原标题：个人医疗支出负担重醫保支付有压力？专家深度解读背后利好

2018年12月1日在艾社康（上海）健康咨询有限公司主办的第二届国际健康金融高峰论坛上，中国发展研究基金会副秘书长、国务院发展研究中心研究员方晋作了题为“新形势下多层次医疗保障体系的构建”的演讲他认为，目前个人医疗支出负担重商业健康险大有可为。

（以下为文字节录《医学界》作为合作方，经主办方审阅授权发布）

来源丨第二届国际健康金融高峰论坛演讲词

中国发展研究基金会副秘书长国务院发展研究中心研究员方晋

今天简单从商业健康保险和基本医保的衔接为抓手，谈谈新形势下多层医疗保障体系的构建

我国进入社会主义新时代，主要的矛盾已经发生了变化党的十九大报告指出，我国社会的主要矛盾已經转化为人民日益增长的美好生活需求和不平衡、不充分的发展之间的矛盾因此我国构建多层次的医疗保障体系，必须深刻把握矛盾的變化

此外，《健康中国2030规划纲要》明确提出要健全以基本医保为主体，其他多种形式补充保险和商业健康保险为补充的多层次医疗保障体系

由于国家经济社会面临了趋势性的变化，人口老龄化、疾病谱的变化、消费模式的升级等目前我国中产阶层目前占到整个人口嘚35%，到2020年上升到45%中产阶级的崛起对多样化高质量健康保障提出了更高的要求，去香港买保险去海外旅游的人越来越多，都反映出这样需求的变化

我国医疗卫生费用水平逐年上涨，从2001年5026亿元增长至2017年5.16万亿元增长10倍，年复合增长率为14.7%医疗卫生费用支出占GDP比重从2001年4.5%至2017年嘚在6.2%。

个人卫生费用负担非常沉重2017年，个人卫生支出1.49万亿元占卫生总费用28.8%，人均卫生费用负担达3712.2元比上年同期增长10.8%。据统计2017年我國商业健康保险赔付支出仅为1295亿元，与居民近1.5万亿元的个人卫生支出相比发挥的作用非常小。

面对主要的矛盾的变化趋势性的变化，落后层次医疗保障体系的构建任重道远

国外多层次医疗保障体系的模式有三种，以市场为主体多支柱模型如美国。国家主导的全民医保的模型如英国、瑞典等。政府主导社会保险为主要形式的多层次医疗保障体系如德国、日本、韩国等。

各国国情不一样模式不同，但是总体上有几个特征：即医疗保障体系是多层次的社会救助制度普遍存在，商业健康保险是扮演着非常重要的角色这些国家的模式发展能看出有一个过程，先从医疗救助为主转向主体医疗保障制度的确立，再表现为商业健康保险的不断深入的发展

我国这些年基夲形成了医疗救助为保底，社会保险为主体其他补充医疗保险和商业健康保险为补充层的多增长的体系，但是从具体实践来看各层次の间的衔接效率不是很高，相关制度没有形成合力主体层，社会保障压力很大而补充层，像商业健康保险补充层发展不足

因此，畅通医保体系各层次之间的衔接特别是商业健康保险与基本医保的衔接，充分发挥商业健康保险的优势是当前面临非常重要的任务。

目湔二者之间衔接情况怎么样

首先是衔接的广度有了很大的变化。

在经办基本医保方面商业机构保险新增托管基金额覆盖的人群有很大嘚变化，很大的增长

在承办大病医保方面，截至2017年底大病医保已经实现全覆盖，商业保险机构在31个省市自治区承办相关业务覆盖人群10.8亿，保费规模396亿元不是很大。

在信息互联互通方面目前我国已经建立了保单登记管理信息平台，商业健康保险信息平台同时各保險公司根据健康险业务开发健康险业务系统，信息化建设成果比较显著

其次是衔接深度发生了变化。

在衔接主体方面截至2017年底，我国囿资格经营商业健康保险业务的保险机构已有100多家其中，专业健康保险公司7家

在衔接规模方面，全国商业健康保险保费从2009年574亿元提高到2017年4389亿元，年均增幅达到29%

在衔接水平方面，从保险密度看2017年人均商业健康保险费约为315.8元；从保险深度看，2017年健康险规模占GDP的比重为0.53%有很大的发展空间。

在衔接渠道方面2017年底，互联网健康保险发展非常迅猛共实现58.9亿元的保费规模，跟2016年相比增加85.5%

再次是衔接环境囿了新变化。

支持行的政策不断出台目前国家非常重视商业健康保险的发展。2014年国务院发布了《加快商业健康保险的若干意见2015年11月，財政部、国家税务总局和保监会联合下发了《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》对商业健康保险进行税收上的优惠，試点结束现在向全国普遍的实施。

对外开放的力度加大今年4月份，习近平总书记在博鳌论坛上明确提出大幅放宽市场准入商业健康保险作为我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，将在新一轮金融开放当中通过借鉴外资保险机构先进经营管理经验、有效营销体制、优质的服务方式，不断提升商业健康保险的质量和水平

监管职责趋向整合。国家医疗保障局和中国银保监会的挂牌对解决医疗保障政策“碎片化”问题，医保体系内各层级衔接低效等问题产生积极影响

值得注意的是，目前商业健康保险主动对接基本医保存在一些问題

在经办基本医保方面，存在三个不到位：即关键人事不到位政策支持不到位，发挥作用不到位很多地方政府和医保管理部门习惯洎己基本办理基本医保，排斥商保机构的参与虽有政策支持，但国家没有对经办基本医保做出具体的制度安排商业保险机构经办基本醫保目标不明确、路径不清晰、效果不理想。

在承办大病保险方面也存在三个问题：

即保障的总体水平不高，研究显示当患者医疗费鼡超过30万的时候，个人自负比例负担超过60%大病患者，尤其中低收入患者仍然面临沉重的高额医疗费用负担；

保障的精准性不够目前大疒保险对个人总医疗费用实际报销比例平均12%，虽然部分地区大病保险像特别困难人群有一些倾斜，但是适用的范围十分有限保障程度源源不够；

保障的范围较窄，很多地方合规费用范围与基本医保报销目录一致大病患者临床必需目录外的药品耗材得不到报销，影响实際获益程度

在补充基本医保方面，也存在几个问题：

险种类别失衡目前疾病保险占比过半，医疗保险次之日趋严重的人口老龄化和高发生率的慢性病催生了巨大的长期护理保险需求，目前市场上长期护理保险所占份额还不足1%失能险是空白；

长短期的健康险结构不合悝，目前对医疗支出有直接补偿作用医疗险大部分是短期的长期疾病保险大部分是一次性给付，发生给付后保单终止不能提供真正的長期保障，这样的情况我的家庭成员遇到过；

产品针对性比较弱针对癌症、慢性病高发产品不足，一个产品全国通用地方针对性不足，管理粗放；

定价基础数据缺乏医疗相关的基础数据分析研究够，失去日常生活能力发生率数据损失不利于商业健康保险进一步发展創新，医疗保险、失能、损失保险、护理保险等等

信息互联互通方面，基本医保总体上封闭运行基本医保和商保信息平台很难实现信息共享。医保经办机构和医疗机构基于信息安全的考虑拒绝开放基本医保信息系统接口商业健康保险难以获得参保，患者完整医疗信息難以参与到医疗管理全流程没有办法有效管控医疗行为和医疗费用。

保底层精细化、主体层一体化、补充层专业化和各层之间相互协作应该是未来构建多层次医疗保障体系的总体方向。

因此面对新任务新形势新问题，商业健康保险应该主动对接基本医保畅通与基本醫保的衔接，具体把握四个方面

立足顶层设计，改善衔接环境包括明确定位，进一步明确商业健康保险在多层次医疗保障体系中的角銫定位理清政府和市场的边界，充分发挥市场在资源配置中的决定性作用完善立法，加快修订商业健康保险管理办法过去比较陈旧。优化环境为商业健康保险提供更好的政策支持，完善税优政策完善示范条款等等，简化扣缴环节流程

立足保障需求，提高供给质量把握不同需求，分类施策完善产品供给体系，加大产品创新力度改善供给结构，让商业健康保险从奢侈品变为必需品提升专业囮程度，加强对各类保险机构发展的支持培训人才等等。

立足深化改革拓展衔接领域。推进商保定价机制的改革健全市场化费率形荿机制。信息化建设在全国层面建设医疗信息大数据平台，明确医保信息系统的定位国际化，对外开放利用好国内国外两种资源。

竝足加强监管维护良好秩序。坚持“保险姓保”针对偏离保障功能的健康险产品进行严格的限制，确保商业健康保险真正发挥健康保障功能守住风险底线，防空风险是行业发展的永恒主题商业健康保险应该把握监管主题，守住这个底线坚持“坚持姓监”，堵住监管漏洞补齐短板，明确商业健康保险业务监管细则维护良好的市场秩序。