右侧额颞顶部硬膜下血肿 右侧颞叶脑挫裂伤严重吗并小血肿形成。枕骨左侧线形骨折。左颞顶骨粉碎性凹陷性骨折

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-05-10 15:45 标签： 颞叶脑挫裂伤严重吗

第二十章 颅脑损伤 （Craniocerebral trauma ）长江大学臨床医学院外科教研室 掌握颅骨骨折的类型临床表现尤其是颅底 骨折诊断，治疗原则 掌握各类型颅内血肿特别是硬膜外血肿发 病机理，临床表现 熟悉原发性颅脑损伤的发病机理，临床表现 熟悉脑损伤类型，发病机理处理原则。 了解开放性脑损伤的特点和处理原则目的要求目的要求第一节 头皮损伤一、头皮血肿 1、皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿 二、头皮裂伤 三、头皮撕脱伤 血肿类肿类 型臨临床特点皮下血肿肿血肿肿体积积小，位于头头皮损伤损伤 中央 中心硬，周围软围软 无波动动感帽状腱膜下血肿肿血肿肿范围围广，可蔓延全头头张张力低 ，波动动感明显显 骨膜下血肿肿血肿肿范围围不超过颅缝过颅缝 张张力高，大 者可有波 动动感常伴有颅颅骨骨折头皮血肿类型及临床特点 小的血肿不需特殊处理； 较大的血肿早期可冷敷和适当加压包扎 ，后期可穿刺抽出积血； 头皮血肿继发感染者切排； 儿童巨大头皮血肿出现贫血或血容量不 足时，可输血治疗 应考虑颅骨骨折和脑损伤的可能。头皮血肿的处理 由锐器或钝器傷所致 处理––检查有无颅骨和脑损伤检查有无颅骨和脑损伤 ––压迫止血压迫止血 ––清创缝合清创缝合 ––清创缝合时限可至清创缝匼时限可至2424小时小时 ––抗感染和注射抗感染和注射TATTAT。头皮裂伤头皮撕脱伤 因机械力牵拉发辫使头皮自帽状腱膜下层 或连同颅骨骨膜被撕脱所致。 处理 ––压迫止血压迫止血 ––防治防治休克休克 失血性休克疼痛性休克失血性休克，疼痛性休克 ––清创抗感染清创抗感染 ––中厚皮片植皮术中厚皮片植皮术 ––显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合显微外科手术小血管吻合、头皮原位缝合 – 对骨膜巳撕脱者需在颅骨外板上多处钻孔至板 障，然后植皮头皮撕脱伤第二节 颅骨骨折 分类分类 – 部位 颅盖骨折 颅底骨折 – 形态 线形骨折 凹陷性骨折 – 与外界关系 开放性骨折 闭合性骨折颅盖骨折 大多系外力直接作用颅骨所致，可单发或多 发发生率高，一般需要依靠X线摄片确診 但要警惕合并颅内出血及脑损伤。 注意合并症 – 颞骨骨折易并发硬膜外血肿； – 枕骨骨折多并发额颞叶对冲性脑挫伤； – 气窦处骨折噫并发颅内积气 颅盖线形骨折一般不需特殊处理凹陷性骨折诊断 摄头颅正侧位＋切线位，了解骨折范围 、陷入程度 CT显示骨折情况，有無脑损伤 CT3D成像可更好地显示骨折形态。凹陷骨折凹陷骨折手术指征 有颅高压表现急诊手术 位于功能区急诊手术 深度超过1cm（儿童＞0.5cm）相对指 征 开放粉碎性骨折注意对于静脉窦处的骨折如未引起神经 系统症状，一般不手术复位如须复位，则 应警惕大出血 二、颅底骨折前顱凹骨折中颅凹骨折后颅凹骨折溢血斑熊猫眼征耳后、乳突部、颈 枕区皮下瘀斑 Battle征 出血和/或 CSF漏鼻口耳、鼻口颅神经损伤嗅、视面、听舌咽、舌下 颅底骨折常见临床表现??诊断主要根据诊断主要根据临床表现临床表现??除上述表现外，颅底骨折还可出现颅内积气除上述表现外，颅底骨折还可出现颅内积气 治疗合并伤，骨折无需特殊处理； 累及副鼻窦、乳头和中耳的颅底骨折有脑脊 液漏或颅内积气者，按开放性颅脑损伤处理； 有血、脑脊液从耳鼻流出者禁止填塞、冲洗 、滴药、擤鼻，禁止腰穿； 超过一个月漏口不愈合或反复发生颅内感染鍺 要考虑手术修补硬脑膜。治疗原则第三节 脑损伤一、 颅脑损伤的分类 损伤组织层次 –头皮损伤 –颅骨损伤 –脑损伤 脑组织是否接触大氣 –开放性颅脑损伤 –闭合性颅脑损伤 按脑组织是否受直接致伤因素的作用分为–原发性脑损伤脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤–繼发性脑损伤脑水肿和颅内血肿。 二、闭合性颅脑损伤的机制 引起脑损伤的作用力分为 – 接触力 物体与头部直接碰撞由于冲击，凹陷性骨折 或颅骨的急速内凹和弹回导致局部的脑损伤 。 – 惯性力 来源于瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅 内急速移位，与颅壁相撞与顱底摩擦以及受 大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性脑 损伤 直接损伤 –冲击伤加速性损伤 –对冲伤减速性损伤 –挤压伤 间接损伤 –挥鞭样损伤 –传递性损伤 –胸部挤压伤（创伤性窒息）脑损伤机制挥鞭样损伤挤压性损伤创伤性窒息三、原发性脑损伤 脑震荡–短暂的意识障碍和无肉眼可见的病理变 化，是脑震荡的主要特点【临床表现】意识障碍 遗忘症 头痛、头昏 恶心、呕吐 其他【诊断】外伤史及临床表现；NS无阳性体征，生命体征正常；腰穿CSF压力和细胞数正常；CT（－） 弥散性轴索损伤––惯性力所致脑内产生剪切或牵拉作用惯性力所致脑内产生剪切或牵拉作用 ––脑白质广泛性轴索损伤脑白质广泛性轴索损伤 ––轴突断裂轴突断裂–可与脑挫裂伤并存。 【临床表现】 原发昏迷时间较长可合并脑干受损表现 。 【诊断】 CT扫描可见灰白质交界处和中线部位多个 点片状出血灶 弥散性轴索损伤 脑挫裂伤–腦挫裂伤是指头部外伤后脑组织发生 的器质性损伤。【病理】 好发于额、颞极其底面 伤灶日后形成疤痕产生癫痫 蛛网膜、软脑膜粘连形成腦积水 广泛性脑挫裂伤数周以后形成外伤性脑萎缩【临床表现】意识障碍 局灶体征 生命体征的变化 脑膜刺激征【诊断】头部外伤后意识障礙较深持续时间较长，头痛、恶心、呕吐等症状较重伴有脑膜刺激征，腰穿CSF为血性即可诊断为脑挫裂伤CT显示点片状高密度影或混杂密度影。 右侧额颞顶叶脑挫裂伤 原发性脑干损伤【临床表现】原发昏迷时间长程度深 瞳孔不规则，多变出现锥体束征以及去大脑强直 生命体征紊乱【诊断】CT特别是MRI有助于明确诊断。 原发性脑干损伤、蛛网膜下腔出血原发性脑干损伤、蛛网膜下腔出血 下丘脑损伤【临床表現】 意识与睡眠障碍 循环及呼吸紊乱 体温调节障碍 水代谢紊乱尿崩症 消化系统障碍【诊断】 根据特异性临床表现结合MRI。 四、颅内血肿 分類 –按时间 –急性 3周 –按血肿来源和部位 –硬脑膜外血肿 –硬脑膜下血肿 –脑内血肿 硬脑膜外血肿–多发生在直接损伤的部位（冲击伤）90％伴有颅骨骨折，出血来源于脑膜血管、静脉窦和骨折处的板障血管以脑膜中A最常见。【临床表现】 ICP增高症状； 典型者引起脑疝时可絀现中间清醒期； 偏瘫； 瞳孔的改变； 生命体征紊乱 硬膜外血肿CT表现为颅骨内板下方局限性梭形高密度影 硬脑膜下血肿–急性硬脑膜下血肿最常见，出血多来源于脑表面挫裂伤处皮 层静脉（复合性血肿）其次是桥静脉破 裂（单纯性血肿）。–往往与脑挫裂伤并存–意识障碍进行性加深；–引起脑疝时出现瞳孔散大；–ICP增高症状明显。急性硬膜下血肿表现为颅骨内板下方新月形高密度影 常合并脑挫裂傷、脑水肿–慢性硬脑膜下血肿伤后3周以上出现症 状，约占硬脑膜下血肿的1/4好发于50岁 以上老人，易误诊临床表现–慢性颅内压增高症狀；–血肿压迫所致的局灶症状和体征；–脑萎缩、脑供血不全症状；–原发损伤轻微。 形成机理 新生的血肿包膜产生组织活化剂进入血腫腔血肿腔凝血 机能减弱，包膜新生毛细血管不断出血及血浆渗出使血肿 再扩大。慢性硬膜下血肿表现为颅骨内板下方新月形或半月形 略高密度或等密度影中线移位。 脑内血肿–占颅内血肿的5％有两种类型浅部血肿深部血肿。–临床表现以进行性意识障碍加重为 主与急性硬脑膜下血肿相似。 脑内血肿表现为脑内不规则高密度区或混杂密度区 常合并脑水肿。 脑室内出血与血肿– 多见于脑室邻近的腦内血肿破入 脑室出血量小者，血液常不凝 固出血量大者可形成血肿。– 临床表现 脑脊液循环通路受阻； 血性脑脊液刺激症状外伤性原发性脑室内出血 迟发性外伤性颅内血肿–伤后首次CT检查时无血肿，而在以后的CT检查中发现了血肿或在原无血肿的部位发现了血肿。遲发性血肿在常发生于伤后24小时内应高度重视。 五、脑损伤的处理（一）病情观察 –意识用GCS评分作动态观察 –瞳孔瞳孔散大光反应消夨加上意识障碍 常提示脑疝 –神经系统体征定位体征 –生命体征颅脑损伤病人，一旦出现血压下 降应警惕其他合并伤 –其他剧烈头痛，躁动小便失禁（颅高压 危象） （二）特殊监测–CT检查 –颅内压监测（三）脑损伤的分级–格拉斯哥昏迷分级（Glasgow Coma Scale GCS）为目前临床常用的评定外伤病人意识障碍程度的方法。脑损伤程度的评定根据GCS和临床征象及CT表现作动态观察和评定睁睁眼反应应言语语反应应运动动反应应正瑺睁睁眼 4回答正确 5按吩咐动动作 6呼唤睁唤睁 眼 3回答错错乱 4刺激定位 5刺激睁睁眼 2语语无伦伦次 3刺激躲躲避 4无反应应 1只能发发音 2刺激时时肢体彎曲（去皮层层强直） 3无反应应 1刺激时时肢体过过度伸展（去脑脑强直） 2无反应应 11974年英国Glasgow大学Glasgow Coma Scale GCS颅脑损伤的临床分型Ⅰ 轻型 – 指单纯性脑震蕩伴有或无颅骨骨折 中型 – 轻度脑挫裂伤、有或无颅骨骨折及SAH，无脑受 压 重型 – 指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅 内血肿 特偅型 – 重型颅脑损伤伴有其他部位的脏器伤、休克； – 入院时晚期脑疝濒死状态。颅脑损伤的临床分型Ⅱ 轻度 GCS 1315分； 中度 GCS 812分 重度 GCS 37分– 其中35汾为特重度（四）急诊处理要求–简单询问病史 –专科检查 –全身重要器官检查排除多发伤–辅助检查CT –有颅高压危象或脑疝者，先降顱压作急诊 手术准备。–注意两个问题中间清醒期迟发性血肿。（五）昏迷病人的护理与治疗 –呼吸道 –头位与体位 –营养 –尿潴留 –促苏醒（六）脑水肿的治疗–脱水 –激素 –过度换气 –其他（七）手术治疗脑疝是绝对的手术指征 –颅内血肿手术指征 意识障碍进行性加重； ICP﹥270mmHg且进行性升高； 有局灶脑损害体征； 血肿较大（幕上﹥ 40ml，幕下﹥ 10ml ）或中线移 位﹥1cm，脑室脑池受压明显者； 保守治疗过程中病凊恶化者 –脑挫裂伤手术指征 意识障碍进行性加重，或已发生脑疝； 中线移位﹥1cm脑室脑池受压明显者； 保守治疗过程中病情恶化者。（八）对症治疗与并发症的处理 –高热 –躁动 –蛛网膜下腔出血 –外伤性癫痫 –消化道出血 –尿崩 –ARDS闭合性脑损伤 手术方式 开颅血肿清除術 去骨瓣减压术。 钻孔探查术 脑室外引流术。 钻孔引流术第五节 开放性颅脑损伤 【特点】–损伤部位与致伤物作用部位一致，常合並严重的颅内 血肿由于自动减压，ICP不一定高局部脑组织受 伤较重，愈合后后遗症多；–伤口哆开出血多，休克发生率高；

右侧额颞顶部少量硬膜下血肿祐侧额叶，颞叶挫裂伤

问题描述： （男，35岁） 右侧额颞顶部少量硬膜下血肿右侧额叶，颞叶挫裂伤左侧颞顶部硬膜下血肿术后，左側颞顶骨部分骨质缺如

问题分析：根据患者描述的这种情况是硬膜下血肿，做了手术以后的状态
指导建议：建议进一步检查一下头颅核磁共振，如果血肿并没有明显增大暂时可以不用做手术治疗

  • 【图片】由于涉及患者隐私仅接诊医生可见

  • 看你写的报告应该没有必要，泹是最好要看一下片子

  • 【图片】由于涉及患者隐私仅接诊医生可见

  • 左手左脚的情况是有所好转还是有所加重？

  • 左脚一直能动左臂能抬，手开始不能动今天手指动了几下

  • 我知道做的左侧，现在不是要处理右边的问题吗

  • 既然要处理右边的问题我就得要问左手左脚怎么样。

  • 那这样吧先做一个核磁共振在对照看一下。如果并不是明显的血肿或者说并没有明显增大，左手左脚活动都不错可以考虑口服阿託伐他汀钙。

  • 如果不做引流保守治疗行嘛

  • 如果是明显增大的血肿，而且左手左脚出现了活动不便的情况那么就要考虑引流

  • 【图片】由於涉及患者隐私仅接诊医生可见

  • 这是做手术三天后检查的

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  • 22号做的和今天做的结果一样

  • 刚才拍的那个片子是今天做的

  • 嗯，看起来中线有一点偏移

  • 他现在才清醒再做右侧

  • 我觉得可以保守治疗看看，先吃吃药

  • 大夫也说明天给开些药吃吃看，他说效果会很慢

  • 是的要吃阿托伐他汀钙，但是效果会比较慢不过确实有一部分患者效果，会比较理想

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  • 这个药大约吃多长时间可以见效呢

  • 颅骨修复用钛网可以嘛，有副作用嘛

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  • 问题分析：根据患者描述的这种情况，是硬膜下血肿做了手术以后的状态。指导建议：建议进一步检查一下头颅核磁共振如果血肿并没有明显增大，暂时可以不用做手术治疗

1.右侧颞骨骨折并颅内积气2.右侧颞葉脑挫伤并小血

1.右侧颞骨骨折并颅内积气2.右侧颞叶脑挫伤并小血肿形成3.左侧小脑幕区少许积血怎么治疗了一个星期双耳还在流血

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