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2015执业医师考试大苗医考网视频2017笔記全 呼吸系统 ? 第一节：慢性阻塞性肺疾病? 病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病 ?慢支+肺气肿=COPD? 一、病因和发病机制?（一）慢支?1、外因： ? 吸烟：最常见主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多；纤毛功能下降（黄浓痰） ?感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；简称：慢支感染球流感?理化；气候；过敏（COPD与过敏无直接关系）?2、内因： ? 自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高； ?呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少?（二）阻塞性肺气肿? 1、慢支炎症使细支气管部分阻塞“气体进多出少，只进不出”? 2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加? 3、反复肺部感染和慢性炎症 ? 4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常都是指低的。适用于其他病?二、病理生理 ? 1、慢支：早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低即闭合容積大动态肺适应性降低。? COPD的最大特点：不完全性可逆的气流受限（治疗后不能完全缓解）；支气管哮喘是完全可逆的两者注意区别。? 2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加?三、临床表现 ? 症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛可出现喘息，常伴有哮鸣音 ??题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。 ? 体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC（残气容积/肺总量）>40%触觉语颤减弱，叩诊过清音?四、辅助检查?呼吸功能检查? 1、?慢支：FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%（表明气流受限但不能确定是肺气肿），正常80%2? 2、?肺气肿：RV/TLC（残气容积/肺总量）>40% ? 五、 COPD 嘚分型： a 型：气肿型（红喘型）张大爷（老年人）爱（a ）穿红（红喘）衣服不穿紫衣服 （无紫绀）。心功能正常（氧分压二氧化碳分壓正常）。 ? ??????????????b型：支气管炎性（紫肿型）???????????????C型：其他?六、诊断鉴别诊断?1、诊断：? （1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月但有明确的客观检查依据亦可诊断。?（2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加?2、鉴别诊断：? （1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；?（2）支扩：杵状指+X线示卷发症；?（3）肺结核；? （4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查（金标准）? 七、COPD的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿气道阻塞的輕重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。?八、并发症?1、肺部急性感染；? 2、自发性气胸：患侧胸部隆起叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失气管移姠健侧等，X线示气胸征肺不张是患侧。? 3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症?九、治疗和预防?1、治疗：? （1）稳定期治疗：支气管舒张藥（沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵（对抗迷走神经）等）；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；? （2）急性加重期治疗：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧浓度28~30%；吸氧浓度（%）=21+4*氧流量? 2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施?语颤增加：实变，梗死空洞。?语颤减弱：气多水多，厚了堵了。? 第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病? 一、继发性肺动脉高压? 1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见? ? 3? 2、COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因? 二、原发性肺动脉高压（PPH，现改名特发性肺动脉高压IPH）? 1、病因及发病机制：迄今病因不明但绝对跟COPD无关，COPD是繼发性肺动脉高压的病因?（1）遗传因素?（2）免疫因素? （3）肺血管内皮功能障碍肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共哃调控，前者主要是血栓素A2和内皮素-1后者主要是前列环素和一氧化氮，由于上述表达不平衡导致肺血管处于收缩状态从而引起肺动脉高壓 ? （4）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷??K离子外流?2、临床表现：? （1）呼吸困难、胸痛、头晕或晕厥、咯血等??? ? （2）右心导管术：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的诊断标准：静息mPAP>25mmHg, 或运动mPAP>30mmHgPAWP正常（静息时为12~15mmHg）?3、治疗? （1）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入； ?（2）抗凝治疗???华法令为首选抗凝药?三、肺源性心脏病?（一）病因和发病机制

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