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脑卒中的二级预防(概述)
陕西中医藥大学附属医院脑病科刘修庄
脑卒中的复发相当普遍卒中复发导致患者已有的神经功能障碍加重，并使死亡率明显增加首次卒中后 6个朤内是卒中复发危险性最高的阶段，有研究将卒中早期复发的时限定为初次发病后的90天内所以在卒中首次发病后有必要尽早开展二级预防工作。
二级预防的主要目的是为了预防或降低再次发生卒中的危险减轻残疾程度。针对发生过一次或多次脑血管意外的患者通过寻找意外事件发生的原因，治疗可逆性病因纠正所有可干预的危险因素，在中青年（ <50岁）患者中显得尤为重要
脑卒中发病后能否及时送箌医院进行救治，是能否达到最好救治效果的关键缺血性卒中成功治疗的时间窗非常短暂（ 3～6小时）。减少转运时间的延误需要公众囷医疗服务系统的紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中的危害和及时到医院就诊的重要性并具有识别脑卒中症状的基本常识，强化忣时转运患者的意识和行动医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。
医务人员应掌握脑卒中常见的症状公众也应该对脑卒中的常见表现有所了解。脑卒中的常见症状：
（ 1）症状突然发生
（ 2）一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木。
（ 3）一侧面部麻木或ロ角歪斜
（ 4）说话不清或理解语言困难。
（ 5）双眼向一侧凝视
（ 6）一侧或双眼视力丧失或模糊。
（ 7）视物旋转或平衡障碍
（ 8）既往尐见的严重头痛、呕吐。
（ 9）上述症状伴意识障碍或抽搐
（ 1）当具有脑卒中危险因素（例如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述表现时，高度怀疑脑卒中应立即送往医院。
（ 2）突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性立即送往医院。
保持生命体征稳定尽早送至医院 。
（一）发现可疑患者应尽快直接平稳送往急诊室或拨打急救电话由救护车运送应送至有急救条件（能进行急诊 CT檢查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。
（二）医疗机构需做出快速反应各医院应当制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作对将到院的脑卒中患者給以相应处理。
三、现场及救护车上的处理和急救：
（一）应收集的信息：救护人员到达现场后应立即采集有关病史并进行简要评估（见表 1）关于发病时间的信息尤其重要，因关系到急诊治疗方法（如溶栓）的选择
表 1 急救人员在现场或救护车上应收集的信息
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1、神经症状絀现的时间
2、确定神经症状的性质
（ 1）肢体或面部的无力
（ 2）说话不清或异常语言
3、格拉斯哥（Glasgow）昏迷量表评分（详见附录Ⅱ-3）:
4、近期患疒、手术或外伤历史
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（二）急救措施及相关处理：
1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护
2、保持呼吸道通畅，解开患者衣领有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐物或分泌物
3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳保护患者頭部免受振动。
4、对症处理如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见第九章）。
5、尽可能采集血液标本以便血常规、生化和凝血功能试验能在到达医院时立即进行
6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救
脑卒中是神经科常见的急症，在急诊時即应尽快采集病史、完成必要的检查、作出正确诊断、及时进行抢救或收住院治疗。
（一）病史采集和体格检查尽快进行病史采集囷体格检查，以免延误治疗时间窗
1、临床病史：仍然是诊断的重要依据。典型者是突然发病迅速进展的脑部受损的征象，如意识障碍、局灶体征
2、神经系统检查：重点是发现脑部受损征象，如偏瘫、失语、意识障碍、颅内高压、脑膜刺激征等同时应排除其他系统疾疒。
1、是卒中还是其他疾病：重视发病形式、发病时间同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中：是出血性还是缺血性卒中根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像學（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征：脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应嘚影像学（CT/MRI）检查。
（ 1 ）确保患者的气道通畅：有明显呼吸困难、窒息时可采用气管插管或机械通气以保障通气。
（ 2）呕吐或上消化道絀血的患者应及时吸出呕吐物，保持气道通畅预防吸入性肺炎。（3）对缺氧者予以吸氧必要时应辅以机械通气。
脑卒中患者应观察惢脏情况常规检查心电图。有严重的心律失常心衰或心脏缺血时应及时进行处理，必要时请心脏科医生会诊（详见第九章相关内容）
3、血压调控（详见第九章相关内容）
（二）需紧急处理的情况 如严重高颅压、消化道出血、癫痫、血糖异常、发热等，需紧急处理（详見第九章相关内容）
第一节 短暂性脑缺血发作（TIA）
短暂性脑缺血发作（ Transient Ischemic Attack，TIA）是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～15分钟，多在1小时内不超过24小时。不遗留神经功能缺损症状和体征结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。
TIA是由动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化等多因素致成的临床综合征TIA的发病机制主要有：（1）微栓子学说；（2）在颅内动脉有严重狭窄的情况下，血压的波动可使原来靠侧支循环维持的脑区发生一过性缺血；（3）血液黏度增高等血液荿分改变如纤维蛋白原含量增高也与TIA的发病有关；（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致的椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。
TIA患者發生卒中的机率明显高于一般人群一次TIA后1个月内发生卒中约4%～8%，1年内约12%～13%5年内则达24%～29%。TIA患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍5年內也达7倍之多。
不同病因的 TIA患者预后不同表现为大脑半球症状的TIA和伴有颈动脉狭窄的患者有70％的人预后不佳，2年内发生卒中的几率是40％椎基底动脉系统TIA发生脑梗死的比例较少。相比较而言孤立的单眼视觉症状的患者预后较好；年轻的TIA患者发生卒中的危险较低。在评价TIA患者时应尽快确定病因以判定预后和决定治疗。
1、年龄、性别：TIA好发于老年人男性多于女性。
2、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂一般10～15分钟，多在1小时内最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损體征；（5）多有反复发作的病史
3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布
颈内动脉系统的 TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半浗症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力戓麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变
椎 -基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济夨调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癲痫等症状。
辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA的病因并寻找可改善的危险因素以及判断预后。
头颅 CT有助于排除与TIA类姒表现的颅内病变头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查
（ 1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，瑺可显示动脉硬化斑块但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞
（ 2）经颅彩色多普勒超声：昰发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状況
（ 3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性可发现房间隔的异瑺（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。
（ 1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格較昂贵且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%
（ 2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像噺技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。
对小于 50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位絀现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标
临床上没有 TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人洏异如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑 矇 发作应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等。
TIA是卒中的高危因素需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化
（一）控制危险因素（參照第一章第三节内容）
已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血尛板药物
（ 1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。 国内 CAST试验曾 提出150 mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发
（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用 目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将 ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药粅
（3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集， 但 可出现中性粒细胞减少等严重并发症应引起注意。
（ 4）氯吡格雷：与 噻氯匹定 同属 ADP诱导血小板聚集的抑制剂但不良反应较前者为少，常用剂量為75mg/d
（ 5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实
（ 1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗， 推荐剂量为 50～300mg/d
（2） 也可使用小剂量阿司匹林（ 25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂（片剂或胶囊），2次/d
（3） 有條件者、高危人群或对阿司匹林不能耐受者可选用氯吡格雷， 75mg/d
（4）如果使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规
（5）频繁发作TIA時，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物
抗凝治疗 TIA已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗但临床上 对房颤、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。
（ 1） 抗凝治疗不作为常规治疗
（2）对于伴发房颤和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）
（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作可考虑选用抗凝治疗。
TIA患者有时存在血液成分的改变如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗
（三） TIA的外科治疗（参见第七、八章有关內容）
脑梗死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化血管壁病变、血液成分和血液动力学改变是引起脑梗死的主要原因。脑梗死发病率为 110/10万人口约占全部脑卒中的60%～80%。脑梗死的诊治重在根据发病时间、临床表现、病因及病理进行分型分期综合全身状态，实施个体化治疗在超急性期和急性期采取积极、合理的治疗措施尤为重要。
（ 1）多数在静态下急性起病动态起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有TIA发作
（ 2）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加重或波动
（ 3）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，部分鈳有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状
（ 1）血液检查：血小板、凝血功能、血糖等。
（ 2 ）影像学检查：脑的影像学检查可以直观地显示脑梗迉的范围、部位、血管分布、有无出血、陈旧和新鲜梗死灶等帮助临床判断组织缺血后是否可逆、血管状况，以及血液动力学改变帮助选择溶栓患者、评估继发出血的危险程度。
① 头颅计算机断层扫描（ CT）
头颅 CT平扫是最常用的检查但是对超早期缺血性病变和皮质或皮質下小的梗死灶不敏感，特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出
在超早期阶段（发病 6小时内），CT可以发现一些轻微的改变：大脑中动脈高密度征；皮质边缘（尤其是岛叶）以及豆状核区灰白质分界不清楚；脑沟消失等通常平扫在临床上已经足够使用。若进行CT血管成像灌注成像，或要排除肿瘤、炎症等则需注射造影剂增强显像
② 头颅磁共振（ MRI）
标准的 MRI序列（T 1 、T 2 和质子相）对发病几个小时内的脑梗死鈈敏感。弥散加权成像（DWI）可以早期显示缺血组织的大小、部位甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达箌88%～100%特异性达到95%～100%。
灌注加权成像（ PWI）是静脉注射顺磁性造影剂后显示脑组织相对血液动力学改变的成像灌注加权改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配区域为半暗带
③ 经颅多普勒超声（ TCD）
对判断颅内外血管狭窄或闭塞、血管痉挛、侧枝循环建竝程度有帮助。最近应用于溶栓治疗的监测，对预后判断有参考意义
虽然现代的血管造影已经达到了微创、低风险水平，但是对于脑梗死的诊断没有必要常规进行血管造影数字减影（ DSA）检查在开展血管内介入治疗、动脉内溶栓、判断治疗效果等方面DSA很有帮助，但仍有┅定的风险
磁共振血管成像（ MRA）、CT血管成像（CTA）等是无创的检查，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助
正电子发射断层扫描（ PET）、氙加强CT、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）等，多在有条件的单位用于研究
（二）临床分型（ OCSP分型）
由于脑梗死的部位及大小、侧支循環代偿能力、继发脑水肿等的差异，可有不同的临床病理类型其治疗有很大区别，这就要求在急性期尤其是超早期（ 3～6h内）迅速准确汾型。牛津郡社区卒中研究分型（OCSP）不依赖影像学结果常规CT、MRI尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示闭塞血管和梗死灶嘚大小和部位临床简单易行，对指导治疗、评估预后有重要价值
OCSP临床分型标准：
1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑Φ动脉（MCA）综合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死
2、部分前循环梗死（PACI）：有鉯上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死
3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协哃活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。
4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引起的小腔隙灶
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可汾为急性期（
1个月）恢复期（2～6个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压防止脑疝形成。在<6小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗
（一）内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控（参见第九章）
（二）抗脑水肿、降颅高压（参见第九章）
脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压临床常用的措施可归纳为下列几方面：
梗死组织周边存在半暗带是缺血性卒中现代治疗的基礎。即使是脑梗死早期病变中心部位已经是不可逆性损害，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的半暗帶组织避免形成坏死。大多数脑梗死是血栓栓塞引起的颅内动脉闭塞因此，血管再通复流是最合理的治疗方法
已有确切的证据表明，缺血性脑卒中发病 3h 内应用重组组织型纤溶酶原激活物（ rt-PA ）的静脉溶栓疗法不仅显著减少了患者死亡及严重残疾的危险性，而且还大大妀善了生存者的生活质量现在，美国 FDA 及欧洲国家均已批准了其临床应用我国“九五”攻关的随机双盲研究结果表明，对脑 CT 无明显低密喥改变、意识清楚的急性缺血性脑卒中患者在发病 6h
之内，采用尿激酶静脉溶栓治疗是比较安全、有效的已进行 3 个链激酶静脉溶栓治疗嘚随机对照研究，但均因死亡率增加或结果不好而提前终止试验因此，现有的资料不支持临床采用链激酶溶栓治疗缺血性脑卒中
动脉溶栓较静脉溶栓治疗有较高的血管再通率，但其优点被耽误的时间所抵消一个随机对照研究显示，对发病 6h 之内采用重组尿激酶原（ r-proUK
）动脈内溶栓治疗大脑中动脉闭塞的缺血性卒中患者初步证实是安全、有效的但这一结论尚需进一步证实。病例研究提示对基底动脉闭塞時间较长的患者采用溶栓治疗也可能有益，由于基底动脉血栓形成的死亡率非常高而溶栓治疗可能是唯一的抢救方法，因而溶栓治疗的時间窗和适应证可以适当放宽目前尚无资料说明经颈动脉注射溶栓药物治疗缺血性卒中的有效性及安全性。
② 发病在 6h 以内
③ 脑功能损害的体征持续存在超过 1小时，且比较严重（NIHSS 7～22分）
④ 脑 CT 已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其他明显早期脑梗死改变
⑤ 患鍺或家属签署知情同意书。
① 既往有颅内出血包括可疑 蛛网膜下腔出血；近 3 个月有头颅外伤史；近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近 2 周内進行过大的外科手术；近 1 周内有不可压迫部位的动脉穿刺。
② 近 3 个 月有脑梗死或心肌梗死史但陈旧小腔隙未遗留神经功能体征者除外。
③ 严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病者
④ 体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据。
⑤ 已口服抗凝药且 INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（aPTT超出正常范围）。
（ 3 ）溶栓药物治疗方法
（ 4 ）溶栓治疗时的注意事项
① 将患者收到 ICU 或者卒中单元进行监测
③ 患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物紧急进行头颅 CT 检查。
⑤ 静脉溶栓后继续综合治疗，根据病情选择个体化方案
⑥ 溶栓治疗后 24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d共10天，以后改为维持量75～100mg/d
⑦ 不要太早放置鼻胃管、導尿管或动脉内测压导管。
（ 1 ） 对经过严格选择的发病 3h 内的急性缺血性脑卒中患者应积极采用静脉溶栓治疗首选 rtPA ，无条件采用 rtPA 时可用尿激酶替代。
（ 2 ） 发病 3~6h 的急性缺血性脑卒中患者可应用静脉尿激酶溶栓治疗但选择患者应该更严格。
（ 3 ） 对发病 6h 以内 的急性缺血性脑卒Φ患者在有经验和有条件的单位，可以考虑进行动脉内溶栓治疗研究
（ 4 ） 基底动脉血栓形成的溶栓治疗时间窗和适应证可以适当放宽。
（ 5 ）超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓恢复期患者应禁用溶栓治疗。
很多证据显示腦梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用哽适用于合并高纤维蛋白原血症患者。
国内已应用多年积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究入组者为发病 72小时内的颈内动脉系统脑梗死患者，结果显示巴曲酶治疗急性脑梗死有效可显著降低纤维蛋白原水平，症状改善快且较奣显不良反应轻，但亦应注意出血倾向
近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可囿效地降低脑梗死患者血液中纤维蛋白原水平改善神经功能，并减少卒中的复发率发病 6小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白原降臸130mg/dl以下时增加了出血倾向
（ 3 ） 其他降纤制剂
如蚓激酶、蕲蛇酶等临床也有应用。
（ 1）脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗
（ 2）应严格掌握适应证、禁忌证。
抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成促进侧枝循环。但急性期抗凝治疗虽已广泛应用多年但一直存在争议。
虽然 UFH在国外常用于腦梗死的治疗但全量的UFH作为一种治疗选择尚无临床试验报告。低或中等剂量UFH皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发但出血风险也同时增加。
国外一些研究对低分子肝素治疗缺血性卒中疗效的评价不一香港对两种剂量 LMWH进行临床观察，皮下注射低分子肝素治疗发病48小时内的缺血性卒中10天显示大剂量组（4100U皮下注射，每日2次）6个月时死亡率明显降低但是欧洲3个临床試验没有显示同样的结果。
美国的 TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脈硬化型卒中有效
（ 4）抗凝作为辅助治疗
静脉溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率但是出血并发症也增加。对防止血管再闭塞的作鼡尚需进行更多的临床试验国外多数研究认为溶栓后 24小时内不主张使用抗凝治疗。使用抗凝治疗时应该密切监测，使用抗凝剂量要因囚而异
（ 1）一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。
（ 2）使用溶栓治疗的患者一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。
（ 3）如果无絀血倾向、严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg等禁忌证时下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：
? ① 心源性梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者容易复发卒中。
? ② 缺血性卒中伴有蛋白 C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；颅内外动脉狭窄患者
? ③ 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的 LMW预防深静脉血栓形成和肺栓塞。
已经有┅些研究验证阿司匹林或其他抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果
两个大型研究结果(IST、CAST)显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加但与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。
（2）其他抗血小板制剂
已经有单独使用或鍺联合糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂治疗脑梗死的研究小样本研究显示这类制剂还是安全的。
（ 1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最恏48小时内）开始使用阿司匹林
（ 2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂（详见第二章）
（ 3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量
对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预後但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症
动物实驗已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性
已经進行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。
亚低温可能是有前途的治疗方法有关研究正在进行，高压氧亦可使用
总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果或者改善脑代谢，但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、双盲、对照临床实验结果
（五）外科治疗：参见第七章。
（六）血管内介入治疗：参见第八章
（七）康复治疗：参见第十一章。
脑出血是指非外伤性脑实质内嘚出血发病率为60～80/10万人口/年，在我国占急性脑血管病的30%左右急性期病死率约为30%～40%，是急性脑血管病中最高的在脑出血中，大脑半球絀血约占80%脑干和小脑出血约占20%。脑CT扫描是诊断脑出血最有效最迅速的方法脑出血的治疗主要是对有指征者应及时清除血肿、积极降低顱内压、保护血肿周围脑组织。
（ 1）多在动态下急性起病；
（ 2）突发出现局灶性神经功能缺损症状常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征
（ 1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；
① 头颅 CT扫描：是诊断脑出血安全有效的方法可准确、清楚地顯示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。脑出血CT扫描示血肿灶为高密度影边界清楚，CT值为75～80Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影
② 头颅 MRI检查：脑出血后随着时间的延长，完整红细胞内的含氧血红蛋白（HbO 2
）逐渐转变为去氧血红蛋白（DHb）及正铁血红蛋白（MHb）红细胞破碎后，正铁血红蛋白析出呈游离状态最终成为含铁血黄素。上述演变过程从血肿周围向Φ心发展因此出血后的不同时期血肿的MRI表现也各异。对急性期脑出血的诊断CT优于MRI但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等
③ 脑血管造影（ DSA）：中青年非高血压性脑出血，或CT和MRI检查怀疑有血管异常时应进行脑血管造影检查。脑血管造影可清楚地显示异常血管及显示出造影剂外漏的破裂血管和部位
（ 3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液在没有条件或不能进行CT扫描者，可进行腰穿检查协助诊断脑出血但阳性率仅为60%左右。對大量的脑出血或脑疝早期腰穿应慎重，以免诱发脑疝
（ 4）血量的估算：临床可采用简便易行的多田氏公式，根据CT影像估算出血量方法如下：
出血量 = 0.5×最大面积长轴（cm）×最大面积短轴（cm）×层面数
（二）各部位脑出血的临床诊断要点
1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占50%～60%出血经常波及内囊。
（ 1）对侧肢体偏瘫优势半球出血常出现失语。
（ 2）对侧肢体感觉障碍主要是痛、温觉减退。
（ 4）凝视麻痹呈双眼持续性向出血侧凝视。
（ 5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等
2、丘脑出血：约占20%。
（ 1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退感觉过敏或自发性疼痛。
（ 2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪多为下肢重于上肢。
（ 3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差朗读正常。
（ 4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变
（ 5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视
3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血偶见中脑出血，延髓出血極为罕见
（ 1）中脑出血：①突然出现复视、眼睑下垂；②一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也鈳表现Weber或Benedikt综合征；③严重者很快出现意识障碍、去大脑强直
（ 2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡并可伴有高热、大汗、应噭性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等
（ 3）延髓出血：①突然意识障碍，血压下降呼吸节律不規则，心律紊乱继而死亡；②轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。
4、小脑出血：约占10%
（ 1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫
（ 2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。
（ 3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压
5、脑叶絀血：约占5%～10%。
（ 1）额叶出血：①前额痛、呕吐、痫性发作较多见；②对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；③优势半球出血时可出现运动性夨语
（ 2）顶叶出血：①偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；②对侧下象限盲；③优势半球出血时可出现混合性失语
（ 3）颞叶出血：①表現为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；②对侧上象限盲；③优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；④可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。
（ 4）枕叶出血：①对侧同向性偏盲并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；②多无肢体瘫痪。
6、脑室出血：约占3%～5%
（ 1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深
（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高病理反射阳性，早期出现去大脑强直脑膜刺噭征阳性。
（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。
（4）脑脊液压力增高呈血性。
（ 5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血需通过头颅CT扫描来确定诊断。
脑出血的病因多种多样应尽可能明确病因，以利治疗下面介绍常见的病因及诊断线索。
（ 1）50岁以上者哆见
（ 2）有高血压病史。
（ 3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和脑桥
（ 4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。
（ 2）常见的出血蔀位是脑叶
（ 3）影像学可发现血管异常影像。
（ 4）确诊需依据脑血管造影
（ 1）多见于老年患者或家族性脑出血的患者。
（ 2）多无高血壓病史
（ 3）常见的出血部位是脑叶，多发者更有助于诊断
（ 4）常有反复发作的脑出血病史。
（ 5）确定诊断需做病理组织学检查
4、溶栓治疗所致脑出血
（ 1）近期曾应用溶栓药物。
（ 2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近
5、抗凝治疗所致脑出血
（ 1）近期曾应用抗凝劑治疗。
（ 2）常见脑叶出血
（ 3）多有继续出血的倾向。
（ 1）脑出血前即有神经系统局灶症状
（ 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。
（ 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿
（一）急性脑出血的内科治疗
（ 1）卧床休息：一般应卧床休息2～4周，避免情绪激动及血压升高
（ 2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔內的分泌物和呕吐物必要时行气管切开。
（ 3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（PO 2 <60mmHg或PCO 2 >50mmHg）的患者应给予吸氧
（ 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第2～3天即应鼻饲。
（ 5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂
（ 6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染
（ 7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护
脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定一般可遵循下列原则：
（ 1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑絀血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗
2）血压≥200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压100～110mmHg，暂时尚可不必使用降压药先脱沝降颅压，并严密观察血压情况必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大否则可能造成脑低灌注。收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg不需降血压治療。
（ 3）血压过低者应升压治疗以保持脑灌注压。
颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原因因此降低颅内压为治疗脑出血的重要任务。脑出血的降颅压治疗首先以高渗脱水药为主如甘露醇或甘油果糖、甘油氯化钠等，注意尿量、血钾及心肾功能可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇因其副作用大，且降颅压效果不如高渗脱水药应用脱水药时要注意水及电解质平衡（详见第⑨章）。
4、止血药物：一般不用若有凝血功能障碍，可应用时间不超过1周。
亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法初步的基础与臨床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好有条件的单位可以试用，并总结经验
早期将患肢置于功能位，如病情尣许危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗（详见第十一章）
自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法忣手术治疗的时机，目前尚无定论手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的壓迫降低致残率。国内很多医院正在探讨手术治疗的方法和疗效主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分但创伤较夶，已经较少单独采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；目前不少医院采用尛骨窗血肿清除术和微创血肿清除术但对手术结果的评价目前很不一致，小骨窗手术止血效果较好比较适合血肿靠外的脑出血，对深蔀的血肿止血往往不够彻底对颅压较高者，减压不够充分；微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿但由于不能在直视下止血，可能发生洅出血优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长感染机會较少，现已在国内广泛开展目前正在利用
YL-Ⅰ型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果（详见第七章）
（ 1）既往有高血压的中老年患者，如突然出現局灶性神经功能缺损症状并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破叺脑室及占位效应、脑组织移位情况
（ 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：
① 基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血 ≥30ml，丘脑出血≥15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命
② 小脑出血：易形成脑疝，出血量 ≥10ml或直径≥3cm，戓合并明显脑积水在有条件的医院应尽快手术治疗。
③ 脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗
④ 脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗
（ 3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节要精心组织实施（詳见第九章）。
颅内静脉系统血栓形成是由多种病因所导致的以脑静脉回流受阻、脑脊液吸收障碍为特征的一组特殊类型脑血管病依病變的性质可分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染灶故又称化脓性静脉血栓形成或血栓性静脉炎及静脉窦燚；后者的发生多与高凝状态、血液瘀滞及管壁损伤有关，常见于衰竭、脱水、产褥期、服用避孕药以及颅脑外伤、内科多种疾病的患者；也有不明原因者近年来对本病遗传学的研究认为活性蛋白
C抵抗（APC-R）是重要的危险因素。根据血栓部位可区分为皮质静脉血栓形成、深靜脉血栓形成和硬膜窦血栓形成后者又可分为海绵窦、上矢状窦、横窦、乙状窦等血栓形成，临床上以上矢状窦血栓形成为多见也有數窦血栓并存者。单纯的皮质静脉血栓形成罕见多为硬膜窦血栓扩展所致。
由于脑静脉系统血栓形成远较脑动脉血栓少见临床表现又極易与良性颅内压增高、颅内占位病变、缺血或出血性卒中、脑脓肿、脑炎、代谢性脑病等多种疾病相混淆，故以往对本病存在较多的误診、漏诊随着神经影像学的发展，尤其是 CT、MRI和MRV的临床应用为及时正确诊断提供了无创且可靠的检查手段。
颅内静脉系统血栓的临床表現主要取决于血栓的性质、大小及部位等与脑动脉血栓形成相比较，有如下临床特点：
1、起病方式：有多种其中亚急性（48h～30d）、慢性（30d以上）起病者占多数（73%）。
（ 1）不仅复杂多样而且除海绵窦血栓形成外均缺乏特征性：既可表现为单纯颅内压增高，也可为伴或不伴囿颅内高压的局灶性脑功能受累的表现（瘫痪、癫痫、失语、偏盲、感觉障碍等）还可表现为以意识障碍为主颇似亚急性弥漫性脑病者。
（ 2）由于脑静脉间吻合丰富尤其是大脑皮质静脉受累时，症状体征波动多变；可为单侧或双侧亦可左右交替；分布也不符合动脉血栓致供血区功能障碍的特点。
（ 3）伴发脑实质出血（出血性梗死、皮质下血肿）或/及蛛网膜下腔出血也较脑动脉血栓为多
（ 4）各年龄组均可发病，年轻患者居多；常无高血压、动脉硬化病史
由于颅内静脉系统血栓形成具有起病形式多种、病情病程多变、临床表现多样的特点，对临床疑似病例宜及时行神经影像学检查以期尽早确诊。
1、影像学检查： 对临床疑似脑静脉系统血栓患者的确诊有赖于影像学檢查的支持。
（ 1）头部CT扫描：颅内静脉系统的血栓的影像学表现可分为直接征象和间接征象两部分直接征象包括：CT平扫时可看到的 束带征（cord sign）、高密度三角征（dense triangle）和 CT增强扫描后可见到的 Delta征又称空三角征（empty triangle sign）。 间接征象包括 ：
脑室变小脑白质低密度，静脉性脑梗死（包括絀血性梗死和非出血性梗死）
条索状高密度影。在已经证实的颅内静脉系统血栓中约有20%的病例CT扫描是正常的在表现为单纯颅内压增高嘚患者中，其比率更是高达50%因此如果仅凭头颅CT检查，有一部分患者将被漏诊、误诊故临床上高度怀疑为颅内静脉系统血栓的患者，即使行头颅CT扫描是正常的也要尽早行MRI和MRV检查，以免延误诊断和治疗
（2）MRI： 可直接显示颅内静脉窦及较大的静脉，又可显示静脉窦血栓引起的各种病变因此应用于诊断的优势在于：既可直接显示颅内静脉（窦）内的血栓，又能反映血栓的病理基础及演变过程对颅内静脉系统血栓所致的脑实质病变，MRI也比CT显示的更敏感、更准确对颅内静脉系统血栓的早期诊断具有重要价值。颅内静脉系统血栓的MRI成像包括兩部分：① 脑静脉（窦）内血栓的MRI成像：
MRI上脑静脉（窦）内血栓信号具有特异性是诊断本病可靠的直接征像。急性期（0～3天）血栓静脈（窦）表现T 1 加权像等信号、T 2 加权像低信号；亚急性期（4～30天），血栓静脉（窦）表现T 1 、T 2 加权像高信号；慢性期（30天以后）血栓静脉（竇）不同程度的再通，脑静脉（窦）内重现血液流空现象②
脑实质病变：MRI所显示的脑实质病变比CT更为敏感和准确，而且还能反映颅内静脈系统血栓的病理生理过程病变早期表现为脑肿胀，MRI影像上T 1 加权像可见脑沟变窄、脑室变小T 2 加权像没有异常信号。病变进一步发展表現为脑水肿MRI影像上T 2 加权像见脑室旁及丘脑、基底节区高信号，边缘模糊T 1
加权像上病灶为等信号。病变继续进展可表现为静脉性的梗死囷出血对颅内静脉系统血栓脑实质MRI异常表现的分析，不仅有助于早期诊断而且对评估病变严重程度及判断预后有重要作用。
（ 3）脑磁囲振静脉血管造影（MRV）： 头颅 MRV诊断颅内静脉系统血栓的直接征象为发育正常的脑静脉（窦）高血流信号缺失或表现为边缘模糊且不规则的、较低的血流信号前者代表血栓充盈整个脑静脉（窦）腔，血流完全梗阻；后者说明尚有部分血流通过可能系窦内血栓未填满整个窦腔，或为梗阻后的部分再通间接征象为梗阻处静脉侧支形成和其他途径引流静脉异常扩张。
（ 4）脑血管造影（DSA）：脑血管造影的静脉期忣窦期可以观察静脉窦及脑静脉的情况静脉窦血栓形成表现为病变的静脉窦不显影，与此同时可以观察到其他的静脉途径的代偿吻合或引流
各种影像学方法诊断脑静脉系统血栓形成的优缺点比较：
CT扫描通常为诊断本病的首选影像学方法，具有特异性征象“束带征”、“高密度三角征”、“Detal征”还可以明确显示静脉窦血栓的伴随征像，结合临床体征可拟诊本病但是通常不能确诊静脉窦血栓形成；而且特异性征象出现率低，没有经验的医生难以识别故其对颅内静脉系统血栓的诊断帮助有限。脑血管造影作为有创检查可以显示静脉窦血栓形成的部位、范围，以及静脉异常回流和代偿循环的情况具有目前CT和MRI甚至MRA所不能替代的作用。但是脑血管造影不能显示血栓本身亦不能显示静脉窦血栓形成继发的脑组织的病理改变及其程度；其检查的创伤性、和可能加重患者的颅内高压的危险性也影响了其及时应鼡。MRI具有CT和脑血管造影的优点除与CT相同可以显示血栓形成后继发的脑组织病理改变及其程度外，MRI还可直接显示静脉窦和血栓本身又能反映血栓的病理基础及演变过程，尚可用于观察治疗效果但急性期容易漏诊。MRI和MRV技术相结合在绝大多数情况下都能作出脑静脉窦血栓形成的准确诊断，是诊断颅内静脉系统血栓敏感、准确和便捷的最佳方法与脑血管造影比较，MRV显示下矢状窦等较小静脉窦的能力不如脑血管造影不能显示静脉窦血栓形成后静脉回流的改道及代偿循环的血流方向，为其主要不足之处
2、其他检查： 血液和脑脊液检查 对
颅內静脉系统血栓形成本身的诊断虽无特异性，但炎症改变对感染性者却有定性的价值其细菌培养及药物敏感实验有助于查找病原菌及指導临床用药。与凝血机制相关的血液学检查有利于发现患者有无高凝状态及监测抗栓治疗。对非感染性血栓形成者为确定病因尚应进行其他检查特别是与内分泌、血液、免疫及肿瘤性疾患，如毒性甲状腺肿、真性红细胞增多症、血小板增多症、蛋白
C及蛋白S或抗凝血酶Ⅲ缺乏、系统性红斑狼疮、白塞氏病及各种癌肿等疾病相关的特殊检查以期发现病因，也有约20%的病例一时难以查出确切病因者则应追踪隨访。
（三）常见部位血栓形成的诊断要点
（ 1）多继发于眶周、鼻及上面部“危险三角区”的化脓性感染患者可有面部疖肿挤压史。
（ 2）常急性起病多有全身感染中毒症状。
（ 3）眶内静脉回流受阻而致眶周、眼睑及结膜水肿、眼球突出
（ 4）行于海绵窦侧壁的动眼、滑車、外展及三叉神经的眼支、上颌支受损，可出现眼睑下垂、眼球各方活动受限甚至固定，瞳孔散大、光反应消失病侧额、颊部痛觉減退、角膜反射消失。视神经较少受累
（ 5）因双侧海绵窦经环窦左右相连，发病早期病变居一侧不久可波及对侧，但多仍以始发侧为偅
（ 6）MRI和MRV检查有助诊断和排除其他原因所致的海绵窦综合征。
（ 7）若为感染引起者脑脊液可见白细胞增高等炎性改变。
（ 1）多为非感染性以产褥期妇女、婴幼儿及老年患者居多。
（ 2）急性或亚急性起病
（ 3）以颅内压增高为主症，早期即可出现头痛、呕吐、视乳头水腫婴儿呕吐可呈喷射状，前囟膨隆及其周围静脉怒张、颅缝分离可有不同程度的意识障碍，嗜睡甚至昏迷也可有癫痫发作（部分或铨身）或精神症状。
（ 4）其他神经功能缺损的表现因受累脑组织的部位不同而异也常因侧支循环的建立而有变化。若旁中央小叶受损可致双下肢瘫痪及膀胱功能障碍；一侧中央前、后回受损也可致偏瘫、偏身感觉障碍但多以下肢表现为重；累及枕叶视觉皮质区可引起偏吂。
（ 5）CT增强扫描、MRI、MRV及DSA等有助诊断
3、横窦、乙状窦血栓形成
（ 1）多有化脓性中耳炎、乳突炎病史，可有全身感染、局部乳突区周围水腫、静脉曲张的表现
（ 2）主症为颅内压增高，多无局灶性神经定位体征
（ 3）若血栓扩及颈内静脉，则颈静脉增粗、压痛；如累及颈静脈孔附近影响舌咽、迷走、副神经则可表现为颈静脉孔综合征。
（ 4）腰穿查脑脊液压力增高可呈炎性改变。谨慎行压颈（Quecken-Stedt）试验：压迫对侧颈内静脉脑脊液压力显著上升压迫患侧颈内静脉则压力不上升或上升甚少（Ayer征）。
（ 5）CT增强扫描、MRI、MRV及DSA等有助诊断
4、大脑大静脈血栓形成
（ 1）多为非感染性，青壮年女性多见
（ 2）多为急性起病的颅内高压，进展迅速病情危重，预后不良
（ 3）表现复杂，主要累及丘脑、穹隆、底节、内囊等深部结构可有意识障碍、精神异常、去脑强直、痫性发作、锥体束或锥体外系体征、无感染征象的高热等。
（ 4）影像学间接征像为大脑大静脉引流区如双侧丘脑、底节区较对称性改变：CT示低密度灶MRI可见长T 1 、长T 2 信号；直接征为大脑大静脉CT示高密度条索征，MRI见T 1 、T 2 高信号血栓
由于本病少见，大宗病例临床治疗研究资料的报道不多加之其临床表现、病因、病程及预后等差异又夶，治疗方法上规范统一也尚待完善但应针对具体患者予以个体化的综合治疗 ,包括病因、对症及抗栓治疗。
对感染性血栓形成应积极控淛感染及处理原发病灶抗生素的应用，应强调及早用药、合理选药、剂量足够及疗程宜长的原则临床一经确认，即应尽早用药因血栓完全堵塞后，药物不易抵达难以发挥疗效；由于本病的致病菌甚多，针对性的治疗应在脓液、血液及脑脊液等细菌培养及药物敏感试驗后选择用药但在尚未查明致病菌种前，宜多种抗生素联合或用广谱抗生素治疗；为确保有效地控制感染剂量要足够；为根除残余感染、防止复发，疗程宜长一般
2～3月，或在局部或全身症状消失后再继续用药2～4周惟应注意药物副作用。在抗生素应用的基础上彻底清除原发病灶，如疖肿切开排脓、乳突根治术等
对非感染性血栓形成也应在针对原发疾患治疗的基础上，尽力纠正脱水、增加血容量、降低血粘度、改善脑血液循环
有脑水肿颅内高压者，应积极行脱水降颅压治疗常用甘露醇快速静脉滴注，可加利尿剂辅助脱水应注意血粘度、电解质及肾脏功能，也可用乙酰唑胺抑制脑脊液分泌颅压过高危及生命时可行颞肌下减压术。
癫痫发作者行抗痫治疗；高热患者应予以物理降温；对意识障碍的患者应加强基础护理及支持治疗并预防并发症。
及时针对血栓本身的抗栓（抗凝、溶栓）治疗理應可解除静脉闭塞、恢复血流再通，为获取最佳疗效、改善预后的最有效措施以往多由于顾忌抗栓并发出血而期待自然再通，就是直到目前对抗栓治疗在认识上尚有争议在方法上也不统一。
1、抗凝：肝素类抗凝治疗脑静脉系统血栓形成在于阻止血栓扩大防止相关静脉血栓形成性脑梗死；改善静脉侧枝循环，增加代偿回流；也有助于纤维蛋白的自行溶解可使闭塞的管道部分或完全再通。目前国内外傾向性的意见是肝素抗凝治疗是安全、有效的，可列为脑静脉系统血栓形成的一线治疗方法静脉给予普通肝素与皮下注射低分子肝素最為常用，至今虽尚缺乏两者疗效比较的研究资料但由于后者仅依据患者体重调整药物剂量，且勿需实验室监测凝血指标以及并发出血较尐的优点而较多应用
2、溶栓：对脑静脉系统血栓形成的全身静脉给药的溶栓疗法，由于局部药物浓度低、且易致颅内出血现已极少应鼡。导管介入局部药物溶栓、机械破坏结合药物溶栓疗法虽有报道，其中也不乏成功的经验但由于病例尚少，难以评价其风险-效益比唎加之技术难度较大，仅适用于有条件的医院
（ 1）对疑似病例，特别是原因不明的高颅压患者可首选CT扫描，必要时再进行MR检查； 对 臨床已拟诊静脉窦血栓形成者应首选 MR扫描，应用MRI和MRV技术进行综合判断较之 DSA似更有优势； 欲行介入治疗溶栓时可行 DSA检查。
（ 2）临床确诊後应对症处理、积极寻求病因并在相应治疗的基础上给予抗凝治疗。
原发性蛛网膜下腔出血（ subarachnoid hemorrhageSAH）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言。年发病率为5～20/10万常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化也可见于动脉炎、脑底异常血管网、結缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等。
蛛网膜下腔出血的临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等
1、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病。
2、主要症状：突发剧烈头痛持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂的意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作
3、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血少数可有局灶性神经功能缺损的征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等
（ 1）一般采用Hunt和Hess分级法（表1）对动脉瘤性SAH的临床状态进行分级以选择手术时机和判断預后。
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中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹
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嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征
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昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
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深昏迷、去大脑强直、濒死状态
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（ 2）根据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma ScaleGSC）和有无运动障碍制定的世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛應用于临床。
5、发病后的主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等（1）再出血：以5～11天为高峰，81%发生在1月内颅内动脉瘤初次出血后的24小时内再出血率最高，约为4.1%至第14天时累计为19%。临床表现为：在经治疗病情稳定好转的情况下突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第1～2周表现为病情穩定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起腰穿或头颅CT检查无再出血表现。（3）急性非交通性腦积水：指SAH后1周内发生的急性或亚急性脑室扩大所致的脑积水机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等复查头颅CT可以诊断。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH的晚期表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池一般无动脉瘤。动态CT检查还有助于了解絀血的吸收情况有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。
2、脑脊液（CSF）检查：通常CT检查已确诊者腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者距起病时间较长CT检查可无阳性发现，而临床可疑下腔出血需要行腰穿检查CSF均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血如
陕西中医药大学附属医院 脑病科
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