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李某某，男性，28岁，未婚，加拿大多伦多大学化学博士，初诊时间：2015年3月16日。

主诉：颈项板滞2月余。

现病史：患者自诉2月余前，于国外留学期间行化学实验时发生小事故，后出现颈项板滞酸痛，局部轻度水肿等症状，遂至当地医院就诊，查颈椎CT、颅脑CT、MR均未见明显异常，后口服非甾体抗炎药治疗，治疗后症状无明显好转。1月前无明显诱因出现颈项不自主向右侧抽动，幅度逐渐增大，后于当地医院就诊，予颈托固定治疗后自觉症状无明显缓解，并呈进行性加重，故患者前来就诊。初诊时，患者双侧颈项板滞，颈肩部肌肉酸痛，颈项右侧偏斜，偶有痉挛僵硬及不自主抽动，颈项部活动明显受限，并间断伴有一过性及四肢麻木症状，否认脚踩棉絮感，自述平素时有汗出，语声低微，手脚苍白，纳少，夜寐差，二便调。舌淡红苔白，脉细。

查体及检查：可见患者颈椎坐位时无法静止，活动检查及颈椎专科检查无法完成，胸锁乳突肌梭状肥大明显，双上肢肌力均Ⅴ-级，生理反射正常，病理反射未引出。肌电图示：右胸锁乳突肌、双斜方肌、双颈夹肌紧张，可见少量纤颤电位。

推拿手法治疗：①采用津沽脏腑推拿的核心手法层按法，取中脘穴，手法以带法之补中带泻法为主；②以左手拇指迎住巨阙穴，右手拇指于建里穴行捺补法；③以气海穴为中心迭揉腹部；④揉滚两侧承满至天枢一线；⑤拨按带脉；⑥捺调期门、章门、血海、三阴交穴；⑦指按气冲穴；⑧颈部局部施以揉法、?法，以松解双侧头夹肌、胸锁乳突肌、斜方肌；同时点按手三阳经在颈部外侧的穴位，如天容穴、水突穴、扶突穴、天牖穴等，指力由轻到重，以泻法为主。每日治疗1次，总治疗时间20分钟。

中药治疗：治以祛风化痰，定搐止痉，方选玉真散合桂枝加葛根汤加减。

7剂，水煎服，日一剂，并嘱患者注意颈项部保暖，平日以卧床休息为主。

复诊：治疗1周后，患者自觉颈项部板滞、酸痛症状较前稍缓解，并诉服中药后有微微汗出之感，颈项仍向右侧偏斜，并伴有无自主状，程度较前无明显缓解，近日未诉明显及四肢麻木症状，纳少，寐欠安，二便调。舌淡红，苔白腻，脉细。

推拿手法治疗同前。中药方面在原有基础上，加用止痉散，以加强祛风止痉的作用，全蝎、蜈蚣磨粉以1：1比例混合，于每付汤剂中加入1.5g，日一剂。此外，加用针灸治疗，直刺双侧十二经合穴，手法以泻法为主，每次留针15分钟。

三诊：依前法继续治疗2周后，患者头项部扭转、倾斜角度较前减小，频率明显减少，且胸锁乳突肌梭状肥大基本消失，颈项部肌肉松弛，无明显酸痛症状。

四诊：依前法治疗2周后，患者自述服药后汗出较明显，并颈项部向右倾斜、旋转症状较前缓解，胸锁乳突肌梭状肥大较前明显减小。故中药、针灸仍依前法治疗，推拿手法方面，停用拨按带脉之手法，并将层按带法调整为补中带泻法，另外加用颈部手动牵引3-5次，幅度由小到大，隔日治疗1次。

推拿手法依前法治疗，调整方药以增强疏肝健脾之功，方选逍遥散加减。

并嘱患者仍需注意颈项部保暖，可适当练习颈椎导引操，以增加颈项部肌肉锻炼。

五诊：经过近3月治疗后患者痊愈，头部活动基本自如，无明显倾斜、症状，长时间低头伏案工作后仍偶有胸锁乳突肌轻微痉挛症状，休息后可消失。暂停推拿及口服中药治疗，嘱患者避风寒，适劳逸，适当加强颈项部功能锻炼。

【按】本案西医诊断为痉挛性斜颈，中医学属“痉证”范畴。此证病位在筋脉，与肝密切相关，津液不能涵木，以致肝风上逆而成痉证，而其本质在于气血不足。所以治疗的关键，在于补益气血，养津柔筋，平肝解痉。《素问·痿论》指出“阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿”，王教授基于此提出“带脉过引而发痉证”，在治疗本案时，运用津沽脏腑推拿以层按法之补中带泻法以及拨按带脉之手法来松弛“过引”带脉，缓解筋脉挛急之症；此外层按法还能作用于深部的伏冲之脉，从整体上具有通调经络、行气活血的作用，从而可使脏腑功能协调、脉道通利、气血活畅，帮助协调神经系统及肌肉韧带功能。胃经与冲脉共同维持十二经脉气血阴阳的平衡，《素问·痿论》曰：“治痿者，独取阳明……冲脉者……与阳明和于宗筋，阴阳总宗筋之会……皆属于带脉，而络于督脉，故阳明虚则宗筋纵。”阳明虚，气血不足则经筋失养发为痿证，所以“治痿独取阳明”，宗筋主束骨而利机关，基于此王教授提出“治痉独取宗筋”，在针灸治疗时以此为治疗原则，通过泻法针刺宗筋所过之十二经合穴，起到调节宗筋，缓解肌肉韧带痉挛症状的作用；此外，此疑难之证单靠外治之法疗效有限，还需同时配合方药内治，方能显效。此证在标以风为患而致痉，实属“外风引动内风”之范畴，故方剂上药选以桂枝加葛根汤合玉真散加减，以祛风化痰，定搐止痉。另外基于辨证施治，整体调节，在整个诊疗过程中又加以止痉散以加强治疗患者颈项部痉挛之症状；配合手法治疗的同时又在后期选以逍遥散加减，以达肝脾同治，气血同调之效，以缓筋急，增强患者体内正气，促进疾病恢复。故以上内外诸法并用，疗效颇佳。

作者：内蒙古乌拉特前旗中蒙医院 刘永军

按语：本文为冯世纶教授带教现场实录，力求原汁原味：

2014年4月22日，“冯世纶经方医学传承班（第一期）”的第四天，全体学员随冯世纶教授侍诊，在专门安排的时间里，由陶有强医生组织讨论由学员刘永军医生带来的“痉挛性斜颈”病案：

陶有强：请永军师兄汇报病案情况。

刘永军：病案汇报如下：贺某，女、46岁，主诉：左侧颈部肌肉不适10余年，反复发作近加重。

初诊日期：2014年3月7日，10余年前因情志不遂，致左侧颈部肌肉时发，3年前渐加重，赴西安、北京等地就诊，诊为“痉挛性斜颈”，病重时颈部左侧肌肉，头向左斜，左臂无力，不能持物，夜间熟睡中也能抽醒，不自主时发，患者不能做家务，心理压力大，治疗曾肌注肉毒素，口服中药（以脾虚气血虚为辨，方用人参归脾丸主方加养血祛风止痉药），疗效不稳定。来诊，刻下：神疲，时寒热往来，汗出、盗汗，颈项强，时发，左上肢无力，腰腿困、小腿膝以下冰，口干，食纳可，时泛酸，二便可，经期正常，偶有黑血块及乳房胀痛，舌淡，苔白腻，脉缓。辨证：属于厥阴血虚湿盛。方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味。

处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、葛根30、当归10、白芍18、川芎6、茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎5、僵蚕10、瓦楞子15，7付免煎剂。

二诊：2014年3月14日，减，汗少，无泛酸，余症同前，仍以一诊方加减。

处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、葛根30、当归10、白芍18、川芎6、茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎5、僵蚕10，10付免煎剂。

三诊：2014年3月25日，颈项强可，腿不困仍冰，汗多，余症同前，辨证同前，症有改善，考虑病久有瘀，加熟大黄4克、全蝎8克、生龙牡各30克，去葛根。

处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜10、炙草 6、花粉12、龙骨30、牡蛎30、

当归10、白芍18、川芎6、僵蚕10、茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎8，熟大黄4, 7付免煎剂。

四诊：2014年4月2日，胃部时有不适，白厚，余症如前。辨证同前，三诊方干姜加到12克。7付免煎剂。

五诊：2014年4月10日，精神状态佳，口干自汗盗汗均减，因其母亲住院，陪侍劳累，加重，又出现颈项强，余症同前，辨证同前，四诊方加葛根30克，生龙牡各20克。

六诊：2014年4月16日，时发，仍有颈项强，腰腿困，胃部时有不适，白厚，余症同前，辨证同前。

处方：柴胡12、黄芩10、桂枝10、干姜15、炙草 6、花粉12、龙骨20、牡蛎20、当归10、白芍18、川芎 6、僵蚕10、茯苓15、苍术15、泽泻15、全蝎10，熟大黄4, 10付免煎剂。

病案大致如此，本案为在治病人，柴胡桂枝干姜汤当归芍药散有效，但是其病比较缠绵容易反复，请问可否只用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散原方，不加止痉药？或者是我辨证有误，有无更好办法？

陶有强：请大家讨论，各述已见。刘师兄我看一诊记录四诊资料较全，你可以将当时辨证的思路给说一下吗？

刘永军：可以，腰腿困、小腿膝以下冰为四逆；口干，寒热往来，汗出，乳房胀痛为上热；其病久，神疲，时，辨为血虚水盛；辨六经在厥阴，且血虚水盛，处方用柴胡桂枝干姜汤加当归芍药散加味。

陶有强：时寒热往来，是一个什么样子？

刘永军：是一阵冷一阵热的样子，但还是怕冷的时候多，另外我在临床时，常把女同志乳房胀痛辨为胸胁苦满。

陶有强：永军师兄给我们介绍了这个病例的诊疗过程和辨证思路，特别首诊资料比较全，各位还有没有还需要进一步了解其他情况？现在我们仅能根据病例进行讨论，如有什么不清楚的可以提出来再完善一下。

冯世纶老师：就是如果你碰到这样的病应该怎么治？大家都先发言。

刘永军：西医呢把“痉挛性斜颈”归到了锥体外系症状，没有特效的好办法。之前呢到西安、北京等在就诊，尤其在北京一家专科中医医院就诊，是以脏腑理论辨证，处方以健脾养血止痉为思路，且处方量大，有30多味药，且加的蜈蚣、全蝎量特别大，但收效不佳。

冯世纶老师：有时他定了脾虚，甚至把肾虚也加进去了，30味药是少的了。

陶有强：我先说吧，我具体接触的这类病症不是太多，但是看刘师兄描述的症状比较全，就现有的症状来看，诊断是很明确的，实际上这类的病，我们以前讲的内科的思路，可能不外是风、火、痰、虚、瘀，一般的内科病讲源流的时候，《内经》呢是讲的原则，仲景时代丰富了几个方药，到明清的时候，逐渐完善了，如张景岳辨内伤首分虚实，大纲提纲挈领的，学内科时有这种感觉，所有的病症到时清时代逐渐完善，如病症的分型、处方用药等，就这类的情况，按内科的分析也就是风、火、痰、虚、瘀这几种情况，由于瘀血导致的一些病症呢清代王清任有较详的论述，之前本患者所用的药，是以脾虚、气血虚为辨，处方以人参归脾丸加味养血祛风止痉药，这个不难理解，是为常法常方常药。

我在临床中遇到问题时，特别是这种寒热错杂的病症，我把它喻为非和平年代，就是战争动乱时期，不是太平年代，之前以补为主的治法，是太平年代的治法，适应天下和平时搞建设，你在打着仗呢能搞建设？盖一幢楼十层高，啪，掉一个炸弹，这楼就塌了。所以搞建设只能和平年代搞，也就是说要平调寒热，平调虚实，把这个寒热错杂的症状给解决了，那么其他的症状，看似矛盾不突出的时候，再进行补益，先平调寒热，后期再进行调理，调理的时候再进行平补、清补、润补。

具体的辨证呢，我倾向永军师兄的辨证，同意永军师兄的辨证思路，我附议。大家可以谈谈自己的想法。

刘永军：我同意陶师弟的说法，就像刚才老师给淼淼（侍诊学员）看的一样，老师辨为上热下寒，先给她用甘草泻心汤，平调寒热后，看情况再施他法。我的想法也是一样，把她整体的状态调整过来后，再逐步解决其他问题。

陶有强：永军师兄的意思是这个病人以前是一个寒热错杂的状态，先调寒热，所有的治法分先后缓急，分阶段有步骤的实施治疗，不是一开始就面面俱到，有时面面俱到反而抓不到重点，反而影响了问题的解决。

刘永军：是啊，我也是觉得兼顾有点多了。

朱师兄：老师刚痉柔痉我有点不太清楚，请给说说？

冯世纶老师：“病者身热足寒，颈项强急，恶寒，时头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张者，痉病也”，如中风、一样，兼有中风的症状为柔痉，方用桂枝加葛根汤治疗，兼有的症状为刚痉，方用葛根汤治疗；如兼有阳明腑实，方用大承气汤治疗。

朱师兄：哦，谢谢！我的理解刘师弟从3月7号初诊开始，到4月16号的六诊，治疗的进展不是太理想？

刘永军：最初的几诊效果还可以，首诊之前她把北京配的药全部吃完了，然后去找我看，一诊到三诊效果明显，后来就又有反复，劳累之后加重。

宋师兄：我根据现有的病案记录情况分析，这个病人是厥阴太阴合病，当时她月经经期正常，但是有血块，夜间历害，有瘀血，按以前的辨证方法，久病必瘀，治疗的话还应加补气活血的药，为有风，其有虚证有实证，实证如高热，这个应该是虚证，辨为厥阴太阴合病，方用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，是为平衡阴阳，理气血，气血阴阳调顺了，治疗血虚性的，可能效果不佳，如果阴阳平衡了，气血足了，坚持服药本病会慢慢向愈。本病西医来说属于神经系统病，而且十余年了，就现在情况我看愈后是好的。

陶有强：谢谢宋主任的分析，首诊中提到的“月经经期正常，有血块，经前乳房胀痛”，瘀血的情况还是有的，后边五诊的时候，由于“陪床劳累，加重，神疲，脉缓”，还是有虚象。

朱师兄：我做神农，有一次我拿我儿子“试药”，他不是有手脚凉吗，我给他用四逆散，结果手脚凉没解决，以前由于外伤在膝盖之处留下的肉垫子没了，看这个对上热下寒有没有参考价值。

陶有强：请冯老给点评一下。

冯世纶老师：其他的同学再说说。

刘永军：我在临床上用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，遇到上热下寒有腰痛、腿困腿冰腿冷，效果特别好。

王师弟：痉挛呀，肌肉痉挛，我看过一个面肌痉挛的，寒热不明显，当时我用的当归芍药散和止痉散，效果不错，来了三诊就好了。刘师兄的这个病人呢，也是一个项肌痉挛的，辨寒热错杂的厥阴也符合我的思路，其在第三诊时消失，效果还不错，到第五诊时因劳累有反复，我觉得就这样治下去还是有效的，再接着治。另外刚才宋主任分析久病必瘀，方中当归川芎也是活血的，活血的药已经有了，方子不可太杂就少加，以我的经验可加一条蜈蚣，别的都和刘师兄的思路一样。接着治吧，这么久的病了，效果也不错了。

林师妹：刘师兄我看你方中用了全蝎和僵蚕，这不是牵正散吗？为什么不用白附子？

刘永军：用了全蝎和僵蚕，是仿牵正散之意，实际上在前四诊用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散已经在取效，加二味药是加强活血止痉之用。当时考虑没有白附子症，就没有用。

王师弟：白附子的作用是以祛痰为主。