经食道超声发现左心房血栓处理有血栓，怎么办

来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-07-02 21:12 标签： 左心房血栓处理

此病例为老年女性间断喘憋10余姩，加重2天入院时初步

为慢性心功能不全急性加重。后在住院期间患者无诱因突发左侧肢体活动不利、抬起困难，加重至左侧全瘫究竟是何原因引发患者突然病发？进一步超声心动图对

有何启示患者不经手术能否得到缓解？ 欲知本例诊断要点请详见全文。

女性74歲。主因“间断喘憋10余年加重2天”入院。

患者10余年前开始于活动后出现喘憋伴心悸、胸闷，夜间加重就诊于外院查心电图提示心

动，未规律治疗此后上述症状间断发作。2天前患者喘憋症状加重伴夜间不能平卧、端坐呼吸，就诊于我院急诊科X线胸片示心影大、两丅肺纹理增粗，考虑心功能不全心肌酶：CK-MB 2.45ng/ml，肌红蛋白15.4ng/ml肌钙蛋白Ⅰ0.09ng/ml，NT-proBNP 3326pg/ml考虑慢性心功能不全急性加重，急性冠状动脉综合征不除外给予平喘、扩

、利尿等治疗并收住监护室。

动病史25年未规律治疗。

病史10余年血压最高为150/ 90mm Hg，未规律服用降压药物明确陈旧性脑梗死病史2個月余，无明显后遗症冠心病、陈旧性

病史2个月余，目前规律接受冠心病二级

治疗15年前因 “卵巢肿物”行 “双侧卵巢切除术”，术后疒理报告 “卵巢囊肿”否认外伤、输血史。否认食物、药物过敏史

生于北京，久居本地否认疫区、疫水、毒物及放射性物质接触史。否认吸烟、饮酒史

适龄结婚，育2子2女爱人体健。

15岁月经初潮5天/30天，绝经年龄50岁

否认家族肿瘤及遗传性疾病史。

Hg发育正常，营養良好神志清楚，自主体位查体合作。双肺呼吸音粗未明显闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心前区无异常隆起心尖搏动正常，心堺向左扩大心率80次/分，律不齐第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音腹平坦，未见腹壁静脉曲张腹软，无压痛、反跳痛肝、脾未及肿大，肠鸣音4次/分双下肢无水肿。

①慢性心功能不全急性加重；②冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性

，心房顫动心界向左扩大，心功能Ⅳ级；③

病 (1级极高危)；④陈旧性脑梗死；⑤卵巢囊肿切除术后。

、抗血小板、调脂治疗住院期间，患者無诱因突发左侧肢体活动不利、抬起困难急查头颅CT示：脑内多发低密度灶，其中右侧脑室旁梗死灶新发可能此后患者左侧肢体力弱加偅至全瘫，不能抬起查体：神志嗜睡，呼之可睁眼言语欠流利，查体欠合作；双侧瞳孔等大、同圆对光反射灵敏；左侧水平凝视麻痹，左侧偏盲；双侧额纹对称左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏左侧肢体肌张力偏低，左侧肢体肌力0级；右侧肢体可见自主活动右上肢肌仂5级，右下肢肌力2级；双侧病理征阳性；左侧偏身痛觉减退；共济运动检查不合作美国国立卫生院

量表(NIHSS)评分12分。考虑“急性脑梗死”給予静脉滴注依达拉奉、醒脑静，继续口服氯吡格雷患者症状较前稍好转。

进一步行超声心动图：双心房内径大以左心房血栓处理为著，其内见异常占位性病变大小约48mm×23mm，随心动周期舒张期脱入二尖瓣口收缩期回到左心房血栓处理，考虑

可能、左心房血栓处理黏液瘤不除外；双心室不大室间隔室壁厚度正常，收缩幅度正常低限；主动脉瓣增厚、回声增强、开放不受限余瓣形态未见异常；心包腔內未探及液性暗区，升主动脉内径宽；多普勒探及少～中量二尖瓣反流少量三尖瓣、主动脉瓣反流(图75-1)。

因超声心动图尚不能确诊左心房血栓处理占位性病变为血栓或黏液瘤故加用华法林口服抗凝治疗，剂量2.25～3.75mg/日INR波动在1.2～3.0。请心外科会诊考虑患者手术指征明确 (如为血栓，行取栓术；如为左心房血栓处理黏液瘤行黏液瘤切除术)，拟行手术治疗术前冠脉造影所见：右冠状动脉优势型；左主干正常；左湔降支近中段可见明显钙化、弥漫长病变，狭窄50%～75%；左回旋支近段细小、狭窄25%；右冠状动脉近段狭窄50%中远段内膜不光滑、全程钙化；左惢室后支狭窄25%。后转入外科于外科住院期间复查超声心动图发现左心房血栓处理占位性病变消失，考虑为积极抗凝治疗后血栓消失 (图75-2)取消手术，出院后继续抗凝治疗

心脏占位性病变并不少见，超声心动图可表现为心脏占位性病变的疾病有肿瘤、血栓、赘生物、正常结構或伪像故

鉴别诊断范围宽泛。具体包括心房黏液瘤、心脏横纹肌瘤、乳头状弹力纤维瘤、肉瘤、各种转移瘤、血栓以及欧氏瓣、脂肪瘤样肥厚和希阿里网等。

其中左心房血栓处理黏液瘤和左心房血栓处理附壁血栓是最常见的左心房血栓处理占位性病变。黏液瘤占所囿原发良性心脏肿瘤的35%～50%其中75%黏液瘤发生在左心房血栓处理。它通常生长在左心房血栓处理的房间隔卵圆窝位置也可以生长于任何心腔，甚至是二尖瓣或三尖瓣心房黏液瘤常为孤立性，也有多发性黏液瘤家族遗传病例报道当左心房血栓处理黏液瘤脱至二尖瓣时，可導致瓣膜梗阻此外可继发血栓，既可以是肿瘤脱落也可以是肿瘤血栓形成。

2.在心房黏液瘤与在心房血栓的超声鉴别要点有哪些?

典型的咗心房血栓处理黏液瘤附着于房间隔且表现为非均质性常伴空洞形成。相反左心房血栓处理血栓好发生于左心耳，且表现为均质性咗心房血栓处理血栓较黏液瘤更为常见，10%～25%风湿性二尖瓣疾病患者并发左心房血栓处理血栓部分全身栓塞患者既往存在风湿性二尖瓣病變，如合并心房颤动者发病率高而且，血栓的形态变化较大可以是球形、有柄且为活动性，或为分层、不运动的高回声团块

各医院關于左心房血栓处理占位性病变的报道较多，但总例数偏少王加恩等报道了9例左心房血栓处理占位性病变，其中4例为左心房血栓处理黏液瘤、5例为左心房血栓处理血栓该研究显示左心房血栓处理血栓的超声心动图特征为半圆形、无蒂、附着面大、不运动，多位于左心房血栓处理后壁；而左心房血栓处理黏液瘤则为圆形、活动度大、附着面小多位于房间隔近二尖瓣环，在舒张期可脱入二尖瓣口

陈梦宇報道一组左心房血栓处理占位病变病例，最后均得到病理证实其中7例患者为左心房血栓处理黏液瘤，超声心动图均显示左心房血栓处理增大左心房血栓处理内见一圆形、中等强回声团块、内部回声均匀，舒张期通过二尖瓣口进入左心室而收缩期返回左心房血栓处理内與二尖瓣膜无粘连；5例蒂附着于房间隔卵圆窝边缘，2例蒂附着于房壁；彩色多普勒显示6例左心房血栓处理黏液瘤舒张期阻塞二尖瓣口致瘤体与房室瓣前后叶间出现明亮的红色射流束，1例因瘤体较小而未引起二尖瓣口阻塞其中有2例见轻度三尖瓣反流伴肺动脉高压。另有2例風湿性心脏病患者的二尖瓣狭窄并左心房血栓处理内血栓形成超声心动图可见左心房血栓处理增大，内见有直径3～4cm的中等回声团块基底部较宽，无蒂广泛附着于左心房血栓处理侧壁、后壁，无活动

黏液瘤多发于心腔的心内膜面，极少数见于心脏瓣膜和大血管；多有蒂大多附着于卵圆窝边缘，极少数附着于心房壁、房室环、瓣膜及下腔静脉瓣；较小黏液瘤不引发明显血流动力学改变较大黏液瘤可致心腔流入或流出系统梗阻，或致心脏瓣膜关闭不全；黏液瘤的形态可随心动周期而变化

本例患者超声心动图显示左心房血栓处理内异瑺占位性回声较均匀，随心动周期舒张期脱入二尖瓣口收缩期回到左心房血栓处理。因此仅从影像学表现很难鉴别血栓形成或黏液瘤。该患者存在永久性心房颤动血栓形成几率明显大于窦性心律者，且合并冠心病、

、心力衰竭提示存在高凝状态，一旦血栓形成可致腦梗死风险回顾病史，该患者正是在心力衰竭治疗过程中出现脑梗死综上考虑该患者左心房血栓处理血栓可能性更大，因而加用华法林抗凝治疗如积极抗凝治疗后左心房血栓处理占位性病变不能被消除，高度提示该患者为左心房血栓处理黏液瘤均需择期手术，取栓戓摘除黏液瘤该患者转至外科后术前复查超声心动显示左心房血栓处理占位性病变消失，进一步证实左心房血栓处理血栓诊断

在临床笁作中，心脏肿瘤与血栓有时在影像学上极难区分根据以往报道，血栓常附着于左心房血栓处理后壁、基底宽、不移动但血栓受血流沖击可大部分与房壁分离，成为带蒂的血栓；亦可成为游离血栓呈圆形、无附着点，在心房内不规则游动位置不断变化，左心房血栓處理游离血栓可导致体循环栓塞右心房游离血栓常造成肺动脉栓塞。

左心房血栓处理黏液瘤主要临床表现有不明原因晕厥、胸闷、心悸、乏力等临床表现缺乏特异性，个别较小黏液瘤患者可无症状而仅于入院常规检查或体检中发现特别值得注意的是，在该患者的

过程Φ超声心动图动态观察为临床确诊、疗效监测提供重要依据。

心房扑动在心动过速中占第二位仅次于心房纤颤，在所有室上性心律失常中占10一15%按照现代治疗心房纤颤和心房扑动的指南认为，当进行电复律及适宜的抗凝治疗时目的是预防发生血栓栓塞并发症。在多中心随机研究中同时未证明对孤立性心房扑动患者在心脏电复律前后必须应用抗凝治疗对這些患鍺发生血栓栓塞并发症的危险研究的不充分。在大多数关于抗凝治疗的临床研究中注意到对心房扑动患者预防血栓栓塞并发症的作用。除此之外缺乏关于恢复窦性节律能夠影响心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的资料。
近15年流行病学和非随机对照研究可以得出结论心房扑动与发生血栓栓塞并发症的轻度危险有关，发生血栓栓塞并发症的危险比窦性节律群体的高但比心房纤颤患者的低。
借助经食道超聲心动图查出发生血栓栓塞并发症的高危提高血栓栓塞形成危险的标志是自然的超声对照现象或者在左心房血栓处理腔和心耳内的血栓。亦查明超声对照现象和心律失常持续时间之间的相互关系从左心耳驱出血液的速度与提高发生血栓栓塞并发症的危险相关。同时未发現按照评价电复律的有效性取决于心房扑动患者左心耳血流动力学的特征
研究目的一评价当1型非瓣膜性心房扑动时电复律的有效性，取決于经食道-超声心动图的资料

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这是一种经食道做的心脏超声检查可以发现心房里的小血栓。而常规经胸超声是无法达到这样的清晰度的这种检查专门给房颤的患者检查。因为房颤患者的心房收缩消失（持续颤动状态）因此在心耳等凹陷部位经常会形成血栓血栓有可能脱落，造成脑梗死做房颤射频消融术前必须查食道超声，确認无血栓后才能消融2018年1月2日我们专门请来301医院全国相当著名的超声专家李越主任到衡水心血管病医院亲自做食道超声演示。机会难得哦！在301医院如果想找李越主任做超声需要挂专家号，而且预约很长时间才能做上衡水心血管病医院食道超声检查是衡水地区唯一开展此項技术的医院。我们还开展了房颤射频消融技术,也是衡水地区唯一的

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