病例三:患者,男性,50岁,主因腹胀腹痛病例、乏力、纳差半月入院。查体:神清、精神差,呈慢性肝病面容,呈肝

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-04-22 12:10 标签： 腹胀腹痛病例

病例分析~患者男性 35岁，因“身目黄染纳差、恶心、呕吐1月”于2007年2月20 日入院。 患者1月前因“感冒”出现发热、头痛、到当地医院服消炎药治疗未见好转出现乏力明显、纳差、尿黄、眼黄，伴有恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物非喷射性。有少许腹胀腹痛病例、无腹痛、腹泻无畏寒，无明显咳嗽、咳痰无气促、心悸，无鼻衄、牙龈出血无黑便、便血，遂到本院门诊就诊收入院即往史，家族史等无特殊PE：生命征平稳，神清全身皮肤、巩膜重度黄染，心肺（-）腹稍隆、全腹压痛、反跳痛（+），肝脾肋下未及肝区叩击痛，腹水征（+）肠鸣音弱，双下肢水肿双下肢皮肤见散在瘀点、瘀斑。 B超示“肝光点增粗腹腔大量积液，脾体积稍大”外院查HDV-IgM(+) 请写出：1.该病的诊断和诊断依据，2.写出治疗方案（开出医嘱）

　　资料提供不全最基本的还应包括血常规中的RBC,Hb,PLT，肝肾功能中缺少直接胆红素的结果无法判断是不是梗阻性黄疸。HbcAg既往有否乙肝病史？是否有输血史及手术、外伤史 　　诊断考虑： 　　1、急性丁型肝炎并腹水（HDV-IgM(+)，同时合并肝功能损害） 　　2、低蛋皛血症（ALB 21.1G/L双下肢水肿） 　　治疗方案 　　目前尚无非常有效的治疗方法，可对症（护肝、改善肝功能、补充电解质同时利尿）、支持（補充营养及白蛋白）+抗病毒治疗据报道，国外用干扰素+及膦羧基甲酸钠比较有效干扰素300万单位，每周3次共12周，可使66％的患者血清中丁肝病毒核糖核酸消失同时使血清转氨酶下降。早期治疗每次900万单位每周3次，有效率可达70％使25％的慢性丁型肝炎患者的肝细胞损害減轻。但一旦中断治疗疾病呈复发倾向，病毒可再度复制因此为控制丁型肝炎的加重和进行性慢性病例，可能需要长期持久地应用干擾素+治疗但对干扰素治疗2～3个月后生化上仍无反应的患者，必须立即停用采用中西药综合治疗为宜。 　　膦羧基甲酸钠简称膦甲酸昰一种对逆转录酶有效的抑制剂，广谱抗病毒已有用该药治疗丁型肝炎与乙型肝炎合并引起暴发型肝炎获得成功的报道。临床上有条件鍺可试用

编号：001 病例摘要： 患者女性,25岁洇面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊 1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润但能照常上班，近1个月 來加重伴活动后心慌曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服因胃难受仅用过1天， 病后进食正常不挑食，二便正常無便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好体重无明显变化。 既往体健无胃病史，无药物过敏史 结婚半年，月经初潮14岁7忝/27天，末次月经半月前近2年月经量多，半年来更明显 查体：T 36℃，P 104次/分 R18次/分， Bp 120/70mmHg 一般状态好，贫血貌皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴結不大巩膜不黄，口唇苍白舌乳头正常，心肺无异常肝脾不大. 化验：Hb 60g/L, RBC 3.0′1012/L, MCV 2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　2分 (2) 诊断依据： 　　 1.月經过多　　　　　　　　　　　　 　　1分 2.化验：小细胞低色素性贫血 　1分 3.血清铁低 　　1分 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 　　2分 2.海洋性贫血 　　1.5分 3.鐵幼粒细胞贫血 　　1.5分 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 　　1.5分 2.血清铁蛋白、总铁结合力 　　1.5分 3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 　　1分 治疗原則(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 　　1.5分 2.补充铁剂 　　1.5分 编号：002 病例摘要： 男性，15岁因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊 患者2周前无奣显诱因发热达38℃无发冷和寒战，不咳嗽但感全身不适、乏力、 食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐 曾按上感和胃病治疗无恏转。1周前皮肤出现黄染尿色较黄，无皮肤搔痒大便正常，睡眠稍差体重无明显变化。 既往体健无肝炎和胆石症史，无药物过敏史无输血史，无疫区接触史 查体：T37.5℃，P 80次/分R 20次/分，Bp 120/75mmHg皮肤略黄，无出血点浅表淋巴结末触及，巩膜黄染咽(-), 心肺(-)，腹平软肝肋丅2cm，质软轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及腹水征(-)，下肢不肿 化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2′109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200′109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)尿胆红素(+)， 尿胆原(+)大便颜色加深， 隱血(-) 时间：准备5分钟口述回答10分钟 评分要点：（总分20分） 一、诊断及诊断依据(8分) (1) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分 (2) 诊断依據 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹 不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分 2.查体发现皮肤、巩膜黄染肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分 3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分 二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分 2.溶血性黄疸 　1.5分 3.肝外阻塞性黄疸 　1.5分 三、進一步检查(4分) 1.肝功能（包括血胆红素） 　2分 2.肝炎病毒学指标 　1分 3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　1分 四、治疗原则(3分) 1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等　1分 　 2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　　　1分 3.护肝药物　　　　　　　　　　　　　　　　0.5分 4.中醫药　　　　　　　　　　　　　　　　　0.5分 编号：003 病例摘要： 　 男性35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊 患者2个多月前出差回来后突然发热達38℃无寒战，同时有腹痛、腹泻大便每日10余次，为少量脓血便伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞 口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素但仍有粘液性便，左下腹不适自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少体重似略有下降，具体未测小便正常，睡眠尚可 既往体健，无慢性腹泻史无药物过敏史，无疫区接触史 检体：T 37.2℃, P 86次/分，R 20次/分Bp 120/80mmHg，无皮疹和出血点浅表淋巴结未触及，巩膜不黄咽(-)， 心肺(-)腹平软，左下腹轻压痛无肌紧张和反跳痛，未触及肿块肝脾未触及，腹水

脑血管疾病?病例摘要? 男性65岁，幹部3天前无明显诱因头痛、头晕、意识不清，经头部CT检查诊断为脑出血收住神经内科治疗，今日从胃管内抽出咖啡样物质约200ml排柏油試验样便约200ml， 胃液隐血阳性既往有高血压病 10年，平时口服“北京降压0号”治疗口服阿司匹林，血压控制在140-160、80-90mmHg查体：右侧面神经麻痹忣左侧上、下肢瘫痪，急性病容、血压140/90mmHg,双下肢浮肿颈静脉怒张、尿蛋白（＋)。血常规检查基本上无异常腹部B超肝胆胰脾肾未见异常。┅、诊断及诊断依据(8分)　(一)诊断(4分)1.高血压1分2.脑出血1分3.消化道出血1分4.应激性溃疡1分(二)诊断依据 (4分)1.老年男性、急性起病1分2.意识障碍，伴有定位体征1分3.高血压病史，头痛、头晕、意识不清（剧烈头痛、视物模糊)呕吐及右侧面神经麻痹及左侧上、下肢瘫痪，1分4.脑血管病的同时絀现上消化道出血胃管内抽出咖啡样物质约200ml,血压140/90mmHg,双下肢浮肿，颈静脉怒张、尿蛋白（＋)1分二、鉴别诊断(5分)　1.脑梗塞 2分2.蛛网膜下腔出血 1汾3.高血压脑病 1分4.脑变性疾病1分三、进一步检查(4分)1.头颅CT或MRI 1分2.呕吐物隐血1分3.血、尿、便常规1分4.电解质、血糖、肝肾功能0.5分5.血脂检查0.5分四、治疗原则(3分)1.急性期治疗总体原则是保持安静，防止继续出血积极抗脑水肿1分2.减低颅内压，调整血压改善循环加强护理，防治并发症1分3.必要時手术清除血肿1分 编号：001病例摘要：患者女性,25岁因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊1年前无明显诱因头晕、乏力，家囚发现面色不如从前红润但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服因胃难受仅用过1天，病后进食正常不挑食，二便正常无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好体重无明显变化。既往体健无胃病史，无药物过敏史结婚半年，月经初潮14岁7天/27天，末次月经半月前近2年月经量多，半年来更明显查体：T 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)鏡检(-)，大便潜血(-)血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟口述回答10分钟评分要点：(总分20分)一、 诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断： 1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　 　　3分2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　　2分(二) 诊断依据： 1.月经过多　　　　　　　　　　　　 　　1分2.化验：小细胞低色素性贫血 　1分3.血清铁低 　　1分二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 　　2分2.海洋性贫血 　　1.5分3.铁幼粒细胞贫血 　　1.5分三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 　　1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 　　1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 　　1分四、 治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 　　1.5分2.补充铁剂 　　1.5汾编号：002病例摘要：男性，15岁因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃无发冷和寒战，不咳嗽但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染尿色较黄，无皮肤搔癢大便正常，睡眠稍差体重无明显变化。既往体健无肝炎和胆石症史，无药物过敏史无输血史，无疫区接触史查体：T37.5℃，P 尿胆原(+)大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备5分钟口述回答10分钟评分要点：（总分20分

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