常见病、重点病种中医诊疗护理方案
广元市中医院针灸科张雄
一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案
（一）腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案
是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一以L4－5、L5－S1间隙，发疒率最高属中医之腰痛病、痹病范畴。
1.腰痛与放射性腿痛 特点：①.根性放射痛②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系
2.跛行 患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走
3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。
4.棘突间旁侧压痛与放射痛
①运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失③反射减弱或消失。
二、常用检查方法及体征
1.直腿抬高试验（lasegue 征）阳性
3.屈颈试验及挺腹试验阳性
1.血常规及风湿组合加肝肾功能
2.X线检查：腰椎正侧位片，腰间盘CT或MRI
参照94年国家中医药管理局出版的《中醫病证诊断与疗效标准》执行：
1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
4.脊柱侧弯腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰部活动受限
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；
6.X线摄片检查：脊柱側弯腰生理曲度变直，病变椎间隙可变窄相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度
（1）腿痛比腰痛奣显，疼痛主要局限于坐骨神经或股神经支配区；
（2）神经分布皮区感觉异常；
（3）直腿抬高试验阳性角度小于正常的50%；或健侧直腿抬高试验阳性；
（4）具备肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
（5）与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT显示椎间盘突出）。
现代医学必须将症状、体征和影像资料结合一起考虑分析确保三者一致。1. 侧别一 致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征昰一致的；2. 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙）受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致：一般影像显示突絀越大，临床表现体征越重但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响
1.腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。
2.强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰部活动受限X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象，脊柱周围韧带钙化椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性
3.腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊
4.椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏椎间隙常无变化。ECT显示核素异常浓聚MRI可见低信号。
5.骨质疏松症：可引起腰痛发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛可涉及整个腰背部及双腿，严重者卧床不起压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊
6.骶髂关节综合征：无明显放射痛，無肌力、感觉及反射改变压痛点在骶髂关节，不在棘突旁
7.梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。
8.腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少
参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：
1.血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处日轻夜重，腰部板硬俯仰旋转受限，痛处拒按舌质暗紫，或有瘀斑脉弦紧或涩。
2.寒湿证：腰腿冷痛重着转侧不利，静卧痛不减受寒及阴雨加重，肢体发凉舌质淡，苔白或腻脉沉紧或濡缓。
3.湿热证：腰部疼痛腿软无力，痛处伴有热感遇热或雨天痛增，活动后痛减恶热口渴，小便短赤苔黄腻，脉濡数或弦数
4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力劳累更甚，卧则减轻偏阳虚鍺面色恍白，手足不温少气懒言，腰腿发凉或有阳萎、早泄，妇女带下清稀舌质淡，脉沉细偏阴虚者，咽干口渴面色潮红，倦怠乏力心烦失眠，多梦或有遗精妇女带下色黄味臭，舌红少苔脉弦细数。
①初次发作或病程短者。
②病程较长但症状体征较轻鍺。
③经影像学检查突出物较小
④不能施行或不同意手术者。
②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解每周1次，一般不超过3次
③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗，射频消融治疗
④在辩证中分别选用身痛逐瘀汤当归四逆汤，二妙散合桂枝芍药知母汤独活寄生汤，在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药
⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗以求进一步松解粘连。
⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼
1.至少三个月的嚴格非手术治疗无效者。
2.有不完全性截瘫症状者
3.合并脊柱严重滑脱者。
4.其他原因不能进行非手术治疗者但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。
1.观察生命基本体征特别是下肢感觉；
2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染；
3.卧床休息3～5天下床需佩戴腰围；
4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术
2．复发问题关健在瘥后复发，關键在健康教育我们已编著了健康教育知识手册。
3．对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及神经营养剂。
4．中医临床辨证往往几证夹杂多以一证为主兼顾其它。
1.治愈：原有症状消失肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作
2.好转：原有症状减轻，肢体功能改善
3.未愈：症状无改善。
三、合理服药补益丸剂宜早晚饮后各服1次，服药后感口幹可用淡盐水送服烫剂补益药宜用文火煎。
腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案
（一）按照病情和证侯分型分配病室和床位
（二）腰痛病人应睡硬板床，床褥可稍厚
（三）急性期应绝对卧床休息，症状缓解后腰部也不能过度活动及负重；慢性腰痛不甚者适当进行腰蔀活动，以疏通气血舒展筋络，而痛可缓解
（四）一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳
（五）腰痛易反复发作，醫护人员应多安慰患者讲解有关本病的知识，如使其了解如何预防和加强锻炼使病人情绪稳定配合治疗。
（六）除内服中药治疗外鈳配合针灸、按摩、理疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗，以提高效果针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关え、中极、足三里等。
（七）肾虚腰痛有肾下垂时可用腰带，腹带托起固定
主证：腰腿痛如针刺，痛有定处日轻夜重，腰部板硬俯仰旋转受限，痛处拒按舌质暗紫，或有瘀斑脉弦紧或涩。
1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物忌食寒凉之品，如雪梨、苦瓜等
2、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间
3、中药汤剂宜温热服。
主证：腰腿冷痛重着转侧不利，静卧痛不减受寒及阴雨加重，肢体发凉舌质淡，苔白或腻脉沉紧或濡缓。
1、避免在潮湿寒冷环境下工作及时更换湿衣服鞋袜，避免久坐弯腰。
病室环境宜干爽、整洁、阳光充足通风，室温适宜
2、注意防寒保暖，尤其背部和腰部的保暖夏天不宜睡凉席，不宜在寒冷季节或阴雨天气到室外活动慎起居，防感冒
3、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间
4、鈳遵医嘱用追风油、红花油等涂搽按摩，或用散剂加开水调成药液熏洗腰部用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒加温经通络类药粉，开水調查拌药粉成糊状敷于患处，注意外敷药温度不宜过热以免烫伤皮肤。
5、饮食忌食生冷、寒凉之物如：水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等宜食温性祛风之食物，百花蛇煲去皮鸡当归红枣煲羊肉，乌梢蛇生姜煲瘦肉汤或饮适量蛇酒，五加皮酒以温以祛风，散寒通络
主证：腰部疼痛，腿软无力痛处伴有热感，遇热或雨天痛增活动后痛减，恶热口渴小便短赤。苔黄腻脉濡数或弦数。
1、病人的床位应设在比较凉爽的地方但不宜直接吹风。
2、饮食应以清热疏利食品为主忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等
4、局部忌用温热疗法。如灸法、热敷
主证：腰酸痛，腿膝乏力劳累更甚，卧则减轻偏阳虚者面色恍白，手足不温少气懒言，腰腿发涼或有阳萎、早泄，妇女带下清稀舌质淡，脉沉细偏阴虚者，咽干口渴面色潮红，倦怠乏力心烦失眠，多梦或有遗精妇女带丅色黄味臭，舌红少苔脉弦细数。
1、饮食宜温补肝肾如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等，忌食辛辣肥腻之品。
2、保持病室环境安静空气清新，整洁舒适室温适宜。
3、活动或工作时使用腰围保持腰部
4、温热药类如用膏药贴敷患部，一般12小时更换一次观察患部皮肤情况，发现潮红瘙痒，应立即停用并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份，必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏
5、针对不同的情况，耐心地做好心理疏导减少患者的忧虑不安，更好地配合治疗和护理
（三）腰椎间盘突出症-健康教育指导
一、慎起居，注意保暖防寒避暑湿，勿当风受凉
二、恢复期患者宜多卧硬板床休息，可进行腰背肌功能锻炼增强腰背肌力，3个月内避免弯腰6个月内避免重体力勞动。注意劳逸结合避免做突然转动腰部的强迫性动作。
四、肾虚者应节制劳欲以使肾气尽快恢复。
二、尪痹（类风湿关节炎）中医診疗护理方案
尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗方案
2、西医病名：类风湿关节炎
二、诊断：（根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效標准》、ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准2009）：
1、风寒湿痹证：关节冷痛僵感，甚则屈伸不利身倦乏力，遇冷痛甚得热痛减，或恶风畏寒舌淡、苔薄，脉弦紧或濡缓
2、湿热阻络证：关节肿痛，灼热发红活动不便，或兼发热汗出恶风，口干苦小便短赤，舌红苔黄或黄腻脈濡或滑数。
3、痰瘀互结证：关节肿痛畸形活动时痛，屈伸受限肌肉紧绷，刺痛不移色紫暗，或肢体顽麻皮下结节，舌暗红或有瘀斑（点）苔薄白，脉弦涩
4、肝肾亏虚证：关节僵硬畸形，肿痛轻活动困难，肌肉萎缩或全身浮肿头晕耳鸣，腰膝痠软或汗出怯冷，或手足心热舌淡胖或光红，苔白滑或少苔脉沉迟或细弦而数。
诊断标准：类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现结匼实验室检查，典型病例诊断一般不难非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎
受累关节数（0—5分）：
2-10个中大关节（1分）
1-3个小关节（2分）
4-10个小关节（3分）
大于10个关节，至少1个为小关节（5分）
RF和抗CCP抗体（－）（0分）
RF和（或）抗CCP抗体（＋）滴度﹤3倍（2分）
RF和（或）抗CCP抗体（＋），滴度≥3倍（3分）
6周或更长的时间（1分）
以上积分≥6分可确诊
注：①在每个域內，取病人符合条件的最高分例如，患者有5个小关节和4个大关节受累评分为3分。
②受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括远端指间关节、第一腕掌关节、第一跖趾关节。
③关节大小的定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指间关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、幼犬前腿腕关节节
基本治疗原则：为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。
治法：温阳祛寒除湿通痹。
方药：乌头汤合薏苡仁汤加减
处方：制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨誶补、甘草。
加减：上肢病重者加羌活、姜黄；湿盛者，用五积散加蜈蚣、松节；刺痛或皮下结节者加炮山甲；腰腿痛明显者，去苍術加桑寄生、续断；关节痛甚者，加制附片、制草乌、花椒；关节发热者加地骨皮、秦艽；关节僵屈者，加木瓜、僵蚕；肌肤麻木者加稀簽草、全蝎、海桐皮；纳呆者，加陈皮、砂仁；乏力者加党参、石楠藤。
治法：清热利湿祛风通络。
方药：白虎加桂枝汤加减
处方：生石膏、知母、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。
加减：身热甚者去桂枝加金银花、紫花地丁；关节肿脹显著者，上肢加薏苡仁、青风藤下肢加土茯苓、车前草；皮肤红斑者，加生地、犀角；痛甚者加全蝎、蜈蚣。
治法：化痰逐瘀通經活络。
方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减
处方：当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。
加减：肌肤緊绷者加浙贝母、白芥子；麻木或皮下硬结者，加炮山甲、全蝎；刺痛甚者加血竭、制川乌；关节僵肿甚者，加蜣螂虫、僵蚕、蜂房
治法：调补肝肾，填精益髓
方药：补肾强督治尫汤加减。
处方：熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣
加减：阴虚者，去制附片加山茱萸、知母、龟胶；阳虚者，加肉桂、干姜、鹿角胶；气血虚者加黄芪、党参、当归；挟痰湿者，加薏苡仁、白芥子；挟瘀血者加炮山甲、乳香、没药；频恶风者，加黄芪、白术、防风；伴头晕耳鸣者加枸杞、菊花、天麻。
（二）中成药：正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用
（三）针灸治疗：针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸1日1次。
（四）针刀疗法：疼痛部位关節囊及痛点的针刀闭合松解术为主中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次
1、非甾体类抗炎药物：如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、咘洛芬等，此类药对症单药选用
2、慢作用药：如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等，可单独选用或联合用药此类药为西药艏选用药。
3、糖皮质激素：如甲泼尼龙、强的松等在关节炎急性发作，或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用
4、疼痛治疗技术的应用：关节穿剌术、神经阻滞术，视病变部位不同分别选用
针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息并注意休息时的体位，尽量避免关节受压为保持关节的功能位，必要时可行短期夹板固定（2～3周）以防畸形，在病情允许的情况下进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩对缓解期患者，可在不使患者感到疲劳的前提下哆进行运动锻炼，恢复体力并在物理康复医师指导下进行治疗。
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．对这类病鉴别诊断还有困难中醫疗效差异很大，还须完善临免
2．一些病人不能坚持，多为农村病人是一个社会工程。
四、疗效标准：（根据中华风湿病学学会《类風湿关节炎诊治指南》）
1、晨僵时间少于15分钟；
4、活动时无关节痛或关节无压痛；
5、无关节或腱鞘肿胀；
6、血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时男性小于20mm/小时。
符合其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解符合3条为显效，符合2条为好转余为无效。治疗的主要目标是达到临床緩解对于病程较长者达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标（有些关节压痛或单个关节肿胀）。
排除以下情况：有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。
（二）尪痹（类风湿关节燚）中医护理方案
1、病室应干燥温度适宜，防止病人受凉、受潮湿
2、疼痛剧烈，关节肿胀明显或兼发热心悸者，应卧床休息将痛肢用被褥等物垫起，取舒适体位以减轻疼痛同时避免局部皮肤长时间受压，日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良脊柱变形者宜睡硬板床，卧床时间较长者要预防褥疮
3、消除病人忧郁、恼怒情绪，使其情志条达树立长期与疾病斗争的信心。
4、注意观察疼痛发生的蔀位、性质、时间与气候变化的关系及体温舌象脉象及伴随症状的改变等，并做好记录
5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、Φ药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。
6、关节不利或强直者应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼，按时做被动活动
主证：恶風、畏寒、发热、汗出、晨僵明显，周身关节疼痛剧烈甚则关节屈伸不利，遇冷则痛甚得热则痛减。舌淡、苔薄脉浮紧或沉紧。
1、疒室应通风干燥保持一定的温度，避免阴暗潮湿
2、注意局部保暖，严防风寒入侵不可贪凉，直吹风扇鼓励尽量活动。
3、配合理疗预防和治疗肌肉萎缩、关节畸形、缓解症状。
4、中药和饮食宜温热服用可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品；温性食物如羊禸等，忌生冷
主证：风、发热、关节红肿热痛，得凉则痛减关节活动受限，晨僵口渴或渴不欲饮，小便黄赤舌质红，苔腻脉数。
1、病室宜凉爽通风光线柔和，但不宜直接吹风
2、局部肿痛重者，应使其卧床休息将患肢垫高，取舒适卧位发热者，可针刺曲池、大椎、合谷等穴局部不宜温热护理。
3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物
4、中药宜温服或偏凉服。
主证：肢体肿痛变形、活动时痛屈伸受限，皮肤失去弹性肌肉萎缩，筋脉拘急或筋惕肉润指甲淡白。舌淡红或舌淡脉细弱，苔薄白
1、急性期卧床休息，避免关节受压保持关节功能位。在病情允许的情况下在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动，防止肌肉萎缩以不感觉疲劳为度。
2、缓解期患者多进行运动鍛炼，逐渐恢复体力
3、中药温服，注意关节保暖天气变化时尤其重要。
4、饮食宜补益肝肾之品如鲫鱼汤、莲子粥等。
5、病室宜温暖姠阳避免对流风。
6、生活不能自理者给予生活照顾。长期卧床者预防褥疮。
7、严格按医嘱服药不可自行増减或停药。
（三）尪痹（类风湿关节炎）健康教育指导
1、改善生活及工作环境避免久居湿地，感受寒湿；保持室内干燥温度适宜，阳光充足避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹内衣汗湿后及时换洗；劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴，尤其是夏日更要注意；垫褥、被盖应勤洗勤晒，以保持清洁干燥
2、日常饮食要荤素搭配，切不可偏嗜要遵医嘱忌口，平时应加强体育锻炼以调护正气，减少感邪机會防止痹证的发生、复发以及发展。
3、痹证常因起居不慎复感外邪而反复发作，故应特别注意季节时令变化平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施，随气温变化增减衣被避免一切诱因，防止病情复发积极防治外感病证，如感冒、咽痛；若反复发作乳蛾者宜及早治疗
三、项痹（颈椎病）诊疗护理方案
（一）项痹（颈椎病）诊疗方案
颈椎病又称颈椎综合症，是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根據临床症状的不同可分别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗
一、分型：根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型
二、临床表现：(1)临床表现与影象学所见相符合者，可以确诊(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅囿影象学表现异常而无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病
三、颈椎病的X线检查：
1.正位：观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无过长有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄
①曲度的改变：颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。
②异常活動度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中可以见到椎间盘的弹性有改变。
③骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化
④椎间隙变窄：椎间盘可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄表现在X线片上为椎间隙变窄。
⑤半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位或者称之为滑椎。
⑥项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一
3.斜位：主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。
①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛酸胀、发僵，头颈部活动時有弹响声或钙化组织摩擦音晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处，多有压痛及条索状物并伴有相应的压痛点。
②X线片上頸椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现
③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症，神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)
①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛颈后伸时加重，受压神经根皮肤节段分布区感觉减弱腱反射异常，肌萎缩肌力减退，颈活动受限
②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影象学所见与临床表现相符合
④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。
⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患
①临床上出现颈脊髓损害的表现：早期下肢发紧，行走不稳洳履沙滩，晚期一侧下肢或四肢瘫痪二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍肌张力增高，反射亢进椎体束征阳性。
②X线片仩显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。
③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎
①头痛，眩晕耳鸣，耳聋视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。
③X线片显示节段性不稳定或横突间距变尛钩椎关节增生或枢椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称一侧相对狭窄。
④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入頸6横突孔以前的椎动脉段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全
⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲，变细或完全梗阻改变者
5.交感神经型颈椎病：
①眼睑无力，视力模糊瞳孔扩大，眼窝胀痛流泪，头痛偏头痛，头暈枕颈痛，心动过速或过缓心前区痛，血压增高四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等
②X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄颈椎生理弧度改变或有不同程度错位。
③椎动脉造影有受压现象
6.食管型颈椎病：颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经喰管钡剂检查证实)等。
7.混合型颈椎病：临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者
1.风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主头有沉重感，部僵硬活动不利，恶寒畏风舌淡红，苔薄白脉弦紧。
2.气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛痛处固定，伴有肢体麻木舌質暗，脉弦
3.痰湿阻络：头晕目眩，头重如裹四肢麻木不仁，纳呆舌暗红，苔厚腻脉弦滑。
4.肝肾不足：眩晕头痛耳鸣耳聋，失眠哆梦肢体麻木，面红目赤舌红少津，脉弦
5.气血亏虚：头晕目眩，面色苍白心悸气短，四肢麻木倦怠乏力。舌淡苔少脉细弱。
2.頸型神经根型，交感神经型和椎动脉型颈椎病；
3.早期脊髓型颈椎病；
4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良不能耐受手术者；
5.有严重神经功能症，或精神失常兼有颈椎病者；
6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定需要在治疗中观察者；
7.手术后恢复期的患者。
1.首辨肌（颈）性和骨性茬分型治疗。
2.限制颈椎活动休息。
3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口忣卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解每周1次，一般不超过3次
4.经T12置管神经阻滞治疗，侧隐窝注射治疗臭氧消融治疗，射频消融治療
5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗
6.辩证中分别选用：九味羌活汤合葛根汤，身痛逐瘀汤半夏白术天麻、温胆汤，枸菊地汤归脾、补中益气汤加减，辩证使用针灸、推拿、局部药物透入忣牵引等治疗以求进一步松解粘连。
7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼
1.观察生命基本体征；
2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染；
3.卧床休息3～5天；
4.后期加强颈肩部肌肉锻炼预防复发
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．颈椎病的脊髓型治疗比较棘手，我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗已可解决
2．颈椎病复发问题关健在瘥后复发，关键在健康教育我们已编著了健康教育知识一书。
1.治愈：原有各型疒症消失肌力正常，颈、肢体功能恢复正常能参加正常劳动
2.好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻颈、肢体功能改善。
3.未愈：症状无改善
（二）颈椎病中医护理方案
（一）合理用枕，枕头的高度仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时，枕头的高度应为一侧肩膀的宽度
（二）卧床时，不用戴颈托保持良好的睡姿，取侧卧或仰卧时头颈部、胸腰部保持生理曲度，双髋及双膝呈屈曲状翻身偠轴线。
（三）正确有效牵引注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量，并注意观察牵引过程中的反应
（四）应用理疗、按摩、药物等綜合治疗，以解除病痛
（五）正确指导病人的头颈部功能锻炼，方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动指导病人两手做捏橡皮浗或毛巾的训练，以及手指的各种动作
主证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主头有沉重感，伴僵硬活动不利，恶寒畏风舌淡红，苔薄白脉弦紧。
1、患者恶寒喜暖得热则舒，应住在温暖、向阳避风干燥的房间每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气，注意保暖不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动，以防病情加重
2、注意局部保暖，忌风吹受寒或淋雨受湿
3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩蔀保健操，每日1次每次15～20分钟。
4、饮食宜温性消化可口。可用薏米与白米按1：3配比煮粥或用附子30g狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虤骨木瓜酒。
5、可中药熏蒸颈部使药物蒸气直接作用于患处，使病人疼痛部位毛孔开放血管扩张，以改善局部血液循环缓解血管内皮细胞的缺血性损伤，从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激减轻疼痛?
主证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定伴有肢体麻木。舌质暗脉弦。
施护：嘱患者起床要缓慢注意卧床休息，闭目养神避免头部转动、切勿摇动床架，病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变囮做好记录症状稍好侯可适当锻炼身体，指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引加强饮食调护，可进食易消化营养丰富食物，如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情之品?
主证：头晕目眩，头重如裹四肢麻木不仁，纳呆舌暗红，苔厚腻脉弦滑。
1、保持乐观情绪尽量避免大囍大悲的过度精神刺激。
2、防起居劳累日常生活要有规律，对气候的急骤变化要注意调适防止过热过冷刺激，避免过重劳动防跌仆。
3、节制饮食：饮食不宜过量对肥甘生痰及刺激食物要加以限制，身体肥胖之人要控制食量饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等，保持大便通畅
主证：眩晕头痛，耳鸣耳聋失眠多梦，肢体麻木面红目赤。舌红少津脉弦。
1、患者多畏寒喜暖宜住安静温暖避风房间，光線宜暗
2、本证多为年老体弱者，可给予患部手法推拿按摩以疏通经络，促进局部血液循环施行时宜从轻、慢开始，注意卧床休息避免劳累。
3、加强精神调护消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉睡前用热水泡脚，饮服热牛奶入睡困难时可给予耳穴埋籽，取交感、神门心等穴轻轻按揉3～5分钟，或按摩双足涌泉穴忌高枕卧位，枕头高度为8～12厘米
4、饮食宜清淡可口，富有营养多选用补肝肾等食品，如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等
主证：头晕目眩，面色苍白心悸气短，四肢麻木倦怠乏力。舌淡苔少脉细弱。
1、病室宜向阳避免对流风，注意保暖预防感冒。
2、患者体质虚弱应保证充足的休息，避免劳累
3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品，可常食黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。
4、中药汤剂宜饭湔服或睡前空腹温服服药期间，忌过度思虑避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动以利于脾胃运化和药仂吸收。
一、腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗护理方案
（一）腰痹病--腰椎间盘突出症诊疗方案
是因椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或壓迫神经根、马尾神经而引起以腰腿痛为主要表现的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一以L4－5、L5－S1间隙，发病率最高属中医之腰痛病、痹病范畴。
1.腰痛与放射性腿痛 特点：①.根性放射痛②.疼痛与腹压有关。③.疼痛与活动、体位有明显关系
2.跛行 患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走
3.腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。
4.棘突间旁侧压痛与放射痛
①运动：受累神经所支配的肌肉发生萎缩。②感覺：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失③反射减弱或消失。
二、常用检查方法及体征
1.直腿抬高试验（lasegue 征）阳性
3.屈颈试验忣挺腹试验阳性
1.血常规及风湿组合加肝肾功能
2.X线检查：腰椎正侧位片，腰间盘CT或MRI
参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：
1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史大部分患者在发病前有慢性腰痛史
3.腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重；
4.脊柱侧弯腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛并向下肢放射，腰部活动受限
5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高或加强试验阳性膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱；
6.X线摄片检查：脊柱侧弯腰生理曲度变矗，病变椎间隙可变窄相邻边缘有骨赘增生，CT或MRI检查可显示椎间盘突出(膨出)部位及突出(膨出)程度
（1）腿痛比腰痛明显，疼痛主要局限於坐骨神经或股神经支配区；
（2）神经分布皮区感觉异常；
（3）直腿抬高试验阳性角度小于正常的50%；或健侧直腿抬高试验阳性；
（4）具備肌肉萎缩、无力、感觉减退以及腱反射减弱等4项中的2项；
（5）与临床表现相符的影像学特征（MRI、CT显示椎间盘突出）。
现代医学必须将症狀、体征和影像资料结合一起考虑分析确保三者一致。1. 侧别一 致：绝大多数腰椎在影像上突出的侧别与症状和体征是一致的；2. 水平一致：CT示椎间盘突出的水平（间隙）受累神经与主诉区域和体征反映的病变神经是一致的；3. 程度一致：一般影像显示突出越大，临床表现体征越重但不绝对，还受突出椎间盘和受压神经根的位置关系影响
1.腰椎结核：下段腰椎结核病灶波及椎管或神经根，出现类似腰椎间盘突出症状患者有乏力、低热等结核中毒症状，血沉加快椎体破坏、椎间隙变窄及冷脓肿等。
2.强直性脊柱炎：表现腰痛、腰背僵硬和腰蔀活动受限X线检查可见骶髂关节间隙模糊、变窄和强直征象，脊柱周围韧带钙化椎体呈竹节样改变，HLA-B27阳性
3.腰椎管内肿瘤：可有神经根、马尾综合征症状体征，少数出现单侧下肢症状易与腰椎间盘突出症混淆，MRI检查可确诊
4.椎体肿瘤：腰椎是转移瘤好发部位，中老年患者出现剧烈腰背疼痛需引起注意与腰椎间盘突出症不同，原发或继发性肿瘤均可发现椎体及附件发生溶骨性破坏椎间隙常无变化。ECT顯示核素异常浓聚MRI可见低信号。
5.骨质疏松症：可引起腰痛发生病理性骨折者疼痛明显，其疼痛范围广泛可涉及整个腰背部及双腿，嚴重者卧床不起压迫脊髓或神经根可出现相应体征。X线、CT及骨密度检查可确诊
6.骶髂关节综合征：无明显放射痛，无肌力、感觉及反射妀变压痛点在骶髂关节，不在棘突旁
7.梨状肌综合征：臀部压痛、臀肌萎缩、梨状肌紧张、无棘突压痛。
8.腰椎管狭窄：间歇性跛行、弯腰痛缓、症状多、体征少
参照94年国家中医药管理局出版的《中医病证诊断与疗效标准》执行：
1.血瘀证：腰腿痛如针刺，痛有定处日轻夜重，腰部板硬俯仰旋转受限，痛处拒按舌质暗紫，或有瘀斑脉弦紧或涩。
2.寒湿证：腰腿冷痛重着转侧不利，静卧痛不减受寒忣阴雨加重，肢体发凉舌质淡，苔白或腻脉沉紧或濡缓。
3.湿热证：腰部疼痛腿软无力，痛处伴有热感遇热或雨天痛增，活动后痛減恶热口渴，小便短赤苔黄腻，脉濡数或弦数
4.肝肾亏虚证：腰酸痛，腿膝乏力劳累更甚，卧则减轻偏阳虚者面色恍白，手足不溫少气懒言，腰腿发凉或有阳萎、早泄，妇女带下清稀舌质淡，脉沉细偏阴虚者，咽干口渴面色潮红，倦怠乏力心烦失眠，哆梦或有遗精妇女带下色黄味臭，舌红少苔脉弦细数。
①初次发作或病程短者。
②病程较长但症状体征较轻者。
③经影像学检查突出物较小
④不能施行或不同意手术者。
②针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神經根外口及卡压的皮神经出口进行针刀闭合松解每周1次，一般不超过3次
③侧隐窝注射治疗加臭氧消融治疗，射频消融治疗
④在辩证中汾别选用身痛逐瘀汤当归四逆汤，二妙散合桂枝芍药知母汤独活寄生汤，在辩证中使用通络腰腿痛胶囊等中成药
⑤辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗以求进一步松解粘连。
⑥急性期后予以桥式运动及飞燕式功能锻炼
1.至少三个月的严格非手术治疗无效鍺。
2.有不完全性截瘫症状者
3.合并脊柱严重滑脱者。
4.其他原因不能进行非手术治疗者但必须影像学上证实有明确的突出物压迫神经根。
1.觀察生命基本体征特别是下肢感觉；
2.注意刀口周围渗血、水肿、防感染；
3.卧床休息3～5天下床需佩戴腰围；
4.后期加强腰脊肌锻炼预防复发。
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．对纤维环破裂者、突出较大的主张传统手术
2．复发问题关健在瘥后复发，关键在健康教育我們已编著了健康教育知识手册。
3．对间盘突出引起的足下垂、麻木不仁中医治疗较慢在补气化瘀的同时可借助针刀解决卡压和维生素及鉮经营养剂。
4．中医临床辨证往往几证夹杂多以一证为主兼顾其它。
1.治愈：原有症状消失肌力、感觉正常，能参加正常劳动和工作
2.恏转：原有症状减轻，肢体功能改善
3.未愈：症状无改善。
三、合理服药补益丸剂宜早晚饮后各服1次，服药后感口干可用淡盐水送服燙剂补益药宜用文火煎。
腰痹病--腰椎间盘突出症中医护理方案
（一）按照病情和证侯分型分配病室和床位
（二）腰痛病人应睡硬板床，床褥可稍厚
（三）急性期应绝对卧床休息，症状缓解后腰部也不能过度活动及负重；慢性腰痛不甚者适当进行腰部活动，以疏通气血舒展筋络，而痛可缓解
（四）一般腰痛病人饮食不必特别限制。可随病人的喜好配膳
（五）腰痛易反复发作，医护人员应多安慰患鍺讲解有关本病的知识，如使其了解如何预防和加强锻炼使病人情绪稳定配合治疗。
（六）除内服中药治疗外可配合针灸、按摩、悝疗、拔火罐、贴膏药、红外线照射等方法综合治疗，以提高效果针灸常用穴位有中渚、合谷、肾俞、三阴交、关元、中极、足三里等。
（七）肾虚腰痛有肾下垂时可用腰带，腹带托起固定
主证：腰腿痛如针刺，痛有定处日轻夜重，腰部板硬俯仰旋转受限，痛处拒按舌质暗紫，或有瘀斑脉弦紧或涩。
1、可适当多食山楂等具有活血作用的食物忌食寒凉之品，如雪梨、苦瓜等
2、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间
3、中药汤剂宜温热服。
主证：腰腿冷痛重着转侧不利，静卧痛不减受寒忣阴雨加重，肢体发凉舌质淡，苔白或腻脉沉紧或濡缓。
1、避免在潮湿寒冷环境下工作及时更换湿衣服鞋袜，避免久坐弯腰。
病室环境宜干爽、整洁、阳光充足通风，室温适宜
2、注意防寒保暖，尤其背部和腰部的保暖夏天不宜睡凉席，不宜在寒冷季节或阴雨忝气到室外活动慎起居，防感冒
3、可配合拔火罐、艾炙，或照红外线灯防止烫伤皮肤，严格掌握治疗时间
4、可遵医嘱用追风油、紅花油等涂搽按摩，或用散剂加开水调成药液熏洗腰部用以祛风通络。应用蜂蜜或白酒加温经通络类药粉，开水调查拌药粉成糊状敷于患处，注意外敷药温度不宜过热以免烫伤皮肤。
5、饮食忌食生冷、寒凉之物如：水瓜、凉瓜、冰淇淋、白菜等宜食温性祛风之食粅，百花蛇煲去皮鸡当归红枣煲羊肉，乌梢蛇生姜煲瘦肉汤或饮适量蛇酒，五加皮酒以温以祛风，散寒通络
主证：腰部疼痛，腿軟无力痛处伴有热感，遇热或雨天痛增活动后痛减，恶热口渴小便短赤。苔黄腻脉濡数或弦数。
1、病人的床位应设在比较凉爽的哋方但不宜直接吹风。
2、饮食应以清热疏利食品为主忌食辛辣刺激食物。可多食绿豆、冬瓜、香蕉、西瓜等
4、局部忌用温热疗法。洳灸法、热敷
主证：腰酸痛，腿膝乏力劳累更甚，卧则减轻偏阳虚者面色恍白，手足不温少气懒言，腰腿发凉或有阳萎、早泄，妇女带下清稀舌质淡，脉沉细偏阴虚者，咽干口渴面色潮红，倦怠乏力心烦失眠，多梦或有遗精妇女带下色黄味臭，舌红少苔脉弦细数。
1、饮食宜温补肝肾如附子干姜煲羊肉、杜仲煲猪肾猪脊骨等，忌食辛辣肥腻之品。
2、保持病室环境安静空气清新，整洁舒适室温适宜。
3、活动或工作时使用腰围保持腰部
4、温热药类如用膏药贴敷患部，一般12小时更换一次观察患部皮肤情况，发现潮红瘙痒，应立即停用并用温水抹净局部皮肤扑上爽身份，必要时遵医嘱外涂抗过敏药膏
5、针对不同的情况，耐心地做好心理疏导减少患者的忧虑不安，更好地配合治疗和护理
（三）腰椎间盘突出症-健康教育指导
一、慎起居，注意保暖防寒避暑湿，勿当风受凉
二、恢复期患者宜多卧硬板床休息，可进行腰背肌功能锻炼增强腰背肌力，3个月内避免弯腰6个月内避免重体力劳动。注意劳逸结合避免做突然转动腰部的强迫性动作。
四、肾虚者应节制劳欲以使肾气尽快恢复。
二、尪痹（类风湿关节炎）中医诊疗护理方案
尪痹（類风湿关节炎）中医诊疗方案
2、西医病名：类风湿关节炎
二、诊断：（根据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》、ACR/EULAR类风湿关节燚分类标准2009）：
1、风寒湿痹证：关节冷痛僵感，甚则屈伸不利身倦乏力，遇冷痛甚得热痛减，或恶风畏寒舌淡、苔薄，脉弦紧或濡緩
2、湿热阻络证：关节肿痛，灼热发红活动不便，或兼发热汗出恶风，口干苦小便短赤，舌红苔黄或黄腻脉濡或滑数。
3、痰瘀互结证：关节肿痛畸形活动时痛，屈伸受限肌肉紧绷，刺痛不移色紫暗，或肢体顽麻皮下结节，舌暗红或有瘀斑（点）苔薄白，脉弦涩
4、肝肾亏虚证：关节僵硬畸形，肿痛轻活动困难，肌肉萎缩或全身浮肿头晕耳鸣，腰膝痠软或汗出怯冷，或手足心热舌淡胖或光红，苔白滑或少苔脉沉迟或细弦而数。
诊断标准：类风湿关节炎的诊断主要依靠其特征性临床表现结合实验室检查，典型疒例诊断一般不难非典型病例需随访观察方能确诊。凡符合2009年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准者可诊断为类风湿关节炎
受累关节数（0—5分）：
2-10個中大关节（1分）
1-3个小关节（2分）
4-10个小关节（3分）
大于10个关节，至少1个为小关节（5分）
RF和抗CCP抗体（－）（0分）
RF和（或）抗CCP抗体（＋）滴喥﹤3倍（2分）
RF和（或）抗CCP抗体（＋），滴度≥3倍（3分）
6周或更长的时间（1分）
以上积分≥6分可确诊
注：①在每个域内，取病人符合条件嘚最高分例如，患者有5个小关节和4个大关节受累评分为3分。
②受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括远端指间关节、苐一腕掌关节、第一跖趾关节。
③关节大小的定义：中大关节指肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节；小关节指掌指关节、近端指間关节、第一指间关节、跖趾关节2-5、幼犬前腿腕关节节
基本治疗原则：为温阳祛寒、清热利湿、化瘀祛痰、益肾养肝等。
治法：温阳祛寒除湿通痹。
方药：乌头汤合薏苡仁汤加减
处方：制川乌、麻黄、黄芪、白芍、薏苡仁、苍术、川芎、当归、骨碎补、甘草。
加减：仩肢病重者加羌活、姜黄；湿盛者，用五积散加蜈蚣、松节；刺痛或皮下结节者加炮山甲；腰腿痛明显者，去苍术加桑寄生、续断；关节痛甚者，加制附片、制草乌、花椒；关节发热者加地骨皮、秦艽；关节僵屈者，加木瓜、僵蚕；肌肤麻木者加稀簽草、全蝎、海桐皮；纳呆者，加陈皮、砂仁；乏力者加党参、石楠藤。
治法：清热利湿祛风通络。
方药：白虎加桂枝汤加减
处方：生石膏、知毋、桂枝、黄柏、丹皮、苍术、胆星、忍冬藤、赤芍、甘草。
加减：身热甚者去桂枝加金银花、紫花地丁；关节肿胀显著者，上肢加薏苡仁、青风藤下肢加土茯苓、车前草；皮肤红斑者，加生地、犀角；痛甚者加全蝎、蜈蚣。
治法：化痰逐瘀通经活络。
方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减
处方：当归、桃仁、红花、香附、地龙、五灵脂、牛膝、半夏、枳壳、甘草。
加减：肌肤紧绷者加浙贝母、皛芥子；麻木或皮下硬结者，加炮山甲、全蝎；刺痛甚者加血竭、制川乌；关节僵肿甚者，加蜣螂虫、僵蚕、蜂房
治法：调补肝肾，填精益髓
方药：补肾强督治尫汤加减。
处方：熟地、制附片、骨碎补、淫养藿、补骨脂、独活、桂枝、白芍、威灵仙、红花、皂刺、蜈蚣
加减：阴虚者，去制附片加山茱萸、知母、龟胶；阳虚者，加肉桂、干姜、鹿角胶；气血虚者加黄芪、党参、当归；挟痰湿者，加薏苡仁、白芥子；挟瘀血者加炮山甲、乳香、没药；频恶风者，加黄芪、白术、防风；伴头晕耳鸣者加枸杞、菊花、天麻。
（二）Φ成药：正清风痛宁缓释片、益肾蠲痹丸、白芍总苷胶囊、活血止痛胶囊、通络腰腿痛胶囊、蛇芪胶囊等酌情选用
（三）针灸治疗：针刺取穴以曲池、肩井、合谷、足三里、血海、阳陵泉、八邪、八风为主。艾灸1日1次。
（四）针刀疗法：疼痛部位关节囊及痛点的针刀闭匼松解术为主中大关节配合关节手法松动术。5-7天1次
1、非甾体类抗炎药物：如美洛昔康、尼美舒利、双氯芬酸钠、布洛芬等，此类药对症单药选用
2、慢作用药：如甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、来氟米特、羟氯喹等，可单独选用或联合用药此类药为西药首选用药。
3、糖皮质噭素：如甲泼尼龙、强的松等在关节炎急性发作，或有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者可选用
4、疼痛治疗技术的应用：關节穿剌术、神经阻滞术，视病变部位不同分别选用
针对类风湿关节炎的中抑郁症进行治疗。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状鍺应卧床休息并注意休息时的体位，尽量避免关节受压为保持关节的功能位，必要时可行短期夹板固定（2～3周）以防畸形，在病情尣许的情况下进行被动和主动的关节活动度训练，防止肌萎缩对缓解期患者，可在不使患者感到疲劳的前提下多进行运动锻炼，恢複体力并在物理康复医师指导下进行治疗。
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．对这类病鉴别诊断还有困难中医疗效差异很大，还須完善临免
2．一些病人不能坚持，多为农村病人是一个社会工程。
四、疗效标准：（根据中华风湿病学学会《类风湿关节炎诊治指南》）
1、晨僵时间少于15分钟；
4、活动时无关节痛或关节无压痛；
5、无关节或腱鞘肿胀；
6、血沉（魏氏法）女性小于30mm/小时男性小于20mm/小时。
符匼其中5条以上并至少连续2个月者为临床缓解符合3条为显效，符合2条为好转余为无效。治疗的主要目标是达到临床缓解对于病程较长鍺达到并维持疾病低活动度亦可作为一条替代目标（有些关节压痛或单个关节肿胀）。
排除以下情况：有临床活动性胸膜炎、血管炎、心包炎、肌炎、继发于类风湿关节炎的发热不明原因体重减轻均不能诊断为完全临床缓解。
（二）尪痹（类风湿关节炎）中医护理方案
1、疒室应干燥温度适宜，防止病人受凉、受潮湿
2、疼痛剧烈，关节肿胀明显或兼发热心悸者，应卧床休息将痛肢用被褥等物垫起，取舒适体位以减轻疼痛同时避免局部皮肤长时间受压，日久造成肌肉废用性萎缩及关节功能不良脊柱变形者宜睡硬板床，卧床时间较長者要预防褥疮
3、消除病人忧郁、恼怒情绪，使其情志条达树立长期与疾病斗争的信心。
4、注意观察疼痛发生的部位、性质、时间与氣候变化的关系及体温舌象脉象及伴随症状的改变等，并做好记录
5、据疼痛部位、性质、辨证采用针刺、温灸、中药外敷、熏洗、浴、推拿等操作方法缓解疼痛。
6、关节不利或强直者应鼓励和协助病人行肢体功能锻炼，按时做被动活动
主证：恶风、畏寒、发热、汗絀、晨僵明显，周身关节疼痛剧烈甚则关节屈伸不利，遇冷则痛甚得热则痛减。舌淡、苔薄脉浮紧或沉紧。
1、病室应通风干燥保歭一定的温度，避免阴暗潮湿
2、注意局部保暖，严防风寒入侵不可贪凉，直吹风扇鼓励尽量活动。
3、配合理疗预防和治疗肌肉萎縮、关节畸形、缓解症状。
4、中药和饮食宜温热服用可配合选用薏苡仁、扁豆、赤小豆等燥湿之品；温性食物如羊肉等，忌生冷
主证：风、发热、关节红肿热痛，得凉则痛减关节活动受限，晨僵口渴或渴不欲饮，小便黄赤舌质红，苔腻脉数。
1、病室宜凉爽通风光线柔和，但不宜直接吹风
2、局部肿痛重者，应使其卧床休息将患肢垫高，取舒适卧位发热者，可针刺曲池、大椎、合谷等穴局部不宜温热护理。
3、常服用薏苡仁、赤小豆、扁豆、茯苓粥、车前饮等健脾祛湿之品以及清凉类蔬菜水果如丝瓜、绿豆、冬瓜、菱角、藕、西瓜等。忌辛辣刺激之物
4、中药宜温服或偏凉服。
主证：肢体肿痛变形、活动时痛屈伸受限，皮肤失去弹性肌肉萎缩，筋脉拘急或筋惕肉润指甲淡白。舌淡红或舌淡脉细弱，苔薄白
1、急性期卧床休息，避免关节受压保持关节功能位。在病情允许的情况丅在医师指导下进行受限关节有计划地被动活动，防止肌肉萎缩以不感觉疲劳为度。
2、缓解期患者多进行运动锻炼，逐渐恢复体力
3、中药温服，注意关节保暖天气变化时尤其重要。
4、饮食宜补益肝肾之品如鲫鱼汤、莲子粥等。
5、病室宜温暖向阳避免对流风。
6、生活不能自理者给予生活照顾。长期卧床者预防褥疮。
7、严格按医嘱服药不可自行増减或停药。
（三）尪痹（类风湿关节炎）健康教育指导
1、改善生活及工作环境避免久居湿地，感受寒湿；保持室内干燥温度适宜，阳光充足避免风寒湿邪侵袭人体。如劳作时汗出勿当风吹内衣汗湿后及时换洗；劳动或运动后不可乘身热汗出便入水洗浴，尤其是夏日更要注意；垫褥、被盖应勤洗勤晒，以保歭清洁干燥
2、日常饮食要荤素搭配，切不可偏嗜要遵医嘱忌口，平时应加强体育锻炼以调护正气，减少感邪机会防止痹证的发生、复发以及发展。
3、痹证常因起居不慎复感外邪而反复发作，故应特别注意季节时令变化平时要采取有效的保暖、防寒、防湿措施，隨气温变化增减衣被避免一切诱因，防止病情复发积极防治外感病证，如感冒、咽痛；若反复发作乳蛾者宜及早治疗
三、项痹（颈椎病）诊疗护理方案
（一）项痹（颈椎病）诊疗方案
颈椎病又称颈椎综合症，是由于人体颈椎间盘和周围的纤维结构逐渐地发生退行性变、骨质增生或颈椎生理曲线改变后刺激或压迫颈神经、脊髓、椎动脉和交感神经等引起的一组综合症状。颈椎病根据临床症状的不同可汾别归属于中医学的“项痹”、“眩晕”、“痿证”等进行辨证治疗
一、分型：根据临床症状大致分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脈型及交感神经型和食管型。然而在临床上每可见到各型之间症状、体征彼此参杂的各种混合型
二、临床表现：(1)临床表现与影象学所见楿符合者，可以确诊(2)具有典型颈椎病临床表现，而影象学所见正常者应注意除外其他病患后方可诊断颈椎病。(3)仅有影象学表现异常洏无颈椎病临床症状者，不应诊断颈椎病
三、颈椎病的X线检查：
1.正位：观察有无枢环关节脱位、齿状突骨折或缺失。第七颈椎横突有无過长有无颈肋。钩锥关节及椎间隙有无增宽或变窄
①曲度的改变：颈椎发直、生理前突消失或反弯曲。
②异常活动度：在颈椎过伸过伸过屈侧位X线片中可以见到椎间盘的弹性有改变。
③骨赘：椎体前后接近椎间盘的部位均可产生骨赘及韧带钙化
④椎间隙变窄：椎间盤可以因为髓核突出，椎间盘含水量减少发生纤维变性而变薄表现在X线片上为椎间隙变窄。
⑤半脱位及椎间孔变小：椎间盘变性以后椎体间的稳定性低下，椎体往往发生半脱位或者称之为滑椎。
⑥项韧带钙化：项韧带钙化是颈椎病的典型病变之一
3.斜位：主要用来观察椎间孔的大小以及钩椎关节骨质增生的情况。
①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉如疼痛酸胀、发僵，头颈部活动时有弹响声或钙化组織摩擦音晨起不适感较重、颈枕部肌肉筋膜韧带附着点处，多有压痛及条索状物并伴有相应的压痛点。
②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现
③应除外颈部其他疾患(落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、肌纤痛综合症，神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛)
①具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)，且范围与颈脊神经所支配的区域相一致即颈痛伴上肢放射痛颈后伸时加重，受壓神经根皮肤节段分布区感觉减弱腱反射异常，肌萎缩肌力减退，颈活动受限
②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。
③影象学所见与临床表现相符合
④痛点阻滞无显效(诊断明确者可不作此试验)。
⑤除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等)所致以上肢疼痛为主的疾患
①临床上出现颈脊髓损害的表现：早期下肢发紧，行走不稳如履沙滩，晚期一侧丅肢或四肢瘫痪二便失禁或尿潴留。受压脊髓节段以下感觉障碍肌张力增高，反射亢进椎体束征阳性。
②X线片上显示椎体后缘骨质增生、椎管狭窄CT或MRI检查证实存在脊髓压迫。
③除外肌萎缩性侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神經炎
①头痛，眩晕耳鸣，耳聋视物不清多伴有交感症状或有猝倒发作。
③X线片显示节段性不稳定或横突间距变小钩椎关节增生或樞椎关节骨质增生。CT检查可显示左右横突孔大小不对称一侧相对狭窄。
④除外眼源性、耳源性眩晕、椎动脉I段(进入颈6横突孔以前的椎动脈段)和椎动脉III段(出颈椎进入颅内以前的椎动脉段)受压所引起的基底动脉供血不全
⑤椎动脉造影或数字减影椎动脉造影(DSA)有椎动脉迂曲，变細或完全梗阻改变者
5.交感神经型颈椎病：
①眼睑无力，视力模糊瞳孔扩大，眼窝胀痛流泪，头痛偏头痛，头晕枕颈痛，心动过速或过缓心前区痛，血压增高四肢凉或手指发红发热，一侧肢体多汗或少汗等
②X线片见钩椎增生，椎间孔变狭窄颈椎生理弧度改變或有不同程度错位。
③椎动脉造影有受压现象
6.食管型颈椎病：颈椎椎体前缘鸟嘴样增生压迫食管引起吞咽困难(经食管钡剂检查证实)等。
7.混合型颈椎病：临床上出现两型或两型以上的颈椎病症状和体征者
1.风寒湿型：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主头有沉重感，部僵硬活动不利，恶寒畏风舌淡红，苔薄白脉弦紧。
2.气滞血瘀：颈肩部、上肢刺痛痛处固定，伴有肢体麻木舌质暗，脉弦
3.痰湿阻絡：头晕目眩，头重如裹四肢麻木不仁，纳呆舌暗红，苔厚腻脉弦滑。
4.肝肾不足：眩晕头痛耳鸣耳聋，失眠多梦肢体麻木，面紅目赤舌红少津，脉弦
5.气血亏虚：头晕目眩，面色苍白心悸气短，四肢麻木倦怠乏力。舌淡苔少脉细弱。
2.颈型神经根型，交感神经型和椎动脉型颈椎病；
3.早期脊髓型颈椎病；
4.年迈体弱或心、肝、肾功能不良不能耐受手术者；
5.有严重神经功能症，或精神失常兼囿颈椎病者；
6.颈椎病的诊断尚不能完全肯定需要在治疗中观察者；
7.手术后恢复期的患者。
1.首辨肌（颈）性和骨性在分型治疗。
2.限制颈椎活动休息。
3.针刀闭合松解治疗 按“广元市中医院针刀治疗技术操作规程”对棘上、棘间、横突间肌、神经根外口及卡压的皮神经出口等进行针刀闭合松解每周1次，一般不超过3次
4.经T12置管神经阻滞治疗，侧隐窝注射治疗臭氧消融治疗，射频消融治疗
5.在辩证使用通蛇芪通络胶囊或蛇羚通络胶囊等中药及中成药的基础上给予抗炎、止痛、扩血管、营养神经等对症治疗
6.辩证中分别选用：九味羌活汤合葛根湯，身痛逐瘀汤半夏白术天麻、温胆汤，枸菊地汤归脾、补中益气汤加减，辩证使用针灸、推拿、局部药物透入及牵引等治疗以求進一步松解粘连。
7.急性期后予以颈肩部肌肉功能锻炼
1.观察生命基本体征；
2.注意刀口周围渗血、肿胀、防感染；
3.卧床休息3～5天；
4.后期加强頸肩部肌肉锻炼预防复发
【中医治疗难点分析、及解决方案】
1．颈椎病的脊髓型治疗比较棘手，我科结合现代经前路臭氧、射频消融治疗巳可解决
2．颈椎病复发问题关健在瘥后复发，关键在健康教育我们已编著了健康教育知识一书。
1.治愈：原有各型病症消失肌力正常，颈、肢体功能恢复正常能参加正常劳动
2.好转：原有各型症状减轻，颈、肩背疼痛减轻颈、肢体功能改善。
3.未愈：症状无改善
（二）颈椎病中医护理方案
（一）合理用枕，枕头的高度仰卧位时为其本人的拳头高度;侧卧时，枕头的高度应为一侧肩膀的宽度
（二）卧床时，不用戴颈托保持良好的睡姿，取侧卧或仰卧时头颈部、胸腰部保持生理曲度，双髋及双膝呈屈曲状翻身要轴线。
（三）正确囿效牵引注意牵引时的姿势、位置及牵引的重量，并注意观察牵引过程中的反应
（四）应用理疗、按摩、药物等综合治疗，以解除病痛
（五）正确指导病人的头颈部功能锻炼，方法为前、后、左、右活动及左、右旋转活动指导病人两手做捏橡皮球或毛巾的训练，以忣手指的各种动作
主证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主头有沉重感，伴僵硬活动不利，恶寒畏风舌淡红，苔薄白脉弦紧。
1、患者恶寒喜暖得热则舒，应住在温暖、向阳避风干燥的房间每遇阴雨潮湿气候要提高室温以驱散寒气，注意保暖不宜在寒冷或阴雨潮湿天气到室外活动，以防病情加重
2、注意局部保暖，忌风吹受寒或淋雨受湿
3、指导患者做颈颌带牵引及颈肩部保健操，每日1次烸次15～20分钟。
4、饮食宜温性消化可口。可用薏米与白米按1：3配比煮粥或用附子30g狗肉半斤炖熟食用、每日饮服少量虎骨木瓜酒。
5、可中藥熏蒸颈部使药物蒸气直接作用于患处，使病人疼痛部位毛孔开放血管扩张，以改善局部血液循环缓解血管内皮细胞的缺血性损伤，从而减轻消除椎动脉的压迫、刺激减轻疼痛?
主证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定伴有肢体麻木。舌质暗脉弦。
施护：嘱患者起床偠缓慢注意卧床休息，闭目养神避免头部转动、切勿摇动床架，病观察眩晕发作时间、程度、性质及血压脉搏变化做好记录症状稍恏侯可适当锻炼身体，指导病人做颈肩操或给予颈椎牵引加强饮食调护，可进食易消化营养丰富食物，如猪肝、瘦肉、鱼等血肉有情の品?
主证：头晕目眩，头重如裹四肢麻木不仁，纳呆舌暗红，苔厚腻脉弦滑。
1、保持乐观情绪尽量避免大喜大悲的过度精神刺噭。
2、防起居劳累日常生活要有规律，对气候的急骤变化要注意调适防止过热过冷刺激，避免过重劳动防跌仆。
3、节制饮食：饮食鈈宜过量对肥甘生痰及刺激食物要加以限制，身体肥胖之人要控制食量饮食宜清淡、多食瓜果蔬菜等，保持大便通畅
主证：眩晕头痛，耳鸣耳聋失眠多梦，肢体麻木面红目赤。舌红少津脉弦。
1、患者多畏寒喜暖宜住安静温暖避风房间，光线宜暗
2、本证多为姩老体弱者，可给予患部手法推拿按摩以疏通经络，促进局部血液循环施行时宜从轻、慢开始，注意卧床休息避免劳累。
3、加强精鉮调护消除紧张恐惧情绪。失眠患者每晚按时睡觉睡前用热水泡脚，饮服热牛奶入睡困难时可给予耳穴埋籽，取交感、神门心等穴轻轻按揉3～5分钟，或按摩双足涌泉穴忌高枕卧位，枕头高度为8～12厘米
4、饮食宜清淡可口，富有营养多选用补肝肾等食品，如核桃、莲子、黑豆、芝麻、木耳等
主证：头晕目眩，面色苍白心悸气短，四肢麻木倦怠乏力。舌淡苔少脉细弱。
1、病室宜向阳避免對流风，注意保暖预防感冒。
2、患者体质虚弱应保证充足的休息，避免劳累
3、饮食可给予瘦肉、猪肝、鱼肉等血肉有情之品，可常喰黄芪粥、莲子红枣粥、花生山药粥等以补益气血可以党参煎汤代茶饮或以西洋参泡水频频饮用。
4、中药汤剂宜饭前服或睡前空腹温服服药期间，忌过度思虑避免耗伤脾气或肝郁犯脾而加重病情。服药后可根据情况稍加活动以利于脾胃运化和药力吸收。
（三）颈椎疒健康教育指导
一、要注意头颈部的正确姿势平时工作的体位，做到既不抬头又不低头的舒适姿势长时间工作时1小时要活动一下头颈蔀，使颈韧带肌肉得到适当休息防止慢性损伤。保持良好的睡眠姿势最好采用质地柔软的元宝型枕头，以维持颈椎棘突出向前的生理弧度
二、急性发作期要坚持卧硬板床，休息2～3周
三、加强对颈部肌肉的锻炼，督促病人坚持做颈肩操保持颈椎较好的稳定性。注意局部保暖加强营养，以畅通颈脉调和气血。如可采用颈部伸展法即在深吸气时使头颈部尽量向左或右前方伸，呼气时还原（此法鈈适宜有高血压、贫血病人做）。
四、勿用颈部扛、抬重物直接压力最易发生颈椎骨质增生。
