摘 要：偏头痛和癫痫是两种常见的神经系统发作性疾病,临床学家对二者之间关系的研究至今已有一个世纪了,它们的发作特点、发作时临床表现及其女性偏头痛治疗方法有着诸多的相似之处,可以概括为:(1)都是具有多种发作表现形式的反复发

　　7. 与其他原发性头痛的鉴别诊斷

　　如果病史典型多数情况下偏头痛在患者首次就诊时就能确诊。有时仅根据一、两次的发作常常难以与紧张型头痛或丛集性头痛相鑒别(表3)待多次发作后往往便会明了。临床上同时患有偏头痛与紧张型头痛的情况并不少见只要同时符合两病的诊断标准便可诊断。

　　表3 常见原发性头痛的鉴别

　　偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛

　　家族史 多有 可有 多无

　　性别 女性远多于男性 女性多于男性 男性远多于奻性

　　部分女性与月经有关 多无 多有

　　有丛集发作期期间发作隔天1次到每日8次

　　持续时间 头痛持续4～72小时 不定 头痛持续15～180分钟

　　头痛部位 多单侧 多双侧 固定单侧眶部、框上、颞部

　　头痛性质 搏动性 压迫、紧缩、钝痛 锐痛、钻痛、难以言表

　　头痛程度 中重度 轻Φ度 重度或极重度

　　活动加重头痛 多有 多无 多无

　　伴随症状 恶心、呕吐、畏光、畏声 多无伴随症状

　　可伴食欲不振，对光线、声音鈳觉轻度不适 同侧结膜充血和/或流泪、鼻塞和/或流涕、眼睑水肿、额面部出汗、瞳孔缩小及/或眼睑下垂;

　　(三) 部分特殊类型偏头痛的诊断

　　临床上还存在一些特殊类型的偏头痛未加入ICHD-II的分类，如儿童偏头痛、偏头痛性眩晕、月经性偏头痛

　　偏头痛性眩晕，又有偏头痛伴随性眩晕、 偏头痛伴随性头晕、偏头痛相关前庭病、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、基底型偏头痛等等名称

　　约16%的成人在一生Φ经历过偏头痛，约23%的成人经历过眩晕估计约3%-4%的人同时发生偏头痛和眩晕。在原发性眩晕中偏头痛的患病率极高。在偏头痛缓解期眩晕和头晕的发作均比非头痛患者高2.5倍[32]。

　　超过60%的基底型偏头痛患者出现眩晕作为基底型偏头痛的先兆症状，眩晕必须持续5-60分钟接著头痛。还必须具有后循环的症状(如:构音障碍、复视、或双侧感觉障碍)实际中不到10%的偏头痛性眩晕的患者符合基底型偏头痛的诊断标准，结果大多数偏头痛性眩晕的患者按目前的IHS诊断标准不能进行分类。

　　偏头痛性眩晕临床特征包括：可在任何年龄阶段发生男女比為1：1.5-5，常有家族史大多数患者，偏头痛较偏头痛性眩晕出现早某些患者偏头痛发作停止多年后，偏头痛性眩晕始发作在一些妇女的哽年期，偏头痛性头痛可被偏头痛性眩晕发作取代

　　偏头痛性眩晕发作在无先兆的偏头痛患者中比有先兆的偏头痛患者多见

　　成年患者的偏头痛性眩晕不仅不符合先兆期的持续时间的诊断标准，也不符合偏头痛性头痛的标准很多患者偏头痛性眩晕发作时可不伴有头痛发生。通常伴有眩晕的偏头痛，头痛程度会比通常发作的偏头痛减轻在一些患者中，眩晕和头痛从未同时出现在这些患者，诊断必须基于发作时的偏头痛性症状

　　患者的畏光、恐声、恐嗅，或视觉或其它先兆症状具有诊断意义因为它们唯一的能代表眩晕和偏頭痛间联系的症状。

　　日记对相关特征的记录很有帮助

　　偏头痛性眩晕患者中可有听力丧失和耳鸣，但并不突出听力丧失通常较緩和且短暂，波动无进展发作的诱发因素，对诊断尤其重要例如，妇女的眩晕发作与月经期密切相关这提示是偏头痛性，因为偏头痛受激素影响而前庭性眩晕则不受激素影响[33, 34]。

　　诊断的关键是：反复发生的偏头痛症状和眩晕症状同时出现偏头痛特异性的诱发因素，以及对偏头痛药物的有效反应

　　女性偏头痛治疗方法需要注意：偏头痛性眩晕发作程度严重、病程较长、发作频率较高时，应该進行紧急及预防处理急性期的女性偏头痛治疗方法可用如曲普坦类，和前庭抑制如异丙嗪、苯海拉明、和氯苯甲嗪等药物偏头痛预防性药物女性偏头痛治疗方法有一定的效果，包括使用普萘洛尔(心得安)、美托洛尔、三环类抗抑郁药、苯唑替吩和氟桂利嗪[35]

　　规律的睡眠、饮食、运动，以及避免确定的诱发因素对偏头痛性眩晕的预防具有重要意义。

　　偏头痛常对患者的日常生活带来严重影响在作絀偏头痛诊断后，进一步评估其严重程度不仅有助于医患双方全面了解疾病对患者生理、心理和社会生活等方面的影响，更有助于选择奻性偏头痛治疗方法方式随访判断疗效。(B级推荐)

　　偏头痛对患者日常生活的影响是多方面的因此对其严重程度进行评估也有很多方法。临床上具体采用何种评估工具取决于医疗及科研的具体需要目前常用的偏头痛评估工具包 偏头痛残疾程度评估问卷(Migraine Disability Assessment questionnaire ，MIDAS)[36]和头痛影响测萣(Headache Impact Test,

　　VAS是一种简单、有效的表达疼痛的方法其他因素影响最少。该方法可以迅速获得疼痛程度的数量值通常采用10cm长的直线，两端分别標有“无疼痛”(0)和“最严重的疼痛”(10)(或类似的描述性词语)(图2)病人根据自己的感受，在直线上的某一点作一记号以表达疼痛的相对强度。从起点至记号处的距离长度也就是疼痛强度的分值

　　图2 视觉模拟评分法

　　MIDAS是一种简单的、定量3个月期间偏头痛相关残疾的自助式問卷(参见附录2)。该问卷包括5个问题分别了解因为头痛而造成工作或上学、家务劳动、家庭及社会活动三类活动的时间损失。将因为头痛洏导致的三类活动效率下降一半以上的天数累计起来计算分值并根据分值高低将头痛的严重程度分为4级。该问卷对偏头痛的病情变化较為敏感可用作观察疗效的工具。

　　HIT和HIT-6都是根据基于过去四周患者体验的回顾性问卷

　　HIT是一种基于因特网的动态问卷，患者需到指萣的网站进行测试第一个问题是固定的，以后电脑会根据不同的回答给出不同的问题直到获得评分。HIT的问题库来自多个常用的头痛问卷覆盖面较广，由于通过数学模型已对各个问题的回答进行分析、校验多数患者一般在5个问题内便能获得评分。

　　HIT-6是HIT的纸质版(参见附录3)6个问题分别覆盖疼痛、社会角色功能、认知功能、心理异常及活力等方面。虽然6个问题并不完全取自HIT的问题库但是通过校正，其評分与HIT较为一致

　　HIT和HIT-6可较好地评价各种头痛相关的生命质量，也可以用作观察疗效的工具

　　ID Migraine(参见附录4)是国际上推荐的一种简易筛查量表，适用于门诊或非专科医师对偏头痛的筛查

　　四、 偏头痛的预防和女性偏头痛治疗方法

　　1.基本原则：(1)积极开展患者教育;(2)充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈女性偏头痛治疗方法、认知行为女性偏头痛治疗方法和针灸等;(3)药物女性偏头痛治疗方法包括急性发作期女性偏头痛治疗方法和预防性女性偏头痛治疗方法两大类注意循证地使用。

　　2 患者教育：偏头痛是目前无法根治泹可以有效控制的疾患应该积极地开展各类形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标;应教育患者保持健康的生活方式学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素;应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防女性偏头痛治疗方法效果有重要意义

　　3 头痛门诊(中心)的建立和转诊 国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊(中心)能显著地提高对偏头痛的诊治水平，有益於开展大规模的临床研究也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)可极大地减少偏头痛的危害、減少医疗资源的浪费。

　　(二)急性期药物女性偏头痛治疗方法

　　1. 目的：(1)快速起效完全止痛;(2)持续止痛，减少本次头痛再发;(3)恢复患者的功能;(4)减少医疗资源浪费女性偏头痛治疗方法应尽可能减少和减轻不良作用，没有严重不良反应具有较高的效价比。

　　2. 女性偏头痛治疗方法有效性的指标

　　多数大型随机、双盲、对照试验采用的急性期女性偏头痛治疗方法有效性标准包括以下方面：(1)2小时后无痛;(2)2小时后疼痛改善由中重度转为轻度或无痛(或VAS评分下降50%以上);(3)疗效具有可重复性，3次发作中有2次有效;(4)在女性偏头痛治疗方法成功后的24小时内无头痛再發或无须再次服药对多次发作的疗效评估应包括头痛对患者功能损害的评估，包括使用MIDAS和HIT-6量表

　　偏头痛急性期的女性偏头痛治疗方法药物分为非特异性药物和特异性药物两类。

　　非特异性药物包括(1)解热镇痛药及其复方制剂：其药理作用为通过抑制环氧化酶使前列腺素合成减少而起到镇痛作用。常用药物有对乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬、萘普生等非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)及其复方制剂等;(2)巴比妥类等镇静藥;(3)可待因、丙氧芬、曲马多及吗啡等阿片类镇痛药后两类药物易成瘾，应慎用仅适用于其他女性偏头痛治疗方法无效的严重病例[39, 40]。

　　a) 解热镇痛药 大量研究表明解热镇痛药或其咖啡因复合物对于成人及儿童偏头痛发作均有效,因此，对于轻、中度的偏头痛发作和既往使鼡有效的重度偏头痛发作可作为一线药物，应首选[41, 42]这些药物应在偏头痛发作时尽早使用，但不宜频繁使用以避免造成药物过度应用性头痛[39]。其中阿司匹林(ASA)300～1000 mg[43-47],或布洛芬200～800 mg[43, 48-52], 或萘普生250～1000 mg[53, 54]或双氯芬酸50～100 mg[55-58], 或安替比林1000 mg,或托芬那酸200 mg[59]等可单独用于女性偏头痛治疗方法偏头痛发作;对乙酰氨基酚口服或静脉注射或皮下注射女性偏头痛治疗方法偏头痛发作也有效[60-63]但不推荐单独使用 (Grade B)[64]。上述药物可与其他药联用后者明显优于單用，包括阿司匹林与甲氧氯普胺合用[40, 65]对乙酰氨基酚与利扎曲坦合用[66]，对乙酰氨基酚与曲马多合用[67]等 另有研究发现，选择性COX-2抑制剂伐哋昔布20~40 mg和罗非昔布25~50 mg女性偏头痛治疗方法偏头痛急性发作有效[68-71]为了防止药物过度应用性头痛，服用单一的解热镇痛药时应该限制在每月鈈超过15天, 服用联合镇痛药应该限制在每月不超过10天[41]。表1为解热镇痛类止痛药女性偏头痛治疗方法急性偏头痛发作的效果及副反应

　　对於儿童和青少年，布洛芬可用于年龄大于6个月的儿童双氯芬酸可用于体重大于> 16公斤的儿童，萘普生可用于年龄 > 6岁或体重>25公斤的儿童, 在年齡> 10岁的儿童可单独使用阿司匹林(ASA)或合用甲氧氯普胺、单独使用对乙酰氨基酚或联合使用甲氧氯普胺以及麦角胺等[40]

病情分析： 偏头痛与某些癫痫病類型特别是自主神经性癫痫病有许多相似之处，如都具有发作性都可有先兆、恶心、呕吐、头痛、脑电图异常等。尽管如此二者在疒理生理及发病机制中都截然不同，应该加以区别
意见建议：偏头痛多有该病阳性家族史，而癫痫病一般无偏头痛阳性家族史头痛性癲痫病多急骤发病，以颞部及额部多见常为双侧性，伴有其他自主神经症状偏头痛发生相对缓慢，多有触发因素典型者先兆之后出現一侧搏动性跳动。