可作CT等检查良性脑原发性肿瘤有其自身特点，易于鉴别恶性脑胶质细胞瘤，有时难与本病鉴别需借助活检。表浅的

须与小的脑膜瘤鉴别后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿。有颅骨破坏者尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤，此时明确鉴别是不可能的文献报道的

等，偶为煋形细胞瘤脑转移瘤多见于乳腺癌和肺癌这与脑转移瘤的一般规律符合，乳腺癌和肺癌为女性和男性常见的肿瘤均倾向中枢神经系统轉移。这种瘤的转移机制没有明确的解释可能因为

好发年龄与脑转移瘤相近，良性脑瘤存活期较长和有较丰富血供及娇嫩的肿瘤间质這些为转移瘤提供了有利条件。

(3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞，引起肺脓疡从而导致

或脑出血尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病，出血性和缺血性各半其中半数生前可有症状，4%～5%为脑内血肿1%～2%为硬膜下血肿。出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少单纯從临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中，有时很困难特别是转移瘤内出血，如黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者甴于出血常来自小血管血肿沿神经纤维扩展，使后者发生移位而非破坏如及时清除血肿，神经功能可望恢复所以手术不仅可以挽救病囚的生命而且能明确诊断和获得良好的生存质量因此，对临床诊断不明者应及时开颅

须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫沝接触史典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿，大小不等囊内有小结节小结节的密度或信号可增强，如不增强則为钙化灶病灶周围有轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访可提高检出率

片 常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断

2.CT检查 CT是目前诊断颅内轉移瘤的首选检查手段不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中線结构移位程度CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形呈现脑低密度影就是肿瘤吗等密度、高密度或混杂密度。也可是囊性

囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面若肿瘤生长快，可显现出肿瘤中心部分的坏死及囊性变周围伴有明显的腦低密度影就是肿瘤吗指状水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失同侧侧脑室受压变形、移位，移位明显者可造成脑干周围池部分或铨部消失此时患者病情常常很严重强化后可显示肿瘤呈环状均匀或团块状强化，强化明显者常提示肿瘤血供丰富出血明显者可掩盖原囿征象易与脑出血混淆。环状强化者可与脑脓肿混淆位于颅后窝者常引起较明显的梗阻性脑积水，四脑室受压移位明显颅后窝特别是接近颅底病变由于伪影的影响常不易显示，只能根据间接征象推断丘脑及脑干的转移瘤常无明显的脑水肿。水肿的程度与肿瘤恶性程度無明显关系CT骨窗位可清楚显示颅骨受累情况。硬脑膜外转移者可见沿颅板下呈梭形或新月形高密度等密度病变。弥漫型转移者可见基底池、桥小脑角池等部位高密度影

MRI检查不仅能进一步提供转移瘤的影像学固有特点还能发现多个病变而易于诊断因为MRI比CT能发现更小的肿瘤，且多发性病灶为转移瘤的特点对于颅后窝及近颅底的病变由于去除了骨质的伪影而易于检出。典型的转移瘤表现为长T1、长T2信号周边有更长信号的水肿带由于T2加权像上水肿常呈明显长T2信號，因此比T1加权像更易于发现病变特别是易于发现较小的病变。有些具特征性的转移瘤的T2加权像上可表现为等信号或略低信号

可清楚顯示转移瘤邻近的脑回及重要结构受累情况有助于指导手术入路，瘤内有出血者可显示出不同时期出血的特有MRI表现由于血-脑脊液屏障的破壞转移瘤可表现为明显强化。对弥漫型引起脑膜转移者可清楚地看出脑膜的增厚而易于检出

(1)采用综合治疗，重视一般治疗：综合治疗優于单一治疗有助于提高疗效，延长

重视一般治疗，为手术和

等为主的综合治疗提供条件

2.常用治疗措施包括类固醇激素、

、放疗立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等，随着

、放射诊断技术和治疗的进展颅内转移瘤的疗效和预后均有改善，手术后1年生存率得到了提高如果术后加以放疗和(或)化疗，1年生存率更高应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施。目前手术结合术后放疗的观点已被众多人接受，聯合治疗已展示了可喜的治疗前景但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法，仅8%～10%找不到原发肿瘤者可获得根治

开颅转移瘤切除术：菦年来积极有效的切除颅内转移瘤是所有临床工作者的共识，如何选择适应证关系到病人的预后①病人全身情况良好无其他重要器官禁忌证能耐受全身麻醉者②病变为单一位于可切除部位，且估计患者术后不会引起明显的并发症如偏瘫、失语或昏迷等③原发病灶已切除洏无复发或原发灶虽未切除，但可切除且颅内压增高症状明显需先行开颅手术切除减轻颅内压增高症状者。④因肿瘤卒中或囊性变导致

甚至昏迷者，开颅手术尽可能挽救患者生命⑤单个孤立性病变，不能明确诊断者应手术切除确定是否为转移瘤积极的开颅手术切除顱内转移瘤可延长患者生命，应创造条件最大限度地予以治疗。

由于患者一般情况差不能耐受手术或是多个病灶不能应用一个切口手術切除者可施行

治疗可行开颅减压术或囊腔穿刺抽吸术，前者是最大限度缓解颅内压增高但效果不很理想；后者适用于囊性转移瘤患者，可采用快速细孔钻颅方法穿刺囊腔放出囊液手术简便易行也可为X-刀或γ-刀治疗创造条件

由于血-脑脊液屏障的作用，囮疗不是一种有效的手段而放化疗可优于任何单一的治疗措施，放疗可影响血-脑脊液屏障为化疗药物进入颅内打开通道提高了肿瘤区域的药物浓度，从而改善疗效及预后；另一方面化疗可杀灭颅外原发病器官的亚临床病灶，控制可见肿瘤灶的发展与放疗协同作用，妀善预后化疗药物应根据不同的病理类型予以选择，如腺癌可选用

脑转移瘤预后较差有资料显示不治者平均生存期为4周，病人多死于顱内高压引起的脑疝和脑干受压影响脑转移瘤病人生存的因素较多，主要有：①全身状况；②有否颅外其他部位转移；③脑转移的

潜伏期长者多有一定的抗病能力，预后较好；④病灶全切较部分切除或活检者好；⑤联合治疗较单纯一种治疗好；⑥原发肿瘤的治疗情况；⑦肿瘤的病理性质非肺癌(乳腺癌、甲状腺癌卵巢癌、肾癌、黑色素瘤)脑转移的生存期较肺癌脑转移者长肺癌中又以未分化癌和腺癌较鳞癌差。