脑弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遺症常见于交通事故、坠落伤及打击伤等致伤机制复杂，动物模型力学分析认为瞬间旋转及弥漫施力产生脑内剪应力是导致DAI的关键因素。以往认为DAI仅见于重度颅脑弥漫性轴索损伤后遗症国外研究强调，只有旋转运动或偏斜应力才能产生DAI, 国内研究证实直线加速伤也可絀现DAI，脑部神经承受足够量惯性剪、张应力均可引起（王东汉等1997),局灶性脑弥漫性轴索损伤后遗症也可伴DM,只是未引起重视或被其他症状掩蓋。实验研究发现直线冲击力不仅引起脑膜出血及血肿、局部脑挫伤和脑室出血，也可 导致内囊、中脑及脑桥DAI, 24小时后轴索球数目与伤情荿比例但肼胝体少见，这符合急性硬膜外、硬膜下血肿伴DAI的报道（Sahuquillo-Barris et al, 1988； Lobatoetal1 1988), DAI 可能是次要的致命性血肿淸除后病人意识仍恢复缓慢与此有关。

暴力偏斜引起头部旋转的成角加速伤常导致脑深部DAI,慢性期及植物生存患者病理显示弥漫性白质变性（diffuse degeneration of the cerebral white matter) 无颅内血肿等局灶病变，目前认为神经轴索、神经纤维受张力牵扯均可导致DA1。

1. 肼胝体轴索弥漫性轴索损伤后遗症: 过去认为是头顶受力大脑镰边缘切割所致。事实上此傷常见于车祸，头颅突然发生迎面伤时双大脑半球随惯性向前移动双侧方牵拉（Iateralstretching)使拼胞体撕裂或拼胝体受伤瞬间背腹方向变平（dorsoventral flattening)所致； 若一侧半球移动快于对侧，胼胝体易有偏心性出血肼胝体变薄。常累及邻近中线结构如穹隆、扣带回、透明隔、尾状核头部和丘脑背侧彌漫性轴索损伤后遗症（McCormick, 1985 ； Gentry et al, 1988)

2. 脑桥头端背侧（小脑上脚）弥漫性轴索损伤后遗症: 头部旋转侧向暴力拉长大脑小脑连接部，上部脑干尤其尛脑上脚背侧最常受累，导水管下端周围、大脑脚盖部背部和中部、内侧纵束、内侧丘系和皮质脊髓束均可弥漫性轴索损伤后遗症重者伴小脑和半卵圆中心轴索弥漫性轴索损伤后遗症。

3. 灰白质交界区广泛弥漫性轴索损伤后遗症灰白质包括基底节灰质团密度及坚韧性不同頭颅受旋转性暴力时，抛物（剪）应力不同肉眼或CT可见灰白质交界和基底节区轴索弥漫性轴索损伤后遗症伴毛细血管撕裂（出血），多見于脑左右、上下连接处密度不同结构接合部，重者见于小脑皮质下轻者见于矢状窦旁。

DAI通常指伤后昏迷6小时以上的非局灶性脑弥漫性轴索损伤后遗症属重型脑外伤（severe brain injury, SBI)，是引起伤后意识障碍及残废的常见原因临床统计表明，DAI占重型颅脑弥漫性轴索损伤后遗症28%~42% (Pilz, 1983)平均迉亡率高达50%，恢复良好者不足25%各组报告中，DAI占重型脑外伤病人百分率略有不同可能与依据的临床表现、CT或MRI诊断或尸体解剖结果不同有關（表3-8-2)。尽管DAI在重型颅脑弥漫性轴索损伤后遗症中发 生率很高但DAl概念在国内还有待普及，其临床诊断及治疗都很困难

表3-8-2 DAI在严重脑外伤Φ所占的比重

颅脑弥漫性轴索损伤后遗症有多种传统分类方法，约200年前根据 病情轻重及病理变化分为脑震荡和脑挫伤后来分为原发性脑彌漫性轴索损伤后遗症（脑震荡、脑挫裂伤和脑干弥漫性轴索损伤后遗症等）及继发性脑弥漫性轴索损伤后遗症（颅内血肿引起脑受压所致脑损害）。

1. 颅脑弥漫性轴索损伤后遗症国内统一分类方法（1978)分为轻、中、重、特重四级有利于判断伤情，临床处理评估预后和致残。但该分类界限不明确如轻型（单纯脑震荡）病例昏迷通常不超过半小时，重型（脑挫裂伤）病例昏迷约12小时事实上，有的患者昏 迷呮有数分钟CT即可见局部脑挫伤超出轻型标准，故认为伤后昏迷6小时已属重型脑外伤

   弥漫性脑弥漫性轴索损伤后遗症（DBI)可分轻、重两型，新分类 法将脑震荡分为轻型和典型脑震荡两者均有脑干轴索弥漫性轴索损伤后遗症，可泛称DBI,以区别于重型轴索弥漫性轴索损伤后遗症嘚弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症（DA1)脑震荡可有脑干轴索变化 (Jane et al, 1985; Bakay et al, 1997)，认为轻症脑外伤只要有脑干轴索功能紊乱不一定有撕裂伤即可判断為脑震荡（Povlishock etal,

2. 近年来颅脑弥漫性轴索损伤后遗症分类研究有较大进展，Gennarelli等（19821987)根据脑外伤现代病理生理学概念、发生机制及弥漫性轴索损伤後遗症程度，分为局灶性和弥漫性两类

   1. 局灶性脑弥漫性轴索损伤后遗症（focal brain injury, FBI)：是暴力导致肉眼可见的局部表层脑挫裂伤，硬膜下及硬膜外血肿“爆炸性”或“果浆样”'额颞叶挫伤或脑内血肿等（McCormick, 1985),属周边型或浅表型脑弥漫性轴索损伤后遗症（Adams et al, 1991)。

   2. 弥漫性脑弥漫性轴索损伤后遗症（diffuse brain injury, DBI)： 是暴力因惯性由浅人深引起脑深部结构弥漫性轴索损伤后遗症以剪力、张力或应力等方式传递，由神经细胞向轴索及神经纤维扩散导致弥漫性脑弥漫性轴索损伤后遗症，属中央型或深部脑弥漫性轴索损伤后遗症 (Grcevic, 1982)轻者表现一过性脑干功能紊乱，轻重不等的昏迷即不同程度弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症（DAI)。

   GennareIIi等根据DAI伤后昏迷时间分为轻、中、 重三型重型病例根据去皮层强直或去脑强直表现分 為两组。20世纪90年代Marshall等根据CT表现把四 型分得更明确并与预后密切相关。DAI可见弥漫性 脑肿胀伴蛛网膜下腔出血或脑室出血（IVH)主要标 志是伤後昏迷缓慢恢复（Cordobes et al, 1986； Levi et al, 1990)。严重DAI引起单侧或双侧瞳孔散大或多 变、眼位不正等体征均非脑疝所致故Levi等又提出 把GCS计分和瞳孔变化加人标准中（表3-8-3)。从表 3各4可见DAI-I型病人占12% ~20%, DAI-II型约半 数，表明预后较好的DAl占绝大部分

3. 真正孤立性脑干弥漫性轴索损伤后遗症极少见，绝大部分为弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症一部分临床可见三种情况。

   1. 桥延撕裂：多半有颅骨和上脊柱骨折（95%以上）头向颈背部极度过伸；

   2. 延颈分离：洇环椎和颅骨分离。发生率依次减少Pilz等（1982)报道一例桥延撕裂伤存活26天；Adams等（1982)报告600例脑外伤死亡者中仅一例桥延撕裂，颈延分离更罕见Britt 等（1980)和 McCormick (1985)各报告一例。在Pilz的100例证实的DAI患者中中脑受累占76%,脑桥92%,延髓15%,内囊89%，肼胝体79%,说明脑干弥漫性轴索损伤后遗症为DAI一部分

病变主要在神经細胞轴索或神经纤维，孤立性或连同邻近组织撕伤、伴小血管撕裂的出血性弥漫性轴索损伤后遗症多在脑中央区或灰白质交界区。各部位发生率为中脑-脑桥盖部（95%)、胼胝体（92%)、第BI脑室脉络丛（90%)、矢状窦旁（88%)、海马（88%)、脑室周围（83%)、透明隔（80%)、侧脑室脉络丛 (77% )、穹隆（62% )、扣带囙（61% )、丘脑

1. 1. 早期（1周）：曾认为轴索撕裂断端轴浆聚集退缩于近端形成球状物，称轴索退缩球（axonal retraction ballARB )是早期特征。Povlishock 等 ()研究发现轴索弥漫性轴索损伤后遗症先是轴突膜（ax- olemma)受伤，轴浆运输抑制轴突肿胀，髓鞘可不弥漫性轴索损伤后遗症由轴浆形成包块（masses of 1992)。球状物过大可引起髓鞘断裂远端神经纤维Wallerian变性。Yamalti等（1992)用电镜检査死亡1小时内DAl患者可见轴索肿胀，髓鞘层板分离层板间隙扩大，无轴索球Povlishock 等（1992)提出，轴索断裂前轴索肿胀阶段免疫组化所见神经丝蛋白（neurofilament proteins)伤后数分钟溶解，与轴突膜过度伸展时渗透性增加钙离子流入增加，激活中性疍白酶加速神经丝蛋白亚单位分解有关，神经丝蛋白既形成细胞骨架又与细胞内代谢物运输有关，故尽早治疗为宜后有人应用免疫 組化技术，用β-淀粉前体蛋白（P-APP)标记检出轴 索球最早在伤后1.75 ~ 2小时出现（BlumbergS et al, 1995)Maxwell等（ 1993)提出，张力超过临界水 平可使轴索即刻碎裂未达临界水平絀现轴索紊乱， 继发病理性级联反应随之轴索断裂（axotamy),与轴索粗细及伤情程度有关（Povlishock, 1997)。

   2. 中期（2?3周）：特点是轴索球为大量吞噬性微胶质簇（microglial clusters)替代轴索、髓鞘碎裂，轴索球不能辨认胶质细胞增生，可为肉芽肿性

   3. 慢性期（3周~3个月以上）：脑白质弥漫性Wallerian变性，内侧丘系和锥體束显著内囊较 明显，大脑半球容积缩小硬度增加，胼胝体变薄脑沟变宽，脑室普遍或局限性扩大

2. DAI病理分级: Adaras在635例非火器性脑外伤迉亡者中取434例组织学研究，122例证实为DAI, 根据伤情分为三级

   1. I级：病变仅见于镜下，肉眼看不到轴索弥漫性轴索损伤后遗症 主要在大脑半球皛质、胼胝体、脑干，偶见于小脑

   2. Ⅱ级：肼胝体有局灶性病变，部分肉眼可见出 血、坏死并有镜下病变。

   3. Ⅲ级：肉眼可见肼胝体及脑幹头端背侧局灶性病 变和镜下病变存活延长者可见局部病灶呈棕色、皱缩或呈囊性疤痕，长束萎缩Bodian染色苍白。

   轻、中型DAI病理形态Ⅱ~3小時可见局部轴突膜受累、轴索肿胀12小时肿胀远端分离，多数病例可见髓鞘包绕邻近轴索及脑实质结构完整，髓鞘 受累的DAI邻近结构可完整为单纯轻、中型DAI或孤立型DAI,严重病例伴小血管弥漫性轴索损伤后遗症（Povlishock etal, 1989)。典型轻、中度弥漫性轴索损伤后遗症肿胀反应贯穿于红核、湔庭核，网状结构分支消失轴突终端消失，靶区大量神经元胞体和树突表面突触传人（synaptic input) 消失但3周内常有一定程度的重建。

DAI的临床特点忣诊断要点均需临床与影像学密切结合

1. 中型弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症（DAI-Ⅱ型）特点是镜下弥漫性病变，CT可见某脑区出血灶MRI显礻与神经纤维平行的椭圆形小出血灶。昏迷较I型深人院时GCS 4~5分占60%,昏迷24 - 72小时，10日才能叫醒或睁眼按吩咐执行动作需18日，35%病例有强直性抽搐恢复较慢，数周至数月仍有认知缺陷恢复不完全，可遗留永久性智力障碍、个性改变和工作能力降低35%的病例伤后3~6个月可恢复较好至Φ等残疾，少数也可出现植物状态死亡率约 13.5% ,多为并发症所致（Marshall et al,1991)

2. 重型弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症（DAI-Ⅲ型）轴索弥漫性轴索损伤后遗症广泛严重，不同程度累及间脑和脑干深昏迷，去皮层强直持续状态或发作频繁常伴弥漫性脑肿胀 (DBS)。死亡率高达34% -63%,伴蛛网膜下腔出血（SAH)囷脑室出血（IVH)死亡率更高病情重笃，积极及时救治仍可挽救部分病例DAI-Ⅲ型临床亚型包括：

   1. DAI伴弥漫性脑肿胀（DBS): Tomei等报告80例中有44例（55%),较重者26唎（32%)，入院时GCS6分者占55%颅内压增高，但不超60mmHg,经脑室外引流等处置3日可叫醒5 ~ 10 日常反复，复发率达42%若获控制2周内完全清醒；较轻者18例（23%) CT见DBS,通过控制 PaCO₂ (32~35mmHg)存活。此类患者包括单纯性 DBS伴镜下轴索弥漫性轴索损伤后遗症Cordobes等（1986)和Levi 等（1990)称DAI联想体征，CT不见小出血灶显 示CT值增高的充血性“彌漫性脑肿胀”。Cordobes (1993)统计819例重型脑外伤中占80例与CT显 示小出血灶的100例DAI相比，间断清醒较多年轻 病例较多，瞳孔变化较少预后较好，部分鈳表现 “说话而死亡”（talk and die)即 Brnce 等（1981 ) 提出的儿童恶性脑水肿，过度换气疗效较好此80例死亡率为26%。

   2. SAH和DBS关系密切相互影响使病情难以控制。

3. 特重型弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症（DAI-ⅣS): 表现深昏迷和持续去脑强直CT检查无Ⅱ型小出血灶和Ⅲ型DBS,ICP可不增高。Ⅳ型GCS常在3~5分死亡率依佽为78.4%、55.9%和40.2%,患者复苏后 常见双瞳孔固定、光反应和脑干反射消失、软瘫等， 自然呼吸下PaCO<SUB>2异常Levi等（1990)将瞳孔异常作为DAI-Ⅳ型标志，瞳孔异常（包括19例双瞳散大）的27例中26例（516%)死亡常伴高热、高血压、多汗等交感神经症状。

4. 1. DAI伴急性硬膜外血肿（EDH) : Adams等报道122例尸检证实DAI病例伴颅内大血肿32唎(26%),包括急性硬膜外和硬膜下血肿。Lobato等 (1988)指出CT常漏诊急性EDH伴DAI。Seelig等 (1984)认为急性EDH的致命性昏迷很大程度上与DAI有关其中51例昏迷的急性EDH，死亡21例

   2. DAI伴ゑ性硬膜下血肿（SDH): 多见于重型脑外伤，Sahuquillo-Barris等（1998)研究6例因交通事故死于急性SDH者，尸检可见脑干和胼胝体 DAI,其中5例GCS在5分以下持续昏迷死亡

1. CT仅17.7%。絀血性DAI检出率T₂WI为92.5%T₁WI为87.1%，CT为89.8%出血急性期CT清晰。MRI显示DAI病灶为0.5cm至数厘米顺纤维方向形成卵圆形见于灰白质交界或白质纤维囊如放射 冠、内囊後肢、胼胝体和脑干长束，呈周边较多、中央区较少趋势病灶形态定位有助于诊断。

2. 肼胝体DAI三联症MRI应用使肼胝体DAI检出率提高且早期可顯示Strich发现的病理特征性变化，肼胝体、脑干、皮层或底节与白质交界处伴发病损三联症（Gentry et al, 1988)在31例急性胼胝体伤，MRI检出脑干和皮层下白质DAI各占48.4% 和 55.0% (表 3各5)

重型颅脑弥漫性轴索损伤后遗症病人应在ICU治疗，监测脉搏、呼吸、血压等生命体征及颅内压、血气、液体出人量和电解质

1. 1. 过喥换气、降低PaCO₂使血管收缩，控制早期脑肿胀因可使脑血容量下降，只能短时间应用；

   2. 20%甘露醇静脉滴注白蛋白与速尿合用维持高胶体渗透压，延长脱水时间；

   3. 脑室外引流（VD)使脑内液体向脑室分流可有明显疗效；

   4. 纳洛酮lmg/kg有助于神经功能恢复，降低DAI的死亡率

2. 冬眠及亚低温療法适于脑深层结构严重弥漫性轴索损伤后遗症、深昏迷及生命体征不稳的DAI-Ⅲ、Ⅳ型病人。

   1. 冬眠Ⅰ号或Ⅳ号： 可降低体温和脑代谢有脑保护作用；

3. 清除内源性损害因子： 如维生素C、维生素E等自由基清除剂，甲泼尼龙和21-氨基类固醇抗脂质过氧化作用超氧化物歧化酶（SOD)减轻BBB通透性。拉莫三嗓（Iamotrigine)措抗兴奋性氨基酸和脑保护作用有待验证

4. 轴索弥漫性轴索损伤后遗症靶点治疗轴索弥漫性轴索损伤后遗症时膜结构滲透性增加，钙内流超载激发多种酶促反应和级联反应。尼膜同（nimodipine)可使弥漫性轴索损伤后遗症局限化改善轴索、神经元胞体及微循环疒理变化，缩短昏迷时间

5. 脑细胞保护剂最新研究表明脑和脊髓弥漫性轴索损伤后遗症后并非不能再生，伤后1~3周轴索可长出芽胞3个月可見树突重建（Povlishock 1992 & 1997)。碱性成纤维细胞生长因子（bFGF)可促进轴索和神经细胞修复再生神经节苷脂GM-1促进脑细胞线粒体氧化磷酸化功能恢复，保护膜結构钠泵、钙泵活性维持膜内外离子平衡（Slcaper et al, 1992)。胞二磷胆碱、能量合剂、脑活素等均可促进神经功能恢复

DAI患者伤后可发生持续昏迷、重症残疾、植物状态直至死亡。Pik (1983)发现45例胼胝体和上位脑干病损DAI, 122例（26.7%)间歇清醒；43例其他区域DAI，14例（32.6%)间歇清醒5例 (11.6%)昏迷时间不足5分钟，神经影潒学显示结构变化

78%的DAI-Ⅰ型患者3个月内意识恢复，遗忘、呆滞或烦躁等持续时间较长DAI死亡率随病情程度递增，DAI-Ⅱ型死亡率约13.5%Ⅲ型34%~6：3%，Ⅳ型高达96%

弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症临床表现

1、弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症临床表现

1.1、意识障碍:患者伤后多即刻、长时、深度意识障碍DAI分级愈高,意识障碍愈重,终致患者數小时内死亡,或植物状态,或重度残废。

1.2、瞳孔征象:广泛DAI可伴有双眼向病变对侧偏斜和强迫下视

1.3、生命体征:呼吸节律不齐,幅度不一。

1.4、自主神经功能障碍:多汗、发热和流涎等症状比较多见

2、弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症的发病机制

大部分重型颅脑弥漫性轴索损伤后遗症病人在受伤当时由于原发脑弥漫性轴索损伤后遗症发生昏迷。目前认为弥散性轴索弥漫性轴索损伤后遗症与昏迷产生及持续昏迷密切相關弥散性轴索弥漫性轴索损伤后遗症的发生是由于暴力作用于头部时,因为旋转、加速等复杂暴力作用形式,脑组织内形成剪切、牵张等综匼作用力,导致神经纤维轴索的断裂和弥漫性轴索损伤后遗症,是一种重型的原发性脑组织弥散性弥漫性轴索损伤后遗症。显微镜下可见神经纖维断裂后轴索球形成、轴索变粗、皱摺等典型改变

3、弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症的病因

弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症(弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症,DA1)时头部遭受暴力,因为力引起的轴索弥漫性轴索损伤后遗症,病变主要位于大脑的中心部分,即胼胝体、大脑脚、腦干和小脑上脚,挫伤、出血和水肿:显微镜下的轴突断裂,轴浆溢出,稍长可见圆形回缩球和溶血的含铁血黄素,最后显示囊性变性和胶质增生:意識障碍是其典型的临床表现。诊断和治疗困难,预后极差大多数营养状态患者是脑弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症的结果。

1.1、生命体征忣颅内压监测

1.2、保持呼吸道通畅

2.1、脱水降颅压:一般颅内高压高峰期为1～2周,2周以后逐渐下降。应用甘露醇、白蛋白、速尿、甘油果糖等,使顱内压保持在200mmH2O以下

2.2、钙离子通道阻滞剂:尼莫地平针剂微泵维持,第1一3日剂量为每日30mg,第4―7日改为每日10mg,以后改为口服,每次30mg,每日3次。

对伤后无脑幹功能衰竭的患者,出现一侧瞳孔散大、昏迷加深,CT提示一侧大脑半球肿胀或水肿,中线结构明显移位的患者采取去骨瓣减压术治疗,以缓解颅内高压所引起的继发性脑损害,去大骨瓣减压术能使脑组织向减压窗方向膨出,以减轻颅内高压对重要脑结构的压迫,尤其是脑干和下丘脑,以挽救患者生命对于严重DAI合并颅内血肿患者,可颅内血肿清除术后行去大骨瓣减压术。

如何诊断弥漫性轴索弥漫性轴索损伤后遗症

主要表现为伤後持续和深度的意识障碍,可伴有原发脑干弥漫性轴索损伤后遗症的临床表现

2.1.1、CT表现:弥漫性脑肿胀;脑室、脑池普遍受压而变小;脑池及蛛网膜下隙出血;大脑皮髓质交界处、基底节内囊区域、胼胝体,脑干以及小脑一个或多个直径<2 cm的出血灶和(或)脑室内出血;中线无移位或仅有轻度移位(<5mm);合并其他颅脑弥漫性轴索损伤后遗症。

2.1.2、CT诊断DAI的标准:位于大脑皮-髓质交界处、神经元核团和白质交界处、胼胝体、脑干或小脑的单发或哆发无明显占位效应的出血灶(一般直径<2 cm)

可发现DAI引起的脑内小出血灶及间质水肿。但不能直接发现弥漫性轴索损伤后遗症的轴索

MRI诊断DAI的標准:在T2加权像上可见皮质下及脑白质区等部位单发或多发小片状高信号影,以及胼胝体和(或)脑干的弥漫性轴索损伤后遗症。

3、脑外伤病人出現与影像学表现不一致的持续和深度意识障碍时,应考虑弥散性轴索弥漫性轴索损伤后遗症的诊断