房颤患者：这些问题你们应该需要了解，有助于改善长期的房颤管理
孙宝贵医生
心房颤动，简称房颤，表现为不规律的心脏搏动。房颤发作时心脏的心房无法规律、有效的收缩，从而导致心脏无法将足够的氧和血液泵出输送到全身。
房颤发作时可以出现心跳加快、心慌或者心悸、气短、头晕等，也可能表现为没有任何可识别症状。没有症状的房颤患者可能在日常就诊医生体查时发现，或者体检心电图（ECG）检查发现。
得了房颤最大的风险是什么？
房颤带来的最大的风险是脑卒中。房颤患者发生脑卒中的风险是没有房颤的人群的5倍。此外，房颤能导致心肌功能减退最终导致心力衰竭，也就是说，房颤还增加心力衰竭的风险。
为什么房颤能增加5倍的脑卒中风险？当心脏处于房颤状态时，心脏内部左上方的腔室（称为左心房）内的血液流动缓慢或停滞。当血流缓慢或者停滞时，就可能形成血栓。一旦形成的血栓脱落，就能随着心脏泵出的血流，到达脑部，从而阻塞脑部动脉，脑部动脉一旦被阻塞，由这一支动脉供血的“下游”脑组织无法获得氧合血液，脑组织就会死亡，导致脑卒中。
当突然出现的面瘫、肢体乏力、言语困难等这些脑卒中的危险信号时，需要及时拨打120急救电话。其他提示可能发生卒中的信号还包括突然出现的麻木感（尤其是一侧身体的）、突然出现意识障碍（或者说话/理解困难）、突然出现一侧或双侧眼球视物模糊、突然出现行走困难（或者眩晕，或者失去平衡）、突然出现不明原因的剧烈头痛。
为什么我会得房颤？
许多人不知道为什么自己会得房颤，实际上，房颤通常是由一系列因素共同作用导致的。
可能的房颤危险因素包括：
心脏相关因素：既往心肌梗死或其他基础心脏疾病、高血压、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征
生活方式相关：过量饮酒、吸烟、长时程高强度体育锻炼
有的患者会问：我有房颤，不过我没有房颤症状，我是否仍然有发生卒中的风险？是的，不能因为没有明显的房颤症状就停止服用治疗药物。许多房颤患者需要通过合理服用抗凝药物来降低发生卒中的风险。
当你发现自己出现房颤症状时，请及时到医疗机构就诊，即便症状随后消失了，请医生全面评估和监测心脏活动仍旧十分重要。房颤症状包括：心跳加速、心慌、心悸或者心跳搏动不规律感；乏力、眩晕、头晕；呼吸困难或晕厥；焦虑。
在某些情况下，可能需要医疗干预来恢复心脏的正常频率和节律，此外，许多房颤患者需要药物来降低卒中的风险。
房颤干预可能包括心脏复律、“血液稀释剂”、用于控制心脏频率和/或节律的药物，如果其他治疗不能降低风险和症状，可能需要接受导管消融或手术治疗。就诊时需要告知医生你的不适症状，并遵医嘱接受治疗。
如何与房颤相处？
在任何紧急情况下，患者的病史记录对进一步有效及时诊疗处理非常有帮助的。 确保记录好您正在服用的药物和剂量。 如果您正在服用口服抗凝剂药物（“血液稀释剂”），及得佩戴医疗警示手环或者在钱包内存放一个医疗信息提示卡，这样就能在发生紧急情况时，为医务人员提供更多的信息，为您提供更好的照护。
只要医生没有禁止您进行体育运动，那么您能够耐受的任何强度的体育锻炼或日常活动都能都可以开展。大多数房颤患者仍能开车，不过最好事先跟医生确认，因为有些房颤患者发作时伴随有头晕甚至晕厥。如果您开车出现眩晕或者头晕时，最好到路边停车休息。记得咨询医生，出现什么样的症状时，需要及时就诊接受进一步的检查和治疗。
房颤的治疗
医生应该为有卒中风险的人处方相关药物，来预防可导致卒中的血栓。 医生还可能处方控制心脏频率或节律的药物。 您还可能需要接受治疗其他潜在疾病的药物。就诊时您还需要告知医生您目前正在服用的药物，方便医生判断处方的药物有没有相互作用。
常见药物：
控制心脏频率的药物：能够减慢心跳频率，调节由心房向心室传导的生物电信号。
控制心脏节律的药物：能够帮助恢复和维持心脏规整地跳动。
抗凝药物或“血液稀释剂”：这些药物能够减少导致卒中的血栓形成风险，也能治疗已经存在的血栓。
关于房颤患者服用抗凝药物减少卒中风险你还需要知道这些：
1.许多存在卒中危险因素的房颤患者能从药物预防卒中治疗中获益。如果没有这些预防房颤卒中的药物，约35%的房颤患者会发生脑卒中事件。因此，如果您得了房颤且存在卒中危险因素，您需要与医生仔细讨论您的卒中预防方案。
2.计算您的房颤卒中风险评分。目前已有的房颤卒中风险评分工具能够帮助您理解您的卒中风险，就诊时，您需要与医生讨论您的卒中风险评分，选择合适的治疗方案。
3.规律服药的重要性。如果医生给您处方了降低房颤卒中风险的药物，切记遵医嘱服药，调整药物前需要咨询医生。
我们通常不会说房颤是可治愈的，但是通过治疗包括睡眠呼吸暂停在内的一些可以治疗疾病，来减少房颤负荷。控制心率和节律的药物和手术同样也可以帮助降低卒中风险。不论房颤的持续时间长短，一旦发生，就需要接受系统性定期的监测和治疗。
得了房颤我还能长寿吗？
房颤本身通常并不导致死亡，但是由房颤引起的脑卒中可以导致死亡。 患有房颤的人卒中风险增加，其它心脏相关并发症（如心力衰竭）的风险也增加。你可以做的最重要的是，与医生一起尽最大可能的预防和减少任何由房颤引起的的并发症。
房颤患者同样可以长期、健康和积极地生活。控制心血管疾病和卒中的危险因素，了解和避免可能诱发房颤发作的因素，这些都有助于改善您的长期房颤管理。
点击展开全文冠心病心率与心律控制
作者：[1]&[1]&单位：四川大学华西临床医学院（华西医院）[1]&&
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14:00:16&&
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冠心病与房颤常常合并存在。西方国家报道，房颤患者中冠心病的患病率在18-34%之间，而在东方，6%-19%的日本房颤患者合并有冠心病。[1-3]冠心病患者中，房颤的患病率在10%-15%之间，而5%-7%接受PCI治疗的患者合并有房颤。[4]由于机体的代偿作用或冠心病的疾病状态等因素影响，即使是窦性心律，冠心病患者的心率也常常偏快。冠心病患者到底应该将心率维持在什么范围，控制心率或转复窦律能否使合并有房颤的冠心病患者获益，这些问题仍存争议。本文将对冠心病心率与心律控制的相关问题做一综述。
&&& 冠心病与房颤常常合并存在。西方国家报道，房颤患者中冠心病的患病率在18-34％之间，而在东方，6％-19％的日本房颤患者合并有冠心病。[1-3]冠心病患者中，房颤的患病率在10％-15％之间，而5％-7％接受PCI治疗的患者合并有房颤。[4]由于机体的代偿作用或冠心病的疾病状态等因素影响，即使是窦性心律，冠心病患者的心率也常常偏快。冠心病患者到底应该将心率维持在什么范围，控制心率或转复窦律能否使合并有房颤的冠心病患者获益，这些问题仍存争议。本文将对冠心病心率与心律控制的相关问题做一综述。 365医学网 转载请注明1 冠心病与房颤互为彼此的危险因素 365医学网 转载请注明&&& 冠心病与房颤拥有许多共同的危险因素，比如高血压、糖尿病、肥胖、吸烟等。各种原因导致血管适应性增厚、粥样硬化、血管老化或者钙化，使动脉弹性降低、收缩压和脉压增高，心脏后负荷增大，引起心室和心房重塑，为房颤的发生提供基础。冠状动脉粥样硬化导致微血管病变、冠脉灌注减少，继而使心房缺血、纤维化，诱发房颤的发生。[5]急性心肌梗死时，左心房压力增加，容易诱导房颤的发生；心肌梗死后神经体液因素及炎症因子的过度激活，左心室功能紊乱都是心律失常的发生的潜在基础。[6] 365医学网 转载请注明&&& 房颤也与心肌梗死的发生有关。美国的一项前瞻性研究（REGARDS队列研究）纳入23928名基线无冠心病病史的对象，在4.5年的中位随访时间里，发生了648例心肌梗死。校正社会人口学因素后，房颤患者心肌梗死的风险是无房颤者的2倍左右（HR 1.96，95％ CI 1.52-2.52）。进一步校正血脂、吸烟、血压、药物、体重指数、糖尿病、中风和血管病史、肾功能等因素后，房颤仍是心肌梗死的独立预测因素（HR 1.70，95％ CI 1.26-2.30）。这种联系在女性和黑人中更为密切。[7]这一结果的解释包括：房颤与心梗共同的危险因素、房颤诱发的促血栓风险和促炎机制、冠脉血栓栓塞、以及心脏对心律失常影响反应不足等。 365医学网 转载请注明2 心率过快和房颤心律与冠心病患者不良预后有关 365医学网 转载请注明&&& 尽管心动过速是机体对于某些疾病的代偿性反应，但是在冠心病中，心率加快对预后有直接的不良影响。心率加快不仅会增加心肌需氧量、能量消耗，而且会加速动脉粥样硬化进程，使冠脉内膜处于持续、低频的剪切力下，增加斑块破裂的风险[8-9]。对BEAUTIFUL研究的再分析表明，在稳定性冠心病合并左室收缩功能异常的患者中，校正与预后有关的因素后，与那些静息时窦性心率小于70次/分的患者相比，静息心率大于70次/分患者的心血管死亡风险增加34％（P=0.0041），因心衰入院的风险增加53％（P&0.0001），因心肌梗死入院的风险增加46％（P=0.0066），冠脉血运重建的风险增加38％ （P=0.037）。心率每增加5次/分，心血管死亡风险增加8％，因心衰入院风险增加16％，因心梗入院风险增加7％，冠脉血运重建风险增加8％。[10] 365医学网 转载请注明&&& 房颤与冠心病患者不良预后密切相关。Bouzas-Mosquera等开展的一项研究纳入17100名已知或可疑冠心病并行运动试验的患者，其中619名合并房颤。房颤患者运动试验中发现心肌缺血征象的比例与窦性心律者相比较低；然而，在平均6.5年的随访中，房颤患者的全因死亡风险较高（校正的HR 1.45，95％CI 1.20-1.76）。[11] Marte等的研究显示，在行冠脉造影检查的患者中，房颤独立预测全因死亡（校正的HR 5.15，95％CI 2.36-11.26）、冠脉原因的死亡（校正的HR 8.16，95％CI 2.89-23.09）以及主要冠脉事件（校正的HR 3.80，95％CI 1.45-9.94）。[12] 365医学网 转载请注明&&& 房颤是冠心病患者介入治疗后不良预后的预测因素。瑞士的一项研究纳入6308例接受PCI治疗和药物洗脱支架安置的患者，他们当中有323（5.3％）名患者同时合并房颤。校正混杂因素后，并存房颤的患者发生主要终点事件（全因死亡、心肌梗死、缺血性中风、出血的复合终点）的风险增加（HR 1.59，95％ CI 1.26-2.00；P&0.001），风险主要来自增加的全因死亡（HR 1.67，95％ CI 1.27-2.20；P=0.003）、缺血性中风（HR 3.09，95％ CI 1.45-6.56； P=0.003）以及颅内出血（HR 4.28，95％ CI 1.36-13.48；P=0.013）发生。[13] 365医学网 转载请注明&&& 冠脉搭桥术后的房颤常被归因于术后炎症和氧化应激，因此曾经视为一种暂时的、良性的现象。但是，美国的一项纳入16169名行CABG术患者的研究表明，在控制了人口学特征、术前危险因素、术后并发症、出院带药等32个混杂因素后，CABG术后新发房颤仍是患者远期（平均6年）死亡的独立预测因素（HR 1.21；95％CI 1.12-1.32）。[14]另一项研究也显示，CABG术后新发房颤不仅增加院内死亡及中风风险，延长住院时间，而且与远期死亡有关。[15]这些研究提示，即使是CABG术后的新发房颤也不应该被视为一个短暂的现象，它可能暗示未来房颤复发及其并发症的持续风险。房颤导致血流动力学紊乱，诱发心衰，增加短期死亡风险；而房颤患者远期死亡风险增加可能与心衰的发生、中风及其他血栓栓塞疾病、药物不良反应（如抗心律失常药物的致心律失常作用、抗凝药所致的出血）等因素有关。[15] Mariscalco等的研究直接显示，房颤患者CABG术后死亡与血栓栓塞事件明显相关。[16] 365医学网 转载请注明3& 冠心病的心率和心律控制最佳方法仍待研究 365医学网 转载请注明&&& 对于房颤的治疗，室率控制和节律控制孰优孰劣尚无定论。β受体阻滞剂可以减慢窦性和房颤心率、减少心肌需氧量，延长心脏舒张期、增加心肌供血，从而对降低总死亡和心源性猝死有益。指南推荐使用选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔。但是，β受体阻滞剂对冠心病患者预后带来的好处主要表现在心肌梗死后的患者中。此外，多数关于β受体阻滞剂对心血管预后影响的研究开展于ACEI和他汀尚未被广泛应用的年代，在现代标准化治疗的背景下，β受体阻滞剂是否能为稳定性冠心病患者心血管预后带来益处仍需考虑。对REACH研究人群的分析显示，在现代医疗模式下，β受体阻滞剂不能减少既往心梗、诊断有冠心病但是没有心梗病史、以及存在冠心病危险因素三类处于稳定状态患者的心血管死亡、非致命性心梗、或者非致命性中风复合事件的发生。[17] 365医学网 转载请注明&&& 对于窦性心率偏快的患者，可以考虑启用新药伊伐布雷定，伊伐布雷定用于控制冠心病合并心功能异常患者的心室率同样表现出优势。对BEAUTIFUL的一项事后分析表明，伊伐布雷定减少症状限制性心绞痛合并左室功能异常患者的主要心血管不良事件风险（心血管死亡、因心肌梗死或心衰入院）（HR 0.76，95％ CI 0.58-1.00），而这个益处主要来自于减少因心梗入院的风险（HR 0.58，95％ CI 0.37 C 0.92）；与整个队列相比，伊伐布雷定带来的获益对于基础心率≥70次/分的患者更为明显（与未使用伊伐布雷定的患者相比，减少73％因心梗入院，减少59％冠脉血运重建）。[18]除了减慢心率外，实验显示伊伐布雷定还有减少梗死面积的作用。伊伐布雷定的心脏保护作用推测可能与减少反应性氧化产物，以及通过减少If期钠离子内流以及钠-钙交换，从而降低钙超载的作用有关。[19]但是，最近公布的一项大型随机对照试验SIGNIFY没有显示出伊伐布雷定在稳定性冠心病不合并临床心衰患者中的益处。研究显示，虽然在随机分组后的3个月，伊伐布雷定组的心率与对照组相比降低了10次/分左右，并带来了更佳的CCS症状分级改善率。但是在平均27.8个月的随访中，伊伐布雷定组和对照组在主要终点事件（心血管源性死亡和非致命性心梗的复合终点）上没有明显差异（分别为6.8％和6.4％；HR 1.08， 95％CI 0.96-1.20），在心血管原因的死亡（HR 1.10，95％CI 0.94-1.28）、非致命性心肌梗死（HR 1.04，95％CI 0.90-1.21）以及全因死亡（HR 1.06，95％CI 0.94-1.21）单个终点的发生上也无明显区别。考虑阴性结果可能与伊伐布雷定剂量使用过高、联合应用非二氢吡啶类钙拮抗剂后将心率过度降低等因素有关，亦或者减慢心率对稳定性冠心病患者本身并无影响。[20]值得注意的是，伊伐布雷定房颤发生率或较对照组略高。[21] 365医学网 转载请注明&&& 由于对生活质量的影响等原因，很多患者未能达到β受体阻滞剂的目标剂量。钙拮抗剂既可用于冠心病心绞痛的治疗，也可以控制心室率。INVEST子研究将7218名既往诊断有心肌梗死的稳定性冠心病患者随机分组到维拉帕米和阿替洛尔治疗组中，经过2.8年的随访，两组患者主要终点事件（死亡、非致命心梗、非致命中风）的发生率相似。而且，与阿替洛尔组相比，维拉帕米组的自我感觉更加良好，心绞痛发作及中风发生都有减少的趋势。[22]考虑到短效钙拮抗剂对血流动力学波动的不良影响，临床上应选择长效钙拮抗剂。 365医学网 转载请注明&&&& 地高辛控制房颤患者的心室率，不应在急性心肌梗死中使用。对于稳定性冠心病合并房颤患者，是否可以使用地高辛控制心室率，仍需根据情况考虑。如果患者同时合并心衰，地高辛或可以作为选择，但是其对长期预后的影响尚待观察；对于无心衰症状的患者，不推荐使用地高辛――因为地高辛有效浓度和安全剂量相近，容易产生致心律失常的副作用；而且，地高辛可能诱发血小板及内皮细胞激活，引起血管内血栓形成，增加冠脉事件风险。[23] 365医学网 转载请注明&&& 复律方面，III类抗心律失常药或可作为冠心病患者的选择。在维持冠心病患者窦性心律方面，胺碘酮和索他洛尔的效果类似。[24]但是在使用时应考虑患者的耐受性和依从性，这些药物的毒性及致心律失常作用应该予以全面评估。最近的一项研究比较了索他洛尔和胺碘酮对冠心病合并房颤患者预后的影响。该项研究纳入2838名患者，接受索他洛尔、胺碘酮、以及无抗心律失常药物治疗的患者分别为226、856、1756名。与使用胺碘酮及无抗心律失常药组相比，索他洛尔组的患者有既往心肌梗死病史或LVEF&40％的比例较低。有97％使用索他洛尔的患者在随访的前25％的时间中停药。经过4.2年的随访，与无抗心律失常药组相比，索他洛尔组的死亡风险更高（校正后的HR 1.53，95％CI 1.19-1.96）；但与胺碘酮组相比，索他洛尔组的死亡风险降低（校正后的HR 0.72, 95％CI 0.55-0.91）。[25]另外一项研究纳入1738名老年（≥65岁）房颤合并冠心病的患者。35％的患者在研究开始的时候使用抗心律失常药。这些药物中，胺碘酮最常见（21％），其次是纯III类抗心律失常药（索他洛尔6.3％，多非利特2.2％）。仅有35％的患者在随访1年的时候继续使用抗心律失常药。校正混杂因素后，使用抗心律失常药与1年的死亡或心血管死亡无关；然而，使用抗心律失常药增加因各种原因再入院（校正的HR 1.20，95％ CI 1.03-1.39）和心血管再入院（校正的HR 1.20，95％ CI 1.01-1.43）的风险。这些患者在长期的随访中死亡和再入院的风险也明显增高。[26] 365医学网 转载请注明&&&& 综合目前的研究来看，无论是窦性心律过快还是房颤心律，都可能增加冠心病患者未来心血管事件风险。在治疗上，对于急性冠脉综合征或合并心衰的高危冠心病患者，β受体阻滞剂可以选择作为控制房颤心室率的药物，伊伐布雷定可以考虑用于控制过快的窦性心率。对于稳定性冠心病患者，β受体阻滞剂和伊伐布雷定都未显示出长期临床获益，钙拮抗剂或可用于控制心率。地高辛仅可用于冠心病稳定期合并心衰的患者，其对长期预后的影响尚待观察。所有用于房颤复律的药物均表现出较差的长期耐受性和对增高死亡风险的作用，临床使用中应做谨慎考虑。 365医学网 转载请注明参考文献 365医学网 转载请注明1. 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作者简介单位：四川大学华西临床医学院（华西医院）简介：　　医学博士，博士生导师，主任医师，四川大学华西医院心脏内科主任。
学术任职：中华医学会心
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