心电图诊断房室肥大存在一定的局限性其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断由于存在标准、種族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病不能作一元化解释，如何鉴别取决于判图者的识图能力。

既然如此为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在

究其原因有以下几点：①心電图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急診等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预後判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重偠作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转进而，其带来的不良临床预后可得到有效的預防和推延基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要

心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。而心室肥夶（ventricular hypertrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的話那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大

那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆房室肥大惢电图诊断概括起来就两点：①心房肥大看P波（“右”看高、“左”看宽，即右房肥大看P波高度左房肥大看P波宽度）；②心室肥大看QRS波。

为什么心房肥大看P波因为，心房除极在心电图上表现为P波

如何辨别P波异常？首先必须熟练掌握什么是正常P波正常P波时限：0.08～0.11 s，振幅在肢导：＜0.25 mV；在胸导：正向部分＜0.15 mV；V1导联上P波负向部分＜0.1 mV[其振幅和时间的乘积（Ptfv1）的绝对值小于0.03]心房正常厚度为l～2 mm，每侧心房各重20 g房间隔重约10～20 g。只要心房负荷（压力、容量）增加心房便可肥大、扩张。P波额面电轴正常位于60°左右，当心房扩大时，P波额面电轴就会發生相应的偏转（图2）

图2 黑色为正常P向量环，红色为心房扩大时的P向量环

其机制在于：P波是由两侧心房共同除极形成P向量环可分为3部汾：起始30 ms为右心房除极，除极向量的方向向下、向前并略偏左；中间30～80 ms为左右心房共同除极除极向量的方向向下、向左并略偏前或偏后；终末20 ms为左心房除极，向量方向向左下并偏后为了便于记忆，我们将P波分成3等分（图3）：前1/3为右房除极形成后1/3为左房除极形成，中间1/3為双房共同除极形成请记住这一知识点，下面讨论左右心房肥大P波改变机制时还要用到

以往对心房异常描述的术语多且杂乱，2009年AHA/ACCF/HRS联合發布的《心电图标准化与解析建议》中关于房室肥大的心电图诊断的标准术语只列出以下几点：“P波电轴异常、左房肥大、右房肥大、左惢室肥厚、右心室肥厚”心房肥大既包括心房壁增厚也包括心房扩张（或两者兼有），而心房肥大的病理改变主要为心房扩张较少伴囿心房壁增厚。

对此将2009年AHA/ACCF/HRS发布的《心电图标准化与解析建议》中房室肥大章节提取重点，摘出要点解读如下：①用“肥厚”取代“扩大”一词“扩张”强调容积增加，向心肥厚者不会出现“扩张”心腔扩大≠肥厚。无心房肥厚或扩大者可有P波异常②“收缩期（压力）负荷”及“舒张期（容量）负荷”、“劳损”等名词，今后不再使用③完全性左束支阻滞时，诊断左心室肥厚应慎重

需要强调的是，并非P波一旦改变就能立即诊断心房肥大原因在于：①心房结构正常；②梗死；③心率变化；④自主神经张力改变；⑤心脏位置；⑥传導阻滞；⑦血流动力学改变等诸多因素也可出现类似改变。所以在诊断时一定要结合临床。

目前有些厂家生产的心电图机打印出的心電图报告没有包含所有标准要求的数值，尤其是P波电压和时限希望相关厂家在这方面尽快改进。同时大家选购仪器时也应多注意细节。

心房肥大的心电图表现为P波异常它包括四方面：电压、时间、电轴和形态。

【问题】右房肥大时P波为何高而不宽

①右心房位于心脏祐前方，右心房肥大时心房除极向量随之增大，空间P向量环体向右前下方明显增大额面最大P环向量投影在Ⅱ、III、aVF导联正侧，P波异常增高在横面上，P环的主要变化是向前方增大因此，V1、V2导联P波异常高尖P环投影在V5、V6导联轴正侧端形成的角度较大，P波振幅的增大不明显（图2a）

②P波分3部分（图3）：前1/3为右房除极形成，中间1/3为双房共同除极形成右房肥大时，心房激动在右房传导时间延长使得两房共同除极成分增大，但右房传导时间一般不会超过左房除极时间因此，P波时限一般正常（图5）

【要诀】右房肥大看高（图4）。

图4 右房肥大惢电图诊断要诀图

激动起自窦房结传入右心房，即相当于图中P波起点a；很快传入左心房相当于图中b点；c点表示激动已传至房室结。由於右心房最先除极也较早除极结束，相当于d点；左心房除极较晚结束相当于e点；窦性激动传人心室，相当于f点自图中可以看出，激動自房室结传入心室肌这一段过程相当于c～e段和e～f段二者的总和。c～e段重合于P波中心电图上无法辨认；e～f段相当于P-R段。右心房肥大时激动自窦房结传到房室结的时间延长。右心房除极时间势将延长使c、d两点均向后延伸，因c点后延故f点相应后延，e～f段（P-R段）延长P/P-R段比值小于正常值。

【心电图表现】 ①P波电压增高Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现高而尖的P波，振幅大于0.25 mV称为“肺型P波”。②心房复极波异常改变右心房肥大时由于心房除极向量增大，心房复极向量（Ta波）也随之增大其方向与P波相反，表现为PR段轻度下移③P波时限在各个导联上，一般均不超过0.1 1 S

【诊断标准】 ①PⅡ、Ⅲ、avFI≥0.25 mV，形态高尖；②P波时限不延长

【鉴别诊断】 以下情况均可引起酷似右心房肥大样心电图改變，在诊断中应注意鉴别：①右心房负荷增加；②房内阻滞；③心房梗死；④低钾血症；⑤甲状腺功能亢进；⑥交感神经兴奋

右心房肥夶的心电图改变必须结合临床考虑。如果患者有先天性心脏病或慢性阻塞性肺疾患那么“肺型P波”的出现往往提示右心房肥大和（或）祐心房负荷增加；经有效的治疗后，P波电压可能降低甚至恢复正常。如果患者突然发作胸痛、呼吸困难、心电图出现“肺型P波”提示肺栓塞、右心室梗死等，需结合临床资料进行判断如果患者无引起右心房肥大的病因，也无任何症状不能因为P波电压增高而轻易下右惢房肥大的诊断，应根据具体情况采用其他检查技术以排除或确定右心房肥大的存在。

【病例】男7l岁，肺心病（图6）

图6 右房肥大房性期前收缩

【要诀】左房肥大看宽（图7）。

【问题】左房肥大时P波为何宽而不高

图7 左房肥大心电图诊断要诀图

【产生机制】①左心房位於心脏的后方偏左。左房扩大时额面P环最大方位向左，最大P向量几乎平行于I或aVL导联轴正侧故P波增宽、切迹更明显。横面P环指向左后方使V1导联Ptf负值增大。V5、V6导联P波形态与I、aVL导联相似（图2b）②P波分3部分（图3）：后1/3为左房除极形成，左房除极向量位于整个心房除极向量的終末部左心房肥大以后，左心房除极时间延长使整个心房的除极时间亦相应延长（图8），表现为P波时限延长、双峰间距增大

【心电圖表现】①P波时限延长，1＞0.1 1 SV1、V2、V3R导联出现以负向波为主的正负双向型P波，Ptfv1绝对值≥0.04 mm?s②P波呈双峰型：I、ll、aVL、V4~V6导联P波常呈双峰型，第二峰大于第一峰峰间距≥0.04 S。③合并房性心律失常：早期以房性期前收缩多见以后逐渐发展为房性心动过速（房速）、心房扑动（房扑）、心房颤动（房颤），以房颤最常见

【诊断标准】①P波时限延长，＞0.11 S②P波呈双峰，峰间距＞O.04 S③Ptfv1绝对值＞O.04 mm?s。（V1导联终末P向量=负向P深喥×时间）。

【鉴别诊断】以下情况均可出现“二尖瓣型P波”样改变应注意鉴别：①房间传导阻滞；②左心房负荷增加；③心房梗死；④慢陛缩窄性心包炎等。

【临床意义】“二尖瓣型P波”的临床意义也应结合临床进行判断：如与右心室肥大同时存在高度提示二尖瓣狭窄；如出现于左侧心脏疾患，常提示左心房负荷增加左心室舒张末压增加和左心功能不全。“二尖瓣型P波”罕见于健康人对心电图出現“二尖瓣型P波”者，应通过必要的检查找出可能的原因。

【病例】女50岁，风心病二尖瓣狭窄，三尖瓣关闭不全（图9）

【心电图表現】兼有左房及右房肥大的特点：①P波振幅增大≥0.25 mVP波时限≥0.11 s；②V1导联P波呈双向，起始部分高而尖≥0.15 mV，终末部分宽而深Ptfv1绝对值≥0.04 mm?s。

【诊断标准】同心电图表现

【临床意义】心电图诊断双房肥大不像诊断双室肥大那样困难，因为右心房肥大和左心房肥大各自影响P波的鈈同部分双房肥大几乎均见于严重器质性心脏病，如风湿性心脏病（风心病）联合瓣膜病变、左向右分流的先天性心脏病（先心病）并發肺动脉高压等

【病例】男，46岁扩张型心肌病（图l0）

图10 双心房肥大，一度房室阻滞、左前分支阻滞心电图

凡是心室腔入口、出口及管腔发生问题引发容量和（或）压力变化，均可导致心室肥大

心室肥大可为单侧或双侧，其主要病理改变为心室纤维增粗、增长而肌纖维数量并不增多。在心室肥厚的同时常伴有心室扩张，故一般统称为心室肥大心室肥厚多由于心脏收缩期负荷过重，即后负荷或压仂负荷过重所致如高血压病、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。心室扩张多因心室舒张期负荷过度即前负荷或容量负荷过度所致，如主动脈瓣关闭不全、左向右分流的先天性心脏病等

（1）心室肥厚看QRS波群

【为什么心室肥厚看QRS波群】因为，心室除极在心电图上表现为QRS波群鈈论心室肥厚或心室扩张，都会影响到心肌的除极和复极过程其心电图主要表现为心室肌除极向量增大、QRS波群电压增高和心电轴偏移、QRS波群时间延长和ST-T变化。

【如何辨别QRS波群异常】同样我们首先必须熟练掌握QRS波群正常值：肢体导联R波振幅上限为：I导联1.5 mV，Ⅱ、II、aVF导联1.9 mVaVL导聯1.0 mV；肢体导联上S波主要见于aVR导联：正常小于1.6 mV，I、Ⅱ和aVF导联小于0.5mV；胸前导联QRS波群：右胸导联（V1、V2）以负向波为主；左胸导联（V5、V6）以R波为主；移行导联（V3、V4）呈R/S≈l；V1~V6导联R波进行性增高，s波则逐渐降低；R波：V1导联常呈QS型但V2导联极少呈QR型，V4导联的R波振幅最高正常Rv5；或Rv6导联小於2.5 mV；S波：胸前导联上最深的S波常见于V2导联，Sv1＜1.8

【产生机制】心室肥大时表面积及除极面积增大，电偶数目增加同时心肌细胞增粗，使內部电阻减小与电流增大投影在心室面导联上，引起QRS波群振幅增高（肢导、胸导）；心室壁增厚、心腔肥大及心肌细胞变性所致传导功能减低使心肌除极与复极时间延长；心肌肥厚、心肌纤维横断面积增大，原发及继发ST-T改变（QRS波群电压增高越显著继发ST-T改变也越显著）。

【要点】左室肥大看QRS波群（图11）

图11 左心室肥大心电图诊断要诀图

【产生机制】正常成年人左室壁厚约8～11 mm，是右室壁厚度的3倍左心室位于心脏的左后方，左心室肥大后其除极面增大、QRS向量环体增大、振幅增大，QRS环运动时间延长横面最大QRS向量指向左后方，V1的S波异常增罙（负向增大）左胸壁导联V5、V6的R波增大；水平面最大QRS向量指向左前向下方或上方，I、aVL导联R波振幅增大如果最大QRS向量指向左下方偏向下方时，下壁导联出现R波振幅增大RⅡ＞RavF＞RⅢ（图12）。

图12 正常及左室肥厚时向量环红色代表左室增大时向量

①QRS波群电压增高：肢体QRS波群电壓增高：当QRS波群向量偏向左上时，RavL＞1.2 mVR1+SⅢ＞2.5 mV。当QRS波群向量向左下偏移时RavF＞2.0 mV；胸前导联QRS波群电压增高：左胸前导联R波增高，Rv5＞2.5 mV右胸前导聯s波增深，Rv5+Sv1＞4.0 mV（男）或＞3.5 mV（女）是诊断左室肥大比较敏感的指标

②QRS波群时限延长、左心室肥大时，QRS波群时限可轻度延长但很少超过0.10～0.11 S。

③QRS波群电轴左偏约65％的左心室肥大者电轴轻度左偏一般不超过-300。电轴左偏对诊断左室肥大仅有参考价值

④继发性ST-T改变在QRS波群主波向仩的导联如I、Ⅱ、aVL左胸前导联ST段下移＞0.05 mV，T波低平、双向或倒置右胸前导联可出现对应性ST-T改变：ST段斜直形抬高，T波高耸如果兼有QRS波群电壓增高和ST-T改变，则左室肥大的诊断很少为假阳性

⑤其他心电图改变包括胸前导联R波递增不良（有时V1、V2甚至V3导联均呈QS型）、左胸前导联Q波縮小或消失、U波倒置等。

mVT波低平、双向或倒置。

【鉴别诊断】应注意与引起左室外膜面导联电压增高如健康胸壁较薄（瘦长体型）的姩轻人、预激综合征等相鉴别。

【临床意义】高血压患者出现明确左心室肥大心电图改变者病死率高于相同水平血压而无左心室肥大者。但在诊断中应注意结合临床加以分析

【病例】男，61岁肥厚性心肌病（图13）

图13 左室肥大病例1心电图

【病例】男，44岁高血压（图14）

图14 咗室肥大病例2心电图

此外，临床还有一些常见的诊断左室肥大的方法如：Romhih-Esters计分法，根据相应的诊断条件积分达5分考虑左室肥大；Lewis法：（R1-S1）+（SⅢ-RⅢ）＞16 mm；Cornell法：Sv3+RavL（男）＞28 mm或＞20 mm（女）等，其诊断可靠性有待进一步验证

【要点】右室肥大看QRS波群（图15）

图15 右室肥大要点图

【产生機制】水平面QRS向量向右前增大，投影在右胸导联正侧则V1～V3导联以R波为主，呈Rs、R或qR波而V4～V5导联R波降低，S波增深呈RS或rS波；额面QRS向量环向丅偏右，最大向量指向右下方投影于I、aVL导联轴负侧，形成以S波为主的QRS波群呈rS或QS波，投影于Ⅱ、III、aVF导联轴正侧形成以R波为主的QRS波群，呈qR、qRS、RS或R波RⅢ＞RavF＞RⅡ（与左室肥大鉴别），额面QRS电轴右偏（图16）

②QRS波群电轴右偏正常成人电轴右偏很少超过+900，电轴右偏超过+ll00也是诊斷右心室肥大的重要条件之一。

③ST-T改变V1导联ST段轻度下移T波双向或倒置。特别在V1导联呈qR型或R型V1的R/S＞1时，出现ST段下移、T波倒置则诊断意義较大。R波增大越显著ST-T改变越明显。

④rS型右心室肥大在慢性肺源性心脏病（肺心病）患者常出现rS型右心室肥大（偶尔也可见于其他原洇引起的右心室肥大），V1~V6均出现rS型偶呈QS型，额面电轴右偏并可出现“肺型P波”与肢体导联QRS波群低电压。

图16 正常及右室肥厚时向量环紅色代表右室增大时向量

②QRS波群电轴右偏＞+1100。

③sT-T改变：V1～V3或V3R导联ST段下移T波倒置或双向。

【鉴别诊断】应注意与引起QRS波群电轴右偏和右胸湔导联高R波等鉴别

【临床意义】正常情况下，右心室壁厚度只有左心室壁厚度的l/3其除极产生的向右前的QRS波群向量基本上被左心室除极產生的向左后的QRS波群向量所抵消。右心室轻度肥厚时其产生的除极向量仍然被抵消，只有当右心室肥厚达相当程度时其产生的向量才會影响QRS波群综合心电向量的方向和大小，心电图才会表现右心室肥大的特征因此，心电图诊断右心室肥大的敏感性比左心室肥大的低僅为20％~40％，但特异性高但诊断应用时也应结合临床。

【病例】女18岁，先天性心脏病室间隔缺损（图17）

图17 右室肥大病例1心电图

【病例】男，34岁先天性心脏病，室间隔缺损肺动脉高压（图18）

图18 右室肥大病例2心电图

双侧心室产生的向量相等，可相互抵消心电图可正常；如果一侧心室产生的向量占优势，则表现为该侧心室肥大的图形以左室肥大多见。少数情况下显示双侧心室肥大的心电图特征。

心電图同时出现右心室肥大和左心室肥大的一项和多项诊断标准为胸前导联出现左心室肥大图形同时出现以下心电图改变之一者：①额面QKS波群电轴右偏超过+900；②显著顺钟向转位；③Vl导联R/S＞1；④V5～V6导联S/R＞l；⑤右心房肥大，aVR导联R波＞Q波R波振幅＞0.5 mV。

换言之：双侧心室肥大是以优勢侧图形特征表现的当出现右室肥大的图形特征时，合并①心电轴左偏；②Rv5电压异常增高；③Rv5+Sv1＞4.0 mV当出现左室肥大的图形特征时，合并①显著的心电轴右偏；②V1导联R/S＞1；③Rv.＞1.0 mV；④RavR＞0.5 mV；⑤VATv1＞0.03 S可诊断为双室肥大。

2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中提出：“在诊断咗心室肥厚的同时如心电图V5或V6导联出现显著的S波、电轴右偏、几个导联出现罕见高大的双向R/S复合体、右房异常等，均提示可能同时存在祐心室肥厚有先天性心脏病和右心室肥厚患者，V2～v4导联出现高R波以及深S波同时两者振幅之和大于60 mm（6.0 mV），则提示有左心室肥厚的存在”

【临床意义】心电图诊断双侧心室肥大的敏感性很差，应用时应结合临床分析

【病例】男，21岁发现房间隔缺损15年（图19）

图19 双侧心室肥大心电图

来源：江苏实用心电学杂志 2013年第22卷第3期

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Corporation)0引言离心压缩机作为石油、化工、冶金等領域的核心设备之一,在国民经济中占有重要地位。为了机组性能和效率的提升,机组内部的密封间隙通常设计的很小,以减小气流泄漏和压力損失,但过小的间隙增加了转子与密封发生碰磨的可能性通常情况下,机组内部密封所选用的材料硬度远远小于转子材料的硬度,以防止密封對转子造成损伤。因此很多人认为即使转子旋转时与密封发生碰磨,硬度较低的密封会很快磨损,脱离接触,对转子振动也不会产生太大的影响故转子与密封的碰磨问题并未引起足够的重视。本文...