Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom
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Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivit?tsst?rung (ADHS) geh?rt zur Gruppe der
(nach : F90–F98). Sie ?ussert sich durch Probleme mit ,
sowie manchmal auch durch ausgepr?gte k?rperliche Unruhe (). Es handelt sich dabei um eine psychiatrische Entwicklungsst?rung. Daher sollten die Symptome seit Kindheit bestehen und für das Alter überm?ssig stark ausgepr?gt sein. Symptome alleine reichen jedoch für eine Diagnose nicht aus. Diese müssen zus?tzlich mehrere Lebensbereiche deutlich beeintr?chtigen oder zu erkennbarem Leiden führen.
Die H?ufigkeit der ADHS unter Kindern und Jugendlichen wird mit 5,9 bis 7,1 % beziffert. Sie gilt heute als h?ufigste psychiatrische Erkrankung bei Kindern und Jugendlichen. Jungen sind merklich h?ufiger betroffen als M?dchen. Verlaufsstudien haben gezeigt, dass bei 40 bis 80 % der diagnostizierten Kinder auch in der
die St?rung fortbesteht und mindestens in einem Drittel der F?lle auch noch im Erwachsenenalter ADHS-Symptome bestehen (siehe ).
ADHS ist eine neurobiologisch bedingte Abweichung im Verhalten, die sowohl genetische Ursachen () als auch psychosoziale Ursachen () hat. Die Forschung zur Kl?rung von Ursachen und M?glichkeiten der Behandlung sind seit Jahrzehnten überaus intensiv, und inzwischen (Stand 2016) sind die Nachteile einer verpassten oder fehlerhaften Behandlung weitgehend gekl?rt, ebenso wie die Vorteile einer guten, individuell angepassten Behandlung. Sogar die langfristige Erholung von beeintr?chtigten Gehirnfunktionen durch angemessene Behandlung ist bereits vielfach mit modernen
nachgewiesen worden.
Andere Bezeichnungen und Abkürzungen
Neben ADHS existieren alternative Bezeichnungen und Abkürzungen, die teilweise übereinstimmende Krankheitsbilder beschreiben, teilweise spezielle Auspr?gungen bezeichnen, z.B. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivit?tssyndrom oder Hyperkinetische St?rung (HKS). Umgangssprachlich verbreitet ist insbesondere die Bezeichnung Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom oder -st?rung (ADS). Diese wird aber auch von Betroffenen der Aufmerksamkeitsst?rung ohne ausgepr?gte Hyperaktivit?t verwendet, wie auch die Abkürzung AD(H)S, die signalisieren soll, dass Hyperaktivit?t nicht zwingend als Symptom vorhanden sein muss. Veraltet ist die Bezeichnung Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD), die Diagnose Psychoorganisches Syndrom (POS) findet nur noch in der Schweiz Verwendung. International wird üblicherweise von der ADHS als attention deficit hyperactivity disorder bzw. attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD bzw. AD/HD, Begriff stammt aus dem Diagnosenkatalog ) sowie der ADS als attention deficit disorder (ADD) gesprochen.
Verbreitung und Verlauf
Die Wahrscheinlichkeit, im Verlauf des Lebens für eine begrenzte Zeit oder dauernd von ADHS betroffen zu sein (), wurde 2014 nach Auswertung einer extrem umfangreichen Forschungsgeschichte mit grosser Zuverl?ssigkeit auf ca. 7 % gesch?tzt. Dabei zeigte sich, dass es keine Gründe gab, für den Zeitraum von 1985 bis 2012 Unterschiede nach Zeit oder Geographie anzunehmen. Alle derartigen scheinbaren Unterschiede erschienen plausibel durch methodische Unterschiede bei der Datenerfassung.
Eine Auswertung der Daten des
(KiGGS) (14.836 teilnehmende M?dchen und Jungen im Alter von 3 bis 17 Jahren) durch das
ermittelte ADHS-Pr?valenzen nach Altersklassen. Demnach hatten im Studienzeitraum Mai 2003 bis Mai 2006 insgesamt 4,8 % (7,9 % J 1,8 % M?dchen) eine ?rztlich oder von einem Psychologen diagnostizierte ADHS. Weitere 4,9 % (6,4 %; 3,6 %) der Teilnehmer galten als ADHS-Verdachtsf?lle, da ihr berichtetes Verhalten auf der Unaufmerksamkeits-/Hyperaktivit?tsskala des Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) einen Skalenwert von ≥7 aufwies. Die Zahl der Diagnosen stieg von 1,5 % (2,4 %; 0,6 %) im Vorschulalter (3-6 Jahre) über 5,3 % (8,7 %; 1,9 %) im Grundschulalter (7–10 Jahre) auf 7,1 % (11,3 %; 3,0 %) im Alter von 11–13 Jahren. In der Gruppe der 14–17-j?hrigen sank sie auf 5,6 % (9,4 %; 1,8 %). Im Erwachsenenalter bestehe ADHS bei 30–50 % der im Kindesalter Betroffenen mit gewissen Ver?nderungen fort. Unter betroffenen Kindern im Vorschulalter dominieren hyperkinetische St?rungen ohne diagnostizierte Aufmerksamkeitsst?rung. Mit zunehmendem Alter nimmt die H?ufigkeit eines Aufmerksamkeitsdefizits jedoch zu. Unter Erwachsenen ist die Aufmerksamkeitsst?rung ohne ausgepr?gte Hyperaktivit?t am h?ufigsten.
Diagnostik und Klassifizierung
Eine brauchbare Diagnose kann nur erstellt werden von Fach?rzten mit ausreichenden Spezialkenntnissen in ADHS. Die Grundlage hierfür sind in der Regel die
der für dieses Fachgebiet massgeblichen medizinischen Fachgesellschaften (siehe unten: Weblinks). Bezüglich der Massst?be für eine Diagnose richten sich diese Leitlinien weitgehend nach den Definitionen der
(WHO), genannt
(ICD) und in diesem Fall auch nach den Definitionen des
Die WHO legt im ICD-10 beim Krankheitsbild Hyperkinetische St?rung gesteigerten Wert auf den Ausschluss anderer D n?heres dazu im . In der aktuellen ICD-Version ICD-10 sind die Hyperkinetische St?rung sowie ADHS wie folgt aufzuschlüsseln:
Einfache Aktivit?ts- und Aufmerksamkeitsst?rung (F90.0).
(F90.1) – muss die Kriterien von F90.0 und einer St?rung des Sozialverhaltens nach ICD-10 F91.- erfüllen.
Sonstige hyperkinetische St?rungen (F90.8) – muss nicht alle Kriterien nach F90.0 erfüllen.
Hyperkinetische St?rung, nicht n?her bezeichnet (F90.9) – soll nur bei Unklarheit zwischen F90.0 und F90.1 verwendet werden.
Sonstige n?her bezeichnete Verhaltens- und emotionale St?rungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend (F98.8) – umfasst die Aufmerksamkeitsst?rung ohne Hyperaktivit?t.
Die US-amerikanische-Fassung ICD-10 Clinical Modification weicht ab in der Definition der Codes F90.0 (dort: vorwiegend unaufmerksamer Typus) sowie F90.1 (vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus) und umfasst einen weiteren Code F90.2 (gemischter Typus).
Kodierung des vorwiegend hyperaktiv-impulsiven Typus im Schema der ICD
Für die Diagnose der ADHS als Hyperkinetische St?rung nach F90.0, F90.1 oder F90.9 sind in der ICD-10 die ,,beeintr?chtigte Aufmerksamkeit, ?beraktivit?t und Impulsivit?t notwendig“. Eine Hyperkinetische St?rung, bei der die Kriterien für Unaufmerksamkeit nicht voll erfüllt sind (DSM-IV 314.01), kann unter F90.1, F90.8 oder unter F98.8 kodiert werden.
Sonstige Varianten
Viele Experten beschreiben auch subklinische Varianten, andere spezielle Auspr?gungen oder St?rungsbilder, die etwa nicht zu Hause, aber in der Schule vorkommen. Diese wurden jedoch, wie der vorwiegend unaufmerksame Typus, 1992 nicht unter der Hauptklassifikation F90.– der ICD-10 aufgenommen, ,,da die empirische pr?dikative Validierung noch unzureichend ist“. Diese k?nnen ebenfalls unter der ICD-Ziffer F98.8 oder unter F90.8 klassifiziert werden.
ICD-11 (Entwurf – Stand: Februar 2016)
Der Entwurf für die Neufassung der ICD (ICD-11) enth?lt unter 7A42 (Attention deficit disorders) nur noch drei Kategorien: Unaufmerksamkeit, ?beraktivit?t und Impulsivit?t. Sie werden zwar noch einzeln definiert, jedoch nur noch als Gewichte innerhalb des Gesamtbildes und nicht als eigenst?ndige Kategorien dargestellt. Wichtiger ist der Kontext:
,,Aufmerksamkeitsdefizitst?rungen sind gekennzeichnet durch andauerndes Verhalten von Unaufmerksamkeit oder ?beraktivit?t und Impulsivit?t, mit Beginn w?hrend der Entwicklung (typischerweise vor dem Alter von fünf Jahren), die ausserhalb der Grenzen normaler Variation bezüglich Alter und F?higkeiten liegen und schulische oder berufliche T?tigkeiten entscheidend beeintr?chtigen.“
(2013) zeigen von ADHS Betroffene mindestens eins der folgenden zwei Verhaltensmuster:
Unaufmerksamkeit (inattention)
?beraktivit?t-Impulsivit?t (hyperactivity-impulsivity)
Eine ADHS-Diagnose ist nur dann m?glich, wenn sowohl ausreichend viele spezielle als auch alle allgemeinen Beobachtungen vorliegen (siehe folgende Listen).
Notwendige spezielle Beobachtungen
Für jedes der beiden Verhaltensmuster gilt, dass eine Mindestanzahl aus einer Liste von 9 Anzeichen vorliegen muss:
für Kinder und Jugendliche bis 16: sechs von neun Anzeichen
für Jugendliche ab 17 und Erwachsene: fünf von neun Anzeichen
Unaufmerksamkeit (inattention)
schafft es oft nicht, genau auf Einzelheiten zu achten, oder macht Fehler aus Achtlosigkeit bei Schularbeiten, Arbeit oder anderen T?tigkeiten,
hat oft Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen zu behalten,
scheint oft nicht zuzuh?ren, wenn direkt angesprochen,
folgt Anweisungen oft nicht vollst?ndig und schafft es oft nicht, Schularbeiten, l?stige Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz zu vollenden (Verlust von K Ablenkung),
hat oft Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivit?ten zu organisieren,
vermeidet oft, mag nicht oder ist widerwillig bei Aufgaben, die l?ngere geistige Anstrengung erfordern (wie in der Schule oder zu Hause),
verliert oft Gegenst?nde, die für Aufgaben oder Aktivit?ten n?tig sind (z. B. Schulmaterial, Stifte, Bücher, Werkzeug, Portemonnaie, Schlüssel, Schreibarbeiten, Brille, Mobiltelefon),
ist oft leicht abgelenkt,
ist oft vergesslich bei t?glichen Aktivit?ten.
?beraktivit?t-Impulsivit?t (hyperactivity-impulsivity)
hampelt oft mit H?nden oder Füssen oder schl?gt Takt mit ihnen oder windet sich auf dem Sitz,
verl?sst oft seinen Platz in Situationen, wo dies st?rt,
l?uft oft herum oder klettert in unpassenden Situationen (bei Jugendlichen oder Erwachsenen reicht hier ein Gefühl der Unruhe),
ist oft nicht in der Lage, ruhig zu spielen oder an Freizeitaktivit?ten ruhig teilzunehmen,
ist oft ,,unterwegs“ wie von ,,einem Motor angetrieben“,
redet oft überm?ssig,
platzt oft mit einer Antwort heraus, bevor eine Frage fertig gestellt ist,
hat oft Schwierigkeiten, zu warten bis er/sie an der Reihe ist,
unterbricht oft oder st?rt andere (z. B. durch Dazwischenreden bei Gespr?chen oder Spielen).
Notwendige allgemeine Beobachtungen
Mehrere der speziellen Anzeichen aus den Listen wurden vor dem Alter von 12 Jahren beobachtet.
Mehrere der speziellen Anzeichen aus den Listen traten in mindestens zwei verschiedenen Umfeldern auf, z. B. zu Hause, in der Schule, am Arbeitsplatz, in Gesellschaft mit Freunden oder Verwandten oder bei sonstigen speziellen Aktivit?ten.
Eine ausreichende Anzahl der speziellen Beobachtungen für mindestens eins der beiden Verhaltensmuster hat mindestens w?hrend der vergangenen 6 Monate bestanden.
Handlungsf?higkeit und Entwicklung des Betroffenen sind erkennbar andauernd beeintr?chtigt.
Die Anzeichen k?nnen nicht durch eine andere definierte Abweichung (z. B. ) besser erkl?rt werden.
Die in der Vorl?uferversion ( von 1994) noch enthaltene Aufteilung von ADHS in drei verschiedene , n?mlich vorwiegend unaufmerksamer Typus, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus und gemischter Typus, wurde in DSM-5 aufgegeben. Statt dessen werden nun drei Auspr?gungen (presentations) unterschieden, n?mlich vorwiegend unaufmerksame Auspr?gung, vorwiegend hyperaktiv-impulsive Auspr?gung und kombinierte Auspr?gung. Zu beachten ist hierbei, dass alle drei Auspr?gungen als eine Kombination der beiden Verhaltensmuster aufzufassen sind. Die beiden einseitigen Auspr?gungen ("vorwiegend") sind lediglich dadurch gekennzeichnet, dass nur für eins der beiden Verhaltensmuster die geforderte Zahl von Einzelsymptomen (6 für Kinder, 5 für Erwachsene) erreicht sein muss.
Differenzialdiagnostik
Abweichungen, die manchmal mit ADHS verwechselt werden, sind insbesondere chronische depressive Verstimmungen (), dauerhafte und beeintr?chtigende Stimmungsschwankungen ( oder ) und .
St?rungen in anderen medizinischen Bereichen, die ADHS-?hnliche Erscheinungen zeigen k?nnen und vor einer ADHS-Diagnose ebenfalls ausgeschlossen werden müssen, sind: ?berfunktion der Schilddrüse (), , , , Krankheiten der , Atemstillst?nde w?hrend des Schlafs (), , und Folgen eines .
Siehe auch Kapitel
Methoden der Diagnose
Eine Diagnose sollte sich auf Informationen aus unterschiedlichen Quellen stützen, da ein einzelner Test oder Lebensumfeld nicht die komplette Differenzialdiagnostik abdecken kann. Zur grundlegenden Diagnostik geh?ren daher neben der Befragung des betroffenen Kindes, der Eltern bzw. Erzieher und Lehrkr?fte auch eine gründliche , eine neurologische Untersuchung sowie Verhaltensbeobachtung.
Eine testpsychologische Untersuchung sollte mindestens ein bis zwei Stunden dauern, um auch eine gründliche Verhaltensbeobachtung in der Testsituation zu gew?hrleisten. Reine Konzentrationstests wie etwa der
(Brickenkamp) oder der BP-Konzentrationstest nach Esser reichen allein nicht aus, um eine Aussage über die Konzentrationsf?higkeit eines Kindes im Alltag zu treffen. Zus?tzlich müssen eine Reihe weiterer Tests, z.&B. der Denkfertigkeiten (,,“), durchgeführt werden. Hierbei k?nnen die Untertests einen Aufschluss über die St?rken und Schw?chen liefern und eine Hilfe in der Diagnosestellung bieten.
In Kliniken oder ?rztlichen Praxen wird aus Kostengründen selten zus?tzlich eine
angefertigt. Ein
wird durchgeführt, um Auskunft darüber zu erhalten, ob andere Erkrankungen vorliegen. Vor allem im Falle einer Medikation soll auf diese Weise ausgeschlossen werden, dass etwa eine
Derzeit werden einige quantifizierbare Merkmale für die Diagnose von Kindern mit ADHS diskutiert, die teilweise auch mit psychologischen Testverfahren messbar sind. Im Fokus dieser Diskussion stehen derzeit folgende Merkmale:.
Einschr?nkung des
Beeintr?chtigung der
mit mangelnder Hemmungskontrolle (Impulsivit?t)
Abneigung gegenüber dem
motorische ?beraktivit?t
gest?rte Verarbeitung von Reizen hinsichtlich verfügbarer Zeitfenster zur Erledigung von Aufgaben, bei erh?hter inter- und intraindividueller Variabilit?t der Reaktionszeit
dysfunktionale Regulierung der Anstrengungsbereitschaft in Hinblick auf zielbezogenes Verhalten (kurzfristige bzw. entfernte Ziele)
Begleitende und Folgeerkrankungen
Eine Begleiterkrankung () bezeichnet ein zus?tzliches, diagnostisch abgrenzbares Krankheits- oder St?rungsbild. Im Falle eines abweichenden Verhaltens, wie bei ADHS, kommt beim Thema m?glicher Begleiterkrankungen zun?chst weiteres auff?lliges Verhalten in Betracht. Es kann mit der Hauptabweichung (ADHS) urs?chlich oder nur scheinbar zusammenh?ngen. Es kann jedoch auch ohne naheliegenden Zusammenhang nebenher existieren. Abweichungen, die statistisch besonders h?ufig mit ADHS zusammen auftreten, stehen bei der Diagnose im Vordergrund.
St?rungen des Sozialverhaltens
als zus?tzliche Abweichung auftritt, wird sie nach ICD-10 F90.1 als eigene Variante von ADHS diagnostiziert, und zwar als Hyperkinetische St?rung des Sozialverhaltens: Hyperkinetische St?rung verbunden mit St?rung des Sozialverhaltens.
Die Kategorie St?rungen des Sozialverhaltens existiert ausserdem auch als eigene Kategorie (F91), das heisst getrennt von ADHS. Diese Nachbarkategorie kann jedoch auch bei der ADHS-Diagnose indirekt genutzt werden, da sie die St?rungen des Sozialverhaltens in verschiedene Unterkategorien aufteilt (F91.0 bis F91.9). Auf diese Weise k?nnen die besonderen pers?nlichen und sozialen Umst?nde des Kindes oder des Jugendlichen besser berücksichtigt und eine genauere Diagnose erstellt werden.
Lernbehinderung
wie z.B die
(ICD-10 F81: Umschriebene Entwicklungsst?rungen schulischer Fertigkeiten) wurden bei bis zu 45 % (Mittelwert verschiedener Studien) der von ADHS Betroffenen festgestellt. Die Unterkategorien sind aufgelistet unter F81.0 bis F81.9.
Depression
tritt bei Jugendlichen mit ADHS mindestens fünfmal so h?ufig auf wie bei Jugendlichen ohne ADHS. Da Depression – wenn sie als Begleiterkrankung auftritt – in der Regel erst mehrere Jahre nach Beginn von ADHS einsetzt, wird davon ausgegangen, dass sie teilweise oder auch ganz eine Folge der besonderen Belastungen durch ADHS ist. Diese Beobachtungen betonen die Dringlichkeit einer m?glichst frühzeitigen und sorgf?ltigen Diagnose und Behandlung von ADHS. Ist Depression bereits aufgetreten, so kann eine umsichtige und angepasste Behandlung – durch Medikamente und m?glicherweise erg?nzend durch psychosoziale Hilfen – in der Regel eine gute Wirksamkeit sowohl gegen ADHS als auch gleichzeitig gegen Depression erreichen.
Angstst?rungen
traten in vielen Studien bei bis zu 25 % der ADHS-Betroffenen auf. Es gab Hinweise darauf, dass sie die Impulsivit?t abmildern, aber das Arbeitsged?chtnis noch weiter beeintr?chtigen. Ferner wurde festgestellt, dass das Ausmass einer Verlangsamung der kognitiven Leistung stark mit dem Ausmass der ?ngste zusammenhing ().
Zwangsst?rungen
sind bei von ADHS Betroffenen etwa dreimal so h?ufig (ca. 8 %) wie bei Nichtbetroffenen (2-3 %).
Schlafst?rungen
verschiedener Art sind eine h?ufige Begleitproblematik beim ADHS. Sie erfordern eine sehr sorgf?ltige Diagnose und eine entsprechende, individuell angepasste Behandlung.
Für ADHS bei Erwachsenen siehe auch:
bei Erwachsenen.
Ursachen und Risikofaktoren
Früher wurden zumeist psychosoziale und p?dagogische Faktoren als Verursacher von ADHS angenommen. , Elternproblematik,
und frühkindliche
standen im Mittelpunkt m?glicher Begründungen und Beeinflussungen der St?rung. Mittlerweile (Stand 2016) geht man von Vorstellungen aus, die biologische Faktoren und Umwelteinflüsse berücksichtigen.
Neurobiologie
Vier funktionelle Netzwerke im menschlichen Gehirn, getrennt und gemeinsam (oben) dargestellt: Sehsystem (gelb), sensorisch-motorisch (orange),
(rot) und Ruhezustand () (braun).
Eine Verminderung des Gehirnvolumens und funktionelle Defizite sind bei einer Vielzahl von Kerngebieten immer wieder festgestellt worden. In den letzten Jahren (Stand Januar 2016) konzentrierte sich die Forschung insbesondere auf die Ver?nderungen grossr?umiger neuronaler Netzwerke, die den beobachteten St?rungen der Patienten und den beobachteten Unterfunktionen im Gehirn entsprechen. Die Forschung zur Herausbildung der Abweichungen w?hrend der Entwicklung des Gehirns in verschiedenen Lebensaltern befindet sich noch (Stand Januar 2016) in einer frühen Anfangsphase.
Nervenzellen
Die Leitungsbahnen der
im Gehirn () zeigen im Gruppenvergleich zwischen von ADHS Betroffenen und Vergleichspersonen
und funktionelle Abweichungen. Seit 2014 wurde zus?tzlich festgestellt, dass diese Abweichungen zum Teil spezifisch für bestimmte Teilsymptome sind, wie Aufmerksamkeitsdefizit oder Hyperaktivit?t. Eine Anwendung dieser neuen Untersuchungsmethoden zur Diagnose ist allerdings auf absehbare Zeit (Stand Januar 2016) nicht zu erwarten, da die Unterschiede der Gehirne von Person zu Person so gross sind, dass mit den vorhandenen technischen Mitteln
Abweichungen nur zwischen Personengruppen – nicht aber bei Einzelpersonen – feststellbar sind.
Signalübertragung
Die Weiterleitung von Signalen zwischen Nervenzellen durch biochemische Botenstoffe () ist bei ADHS beeintr?chtigt. Dies gilt insbesondere für die ?bertragung durch
in den Zentren für Belohnung und Motivation, n?mlich im ,
und in bestimmten
des . Die langj?hrige Vermutung, dass auch Signalübertragungen durch den Neurotransmitter
beeintr?chtigt sind, ist durch die Wirkung neuerer, sehr spezifischer Medikamente wie
zwar massiv gestützt worden, konnte jedoch bislang (Stand Januar 2016) noch nicht abschliessend bewiesen werden.
Seit 2014 gibt es direkte Nachweise, dass bei ADHS auch spezifische Teile der Signalübertragung durch den Neurotransmitter
nur in verminderter Funktion ablaufen, insbesondere im , einer Gehirnregion mit zentraler Bedeutung für Motivation, Emotion, Kognition und Bewegungsverhalten. Mehrere genetische Studien nach 2000 hatten bei von ADHS Betroffenen und ihren Familien Abweichungen in Genen festgestellt, die für Elemente der
Signalübertragung kodieren. Schliesslich wurde Glutamat von einigen Forschern sogar als m?glicher Schlüssel zum Verst?ndnis von ADHS angesehen, insbesondere wegen seiner engen Kopplung mit den genannten Dopamin-Systemen. Durch
wurden dann relativ schnell entsprechende Glutamat-Unterfunktionen nachgewiesen.
Erblichkeit
Auf der Grundlage von Familien- und Zwillingsstudien wird die Erblichkeit für das Risiko, als Kind von ADHS betroffen zu sein, auf 70-80 % gesch?tzt. Die Erblichkeit für das Risiko, als Erwachsener betroffen zu sein, konnte noch nicht (Stand Januar 2016) zuverl?ssig abgesch?tzt werden, da hier die methodischen Schwierigkeiten bei der Erfassung gr?sser sind. Die Tendenz deutet jedoch darauf hin, dass hier die Erblichkeit des Risikos ebenso hoch ist wie für Kinder.
Es besteht Einigkeit bezüglich der Notwendigkeit mehrerer genetischer Abweichungen, da einzelne Gene sehr spezielle Einflüsse haben und keines allein eine derart vielf?ltige Verhaltensabweichung wie bei ADHS bewirken kann. Es wird angenommen, dass mindestens 14 bis 15 Gene für die Ausbildung der ADHS von Bedeutung sind. Die genetischen Besonderheiten nehmen Einfluss auf die
und -chemie in spezifischen Regelkreisen des Gehirns, z. B. zwischen Frontalhirn und Striatum (siehe ). Auch wenn sich dabei zun?chst nach aussen hin keine Ver?nderungen zeigen, kann eine grunds?tzliche
vorliegen, die durch weitere Umst?nde sp?ter dennoch zu St?rungen führen kann.
Die genetischen Abweichungen, die bislang mit ADHS in Verbindung gebracht wurden, sind – jede für sich allein betrachtet – nicht spezifisch für AHDS. Sie k?nnen – in Kombination mit bestimmten Varianten bei anderen Genen – auch andere verwandte oder nicht verwandte Krankheiten ausl?sen. Daraus folgt, dass das bisherige Wissen (Stand Januar 2016) keine Vorhersagen durch genetische Tests bei einer Einzelperson erm?glicht. Bei der Diagnose kann in dieser Hinsicht nicht mehr getan werden, als ein etwaiges Auftreten von ADHS bei nahen Verwandten zu berücksichtigen. Dies jedoch wird im Sinne von rechtzeitigen Diagnosen und Behandlungen dringend empfohlen.
Schadstoffe
Tabakrauch
w?hrend der Schwangerschaft sowie
w?hrend der Kindheit ist mit einem erh?hten Risiko für ADHS verbunden. Aus methodischen Gründen war allerdings bislang (Stand Januar 2016) ein direkter Nachweis eines Ursache-Wirkung-Verh?ltnisses nicht m?glich. Es k?nnen einfach zu viele, nicht ausschliessbare, dritte Faktoren beteiligt sein. Eine hohe Wahrscheinlichkeit eines erh?hten Risikos ist jedoch unstrittig.
Auch der Schadstoff
stellt nach neueren Untersuchungen einen Risikofaktor für ADHS dar.
Gleichfalls
(PCB), die zwar inzwischen weltweit verboten, aber als Altlasten noch nahezu überall verbreitet sind, erh?hen das Risiko für ADHS.
Soziales Umfeld
Belastende Familienverh?ltnisse treten h?ufiger in Familien auf, in denen ein Kind von ADHS betroffen ist. Hierbei ist jedoch nicht feststellbar, ob die Familienverh?ltnisse sich auf die Ausl?sung oder den Schweregrad von ADHS ausgewirkt haben. Umgekehrt kann auch ADHS belastende Familienverh?ltnisse erst herbeiführen oder versch?rfen, und es zeigte sich, dass Diagnose und Behandlung zur Abnahme von Feindseligkeiten innerhalb der Familie führten.
Allgemeine Risikofaktoren
Schwangerschafts- und Geburtskomplikationen, ein erniedrigtes Geburtsgewicht, Infektionen, verschiedene Schadstoffe sowie Erkrankungen oder Verletzungen des zentralen Nervensystems gelten als R ebenso w?hrend der Schwangerschaft stattfindende Belastungen mit .
Behandlungsbedürftigkeit
ADHS kann in drei Schweregrade eingeteilt werden:
Bei einer leicht betroffenen Person ist die Symptomatik nicht so stark ausgepr?gt, dass sie behandlungsbedürftig ist. Sie besitzt eine h?here Kreativit?t, ist etwas weniger impulsgehemmt als normal und kann sich nicht so gut konzentrieren wie andere Menschen. Dafür bekommt sie aber am Rande liegende Details sehr viel besser mit. Trotzdem ist eine frühzeitige Information der betroffenen Person und ihres Umfelds über ADHS sowie eine psychosoziale Hilfestellung wichtig. Dadurch k?nnen Betroffene in ihrer Entwicklung günstig beeinflusst und die negativen Symptome abgeschw?cht werden.
Mittelschwer Betroffene sind behandlungsbedürftig und leiden neben ADHS zunehmend unter Folgeerkrankungen (Komorbidit?ten). Sie entwickeln aber keine
oder andere soziale Auff?lligkeiten. Unter Umst?nden ergreifen sie einen Beruf, für den sie geistig deutlich überqualifiziert sind. Ohne Behandlung sind Schulversagen und Versagen im Beruf wie auch
wahrscheinlicher.
Schwer Betroffene haben ein gest?rtes Sozialverhalten und ein stark erh?htes Risiko, ein Suchtverhalten zu entwickeln oder in die
abzurutschen. Ohne Behandlung sind sie nur schwer zu (re-).
Mit einer umfassenden Vorsorge () und der Information des Umfelds über die St?rung kann man unter Umst?nden erreichen, dass sich die einzelnen Symptome weniger deutlich auspr?gen und ursprünglich schwerer Betroffene in eine schw?chere Kategorie fallen. Zu bedenken ist aber, dass der Schweregrad überwiegend
bedingt ist und nur im Rahmen
(Anpassungsf?higkeit) des menschlichen Gehirns beeinflusst werden kann. Untersuchungen zur neuronalen Plastizit?t bei ADHS haben inzwischen best?tigt, dass die am weitesten verbreitete Medikation durch Stimulanzien (prim?r Methylphenidat, siehe unten) Struktur und Funktion des Gehirns in Richtung Normalisierung ver?ndert.
Behandlung
Ziel der Behandlung ist es, das individuell unterschiedlich vorhandene Potenzial auszusch?pfen, die sozialen F?higkeiten auszubauen und eventuelle Begleitst?rungen zu behandeln. Die Behandlung sollte multimodal erfolgen, das heisst, es sollten parallel mehrere Behandlungsschritte durchgeführt werden (z.&B. , psychosoziale , Coaching, Pharmakotherapie). Die Wahl der Behandlung richtet sich nach dem Schweregrad der St?rung. Meist kann eine Therapie ambulant erfolgen. Eine teilstation?re Therapie in einer
oder in einer
oder eine station?re Therapie ist vor allem bei einer besonders schwer ausgepr?gten Symptomatik, besonders schwer ausgepr?gten
St?rungen (bspw.
oder ) sowie bei mangelnden Ressourcen in Kindergarten oder Schule oder besonders ungünstigen psychosozialen Bedingungen notwendig. Eine nicht genügend erfolgreiche ambulante Therapie kann station?r oder teilstation?r in einer Einrichtung der
fortgeführt werden. Dort k?nnen die innerfamili?ren Beziehungen wieder stabilisiert werden. Dafür ist es zumeist notwendig, die Bezugspersonen in die Behandlung mit einzubeziehen.
Das multimodale Vorgehen
Die multimodale Behandlung kann folgende Hilfen enthalten, die stets auf den Einzelfall abgestimmt sein sollten. Sie k?nnen in einem ambulanten sowie einem voll- oder teilstation?ren Rahmen angewandt werden:
Aufkl?rung und
() der Eltern, des Kindes/Jugendlichen und seiner Erzieher bzw. Klassenlehrer.
Elterntraining (auch in Gruppen) und Hilfen in der Familie (einschliesslich ) zur Verminderung m?glicher Belastungen in der Familie.
Hilfen in Kindergarten und Schule (einschliesslich Wechsel der Gruppe) zur Verminderung m?glicher Belastungen. Es k?nnen sowohl spezielle F?rderungen für das Kind bzw. den Jugendlichen durch
erfolgen als auch ein Schulwechsel.
zur Normalisierung von Gehirnfunktionen mit dem Ziel einer Verminderung von Unaufmerksamkeit, Impulsivit?t und ?beraktivit?t in Schule (Kindergarten), Familie oder anderen Umgebungen, siehe
des Kindes bzw. des Jugendlichen (ab dem Schulalter) zur Verminderung von impulsiven und unorganisierten Aufgabenl?sungen () oder zur Anleitung der ?nderung des Verhaltens bei Problemen (), siehe .
Lerntherapie bei einer begleitenden
Neuere Untersuchungen legen einen positiven Einfluss sportlicher Bet?tigung nahe. Bei ADHS-Patienten wirkt sich diese günstig auf Verhalten und Lernf?higkeit aus.
Die Behandlung evtl. begleitender Erkrankungen (siehe: ) sollte im Rahmen einer speziell angepassten Gesamtbehandlung erfolgen.
Information
Eingehende und umfassende Information aller Beteiligten über ADHS ist wesentlicher Bestandteil jeglicher Therapie. Betroffene sollten über die Art der St?rung (ADHS ist keine , kein
und keine ), die Anzeichen (Symptome), die m?glichen Schwierigkeiten im Alltag und die vorhandenen Behandlungsm?glichkeiten informiert werden.
Neben dem ?rztlich-psychologischen Gespr?ch gibt es Informationsmaterial sowohl für Eltern sowie für betroffene Kinder und Erwachsene, wobei diese in ihrer Gestaltung oft auf die Art der St?rung Rücksicht nehmen (wenig Fliesstext, viele Zeichnungen usw., seit den 2000er Jahren auch instruktive Videos, zunehmend im Internet, wobei die Seriosit?t und Interessenslenkung der Websites kritisch einzusch?tzen ist).
Medikation
Eine Medikation ist bei Mittel- und Schwerbetroffenen in vielen F?llen angezeigt. Ziel dieser Behandlung ist es, hyperkinetische Symptome zu mindern, die Aufmerksamkeits-, Konzentrations- und Selbststeuerungsf?higkeit zu verbessern sowie den Leidensdruck der Betroffenen zu mindern. Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit individuell abgestimmten Medikamenten die Symptome sehr viel wirksamer reduzieren kann als eine alleinige Psychotherapie. In manchen F?llen werden so erst die Voraussetzungen für weitere therapeutische Arbeit geschaffen. Zur medikament?sen Behandlung der ADHS werden – zur Zeit noch (Stand Januar 2016) – am h?ufigsten
eingesetzt, welche die Signalübertragung durch die
im Gehirn verst?rken. Dazu geh?ren
und , die etwa seit Mitte der 1950er Jahre verwendet werden. Etwa 80 % der Betroffenen sprechen darauf an.
Auch bei Betroffenen mit vorwiegend unaufmerksamer Auspr?gung (und weniger hyperaktiver Auspr?gung, gem?ss ) ist die Wirksamkeit von Methylphenidat nachgewiesen. Sie ist hier etwas schw?cher. Wenn eine Wirkung besteht (Mehrzahl der F?lle), kann bei dieser Auspr?gung jedoch niedriger dosiert werden, um den gewünschten Effekt zu erreichen.
Methylphenidat
Die Signalübertragung vom
(oben) zum
eines anderen Neurons (unten) wird erh?ht z.&B. durch die Blockade von , die ausgeschüttete
in das Axon zurückführen. Dadurch erh?ht sich die Menge der Transmitter im Spalt zwischen den Zellen und damit die Signalübertragung von Zelle zu Zelle. Methylphenidat bewirkt eine solche Signalverst?rkung durch Blockade von Transportern.
Methylphenidat hemmt die Funktion von
und . Diese Transporter sitzen in der
der signalgebenden () Nervenzelle. Die Signalgebung erfolgt durch Ausschüttung von Neurotransmittern in den
zur Erregung der empfangenden Nervenzelle. Im Zuge der Ausschüttungen kommt es st?ndig zu einer schnellen Wiederaufnahme () der Transmitter zurück in die signalgebenden Zelle. Infolge der Hemmung der Wiederaufnahme (reuptake inhibition) durch Methylphenidat ist die Konzentration der Neurotransmitter im synaptischen Spalt erh?ht und dadurch die Signalübertragung zwischen den Nervenzellen l?nger andauernd verst?rkt. Der Effekt von Methylphenidat ist somit eine Signalverst?rkung.
Methylphenidat wird seit 1959 eingesetzt und ist im Rahmen der Kurzzeitwirkung umfangreich untersucht worden. Die Auswirkungen von Langzeitanwendungen sind zwar noch nicht vollst?ndig erfasst, es zeichnet sich jedoch deutlich ab, dass sie in der Regel mit einer andauernden Normalisierung der betroffenen Gehirnstrukturen – sowohl in Anatomie als auch Funktion – verbunden sind. Trotzdem sollte der Wirkstoff nur nach sorgf?ltiger ?rztlicher Prüfung () und im Rahmen eines Gesamtkonzeptes einer Behandlung verordnet werden.
In Deutschland wird Methylphenidat unter den
Ritalin, Medikinet, Concerta und vielen weiteren vertrieben, da der Produktschutz abgelaufen ist (siehe ). Alle diese Pr?parate enthalten den gleichen Wirkstoff, jedoch gibt es Unterschiede wie z.&B. bei den Füll- und Zusatzstoffen. Das bekannteste
Ritalin hat beispielsweise eine andere Wirkdauer als Concerta oder Medikinet retard, denn bei
Medikamenten wird der Wirkstoff zeitversetzt und kontinuierlich über den Tag an den K?rper abgegeben. Das kann sich je nach Patient unter Wirkung und Nebenwirkung sind daher zu kontrollieren, um gegebenenfalls ein anderes Pr?parat zu w?hlen.
Die Einstellung auf das Medikament geschieht mittels Dosis, indem der Arzt zun?chst die notwendige Einzeldosierung (in der Regel zwischen 5 und 20&mg MPH-HCl) und die individuelle Wirkungsdauer (ca. 3 bis 5&Stunden) bestimmt. Anhand von Beobachtungsb?gen wird die Wirkung von Eltern, ggf. Lehrern oder
beurteilt und danach die Dosierung angepasst. Die notwendige Dosis variiert individuell. Die H?chstdosis liegt bei 1&mg pro kg&K?rpergewicht, h?chstens jedoch 60&mg bei Kindern bzw. 92,5&mg (MPH-HCl, entsprechen 80 mg/Tag MPH) bei Erwachsenen pro Tag. Sie sollte nur in Einzelf?llen und nach strengster Indikationsstellung überschritten werden. Zu bedenken ist hier, dass es – im statistischen Mittel und m?glicherweise nicht durch die Medikation sondern durch ADHS selbst – zu einer geringen Verz?gerung des Wachstums in Gr?sse und Gewicht kommt, die jedoch aufgeholt wird und somit die Endwerte des Wachstums nicht ver?ndert. Ein Nicht-Ansprechen auf Methylphenidat kann Unterschiedliches bedeuten: So kann es sich beim Patienten um einen
handeln, bei dem Methylphenidat nicht wirkt, oder die Diagnose wurde nicht richtig gestellt.
Aufgrund der kurzen Wirkzeit kann nach deren Ende ein
(rebound) auftreten und zu einer ausgepr?gten Steigerung der Ausgangssymptomatik führen. Erkl?rt wird dies folgendermassen: die erleichterte Selbstregulation durch den medikament?sen Wirkstoff f?llt pl?tzlich weg, was zun?chst zu Anpassungsschwierigkeiten an den vorherigen Zustand ohne Medikation führt. Dieser Effekt kann besonders bei Kindern zu Therapiebeginn sowie bei unregelm?ssiger Einnahme auftreten, normalisiert sich meist im Verlauf der Therapie. Empfohlen wird, die Anforderungen an das Kind in der begrenzten Zeit des Rebounds weitgehend zu reduzieren. M?glich ist auch das Umstellen auf ein anderes Dosierungsschema oder Medikament. Eine zu hohe Dosis von Methylphenidat führt ebenfalls zu Unruhegefühl oder innerer Anspannung, selten auch zu einem deutlichen Rückgang der Aktivit?t mit Mattigkeit und einem verminderten Antrieb. Diese Erscheinungen halten nur für die Wirkdauer an und gehen danach zurück. Durch angemessene Dosisfindung k?nnen sie korrigiert werden.
Die sorgf?ltige ordnungsgem?sse Medikation von Methylphenidat hat bei Personen mit ADHS in der Regel keine sch?dlichen unerwünschten Wirkungen.
sind dosisabh?ngig, für gew?hnlich vermeidbar und bei Beginn der Therapie vorübergehend. Zu den h?ufigen Nebenwirkungen geh?ren
oder Magenbeschwerden,
und seltener .
ADHS-Patienten weisen, abh?ngig vom Schweregrad, ein erh?htes Suchtrisiko auf. In diesem Zusammenhang wurde der Konsum von Stimulanzien als potenzielles Risiko für eine sp?tere Suchtentwicklung diskutiert. In zwei
einer Vielzahl von Einzelstudien wurde jedoch gezeigt, dass die Gabe von Methylphenidat das Risiko eines sp?teren Suchtverhaltens nicht erh?ht (Analyse A), sondern im Gegensatz sogar vermindert (Analyse B). Nur bei bewusst missbr?uchlicher Verwendung oder extrem hohen Dosierungen besteht die Gefahr einer Toleranz- und einer Abh?ngigkeitsentwicklung durch Methylphenidat.
Auch bei Erwachsenen stellt die Behandlung mit Methylphenidat nach deutschen
eine therapeutische Option dar. Das
hat am 14.&April 2011 erstmals einer Indikationserweiterung auf Erwachsene zur Behandlung einer seit Kindesalter fortbestehenden Erkrankung zugestimmt. Das erste Produkt mit dieser Zulassung, Medikinet adult, ist im Juli 2011 auf den deutschen Markt gekommen. In der
wird Methylphenidat von der Krankenkasse auch für Erwachsene bezahlt.
Amphetaminpr?parate
Für Patienten, die auf Methylphenidat nicht ausreichend positiv ansprechen, kann eine Behandlung mit
erfolgversprechend sein. In Bezug auf Sicherheit und Vertr?glichkeit ist sie ?hnlich wie die Behandlung mit Methylphenidat.
Amphetamin wirkt im Gegensatz zu Methylphenidat st?rker noradrenerg denn dopaminerg. Es ist kein reiner Wiederaufnahmehemmer, sondern bewirkt prim?r eine verst?rkte Ausschüttung von Noradrenalin und Dopamin. Diese wird unter anderem durch eine Umkehr der Arbeitsrichtung von
(DAT) bewerkstelligt.
In Deutschland kann Kindern Amphetamin als Saft zu 2 mg/ml nach
22.4 oder als Kapseln zu 5 oder 10 mg nach NRF 22.5 verschrieben werden. Ferner kann -sulfat als 2,5 %ige Tropfen nach NRF 22.9 verschrieben werden. In der Schweiz k?nnen entsprechende Magistralrezepturen verschrieben oder im Ausland bestellt werden. In ?sterreich ist allen ?ffentlichen Apotheken die Abgabe entsprechender Zubereitungen gestattet (siehe ), sie erfordert die Verschreibung auf einem Suchtgiftrezept. Auch
ist . In Deutschland ist seit Dezember 2011 Attentin (5 mg Dexamphetaminsulfat) für Kinder und Jugendliche verfügbar, ferner seit Juni 2013 Dexamphetamin als
unter dem Namen Elvanse (Wirkstoff ).
In den USA sind
erh?ltlich.
Falls Methylphenidat oder Amphetaminpr?parate nicht ausreichend ansprechen oder sich anderweitig als ungeeignet erweisen, steht als Medikation der zweiten Linie der -Agonist Guanfacin (Handelsname Intuniv) zur Verfügung. Er f?rdert insbesondere die Signalübertragung im . In seiner Wirkung bei ADHS ist er Atomoxetin (siehe unten) überlegen. Guanfacin ist in den USA seit September 2009 und in der gesamten EU seit September 2015 zugelassen.
Atomoxetin
(Handelsname Strattera). Der Wirkeintritt kann jedoch im Gegensatz zu Stimulanzien erst nach einigen Wochen beurteilt werden. Bei Beginn der Anwendung soll die Dosis schrittweise gesteigert werden bis zur sogenannten , die dann erreicht ist, wenn die normalerweise zu erwartende Wirkung eingetreten ist.
Hinsichtlich der Behandlung von Kindern und Jugendlichen liegt seit September 2005 ein Rote-Hand-Brief des Herstellers vor, in dem über ein signifikant erh?htes Risiko der Begünstigung oder Ausl?sung von aggressivem Verhalten, Suizidalit?t und Suizidhandlungen unter Atomoxetin im Vergleich zu Placebo bei Kindern, nicht aber bei Erwachsenen informiert wird. Bei Auftreten von Suizidgedanken unter dem Medikament soll demnach die Einnahme beendet werden. Umfangreiche nachfolgende Untersuchungen zeigten jedoch, dass ein erh?htes Suizidrisiko weder bei Heranwachsenden noch bei Erwachsenen bestehe.
Die Wirksamkeit von Atomoxetin ist etwas geringer als bei Stimulanzien oder Guanfacin, jedoch gut belegt.
Atomoxetin kann neben seiner Wirkung bei ADHS auch eine begleitende
Weitere Medikation
Begleitend oder alternativ zu Stimulanzien, Guanfacin oder Atomoxetin werden auch weitere Medikamente eingesetzt, insbesondere . Typische Indikationen für diese sind ,
oder , die als Begleit- oder Folgeerkrankungen aufgetreten sind. Als alleinige Medikation sind diese Mittel jedoch gegen ADHS-Symptome wirkungslos oder von sehr geringer Wirkung, mit Ausnahme von Bupropion, das hierbei eine kleine Wirkung zeigt.
Beispiele für eingesetzte Antidepressiva sind:
ist ein selektiver Noradrenalin- und Dopamin-Wiederaufnahmehemmer. Allerdings ist die Wirkung dieser Substanz bezüglich der ADHS-Symptome gering.
(SNRI) wie
und , welche die Wiederaufnahme von
und Noradrenalin in die
hemmen. Allerdings liegen für keine der beiden Substanzen bislang (Stand Januar 2016) ausreichende Daten zur Wirksamkeit bei ADHS vor, die eine Empfehlung für diese Patienten rechtfertigen würden.
oder . Für Desipramin konnten zwar Anzeichen für eine kurzfristige Besserung der ADHS-Symptome gefunden werden, wegen der Nebenwirkungen (unter anderem Erh?hung von Blutdruck und Pulsfrequenz) wurde jedoch wenig Anlass für eine Anwendung gesehen. Für die beiden anderen Substanzen liegen keine ADHS-spezifischen Daten vor.
(SSRI) wie z. B.
oder , welche die Wiederaufnahme von Serotonin in die
hemmen, kommen in Betracht als m?gliche zus?tzliche Medikation, insbesondere bei begleitenden Anzeichen von Depression.
Andere Arzneimittel, für die jedoch noch keine ausreichenden Daten für eine Anwendung bei ADHS vorliegen:
ist ein zur Behandlung der
zugelassenes Stimulans, das auch bei der ADHS-Therapie
angewandt werden kann. Versuche über Wochen zeigten positive Ergebnisse bei ADHS, jedoch fehlen Untersuchungen zur Langzeitbehandlung, und von 2006 bis 2016 sind keine weiteren ?bersichtsstudien (reviews) mehr erschienen.
Metadoxin (bekannt aus der Alkoholentgiftung) hat sich in einigen Studien mit Erwachsenen als teilweise wirksames ADHS-Medikament erwiesen, wobei jedoch nur Verbesserungen eintraten in der Aufmerksamkeit und nur bei ADHS-Patienten mit St?rungen vorwiegend im Bereich Aufmerksamkeit. Diese spezielle Wirkung trat dann allerdings bereits bei einmaliger Anwendung innerhalb von 3-5 Stunden auf.
Psychotherapie
Psychotherapeutische Behandlungsmethoden k?nnen ein nützlicher Bestandteil im Rahmen der multimodalen Therapie sein.
Verhaltenstherapie
Massnahmen ist es, dass die Betroffenen geeignete
erwerben, um mit den Besonderheiten und Problemen zurechtzukommen, die ADHS mit sich bringt. Allerdings hilft eine solche Therapie vor dem Alter von ungef?hr acht Jahren meist wenig.
Im Kindesalter orientieren sich verhaltenstherapeutische Therapieprogramme daran, in einem Elterntraining Informationen zu ADHS und geeignete Hilfen zum Einrichten von Regeln und Ordnung zu bieten (z.&B. ?bun Hilfen im Verhalten bei Problemen). Weitere Zielsetzungen k?nnen die Verbesserung der Selbststeuerung (z.&B. durch ,
oder ) und die F?rderung des
der Kinder und Jugendlichen sein.
Zur Behandlung wurden Therapieprogramme entwickelt, die speziell auf Verhalten und Aufmerksamkeit der betroffenen Kinder ausgerichtet sind. Besonders haben sich hierbei
Therapieprogramme bew?hrt. Durch verschiedene beiliegende Materialien und ?bungen wird versucht, geeignetes Verhalten und Aufmerksamkeit zu f?rdern. Sie verwenden zumeist Pl?ne und versuchen, schon Kindern Wissen über Aufmerksamkeit und strategisches Handeln zu vermitteln. Eine bedeutende Aufgabe haben die Eltern, die die unterschiedlichen Therapieschritte m?glichst unterstützen und beobachten sollten.
Die Wirksamkeit von Verhaltenstherapie bei ADHS ist mehrfach nachgewiesen worden, sowohl ohne als auch mit Kombination von Medikamenten. Wurden Medikamente mit Verhaltenstherapie kombiniert, war eine geringere Dosierung der Medikamente ausreichend.
Hilfen bei schulischen Problemen
Sollte das Kind bereits im Vorschulbereich besondere Hilfe ben?tigen, kann ein Besuch der
oder einer
sinnvoll sein.
Bei Kindern, die an ADHS leiden, muss sorgf?ltig geprüft werden, welche Schulform ihrer Leistungsf?higkeit entspricht. Dabei sollte beachtet werden, ob sie eventuell schulisch über- oder unterfordert sind. Bei massiven Verhaltensproblemen kann auch der Besuch einer
zum Erhalt besonderer
notwendig werden. Der Besuch einer Heimschule mit spezieller p?dagogischer F?rderung kann sinnvoll sein, wenn der Besuch einer Regel- oder F?rderschule nicht mehr m?glich ist. Hier besteht die M?glichkeit der intensiven p?dagogischen F?rderung in kleinen Gruppen.
Weitere Behandlungsunterstützung
Ergotherapie
Mit ADHS ist h?ufig eine Neigung zur Grob und eine St?rung der Feinmotorik verbunden. Abhilfe kann hier eine
schaffen. Weiterhin kann die Ergotherapie Hilfe im Bew?ltigen von allt?glichen Problemen leisten. Dazu z?hlen u.&a. das Erlernen von kompensierenden Strategien, angemessenem Sozialverhalten, sowie Elterntraining und Beratung zur F?rderung des Kindes im Alltag.
Hilfen zur Erziehung
bietet interessierten Eltern als unterstützende Massnahmen , zum Beispiel , ,
oder Lerntherapie. Dabei wird versucht, erzieherischen Methoden und einer speziellen F?rderung die oft existierenden Defizite im Verhalten zu verringern und darüber hinaus auch eine Verbesserung der schulischen Leistungen zu bewirken.
Eltern haben auch die M?glichkeit, selbst gew?hlte Hilfen über das regional zust?ndige Jugendamt zu beantragen. Nach
SGB&VIII besteht für die Eltern ein Wunsch- und Wahlrecht hinsichtlich der Art des Hilfeangebotes und des Anbieters bzw. Beraters. In der Regel reicht es, einen formlosen Antrag auf Hilfe zur Erziehung zu stellen.
Elterntraining
Durch eine Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern soll Folgeproblemen in der Eltern-Kind-Beziehung und im Sozialverhalten vorgebeugt bzw. diese reduziert werden. Als hilfreich haben sich haupts?chlich lerntheoretisch basierte Konzepte wie
herausgestellt, die alle von einer Verst?rkung der positiven, sozial vertr?glichen Verhaltensweisen der Kinder ausgehen und neuropsychologische Erkenntnisse über das Gehirn einbeziehen.
Selbsthilfegruppen
Selbsthilfegruppen existieren haupts?chlich als Gruppen für Angeh?rige (i.&d.&R. Elterngruppen) oder für betroffene Erwachsene. Die erlebte Unterstützung in Selbsthilfegruppen und der Austausch mit Menschen mit ?hnlichen Problemen kann günstigen Einfluss auf das , die
der Betroffenen bzw. der Angeh?rigen ausüben.
Bei einem Coaching steht dem Betroffenen neben dem Therapeuten und dem Arzt noch eine Vertrauensperson zur Verfügung, die ihn unterstützt, mit ihm Ziele entwirft und mit ihm gemeinsam Strategien entwickelt, wie diese Ziele im Alltag zu erreichen sind. Somit arbeitet der Coach eng mit dem Betroffenen zusammen und hilft ihm, die getroffenen Vors?tze umzusetzen und das Selbstmanagement zu st?rken. Coaching ist – anders als das Angebot durch ?rzte, Psycho- und Ergotherapeuten – keine Leistung der Krankenversicherungen und in der Regel selbst zu finanzieren. Eine neue, ehrenamtliche Form des Coachings hat sich durch die digitalen Medien entwickelt, so über e-Mails, Austausch und Beratung in Selbsthilfeforen und online-Elterncoaching.
Alternative Behandlungen
Neurofeedback-Training
ist eine Spezialform eines -Trainings, bei der eine trainierende Person computergesteuert optische oder akustische Rückmeldung über Ver?nderungen der
ihres Gehirns erh?lt. Dies ist zum Beispiel ein Flugzeug auf dem Bildschirm, das dann an H?he gewinnt, wenn bestimmte EEG-Signale sich in eine bestimmte Richtung ver?ndern. Der Computer misst die EEG-Signale und l?sst das Flugzeug (nahezu in Echtzeit) steigen, wenn die EEG-Signale durch eine bestimmte gedankliche Konzentration ver?ndert werden und diese Ver?nderung in die "richtige" – vorher einprogrammierte Richtung – geht.
Grundlage ist die Erfahrung, dass bei ADHS – statistisch gesehen – bestimmte Besonderheiten des EEG vorliegen. Daraus wurde von Manchen die Vermutung abgeleitet, dass Ver?nderung dieser Abweichungen – in Richtung Normalisierung – durch Neurofeedback dem Patienten nützen k?nnte. Ein Problem hierbei ist jedoch, dass die EEG-Abweichungen von Patient zu Patient stark variieren und zum Beispiel eine ADHS-Diagnose aufgrund von EEG-Ergebnissen nicht m?glich ist. Ein weiteres Problem ist, dass die Abweichungen im Gehirn, die die Abweichungen der EEG-Signale verursachen, in der Regel so gut wie unbekannt sind. Die Forschung hierzu befindet sich noch (Stand Januar 2016) in sehr bescheidenen Anf?ngen.
Bei Untersuchungen zur Wirksamkeit von Neurofeedback-Training bei ADHS wurden anf?nglich Besserungen bei den Symptomen verzeichnet. Als man jedoch ausschloss, dass die Erwartungshaltung die Ergebnisse beeinflusste (), verringerte sich die Wirkung markant oder verschwand v?llig. Als man schliesslich die Wirkungen bei echtem und vorget?uschtem Feedback () verglich, so war kein Unterschied festzustellen. Neurofeedback war demnach also nur wirksam durch seine allgemeine F?rderung von Konzentration und Selbstkontrolle, ?hnlich wie entsprechendes Training in Verhaltens- oder Ergotherapie.
Eliminationsdi?t
Studien des ADHS Research Center in Eindhoven mit der Universit?t Rotterdam zeigten, dass mit Hilfe der
bei manchen Kindern mit ADHS-Symptomen Erfolge erzielt werden konnten. Eine Studie mit 100 Teilnehmern zeigte bei ** % der damit behandelten Kindern eine bedeutsame () Verminderung der ADHS-Symptome. Diese assen zun?chst nur Reis, Gemüse und Fleisch. Alles andere wurde aus dem Speiseplan entfernt. Nachdem die ADHS-Symptome vermindert waren, wurden Mahlzeiten um weitere Nahrungskomponenten erg?nzt, um die m?glichen Ausl?ser für ADHS zu identifizieren. Tats?chlich l?sten nur einige wenige Lebensmittel ADHS aus, die – gem?ss Studie – dauerhaft vermieden werden sollten.
Eine ?bersichtsstudie von 2014 berichtete, dass es kleine – aber zuverl?ssige – Wirkungen bei dieser Methode gebe. Viele Fragen seien jedoch noch offen, insbesondere die Kl?rung, ob es im Voraus bestimmte Anzeichen dafür gibt, ob ein Betroffener m?glicherweise von dieser Methode eine Besserung erwarten k?nne.
N?hrstofftherapie
Die zus?tzliche Einnahme von
hat nach einer ?bersichtsstudie von 2014 einen m?ssigen positiven Effekt auf die Symptome von ADHS. Für die m?gliche Wirksamkeit einer zus?tzlichen Einnahme von ,
gibt es (Stand Januar 2016) keine Belege.
Wirkungslose und umstrittene Ans?tze
Andere Ans?tze k?nnen aufgrund der Ergebnisse von Untersuchungen und
als wirkungslos gegenüber ADHS oder gesundheitlich bedenklich angesehen werden.
überprüfte 2007 die bis dato publizierten
Behandlungen von Kindern mit ADHS. Laut der Studie gab es keinen signifikanten Effekt auf die Kernsymptome Unaufmerksamkeit, Hyperaktivit?t und Impulsivit?t, ebenso wenig auf begleitende Symptome wie gesteigerte ?ngstlichkeit. Es gebe keine Belege für die Wirksamkeit von Hom?opathie bei der Behandlung von ADHS. Weiteren Wirksamkeitsstudien sollte eine Entwicklung bestm?glicher Aufzeichnungen (Protokolle) der Behandlungen vorausgehen. Hom?opathie ist daher ungeeignet, eine konventionelle Therapie zu ersetzen und Heilkunde lediglich als eine m?gliche Erg?nzung zu betrachten.
Die Behandlung mit sogenannten
ist gef?hrlich, da
im Allgemeinen
beinhalten, die sowohl die
als auch das
nachhaltig sch?digen k?nnen. Das kanadische Gesundheitsministerium sah sich nach entsprechenden Untersuchungen veranlasst, eine entsprechende Meldung herauszugeben und vor der Einnahme zu warnen – ebenso wie das Bundesinstitut für gesundheitlichen Verbraucherschutz und Veterin?rmedizin.
St?rken der Betroffenen
Neben den negativen Symptomen haben ADHS-Betroffene auch St?rken oder positive Eigenschaften. Diese wurden beispielsweise von Bernd Hesslinger aufgelistet und den Schw?chen gegenübergestellt. In der Psychotherapie wird versucht, solche St?rken zu f?rdern.
Zu den h?ufigen St?rken von ADHS-Betroffenen geh?ren
, die sie Ver?nderungen sehr schnell erfassen l?sst, was sich meist in einer besonderen
und einem ausgepr?gten Gerechtigkeitssinn ?ussert,
Begeisterungsf?higkeit, die sich in besonderer
und Offenheit ?ussern kann,
, die sie, richtig dosiert, zu interessanten Gespr?chspartnern macht,
der , einem -?hnlichen Zustand, der zu langem, ausdauerndem und konzentriertem Arbeiten an bestimmten Themen (aber auch zum Tagtr?umen, zur Vernachl?ssigung der ?usseren Realit?ten oder zu sozial st?render ) führen kann.
kann auch zu besonderer Begeisterung am
Alle diese St?rken sind Eigenschaften, die sich Betroffene mit leichter bis mittlerer ADHS und in Grenzen auch schwer Betroffene nutzbar machen k?nnen. Am ehesten gelingt das im Rahmen einer .
Geschichte
Unterbrochene Mahlzeit (1838), Gem? Vorlage zur Figur des Zappel-Philipps im Bilderbuch
Dass Mangel an Aufmerksamkeit auch ein medizinisches Thema sein kann, beschrieb erstmals 1775 der deutsche Arzt . In seinem umfangreichen Buch Der philosophische Arzt schrieb er unter dem Kapitel "Mangel der Aufmerksamkeit, Zerstreuung, Attentio volubilis" (lat. unbest?ndige Anspannung/Aufmerksamkeit):
,,Ein unaufmerksamer Mensch wird es nie zu gründlichen Kenntnissen bringen. Er h?rt, liesst, und
wird falsche Urtheile f?llen, und den wahren Werth und die ?chte Beschaffenheit der Dinge verkennen, weil er nicht hinl?ngliche Zeit und Gedult verwendet, um eine Sache tief einzusehen, einzeln oder stückweise mit hinreichender Genauigkeit zu durchforschen. Dergleichen Leute w sie merken oder hinterbringen es auch nur zur H?lfte.“
1798 beschrieb der schottische Arzt Alexander Crichton (1763 – 1856), der unter anderem in mehreren deutschen St?dten studiert hatte und vermutlich Weikards Buch kannte, Aufmerksamkeitsst?rungen ausführlich.
1845 beschrieb der Frankfurter Arzt
einige typische ADHS-Verhaltensweisen (Zappel-Philipp, Hans Guck-in-die-Luft). Hoffmann betrachtete diese jedoch als Erziehungsprobleme und nicht als psychische St?rung.
1902 beschrieb der englische Kinderarzt
das St?rungsbild erstmals wissenschaftlich und schlug vor, dass nicht eine schlechte Erziehung oder ungünstige Umweltbedingungen, sondern ein ,,Krankheitsbild Defekt der moralischen Kontrolle ohne allgemeine geistige Behinderung und ohne k?rperliche Erkrankung“ vorliege. Einige dieser Kinder zeigten eine ,,Krankheitsgeschichte ernsthafter cerebraler St?rung in früher Kindheit“. Die eigentliche Besch?ftigung mit den neurobiologischen Grundlagen der ADHS begann allerdings erst in den 1970er Jahren.
1908 publizierte Alfred F. Tredgold sein Werk Mental Deficiency (Amentia), das wie die Werke von Still üblicherweise als Grundlagenwerk für die moderne Geschichte von ADHS gilt.
1932 beschrieben
die hyperkinetische Erkrankung.
1937 setzte
erstmals Benzedrin, ein , bei verhaltensauff?lligen Kindern ein, deren St?rungen sich daraufhin besserten. 1944 entwickelte Leandro P 1954 wurde das Medikament von Ciba (heute ) unter dem Namen Ritalin auf den Markt gebracht.
In den 1960ern und 1970ern wurde das St?rungsbild als Minimale Cerebrale Dysfunktion (MCD) bezeichnet.
Seit 1978 listet die -9 (ICD-9) das Krankheitsbild
1970 stellte Virginia Douglas zusammen mit ihrem Team an der
das Aufmerksamkeitsdefizit anstelle der motorischen ?beraktivit?t in den Mittelpunkt des St?rungsbildes, was 1980 so auch ins
(DSM-III) unter der Bezeichnung Attention Deficit Disorder (with or without Hyperactivity) (ADD; ,Aufmerksamkeits-Defizit-St?rung (mit oder ohne Hyperaktivit?t)‘, ADS) einfloss. 1987 wurde die Bezeichnung im Rahmen von DSM-III-R in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD; ,Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivit?tsst?rung‘, ADHS) ge?ndert und in allen folgenden DSM-Ausgaben beibehalten.
W?hrend der Zunahme der Diagnosen in den 1990er Jahren gab es von nicht-fachlicher Seite vereinzelt die Auffassung, ADHS sei eine "erfundene Krankheit". In Wirklichkeit handele es sich um eine Variante des normalen Verhaltens, nicht um ein medizinisch erkl?rbares Problem und somit auch nicht um eine Sache für den Arzt. Die "Erfindung" liefere eine willkommene "Erkl?rung" für Probleme in Familie und Schule, lenke von Erziehungsfehlern ab und verschaffe dem Gesundheits-Sektor eine Goldgrube. Weil damals die entsprechenden Unterfunktionen im Gehirn noch nicht direkt nachweisbar waren, gab es Journalisten, die diese Auffassung aufgriffen und massenwirksam das Bild eines m?glichen Medizin-Skandals verbreiteten. Im Januar 2002 ver?ffentlichten deshalb 86 Experten vom Fach eine Internationale Konsens-Erkl?rung zu ADHS, in der diese Aktivit?ten in ungew?hnlich scharfer Form als haltlos und sch?dlich für alle Betroffenen verurteilt wurden.
Kontroversen um ADHS
Risiken von Nicht- oder Fehlbehandlung
ADHS ist schon lange bekannt, und es gibt viele Langzeitstudien zu m?glichen Behandlungen sowie zur Auswirkung von unbehandeltem ADHS auf die Lebensgeschichte der Betroffenen. Der aktuelle Forschungsstand zu
ist jedoch ausserhalb von
nicht immer ausreichend bekannt, um Fehlinformationen und unsachlichen Argumenten vorzubeugen. H?ufig werden ?ngste vor dem unter das
fallenden Methylphenidat und dessen Nebenwirkungen sowie die vermeintliche Pers?nlichkeitsver?nderung durch eine Medikation aufgegriffen. So ist der Vorwurf "Kinder ruhig stellen" oder "Pillen verabreichen statt Lieben und Erziehen" in manchen Kreisen zu h?ren und Eltern, die sich zur Verabreichung von "Ritalin" entscheiden, werden mit dem Verwurf konfrontiert, es sich zu leicht zu machen und ihre Erziehungsaufgabe zu verweigern und ihr Kind zu sch?digen. Die daraus resultierende Verunsicherung von Eltern der betroffenen Kinder und von Betroffenen selbst führt h?ufig zur Verweigerung einer medikament?sen Behandlung oder einer versp?tet und halbherzig einsetzenden medikament?sen Therapie sowie u. U. zu Konflikten zwischen den Eltern, die in diesem Punkt (zus?tzlich) gegeneinander arbeiten.
ADHS-Kinder, bei denen eine Behandlung ohne Medikamente offenkundig nicht ausreicht, um den Leidensdruck auf ein ertr?gliches Mass zu reduzieren, sind den erweiterten Risiken von sozialer Isolierung, emotionaler oder k?rperlicher Misshandlung, Schulschwierigkeiten oder -abbrüchen, der Entstehung zus?tzlicher St?rungen sowie einer zunehmenden Entwicklungsverz?gerung ausgesetzt. Auch neigen unbehandelte Betroffene überproportional h?ufig zu Alkohol- und Nikotin-Missbrauch, generell vermehrt zu legalen und illegalen Suchtmitteln (Drogen als sogenannte dysfunktionale "Selbstmedikation"), zu riskantem Sexualverhalten und h?ufigeren ungeplanten Schwangerschaften sowie Elternschaft im Teenageralter. Im Strassenverkehr stellt ihre erh?hte Unfallneigung ein weiteres Problem dar.
M?glicher Einfluss der Pharmaindustrie bei der Definition von ADHS
Im Zuge der Planungen für die Neuauflage des Diagnose-Handbuchs der
oder abgekürzt: DSM) stellte sich 2008 heraus, dass mehr als die H?lfte der Autoren der ADHS-relevanten Kapitel zus?tzliche Einkünfte von der Pharmaindustrie erhielten. Diese bestanden beispielsweise aus Vergütungen für Vortr?ge oder Wirksamkeits-studien. Aus diesem Grund wurden die Autoren des 2012 erschienenen DSM-V dazu verpflichtet, ihre zus?tzlichen Einkünfte von Seiten der Pharmaindustrie offenzulegen. Diese durften w?hrend der Erstellung des neuen DSM-V nicht mehr als 10.000& pro Jahr betragen.
Wird ADHS zu oft oder zu wenig diagnostiziert?
Wegen der starken Zunahme der ADHS-Diagnosen seit den 1990er Jahren wurde vielfach die Befürchtung ge?ussert, dass die Diagnose zu oft gestellt wird. Eine gezielte Untersuchung dieser Frage von 2007 konnte jedoch keine Belege hierfür finden.
Im Bereich der Erwachsenen wurde 2014 durch die Analyse umfangreicher Daten von 1976 bis 2013 festgestellt, dass viele Betroffene, die von einer Behandlung grosse Vorteile h?tten, keine Diagnose und somit auch keine Behandlung erhalten hatten.
Kommerzielle Seiten
Im Jahr 2012 wurden 61,03 Mio.
Arzneimittel zur medikament?sen Behandlung von ADHS verordnet, im Jahr zuvor 59,11&Mio. DDD, im Jahr 2010 waren es 59,35&Mio. DDD. Verglichen damit wurden im Jahr &Mio. DDD
und 82,76&Mio. DDD
verschrieben. Die -verschreibungen stiegen von 1,3&Mio. DDD im Jahr 1995 über 13,5&Mio. DDD im Jahr 2000, 33&Mio. DDD im Jahr 2005 auf 55&Mio. DDD im Jahr 2009. Seither flachte die Zunahme ab, in den Jahren 2010 und 2011 waren es jeweils 58&Mio. DDD und im Jahr 2012 60&Mio. DDD. 2011 wurde Methylphenidat an knapp 336.000 Personen verschrieben.
Die haupts?chlich zur
eingesetzten Stimulanzien Methylphenidat und Amphetamin sind patentfrei sowie frei von
und als kostengünstige Generika bzw. Apothekenrezepturen verfügbar. Atomoxetin ist dagegen noch bis 2017 exklusiv für
geschützt und
als die entsprechende Medikation mit Stimulanzien. Die ADHS-Behandlung in maximal zul?ssiger Atomoxetin-Dosierung kostete laut einer Information der Kassen?rztlichen Bundesvereinigung von Dez. 2005 ungef?hr 4,3-mal so viel wie die entsprechende Therapie mit nicht retardiertem Methylphenidat.
Leitlinien
ADHS bei Kindern und Jugendlichen. Arbeitsgemeinschaft ADHS der Kinder- und Jugend?rzte e.&V., Januar 2007, aktualisierte Fassung Januar 2007 mit Update des Kapitels Medikament?se Therapie im M?rz 2014 .
Historische
Leitlinie Hyperkinetische St?rungen (F90). , Stand 2006 (; Gültigkeit abgelaufen am 30. November 2011, Neufassung für alle Altersstufen ).
Dieter Ebert, , Christa Roth-Sackenheim: ADHS im Erwachsenenalter – Leitlinien auf der Basis eines Expertenkonsensus mit Unterstützung der DGPPN. In: Der Nervenarzt, Nr.&10/2003, S.&939–946 (; DGPPN = ).
Einführungen
Russell A. Barkley (Hrsg.): Das grosse ADHS-Handbuch für Eltern., Verlag Hans Huber, Bern 2010, ISBN .
, Tobias Banaschewski: Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivit?tsst?rungen (ADHS). In:
(Hrsg.): Lehrbuch der Klinischen Kinderpsychologie. 7., überarbeitete und erweiterte Auflage. Hogrefe, G?ttingen 2013, ISBN 978-3-, S.&271–290.
Kai G. Kahl, Jan Hendrik Puls, Gabriele Schmid, Juliane Spiegler: Praxishandbuch ADHS: Diagnostik und Therapie für alle Altersstufen. 2., überarbeitete und erweiterte Auflage, Georg Thieme Verlag, Stuttgart 2012, ISBN .
, :ADHS im Erwachsenenalter. Symptome – Differenzialdiagnose – Therapie.4. vollst. akt. und erw.&Auflage.Schattauer,Stuttgart2014,ISBN 978-3-.
Anja Greiner, Sylvia Langer, : Stressbew?ltigungstraining für Erwachsene mit ADHS. Springer-Verlag, Berlin 2012, ISBN 3**2258026.
Elisabeth Nyberg, , Maria Hofecker Fallahpour: Ratgeber ADHS bei Erwachsenen Informationen für Betroffene und Angeh?rige.? Hogrefe-Verlag, G?ttingen 2013, ISBN .
Nina Spr?ber, Anne Brettschneider, Lilo Fischer, , Jasmin Grieb: SAVE - Strategien für Jugendliche mit ADHS: Verbesserung der Aufmerksamkeit, der Verhaltensorganisation und Emotionsregulation. Springer-Verlag, Berlin 2013, ISBN 3**2383629.
Geschichte
Russell A. Barkley: History of ADHD, in: ders. (Hrsg.): Attention-Deficit Hyperactivity Disorder, Fourth Edition. A Handbook for Diagnosis and Treatment. Guilford Publications, New York 2014, ISBN , S. 3–50.
, Klaus-Jürgen Neum?rker: Wissenschaftsgeschichte der ADHS – Kramer-Pollnow im Spiegel der Zeit. Steinkopff, Darmstadt 2005, ISBN 3-.
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