原文地址：林两传医师的演讲（轉贴）作者：医乃仁术

 林两传医师是台湾的伤科医师非常值得一看。

还有关于董氏倒马的解释

林两传医师的演讲地址如下：

如果无法訪问台湾网站。请看下文转贴著作权为林两传医师。

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本日演讲续前次（11/23）谈下肢与骨盆疼痛。

疼痛有其結构性的因素有从骨架、肌肉系统而来，或因组织牵扯、力线动态错误产生构成邉由系恼系K，疼痛因而出现变样多呈（西医将疼痛汾列另名，从治疗的角度看意义不大）。综言之就是筋、骨、肌、膜的结构不对。

全身的筋膜是可以依著身体张力的变化而挪移的洏歪斜扭曲的筋膜，很容易锁在身体的两个地方：足弓与腕弓（手腕其形亦上拱如弓）。因此此二处亦是还原工作容易产生障碍的地方。最近我治癒了几位非常难处理的老病人主要的处置是将他们的足弓形状彻底还原，改变了身体直立时的受力结构由此解除疼痛。腕、足弓的重要可见一斑

（请各位看我的脚—具有完整的足弓构造）正常足弓的外观，在足背内、外两侧是圆滑的弧线双足平行站立嘚时候，从后面看正常的腿足其跟骨与跟腱对正于小腿肚中线，并垂直地面

足弓结构不正确有几个详戚纲：

距骨与股骨顶出：足内踝丅的距骨到跟骨间应当平整，表示受力结构正确（此类人通常腰部少病然少见）。若能摸到距骨突出的稜角表示从胫骨、距骨、到形荿足弓的骨头相互间受力不正确。不正确的系统透过股骨顶向骨盆的力矩会产生问题下肢的肌肉也会承受不正常的扭、张力。此外足背洇受力不均的关系也不能形成平滑的弧状，触手可见股骨突出

肺肠肌筋结、跟腱歪斜：足弓不只是解剖书上所绘韧带与骨骼的连锁。這弓之所以成形是由接在腿骨上的多群肌肉悬吊维持住的。因此腿部前后两群肌肉的张力必须全等才能维持正常的足弓。有正常足弓嘚人胫前与胫后肌群是软的，摸不到一条条的肌束（引申：骨盆歪的人可以摸到大腿两侧硬挺的髂胫束骨盆正的人则无）。如此则跟骨不受牵扯跟腱可维持在垂直正中线上。足弓垮了肺骨后的肌群就连带歪斜绷紧，肺肠肌两个头不再鬆软张力亦不均等。

胫骨与股骨旋转错缝：骨盆受力系统不对触钥擅到胫骨与股骨关节相接处的扭转错缝，膝关节周边肌肉张力增加而紧绷（这种旋转是造成退化性關节炎的主要原因）足弓受力也必定不正确。

细译其中的道理：腰大肌从腰椎第二到五节横突接出循腹内连到股骨内侧缘。换句话说股骨外张的角度是被脊椎骨「绝对定位」著。脑部前庭平衡的控制下头身脊梁永远维持在正中线，因此骨盆一旦歪斜股骨与骨盆便旋转脱位，造成周边张力增加（同理，胸大肌从胸骨柄接到肱骨上肱骨在某个层面上是给「绝对定位」著；然而肩胛骨却会随著肋骨嘚形状上下滑动，这些滑动增加了肱、胛关节周边肌肉的张力必须将肋骨的形状还原，肱、胛骨的相对关系才可能回复鬆解平整）

瞭解了上述道理，回头论述膝关节部份：骨盆上有多条肌肉连在膝关节以下的胫骨上例如股直肌从髂骨接到膝髌骨上，股二头肌从膝盖往仩抬坐骨结节和股骨出现滑动接到胫骨结论是：股骨透过腰大肌固定在身体中线，但胫骨受力的方向是由骨盆带动与决定骨盆的位置鈈对是股骨与胫骨扭转错缝的根源。

这种错缝升高了膕肌、肺肠肌等小腿肌肉的张力而这种角张力便成了足弓结构不正确的原因。回过頭来下方足弓垮掉后，这些紧绷的鬆不开的肌肉会牵扯胫骨反过头来控制骨盆，造成骨盆调动不易即使用强力将骨盆拨回，下床走幾步路又会跳回来因此部分长年腰背痛必须鬆解足弓，才能彻底解决

每个足部的骨头必须调到能动，意指扳足向下之后内外翻（inversion, eversion）嘟可以到达极限，并且过程中每个相接的骨关节面都有对应的动态这必须所有连接上小腿的肌肉都是鬆开的，才能产生如此宽鬆的动态

环踝触摸肺骨与胫骨必须平整，不得有稜角（其理述于下节踝扭伤）

肺肠肌内外侧肌肉必须同等鬆弛，不可有绷紧之处

一、足趾痛（足大趾外翻、蹠骨错位）

足大趾外翻是大拇趾本节凸出于足内侧的症状，在週遭亲友间并非不寻常媒体也常报导某明星因拇趾外翻进荇手术。拇趾为何外翻这得从足弓谈起。

上文提到骨盆歪斜会产生不正常的压、扯力道挤垮足弓（跟骨与跟腱对上来会撇向小腿肚外侧）于此状况下，身为身体受力终点的大拇趾长期下来会给蹠骨顶歪，指蹠关节处外翻；反向可推姆趾外翻的人骨盆一定是歪的。因此治疗上必须还原整个身体结构腰椎、骨盆等，并且非调整足弓不可（若足弓韧带长期受力鬆垮足弓垫的使用是必要的）。

拇趾外翻通常代表局部有肌腱韧带无法支撑的张力。如果选择用手术方式切削骨头在局部承受的张力未移除的状态下，除了穿鞋较方便以外根据我的临床经验，疼痛难得缓解甚而加剧。正确的治疗应当是还原整个骨架的受力关系。一开始的工作便是将足弓拆解鬆开小腿嘚肌肉才能鬆解，整个张力下降后凸出脱位的距骨才能合入，正确还原受力系统

二、足跟痛、足底筋膜炎

用「炎」字来描述这类症状並不恰当，因为没有真正发炎而是警告性的疼痛。足底筋膜炎与足根痛病同出而异名患者主诉晨起踩地疼痛，疼痛程度通常随起床活動而慢慢的减轻这是身体（大脑）根据传回的疼痛讯息，自行调整受力的「力线」营造缓衝空间的结果。

试著深压脚底足跟部位正瑺情况是触不到骨头的。足跟痛的患者可以压到骨头这是因为跟骨位置不对，上面附著的肌腱韧带张力增加受压才在筋膜各处产生疼痛（病位可在足底远端、足跟与跟腱下端、足跟内侧等不一而足，依各人受力偏差角度决定区分细节意义不大）。这是足跟痛的病因吔是足底筋膜炎的病因。

治疗原则如前述必须还原足弓到骨盆的受力系统，足跟痛与足底筋膜痛方能解决单纯处理局部疗效有限。

三、踝扭伤（胫肺骨错位、距骨错位、股骨错位）

大约每廿个足踝扭伤患者会有一位非常难处理。这与受伤时间长短无关而关乎于身体結构状态。依照治疗的难易程度可分两类

易治：外侧的肺距与跟肺韧带拉伤

因为肺骨比胫骨长对足外侧提供较好的固定保护，常见的足踝扭伤是足内翻引起外侧的肺距与跟肺韧带拉伤这通常会是距骨脱位，休息一下将小腿肌肉鬆开，牵引托开足部让骨头入臼便能痊癒。

如果脚扭转的角度再大除距骨外，股骨也将受牵连脱位临床可见整个足背肿起、股骨凸出。患者主诉「脚背比脚踝痛」这类必須将股骨归位才能治癒。足部骨骼因为四周韧带的固定脱位的模式不可能是整块凸起或凹入，必定是骨块扭转而角边上翻（即所谓骨错縫的稜线）有上翻凸出的角落，其相对侧必然陷下所以归位的方式不当从足背向下压入，而是从脚底将股骨这「拱桥的砖块」陷下的蔀份顺著向上托起脱位的骨头方能回正。以上两种伤害都应该一次痊癒

最难处理的是胫肺韧带扭伤，通常肿在胫肺韧带交接之处

先談整体结构：髂胫束从骨盆向下接到肺骨头，因此肺骨与股骨有连动关系而不完全与胫骨关联。当外力引起极限扭转距骨向上顶时，洇为距骨只是在胫骨下方转动却会将肺骨顶开，肺骨与胫骨所受的牵扯力道既然不相同翻转脱位的幅度也不相同。

当伤者的骨盆原来歪斜上述情况更会加剧。肺骨近端早因髂胫束的牵扯与胫骨呈分离不稳定状态（触悦勲韫情g韧带鼓鼓肿肿的，并且肺骨后缘肌键按压疼痛）脚扭伤时，这种脱位让胫骨与肺骨远端更易挤开受伤

胫肺韧带扭伤通常伤及足踝的内外侧与前方韧带，正确的处理步骤应如下列：否则随著医师的错误处置伤处常常愈加肿大无法蹲下承受力量（女士在日久伤处不痛后也无法穿高跟鞋，一穿就痛）

第一时间应該鬆解足弓。因为股骨、距骨、跟骨相连接如果不将股骨鬆开，势必影响跟、距骨导致距骨回正的空间不足。距骨还原后顶著肺骨嘚张力才会消失

挪正骨盆。修正自骨盆下行的系统张力胫肺骨近端的张力减少，远端的关节面才能对正回来

急性足踝扭伤的处置，不管局部如何肿大都必须要将骨头归位，完成后踝关节可受力能站才算治疗完成。否则骨位不正受伤韧带依歪斜位置修补，会产生大量结缔组织而致局部肿大后续将骨头归位的工作也更形困难。因此第一位治伤的医师其实担负相当大的责任

四、膝关节屈伸障碍（脱位、退化性关节炎、半月板损伤、韧带受伤）

伤科可处裡的膝关节疾患集中在脱位。上回提到用力拉、拖或撑地导致手部无法全范围屈伸嘚患者病根是3-5肋脱位使三头肌张力增加，尺骨脱位；此时当鬆解肋骨让肱、胛骨归位，三头肌张力正常后尺骨鹰嘴才能滑入鹰嘴窝。这个模式同等发生在膝关节上由股二头肌将胫骨拉脱位，致无法完全屈申复原可从以下几个方向：

鬆解小腿的胫肺骨的张力：我的師父在调整腿足时常会将距骨「退开」，治疗膝关节疾患辄推顶距骨当时不明其意，后来才知道是鬆解受力系统的下缘退其一端鬆开尛腿肌肉，后续才能鬆解膝盖的受力系统

挪正骨盆：临床上许多腰部有问题者我都嘱其照X光，以明是否有椎弓断裂、椎体滑脱、肠荐关節变形长骨刺卡死、天生畸形等问题评估预后（真正动手调整时还是凭藉双手的感觉）。根据我的统计结果膝盖无法屈伸的患者，其患肢同侧髂骨盆都会向外旋转细思其理，从坐骨连出的肌肉在大腿后侧由内向外斜出，由内侧接上胫肺骨如果髂骨往外旋转，股二頭肌的张力增加就容易将膝关节拉脱位。治疗上将骨盆挪正即可慢慢挪到对的位置，本来无法屈膝跪下的患者常可复原完全不痛。

若为外伤所致实质组织损伤可见病人主诉顿跌后膝盖不能屈伸，在急性期可能会伴随局部肿胀详戚纲如下列：

整个膝盖肿大伴随紧痛感：单纯脱位。

犊鼻与膝眼肿大凸出：可能在膝关节内部有十字韧带断裂（可进一步用抽屉试验检查）与半月板损伤十字韧带断裂是否該用外科手术治疗尚待商榷；半月板损伤建议用保守的伤科疗法，可以回复到一定程度若用手术治疗，就如同将积木削去一角永远难鉯堆叠直上。

髌骨韧带损伤：触泽x骨韧带会有一凹窝患者无法屈膝跪下。这还是牵涉到组织受力不对因此伤处无法进行修复。这好比咘疋鬆垂时很难用刀划破即便划破也很容易修补；但绷紧的布面则易破难补。因此组织伤损最重要的不是上药消肿（我的运鶅入y得为患鍺上药）而是还原结构以去除阻碍自体修复的转折与张力，肿自能消损自能复（引申：骨架歪斜一定是连结其上的屈伸两侧肌肉不谐所致。因此骨错缝必然伴随筋出槽反之亦然。治疗上可以「藉筋调骨」并「藉骨调筋」只因筋骨相依）。

五、坐骨神经痛（椎间盘凸絀、梨状肌症候群、椎间孔狭窄）

坐骨神经痛分两种：梨状肌压迫的比例不高大部分是椎间盘凸出压迫。我曾在治疗到接近痊癒的阶段将患者腰椎挪正，坐骨神经痛便消失再故意製造错位，疼痛便又出现反覆证验，表示确实是椎间盘与神经压迫

因此，治疗原则就昰「把椎间孔弄到最大」如果在患者疼痛的过程中，不论疼痛程度只要有些姿势与情况下是可以不痛的，表示椎间孔週围肌肉在某种條件下可以挪出椎孔空间不让压迫如此就有极大机会将患者调整到完全不痛。还原从肋骨、骨盆到腿的肌肉骨骼系统调顺肌肉，平衡內外上下的张力坐骨神经痛自然便痊癒。细分梨状肌症候群、椎间盘压迫、椎间孔狭窄其实意义不大

原来的东西就是最好的东西。把所有的出槽肌肉还原后椎间孔自然会打开。西医接源蟾攀窍茸鯩RI接著牵引，不行就开刀取出压迫的软骨将两、三节椎间关节固定。這种治疗的结果可能是用永远无法治癒的腰痛取代了原有的神经压迫痛这情况极类似腹腔手术病史的患者，腹直肌若被腹腔内的结缔组織沾黏住无法鬆解其椎体便无法鬆解，腰痛则更形棘手

无时无刻、任何姿势皆疼的患者，因为挪不出空间予神经预后较差。比例大概十个有一个

小记：西医常用类固醇合麻醉剂施打疼痛的梨状肌得到缓解。这不是因为缓解梨状肌本身的「发炎」而是缓解了整个肌禸系统的张力，增出了椎间孔的空间减少压迫。

膝盖往上抬坐骨结节和股骨出现滑动痛病人的主诉通常是：「医师我坐硬的椅子屁股恏痛！」这是附著在膝盖往上抬坐骨结节和股骨出现滑动上的肌腱韧带拉歪了，绷紧疼痛不需要去考虑西医关节滑液囊发炎的理论（膝蓋脱位后鼓出的贝克式囊肿，与膝盖受力不对过度磨损产生的退化性关节炎，甚至与足跟痛同样都是骨盆歪了。只要将不动的弄动肌腱受力线对了以后，都会大幅改善）

膝盖往上抬坐骨结节和股骨出现滑动痛的患者，同侧股骨上的肌肉一定有翻旋的情形甚至摸到股骨歪出的稜线。此时当还原骨盆受力结构将骨盘挪正，股骨与坐骨对位关系正确方能痊癒。另外膝盖往上抬坐骨结节和股骨出现滑动痛刺阿是穴疗效不好。

骨盆与股骨的详嗯c调整

骨盆歪斜的详啵饕炊头肌骨盆歪了力线上下延伸，触怨晒潜囟ㄊ峭岬模ü穷^的位置如果是对的附著于其上的所有肌肉必然是鬆弛弹性的，没有凹凸面一类肌肉不正常紧绷的情况）此外股骨歪斜膝盖受力不对者，股四头肌必然高高肿起一团

股骨与骨盆在什麽样的标准下可以算是调整完毕？调整当在股骨转动、身体动态的过程中寻伺肌肉平整的稜线，萣位股骨正确的位置当以肌肉为准，而非单独骨头本身（当然触源筠D子不能有稜角出现，出现就是不对）

首先，股直肌应鬆软服贴没有不当的张力

鼠蹊内侧的髂腰肌（髂骨内上缘到股骨内侧）与腰大肌（腰椎横突到股骨内侧）共用止点，头端的张力应当均等表示連结腰椎的腰大肌与连结骨盆的髂腰肌已经对位完毕，股骨相对于骨盆的位置便是正确的

调整完毕複查时，当确认两件事

大转子是否触掱圆润没有稜线凸起

坐姿时荐椎下段与股骨间的肌肉摸起来鬆软空洞，没有不当张力若有张力筋结一类（在肢体活动过程中不能动的肌肉），表示股骨与中轴系统（以荐椎代表）的相对位置不正确（我调腰时习惯检查整个荐椎看是否有错位或稜角；如果上缘角不对，表示荐椎与其上方的肌肉对应关系有问题；若是下方两侧肌肉紧张表示股骨与腿足肌肉有问题）。

曾有人问我如何知道膝关节位置正確与否？其实膝关节位置不对时接上来所有肌肉的稜线与交界点都不对，摸那里都会知道

小记：肱骨的正确位置同于股骨，也是由周邊肌腱顺逆来决定肱骨调好的定义应是内收肌与外展肌群张力均等，触砸赶旅不到出槽的筋（如此肱、肋、胛骨会在正确的相对位置）才算调整完毕。然而光是调顺肌腱让肱、胛骨取得正确的相对位置，并不足以论其为治疗完成因为肋骨的形不对，患者手臂动几下筋骨必然又错回原来的位置，开始疼痛（见11月23日演讲）所以一定要还原肋骨正确的形，疼痛才能真的好

七、尾椎痛（压迫痛、活动痛）

尾椎痛分两种，一是久痛一是新伤。女性因为骨盆结构的关系较容易撞到男性少见。我的荐椎因部队训练跳箱的关系受伤凹入泹廿多年来从来不痛，因此怀疑整脊理论将伤骨「勾」出来的作法是否必要

荐椎透过尾骨耻骨肌绕过肛门，接在耻骨上每张骨盆侧面X咣片上，不论荐椎体与骨盆如何歪斜荐椎的尖端必然朝向耻骨联合。荐椎从侧面看呈现圆滑的曲线撞伤后就会有个转折。治疗上要将整个骨盆调对让原本歪斜的荐椎体回正以消除伤处转折产生的张力（只要中央的轴线是对的，背沟能对正臀沟尾椎无论折入的角度多夶都不会痛），而不是将荐椎勾出求其与上方荐椎体相符（如此处理虽然痛楚会少些但是因为张力仍在，尾椎还是会折回来有患者反覆勾三、四次而不效者）。治疗到就算在硬椅子上滑动也不疼痛才算完成

尾椎痛属久痛的，通常压到才会痛；但若为新受伤则坐、起、抬脚都会痛。这是因为荐椎上接出的肌肉（如梨状肌接到股骨）在抬腿时牵扯作痛即便是尾椎骨折，治法还是一样－将骨盆挪正肌禸理顺，到患者能蹲、起、走不痛（坐时仍痛难免因为骨头还没长好），便算完成这是可以做到的。

急性腰扭伤常有不能俯仰给抬进運模涷炆隙伎梢栽谝淮沃委热嶙叱鲈所病人主诉少见因暴力拉扯撞击而受伤的，多是小动作如「弯腰捡 10元就扭伤了」或「转身拿一本书僦不能动了」一类我认为如此严重的疼痛多是来自小的肌腱脱位，但因患者本身筋骨濒临歪斜肌肉绷紧僵硬，在没有缓衝空间与替代收缩肌肉的情况下脑部于是下达指令让附近的肌肉收缩痉挛，保护受伤的小肌腱不被拉伤此时原本歪斜的骨架被成片痉挛肌肉牵扯，惡性循环互为因果全身便卡住不能动了。落枕同理多发生在连续几天的疲惫少眠，肌肉僵硬的时候

针灸可以透过筋膜的传导鬆弛肌禸，因此针灸治疗急性腰扭伤是有效的（陈旧性腰痛因肌纤维沾黏与骨架卡死的问题针灸少效）。伤科手法便是顺著筋膜张力的方向找箌症结点鬆解还原便可

九、腰荐椎痛（肠荐关节痛、腰荐关节各种活动痛—前弯、后仰、旋转、躺久晨起痛）

前弯会痛后仰不痛：因为骨盆歪了，骨盆与肋骨间的肌肉对位不正确通常主诉痛在一侧，触曰纾瘸砂l现肋骨凸起不平整，而肠骨上缘有稜线积压一团（稜线代表错位因为此错位使肌肉回不来）。后仰不痛表示荐椎与腰椎间对位是正确的

前弯不痛后仰会痛：表示荐椎与腰椎间脱位，后仰时会擠到无法顺利让脊椎形成后弯的弧线，而有些转折点卡住肌肉产生疼痛

肠荐关节调整完成后不一定是要完全平的，但至少接在荐椎上媔的肌腱韧带必须是鬆的（述于膝盖往上抬坐骨结节和股骨出现滑动痛一节）要确认肋骨与骨盆间的对位正确，后腰肌群的张力必须是囸确的复原方法必须要坐姿或站姿调整腹内、外斜肌（躺著不行）。以下总结调整荐椎的标准是由软组织张力的正确性决定：

荐椎下緣两侧肌肉张力正确

筋骨结构不对会影响腹腔脏器功能，造成痛经、胀气、便秘、疼痛等疾患；同样的内科疾患会回头影响筋骨结构。其中肠与胃伸缩性大，是影响力较大的；肺在胸腔中影响较小。胃肠胀气时会因为机械张力（脏器体积扩大）升高肌肉组织的张力；洏胃痛患者会有些特定的姿势让肌肉微微收缩身体躬起，以减缓对胃部的挤压时间一久，胸椎下段的形与可动性便受影响

长期痛经鍺因为筋膜张力不对，在月经没来之时似乎不痛但触詨合声r仍然会痛。此类病人常将腰椎向后顶以鬆解腰大肌与髂腰肌对腹腔的张力，长期会造成荐椎歪斜与其他结构问题

手术沾黏对筋骨系统的影响述于坐骨神经痛一节。

从足跟向上到骨盆的受力与对位是一体的本佽演讲列出的诸般症状基本上是同一个问题，处理的手法与治疗的内容也是一样的

另外补充肋骨的调整：没有单一手法能调动整排肋骨，必须分成两组调肱、胛骨对位肋骨时，从手臂施作大约可调至第六肋骨；7-12肋的歪斜与骨盆关系较密切当藉髂骨与肋骨之间的腹内、外斜肌张力来调整。

Q：足弓当如何鬆解复位

A：（提问者上台示范）不良的足弓有两种型：一是扁垮的，一是拱高的所以不一定有曲度嘚便是好足弓。此人足背隆起舟状骨契状骨过度隆起凸出，这是小腿内侧肌肉张力过大将足弓吊起触询弱拙喙潜昔幌萑搿４巳松硇鸵慘欢ㄊ峭尾酷崧N（足弓垮掉的多是臀部宽扁）。

鬆解足弓的原则是距骨、跟骨、胫骨之结构连线要对距骨在踝内必触手平整。依照前述足弓拆解原则胫肺骨远端关节面间不能有翻旋扭转，而此人肺骨翘起环踝触摸时有稜角，这是因距骨翘起将肺骨顶歪虽然足部可以丅拉伸展，但若将肺骨翻平再做一次足部便卡死不能伸展。这是胫肺骨错缝的证明此外，每个关节面都应该是可动的此人蹠骨与舟、楔状骨卡住转不动。

至于拆解的细节并不能在数分钟内说明。但我执业及久心法只有一个：「把不能动的弄动！」，让肌肉骨骼表現该有的动态与力线（注意不是「把不对的弄对！」）。

A：就我临床经验站立时原本脊沟与臀沟对不上的患者，穿上足弓垫后连线便矗回来；另外若足弓已垮，肌肉虽调顺但韧带无法在短时间撑起足弓的患者足弓垫有助于维持已调正的身体骨架。此外足弓垫也可鉯当作一般人的保健用品。

但每个人需要的模型都不相同所以制式足弓垫的价值不高。即使是依脚形订做製作时也当先还原足弓型状，到距骨合入受力线正确，再行开模订製

Q：依照脏象学说，肾为腰之枢纽「久病及肾」，治疗久病是否也能从腰部与足跟的调整下掱；另外对于是动所生病的体会？

A：有医师用腹浴瓤扑帱锏姆绞街委焸铺弁醇膊【哂携熜В贿@其中牵涉的议题是：「症状消失是否等同健康的恢复」当内科药物透过气与水的流动、筋膜与神经张力的改变等，启动筋膜还原的动能疼痛是可以消除的。因此高明的内科医師可以缩短伤科疗程而于伤科这端的我，也极力尝试著用手来治疗所有内科疾病如喉痛、胸闷气喘、头痛失眠、经痛等。透过调整结構促进依附于筋骨的经络以及脏腑的气机流通。冠状动脉阻塞与二尖瓣脱垂患者的血流动力学与胸椎结构的相关性是我近期的研究领域希望在未来癌症的治疗也能从筋骨经络下手。

Q：弹响髋的病因与股骨头坏死的治疗

A：股骨头坏死与骨髓炎属于血管坏死，可用朱骅医師的红风丸治疗；弹响髋是肌肉聚结成团股骨活动时成团而动，造成声响治疗上可以让声音变小，但无法完全消失

中医伤科自古少見理论专著。若只是依循西医复健思考--固定、减少使用与加速循环则徒手整腹只是对组织复原的一种干扰，中医伤科与伤科医师的存在終无意义引申而言，中医伤科界对于疼痛的治疗当有不一样的思考。

若患者主诉疼痛医师当进行触詸z查。触援斢刹∪酥髟V点著手汾为以下两种：

o 静态主诉与触裕横枪μ弁吹奈恢门c性质，医师当询问在何种状态与动作下会痛以及痛了多久

? 若动作时才痛，不动不痛；戓用久了、伸展到极限才痛通常是肌腱韧带的问题，属于肌腱筋膜炎的系统如网球肘、高尔夫球肘，与常见的肩腰背痛此类患者临床佔绝大多数

? 不动也会痛，通常是发炎了此时触诙囟犬斢胁煌换蛘呓哮^患处的神经受到压迫两种情形。

? 至于血管堵塞、感染、实质病变洳肿瘤等问题不在今日讨论范围

? 静态触詴r摸到筋骨结构的异常变化，病患并不一定全会感觉疼痛；但疼痛的位置绝对伴随局部结构的变囮例如头痛患者疼痛处与不痛处的局部张力必不相同。如果用手拨动则牵拉到远处的张力也不相同。局部的筋骨结构变化可以简单归納为两个观念就是「骨错缝」与「筋出槽」

? 摸到骨头错缝的方向，还要进一步寻找出槽的筋的张力来源

? 出槽的筋分为两种一是「主动」将骨头带歪的筋，触蕴蒯缡菬o法与其他肌肉协同咦鳎灰皇且蚬穷^歪斜后被动被拉扯的筋，可与其他肌肉协同治病当分主从

? 处理上当先将关节鬆解，作为初步对位的基础此时所有附著在此结构上被动出槽的肌肉亦会随著鬆解。于此基础再做精准的骨头对位还原出槽嘚肌肉。相反程序亦可「以筋调骨，以骨调筋」

? 一条肌肉出槽必是其上某侧几条肌束过度收紧无法放鬆不会是整条肌肉挛缩。此时肌禸会产生三度空间的翻旋如衣服的绉褶或打上沙滩的海浪一般，产生凹面与凸面若要将其还原，有两种方法：

? 必是从凹面向著凸面進行横向拨转推动，刺激其收缩而自动还原

? 关节的邉油ǔＪ峭较蚣∪旱膮f同咦鳎僖妴我粭l肌束的动作既然单一肌肉的方向无法违反肌群嘚咦鞣较颍斎豢梢越逵裳u造整个肌群的张力，迫使单一出槽肌肉还原

o 动态的检查：其重点在于一开始将关节摆在「空位」－此时附著于关節上的屈、伸肌张力均等而且处于收缩程度最小的状态。以此作为检查的起始点在张力平整的状态下伸展关节，并于过程中观察是否囿不当张力干扰了关节的伸屈

? 患者于特定动作下产生疼痛医生当做动态检察，分成以下两种：

? 患者主动活动时疼痛就会出现医生可由動态中观察该动作所负责的肌肉，明瞭是何出槽或受牵扯

? 此外让患处施以被动受力的检查因为关节活动的特色是在转动到极限之处通常還可承受一定力量，而不产生疼痛如果有疼痛发生，即是错位

? 若病患的处时痛时不痛而关节自主活动到极限并不疼，此时医生当可以該关节活动至极限时施以额外张力，而製造出疼痛

? 例如有些劳力患者手肘无法打直－肘关节无法伸展到极限尺骨鹰嘴卡不进鹰嘴沟中。此时若将关节被动强迫深直便会有疼痛发生，而正常人是不痛的此肇因于肱二、三头肌张力过大，使肱、尺骨的连结产生轻微脱位桡骨也挤歪了，而病人在自主活动下并不会觉得疼痛也不会发现自己手伸不直。此类若发生网球肘非常难医

? 手腕疼痛者有两种情况：若尺桡骨与腕骨对位不正，则手反转按桌面垂直施力会痛若只尺桡骨轻微移位，腕骨没问题则依前法撑桌时不会痛的左右翻旋会痛。这其中以尺骨脱位较常见

o 医师进行触缘男睦颀顟B

? 避开先入为主的想法，不要用之前的知识与经验对病况下判断一切以触摸所得为凭

? 觸赃M行时，要清清楚楚心无罣碍、成见与预期，以手为镜如实反映探索病人身体的结构。

? 例如网球肘九成的结构变化是由一、二肋肋骨脱位开始造成二头肌受力引长，张力增加桡骨脱位而产生的疼痛这是结构详嗟倪蹲嫞幢厥侵虏∫虻南柔帷Ｓ兄馔椿颊边s只是过用二頭肌致桡骨被扯歪所造成，与肋骨无关若未详细触摸，必致误陨踔玲t源性伤害

? 在做动态触詴r要缓慢如实地感应张力结构在空位的状态丅，有何等不当力量阻碍关节活动使其偏斜唯有真实感知此张力，才能映照出不正常的肌肉的位置与结构

? 治疗时当治有所触见用机率戓试误的方式都不好

身体的肌肉与肌膜之间有特定程度的延展性，例如扳腰牵拉之后腰荐关节或肋骨胸椎之间会较平整，但若进行细微嘚触蕴剿鳎瓉淼募∪铃埩εc翻旋都还是存在而检查全身上下会发现愈往前往上，肌张力会愈来愈大换句话说，剧烈牵扯之后患处造荿疼痛的张力可被「打散」，但「打散」与真正的归位毕竟在「耐用度」上有差别因此可预期病人动一动后结构仍会复旧。治癒的定义昰当充分还原一个结构的动态（例如肋骨在被动邉拥臓顟B下每根都能动），而不是依病人的疼痛感觉

近代医学上认为是桡骨茎突上的肌腱发炎，通常患者主诉为大拇指打不开无法做扭转的动作。临床不易治而治之难易在于其背够不够鬆；背脊动态差者筋膜难以重整，或手部腱鞘沾黏者亦难治

视詴r可发现桡骨茎突翘起，不复圆顺触詷锕桥c腕骨间有落差

此症主因桡侧屈腕肌收缩过度，将腕骨往下拉臸脱位致使产生落差。若将前臂屈肌伸展可以清楚看到桡骨翻旋的状态。因此治癒的指标就是茎突回复圆顺而腕桡骨间落差消失。疒因通常是一二肋翻旋影响胛骨位置将肱骨、桡骨顶歪了所致

胸椎僵硬不能动时，肱二头肌不能放鬆妈妈手便不能好；而腱鞘沾黏者，不论组织如何拆解患处的筋膜卡死还是不能还原，此为治之难者一般若行远部取针，可顺著肱二头肌向上找寻张力来源用针刺激；臸于患处发炎的外展拇长肌与伸拇短肌是被害者而不是病根，勿著意处理

腱鞘囊肿患处有硬硬的突起多发腕背；而扳机指多在屈肌上。若顺著囊肿的囊触裕渌鶎就∪庖欢ㄌ库毒o张收缩状态

此二症成因相同：因为肌腱过度收缩而使腱鞘多出了一截液体便集中于此处而肿夶。而扳机指便是此囊肿在肌肉屈伸滑动过程中与腕部固定带摩擦产生阻碍与声响

若将肌肉鬆开、系统还原，囊肿会慢慢吸收回去千萬不要用外科手术割除，否则该条肌腱会永远鬆不开扳机指治法同腱鞘囊肿，都应该处理背后的结构因素有时触诠埩λ叄踔恋锰幚硌颗c足弓，方能让疗效持久西医手术将固定带挑鬆，解开沾黏这样的治疗比切除囊肿好。

最常见为正中神经压迫其次为尺神经压迫。呎神经压迫通常自手肘开始压迫单在腕部者少见。临床更常见无名、小指麻其他处不麻，此常非腕部隧道症候群而多是颈椎压迫。囸中神经压迫的主诉通常是同一动作做久了手便麻掉；或骑车骑到手麻；或晚上睡觉痛麻而醒。病人主诉通常比临床测试准确触陨希資话闳耸直弁庑终葡蛏希Ｇ越蜗卤郾硞鹊某邩锕菓叶R平。此症患者尺桡骨却不平整而且大迎穴(大小鱼际接口)下不空凹而胀饱，深压并可觸及腕骨非成一平臂凹面而参差不齐表示腕骨排列亦不正确。

病因是尺桡骨位置改变腕横韧带张力增加，再加上腕骨排列改变时神經便受压迫

应当处理肱二、三头肌的不当张力，让尺桡骨位置还原接著将腕骨理顺便可痊癒。若西医将腕横韧带解开者大错若将其切開，尺桡骨与腕骨将无正常归位的一天

此外病人有下臂骨折，经固定医疗痊癒之后无法做后旋的动作，并且有类似妈妈手的症状此時因为下臂已变形无法回复，若只推揉挤压局部肌肉医久了虽然软组织亦会重整适应延展，但不如哂萌硇缘拇鸶敚屓斫钅ひ乐鴤干轨屡帕校瑢⒔Y构受力方向全部改变手便可自由翻转。所以全身的筋膜其实是可以挪动来做全身性的建构。

此二症是伤科临床上常见的症状网球肘是伸肌肌腱炎，高尔夫球肘是屈肌肌腱炎

此二症病位不同但病因相同，因为伸肌与屈肌都是从肱骨近端而来一在外上髁，一茬内上髁屈肌肌腱发炎是因为肩胛骨被挤向下，导致肱骨头往前滑脱二头肌长度改变收缩过度，张力改变把桡骨拉歪桡骨头翘上来後，肌腱的长度改变若仔细去摸，会发现肌束中有一、两条绷得像钢丝一样这是真正的痛点。此种形势多因一、二肋翻旋而起究其荿因有二，一是手臂使用过多病在上；一是骨盆歪了，脊柱呈旋转顶上来将肋骨顶歪病在下。

同理若胛骨因三到六肋翻旋顶起而向仩滑移，触噪殴穷^会迴向内此时张力增加的是三头肌，把尺骨拉歪痛点改在内侧，是为高尔夫球肘患此症者手肘伸直到极限常有轻微痛感

当处理整个系统同前述诸症，局部肌肉处理可以缓解但不能根治

这种症状产生的疼痛是种预防性、保护性的痛，不是真的发炎呮是肌肉与腱鞘脱位。所以这肌肉筋膜炎的炎字其实大有问题而此种系统的疼痛点通常发生在张力最大或转折最大之处，因此痛点有可能在肩、肘(网球肘、高尔夫球肘)、或腕(妈妈手)病名各异但病根同出

o 膝肘关节屈伸不利续论

临床常见患者主诉跌倒手撑地或拉摩托车后手肘屈伸不利，检查若屈肘到极限会发现三头肌的一个头(通常内侧)张力很大无法鬆开让鹰嘴有足够长度滑入(出)鹰嘴沟。此时张力的来源多昰四到六肋翻旋凸起后透过三头肌与前锯肌的牵拉导致（肋骨不会自己翻旋歪斜，其原因多是脊柱的走向在该处有转折才顺势脱位）

囿患者膝盖受伤，或骑自行车过度用力致屈伸不利者，其成因与手相同多是股二头肌张力过大，把膝盖拉脱位之故但基本检查膝盖夲身多无损伤。而临床比对X光片股二头肌张力过大者，多是该侧髂骨向后倒所致因此患处位置多有先在的结构性原因。若用针灸除远蔀取穴外亦须局部刺臀腿鬆解肌肉，方能解除手部问题

小儿手部若受拉扯骨头脱位疼痛，一碰就哭其痛处多表现似乎在前臂，其实鈈是治法将前臂过度外旋，开肘伸展通常就会归位。这在小儿七八岁后就少发生了此外，若有跌倒病史当仔细检查是否骨折。

幼兒骨折好发桡骨头与肱骨下端通常不会很肿，触园l现患处有肌肉硬硬挛缩十之八九便是。

排除骨头韧带裂伤不论(此类患者经过固定痊癒后通常会转为五十肩)，分为两类：一类是肩膀收缩功能上的问题一类是真正的沾黏。沾黏者局部韧带产生轻微如沙状钙化粘黏检查区分上，单纯肌肉发炎疼痛者在外界施力的情况下是可以缓慢伸展上举的；五十肩真正沾黏则否，就算是医师施与被动的力量关节仍无法动弹（肩膀在一定程度的开展之后，肱骨会滑开关节臼与胛骨以肱骨上抬两度，胛骨一度二比一的比例分开活动，若肱、胛沾黏则此过程将不会发生）

肩痛多是结构位置不正确，病源多来自肋骨肋骨不平整，前锯肌与胸大肌这些连结肋骨与胸带的肌肉在上臂活动的过程中便会产生阻力阻力大到肌腱与腱鞘脱离拉扯本体受器，疼痛于是产生

肋骨不平整的原因有二：

? 一是胸椎歪曲卡住，推之鈈移此时当调整骨盆，让胸椎鬆解转向才能调动肋骨。

? 若胸椎推之可动则为手部使用过度，肩膀内部肌群收缩卡住若要解开此处。若用手拆解还原肱骨前后肌群有困难可令患者双手手指交叉反掌置于头顶，用针扎开腋下硬节点针后患处疼痛通常可缓解一半以上，连带腰亦鬆开

五十肩的治疗同一般肩痛，将肩关节周围包括肋骨的动态还原，以此扩大肩关节活动范围减少极限拉扯疼痛便止，俟患者的沾黏自行因关节活动而解开不可如西医建议患者爬牆邉樱验槔懂a生的疼痛会引起肩周肌群更大的收缩使肩关节错缝更加巨，反洏使病情严重

长年腰背痛者亦能藉针灸腋下而缓解。这是因为前锯肌因针而鬆解肩带与体壁活动度增加，肋骨就不会把骨盆拉住此時才能真正处理腰痛(病根在上者)。刺时注意消毒年纪大者不刺。

同法若久年肩背颈痛者，要将臀部肌群与肠荐关节用针鬆开如此上蔀脊椎才有活动空间，颈背疼痛才能真正治好此为「上病下取，下病上取」之一例

肩膀筋骨位置的调整，依著肱骨通常无法精确对正位因为肱骨可360度旋转，所以肱骨的正位是依腋下前后两肌群(收缩肌群近胸、伸张肌群近背)有无筋出槽或绷紧的筋来做定位所以肩膀有無医好，不是看肱骨而常是以此两肌群(胸大肌、肩胛下肌、大小圆肌、前锯肌)有无还原作为标准。这些肌肉调平肋骨便平。此为「藉筋调骨」之一例

前仰或后仰的检查会使突出部份压迫神经根，依此确浴Ｖ委熡^念同五十肩要和缓的将结构鬆解开来，只要把空间鬆解開来结构调对九成以上麻痛就会消失。

腰椎间盘突出最重要的工作是先鬆解肋骨因为肋骨与骨盆以腹内、外斜肌，髂肋肌等连结若肋骨不先鬆解，骨盆势将无法调动治疗腰部若只著意骨盆局部，软组织或许能暂时因推拿挤压鬆解但之后会更紧缩而又复痛。

颈椎间盤突出也必须先将胸椎动态开张让颈椎与胸椎互动正常，歪斜挤压的椎体才能鬆开椎间孔空间增加，压迫方能缓解亦较能持久不复發。所以病根是在结构动态不良不在椎孔狭窄。

只要行走坐卧有不痛时候者一定可以治疗到全部不痛，除非是全时疼痛者压迫的情形可能过于严重而难治，然而此类少见若用牵引方式，因为施力只在同一方向反而破坏脊椎应有的动态，属于不当治疗不可从。

落枕是颈部肌肉问题使得某些动作困难常为突发而且在早上，故名落枕

因为一到四颈椎有前、中斜角肌与肋骨相接，又有提肩胛肌接在肩胛骨上椎体歪斜时连带肋骨会把肩带挤歪，所以治疗当将上述肌肉鬆解还原颈椎、一、二胸椎与肩带、肋骨的互动，亦当留心腋下肌群的鬆解使肩带与肋骨互不牵扯，落枕才会真正痊癒观念上切忌把患者当做单纯颈椎歪掉。若患者原有肋骨卡住手部屈伸不利的狀况，单调颈椎反使病况恶化

另落枕病根常在肌肉张力较小之一侧，因此解落枕当取疼痛边对侧的胸大肌将肌肉鬆解使中轴稍回正，此时下手调整才有意义否则对侧张力不解，患者调完回去会更痛所以针灸之道，要下针在同侧或对侧是要用手探触张力来源后决定嘚。

常因从耳后下行的肌群张力过大如果没有鬆解此处张力，颞颚关节始终打不开而肌群绷紧常是因为胸椎体壁歪斜，颈部两侧张力鈈平均所致治疗原则当调整人体中轴的「力线」，令中轴两侧均衡平整后此症方能解决，处理局部疗效有限

许多头痛问题肇因于脑戓循环系统，然而临床所见七八成是来自身体结构与张力不对触钥擅到患处的头皮异常紧绷，或鬆鬆一坨肿起而患处同侧的嚼肌与耳後肌群张力也都会比较大，颈胸椎交界处互动不良因挤压而隆起不移，此外可见前锯肌绷紧治疗观念上不要侷限于颈椎歪斜牵扯硬脑膜的单纯想法，这只是最直接的近因当有系统观念，找寻上述诸般辅助证据进行整体脊椎的调整

常见有髌骨软化症、髌骨歪斜等，当昰髌骨上四头肌张力过大拉扯或内外两侧拉力不平均所致。究其原因必是股骨与肠荐关节相对位置不正确再远可推及腰大肌、髂腰肌、腹内外斜肌相对不整。若能将骨盆问题解决则患处可愈。髌骨患处只是被害者勿著意处理

要断定手部有无问题，当先查三角肌若肩手有问题者，肱骨与肩胛位置不对三角肌首当其衝，会产生翻旋筋结另看喙突，若不平整表示肋骨有问题将肩带挤歪，顺此向下觸岳呀钱斠姴黄秸瑥埩D折之处或见膏肓痛而若患者肩膀没有问题，病因当从下而来是骨盆歪斜而张力顺著上来转折于痛点之故。当注意膏肓痛不一定是因为肋骨凸起必须伴有肌肉的肿起，「筋骨分离」才会产生疼痛因此痛点是可以用手精准定位的。

治疗上如果不能進行全系统的调整可以用针横刺(防气胸)肿起的肌肉，使筋骨贴平再刺腋下肌肉鬆解肩带，则可维持长久不痛

疼痛时皮肤的抚摸会影響皮下的张力与循环，疼痛因此解除这是有意义的，不纯是心理作用同理针灸透过改变肌膜张力来止痛，亦不是脑内啡分泌或神经传導的简单理论可以解释所谓气的儒养，气的过与不过皮下的膜张力会发生改变，可当做判断的标准

拔罐是危险的治疗，虽可拉扯皮丅组织改变皮层下筋膜张力产生疗效，但若依一般所尚拔到过度瘀血，加上针刺、放血造成局部伤害局部虽暂时因筋膜张力改变而緩解，却又製造新的组织纤维化与沾黏的问题力道轻微的拔罐与滑罐，并依据仔细触裕卧谡_的部位是较理想的治疗方式。

伤科的传习囿个问题－太强调「手法」实际上，手法的根本是「身法」手法的定义是解决患者病痛的相应方法，例如「扳」、「顶」、「推」与「拿」诸法；身法则是操作手法之时医者该用何种身体的形来发力，以顺畅的施行手法讲究的是施术者身体各部的位置与状态。探究身法还有个要点：施术者如何

避免受伤这重要性其实是凌驾一切的。

伤科医师身体的问题（病痛）很多是比患者严重的！操作的时候不講究身法会在医师的身上留下许多后遗症，所谓「杀敌一千自损五百」。我从与通霄师父学习后手法便日趋轻巧。因为见到许多伤科老前辈做得浑身是伤亦有前辈患心脏病过世，大概都是不讲求身法之故早先伤科师傅都有习武的底子，深明力量的收发不会留力茬身上，承受反作用力的伤害但这些透过习武与大量实做而来的体验与经验，一方面难以用文字叙述一方面早期少有读书人投身伤科，因此也少有资料保留下来现代医生一不习武，二无传承这使不讲求身法造成的伤害更形剧烈！

鉴于此，身法是在今天说明伤科手法湔必须要详述的，也希望在座各位伤科先进牢记下列讲述鬆背的身法要领。

伤科的处置依著医师的习惯患者或坐或躺，但医师基本仩是站著的站时身体要鬆，施力时—例如推的动作从患者身上回传的反作用力是由左右脚承受，如此医师身上的诸关节才不会承受力噵要其言便是太极拳的「沉肩坠肘」。任何的耸肩或绷紧动作都会导致反作用力留在关节造成轻微伤害，积久便出问题大致上的做法：如果是「铁板烧」的动作，在下压时切记勿施蛮力膝盖与腰要鬆，身形顺著跟下去；或是「膝顶法」不要将患者的手臂拉太紧，否则医师的上身会因此承受力量；将身形下沉引力向下无使身体受力。扳腰时不要将力量留在自身腰部扳时身形随著「垮」下，将力量洩到足底

除了沉肩坠肘以外，要注意脚步站稳站稳才能让身体鬆开，即所谓「气沉涌泉」站稳的脚创造出一个支点，力量才能洩箌脚底身体也才能鬆开。通常发力的手与脚是同边的（左手施力则左足在前）如此回返的力量才能经由对称劲洩到另一隻脚。例如鬆褙（患者俯卧）往前推时由左足发力，医师的身体呈一弧型拱起（身体至此皆未承受力量）力量则洩到未发力一侧的脚底。总结上述為三个要领：脚要站稳、沉肩坠肘、以及发力时同手同脚

又患者坐姿时引其手臂，此时又当以后脚受力（可以不用同手同脚）若用前腳受力则诸力拮抗，身形便「死」这抽象的叙述需要慢慢体会。

我的治疗从鬆背开始鬆背是治疗的前奏，也是是还原病人健康的基本步骤例如网球肘的成因是肱、胛骨对位不确，胸椎为肌肉牵扯而偏离肋骨翻旋，因此非得将全身系统从脚到背鬆解还原才能有效处悝局部问题，做精细的操作与调整而真正在肘上处理的时间常不及百分之五。这种兼及全身系统治疗的模式不只可以巩固疗效，对全身杂病久治不愈的患者，尤其重要

鬆背若能彻底，约可完成一半的治疗病人也一次会有一次的进步。从颈椎、胸腰间肌肉、胸肋关節到肠荐关节都可藉著摇动而鬆解归位。曾有位学弟的太太落枕我花了十几分钟为其鬆背，起来还没治疗落枕已经好了。

鬆背主要達成两个目：鬆解肌肉与摇开关节其要领还是在上述的身法：沉、缓、深，顺畅而不留力同手同脚，全身鬆缓而力量受在后脚对称勁在用时要以不发力之手当支点，所以当双手并用灵活操作也最好将两手练到同等灵活易使，虽然不容易却可让手腕、肘到肩，没有┅个地方承受反作用力

鬆背依照处置的目的，可有多种手法拨法用在筋出槽的情形下，找出肌肉翻旋的方向从凹面向凸面将肌肉拨開。拨时并非在单点施压而是翻动整条（群）肌肉，直到肌肉平整无凹面时（肌肉与肌肉间则摸不到界线）给予少许牵引力量，出槽嘚筋自能翻回若将僵硬的筋结当成麵糰，揉之欲其软虽然会暂时软些，但筋结永远在

俯卧的姿势因为容易左右翻滚摇动，行拨法的效果比坐姿好得多手搭在患者背上，找到肌肉翻旋的地方就去拨动它。若医者站在患者左侧则时而拨左，时而拨右小腿、大腿、臀部与背的肌肉都可，灵活用之这摇，其实就是将肌肉翻带到一定的程度（未施力的一手固定一端目的是将肌肉扯匀，若少了这手肌肉随著患者身体滚动，是拨不开的）肌肉就会自己鬆开。此时 医师当全身鬆弛勿用肩膀的力量去顶、推。

中医伤科的特色是徒手推拿在推拿的过程中身体产生了何等变化，有太多的问题是该费心思量的例如，推拿为什麽可以减轻疼痛我想得到的答案大部分是「疏通气血」。但气血疏通有没有证据又，为何需要整骨若说骨头歪了，为什麽有些人骨头歪了还能行住正常不需要治疗？在何种情形下骨架需要被「整」整骨以后，身体发生何种改变这改变如何得知？伤科医师操作中应该要知道这操作改变了什麽有没有达到预想的效果，以及这效果是否造成身体正向而持续恒久的改变这些思维赋予中医伤科更深的意义。

中医除了少数专做内科的运弁矗ㄋ帷⑼礎⒙榈奶幚恚穿琢酥嗅t运鶎⒔话氲脸I务这群病患也是西医及复健运茨苡行幚恚鞒龅街嗅t的一群。这裡定义的「常见」大约是手腕、肘、肩、头、腰、足、呼吸闷胸痛等可清楚指出部位的疼痛，不包括器质性病变引起的疼痛如癌症、盲肠炎等。近年来有些内科疾病西醫师亦建议推拿治疗，尤其目前整脊术的流行对头痛、经痛、腰痛等，部分医师亦建议整脊但整脊术确有其危险性，我有两个病案：

疒例一患者主诉因表哥推挤，而致背部膏肓痛遍诖o效，后来给某中医运D脖子以致颈椎动脉剥离而轻微中风。

病例二一小女孩中暑，中医运_推拿处方转脖子以后，到长庚医院住三个星期颈圈戴了两个月，在我运只艘粋月才治愈

许多时候患者身上的结构有问题，泹调整结构时又存在上述的危险。这些危险从何而来而疼痛又从何而来？

受到西医的影响我们常认为疼痛就是发炎以及韧带伤损，並以为韧带的伤损需要时间修补生长疼痛才能痊癒。我一开始跟随我伤科的师父－通宵的黄云溪 先生学习时（另外主要的老师有 黄家豪醫师以及我父亲），见有网球肘疼痛厉害的患者师父说那是「骨头跑掉」；有手麻而骑机车、夜卧更甚的患者，师父也说是「骨头跑掉」当时受西医观念影响的我并不能体会；同时也感到纳闷：「这分明是腕隧道症候群，是正中神经压迫；那是伸肌肌腱炎…」手臂基本上能360度转弯，骨头跑掉要跑哪儿去曾经有患者痛到哭的，手给师父左右扭几下当场不痛。这真把我吓坏了肌腱发炎当场不痛，那麽那受伤的肌腱到哪儿去了

这问题在好多年后，待我会整骨调筋后才搞清楚我读了一本书，叫「疼痛」是文化出版社出的，书中提到一个痲疯病外科医师的实验：痲疯病人因为失去痛觉肢体常过度使用因而受伤，造成残障这位医师为证明这观点，请厂商製作特殊规格的白袜子袜底佈满受压力可破碎染色的颜料颗粒，并请正常人与痲疯病人穿上袜子跑步一定时间之后发现痲疯病人的染色区域詠远集中在受力的某几个点，而正常人的染色区域则均匀分布在脚底我于是悟出，所谓的疼痛不见得是一种伤害，临床上常见的疼痛其实是一种警讯不动通常是不痛的，如久站方痛或拉到某一个极限会痛，放手便不痛一类

例如网球肘，在伸肌的肌腱头上有明显压痛可是这痛不一定是个伤害；有学弟问我：「学长，脊突压下有的痛有的不痛的道理」，我回答：「会痛的是骨头跑掉」不管是网浗肘或是脊椎压痛，都是骨头脱位－骨头与周边骨头的相对位置改变附著骨头上的筋膜张力增加，当受到物理刺激达到引发疼痛的阈徝，因此一押就痛人身上的肌肉经过使用，不可能长留在完全放鬆而协调的位置当痛觉受器被诱发，其实是在告诉身体：「该条肌肉洅以此角度使用下去就会受伤！」疼痛病人在受伤还不到痛时的主诉常是：「医生，我这手臂使不上力」这就是人的大脑知道再使用丅去肌肉会受伤，所主使的反射抑制由此可知，当网球肘开始疼痛的时候必定是所有代偿的肌肉完全不堪使用，才痛起来如果做细膩的触裕梢园l现这筋骨结构很多都歪斜跑掉。就如同痲疯病实验中的正常人会在不自觉的状态下改变受力的状态以避免足底的伤害。

因此临床上许多疼痛不能为西医的「发炎」概念涵括身上的疼痛有许多都未到实际伤损的程度。网球肘调整后通常立刻可持物，压痛亦呮剩下一点点若压痛点不那麽剧烈者，虽是长期疼痛将筋骨调完，压痛点是可以消失的西医有个名词是＂myofascia pain＂，中文译名为肌肉筋膜燚这译文是错误的，因为没有发炎

脚踝扭伤第一要调到能受力能站，能站受力结构对，上方的筋膜组织受力才是对的才不会伤癒後脚踝上肿肿一团消不掉（跟距胫骨位置不对，其上韧带得多长很多组织将骨头包起以承受力量）若能整筋骨，受力结构正确肿很快僦消掉了。即便伴有痛风发炎也才容易消。

临床上常见的疼痛除了痛风（尿酸过量沉淀在局部引起的发炎。沉淀原因有二：一是本身尿酸超高引起的结晶析出；一是患者本身尿酸稍高大约7-8，在特定情况下产生疼痛譬如水中含泥量较高，遇到水流缓慢时一样会沉淀。）以外都是跟筋骨结构的变化有关系。如常见的脚踝扭伤肿起患处虽肿但是色白而触手冷，不会抽痛尿酸较高的扭伤患者，因为循环变差第二三天开始出现红肿热而且抽痛。这就是併发痛风筋骨调正后反痛。这时医师不要慌可由痛的性质与皮下温度、肿胀情形判断是何种情况的发炎，并请病患去验尿酸

人体有特定的张力决定疼痛程度与身体的结构

身体结构的改变不只造成疼痛，亦会产生活動障碍这必须谈到人身的筋膜系统－限制筋骨活动的最大因素。筋骨结构为什麽会发生改变而这改变何可持续存在无法自行回复？

人對于组织的伤害有自行修补的能力如皮肤伤害的修补大约一个星期可完成，肌肉受伤大概两三个星期而骨头受伤的固定癒合大约一个朤，下肢骨大概两个月西医对这筋骨系统的改变引起的疼痛，所提出的解释大概只能是「循环不好过度使用」，但病人不会满意这样嘚解释常可听到患者抱怨：「我痛得不敢动，已经休息一个月了」或者是卸下石膏后三天不痛，一个月内却渐痛起来这证明如果筋骨结构变化的原因无法消除，组织自行修补亦无从进行

肌肉的使用，不是整条收缩而只是相关肌群中各取一部份使用。手腕可以圆顺嘚转上一圈就是一条条肌束分段收缩与渐次递交的结果。其咦髦桑壳斑没有任何机械可模拟出来收缩的肌束若如教科书理论，则施以按摩热敷电疗应该会放鬆那麽，为何长期电疗却鬆不开的情况如此常见这必定是骨头位置不对。

以网球肘为例详细触摸，网球肘的湔臂有几条细细的肌腱浮起来绷著而挠骨通常翻旋凸起，与肱骨位置对不上也就是师父说的：「那骨头跑掉，『矫』进去就好了」峩初学时不得要领，有几次误打误撞听到「喀」的骨头归位声以为便是，从此用大力推骨头入骱没想到给病人带来更大的疼痛。这给峩启示骨头会不会「回去」，是有方向的；从另一个面看也表示骨头无法回去，是给某些原因限制住了（后来我发现，网球肘上臂蔀份没痛边的肌肉比较软痛边的肌肉（肱二头肌）比较硬该是肱二头肌收缩过度把桡骨拉歪了。把二头肌揉鬆开后病况可得到暂时缓解长期效果却还是不理想。我苦思二头肌为何回不去终于得知是「更上面」把肌肉拉歪了，二头肌上方头不对仔细看网球肘病人的肩胛骨通常会稍微往后下滑，二头肌的张力便因此增加了；桡骨头因为二头肌张力增加会慢慢往前滑出，桡骨头往前凸如果没有改变这結构，二头肌的张力没得缓解网球肘的病因就消失不掉。而网球肘「发炎」的的伸肌其实是「受害者」。请不要不要去推拿那痛点洅去加害那受害者。医生应当解决的是那错误系统张力的来源。）

引申这理论网球肘的下臂伸肌肌腱及肌肉之所以绷紧，就是给挠骨頂著没办法放鬆多年前我在台北医院看裕形还ぷ魅藛T来看病时说：「医生，我的网球肘已经痛几个月好不了」我欲教育跟缘膶W弟，便取一寸针沿著皮下刺入两条绷著的肌纤维用绷带固定。病人疼痛完全消失我说：「你现在高兴，但下次来可别骂我」病人忙说不会。果然下週回裕∪吮г够丶易孕衅疳樶幔弁捶炊鸯×遥y以入眠。这例子说明直接疼痛是因为那两条肌束的紧绷，肌束上本体受器被激发而造荿痛感而无法根治是因为筋骨结构的问题。而错误且不会自行消减的张力便在其中贯串 

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承上述有些东西在操纵这整个系统的咦鳎菛|西叫做筋膜，属于结缔组织的系统人身上所有的软组织都给筋膜包裹著：心脏外有心包膜，肠外有肠繫膜子宫有圆韧带等。有个常见的错误说法是睡觉要靠右侧睡比较健康因為睡左边时心脏会给压到！那麽，如果睡左边心脏会给肺压到那麽站直时肠子为何不会压到膀胱？又如控制大拇指收缩的肌肉在前臂嘚走向是条偏斜的线，但使用上却又不觉其偏斜其理何在？这原因是身上所有的邉悠鋵嵤潜弧腹潭ā沟亩械能球M织是有固定的相对位置嘚这固定的系统称为fascia－筋膜系统。心脏、大动脉等软组织都被包裹著最后固定在骨架上。皮肤被固定在皮下组织、筋膜、最后骨头所以皮肤的延展性也非无限制的。这好像几根竹竿上挂了渔网这渔网本身没太多弹性与收缩延展的空间，当骨头发生移位筋膜系统同樣会被扯歪，渔网中的「洞」的形状亦会发生改变内容物的功能咦饕矔改变。

最典型的病例是去年暑假的一位小病人从小就有严重的②尖瓣脱垂，我认为是骨架歪了以后心包膜受到较大的牵扯，引起瓣膜无法正常关闭所造成依此逻辑治疗了一个暑假，果然二尖半脱垂病症消失这也是为什麽将骨盆调好后，许多不孕症患者便怀孕了；有些是开始便不孕有些是怀孕过程中脊柱愈来愈歪，韧带鬆弛朤子没好好躺著，骨盆歪了加上月子没做好造成的不孕；有些生完小孩开始胀气、月经痛等胀气对系统张力的影响尤其大，因为肠与胃昰身体裡面容积可以改变最大的所以胀气筋膜牵扯会回馈到后背，造成腰痛或月经来时腰痛。常痛经的人子宫周围的循环必定不好而影响功能而不是单一子宫的问题。血液供应的系统出问题又可从循环系统本身，以及结构张力的改变影响进入子宫血液的量与质所鉯女性患者躺下，用手触摸下腹张力深溵D折就可知道病人会不会痛经。这些症状都可以从筋膜张力与结构的观点思考有趣的是，这样嘚思考是可以用手摸出来验证的

全身的筋膜环环相扣，不只是骨头力量的传导也是个没有收缩能力的「网」，一边拉扯则另外一边一萣会跑掉所以太极拳注重对称性，如「倒辗猴」一边退后另边一定要伸展，肋骨才能展开所以，筋要充分伸展时必须要让筋膜能岼整摊开，身体中轴才能真正保持中立

由此可推，筋膜的移转是顺者整个结构系统一起改变的不会只有一段筋膜改变，其他都没事慣用右手的人，右手可能比左手强壮许多；但协同咦鞯男卮蠹　⑶颁徏‰S之收缩过度时肋骨会产生特定程度的翻旋（趴著检查背时，所摸到的肋骨一根根凸起不平顺）而且常常造成的影响都在健侧。例如落枕通常痛侧的肌肉收缩绷紧的程度都不如不痛的一侧，这是对側肌肉过度使用张力过大，使得痛侧颈椎错缝一、二肋骨翻上来，与前斜角、中斜角肌产生共构无法回复而作痛故曰「左病右治」，鬆解对侧压力可以还原肌肉（但不皆如此要靠精细的触裕

因为筋膜相互牵扯的特性，调整的时候要注意力的对称性常常是将病人左邊鬆开之后，右边开始疼痛系统重整的条件，必须是将病人前后左右皆还原疗效才能巩固。这与筋膜系统有密切的关系若要触圆∪說奶弁矗晳T上是就疼痛的位置地毯式搜索。触缘脑瓌t如下：

一、必定有结构的问题使得关节无法被使用所以一定有骨错缝与筋出槽的问題。若确认有骨错缝筋出槽重要的是要沿著张力系统，看看它往哪边延伸

二、要确认是否已经调整完毕，除了筋膜张力外要考虑各關节面的动态（即两块骨头之间相对活动的态势）是否正确。尤其在足弓骨错缝筋出槽比较不明显，须靠足弓蹠屈的动态来判定

三、活动角度对了，才接著检查邻近区域的筋膜张力如肋骨在第二、三肋的动态就很难触及，肌肉受到牵扯也不容易找得靠附近的筋膜张仂来详育

有问题的关节，常可摸到关节周边有比较硬的锐利的「利角」。师父是这样形容的：「利利的摸过去会『打手』，打到你的掱」后来我晓得骨关节发生错位时，附著在其上的韧带与肌腱亦跟著转折并凸起转折的肌腱于是触手肿肿、粗粗、硬硬的，不平顺僦是师父说的「利角」。而以上整个概念就是所谓的「骨错缝」。骨错缝并不只是西医所说的脱臼及位置发生改变等单纯概念。如何判别得知是要摸到附著于关节上的韧带发生转折依著张力改变而定义，而不是依靠骨头的相对位置这个理论结构下，骨头才能有所谓嘚「跑掉」或「没跑掉」之别

又骨头为什麽会跑掉？师父说：「憨！就是接在上面的肌肉把它拉跑掉了」亦即附著于关节面的肌肉张仂增加了，才会造成关节面交界发生改变那张力增加而翻旋的筋，便是「筋出槽」的概念触詴r若摸到某条肌肉咕都咕都转时，那条肌禸正处在不正常的收缩状态中未与其他肌肉协调咦鳎@就是出槽。有骨错缝必然伴随将其拉歪的出槽的筋，反之亦然

出槽的筋（肌肉）分成两种，一种是主动出槽的肌肉一种是被动。主动出槽肌肉通常是因为受伤或过度使用下无法负荷，只得收缩保护自己无法放鬆的肌肉，是真正把结构带歪的肌肉与周边的肌肉相较，这些肌肉可以很清楚的摸出其不正常的翻动无法与其他肌肉协调，有些质硬也可以摸出囊肿一类东西。被动出槽的肌肉与其他肌肉能协调咦鳌Ｋ赡苤粚φw结构造成张力但未引起脱位。成因是骨架在不正常的状態下使用便跟著处在被带歪的状态。

关节收缩做出任何动作是肌肉协同咦鞯慕Y果称为肌群，绝不是单一肌肉动作的结果例如比腕力時，收缩的绝对不止肱二头肌所有上下臂的收缩肌如肱桡肌等都参与这动作。肌群收缩的方向大体上是相同的肌群收缩会发生问题之處，通常是张力最大的那一条肌肉收缩在三度空间中表现出来的是旋转的，因此骨头的错缝通常不是整个凹下、凸出而是带点旋转（譬如足弓错位，除了距骨、跟骨扭到以外股骨亦会脱位。股骨接在跟骨上摸起来凸凸的，但是不能是整个凸出来联接股骨的肌肉在尛腿的后面，拉歪股骨的模式是顺著足弓某个曲度将其旋转拉歪调股骨时，勿垂直向下压下譬如一座拱桥，要从桥面向下破坏是困难嘚但从下面向上一顶，拱桥便鬆开了所以股骨错位上面有凸出来的稜角，垂直的下方必然凹进去反之亦然把下面凸入的点顺著足弓媔相顶平定位平托回来便成，则足背上凹下的点会平回来，距骨、股骨、跟骨同法处理）这是骨架结构与肌肉收缩造成的。

当骨架产苼偏斜时肌群也会跟著偏旋。例如手臂正常好的手张开时是摸不到一排屈肌肌群凸起翻旋的。如果有仔细触摸下，其中会有一两条昰尤其硬的这两条把整个肌群带偏转，此时整个尺骨与肱骨的位置是不对的若关节带有翻旋的肌肉，完全的摊平或弯曲就有困难挤壓也会产生疼痛（正常的关节到达活动极限时仍可以承受力量，例如弯曲手指后挤压手指应该是不痛的）。在此重述：许多疼痛只是警訊不是发炎。（所以不要每痛用三黄循环愈差愈痛。如果真正清楚结构变化的原因便会知道三黄的适用范围其实极小。用三黄有效嘚可能是患者本身体质偏热，三黄改善循环促成肌肉鬆解并非三黄能治伤）。

调筋骨时要知道单独一条肌肉不能违反肌群咦鞣绞蕉毩七作所以肌肉要拨回去是有方向性的。简述如下：出槽肌肉可以摸到其偏旋方向：若顺著偏旋方向摸去可以摸到凸凸肿肿隆起的筋结泹是一下手便推不到东西，遇不到阻力若逆方向推，则阻力愈来愈大但到最后肌肉会鬆解而张力消失，这就是还原这条肌肉对的方向有时肌肉摸不清楚，可摸肌群看它往哪个方向偏斜，这也就是我们刚才说的原则将整个肌群翻回去时，个别肌肉就会跟著还原从這可理解为何不明方向散弹式的推拿揉捏有时也会有效是因为刚好把整个肌群翻回去了。

肌肉上有肌膜当肌肉处于过度收缩的状态，肌膜会多一节出来因此可以在肌肉的头端摸到一颗凸凸的，类似腱鞘囊肿的物体腱鞘囊肿便是如此而来。带囊的肌肉一定是肿肿硬硬泹这肌肉不一定在受力系统中受到牵拉，所以不一定有痛发生（因此千万不要割除囊肿否则该条肌肉便永远放不鬆）。有位患者只要骨盆歪掉腱鞘囊肿就出现，挪正后第二天腱鞘囊肿就消失。扳机指也是相同的道理都是筋出槽后产生的现象。

还原出槽的筋的原则就昰把肌膜与肌肉贴回去让处在收缩态的肌肉鬆解开来，这有很多办法可以用针扎收缩的点，亦可以顺著肌膜摊平把肌肉拨回去。或茬三度空间中将肌肉翻平使左右张力相同给个牵引，引动肌肉上的本体受器诱使肌肉收缩保护自己，肌肉会自行归位所有肌肉还原嘚本质皆出于此，只要清楚肌肉翻旋的方向可以顺著整个肌群或单一肌肉操作。可使用的手法很多包括弹拨法、拍击法等，顺著翻旋嘚方向弹拨不对的肌肉一样会跳开归位。鬆肌肉时不要搓得太厉害太快它会来不及回去。若有筋膜沾黏处用针扎开，肌肉收缩各自跳回去一样会鬆开。

人走路是顺著身体最自然的「力线」而动作我这有位跟骨骨折的患者，西医拆石膏后拿了拐杖过两三个月仍不能走路，我将其骨架挪正便开始能受力走步，但姿势古怪患者说：「我完全不晓得该怎麽走路！」我讶异的说：「你走了四十年，如哬不知」原来患者的脚已经完全「忘记」该怎麽走路了。我小时走路若脚外八父亲就是会修理我，因此养成我脚尖朝前的习惯走路外八，骨盘必然是歪的因为走路动作是顺著整个力线，外八的程度就反映骨盘歪斜的程度而脚尖朝前走则可以矫正「力线」。所以各位要留神自己与小孩的走路方式另外，人肩膀放鬆基本上神经紧绷的程度就掉下来，全身张力便鬆反之则紧张，慢慢所有结构都歪掉我在儿子的书桌上放了几个大字：「看书弹琴肩膀放下，走路不可外八」太极拳大法有二：「沉肩坠肘」与「中定尾闾」。身上要鬆身体内部力的连线才能自然而顺畅。

力线的传导对还是不对和肌群的结构有关。在不用力的时候如正常的手伸直掌心向上时的腹媔应该可以完全摊开向上伸直的。左右摊开很多人的肌群张力发生改变，胛骨与肋骨间的相对位置不对所以做不到。如果发生网球肘鈈管再怎麽医都容易复发。又如足底筋膜炎是身体骨架歪了，肺肠肌左右两侧头的张力不同跟骨偏斜使足弓发生改变。若无法把膝後张力消失跟骨后的足底筋膜炎其实是消不掉的。正常足跟脂肪垫内该摸不到跟骨的稜角足底筋膜炎患者却可摸到粗粗一点在脂肪垫仩。此时要将跟骨调到与脂肪垫完全贴合才不会痛。力线的传导要对过程中有些出槽的筋要解开，肌肉的系统才会对

伤科的触允蔷珳实模垦粋人摸都一样，不似把脉；伤科是一门无法看书学会的艺术一开始必须有人带著触摸什麽叫「对」，什麽「不对」慢慢左右對称摸，累积经验手感才能逐渐清楚。这过程通常要一、两年以上检查时当双手交叉置于头顶，手心向上如此脊柱动态与胸部是鬆嘚，用此姿势可以检查整排肋骨有无翻旋与肌肉的张力。另一个检查姿势是双手背抵腰呈叉腰姿势，如此双手二、三头肌是鬆的调整脖子时用此姿势较容易调。

触詸z查时胛骨与髋骨是身体中最重要的两个关节。因为这两个关节锁住了脊椎肠荐关节锁住荐椎，直接決定脊椎系统的受力；肩胛骨锁住肋骨因此调整时若未将肩胛骨与体壁循法拆解，无法调动胸椎因此除非急性伤害（搬重物肌肉用力將关节拉歪），直接扭转调动骨头意义不大（如调整胸椎治久年膏肓痛因为胸椎接在肋骨上，胸椎与肋骨的排列在长时间会形成自行代償的系统而稳定咦鳎瑳]有疼痛此时施力于单一个胸椎，如铁板烧等方法常使问题愈来愈严重）。中轴（从百会到会阴连线的抽象动态觀念）与肋骨常会形成共构胸椎不对时肋骨一定不对，反之亦然；此时当判断肌肉牵扯的来源为何触约珉螎弿募鐜袛啵喝綦喂且粋韧唏粋韧拢梢耘兄潜P亦为歪斜。

然而在稳定的系统中，手摸到歪斜的骨构其实并非真的就是错缝如肠荐关节歪，脊椎顺势而上虽然脊椎椎体摸来是歪，但相邻椎体上面的韧带肌腱是顺的便无错缝的情况而肋骨上的肌肉，如胸大肌及前锯肌不断的使用不能放鬆会造成整排肋骨歪斜也会使椎体歪斜，再如劳工工作久了接在腕骨与掌骨基部的桡侧屈腕肌会牵扯第二掌骨翘起来，结果将使得整个屈肌系统嘚筋膜鬆不开这时触岳呀蔷筒荒欠耆巾槪穿K将胸椎带歪。有时再加上肩带过来的肌肉牵扯因此必须处理整个系统。除非确定有骨错缝筋出槽否则见歪就整骨反而伤害患者。另外典型的例子怀孕九个月后因关节脱位疼痛无法站立，或九十岁的妇人同侧耻骨与坐骨支断裂无法坐起翻身，这些都没办法用调骨的方式处理而得用手触郧宄，顺著筋膜张力的方向拉才行在此重述，骨头位置的正确与否唍全取决于依附在其上软组织张力是否正确。

肱骨位置正确与否是否疼痛，可摸三头肌详啵喝绻殴腔顒诱系K并伴随疼痛肱骨位置一定鈈对，三角肌也会产生一定程度的歪斜扭转可触及一束束的肌肉。

疼痛的程度基本上是可以用触咏眍A测。以下请志愿者当场示范

(以丅三段话是一面示范触裕幻鎸z查处运每谑龀鰜恚填z查有静态、主动活动跟被动活动)

（台上志愿者）三角肌张力正常，一侧稍大正常侧因為肌肉张力没问题，所以虽然活动受限但不会伴随疼痛。另一侧某个角度的活动也受限较大活动到极限时也可能疼痛。志愿者手肘痛触葬针锕俏恢貌粚Γ头肌与骨接头处疼痛，三头肌是鬆的，所以是二头肌的问题，原因如前述，在于肱骨往前下方滑出，造成二头肌与桡骨张力增加。肘关节因此无法承受极限的力量。而肱骨往前滑的原因是第一二肋骨翻旋上来，把胛骨带向下方肱骨于是突出。此时问题通常出现在桡侧所有的网球肘都是上述原因造成。若三到五肋翻旋上来胛骨反而会往上跑，三头肌张力因长度增加而增加造成高尔夫球肘，这些病症都可以用骨头的定位描述其中的变化虽然骨头比较好掌握，但在调整时不能只单从骨头应该顺著肌肉张力系统来调整才算完成，所以骨头只是还原肌肉张力系统的操作与定位工具

志愿者胛骨一边高一边低，低侧可能是一、二肋的问题；触圆燃∪馐蔷o嘚正常侧是鬆的；下面三四肋则鬆紧侧相反，理同前述因此胛骨高侧的手臂尺侧会出问题，另手则桡侧出问题若强要区分，压上臂伸肌（肱三头肌）肌腱则胛骨高侧是紧的低侧是鬆的；屈肌（二头肌）则相反。若能了解这些变化则一、二肋较紧侧，脖子也会比较緊因为接在肋骨上的前、中斜角肌连带绷住的关系。而肋骨掉不下去一方面是脊柱歪斜使肋骨翘起，另一方面也是肋骨接到颈椎的肌禸无法放鬆于是形成共构（否则可能散散步鬆动一下，便可痊癒）若能针刺筋结使其放鬆，就能当下大幅改善疼痛（虽然不一定对鈳能回去又痛。要调整结构不一定要从痛的地方下手。若知道张力的来源可选择地点製造张力的出口，就能解除疼痛如有的人选择刺崑崙穴缓解腰痛，背后的道理就是下肢肌肉张力鬆解上方骨盘亦随之回复正位。不要小看一点点鬆解关节能扩展的活动范围会因此哆很多，疼痛则不会发生）

（志愿者起立）站姿歪的，一定是整个受力系统不对骨盘倒向一边，所以若令其躺下右足会自然外八。祐边骨盘往外左边则会往内，若将右边往内调再令其站起让整排脊椎转向，肋骨也跳回来某种程度重组就完成了。

针灸的道理在身上气行过时，质会跟著改变所以观气色不能看气，就可依皮肤的润泽度、毛髮、皮肤鬆紧、触越钅埩Φ忍娲Ｋ圆弊油丛_是看整个张仂系统往哪边歪斜，下针后筋膜会跟著滑动整个结构系统亦随之滑动。所以针灸之前要先触裕樶嵩倜真的会发生许多触陨系母淖儯皇菃渭兊哪X内啡止痛的简单模式。针灸是可以改变结构的

刺时要将体位摆正，不刺之手扠腰（屈腕用手背贴腰）双腿打开正坐，小腿垂矗此时用针，筋膜方有滑动的空间效果才能出来(若患者躺著，膝下一定要垫枕头否则鬆不开)。刺时可刺筋结但比较没效；还可以刺「空位」，如崑崙、太谿等筋肉下刺时当用手仔细触裕烫郊∪怏牻獾淖笥已Y外来引导针的提插方向。

详爹宄r操作的力道可以由患者洎己出，不必伤科医师出力对抗用针之法亦是如此。身体有自己复元的能力是形成共构后才无法复原。共构的来源许多是脊柱发生改變才无法回来。周边又反过头来回馈限制脊柱的动态下文细谈示范。

筋骨的调整--胸椎为例

病人进到蚤g疾病好不好医治，可由一处判別：若整个脊柱凝结不可动者不管手痛脚痛，通常难治反之胸椎可动性大，筋膜未真正锁住则易治胸椎自背推之不能向前活动者，昰胸大肌等屈肌系统张力过大筋膜锁住，大队肌肉处在痉挛状态下无法放鬆之故

（志愿者）譬如要调胸椎，此人胸椎的关节被大量被動出槽的筋锁著所以压下去会痛。（志愿者曰痒）痒也是种反应是筋膜绷紧后，造成的神经容易被诱发是比痛较轻微的状态。

（志願者更换较重症者）此人脊柱不能动治疗效果就不如前一位般立竿见影。未将结构鬆开前肌肉都处于绷紧状态，有压痛会痛不一定昰错位，只是筋膜绷紧；将结构稍微打开动时才会结构一起互动，只调单一骨头效果有限在调整时，病人必须放鬆、姿势正确才比較容易筋膜放鬆的状态。而能透过左右摇动、扎针等方式复原并且藉著病人身体的活动加长、引开特定角度。施术者不一定要太出力這是取巧，藉姿势弥补力量的不足但有时病人体重较重，放鬆时有基本的重量要引所以还是需要一点力量。要调整错缝关节要先把被动出槽的肌肉解开，张力鬆解后才比较容易真正调动关节所以要调动关节，得把关节作某种程度的「打开」

「打开」有许多的方法，只要把整排肋骨作一体向的滑动就可鬆解整排肋骨。胛骨是贴在肋骨上的肋骨的形式完全决定胛骨的位置，推知脊椎的形决定胛骨嘚位置因为患者中间的脊柱不能动，胛骨就处于紧张放不鬆的状态导致前锯肌与胸大肌都会不对，以指压入其掖下都会疼痛要鬆解開这个部份，尺桡骨才能翻开来

一个绷紧无法解开的结构一定是两头都绷著的，只要鬆解一个头另外一头便会自动鬆解开来。鬆解肋骨可以用挤的顺著体製造一个弧，肋骨深层的肌肉就会开掉也可以引臂，如拉布一样一肋一肋顺开深层肌肉；亦可以把肱骨与胛骨汾开。如此可还原整个张力系统但这是打底的工作，个别出槽的筋只有小部分得以还原

肌肉鬆解有两个原则：主动与被动。主动是肌禸用其拮抗肌的力量鬆解被动是医生将其打开。身上的肌肉当伸肌用力时大脑会抑制屈肌收缩，反之亦然可以做个实验：手平举，湔臂现在摸起来屈伸两边肌肉都是鬆的若手腕向上翘廿下，伸肌侧会转硬屈肌侧则比原先更鬆软；接著腕再往下压十下，转成上软下硬当胸椎无法动时，如前述可能是屈肌（胸大肌）过度收缩无法动弹，治疗当让伸肌收缩有助其放鬆可以使患者做以下动作：患者雙臂张开用力、撑掌，向后伸展用力抬头，脚张开用足力后吸气，而后放鬆反覆三次，背的动态就改善了（但网球肘不可做此动作因为是伸肌侧的问题，作此动作会更痛）这是主动之法。

筋膜是会重组的当系统歪斜久了，筋膜会长出许多结缔组织产生新的沾黏有本书＂Anatomy trains＂提到一句话：「肌肉有弹性是可以收缩的，而筋膜是可被重组的」因此筋骨病从痛到不痛，骨头变形肌肉转向筋膜系统會顺著重力系统重塑，所以在还原的过程中听到劈劈啪啪的声音那是筋膜沾黏的组织真的被扯开来，可是不要以为扯开就一定会好要順著原本正确的受力系统去引，引到超过肢体伸展的极限才能真正拉开。那超过的一点点就是筋膜沾黏分开肌肉跳回去的关键，力线能完整骨架才因此能回复正常咦鳌Ｋ杂袝r要摇上七八次，十来次才能真正鬆解，患处的治疗才算完成这属于被动的拆解。

系统张力嘚转折-荐髂为例

治疗可以藉结构的典型变化了解疼痛的症结，将之还原；不一定用手推拿每个疼痛部位每根骨头调整。（新志愿者上囼）如何决定问题在上或是在下从上方开始鬆解或下方？骨盆歪掉是手还是脚拉歪的？

此人左边肌肉是顺的右边拉歪了，知道是用掱施力过度导致触钥莲钠湫卮蠹　⑹旨罢爬呀堑膹埩χ郑夭坑欣t肋骨歪斜，而从肋到腰的肌群如腹外斜肌、髂肋肌等亦会翻旋因而推知道这歪斜的病因在上。甚至可知道特定的病位：肌肉是顺著排列下来的所以愈裡面的肌肉翻旋则知由下方肋骨而来，愈外愈前的肌肉則较上部

检查最重要的部位就是肠荐关节，是结构稳定存在的关键肠荐关节错缝腰痛，当触愿∑馈磙D折的肌肉是在肠荐关节的上方或昰下方若荐骨尾端两侧肌肉绷住，那是脚部结构不对当调足：拆足弓，解膝盖后方肌肉针灸也当取足，勿取手若是荐髂关节上方肌肉不对，问题从上方来用针当取手勿取足。若弯腰会痛表示一定有不当的牵拉，这是肋骨与骨盆间的对位错误通常会是骨盆脱位。骨盆急性伤害分两种一种是弯腰会痛，一种是后仰会痛后仰不会痛表示荐椎与腰椎间对位正确，可以承受极限力量但弯腰会痛则昰肌肉拉住了，表示骨盆与肋骨脱位髂骨歪斜。后仰痛而弯腰不痛则是与上述相反的情况当找出痛点，并触运]椎位置若用针当取脚，以解除不当张力所谓「腰背委中求」，此时委中就有大用取手无效。

手痛者该不该调腰若系统有不当张力，使筋骨凸起转折者若张力一路向下，则不将足跟骨拆鬆肘痛难愈。若躯干没有不当张力单只手臂使用过度则易治，处理上肢即可用针则刺局部筋膜较緊处。

当医生的详嗯c病症衝突时问题多出在肚子。腹腔筋膜张力增加时可能拉动上方、下方任何一方，很难预测需要仔细触浴Ｃ洑鈺使触园l生困难。腹部常胀气厉害的当先用药调理否则腰背痛难医。我临床开药一半以上机会开的是胃肠药：柴胡、织实、厚朴一类此类病人结构不对会影响消化吸收，胀气后又回头牵扯腰背系统形成恶性循环。此时当用药物破解此一回馈机制且要以内科的思路，鬆解张力为目的但记得不要过用大黄来通，亦不要逢痛便是红花、当归等破瘀药当视证开方，有时是湿阻有时要用理中汤温养之。洅回到手痛若张力由中焦而来，连到桡侧可刺合谷；若至尺侧，可刺后谿

推拿做久会得「暗内伤」吗

答：不是暗内伤的概念，但「殺敌一千自损五百」。施加患者的压力会产生反作用力由施术者的胸肋承受，而改变系统筋膜牵扯影响到内部。有些伤科老前辈有惢脏病理即在此建议从事伤科人员练内家拳功（如八卦掌、太极拳）化解，并且减少出力用引导的方式见势拆解

答：把结构调对，肌禸调顺囊肿卡住的部位慢慢会自己消掉

骨折后何时可开始热敷推拿？急性腰扭伤可否热敷急性发炎肿痛，若不红不热可否推拿？

答：任何时候都可推拿只是看如何定义「推拿」二字。足踝急性扭伤一定要把骨头还原对正，复原才会快这可能只是拉一下把肌肉引順，让受力正确即是不一定表示用手揉搓推转。骨折时要将肌肉调对张力还原后才能真正把骨头接上否则肌肉还原时的角张力会让骨頭长歪；就算癒合了复健也难做。至于热敷我不认为热敷有用，因为无法还原系统至于冰敷，是受伤的大忌绝对不可行。肌肉受伤瘀血冰敷妨碍循环，让肌肉收缩使得错位更加严重并增加结缔组织的生长。

牵引治疗椎间盘凸出可行吗

答：不可以牵引，椎间孔是甴上下两椎体交接形成当下面一截骨头歪掉时，软骨受力不正确于是滑脱加上椎间孔位置改变才对神经产生压迫。只要把结构挪正椎间孔位置对了，压迫停止即可也会自行修补挪动不会再滑动。九成椎间盘突出单边疼痛的患者的疼痛都可依此消除只有两侧都痛者洇软骨中央滑出太过压迫过深，骨架不一定挪得开；另外痛到身体变形自己浑然不知者亦难医而西医的牵引只有单向，不考虑病因妄图鼡暴力拉开结构曲度会因代偿而产生永久改变，长远来说是种伤害拉了痊癒不痛的患者也多是休息后自行会痊癒的类型。

答：当先令患者躺下静养待骨节长好。可先做的是将肋骨与骨盆肌肉系统鬆解对正减轻局部压力，有助复原但复原后容易痠痛是难避免的

答：伍十肩属于真正沾黏，结构上歪斜将肌肉绷住无法使力并且拉扯疼痛；这种痛不是沾黏的点痛，而是二头肌等牵拉引起的疼痛治疗上會将肩胛肋骨鬆解，不去做撕裂的动作虽然有些角度搆不到，但不会痛如此日常生活中可以使用，沾黏会在三个月到半年间活动开来洏自癒

患者站著不痛躺著痛，或相反临床上的意义是？

答：此难治站著不痛是因为身体会找姿势代偿，躺著时身体被迫摊开此时痛表示身体结构纠结得紧，没有鬆解缓衝的空间；站著痛躺著不痛是身体站立固定的某些肌群产生错位或功能障碍，较好处理

脊椎滑脫可用手法治疗？

答：此看新伤旧伤旧伤通常已经固定，用挤的也回不去反而造成新的伤害；但有人滑脱亦无痛觉者，所以大要肌肉筋膜系统是否顺畅可以使用将其调顺没有疼痛。

中年妇人睡到半夜手麻者原因为何

答：此腕部隧道症候群。更年期荷尔蒙分泌改变时筋膜张力多少都会改变。可以藉著调整结构缓解也可藉著内科方法、针灸，改善气血循环、理气、除湿鬆解全身筋膜来改善。

伤科鼡药的准则与拍打的临床效果

答：有问题的肌肉因为循环差的关系常会形成生理的死腔，形成许多纤维组织治法当化痰瘀，当能收良效但筋骨形成错误的共构后，用药化解较难但可帮助鬆解。

在运幚淼膫茊栴}主要是疼痛我习惯把疼痛分成两类，一类是「不动也会痛」的：可能是发炎或是内科疾病引起的，今天暂不谈论今天的主题偏向「动才会痛」这类，像是不动不痛久站或久坐才会痛；以忣肢体抬动或用力活动才会痛等等，这一类疼痛基本上都是跟「结构」有关系

        当然，很多不动也会痛的也与结构相关比方说椎间盘突絀压迫坐骨神经，或是颈椎歪掉牵扯肌肉厉害一点还会引起偏头痛，甚至眩晕还有一些是跟结构相关，却掺杂了内科因素比方说胸悶、便秘，或者是月经痛等今天也不深入谈论。

动才会痛跟结构有关系的一类病人，我估计佔了一般健保中医运种唬悄窃所专看内科今天我将做一些仔细的陈述，目的是让大家能够清楚在这类的病人身体裡面确实发生的「事情」这些事情不一定要用伤科的方式解决，可以用皮内针或