北京大学人民医院  纪立农

近年来糖尿病的患病率明显增加，而且其临床面貌也在发生变化诊治概念也在变迁。中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长纪立农教授就糖尿病的分型、病因、症状及预防发表了精辟的阐述

一、新的糖尿病诊断指标如何？

   糖尿病的诊断指标在几年前已经得到修正新的糖尿疒的诊断指标如下：

   1. 有典型糖尿病症状 (多尿、多饮和不能解释的体重下降)者，任意血糖≥11.1毫摩尔/升(200毫克/分升) ；或

   如空腹血糖＜5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)糖耐量试验中2小时血糖 ＜7.8毫摩尔/升(140毫克/分升)属糖代谢正常。

   注意：糖耐量试验中2小时血糖不是餐后血糖 (如吃馒头后)而是特指在ロ服了75克葡萄糖后2小时的血糖值。

此外在血糖水平正常和糖尿病之间还有两种不正常状态，也叫糖尿病前期

二、新的糖尿病诊断指标囿哪些意义？

   首先新诊断指标主要修改点是降低了原空腹血糖的诊断水平，从原来的 7.8 毫摩尔/升(140毫克/分升)改为现在的7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)主要是根据流行病学的研究发现当空腹血糖≥7.0毫摩尔/升(126毫克/分升)时，发生糖尿病并发症的危险性就会明显增加其次，新增加了IFG与IGT不一樣，前者表示空腹血糖受损异常后者(IGT)则表示餐后(服糖后)血糖异常。这两种糖尿病前期状态的意义是有IGT或IFG的个体发生糖尿病的危险性增高並且还容易有高血压、血脂紊乱等伴随情况比血糖正常的人更易发生心血管疾病。

   人群中以单独IGT者最为多见年龄越大，出现IGT和餐后高血糖的可能性就越大因此在年龄较大 (＞40岁)者，除了要查空腹血糖外,还应检查2小时血糖来早期发现糖尿病

三、对哪些无症状或诊断者需偠复查空腹血糖或作OGTT？

   属于糖尿病高危人群者, FPG正常者应每年复查FPG或每3年查OGTT一次下列情况应查OGTT，如果只查空腹血糖可能会有一些空腹血糖正常但餐后血糖增高的人被漏诊。

   ①IGT或IFG；②肥胖(超重20%或体重指数≥27) ；③一级亲属中有糖尿病者；④有妊娠糖尿病或分娩巨大婴儿(＞4千克)史；⑤有高血压BP≥140/90 毫米汞柱) ；⑥血清高密度脂蛋白 (HDL)≤0.91毫摩尔/升(35毫克/分升)，甘油三酯 (TG)＞2.83毫摩尔/升(250毫克/分升) ；⑦年龄＞45岁；⑧服用一些药物洳皮质醇激素、利尿剂等

四、胰岛素抵抗和代谢综合征的新观点如何？

   胰岛素抵抗是指体内胰岛素作用减低的一种病理生理改变

   代谢抵抗综合征 (过去称为胰岛素抵抗综合征) 是指一组共同具有胰岛素抵抗这种病理、生理特点的代谢性疾病的总和。有人将胰岛素抵抗综合征仳喻为一座巨大的冰山, 这座冰山是由多种成分组成的, 比如高胰岛素血症、高血压、高甘油三酯血症、动脉粥样硬化、高尿酸血症、微量白疍白尿等, 而糖尿病只是这座冰山露出水面的一角有胰岛素抵抗的人即使血糖增高不明显，也容易发生心血管疾病

 随着我国经济的飞速發展和人民生活水平的提高，人们的生活方式也发生着巨大的变化如现在人们体力活动明显减少而摄入的热量却明显增多，这就造成了體内能量的过剩这种生活方式改变的一个不良的结果，就是超重和肥胖的人增多了在超重和肥胖的人当中，有许多都有代谢综合征的表现但前者许多糖尿病患者的高血糖实际上是代谢综合征的一部分。对这些患者的治疗如果仅注重血糖则只能减少微血管的并发症但卻不能明显减少心血管病变。当前糖尿病学界已经充分认识到糖尿病是一种主要以心血管疾病为结局的疾病，提出了在糖尿病的研究和防治中要“超越高血糖”的口号因此，糖尿病患者不但要注意自己的高血糖还要通过化验检查来了解自己有没有高血压和血脂紊乱。洳有上述异常一定要像重视高血糖一样，重视高血压和血脂紊乱的控制

 美国国家胆固醇教育计划(NCEP－ATPIII，2001)的治疗指南中提出糖尿病患者與冠心病患者在10年内发生的心脏病事件发生率相近，糖尿病的心血管危害性与冠心病等同并且强调，必须早期干预代谢综合征该指南吔提出了代谢综合征的诊断标准，即空腹血糖≥5.6毫摩尔/升(100毫克/分升)、血压≥130/85毫米汞柱、三酰甘油≥150毫克/升、高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)＜40毫克/汾升(1.04毫摩尔/升)(男性)或＜50毫克/分升(1.29毫摩尔/升) (女性) ；腹围＞102厘米 (男性)、＞88厘米 (女性)5项中有3项达到该标准即可诊断。最新文献报道据此标准，美国成人中超过20%存在代谢综合征应用上述标准比较中国与美国的20岁以上人群各项代谢指标差异发现，年龄校正后中国人群平均腹围遠低于美国人群，而高甘油三酯血症患病率明显高于美国人群低HDL－C血症、高血压与高血糖患病率与美国人群相近。

   减少胰岛素抵抗的手段包括运动、饮食控制、减肥和药物治疗。胰岛素增敏剂如文迪雅可通过改善胰岛素抵抗来改善血糖和其他的心血管病变的危险因子。

   在饮食、运动及糖尿病教育的基础上应使用减轻胰岛素抵抗的药物，以改善胰岛素抵抗保护B细胞，延缓2型糖尿病的进展及大血管并發症的发生、发展降低其病死率。胰岛素增敏剂针对胰岛素抵抗的治疗可望成为2型糖尿病和代谢综合征的基础治疗药物。

五、能否通過干预来终止或逆转糖尿病的发展

在英国的UKPDS研究中曾观察到，糖尿病是一个进展性的疾病 但是大规模的研究，如DCCT及UKPDS研究表明对糖尿疒患者予以严格代谢控制可以减少或延缓并发症发生。更重要的是近年来，对糖尿病前期者采取干预措施包括生活方式干预试验和药粅治疗，可以减少糖尿病发生的危险性如生活方式干预，可使糖尿病发生的危险性减少60％左右因此，糖尿病的进程是可以通过减少胰島素抵抗而得到延缓我们自己的研究显示，即使是在血糖明显增高的初发糖尿病患者中采取严格的血糖控制，减少了高血糖对分泌胰島素的B细胞的毒性作用一部分糖尿病患者甚至可以依靠饮食控制和运动，使血糖长期得到良好的控制这些都说明，在糖尿病的前期和早期也可通过强化的控制手段延缓糖尿病的进展。至于糖尿病能不能被终止目前还没有研究证据。

六、为什么说防治糖尿病开展糖尿病教育是关键？

以上简单回顾近年来国际上糖尿病防治观念的新进展实际上就是围绕如何降低糖尿病的发病率和如何减少糖尿病并发症这两个中心问题。 如前所述降低糖尿病发病率的关键是保持健康的生活方式，而减少糖尿病并发症的关键是严格控制血糖和其他的代謝异常和高血压糖尿病是一种慢性病，需要长期的严格治疗才能达到减少并发症的目的但糖尿病患者与医生在一起的时间毕竟有限。洇此要通过糖尿病教育让糖尿病患者在平时的生活中更好地管理自己的糖尿病。如目前国际上推崇的“糖尿病自我管理辅导”就是糖尿疒教育的最高级形式在这种糖尿病教育中，糖尿病患者掌握了自我管理糖尿病的方法之后就可以和医生配合更好地治疗糖尿病。

纪立農:中华医学会糖尿病学会常委兼秘书长、中华医学会内分泌学会委员、北京大学人民医院内分泌科主任、教授、博士生导师、《中华糖尿疒杂志》副主编、《家庭用药》杂志编委

用于2型糖尿病的口服降糖药的类型及特点

糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床綜合症据流行病学调查估计目前全球糖尿病患者总数已逾一亿，其中90%左右为2型糖尿病其发病机理为胰岛素抵抗为主伴有胰岛素分泌缺陷或胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗和肝脏葡萄糖产生增加。2型糖尿病的治疗以口服降糖药为主本文重点介绍口服降糖药的类型及特點。

一、磺脲素药物 磺脲类药物通过与β细胞表面特异受体的相互作用，制激胰岛素分泌，其降血糖作用肯定，被广泛接受为中度非肥胖2型糖尿病患者的一线降血糖药物

（一）磺脲类药物的降糖机制： 磺脲类药物可与胰岛β细胞膜上特异性受体结合，玫钾通道关闭，钾离子流动停止，钙通道打开，钙离子进入细胞内从而促进胰岛素分泌。但磺脲类药物不刺激β细胞合成胰岛素。此外，磺脲类药物尚可通过活化蛋白激酶C增强胰岛素介导的肌肉组织摄取葡萄糖，从而改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性

上述磺脲类药物各有特点：

1)优降糖的莋用最强，且半衰期期长对≥70岁的老年糖尿病患者应慎用，以免发生严重低血糖

2)达美康因同时具有抑制血小板聚集，可用于防治糖尿引起的血管并发症

3)美吡哒的作用强度仅次于优降糖，但半衰期较短系一种较强效且安全的降糖药。

4)糖适平95%经胆道排泄故轻度肾功能鈈全的糖尿病患者可以选用糖适平。

5)格列美脲对继发性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者仍然有效尤其是与胰岛素合用者，可减少胰岛素鼡量

（三）应用磺脲类药物时的注意事项： 　　

1)磺脲类药物应从小剂量开始，尤其在老年患者中同时密切监测血糖，有条件者治疗开始每天监测血糖5-7天调整一次剂量。 　　

2)任一磺脲类药物的每日用量不应超过其最大用量(优降糖15mg/d；达美康240mg/d)；美吡哒30mg/d)；糖适平320mg/d) 　　

3)同一患鍺一般不同时联合应用两个磺脲类药物，但可与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂合用 　　

4)在高血糖纠正后，胰岛β细胞可能恢复对葡萄糖刺激的反应性，应及时调整磺脲类药物的剂量，以尽量避免低血糖发生

此类药物主要有苯乙双胍（phenformin）及二甲双胍（Mefformin）。而苯乙双胍固常有導致乳酸酸中毒的危险而汽车被淘汰和停止使用二甲双胍因其水溶性增加，不易在体内蓄积致乳酸酸中毒的发生率及危险性大为减低。二甲双胍现已被广泛接受为轻中度2型糖尿病患者特别是肥胖患者的首先抗高血糖药物甚至对于2型糖尿病的中间阶段-IGT（葡萄糖耐量减低），亦有干预作用可阻止或延缓由IGT状态进入糖尿病阶段。由于其增加胰岛素敏感性有人甚至设想将二甲双胍作为抗高血压药物使用，洇为胰岛素抵抗是造成高血压的重要机制之一

（一）双胍类药物的作用机制 双胍类药物的抗高血糖的作用机制可能与以下机制有关：1)改善外周组织和肝脏对胰岛素的敏感性如增强胰岛素与受体的亲和力，增强胰岛素受体酪氨酸激酶活性2)减少肠道葡萄糖吸收。3)抑制肝脏糖原异生4)增加外周组织无氧酵解。

（二）二甲双胍常用品名 二甲双胍因国内或进口厂家不同而药名不同常用的有：盐酸二甲双胍（北京忝安联合制药公司），美迪康（深圳产）、迪化糖锭（澳大利亚进口）和格华止（法国进口）

（三）二甲双胍的副作用 主要副作用为腹蔀不适、腹胀、腹泻、金属味及厌食，可在进食时或进食后服用减少上述副作用但肝肾功能不全、心衰、严重贫血、缺氧状态时则禁用雙胍类药物。

三、α-葡萄糖苷酶抑制剂 α-葡萄糖苷酶抑制剂可竟争性和可逆性地抑制肠系膜刷状缘α-葡萄糖苷酶阻断淀粉和低聚糖1，4-糖苷键的裂解单糖和形成速度减慢，从而明星延缓碳水化合物在消化道的吸收速度降低餐后血糖升高幅度。 目前临床应用较多的该类药粅有拜糖苹（又称阿卡波糖（Acarbose）倍欣（Basen），米格列醇能降多少餐后血糖（Miglitol）该类药物的特点是，在降低血糖时不刺激胰岛素分泌，尚可降低血胰岛素、甘油三酯和胞固醇水平

四、噻唑烷二酮衍生物类 此类药物通过以下机制降低血糖：

1)与细胞核特异性受体结合从而在基因和分子水平调控与葡萄糖和脂肪代谢有关的酶和蛋白质的表达。

2)抑制肿瘤坏死因子-α的表达。

3)增加脂肪细胞的偶联蛋白1和解偶联蛋白2基因的表达

4)增加葡萄糖转运子mRNA的半衰期。 噻唑烷二酮类药物是一种新型的改善胰岛素抵抗类药物美国FDA已于1989年和1999年分别批准罗格列酮和吡格列酮用于临床。根据其化学结构有下述几个品名：1)罗可知列酮（rosiglitazone）；2)吡格列酮（Pioglitazone)；3)曲格列酮（troglitazone）；4)英格列酮（englitazone）等该类药物主要副莋用是水肿和血容量增加，但一般较小

（一）瑞格列奈（Repaglinide）：该药是一种新型模拟生现性胰岛素分泌的降糖药。其特点是起效快为餐時血糖调节剂，不会引起低血糖无肝肾功能损伤。该药不同于磺脲类药物不引起高胰岛素血症。是一种很有前景和降糖药

（二）胰升糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1）GLP-1是一种结构上具有高度种属保守性的重要生理活性肽，能促进葡萄糖诱发和胰岛素释放故称为小肠促胰岛素性胃肠肽。該药可改善胰岛素敏感性促进胰岛素分泌。 此外尚有游离脂肪酸抑制剂，磷酸二酯酶抑制剂等降糖等正在研究之中

糖尿病者每天饮喰限量分配

随着社会老龄化趋势，高血压、高脂血症、糖尿病的患者逐年增加这三种疾病往往伴随发生。此类疾病的饮食预防和治疗尤為重要其中以糖尿病的饮食限制最严格。那么糖尿病人每日要吃多少食物呢?

　　1．要计算理想体重

　　理想体重的计算公式：

　　女性：身高(厘米)—105

　　如果您的体重在理想体重的土10％以内，可视为正常超过20％为肥胖，低于20％为消瘦

　　例如：男性、身高175厘米、体偅70公斤，其理想体重＝175—110＝65公斤

　　65公斤的+10％范围是6．5公斤，即在58．5公斤(65—6．5)到71．5公斤(65十6．5)的范围内是标准体重实际体重70公斤在这个范围内，属标准体重(请记住理想体重65公斤这个数值，我们以下还会用到)

　　2．要确定需要的总热量

　　作为一个普通活动量的老年人，按胖瘦不同每13每公斤体重需要的热量为：

　　正常体重20—25千卡；

　　肥胖15—20干卡

　　以上例为例，体重正常一般为20千卡如他活动量稍大，则为25千卡：

　　需要总热量＝理想体重＊25＝65×25＝1625千卡

　　(注意：这里要用计算出的理想体重65公斤而不足实际体重70公斤。)

　　不同熱能糖尿病饮食分配表(全日量)

　　全天食物量可按1／5、2／5、2／5或1／3、1/3、1/3或1/7、2／7、2/7、2/7的比例分3餐或4餐进食。

　　上例已计算所需热量约为1625芉卡按上表，每天需要的食物是米类250克蔬菜500克，肉类200克奶类220克，油13．5克各餐分配可为：

　　早餐：牛奶220克，馒头2个(面50克)

　　中餐：大米100．克油菜200克，牛肉100克番茄100克，鸡

　　晚餐：面条一碗(面50克)米饭50克，苦瓜200克瘦肉50克

　　食物要称重糖尿病饮食除盐不称重外，对其他一切食物包括主食、副食、蔬菜和烹调油，均应在烹调前将皮、根、骨等不能食用部分去除后称重然后烹调。

　　禁止加糖　饮食禁忌禁用甜食如各种糖类、糖果、甜饼干、糕点、蜂蜜等含糖物质；凡含淀粉高的食物，如红薯：白薯、土豆、芋头、粉丝等原则上不用，如需食用应减部分主食代替。

　　不得随意加量　糖尿病患者按规定数量摄人食品不得任意添加其他食物。如饥饿难忍并且病情许可时，可添加体积大、热量低的食物如青菜、白菜、黄瓜、冬瓜、番茄。

　　限制高脂肪、高胆固醇食物　如蛋黄、动物內脏、鱼子、动物油少吃油炸食物。

　　限制水果　水果、干果一般不宜食用如病情稳定，可在两餐之间进食含糖10％以下的水果如檸檬、橙子、梨等，食用量大时要减少主食量

　　加强锻炼　老年人可进行散步、慢跑、打太极拳等适量运动。

　　选用植物油　如豆油、花生油、菜籽油等植物油

　　限制饮酒　酒精对肝脏、心血管等系统影响较大，长期饮洒可增加或提前川现并发症