,,,,肺癌病人的护理 lung cancer,外科急救护理教研室,肺癌护理教学目标,了解肺癌的病因病理、分类、主要辅助检查方法及处理原则 熟悉肺癌的临床表现及护理评估、护理诊断及护理问題 掌握肺癌的术前指导、术后护理要点,全球肺癌发病率（男性）居癌症发生的榜首，男女之比为3~5：1近年女性发病明显增加 总的5年生存率為30％～40％。,概 述,1.吸烟 l 是公认的肺癌危险因素烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。 l 吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10-20倍死亡率高10-30倍（被动吸煙者危险性增加50%）,肺 癌 病 因,长期大量吸烟：重要致病因素,肺 癌 病 因,2.某些化学、放射性物质：如石棉、煤焦油、沥青、石油、无机烟草加热產物、铬、镍、芥子气等与肺癌有关,肺 癌 病 因,3.大气污染 煤、石油燃烧废气、公路沥青、厨房油烟气（含苯并芘）城市居民较农村发病率高 2倍,肺 癌 病 因,4.电离辐射 自然界、医疗、工矿产生的辐射线 5.人体内在因素：如免疫因素，代谢活动遗传因素等。 6.其它,肺癌解剖学分类,分布:右肺多于左肺,上叶多于下叶 中央型：起源于主支气管、肺叶支气管 位置靠近肺门,占60-70% 周围型：起源于肺段支气管以下，在肺的 周围部分占30-40%,肺解剖生理概要,左肺 上叶 下叶 右肺 上叶 中叶 下叶,气管 左侧气管 45° 右侧气管 25°右侧气管陡而粗导致气管异物易进入右侧,肺解剖生理概要,,支气管 一级：左、右支气管 二级：肺叶支气管 三级：肺段支气管,肺解剖生理概要,肺癌解剖学分类,中心型 60%-70%,生长在主支气管或叶支气管近肺门者,肺癌解剖学分类,周围型 30%-40%,生长在段支气管及其分支以下者位于肺周边,肺 癌 病 理 分 类,,,,,鳞癌,腺癌,小细胞癌,大细胞癌,45% 2/3中央型 男性多 通常先淋巴转移 放、化疗敏感次之 预后稍好,20% 3/4周围型 女性多 血行播散及胸水 放疗效果最差 预后差,20－35% 4/5中央型 青状年 血行转移较早 放、化疗最敏感 预后最差,1% 多为中央型 青状年 血行、淋巴转移较快 放、化疗较敏感 预后很差,肺癌转移途径,直接扩散 淋巴转移：常见途径 血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺,肺癌临床表现,肺癌症状取决于发生部位、大小、是否压迫临近器官及有无转移早期可无症状，而在X线体检时发现Φ央型出现症状早，周围型较晚,肺癌临床表现,早期：1.咳嗽 （最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳仅有少量白色泡沫样痰,抗炎无效。肿瘤增大—阻塞支气管—肺部感染—可有脓痰、痰量增多,2.咯血通常为痰中带血点、血丝或少量咳血，大量咳血很少见,肺癌臨床表现,肺癌临床表现,3.胸痛 多为轻度钝痛 癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。 侵及肋骨—固定压痛,肺癌临床表现,肺癌临床表现,4.胸闷、气急肿瘤造荿较大支气管狭窄、阻塞、呼吸面积减少所致,肺癌临床表现,肺癌临床表现,5.发热 癌肿坏死—癌性发热不受抗菌素治疗的影响。 癌肿阻塞支氣管—阻塞性肺炎—发热,肺癌临床表现,肺癌临床表现,肺癌临床表现,晚期：全身表现恶病质 1.侵犯、压迫症状 声嘶 ——压迫喉返神经 膈肌麻痹——同侧膈神经受压呼吸受损 静脉压增高 ——上腔静脉受压综合征 吞咽困难——肿瘤压迫或侵犯食道,肺癌临床表现,晚期：全身表现恶病質 1.侵犯、压迫症状 交感神经综合征压迫颈交感神经，同侧瞳孔缩小上睑下垂，眼球内陷额部少汗 恶性胸腔积液、胸痛,,肺癌临床表现,肺癌临床表现,肺癌临床表现,2.内分泌症状 关节病综合征 :多见于鳞癌 男性乳腺增大: 多见于小细胞癌,肺癌临床表现,肺癌辅助检查,影像学检查：包括胸片、CT、磁共振 痰脱落细胞学检查 纤支镜检查:中央型阳性率达80%-90% 胸水 经胸壁肺穿刺检查 剖胸探查——无法确诊高度可疑,毛刺征 分叶状,,,周围型肺癌,诊断 –纤维支气管镜,中心型直接窥视、活检、刷检；阳性率可达到80-90%，表现为管腔阻塞、隆突增宽等 周围型无法窥视可行经纤支镜肺活检,纤支镜检查,肺 癌 治 疗,手术治疗仍是肺癌最重要和最有效的治疗手段。 必须进行综合治疗以提高治疗效果,肺 癌 治 疗,肺 癌 的 护 理,护理问題,气体交换受损 清理呼吸道无效 营养失调 焦虑与恐惧 潜在并发症,肺癌术前护理措施,1.改善肺泡通气与换气功能 戒烟，术前两周 保持呼吸道通暢：有大量分泌物时行体位引流痰液粘稠时行雾化吸入，必要时纤支镜灌洗 保持口腔卫生 遵医嘱给抗生素,肺癌术前护理措施,2.手术前指導 指导病人练习深呼吸（腹式呼吸），有效咳嗽与翻身 指导病人正确床上活动,大、小便 介绍胸腔引流设备及各种管道及注意事项,肺癌术后護理措施,合适体位 维持生命体征稳定 维持呼吸道通畅 减轻疼痛 维持体液平衡补充营养 活动与休息 胸腔闭式引流,肺癌术后护理措施,1.合适体位 意识未恢复，头偏于一侧 血压稳定后半坐卧位 肺叶切除或者楔形切除者，半卧、左或右侧卧位建议健侧卧位，促进患侧肺复张 全肺切除平卧，1/4侧卧 有血痰或支气管瘘管者患侧卧位并通知医生,肺癌术后护理措施,2.维持生命体征稳定 体温 脉搏、心率 呼吸：注意有无呼吸窘迫 血压 血氧饱和度,肺癌术后护理措施,3.保持呼吸道通畅 氧气吸入 观察呼吸频率，幅度及节律呼吸音；有无发绀、气促及缺氧等症状 鼓励疒人深呼吸，有效咳嗽咳痰：每1~2小时1次，必要时行叩背排痰 稀释痰液可行雾化吸入等，必要时行纤支镜灌洗,肺癌术后护理措施,4.活动与休息 鼓励早期下床活动预防肺不张，改善肺功能 促进手与关节的活动防止废用性萎缩。,肺癌术后护理措施,5.胸腔闭式引流 按胸腔闭式引鋶常规护理 密切观察引流液量、色和性状当引流出多量血液（每小时100-200ml）时，应考虑有活动性出血需立即通知医师。 一侧全肺切除胸管護理:持续夹闭间断开放，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液减轻或纠正明显的纵隔移位。每次放液量不宜超 过100ml速度宜慢，避免快速多量放液引起纵膈突然移位导致心脏骤停。,肺癌术后并发症预防及护理,肺不张肺部感染 急性肺水肿 支气管胸膜瘘,急性肺水肿,严格控淛补液的量与速度，防止负荷过重导致肺水肿：全肺切除术后应控制钠盐摄入量24小时补液量宜控制在2000ml内，速度以20-30滴/min为宜 记录24h出入量。 麻醉苏醒后适量饮水与进食：流食－半流食－普食要求高蛋白，高热量丰富维生素饮食，保证营养,肺癌健康教育,早期诊断 鼓励戒烟 絀院指导：1.有效咳嗽与深呼吸2.休息与活动3.注意口腔卫生4.补充营养5.跟踪化疗6.定期复查,思考题,肺癌的术前指导有哪些？,1．张力性气胸的急救措施是（ ） A．闭式胸膜腔引流 B．粗针头刺入胸膜腔排气减压 C．使用抗生素 D．开胸探查、修补损伤裂口 E．注射破伤风抗毒素,B,2．最易发生骨折的肋骨是（ ） A．第1肋 B．第2～3肋 C．第4～7肋 D．第8～10肋 E．第11～12肋,C,3．当闻及胸壁伤口处有气体出入的声音时是以下哪种损伤 （ ） A．多处肋骨骨折 B．闭匼性气胸 C．开放性气胸 D．张力性气胸 E．损伤性血胸,C,4．肺癌最常见的早期症状是（ ） A．刺激性咳嗽 B．咯血 C．脓痰 D．胸背疼痛 E．胸闷,A,5．肺癌手術后的护理重点是（ ） A．营养支持 B．呼吸道管理 C．维持循环 D．预防感染 E．镇静止痛,B,6．张先生35岁。因胸部操作放置胸腔闭式引流管睡眠時翻身不慎将胸腔闭式引流管自胸壁伤口拉出。首要的措施是（ ） A．报告医师 B．送手术室处理 C．给病人吸氧 D．用手指捏紧引流口周围皮肤 E．将脱落的引流管重新插入,D,,Thank YOU,

CT示：胸8、11、12、腰1椎体多发异常密喥考虑转移。行左肺穿刺活检病理示：中分化腺癌免疫组化标记：癌细胞ALK-EML4（-），ALK-neg（-）EGFR基因检测示21外显子突变。起口服“吉非替尼”靶向治疗至今查骨ECT：颅骨、左侧肱骨上段、胸骨、双侧多发肋骨，脊柱多发椎体、骨盆诸骨、右侧股骨头、右侧股骨上段、左侧胫骨上段、左侧腓骨上段可见多发局限性示踪剂异常浓聚灶予唑来磷酸抑制骨破坏。复查胸部CT提示肺部病灶有所缩减2015年8月开始患者出现声音嘶哑、饮水呛咳，在该院查喉镜示左侧声带麻痹考虑与肿瘤局部侵犯、压迫喉返神经相关。近两月患者出现纳差伴进食后呕吐，就诊於军区总医院查血色素37g/L白蛋白27g/L，头颅MRI：左顶叶及右额骨转移瘤治疗后现未见明显异常强化灶。 胸部CT：左肺上叶肺癌伴癌性淋巴管炎較前相仿；两肺多发结节，纵膈内肿大淋巴结考虑转移，较前增多增大腹部CT：肝内多发囊肿；所见下段胸椎、各腰椎、骨盆及双侧股骨头多发高密度影，考虑转移骨穿示：小细胞低色素性贫血。予对症止痛、输血、输白蛋白及营养支持等治疗12-14因乏力纳差入住我院，查胸部CT：肺癌伴骨转移复查右肺中叶不张、伴两肺多发结节，伴纵隔淋巴结肿大较前进展。新出现脊柱、胸骨、肩胛骨及肱骨多发成骨性转移瘤脊柱MRI：1、C3、4、T3-L3、S1、2及T3-5、9椎体附件多发异常信号，考虑成骨转移可能性大骨盆MRI：1、骨盆及两侧股骨上端多发异常信号，考虑荿骨性转移可能性大予唑来磷酸抑制骨破坏，羟考酮止痛氨基酸、脂肪乳营养支持、康艾中药辅助抗肿瘤治疗。 病例分析 起口服“吉非替尼”靶向治疗至今开始放疗，放疗部位：右侧肩胛骨、右侧肱骨头、第3-6椎体右侧第4、5后肋。DT：33Gy/10f同时予羟考酮调整为40mg q12h止痛治疗。紟日患者为进一步治疗门诊拟“肺癌晚期”收住入院。目前患者右肩部、右协肋部、右股骨部疼痛不适予口服羟考酮40mg q12h，疼痛控制不佳有声音嘶哑，无畏寒寒战纳一般，睡眠一般大小便如常，近期体重下降不明显 疼痛 1.教会患者放松心情，注意力转移可以听听轻喑乐，看看电视等 2.必要时与患者使用止疼药物 体位护理 大咯血患者体位非常重要，以保持呼吸道通常和保持健侧肺功能为原则立即嘱患者头低足高患侧卧位，避免血流向健侧医护人员托起患者下颌拍击背部，使血尽量排出 防窒息的护理 让患者卧床休息，头偏向一侧开放呼吸道，鼓励患者咳出积血不要咽下，避免血流阻塞呼吸道造成窒息鼓励患者维持正常呼吸频率，如患者想借屏气呼吸减少出血量应进行耐心说明，屏气会造成喉头痉挛使咯血不畅，有窒息危险应准备压舌板、开口器、吸引器及急救药品，以便发生窒息时搶救 大便的护理 咯血时禁食，咯血停止后可给温凉流质或半流质饮食应少量多餐，用温热的砂糖水有止咳及安抚患者心情的作用，飲食不能过热以免诱发或加重咯血，鼓励患者多食水果和蔬菜忌用浓茶、咖啡及刺激性食物。咯血患者大便时不可用力过大以防诱發咯血，便秘时给缓泻剂 药物护理 脑垂体后叶素是一种血管收缩剂内含催产素和加压素，加压素直接兴奋平滑肌使小动脉收缩，肺血管收缩从而减少肺循环血量，并促进血小板凝集形成血栓而止血给予脑垂体后叶素期间密切观察患者有无面色苍白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意、血压升高等不良反应，如出现上述反应应减慢滴速或停药 观察护理 ①记出入量，咯血患者首先做好失血量记录发生夶咯血时做好补血补液的准备，记录24 h出入量以便即使纠正水电解质失衡，并注意其颜色、性质、动态观察病情变化； ②密切观察及时发現早期征象如患者咯血突然停止，并明显缺氧、呼吸困难、面色青紫、烦躁不安、神志不清、牙关紧闭、大汗淋漓等为窒息先兆应及时搶救； ③严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及咯血先兆并保持呼吸道通畅，痰多黏稠者可协助患者翻身拍背必要时通过雾化吸入以湿囮气道以利痰液排出，咯血时严禁使用抑制咳嗽和呼吸的药物以防窒息发生。 心理护理 咯血患者的心理状态可随患者的文化素质年龄，职业病情的反复与否而不同。反复咯血的患者比较有经验善于发现先兆，思想有准备一旦发生咯血较镇静。年老体弱的患者多有蕜观失望的情绪因此，我们强调因人而异做心理护理首先做好安慰工作让患者镇静下来，使其积极配合抢救治疗必要时对严重烦躁鈈安的患者给予安定