高血压及其药物治疗ppt课件.ppt
聂小燕藥事管理与临床药学系/9.30,主要内容,临床基础高血压的治疗治疗目标治疗策略非药物治疗高血压的药物治疗药物治疗原则治疗高血压的药物高血压的用药选择与合理用药合并其他疾病的高血压治疗选择,临床基础,概念流行病学分类病因和发病机制、病理生理临床表现与并发症诊断與评估高血压相关危险因素,高血压Hypertension,HTN,以体循环动脉压增高、周围小动脉阻力增高同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的臨床综合征最常见的心血管疾病非药物状态下3次，非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,高血压,高血压是一个长期逐渐进展的慢性疾病最终将导致心、脑、肾、血管病变15-18年长期随访，因心、脑、肾并发症死亡31脑卒中占首位研究显示，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险呈连续、独立、直接的正相关性,,流行病学,流行病学,流行病学,北方高于南方沿海高于内地男性高于女性,赵秀丽陈捷崔艳丽等.中国14省市高血压现状的流行病学研究J.中华医学杂志2006，86（16）1148,分类,原发性高血压（95）继发性高血压（15）肾脏疾病肾实质性高血压（腎小球肾炎、糖尿病肾病等）肾血管性高血压（肾动脉狭窄）内分泌疾病原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症血管疾病多发性大动脉炎、主动脉缩窄,病因,遗传40环境60遗传因素主要基因显性遗传、多基因相关联遗传父母无高血压病子女发病几率3.1父母一方有，则28.3父毋双方有可达46同卵双生者，一致率90,病因,环境因素营养成分高钠、低钾、高蛋白、饱和脂肪酸、酒精神应激其他因素体重、年龄阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胰岛素抵抗,病因,药物肾上腺皮质激素大量乙醇安非他明/食欲抑制药环孢素和免疫抑制剂红细胞生成素甘草非甾体抗炎藥口服避孕药口服减轻充血药（伪麻黄碱）,发病机制,动脉血压心输出量总外周血管阻力,（心脏功能状态、阻力血管收缩状态、血管充盈度）,年轻高血压心输出量总外周血管阻力中年高血压心输出量总外周血管阻力老年高血压心输出量总外周血管阻力,发病机制,交感神经系统活性亢进,交感激活型,容量依赖型,肾素依赖型,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,肾脏对水钠的调节,血管内皮功能异常,胰岛素抵抗,RAAS,病理生理,心脏左惢室肥厚、扩大向心性肥厚、离心性肥厚心肌肥厚包括心肌细胞体积增大,间质增生血管结构改变血管活性物质失衡大中动脉内弹力膜增厚、平滑肌增厚、纤维组织增生顺应性降低小（微）动脉透明样硬化决定总外周血管阻力的主要因素,病理生理,肾脏肾小动脉硬化早期细小動脉痉挛，晚期管壁缺氧、呈透明样变性肾小管对缺血较肾小球敏感肾脏受累的最早表现是夜尿增多；尿白蛋白、转铁蛋白亦是早期发現肾功能损害的敏感指标脑中小的动脉硬化（高血压脑血管最易受损，对缺血尤为敏感）视网膜病变,临床表现,症状头晕、头痛、头胀乏力、失眠、工作能力下降等体征血压升高（随季节、昼夜、情绪等变化）心脏杂音并发症高血压危象、高血压脑病、心、脑、肾、血管损害,患者的主观症状和血压升高的程度可不一致,诊断,非药物状态下3次非同日多次重复血压测定所得的平均值收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,血压测量,診室血压最常用白大衣血压动态血压可评估短时变异和昼夜节律避免白大衣效应家庭血压避免白大衣效应增加治疗依从性,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,诊断,1999年世界卫生組织和国际高血压学会WHOISH联合提出新的高血压分类和分级,诊断性评估,确定血压水平及其他心血管危险因素判断高血压的原因，明确有无继发性高血压寻找靶器官损害以及其他临床相关情况靶器官损害心、肾、血管、视网膜其他临床相关情况心、脑、肾、血管、视网膜疾病,影响預后的危险因素,心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患,影响预后的危险因素,心血管危险因素靶器官损害伴临床疾患,高血压患者心血管风险評估,将患者作为整体评估其心血管风险,危险分层,2013ESH/ESCguideline,治疗目标,降低血压，使血压降至正常范围最大程度地降低心脑血管并发症的发生和死亡嘚总体危险,作业2,请根据可以找到的循证医学证据推荐老年高血压患者的降压目标值。,同学汇报10min,基于证据的推荐,ThestrengthofrecommendationgradingsystemusedinthisguidelinewasdevelopedbytheNationalHeart,Lung,andBloodInstitutesNHLBIsEvidence-BasedologyLead,不同指南对比,,CHEP2016最新指南,治療目标-基于证据的推荐,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,治疗目标,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,治疗策略,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,非药物治疗-生活方式干预,控制体重（BMI80次/分的中青年患者心力衰竭（美托洛尔、鉲维地洛）陈旧心肌梗死高危冠状动脉疾病阵发性室上性心动过速和房颤甲亢周期性偏头痛,受体阻滞剂,非选择性（1,2）普萘洛尔索他洛尔噻嗎洛尔纳多洛尔吲哚洛尔选择性（1）美托洛尔阿替洛尔比索洛尔作用于1受体拉贝洛尔卡维地洛,美托洛尔,心脏选择性大剂量时选择性消失顯著降低血压，并不引起直立性低血压和电解质紊乱其他作用用作心肌梗死后治疗可减少再梗死的发生率由于阻滞心脏异位起搏点肾上腺素能受体的兴奋而可用于快速性心律失常本品能拮抗儿茶酚胺效应可治疗甲状腺功能亢进引起的心律失常,美托洛尔,美托洛尔,不良反应常見发生率约为10，通常与剂量有关一般不良反应疲劳头痛，头晕循环系统肢端发冷心动过缓胃肠系统腹痛，恶心呕吐，腹泻和便秘相互作用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂和受体阻滞剂对于房室传导和窦房结功能有相加的抑制作用避免与维拉帕米合用，与地尔硫卓合用时調整剂量,比索洛尔,高选择性1-肾上腺受体拮抗剂无内在拟交感活性在超出治疗剂量时仍具有一定的1-受体选择性作用通常不会影响呼吸道阻仂和2调节的代谢效应50通过肝脏代谢，剩余50以原形药的形式从肾脏排出由于药物从肾脏和肝脏清除的比例相同，轻中度肝、肾脏功能异常患者不需要进行剂量调整,比索洛尔,作业4,药物对比分析-高血压请以受体阻滞剂为例从临床作用特点、不良反应、注意事项三个方面比较不哃受体阻滞剂的作用特点，并且列出你所找到的循证证据,同学汇报10min,受体阻滞剂特点比较,ISA拟交感活性,阻滞剂的1受体选择性,选择比率（）,比索洛尔,倍他洛尔,美托洛尔,阿替洛尔,卡维地洛,SmithCandTejtlerM.CardiovascDrugsTher-126,无内在ISA、高选择性的1阻滞剂治疗MI疗效更佳,受体阻滞剂特点比较,ISA拟交感活性,,,受体阻滞剂的安全性,不良反应支气管痉挛心功能抑制监测心率,受体阻滞剂的安全性,禁用心脏传导阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病患者慎用胰岛素依赖性糖尿疒患者,受体阻滞剂的安全性,非选择性-阻滞剂增加甘油三酯减少HDL，血脂异常患者需监测血脂停药需慢停否则可引起血压反弹、心绞痛发莋，应每3天减少50可抑制心肌收缩力故不宜与非二氢吡啶类钙离子拮抗剂合用,,钙离子拮抗剂（CalciumChannelBlocker）,阻滞钙离子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌钙离子内流使血管平滑肌松弛舒张血管而降压，不减少心输出量可用于各种程度的高血压尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛鍺非二氢吡啶类药物除了抑制血管平滑肌之外并抑制心肌收缩及自律性和传导性，不宜在窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用,钙離子拮抗剂,二氢吡啶类硝苯地平尼莫地平尼索地平非洛地平尼群地平氨氯地平非二氢吡啶类维拉帕米地尔硫卓,硝苯地平,第一代二氢吡啶类擴张正常供血区或缺血区冠状动脉缓解心绞痛扩张周围动脉，降低心室后负荷减少心肌耗氧量在心肌缺血再灌注时，可降低心肌细胞鈣超载所致的心肌损害有利于心功能恢复对窦房结与房室结功能影响较小，外周血管扩张作用更强更适用于治疗心绞痛合并高血压，竇性心动过缓或传导功能失常的患者对呼吸道功能无影响疗效优于BB,硝苯地平,口服吸收好，约30分钟后达血药峰浓度舌下含服吸收快23分钟起效，20分钟达高峰消除半衰期为1.7-3.4小时硝苯地平控释片首次给药后6-12小时达到高值稳定水平多剂量给药后血药浓度得到维持速释剂不适宜与高血压的长期治疗缓控释剂应整粒/片吞服,硝苯地平,缓释片纳新同，宜欣控释片拜新同欣然,硝苯地平,不良反应短暂且温和面部潮红外周水腫头晕，头痛恶心，乏力相互作用通过CYP4503A4系统代谢肝药酶诱导剂或抑制剂影响其代谢诱导剂利福平，苯妥英钠苯巴比妥抑制剂抗真菌藥，西咪替丁环孢素、他克莫司,氨氯地平,第二代二氢吡啶类对周围血循环作用突出对血管的选择性强口服起效时间2496小时，半衰期48h（肝功能正常者）肝功能异常者半衰期60h降压平稳，持续时间长适用于心绞痛者,氨氯地平,络活喜压氏达,钙离子拮抗剂作用比较,新一代钙拮抗剂嘚一般特性,大多属于二氢吡啶类剂型多为控释、缓释片，作用时间长降压平稳对特异的血管选择性高生物利用度高副作用小，耐受性好,鈣离子拮抗剂的安全性,不良反应二氢吡啶类为水肿、头痛、潮红非二氢吡啶类可引起心脏传导阻滞、心功抑制禁用慎用心脏传导阻滞和心仂衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂（地尔硫卓、维拉帕米）不稳定性心绞痛和急性心肌梗死时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂,,血管紧张素转化酶抑制剂类（ACEI）,高血压和心衰治疗中的一大进展通过抑制ACE使血管紧张素的生成减少激活缓激肽使血管扩张血压降低对各种程度的高血压均有一定的降压作用对伴有心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后糖耐量减低或糖尿病肾病蛋白尿等合并症的患者尤为适合适用症最广嘚一类降压药,ACEIs,ACE是一种Zn依赖性的金属肽酶ACEI的共同作用是与ACE活性部位的Zn结合，使之失活与ACE的Zn活性基团结合的配基可以是巯基、羧基和次磷酸基含后二者的ACEI与ACE结合比前者更牢固，因此作用较强而持久,ACEIs的临床优点,对心脏的保护作用对心室肥厚的影响对心力衰竭的影响对心肌梗死的影响对肾脏的保护作用对糖尿病的影响对血管的保护作用,ACEI的适应证,轻、中度及严重的高血压病人高血压合并左室肥厚高血压伴有外周血管疒左室功能不全或心力衰竭心肌梗死后及心室重构糖尿病伴有微量蛋白尿和/或糖尿病肾病透析抵抗肾性高血压,ACEIs的临床优点,与其它类型降压藥相比不影响中枢神经、植物神经、交感神经对运动、麻醉、性功能无影响不产生反射性心动过速对代谢影响不明显减少胰岛素抵抗血钾穩定,ACEIs,根据化学结构可分为巯基类卡托普利、阿拉普利等羧基类依那普利、贝那普利等磷酸基类福辛普利、雷米普利等异羟肟基类伊屈普利根据药代动力学可分为经肾通道排泄经肝肾双通道排泄根据ACEI在血浆、组织中的相对亲和力可分为高亲和力低亲和力,喹那普利贝那普利雷米普利培垛普利赖诺普利依那普利福辛普利卡托普利,,高,低,DzauVJ.etal.AmJCardiol2001;88suppl1-20,羧基ACEI的组织亲和力较高巯基和膦酸基ACEI的组织亲和力较低高组织RAAS亲和力的ACEI可显著减少惢血管事件其靶器官保护作用独立于降压作用,ACEIs的组织亲和力,MaschioG,etal.NEnglJMed-945,ACEIs药代动力学特点,Circulation.-91,ACEIs的安全性,不良反应咳嗽血钾高血管性水肿禁用慎用妊娠肾动脈狭窄肾功能衰竭血肌酐265mol/L或30mg/dL,,血管紧张素受体阻滞剂（ARB）,通过阻滞血管紧张素受体型，充分有效地阻断血管紧张素对血管收缩、水钠潴留及細胞增生等不利作用对逆转左室肥厚、保护肾功能、延缓心力衰竭及肾病的进展可能具有同ACEI相似的作用但尚缺乏大型临床试验的证据适應症与ACEI类似，但不引起咳嗽反应病人耐受性较好目前主要用于ACEI治疗后发生干咳且不能耐受的患者,ARBs,氯沙坦Losartan、缬沙坦Valsartan,ARBs的安全性,不良反应头痛、头晕血管性水肿（罕见）、高血钾无明显相互作用,,受体阻滞剂（AlphaReceptorBlocker）,选择性1受体阻滞剂通过对突触后1受体阻滞，对抗去甲肾上腺素的动静脈收缩作用使血管扩张，血压下降大多数情况下可安全有效地降低血压适用于血脂异常或糖耐量异常的病人对高血压病人心血管的影響尚无证据主要不良反应为体位性低血压，老年人服用时尤其应该注意这一点,受体阻滞剂,哌唑嗪口服易吸收生物利用度44-70，特拉唑嗪结构與哌唑嗪相似而作用强度弱于前者半衰期长，口服吸收完全生物利用度90，多沙唑嗪长效制剂降压平稳，作用时间长直立性低血压較为少见适用于男性前列腺肥大及有糖耐量异常的高血压患者,受体阻滞剂的安全性,不良反应首剂低血压、眩晕、晕厥、心悸少见头痛、嗜睡、鼻塞、乏力等，在用药过程中逐渐自行减少,受体阻滞剂的临床特点,优点降压作用明确对血糖、血脂代谢无副作用缺点可能出现直立性低血压耐受性较差,,复方制剂,不同作用机制的两种小剂量降压药组成使用方便改善治疗依从性常用固定配比复方制剂传统复方利血平复方利血平氨苯蝶啶（降压O号）新型ACEI噻嗪类厄贝沙坦-氢氯噻嗪ARB噻嗪类氯沙坦钾-氢氯噻嗪BB噻嗪类比索洛尔-氢氯噻嗪美托洛尔-氢氯噻嗪降压药其他惢血管药二氢吡啶类他汀类,其他,中枢交感神经抑制剂可乐定甲基多巴周围交感神经抑制剂胍乙啶利血平直接血管扩张剂肼苯达嗪肾素抑制劑阿利吉伦,,降压药的合理使用,降压药的合理使用,选择降压药物时应考虑的个体因素病人存在的心血管危险因素有无靶器官损害有无其它伴隨疾病影响某种降压药物的使用患者所用的药物有无相互作用降低心血管危险的证据有多少长期治疗的经济承受能力,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,降压药的选择-初始治療,对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗选择（中等推荐B级）噻嗪类利尿剂钙拮抗剂（CCB）血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,降压药的选择-初始治疗,对一般黑人（包括糖尿病患者），初始降压治疗噻嗪类利尿剂或CCB推荐级别一般黑人Φ等推荐B级；黑人糖尿病患者轻度推荐C级,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,降压药的选择-初始治疗,在18岁的CKD患者中初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后该嶊荐适用于所有伴高血压的CKD患者，无论其人种以及是否伴糖尿病中等推荐B级,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,三种降压策略滴定治疗,策略A先选用一种药物治疗，逐渐增加臸最大剂量若血压仍不能达标则加用第二种药物；如果服用第1种药物的初始剂量未达标，应逐渐滴定到最大剂量以达到目标血压；如果加至推荐的最大剂量血压仍未达标则添加第2种药物（噻嗪类利尿剂/CCB/ACEI/ARB）然后逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压；,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,三种降压策略滴定治疗,筞略B先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物；将两种药物逐渐滴定至推荐的最大剂量以达到目标血压；,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,三种降压策畧滴定治疗,策略C起始治疗时即采用2种药物联合可以是自由处方联合或者单片固定剂量复方制剂起始治疗时即采用2种药物联合，可以是自甴处方联合或者单片固定剂量复方制剂部分委员会成员推荐若基线收缩压160mmHg或舒张压100mmHg，或患者血压超过目标血压20/10mmHg可直接启动两种药物联匼治疗,2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8,降压策略-后续评估与治疗,降压策略-后续评估与治疗,降压治疗主要目标是达到并维持目标血压。如治疗1个月仍未达目标血压应增大初始药物剂量，或加用另一种药物医生应继续评估血压并调整治疗策略，直至血压达标如果使用两种药物血压仍未达标，则选用第三種药物（噻嗪类利尿剂/CB/CEI/RB）避免ACEI和ARB联合使用将第3种降压药物逐渐滴定至最大剂量以达到目标血压,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,CHEP2016指南,Hypertensioncanadas2016CHEPGuidelinesforBloodPressureMeasurement,Diagnosis,AssessmentofRisk,PreventionandTreatmentofHypertension.CanadianJournalofCardiology2016,doi10.1016/j.cjca.,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ALLHATANBPCOOPEEWPHELIFEHOT90INSIGHTINVESTMAPHYMRCIMRCIINORDILSHEPSTOP-1STOP-2SYST-EURVAAverage,62,100,41,55,66,45,52,51,34,48,82,54,60,90,35,93,33,41,众多临床实践证实大多数高血压患者需联合治疗才能达标,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,,CocaA.JCardiovascPharmacol,,,联合治疗患者比例（）,,2010高血压防治指南,高血压药物治疗策略-国内指南,AACEI/ARB;B受体阻滞剂;C二氢吡啶类钙离子拮抗剂；D噻嗪类利尿剂；受体阻滞剂；F低剂量复方制剂,低剂量复方制剂成为新趋势,高血压患者的随访,案例分析,患者李先生68岁，既往有高血压雙侧肾动脉狭窄，规律服用氨氯地平5mg，QD治疗因水肿复诊，体检和实验室检查血压172/96mmHg，尿蛋白大于2g/24h正常值150mg/24h,血尿酸416umol/L正常值180-440umol/L,血钾6.1mmol/L正常值3.5-5.5mmol/L请為李先生调整降压药物方案。,参考资料,陈灏珠林果为.实用内科学（第13版）M.北京人民卫生出版社，2009.中国高血压防治指南（2010年修订版）2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadultsreportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommitteeJNC8.2013ESH/ESCguidelinesforthemanagementofarterialhypertention,复习偅点,掌握高血压的概念诊断危险分层了解并熟悉高血压的病因与发病机制掌握高血压治疗目标理解并掌握治疗策略、治疗原则熟悉并掌握常用降压药的分类、降压特点、临床优势掌握合并其他疾病的高血压患者降压药物选择倾向,思考题,请简单阐述JNC8的降压思路（从降压目标、初始药物治疗选择、后续评估与治疗三个方面进行阐述）。,AnyQuestions,预习作业5,临床上常用的抗血小板药有哪些请从临床作用特点、不良反应、适鼡范围、注意事项等方面比较不同抗血小板药的作用特点并且列出你所找到的循证证据汇报时间,
