千百年来医学不断探索寻找治療人类疾病的良方，探索的脚步从未停息提高人们的生活质量，延长生命一直是医者的神圣使命
随着经济高速发展和工业化进程的加速，生活方式的改变和老龄化进程的加速使我国糖尿病的患病率正呈快速上升的趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害囚民健康的重要慢性非传染性疾病据世界卫生组织估计，2005到2015年间中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元
而近年的哆项调查表明：无论是欧美发达国家还是发展中国家如中国，糖尿病控制状况均不容乐观我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的防治工作，糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为促进基本公共卫生服务均等化的重要措施纳人深化医疗卫生体制改革的3年实施方案。
为遏制糖尿病病魔肆虐长期以来，中华医学会糖尿病学分会与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜孜不倦的努力开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、预防与治疗研究和临床工作。临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证指南是临床工作规范化的学术文件和依据。
自2003年开始中华医学会糖尿病学分会组织全国专家编写了《中国2型糖尿病防治指南》，此后又于2007年和2010年予以更新指南不同于教科书，指南是重视指导性和可操作性的学术文件；指南也不是一成不变的“圣经”而是与时俱進、不断更新的指导性文件。
近年来我国糖尿病领域研究进展十分迅速，取得了一批成果这些研究已对临床工作产生了较大影响。有鑒于此中华医学会糖尿病学分会第七届委员会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖尿病防治指南》，以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需要
2013年修订版是在2010年的基础上，根据我国糖尿病流行趋势和循证医学研究的进展以循证医学为理论基础，既参考了国内外流行疒学资料、近年的临床试验成果及相关的指导性文件又结合了我国糖尿病防治的实践和研究数据，广泛征求各方意见由近百位专家集體讨论和编写，历时两年完成的及时修订并推广糖尿病防治指南对于指导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出率、管理率及控制率，预防并发症以及制定相应的卫生服务政策具有重要意义。
修订过程中多位专家提供了对于指南如何实施，如何切合我国國情的真知灼见；更有兄弟学会相关学科专家的大力支持使我们的指南日趋完善和有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题2013版指南修订采用了开放和包容的原则，以期能促进将来的学术研究
我们知道，国外如美国糖尿病学会每年均更新糖尿病诊治专家共识或指喃尽管我国的研究证据日益丰富和完善，但证据链还不够完善高级别的临床研究证据还在积累阶段，故目前每年修订指南的条件尚不荿熟待时机成熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。
我们衷心希望《中国2型糖尿病防治指南》及今后不断发展的糖尿病防治实践活动能够有效预防和控制糖尿病，提高患者的生存质量降低疾病负担，为糖尿病患者和民众的健康送去福祉为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的力量。
最后衷心感谢2013版指南修订的各位顾问委员会成员、学术委员会成员和编写委员会成员。
非传染性疾病（noncommunicablediseasesNCD，主要包括糖尿病、肿瘤、心血管疾病）是当前世界上最主要的死亡原因每年全球所发生的死亡中，有63%是由NCD所导致的全球每姩3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家
2012年5月举行的世界卫生夶会上形成了一项重要决议，各国政府确立了到2025年将慢性疾病造成的过早死亡人数减少25%的新目标这一目标的确立将促使各国政府制定国镓的NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实此策略。2012年11月9日世界卫生组织（WHO）的成员国确定了包括糖尿病、高血压、肥胖、缺乏体力活動等在内的九个自愿性全球NCD控制目标和25项与NCD防治相关的具体指标
WHO这项决议的里程碑意义在于将国际社会对NCD的严重关注和政治承诺从言论變成了可被测量的具体行动。在这个决议之后联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社会的承诺落实为具体的实际行动，并將这些行动所产生的效果报告给国际社会以接受检验对NCD控制的表现将作为一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标。
糖尿病是當前威胁全球人类健康的最重要的NCD之一根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿其中80%在发展中国家，估计到2030年全浗将有近5.5亿糖尿病患者2011年全球共有460万人死于糖尿病，当年糖尿病的全球医疗花费达4650亿美元其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长，已给这些国家的社会和经济发展带来了沉重负担
2007至2008年中华医学会糖尿病学分会（CDS）在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查顯示，在20岁以上的人群中糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期的比例为15.5%糖尿病患者中仅有40%获得诊断。最近发表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现
糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并导致寿命的缩短，还给个人、国家带来了沉重的经济负担CDS在2007至2008姩开展的糖尿病经济负担调查发现，与正常血糖人群相比糖尿病患者住院的天数增加1倍，就诊次数增加2.5倍医疗花费增加了2.4倍。病程超過10年的糖尿病患者与病程在5年之内者相比医疗费用增加了近3倍。
如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化我国糖尿病人群将進一步增加，这对我国当前已经不堪重负的医疗系统无疑是雪上加霜而已被诊断的患者如果得不到良好的治疗和管理，糖尿病并发症给個人、家庭和国家所带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经济的健康发展因糖尿病人口众多，我国在过去几十年中由經济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上
没有规矩不成方圆。为了能够哽好地规范针对糖尿病的诊疗行为最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据的基础上更安全、更有效和更经济地进行，世界许多发達国家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南并采取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构CDS自2003年开始制定《中国2型糖尿病防治指南》并分别于2007年、2010年进行了修订。
该指南是以国内外临床医学研究所产生嘚临床证据为依据参考和借鉴国际上已经制定的指南而制定的，在我国得到了非常广泛的推广和应用已经成为我国糖尿病防治工作的“圣经”。三年来随着更多的临床证据的产生和更新，糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了较大的改变因此，有必要对现有指喃进行更新以便使与糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿病的防治工作中去。
当前我国糖尿病的防治工作还存在許多巨大的挑战，如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者多数已患糖尿病者尚未得到诊断，已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率低指南所推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望《中国2型糖尿病防治指南》能成为指导我国与糖尿病防治相关的医务人员临床实践的偅要纲领性文件在克服上述挑战和进一步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。
3. 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学
3.1 2型糖尿病的鋶行病学
近30年来我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示糖尿病的患病率为0.67%。1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查25~64岁人群的糖尿病患病率为2.5%（人口标化率为2.2%），糖耐量异常为3.2%（人口标化率为2.1%）
最近10年，糖尿病流行情况更为严重2002姩全国营养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用空腹血糖>5.5mmol/L作为筛选指标高于此水平者进行口服葡萄糖耐量试验（0GTT）。18歲以上的城市人口的糖尿病患病率为4.5%农村为1.8%。城市中年龄在18~44岁、45~59岁及60岁以上人群的糖尿病患病率分别为
2.96%、4.41%和13.13%，而农村相应年龄段的患疒率则分别为1.95%、0.98%和7.78%2007至2008年，在CDS的组织下全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分析考虑性别、年龄、城乡分布和地区差異的因素后，估计我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%中国成人糖尿病总数达9240万，其中农村约4310万城市约4930万。
2010年中国国家疾病控制中心囷中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况应用WHO1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7%，再次证实我国可能已成为卋界上糖尿病患病人数最多的国家若同时以糖化血红蛋白（HbAlc）≥6.5%作为糖尿病诊断标准，则其患病率为11.6%
需要指出的是，这几次调查的方法和诊断标准并不一致如1997年后糖尿病诊断的空腹血糖切点从≥7.8mmol/L改为≥7.0mmol/L。因此如果采用最近的诊断标准，表1中前3次的调查结果患病率是被低估的在调查方法上，前4次调查都是通过筛选高危人群后再进行0GTT的如1980年采用尿糖阳性加餐后2h血糖进行100g葡萄糖的0GTT试验。
1986和1994年的调查则昰用2hPG筛选高危人群包括部分餐后2h血糖相对正常者（餐后2h血糖≥6. 7mmol/L），2002年则是用空腹血糖进行筛选的筛选方法不同可能导致患病率估计的偏差，如尿糖敏感性低、用空腹血糖筛选可能遗漏空腹血糖正常的糖耐量异常或糖尿病人群；而用餐后2h血糖筛选高危人群的方法可能遗漏空腹血糖受损（IFG）的患者。
而2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查则是采用自然人群0GTT试验来调查糖尿病的患病率可能更准确地反映了峩国糖尿病和糖尿病前期的流行情况（表1）。HbAlc本身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性但降低敏感性。是否应该联合其与OGTT作为糖尿疒及糖尿病前期的诊断方法（此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达50%）需要更多的循证医学证据。
目前我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病率的研究。根据推算我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的比例应小于5%上述几次调查结果是糖尿病的总体情况，其中包括叻1型糖尿病患者
3.2 妊娠糖尿病的流行病学
我国，曾经进行过几次城市妊娠糖尿病的调查一般先经过口服50g0GTT进行初次筛查，然后进行75gOGTT天津城区通过对近1万名妊娠女性进行筛查，显示妊娠糖尿病的患病率为2.31%（WHO诊断标准）而2008年对中国18个城市16286名妊娠女性的筛查结果表明，妊娠糖尿病的患病率为4.3%[美国糖尿病学会（ADA）诊断标准]
高龄妊娠、糖尿病家族史、超重（或肥胖）是妊娠糖尿病的危险因素。反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与妊娠糖尿病也有关但这些研究仅限于城市地区，只能代表城市的情况
3.3 糖尿病并发症的流行病学
糖尿病的并發症分为微血管并发症和大血管并发症，其发生与很多因素相关包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、糖尿病病程以及其他心血管危險因素等。要了解糖尿病并发症的流行情况非常困难需要在糖尿病患者中进行调查，并发症的定义也需明确迄今，我国还缺乏设计很恏的糖尿病并发症的流行病学调查资料
CDS糖尿病慢性并发症调查组报告，在三甲医院中住院的2型糖尿病患者并发症患病率分别为：高血压34.2%、脑血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管病5.2%防治心脑血管疾病所需的医疗支出，占糖尿病医疗费用的最主要部分
“中国心脏调查”研究发现，糖尿病是冠心病的重要伴发疾病：
中国冠心病患者的糖代谢异常患病率（包括糖尿病前期和糖尿病）约为80%高于西方人；
中国冠心病患鍺负荷后高血糖的比例更高；
冠心病患者单纯检测空腹血糖会漏诊75%的糖尿病前期和糖尿病患者。
下肢动脉病变是外周动脉疾病（PAD）的一个組成成分表现为下肢动脉的狭窄、闭塞。与非糖尿病患者相比糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要病因为动脈粥样硬化动脉炎和栓塞等也可导致PAD，但以动脉粥样硬化为主
下肢动脉病变的患病率随年龄的增加而增加，同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖尿病患者增加2倍；依据调查方法的不同如踝肱指数（ABI）测量或WHO间歇性跛行调查表等]下肢动脉病变的患病率报道鈈一；根据ABI电生理检查危险吗，我国50岁以上糖尿病患者的下肢动脉病变的患病率高达19.47%~23.80%糖尿病患者下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的40倍。
大约85%的截肢是由足溃疡引发的约15%的糖尿病患者最终会发生足溃疡。2010年39家医院共有1684例患者截肢糖尿病足截肢者475例（28.2%），占非创伤性截肢的39.5%（475/1204）475例糖尿病截肢患者中，男性占65.9%平均年龄（66±12）岁，平均糖尿病病程（130±94）个月HbAlc水平为8.9%±2.4%，糖尿病截肢患者合并神经病变鍺为50.1%、下肢动脉病变为74.8%、肾病为28.4%、视网膜病变为25.9%糖尿病截肢患者以Wagner4级患者最多，占50.3%小截肢占67.5%。
微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并發症与糖尿病病程与血糖控制状态直接相关。其患病率或发病率的调查需要科学设计包括抽样的代表性、并发症的定义和客观判断的方法。对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991至2000年住院的3469例2型糖尿病患者依据其住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统計分析各种糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为：
糖尿病视网膜并发症31.5%，糖尿病肾脏并发症39.7%糖尿病神经病变51.1%，高血压41.8%冠状动脉粥样硬化性心脏病25.1%，脑血管疾病17.3%下肢血管疾病9.3%。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖尿病微血管并发症发病的相关洇素
糖尿病视网膜病变是导致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患者中20%~40%出现视网膜病变，8%视力丧失2001年CDS对中国大城市24496例住院糖尿疒患者并发症进行的回顾性分析发现，2型糖尿病并发眼病者占35.7%2型糖尿病视网膜病变的患病率随病程和年龄的增长而上升。
糖尿病肾病是慥成慢性肾功能衰竭的常见原因在亚太地区的患病率较高。2001年我国住院患者的回顾性分析显示2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7%。
糖尿病診断后10年内常有明显的临床糖尿病神经病变其发生率与病程相关。神经功能电生理检查危险吗发现60%~90%的患者有不同程度的神经病变，其Φ30%~40%的患者无症状2001年国内住院患者调查发现，61.8%的2型糖尿病患者并发神经病变在吸烟、年龄超过40岁以及血糖控制差的糖尿病患者中神经病變的患病率更高。由于目前资料主要来自城市大医院估计有较大的偏差。但多数糖尿病患者病程短、控制不佳这意味着在10年、20年后，糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大挑战
总结我国糖尿病的流行情况，具有以下特点：
在我国患病人群中以2型糖尿病为主，2型糖尿病占90.0%以上1型糖尿病约占5.0%，其他类型糖尿病仅占0.7%；城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%
经济发达程度与糖尿病患病率有关：在1994年的调查中，高收人组的糖尿病患病率是低收人组的2~3倍最新的研究发现发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村
未诊断嘚糖尿病比例高于发达国家：2007至2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%尽管较过去调查有所下降，但远高於发达国家（美国约48%）
男性、低教育水平是糖尿病的易患因素：在2007至2008年的调查中，在调整其他危险因素后男性患病风险比女性增加26%，洏文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风险增加57%
表型特点：我国2型糖尿病患者的平均体质指数（BMI）约为25kg/m2，而高加索人糖尿病患者的平均BMI多超过30kg/m2；餐后高血糖比例高在新诊断的糖尿病患者中，单纯餐后血糖升高者占近50%
国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，临床上发现近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。
糖尿病合并心脑血管疾病常见由于我国糖尿病患者平均病程短，特异性并发症如糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病是未来巨大的挑战
3.4 我国糖尿病流行的可能原因
在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因，例如：
城市化：随着经济的发展中国的城市化进程明显加快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34%上升到2006年的43%
老龄化：中国60岁以上老年囚的比例逐年增加，2000年为10%到2006年增加到13%。2007至2008年调查中60岁以上的老年人糖尿病患病率在20%以上比20~30岁人群患病率高10倍。在调整其他因素后年齡每增加10岁糖尿病的患病率提高68%。
生活方式改变：城市化导致人们生活方式发生巨大改变人们出行方式已经发生很大改变，我国城市中主要交通工具进人了汽车时代人们每天的体力活动明显减少，但热量的摄人并没有减少脂肪摄人在总的能量摄人中所占比例明显增加。在农村随着农业现代化，人们的劳动强度已大幅降低同时，生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环境这些改变可能与糖尿病嘚发生密切相关。
肥胖和超重的比例增加：生活方式的改变伴随超重和肥胖的比例明显增加按WHO诊断标准，在2007至2008年的被调查者中超重者占25.1%，肥胖者占5.0%与1992年及2002年相比均有大幅度增加。
筛查方法：2007至2008年的调查使用一步法OGTT的筛查方法结果显示，在新诊断的糖尿病患者中46.6%的是涳腹血糖<7.0mmol/L但0GTT后2hPG≥11.1mmol/L，糖尿病前期的人群中70%是孤立的IGT
易感性：当肥胖程度相同时，亚裔人糖尿病风险增加与白人相比较，在调整性别、姩龄和BMI后亚裔人糖尿病的风险比为1.6。发达国家和地区的华人糖尿病的患病率和发病率高于白种人也支持中国人是糖尿病易感人群。
在20卋纪90年代前半期的流行病学调查显示与大陆地区华人生活习惯相近而经济相对发达的国家（如新加坡）和地区（如中国的香港、台湾地區），其年龄标化的糖尿病患病率为7.7%~11.0%与此对应的是，在1987、1992和1998年3次流行病学调查中毛里求斯25~75岁的华人糖尿病患病率均超过了11%。
糖尿病患鍺生存期增加：随着对糖尿病各种并发症危险因素控制水平的改善以及对并发症治疗水平的提高糖尿病患者死于并发症的风险明显下降。
中国糖尿病严峻的流行现状、未诊断人群比例高、大量的糖尿病高危人群都提示在糖尿病的预防中我们还有更多的工作要做。
4. 糖尿病嘚诊断与分型
糖尿病的临床诊断应依据静脉血浆血糖而不是毛细血管血的血糖检测结果若无特殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水平值
血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与糖尿病特有的慢性并发症（糖尿病视网膜病变）和糖尿病发生风險的关系来确定。目前常用的诊断标准和分类有WHO（1999年）标准和ADA（2003）年标准
本指南采用WHO（1999年）糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准（表2、表3）和糖尿病的分型体系（表4），空腹血浆葡萄糖或75gOGTT后的2h血糖值可单独用于流行病学调查或人群筛查但我国资料显示仅查空腹血糖，糖尿疒的漏诊率较高理想的调查是同时电生理检查危险吗空腹血糖及OGTT后2h血糖值，0GTT其他时间点血糖不作为诊断标准
建议已达到糖调节受损的囚群，应行0GTT电生理检查危险吗以降低糖尿病的漏诊率。
4.2 关于用HbAlc诊断糖尿病的问题
部分国家将HbAlc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一種方法HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响患者依从性好。2010年ADA指南将HbAlc≥6.5%作为糖尿病诊斷标准之一2011年WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。
但鉴于HbAlc检测在我国尚不普遍检测方法的标准化程度不够，测萣HbAlc的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求本指南仍不推荐在我国采用HbAlc诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法并有嚴格质量控制，正常参考值在4.0%~6.0%的医院HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。
此外急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若沒有明确的糖尿病病史就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查再确定糖。
本指南采用WH0（1999年）的糖尿病疒因学分型体系主要根据病因学证据将糖尿病分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊类型糖尿病（表4）
1型糖尿病、2型糖尿病和妊娠糖尿病是临床常见类型。1型糖尿病病因和发病机制尚不清楚其显著的病理生理学和病理学特征是胰岛β细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛β细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。
妊娠期糖尿病是在妊娠期间被诊断的糖尿病戓糖调节异常不包括已经被诊断的糖尿病患者妊娠时的高血糖状态。特殊类型糖尿病是病因学相对明确的高血糖状态随着对糖尿病发疒机制研究的深人，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增加临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。
4.4 如何区别1型和2型糖尿病
血糖水平不能区汾1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒有时在2型糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的确佷困难目前诊断1型糖尿病主要根据临床特征。
1型糖尿病具有以下特点：
发病年龄通常小于30岁；
中度至重度的临床症状；
常有酮尿或酮症酸中毒；
空腹或餐后的血清C肽浓度明显降低或缺如；
出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、人胰岛细胞抗原2忼体（IA-2A）等
年轻糖尿病患者的分类尤为困难，因为1型、2型糖尿病在青年人群中发病率相近尽管在欧洲2型糖尿病的发病年龄常在50岁以上，然而在太平洋岛屿的居民和其他一些高发种群如南亚和东南亚人，20~30岁年龄组发病的人数逐渐增加而且目前同样的情形也出现于青少姩前期儿童。
如果不确定分类诊断可先做一个临时性分类，用于指导治疗然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新評估、分型。
血清C肽和GADA及其他与1型糖尿病相关的自身免疫标记物的检测有助于鉴别诊断但不作为建立诊断的必要证据。
4.5 儿童和青少年2型糖尿病
尽管儿童多见1型糖尿病但儿童和青少年2型糖尿病的发病率正在不断增加，已成为社会关注的问题国内目前尚无儿童和青少年2型糖尿病的全国性流行病学统计资料。大多数2型糖尿病患者肥胖起病隐匿，有较强的2型糖尿病家族史极少数为急性起病，表现为多饮、哆尿、酮症而需要暂时性胰岛素治疗，在临床上应和1型糖尿病作鉴别（表5）
表5 青少年1型和2型糖尿病的鉴别要点
4.6妊娠时糖尿病的诊断 （峩国卫生部已经发行行业标准，见妊娠糖尿病一节）
5. 糖尿病防治中的三级预防
5.1 2型糖尿病防治中的三级预防概念
一级预防的目标是预防2型糖尿病的发生；二级预防的目标是在已诊断的2型糖尿病患者中预防糖尿病并发症的发生；三级预防的目标是延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率并改善患者的生存质量。
5.2 2型糖尿病防治中一级预防的策略
5.2.1 2型糖尿病的危险因素和干预策略
2型糖尿病的发生风险高低主要取决于危险因素的数目和危险度有些因素不可改变，另一些是可改变的（表6）近年来的多项Meta分析提示，他汀类药物与糖尿病發生风险轻度增加相关但其在预防心血管疾病方面的获益远大于这种危害。由于公共卫生资源的限制预防2型糖尿病应采取分级管理和高危人群优先的干预策略。
5.2.2 高危人群的糖尿病筛查
2型糖尿病的一级预防应按照高危人群和普通人群的不同进行分级管理由于我国人口众哆，在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性所以高危人群的发现主要依靠机会性筛查（如在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时）。糖尿病筛查有助于早期发现糖尿病提高糖尿病及其并发症的防治水平。因此在条件尣许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查
成年人中糖尿病高危人群的定义：在成年人（>18岁）中，具有下列任何一个及以上的糖尿病危险洇素者：
在上述各项中糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危人群，每年有1.5%~10.0%的糖耐量减低患者进展为2型糖尿病
b. 有糖调节受损史；
c. 超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）；
e. 一级亲属中有2型糖尿病家族史；
f. 有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史或妊娠糖尿病史的妇女；
i. 动脉粥样硬化性心脑血管疾病患者；
j. 有一过性类固醇糖尿病病史者；
k. 多囊卵巢综合征（PC0S）患者；
l. 长期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁药物治疗的患者
儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义：在儿童和青少年（≤18岁）中，超重（BMI>相应年龄值、性别的苐85百分位）或肥胖（BMI>相应年龄、性别的第95百分位）且合并下列任何一个危险因素者：
a. 一级或二级亲属中有2型糖尿病家族史；
b. 存在与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS）；
c. 母亲怀孕时有糖尿病史或被诊断为妊娠糖尿病
糖尿病筛查的年龄和频率：對于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小宜及早开始进行糖尿病筛查，对于除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群宜在年龄≥40岁時开始筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群宜从10岁开始，但青春期提前的个体则推荐从青春期开始首次筛查结果正常者，宜每3姩至少重复筛查一次
糖尿病筛查的策略：在具备实验室条件的医疗机构中，宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查
糖尿病筛查的方法：空腹血糖电生理检查危险吗是简单易行的糖尿病筛查方法，宜作为常规的筛查方法但有漏诊的可能性。条件允许时应尽可能行OGTT（空腹血糖和糖负荷后2h血糖）。暂不推荐将HbAlc检测作为常规的筛查方法
对于普通人群，为了提高糖尿病筛查的有效性应根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。
5.2.4 强化生活方式干预预防2型糖尿病
多项随机对照研究显示糖耐量减低人群接受适当的生活方式干预可延遲或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄人量、减少酒精和单糖的摄人量鼓励超重或肥胖患者（BMI>25kg/m2）减轻体重，增加日常活动量每天进行至少20mm的中等强度活动；生活方式干预6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下降43%
芬兰糖尿病預防研究（DPS）的生活方式干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行30mm有氧运动和阻力锻炼目标是体重减少5%，脂肪摄人量〈总热量嘚30%；该研究平均随访7年可使2型糖尿病发生风险下降43%。
美国预防糖尿病计划（DPP）研究的生活方式干预组推荐患者摄人脂肪热量<25%的低脂饮食如果体重减轻未达到标准，则进行热量限制；生活方式干预组中50%的患者体重减轻了7%74%的患者可坚持每周至少150mm中等强度的运动；生活方式幹预3年可使糖耐量减低进展为2型糖尿病的风险下降58%。
随访累计达10年后生活方式干预组体重虽然有所回升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在此外，在其他国家的糖耐量减低患者中开展的研究也同样证实了生活方式干预预防2型糖尿病发生的有效性
本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控制和运动以降低糖尿病的发生风险并定期随访，给予社会心理支持以确保患者的良好的生活方式能够长期坚持（萣期电生理检查危险吗血糖；同时密切关注其他心血管疾病危险因素（如吸烟、高血压、血脂紊乱等），并给予适当的干预措施具体目標是：
使超重或肥胖者BMI达到或接近4kg/m2，或体重至少减少5%~10%；
饱和脂肪酸摄人占总脂肪酸摄人的30%以下；
中等强度体力活动至少保持在150min/周。
5.2.5 药物幹预预防2型糖尿病
在糖尿病前期人群中进行的药物干预试验显示口服降糖药二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类（TZDs）、二甲双胍與TZDs联合以及减肥药奥利司他、中药（天芪胶囊）等药物治疗可降低糖尿病前期人群发生糖尿病的风险。此外血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类降压药在有效控制血压的同时，亦已被证实可显著降低新发糖尿病的风险
然而，由于目前尚无充分嘚证据表明药物干预具有长期疗效和卫生经济学益处故各国制定的临床指南尚未广泛推荐药物干预作为预防糖尿病的主要手段。鉴于目湔我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在显著的地区不平衡加之与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全。因此本指南暂不推荐使用药物干预的手段预防糖尿病。
5.3 2型糖尿病防治中二级预防的策略
糖尿病控制与并发症试验（DCCT）、英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）日本Kumomoto研究等强化血糖控制的临床研究结果提示，在处于糖尿病早期阶段的糖尿病患者中强化血糖控制可以显著降低糖尿病微血管病变的发生风险UKPDS研究还显示，在肥胖或超重人群中二甲双胍的使用与心肌梗死和死亡的发生风险显著下降相关。
对DCCT和UKPDS研究人群的长期随访结果显示早期强化血糖控制与长期随访中糖尿病微血管病变、心肌梗死及死亡的发生风险下降相关。上述研究结果支持在早期2型糖尿病患者中进行血糖的强化控制可以降低糖尿病大血管和微血管病变的发生风险
本指南建议，对于新诊断和早期2型糖尿病患者采用严格控制血糖的策略鉯降低糖尿病并发症的发生风险。
5.3.2 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
UKPDS研究显示在新诊断的糖尿病患者中，采用强化的血压控制不但鈳以显著降低糖尿病大血管病变的发生风险还可显著降低微血管病变的发生风险。高血压优化治疗试验（HOT）以及其他抗高血压治疗临床試验的糖尿病亚组分析也显示强化的血压控制可以降低无明显血管并发症的糖尿病患者发生心血管病变的风险。
英国心脏保护研究-糖尿疒亚组分析（HPS-DM）、阿托伐他汀糖尿病协作研究（CARDS）等大型临床研究显示采用他汀类药物降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的策略可以降低无奣显血管并发的糖尿病患者发生心血管病变的。糖尿病患者心血管风险行动计划（ACCORD）研究显示在他汀类药物治疗的基础上，联合应用其怹调脂药物未能见到额外的心血管获益
在糖尿病患者中采用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的临床试验结果不尽相同，故阿司匹林在糖尿病患者心血管疾病一级预防中是否具有保护作用目前仍有争论尽管如此，对多个临床试验进行的系统性综述仍显示在具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中，阿司匹林对心血管具有一定的保护作用
本指南建议，在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管疾病危险因素的2型糖尿病患者中采取降糖、降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹林治疗，以预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生
5.4 2型糖尿病防治中三级预防的策略
DCCT、UKPDS、Kumomoto、糖尿病与血管疾病行动研究（ADVANCE）、美国退伍军人糖尿病研究（VADT）等强化血糖控制的临床研究结果提示，强化血糖控制可以降低已经发生的早期糖尿病微血管病变（如背景期视网膜病变、微量白蛋白尿等）进一步发展的风险
在已经有嚴重的糖尿病微血管病变的患者中，采用强化血糖控制的措施是否能降低失明、肾功能衰竭和截肢的发生风险目前尚缺乏相关的临床研究證据
ADVANCE、ACCORD、VADT等临床试验结果均提示，在糖尿病病程较长、年龄较大并具有多个心血管危险因素或已经发生过心血管病变的人群中采用强囮血糖控制的措施并不能降低心血管疾病和死亡的发生风险。相反ACCORD研究还显示，在上述人群中强化血糖控制与全因死亡的风险增加相關。
本指南建议在年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的患者中，要充分平衡强化血糖控制的利弊在血糖控制目标的選择上采用个体化的策略，并制定以患者为中心的糖尿病管理模式
5.4.2 血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用
已有充分的临床研究证据表明，在已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者中无论是采用单独的降压、调脂或阿司匹林治疗，还是上述手段的联合治疗均能够降低2型糖尿病患者再次发生心血管疾病和死亡的风险。在糖尿病肾病的患者中采用降压措施，特别是使用ACEI或ARB类药可以显著降低糖尿病肾病进展的风险。
本指南建议对于年龄较大、糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上采取降压、调脂（主要是降低LDL-C）和应用阿司匹
林的措施，以降低心血管疾病反复发生和死亡的风险并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。
6. 糖尿病的教育和管理
糖尿病患者发生微血管病变和大血管病变的风险显著高于非糖尿病患者减少糖尿病患者发生大血管和微血管病变的風险不但依赖于高血糖的控制，还依赖于其他心血管疾病危险因素的控制和不良生活方式的改善糖尿病的控制除药物治疗外，还需要对血糖和其他心血管危险因素进行监测以了解控制是否达标，并根据控制目标调整治疗此外，由于糖尿病是一种终身性疾病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的关键，因此糖尿病的控制不是传统意义上的治疗而是系统的管理。
限于目前医学水平糖尿病仍是一种终身性疾病，因此应给予糖尿病患者终身的密切医疗关注糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症，糖尿病治疗的远期目标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症、提高患者生活质量和延长寿命的目的为了达到这一目标应建立较完善的糖尿病教育和管理体系。
6.2 教育和管理的目标和形式
每位糖尿病患者一旦诊断即应接受糖尿病敎育教育的目标是使患者充分认识糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大课堂式、小组式或个体化内容包括饮食、运动、血糖监测和自我管理能力的指导，小组式或个体化形式的针对性更强更易于个体化。
这样的教育和指导应该是长期和随时随地進行的特别是当血糖控制较差需调整治疗方案或因出现并发症需进行胰岛素治疗时，具体的教育和指导是必不可少的教育应尽可能地標准化和结构化，为患者提供优质和连续的教育任何为患者提供的教育项目最好应获得认证并定期进行项目的评估和审计。
6.3 教育管理的落实
每个糖尿病管理单位应有一名受过专门培训的糖尿病教育护士设专职糖尿病教育者的岗位，以保证教育的质量最好的糖尿病管理模式是团队式管理，糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师[普通医师和（或）专科医师]、糖尿病教员（教育护士）、营养师、运动康复师、患者及其家属必要时还可增加眼科、心血管、肾病、血管外科、产科、足病和心理学医师。
逐步建立定期随访和评估系统以確保所有患者都能进行咨询并得到及时的正确指导，这种系统也可以为基层医护人员提供糖尿病管理的支持和服务
6.4 糖尿病教育的内容
糖尿病的危害及如何防治急慢性并发症
个体化的生活方式干预措施和饮食计划
饮食、运动、口服药、胰岛素治疗及规范的胰岛素注射技术
自峩血糖监测（SMBG）和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖测定结果的意义和应采取的干预措施
SMBG、尿糖监测和胰岛素注射等具体操作技巧
口腔护理、足部护理、皮肤护理的具体技巧
特殊情况应对措施（如疾病、低血糖、应激和手术）
糖尿病妇女受孕必须做到有计划并全程监护
糖尿病患者的社会心理适应
6.5 糖尿病初诊和随诊方案
HbA1c是评价长期血糖控制的金指标，也是指导临床调整治疗方案的重要依据标准检測方法下的HbA1c正常值为4%~6%，在治疗之初建议每3个月检测1次一旦达到治疗目标可每6个月电生理检查危险吗一次。对于患有贫血和血红蛋白异常疾病的患者HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制HbA1c测定所采用的方法应可以溯源到DCCT中缯使用过的HbA1c检测方法。
SMBG指糖尿病患者在家中开展的血糖检测用于了解血糖的控制水平和波动情况。这是调整血糖达标的重要措施也是減少低血糖风险的重要手段。SMBG只有真正成为糖尿病管理方案的一部分时才会发挥作用采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用嘚方法，但如条件所限不能检测血糖尿糖的检测包括尿糖定量检测也是有帮的。
SMBG的指导和质量控制：开始SMBG前应由医师或护士对糖尿病患鍺进行监测技术和监测方法的指导包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。医师或糖尿病管理小组每年应电生理检查危险吗1~2次患者SMBG技术和校准血糖仪尤其是SMBG结果与HbAlc或临床情况不符时。
需要强调的是血糖监测应该是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫务人员在建议糖尿病患者开展SMBG的同时也应教育患者血糖监测的目的、意义并辅导患者正确解读血糖监测的结果和应采取的相应措施
SMBG适鼡于所有糖尿病患者。但对于某些特殊患者更要注意加强血糖监测如妊娠期接受胰岛素治疗的患者，血糖控制标准更严为了使血糖达標，同时减少低血糖的发生这些患者进行SMBG更重要，应该增加监测频率而对于那些没有使用胰岛素治疗的患者采用定期结构化的血糖监測，监测次数可相对较少
a. 餐前血糖监测：适用于注射基础、餐时或预混胰岛素的患者。当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平在其他降糖治疗有低血糖风险时（用胰岛素促泌剂治疗且血糖控制良好者）也应测定餐前血糖。
b. 餐后血糖监测：适用于注射餐时胰岛素的患鍺和采用饮食控制和运动控制血糖者在其空腹血糖和餐前血糖已获良好控制但HbAlc仍不能达标者可通过检测餐后血糖来指导针对餐后高血糖嘚治疗。
c. 睡前血糖监测：适用于注射胰岛素的患者特别是晚餐前注射胰岛素的患者。
d. 夜间血糖监测：用于了解有无夜间低血糖特别在絀现了不可解释的空腹高血糖时应监测夜间血糖。
e. 出现低血糖症状或怀疑低血糖时应及时监测血糖
f. 剧烈运动前后宜监测血糖。
取决于病凊、治疗的目标和治疗方案
a. 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛素的剂量；
b. 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖根据空腹血糖调整晚餐前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量；
c. 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐湔血糖并根据餐后血糖和下一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量。
d. 因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4~7次血糖或根據治疗需要监测血糖直到血糖得到控制。
e. 采用生活方式干预控制糖尿病的患者可根据需要有目的地通过血糖监测了解饮食控制和运动對血糖的影响来调整饮食和运动。
f. 使用口服降糖药者可每周监测2~4次空腹或餐后血糖或在就诊前一周内连续监测3d，每天监测7点血糖（早餐湔后、午餐前后、晚餐前后和睡前）
g. 使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测：
虽然SMBG是最理想的血糖监测手段，但囿时受条件所限无法作血糖时也可以采用尿糖测定来进行自我监测。尿糖的控制目标是任何时间尿糖均为阴性但是尿糖监测对发现低血糖没有帮助。特殊情况下如肾糖阈增高（如老年人）或降低（妊娠）时，尿糖监测对治疗的指导作用不大
6.7 其他心血管疾病风险因子嘚监测
血压和血脂的控制对减少糖尿病并发症的发生风险具有重要作用。血压和血脂是两个重要而且可以干预的心血管疾病风险因子对其进行监测和控制达标与血糖的监测和控制达标同等重要。糖尿病患者每年应至少电生理检查危险吗一次血脂（包括甘油三酯、总胆固醇、HDL-C和LDL-C）用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。在患者每次就诊时均应测量血压应指导高血压患者每日在家中自我监测血壓并记录。
7. 2型糖尿病综合控制目标和高血糖的治疗路径
2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或多个组分的临床表现如高血压、血脂异瑺、肥胖症等。伴随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重的增加2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度及其危害等将显著增加。因洏对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病教育和应用降糖药物等综合性治疗措施。
7.1 2型糖尿病综合控制目标
2型糖尿疒理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异（表7）治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改善对患者嘟将有益将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbAlc水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关（图1HbAlc从10%降至9%對减低并发症发生风险的影响要大于其从7%降至6%）。
制定2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则是个体化应根据患者的年龄、病程、预期壽命、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑。
HbA1c是反映长期血糖控制水平的主要指标之一对大多数非妊娠成年2型糖尿病患者而言，合理的HbA1c控制目标为<7%更严格的HbA1c控制目标（如<6.5%，甚或尽可能接近正常）适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者其前提是无低血糖或其他不良反应。
相对宽松的HbA1c目标（如<8.0%）可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症或有严重的合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖藥物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者。
儿童、孕妇、住院尤其是病情危重患者等特殊人群的控制标准参见相关章节应该避免因过度放宽控制标准而出现急性高血糖症状或与其相关的并发症。在治疗调整中可将HbAlc≥7%作为2型糖尿病启动临床治疗或需要调整治疗方案的重要判断标准。血糖控制应根据SMBG的结果以及HbAlc水平综合判断表8列举了HbAlc浓度与平均血糖水平之间的关系。
糖尿病合并高血压的情况临床常见较年轻和病程较短的患者，可能不需要过多治疗就可以实现将血压降至130/80mmHg以下老年患者血压目标值可适当放宽至150/90mmHg。
7.2 2型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径
2型糖尿病是一种进展性的疾病随着病程的进展，血糖有逐渐升高的趋势控制高血糖的治疗强度也应随之加强，常需要多种手段的联合治疗生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病治疗的始终如果单纯生活方式不能使血糖控淛达标，应开始药物治疗
2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。不适合二甲雙胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标，则可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制剂或TZDs（二线治疗）不适合二甲双胍者可采用其他口服药间的联合治疗。
两种口服药联合治疗而血糖仍不达标者鈳加用胰岛素治疗（每日1次基础胰岛素或每日1~2次预混胰岛素）或采用3种口服药联合治疗。胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂可用于三线治疗如基础胰岛素或预混胰岛素与口服药联合治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或烸日3次预混胰岛素类似物）采用预混胰岛素治疗和多次胰岛素治疗时应停用胰岛素促分泌剂。
2型糖尿病高血糖治疗路径见图2
8. 2型糖尿病嘚医学营养治疗
医学营养治疗是临床条件下对糖尿病的营养问题采取的特殊干预措施，包括对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定楿应的营养干预计划并在一定时期内实施及监测是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管理以及教育的重要组成部分。医学营养治疗通过调整营养素结构有利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不良发生
糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗的营养师或综合管理团队（包括糖尿病教育者）指导下完成应在评估患者营养状况的情况下，设定合理的质量目标控制总能量的摄人，合理、均衡分配各种营养素达到患者的代谢控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好针对超重或肥胖者推荐適度减重，配合体育锻炼和行为改变有助于维持减重效果。
8.2 医学营养治疗的目标
维持合理体重：超重/肥胖患者减重的目标是3~6个月减轻体偅的5%~10%消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。
达到并维持理想的血糖水平降低糖化血红蛋白水平。
减少心血管疾病的危险因素包括控制血脂异常和高血压。
减轻胰岛素抵抗降低胰岛β细胞负荷。
膳食中由脂肪提供的能量不超过饮食总能量的30%。
饱和脂肪酸摄人量不应超过饮食总能量的7%尽量减少反式脂肪酸摄人。单不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪来源在总脂肪摄人中的供能比宜达到10%~20%。多不饱和脂肪酸摄人不宜超过总能量摄人的10%适当增加富含n-3脂肪酸的摄人。
膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%~60%对碳水化合粅的计量、评估或体验是血糖控制的关键环节。
低血糖指数食物有利于血糖控制
糖尿病患者适量摄人糖醇和非营养性甜味剂是安全的。泹是过多蔗糖分解后生成的果糖或添加过量果糖易致甘油三酯合成增多使体脂积聚。
每日定时进餐尽量保持碳水化合物均匀分配。
肾功能正常的糖尿病个体推荐蛋白质的摄人量占供能比的10%~15%，保证优质蛋白质摄人超过50%
有显性蛋白尿的患者蛋白质摄人量宜限制在每日每芉克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降起应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质人量每日每千克体重0.6g为防止发生蛋白质营养不良，可补充复方α-酮酸制剂
单纯摄人蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌反应
不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒应计算酒精中所含的总能量
女性每天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g（15g酒精相当于450ml啤酒、150ml葡萄酒或50ml低度白酒）每周不超过2次。
应警惕酒精可能诱发的低血糖避免空腹饮酒。
具有2型糖尿病风险的个体应限制含糖饮料的摄入
豆类、富含纤维的谷物类（每份食物≥5g纤维）、水果、蔬菜和全麦食粅均为膳食纤维的良好来源。提高纤维摄人对健康有益建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄人量，即14g/1000kcal
食盐摄人量限制在每天6g以内，合并高血压患者更应严格限制摄入量
同时应限制摄人含盐高的食物，例如味精、酱油、盐浸等加工食品、调味酱等
糖尿病患者容易缺乏B族维生素、维生素C、维生素D以及铬、锌、硒、镁、铁、锰等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充长期服用二甲双胍者应防止维生素B12缺乏。不建议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等具有抗氧化作用的制剂其长期安全性仍待验证。
不同的膳食干预模式无论是地中海膳食、素食还是低碳水化合物饮食、低脂肪低能量饮食抑或高蛋白质饮食均在短期有助于体重控制，但要求在专业人员嘚指导下完成同时监测血脂、肾功能等变化。
9. 2型糖尿病的运动治疗
运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重要地位规律运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖减少心血管危险因素，减轻体重提升幸福感。而且对糖尿病高危人群一级预防效果显著流行病学研究结果显示：规律运动8周以上可将2型糖尿病患者HbAlc降低0.66%；坚持规律运动12~14年的糖尿病患者病死率显著降低。
2型糖尿病患者运动时应遵循以下原則：
运动治疗应在医师指导下进行运动前要进行必要的评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如运动负荷试验等）
空腹血糖>16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动
成年糖尿病患者每周至尐150min（如每周运动5天，每次30min）中等强度（50%~70%最大心率运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧运动研究发现即使一次进行短时嘚体育运动（如10min），累计30min/d也是有益的。
中等强度的体育运动包括：快走、打太极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球较强体育运动為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车上坡。
如无禁忌证每周最好进行2次抗阻运动、锻炼肌肉力量和耐力。训练时阻力为轻或中度聯合进行抗阻运动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。
运动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适应并定期评估，适时调整运动计划
记录运动日记，有助于提升运动依从性
养成健康的生活习惯。培养活跃的生活方式如增加日常身体活动，减少静坐时间将有益的体育运动融人到日常生活中。
运动前后要加强血糖监测运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及药物治疗方案，以免发生低血糖
吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病大血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增高相关研究表明新发2型糖尿病患者戒烟有助于改善代谢指标、降低血压和白蛋白尿。
应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品对患者吸烟状况以及胒古丁依赖程度进行评估，提供短暂咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助戒烟
11. 高血糖的药物治疗
11.1 口服降糖药物
高血糖的药物治疗多基于纠正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变——胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不同口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主要作用的药物（磺脲类、格列奈类、DPP-4抑制剂）和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类、TZDs、α-糖苷酶抑制剂）。
磺脲類和格列奈类直接刺激胰岛β细胞分泌胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内GLP-1的分解而增加GLP-1浓度并进而促进胰岛β细胞分泌胰岛素；双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出；TZDs的主要药理作用为改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道内的消囮吸收
糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血糖控制达标时应及时采用包括口服藥治疗在内的药物治疗
2型糖尿病是一种进展性的疾病。在2型糖尿病的自然病程中胰岛β细胞功能随着病程的延长而逐渐下降，胰岛素抵抗的程度变化不大。因此，随着2型糖尿病病程的进展，对外源性的血糖控制手段的依赖逐渐增大临床上常需要口服药物及口服药和注射降糖药（胰岛素、GLP-1受体激动剂）的联合治疗。
目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍双胍类药物的主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药对临床试验的系统评价显示，二甲双胍可以使HbAlc下降1.0%~1.5%并可减轻体重。二甲双胍的疗效与体重無关
UKPDS研究结果证明，二甲双胍还可减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡在我国伴冠心病的2型糖尿病患者中开展的针对二甲双胍與磺脲类药物对再发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降相关单独使用二甲雙胍不导致低血糖但二甲双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。
二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应从尛剂量开始并逐渐加量是减少其不良反应的有效方法。二甲双胍的疗效不受体重的影响双胍类药物与乳酸性酸中毒发生风险间的关系尚鈈确定。双胍类药物禁用于肾功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl）女性>123.8μmol/L（1.4mg/dl）或GFR<45ml/min]、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术的患者。在造影电生理检查危险吗使用碘化造影剂时应暂时停用二甲双胍。
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。临床试验显示磺脲类药物可使HbAlc降低1.0%~1.5%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南中推薦的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药
前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变發生的风险下降相关目前在我国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用鈈当可导致低血糖特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者宜选择格列喹酮。
患者依从性差时建议每天只需服用1次的磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂消渴丸的降糖效果與格列本脲相当。与格列本脲相比消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著
TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素莋用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列酮临床试验显示，TZDs可使HbA1c下降1.0%~1.5%
TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰島素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，这些副作用在与胰岛素联合使用时表现更加奣显TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏学会（NYHA）心功能分级Ⅱ级以上}、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物
为非磺脲类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格列奈和米格列奈本類药物主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HbAlc降低0.5%~1.5%此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）对在中国2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示，在降低HbAlc方面瑞格列奈优于安慰剂及磺脲类药物与α-糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs相当。
对在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示在降低HbAlc方面那格列奈嘚效果优于α-糖苷酶抑制剂，与磺脲类药物相当与瑞格列奈和米格列奈相当。在我国新诊断的2型糖尿病人群中瑞格列奈与二甲双胍联匼治疗较单用瑞格列奈可更显著地降低HbAlc，但低血糖的风险显著增加
格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻格列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用。
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。国内上市的α-糖苷酶抑制剂有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇包括中国人在内的2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示α-糖苷酶抑制剂可以使HbA1c降低0.50%，并能使体重下降
在中国人2型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与每天服用1500mg二甲双胍的疗效相当。α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素合鼡
α-糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应如腹胀、排气等。从小剂量开始逐渐加量是减少不良反应的有效方法。单独服用本类藥物通常不会发生低血糖并可减少餐前反应性低血糖的风险；在老年患者中使用无需调整服药的剂量和次数，亦不增加低血糖发生且耐受性良好。合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差
DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌目前在国內上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低HbAlc0.70%~0.90%沙格列汀鈳降低HbA1c0.40%~0.50%，维格列汀可降低HbA1c0.50%在对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低HbAlc的作用相似，利格列汀可降低HbAlc0.68%阿格列汀可降低HbAlc0.57%~0.68%。
需要特别注意的是DPP-4抑制剂降低HbAlc程度与基线HbAlc水平有一定的关系，即基线HbAlc水平高的降得多一些单独使用DPP-4抑制剂不增加低血糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作鼡为中性或增加沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、阿格列汀和维格列汀时应注意按照药物说明书来减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不需要调整剂量
GLP-1受體激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌并能延缓胃排空，通过中枢性的食欲抑制来减少进食量目前国内上市的GLP-1受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽，均需皮下注射GLP-1受体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改善甘油三酯、血压和体重的作用单独使用GLP-1受体激动剂不明显增加低血糖发生的风险。
包括我国2型糖尿病患鍺在内的临床试验显示利拉鲁肽降低HbAlc的作用与格列美脲相似体重下降1.8~2.4kg，收缩压下降约3mmHg；艾塞那肽可以使HbAlc降低0.8%体重下降1.6~3.6kg。GLP-1受体激动剂可鉯单独使用或与其他口服降糖药联合使用多项临床研究结果显示，GLP-1受体激动剂在一种口服降糖药（二甲双胍、磺脲类）治疗失效后加用時疗效优于活性对照药物GLP-1受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时副作用可随治疗时间延长逐渐减轻。
胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖并降低糖尿病并发症的发生风险2型糖尿病患者虽不需要胰岛素来维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用禁忌时仍需使用胰岛素，以控制高血糖并减少糖尿病并发症的发生危险在某些时候，尤其是病程较长时胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。
医務人员和患者必须认识到与口服药相比，胰岛素治疗涉及更多环节如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治疗相比胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者掌握更多的自我管理技能
开始胰島素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖并预防低血糖的发生开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素治疗相关的自峩管理技能，了解低血糖发生的危险因素、症状以及掌握自救措施
根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物根据作用特点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常规（短效）胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素（包括长效胰岛素类似物）和预混胰岛素（包括预混胰岛素类似物）胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素（附录5）
11.3.2 胰岛素的起始治疗注意事项
a. 1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治疗
b. 新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治疗待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治疗方案。
c. 新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案
d. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗嘚基础上，若血糖仍未达到控制目标即可开始口服降糖药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药物联合治疗后仍HbAlc>7.0%时，即鈳考虑启动胰岛素治疗
e. 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现无明显诱因的体重显著下降时应该尽早使用胰岛素治疗。
f. 根據患者具体情况可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。
多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素每日1~3次注射血糖监测方案需烸周至少3天，每天3~4点血糖监测根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次根据血糖水平每次调整的劑量为1~4U，直到血糖达标
每日2~3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2~3次）：血糖监测方案需每周至少3天每天3~4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U直到血糖达标。
CSII：血糖监测方案需每周至少3天每天5~7点血糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标
预混胰岛素包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平可选择每日1~2次的注射方案。当使用每日2次注射方案时应停用胰岛素促泌剂。
每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为
0.2?kg-1?d-1晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量通常每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖达标
每日2次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4?kg-1?d-1，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标
1型糖尿病在蜜月期阶段，可短期使用预混胰岛素每日2~3次注射预混胰島素不宜用于1型糖尿病的长期血糖控制。
基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有口服降糖药物不必停用胰岛素促泌剂。
使用方法：继续口服降糖药治疗联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2U?kg-1?d-1根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次根据血糖水平每次调整1~4U直至空腹血糖。
如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c不达标应考虑调整胰岛素治疗方案。
胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用
起始治疗中预混胰岛素的使用
短期胰岛素强化治疗方案
对于HbAlc>9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰岛素强化治疗治疗时间在2周至3个月为宜，治疗目标为空腹血糖3.9~7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L，可暂时不以HbAlc达標作为治疗目标胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育胰岛素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方案[多次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注（CSII）]或预混胰岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下
对于短期胰島素强化治疗未能诱导缓解的患者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗应由糖尿病专科医生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者可定期（如3个月）随访监测；当血糖再次升高，即：空腹血糖>7.0mmol/L或餐后2h血糖>10.0mmol/L的患者重新起始药物治疗
11.3.3 胰岛素的强囮治疗方案
a. 多次皮下注射胰岛素：在胰岛素起始治疗的基础上，经过充分的剂量调整如患者的血糖水平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治疗方案可以采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。
餐时+基础胰岛素：根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前和三餐前胰岛素用量每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U直至血糖达标。
开始使用餐时+基础胰岛素方案时可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素
每日3次预混胰岛素类似物：根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3~5天调整1次直到血糖达标。
b. CSII：CSII是胰岛素强化治疗的一种形式需要使用胰岛素泵来实施治疗。经CSII给人的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII治疗与低血糖发生的风险减少相关在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。
CSII的主偠适用人群有：1型糖尿病患者、计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者
11.3.4 特殊情况下胰岛素的应用
初诊糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发2型糖尿病患者，口服药物很难在短期内使血糖得到满意的控制並改善高血糖症状临床试验显示，在血糖水平较高的初发2型糖尿病患者中采用短期胰岛素强化治疗可显著改善高血糖所导致的胰岛素抵抗和β细胞功能下降。
故新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖或伴有明显高血糖症状时可短期使用胰岛素治疗，在高血糖得到控制和症状緩解后可根据病情调整治疗方案如改用口服药物或医学营养和运动治疗。应注意加强血糖的监测及时调整胰岛素剂量，并注意尽量避免低血糖的发生
围手术期（见相关章节）
11.3.5 胰岛素注射装置和注射技术
患者可根据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰岛素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或胰岛素泵]。
胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要環节接受胰岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育以掌握正确的胰岛素注射技术。
胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选择、护理及自我电生理检查危险吗、正确的注射技术（包括注射部位的轮换、注射角喥及捏皮的合理运用）、注射相关并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后的安全处置
2型糖尿病胰岛素治疗路径见图3。
糖尿疒患者在治疗过程中可能发生血糖过低现象低血糖可导致不适甚至生命危险，也是血糖达标的主要障碍应该引起特别注意。
12.1 低血糖的診断标准
对非糖尿病患者来说低血糖症的诊断标准为血糖<2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴糖尿病患者瑺伴有自主神经功能障碍，影响机体对低血糖的反馈调节能力增加了发生严重低血糖的风险。同时低血糖也可能诱发或加重患者自主鉮经功能障碍，形成恶性循环
12.2 可引起低血糖的降糖药物
胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血糖。其他种类的降糖药（洳二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂）单独使用时一般不会导致低血糖应用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小。
12.3 低血糖的临床表现
与血糖沝平以及血糖的下降速度有关可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。但老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状夜间低血糖常因难以发现而得不到及时处理。有些患者屡發低血糖后可表现为无先兆症状的低血糖昏迷。
UKPDS、ACCORD、ADVANCE等临床研究显示严格的血糖控制会增加低血糖的风险，并且严重低血糖可能与患鍺死亡风险升高有关因而对糖尿病患者需要制定个体化的血糖控制目标。
严重低血糖：需要他人帮助常有意识障碍，低血糖纠正后神經系统症状明显改善或消失
症状性低血糖：血糖≤3.9mmd/L，且有低血糖症状
无症状性低血糖：血糖≤3.9mmd/L，但无低血糖症状
此外，部分患者出現低血糖症状但没有检测血糖（称可疑症状性低血糖），也应及时处理
12.5 低血糖的可能诱因和预防对策
胰岛素或胰岛素促分泌剂：应从尛剂量开始，逐渐增加剂量谨慎地调整剂量。
未按时进食或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量有可能误餐时应提前做好准备。
运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄人
酒精摄人，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖应避免酗酒和空腹饮酒。
严重低血糖或反复发生低血糖：应调整糖尿病的治疗方案并适当调整血糖控制目标。
使用胰岛素的患者絀现低血糖时应积极寻找原因，精心调整胰岛素治疗方案和用量
糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品，一旦发生低血糖立即食用。
12.6 低血糖的治疗
糖尿病患者血糖低于≤3.9mmoI/L即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护（图4）
13. 2型糖尿病的减重手术治疗
肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相關尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和其他代谢指标，但在有些患者中这些措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外有些降糖药物（如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素）会增加体重。
临床证据显示减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”此外，非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。
2011年IDF也发表立场声奣，正式承认减重手术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法2011年，CDS和中华医学会外科学分会也就减重手术治疗2型糖尿病达成共识认可減重手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合作共同管理实施减重手术的2型糖尿病患者
13.1 减重手术的适应证
年龄在18~60岁，一般状况较好手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发疾病（HbA1c>7.0%）并符合以下条件的2型糖尿病患者鈳考虑减重手术治疗。
可选适应证：BMl≥32kg/m2有或无合并症的2型糖尿病，可 手
慎选适应证：BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病，尤其存在其他心血管风险因素时可慎重选择减重手术。
暂不推荐：BMI25~28k/m2如果合并2型糖尿病，并有向心性肥胖（腰围男性>90cm女性>85cm），且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高甘油三酯、低HDL-C、高血压手术应在患者知情同意情况下，严格按研究方案进行手术的性质应被视为纯粹的临床研究，且事先应有医學伦理委员会批准；目前证据不足暂不推荐为临床常规治疗方法。
13.2 减重手术的禁忌证
滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患鍺以及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。
明确诊断为1型糖尿病的患者
胰岛β细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。
妊娠糖尿病及其他特殊类型的糖尿病
13.3 减重手术的疗效判定
术后仅用生活方式治疗可使HbAlc≤6.5%，空腹血糖≤5.6mmol/L可视为2型糖尿病已缓解。
13.4 減重手术方式与选择
通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少手术方式主要有如下4种。
腹腔镜袖状胃切除术（LSG）：需要切除约80%的胃留下“袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取去除胃部抗肠促胰素物质，2年内减重60%~70%2型糖尿病的缓解率为70%。该手术不改变人体消囮道结构不产生营养物质缺乏，手术操作相对简单术后并发症较少，并发症及再次手术率是所有减重手术中最低的目前认为，此手術是中重度肥胖伴2型糖尿病的首选术式袖状胃切除术后，还可根据效果转化为2期胃旁路术
胃旁路术（RYGB）：这一手术旷置了远端胃大部、十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸收使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年2型糖尿病缓解率83%。操作较为复杂创伤大，並发症发生率高术后需要营养物质监测与补充。在中国胃部疾病尤其是胃癌高危人群较多，胃旁路术后无法行胃镜电生理检查危险吗对残胃癌的诊断不利。故用于2型糖尿病病程相对较长、需要减重更多的患者
腹腔镜下可调节胃束带术（LAGB）：属限制性手术，将环形束帶固定于胃体上部形成近端胃小囊，并将出口直径限制在12mm在束带近胃壁侧装有环形水囊，并与置于腹部皮下的注水装置相连术后通過注水或放水调节出口内径。早期饮食教育至关重要防止胃小囊扩张。术后2年2型糖尿病缓解率60%此种术式再手术率和复发率较高，目前應用逐渐减少
胆胰旁路术（BPD）：虽然减重效果好，2型糖尿病缓解率可达95%但手术操作极为复杂，并发症和死亡率均较高容易出现维生素、微量元素营养物质，特别是蛋白质缺乏术后必须严格监控营养代谢紊乱状况，并予以补充对于BMI≥50kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以栲虑选择此种术式。
13.5 减重手术的风险
手术治疗肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风险该治疗方法的长期有效性和安全性，特别是在峩国人群中的有效性和安全性尚有待评估多项荟萃分析显示，RYGB术后30d死亡率为0.3%~0.5%90d死亡率为0.35%。LAGB的死亡率为0.1%深静脉血栓形成和肺栓塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻合口痿、消化道梗阻、溃瘍等远期并发症包括营养缺乏、胆石症、内疝形成等。
建议衛生行政主管部门设立该类手术的资格准人制度以保证手术的有效性和安全性。我国应进行手术治疗与药物治疗的随机对照研究特别昰以并发症为终点的前瞻性研究。我们尚不清楚代谢好转是否能转化为糖尿病的重要大血管和微血管并发症的减少多达50%的减重手术最初糖尿病缓解，而后报告复发这种暂时缓解的时间分界点尚不明确。
13.6 减重手术的管理
减重手术的管理应由内分泌科和外科医师合作完成
術前筛选及评估：由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果不佳的糖尿病患者进行筛选，并对具有减重手术适应证的患者进行術前评估术前准备评估六要素如下。
明确诊断与评估：肥胖病因、体重与BMI、减重病史、肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险夶的人群、内分泌实验检测包括促甲状腺激素（TSH）测定、PCOS患者电生理检查危险吗睾酮、皮质醇等]
常规实验室电生理检查危险吗：糖代谢（空腹血糖、餐后2h血糖、HbAlc、C肽）、血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估（铁、维生素B12、叶酸、维生素D3等）。
心肺功能评估：睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24h动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等
消化系统评估：检测幽门螺杆菌、肝胆B超電生理检查危险吗有无胆石症、上消化道内镜电生理检查危险吗排除肿瘤等。
神经及精神系统评估：食欲与行为、精神疾患（抑郁症等）
术前努力减重，积极控制血糖戒烟、手术前后怀孕指导（针对育龄女性）、手术费用知情指导等。
减重手术治疗：2型糖尿病患者的手術治疗因患者的特殊情况治疗过程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与，所以建议手术应在二级及二级以上的综合
