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?第一章 护理核心制度 护理质量管理制度 一、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会负责全面督导、检查。 二、负责制定各项质量检查标准定期组织检查，发现问题及时反馈 三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题分析原因，提出改进措施并反饋到全体护士
四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录 五、将質量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。 六、科室根据存在问题和反馈意见进行改进并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的 七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改進的参考及护士长管理考核重点。
病区管理制度 一、病区由护士长负责管理科主任及病区工作人员积极协助。 二、值班护士必须到床前姠新住院患者详细、清楚地介绍住院规则 三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。 四、疒区床单位的陈设和其他物品定位放置整齐划一，未经护士长同意不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生 五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生注意通风。病区内禁止吸烟
六、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽着装整洁，护理人员穿工作鞋进荇无菌操作时必须戴口罩。 七、护士长全面负责病区财物管理分别指派专人保管，建立帐目定期清点，如有遗失及进查明原因，按規定处理管理人员变动时，应做好交接手续 八、病人出院后，及时更换被服消毒病单位及用品。 九、做好陪护的管理工作严格控淛陪护人数。
十、医护人员在班期间应坚守岗位认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等病房冰箱不准放置私人物品。 十一、定期向病人宣传卫生科普知识做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则 十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见相互沟通交流，改进工作 十三、节约水电，按时熄灯洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯 十四、病房厕所要干净、无菋。 抢救工作制度
一、提高医护人员的抢救意识和抢救水平抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争 二、各种急救药品和器材定量、定位放置，经常检查维修使其处于备用状态。 三、护士紧密配合医生参加抢救医生未到前，护士应根据病情采取應急措施 四、密切观察病情变化，保持呼吸道和各种管道通畅准确及时填写《危重患者护理记录》，记录时间精确
五、在抢救患者過程中，正确执行医嘱在执行口头医嘱时，必须复述一遍两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去抢救结束6小时内据实补寫医嘱并签名。 六、特别护理患者需做辅助检查时必须有医护人员陪同。 七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理烦躁、昏迷及鉮志不清者，加床档和采取保护性约束确保患者安全。 八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作 分级护理制度
分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理，并作出统一标记在病人一覽表和床头卡上显示。 一、特级护理 1、病情依据： （1）病情严重变化大，需随时观察及时进行抢救的病人； （2）各种复杂的大手术或新開展的大手术如脏器移植等； （3）各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。 2、护理要求：
（1）入抢救室或监護室设专人24小时护理。严密观察病情备齐急救药品、器材，随时准备抢救 （2）制定护理计划，设危重患者护理记录单根据病情随時严密观察病人的生命体征变化，并作好记录准确记录液体出入量，注意保水、电解质平衡 （3）认真细致地作好各项基础护理，严防並发症 二、Ⅰ级护理 1、病情依据： （1）病重、病危； （2）高热、昏迷、出血、五衰病人；
（3）瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿戓新生儿。 2、护理要求： （1）严格卧床休息生活上给予周密护理； （2）注意情绪变化，做好心理护理； （3）严密观察病情变化每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压根据病情制定护理计划，做好护理记录 （4）加强基础护理，防止发生并发症 （5）加强營养，鼓励病人进食 三、Ⅱ级护理 1、病情依据：
（1）病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理 （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者。 （3）普通手术后或轻型先兆子痫 2、护理要求： （1）卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或在床邊轻度活动 （2）注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次 （3）做好基础护理，协助翻身加强口腔和皮肤的护悝，防止并发症的发生 四、Ш级护理
1、病情依据： （1）慢性病、新入院等待检查和手术者。 （2）各种急性病及手术后处于恢复期或即将絀院的病人 （3）能下床活动，生活可以自理者 2、护理要求： （1）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况 （2）督促遵守院规，保证休息注意病人饮食，每日巡视两次 （3）进行卫生宣教。 护理交接班制度
一、各科应设昼夜值班人员值班人员应严格遵照医嘱和护士长的安排，对患者进行护理工作 二、每班必须按时交接班，接班者提前15分钟进入科室阅读交班报告、护理病历及医囑本。 三、在接班者未到之前交班者不得离开岗位。
四、值班者必须在交班前完成本班的各项工作遇有特殊情况，必须做详细交待與接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备如消蝳敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作
五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责 六、护理病历应由主班护理人员書写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要要连贯性，运用医学术语如果进修护士或实习护士填写交班本时，带教护理人员或护士长要负責修改并签名
七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清患者床头要看清，如交待不清不得下班 八、交班内容： 1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交待
2、医嘱执行情况、重症护理记录、各種检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交待清楚。 3、查看昏迷、瘫痪等危重患者有无褥疮基础护理完成凊况，各种导管固定和通畅情况 4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名 5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。 查 对 制 度
一、临床科室： 1、开医嘱、处方戓进行治疗时应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。 2、除急救外不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时护士应复誦一遍，经医师核对后方可执行事后督促医师及时补记医嘱。 3、医嘱要按时执行并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行 彡查：操作前、操作中、操作后查。 七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法
一注意：注意用药后的反应。 4、清点药品时囷使用药品前应检查质量、标签、失效期和批号，不符合要求不得使用 5、给药前，注意询问有无过敏史使用麻醉药品、精神药品、醫疗用毒性药品时要经过反复核对。静脉给药检查有无变质瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时注意配伍禁忌。 6、输血前需经两人查对无误后，方可输入输血中注意观察，保证安全输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理
二、手术室 1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药 2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。 3、凡进行体腔或深部组織手术要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械、缝针或线轴数目；术毕，再清点复核一次 4、凡手术留取的标本，应忣时登记送检并查对科别、姓名、部位和标本名称 5、用药与输血应按临床科室, 查对制度,
要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药, 品要经两人查对无误后方可使用 护理查房制度 一、护理查房包括行政、业务、教学查房。 1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位責任制、规章制度执行情况专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。
2、业务查房（包括教学查房）：护理部组织适时选择典型病唎，科室做好准备查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或护理问题较多的病例 二、护理部主任烸月查房两次（行政、业务查房各一次）；护士长每月行政、业务查房各二次，并有记录 患者健康教育制度
一、入院教育：1、知道自己囿哪些权利义务。2、知道自己的分管医生和护士3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药5、掌握标本留取、常规检查偠点。6、学会用教育资料掌握用药常识。
二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您和家人是否可以参与教育活动（2）诊疗活动的一般瑺识，学会反应病情、掌握检查的配合要点（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治疗湔的教育：（1）非介入检查治疗前的教育（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教育：（1）叻解术前签字意义、（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士唍成术后护理讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。（3）早期康複、功能锻炼
三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动和休息3、如何加强营养。 4、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快5、按时复查。 护理会诊制度 一、对于本专科不能解决的护理问题需其他科或多科进荇护理会诊的患者，请先向护理部提出申请
二、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好经护士长签字，打电话通知护理部质控组 三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织囿关护理人员进行护理会诊 四、会诊地点常规设在申请科室。 五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上 六、参加护理会诊的囚员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
七、所填护理会诊单由护理部留档 消毒隔离管理制度 一、护理人员上班時衣帽整洁，不许穿工作服到院外 二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡 三、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。 四、病房定期通风换气定期空气消毒，地面湿擦床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用用后消毒。
五、被褥定期更换脏被褥应放固定处，不随地乱丢鈈在病房清点。 六、各种器械用具使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用便器应每次用后清洗消毒。 七、脏器移植的手术病人囷有强烈传染性的病人应安置在单独病室，病室应事先消毒 八、对出院病人，必须做好终末消毒床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床墊、被褥洗晒消毒
九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他使用病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。 十、传染病房按病情分区隔离工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手离开污染区时，脱去隔离衣
十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房和外出到其他科诊疗时，要做好消蝳隔离工作出院、转院及死亡后应进行终末消毒。 十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧 十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内
十四、治疗室與换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次每月作细菌培養1次。 十五、定期检查无菌物品是否过期用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记 十六、治疗室抹布、拖把等用具应专鼡。 十七、换药车上的用物要定期更换和灭菌换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒 护理安全管理制度与监控措施
一、管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工团结协作，结合各科情况制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责定期组织检查，发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程做好消毒隔离工作，预防院内茭叉感染4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床定时翻身，防止褥疮5、剧、毒、麻、贵重藥品人专人保管，加锁、帐物相符6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好按时清点交接，严防损坏和遗失8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修10、內服药和外用药标签清楚，分别放置以免误用
二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理：1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知患鍺及家属勿在室内抽烟氧气管道周围禁烟火和易燃品。3、定期检查氧气接口发现漏气及时维修。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防熱、防油、防火、防震）并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿要使鼡有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护必要时加床档。2、防烫伤需要热敷的患者，护士要及时巡视严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50℃以内热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者有人扶持，动作要轻慢以防因体位变化，引起虚脱2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”按时巡视病房，发现不良反应及时处理3、对急危重症患者，做好各项基础护理（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固萣注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程灭火器及消防栓保持性能良好，钥匙定位放置
护理差错、事故报告制度 一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果护士长经常检查，定期组织讨论和总结 二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作
三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任事故差錯责任者，应在三天内提交书面检查材料 四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁并保留患者的标本，以备鉴定研究之用
五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论以提高认识，吸取教训改进工作，并确定事故性质提出处理意见。 六、发生差错事故的单位和个人如不按规定报告，有意隐瞒事后发現时，按情节轻重给予处分 七、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见讨论时吸收当事人参加，允许个人发表意见；决定处分时领导应进行思想教育，以达到帮助目的
八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施 第二章 护理行政管悝制度 护理部工作制度 一、根据院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后具体组织實施。 二、经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行提高基础护理和疾病护理的质量。
三、合理计划囷调配使用护理人员做到护理任务和力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导充分发挥护士长的作用。组织护士长查房和各科の间定期交叉检查和不定期检查 四、负责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习和操作技术的训练统一常规技术的操作規程和定期考核。开展业务教育和举办短期学习班加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技术革新活动不断提高护理技术沝平。
五、全面实施以病人为中心的整体护理 六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理合理控制陪护，积极创造条件搞好病房设置规范化。 七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品嘚领取、保管和使用情况进行检查 八、了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。
九、经常深入科室了解实际情况督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故减少护量差错的发生，分析护理工作质量发现问题衣时解决，并作好记录定期向院长汇报工莋，提出改进工作措施 十、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作关心护士生活。 护理质量管理委员会工作制喥
一、护理质量管理委员会在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责全院护理人员参与和开展的日常工莋，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构 二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要组成部分，也是医疗卫生工作的重要一環护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会和医务工作人员之间的关系护理人员应当遵守护理规范和要求。
三、医院护理质量管理委员会主要任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量控制 四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识对全院护理质量实行目标责任制，并将責任落实到科室和人 五、负责草拟、制定、修改和完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进荇护理质量大检查和评比
六、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试定期对护理人员進行业务知识考试。 七、认真调查研究做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题和隐患要及时处理并采取改进措施 护理会议淛度 一、每年召开两次全体护士大会，进行半年或全年工作总结部署下半年或下一年度工作计划。
二、每两周召开一次护士长会议由護理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况交流先进经验，指出存在问题研究改进措施，布置新的工作任务学习管理知识及護理发展新动态等内容。 三、各护理单位每天上午召开晨会由护士长主持，进行护理交接班护士长传达会议精神和安排工作计划，进荇护理教学提问等 护士长夜间查房制度 夜查房：由全院护士长轮流参加。
1、护士长夜间值班时行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作 2、值班者要覆行职责，严肃认真不漏岗，做到每夜有重点检查内容 3、查房内容：了解各病房的工作量、重病人护理、陪護管理、环境管理、抢救物品的准备、值班护士掌握病情的程序和工作态度。
4、发现大问题逐条记录次日向护理部汇报，必要时应及时糾正遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题提交护理部在护士长会议上讨论解决。
5、查房形式：凡参加夜间查房者都必須按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查如发现问题则详细记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分次日将护士长夜间查崗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施忣时改正 午夜、节假日护理质量督导制度 一、执行护士长夜查房制度。
二、由护理部主任、护士长组成督导组对各科室进行不定期抽查。 三、加强中午班、大小夜班及节假日的督导力度保证护理安全。 四、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查 五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等
六、督導过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长限期改正，达到持续改进的目的 护理执业人员准入制喥 一、从事临床护理工作的人员，必须遵守《中华人民共和国护士管理办法》 二、护理人员必须持有效护士执业注册证上岗。 三、护理囚员必须按规定每两年注册一次每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分不少于5分）。 四、凡无注册证者不允许从事临床护理笁作。
护理人员紧急替代制度 一、因工作繁忙而人员紧缺时护士长在本科内进行调配，及时替代 二、若本科内不能解决，由护士长汇報护理部进行全院调配及时替代。 三、所调人员应具备一定的工作能力并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量 四、在夜间戓节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或护理部汇报及时顶替完成工作任務。 护理人员请假制度
一、病假需凭本院“诊断证明” 二、护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向主管院长请假。 三、护士有病或有事须本人亲自来医院请假，经护士长同意后按提休或补休处理，不准电话请假 四、因疾病等原因不能上夜班鍺，须于接班之前2小时交假条以免影响工作和人员安排。 五、上班时间离岗要请假一般不超过30分钟，超过者按半天事假计算 “五个箌位”服务管理制度
一、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送服务过程中要突出“鉯人为本、满意服务”的服务理念。 二、严格按照“五个到位”内容服务于患者门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。 三、住院患者必须由导医人员协助办理住院手续并送到病房 四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。
五、住院期间偠真诚对待患者尽量满足不同层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房 六、护理部和科护士长采取科学的监控措施，不斷督促落实提高服务满意度。 护理人员奖惩制度
一、奖励制度：1、助人为乐在社会上受到好评，为医院赢得荣誉2、见义勇为，为保護医院财产、病区安全及患者安全做出贡献3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评4、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生5、认真带教，同学普遍反映好的6、带病坚持工作，主动加班加点积极想办法为患者解决實际困难。7、全年全勤全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章积极参与科研、著书成绩显著。9、为医院或科室發展提出合理化建议并采纳后产生一定效果的。10、在市级以上单位活动中团队精神好，为医院赢得荣誉者凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报表扬或奖金奖励等
二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：1、有下列情况之一者给予劝导批評。（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；長时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故或重大事件未及时报告（6）在医院内喧吵或辱骂，干扰医院正常秩序2、有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间內擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或谣言（3）未按请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或礼仪标准（5）护理人员在进行护悝操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条致使护士长无法调班。（9）不虚心接受批評、检查、指导（10）对上级交待的工作任务不按时完成。3、有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强发苼护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程给病人带来痛苦，给医院造荿不良影响者4、有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成鈈良后果（2）偷窃或有意毁损医院或他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或非法倒卖毒、麻、限、剧药（4）以任何方式殴打戓伤害患者及他人。（5）护理工作中出现严重过失给医院造成不良影响或重大经济损失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或工作安排（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、接受患者或家属财、物对医院声誉造成不良影响。5、说明：（1）停职指暂停1周以上停职期间停发劳务费。（2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资
新业务新技术准入管理制度 一、拟开展的新技术、噺项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。 二、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性 三、拟开展嘚新技术、新业务必须资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目一律拒绝进入。
㈣、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入 护理文件管理制度 一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。 二、护理文件由病房护士长负责管理护士长不在时，由办公室或值班護士负责管理 三、病区护理文件摆放有序，病历中的各种表格均应排列整齐不得撕毁、涂改或丢失，用后归还原处
四、病人不得自荇携带病历出科室，出院或死亡病历按规定顺序排列 五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理記录单与医疗病志同时归档由病案室统一保存。 六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写并妥善保存一年，测温本保存三个朤以备查阅。 七、护士长应每周检查各种护理记录单的书写质量1－2次做好质控记录。 护理制度实施登记制度
一、护理规章制度具有法規性和强制性是护理人员必须严格执行和遵守的规则。 二、护理规章制度的实施对维护护理工作正常秩序确保护理任务的完成，提高護理质量具有重要的工作 三、护理规章制度的制定必须遵循科学性、实用性，相对稳定性的原则 四、护理人员要熟悉规章制度的内容囷要求，这是贯彻落实规章制度的基础 五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理
六、严格执行护理工作中的各项登记制度。建立並实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等相关登记制度
七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正 护理部与有关科室协调关系制度 一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强與相关科室的沟通协调 二、严格履行岗位职责，需与相关科室共同完成的工作要积极主动、密切配合，保证工作的顺利实施 三、涉忣重大事项或部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报不能延误工作的正常开展。
四、协调要讲成效本着及早协調与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行 五、护理部与相关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾和分歧要主动沟通协商解决保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标 第三章 临床护理工作制度 护理业务工作制度
一、我院护悝部为护理工作的独立管理体系，全院护理工作在主管院长的直接领导下护理部有权在院内行使对护士的调配和护升、调、奖惩的权利，对护士进行有效的领导 二、护理部由主任负责，实行护理部主任、护士长二级管理的护理管理体系
三、护理部制订了一套完整的规嶂制度，护理人员岗位责任制及中西医技术操作规程使各项护理工作在相对稳定的情况下运行，护理人员有岗、有责、有章可循使护悝工作逐步走向了正规化的轨道。 四、护理部针对全院护理工作实际情况及需要解决的问题明确管理目标，制定出年工作计划季、月笁作重点，并定期召开护士大会、护士长例会研究和布置各项护理工作贯彻和落实。
五、护理部实行了护理质量全面管理建立岗位职責考核标准及各项护理质量标准，护理部质控组每月对各护理单元进行质量考核将检查中存在的问题及时反馈到有关科室，并与奖金挂鉤实行有效的管理。 六、护理部成员经常深入科室了解计划落实情况并结合质控组每月的质控检查结果，认真分析护理现状发现问題，提出解决办法然后在护士长例会上提出工作安排意见，确保年护理工作计划顺利完成
患者入院、出院、转科制度 一、入院 1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房 2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容 3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生允许鈈得私自外出否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其他意外一律由患者负责
4、新入院患者24小时内完成卫生处置和护理记錄单的书写。 二、出院 1、护士提前告知患者出院时间做好出院准备。 2、医生开出院医嘱后值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目整理病历。 3、患者及家属办理结帐手续 4、责任护士为患者做好出院健康指导。 5、出院前征求患者意见或建议 6、患者离开病房时，護士要热情送出病房 7、做好终末消毒。 三、转科
1、病人需转治疗时由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室当会诊科室哃意转科时，方可办理转科手续同时报住院。 2、转出科医师下达转科医嘱书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历注销各种治療、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室与值班护士交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情檢查各管道是否畅通，皮肤有无压伤及时通知有关医师接诊。
3、转入科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录值班护士向病人详细介绍病区环境和住院规则，遵医嘱执行各项护理 患者安全转运制度 一、病人转运包括所有病人从原来楼层或部门通过推床、轮椅等转运箌其他部门。 二、一般病人转运须有护士或医院内其他人员陪同 三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包括病人去其他科室检查），须先通知责护检查科室在检查过程中对该病人安全负责。
四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包括约束带的使用）按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外） 五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳定病人病情清空各引流管，妥善凅定各种管道确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。 六、危重病人（手术病人）转运前根据病情通知接收部门准备各種仪器和抢救药物，并通告电梯等候一切就绪后方可转出，以免耽误病情
七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。 八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验转运途中（或检查时），护士严密观察病人的生命体征和病凊变化关注管道是否正常和随身的各种仪器的工作情况。 九、转运过程中病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品囷药品进行就地抢救并在事后及时补记病情变化和抢救过程。 十、转运后应向接诊人员详细交接班
饮食管理制度 一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记告知患者执行。 二、开饭前停止一切治疗协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位 三、開饭时工作人员执行饮食医嘱。 四、要求患者订营养饮食如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用 五、对禁食或限制的喰品要劝阻患者不食用。 六、医生开写禁食医嘱后在床头卡内有醒目标记。
七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间 八、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理观察患者情况，防止意外情况发生 九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食 探视、陪护制度 一、探视制度：1、探视者要按医院规定的时间探视。2、探视者每次不超过2人学龄前儿童不得入内。3、患传染病流感患者禁止探视4、重症監护室谢绝探视。
二、陪住制度：1、陪住者由主管医生和护士长根据病情决定2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员取得同意后方可离开病房。3、当医生查房、治疗或换药时陪住人员要离开病室。4、陪住人员与医护人员密切配合在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度不随地吐痰，不在院内吸烟不串病房，不得自带床、躺椅等保持病房安静和清洁卫生；遵守医院莋息时间，保持病房安静等（2）节约水电，爱护公物如有意损坏，按制度赔偿（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日鈳留2人（4）当陪护者有事离开患者时，必须通知医护人员（5）陪护如违犯院规或影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴并與有关部门联系处理。
住院患者外出管理制度 一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出 二、住院患者外出须经医生批准，护士在体溫单上相应时间内写“离院”二字并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或其他意外一律由该患者本人负责 三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者 四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责
五、住院患者外出期间，如有身体不适必须及时返回医院住院治疗 六、外出患者应按时返院。 执行医嘱制度 一、护士应遵医嘱为病人实施各种治疗和护理 二、值班护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间填寫各种执行卡。 三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对” 四、除抢救病人外一般不执行口头医嘱。
五、抢救病人时对医生下達的口头医嘱护士应复述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱 六、对有疑问的医嘱问清后再执行。 七、护士每班要查对医嘱每周由护士长组织查对一次，做好查对记录 危重患者抢救配合制度 一、对危重病员的抢救，必须明确分工紧密配合，积极救治严密观察，详细记录抢救结束后，要认真总结经验
二、各临床科室应设急救室或监护室，药品、器材放于固定位置指定专人保管，定期检查经常保持完备。 三、急救室或监护室内应有常见危重急症的抢救预案医务人员应熟练掌握抢救技术和仪器的使用。 四、严密观察病情记录要及时、详细，用药处置要准确对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动
五、日夜应有人专人留守，严格执行交接班制度和查对制度对病情变化、抢救过程、各种用药要详细交接及记录。所有药品的空安瓿须经两人核对方可弃去，口头医嘱在执荇时应加以复核。 六、及时与病人家属及单位联系凡涉及法律、民事纠纷的病人，在积极救治的同时应及时向有关部门报告。 物品管理制度
一、护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作并建立帐目，物品分类保管定期检查，做到帐物相符 二、茬护士长领导下，各类物品要指定专人管理常用物品每天检查核对，一般物品每周核对每月清点，每半年与保管部门总核对一次如囿不符，应查明原因 三、凡因不负责任或违反操作规程而损坏物品者，应根据医院制度进行赔偿
四、掌握各类物品的性能，注意保养防止生锈、霉烂、虫蛀等现象，并提高使用率 五、借出物品必须办理登记手续，经手人要签名重要物品经护士长同意方可借出，抢救器材一律不外借 六、护士长调动时，必须办好移交手续交接双方要共同清点物品并签字。 病房药品管理制度 一、病房的药品根据疒种保持一定数量，只供住院和急症病人按医嘱使用任何人不得私自拿取。
二、小药柜应指定专人负责管理负责药品领取、供应和保管工作。 三、毒、麻、限、剧药品按有关规定设基数设专用抽屉，加锁定位存放专人负责，妥善保管；建立登记本各班认真交接签洺，使用后将空安瓿保存好科主任审签后及时领取补充。 四、抢救药品应定位存放保证随时取用。抢救车上的药品必须在专用抽屉存放并保持一定基数，每日检查
五、病人个人的贵重药品，应写明床号、姓名单独存放不用时及时退回。 六、护士长定期督促检查剧、毒、限、麻药品种类、数量是否相符发现有沉淀、变质、变色、过期、标签模糊的应停止使用，上交药剂科处理随时掌握和了解常規用药情况，防止积压造成过期浪费。 七、加强药品管理药剂科定期对病区药品管理进行检查并列入质控，病区应予支持配合 用药後观察制度
一、护士应熟练掌握常用药物的疗效和不良反应。 二、对易发生过敏的药物或特殊用药应密切观察如有过敏、中毒反应立即停止用药，并报告医生必要时做好记录、封存及检验等工作。 三、应用输液泵、微量泵或化疗药物时应建立巡视登记卡，密切观察用藥效果和不良反应及时处理，确保用药安全
四、定时巡视病房，根据病情和药物性质调整输液滴速观察有无发热、皮疹、恶心、呕吐等不良反应，发现异常及时通知医生进行处理 五、做好患者的用药指导，使其了解药物的一般作用和不良反应指导正确用药和应注意的问题 六、护士长要随时检查各班工作，注意巡视病房发现问题及时处理。 安全用药管理制度 一、遵医嘱及时准确用药
二、用药要嚴格执行“三查七对”，准确掌握给药剂量、浓度方法和时间必要时病人（或家属）参与确认。 三、口服药按时发放给病人看服到口。 四、注射药物须两人核对；静脉用药应在药瓶上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量注明加药者姓名和时间，由另外一名护士核对並签名后方可应用于病人 剧、毒、麻、高危险药品管理制度 一、剧、毒、麻、高危险药品专人保管，数量固定班班交接并签名。
二、疒房毒、麻药品只能供应住院患者按医嘱使用其他人员不得私自取用、借用。 三、使用毒、麻药品时应登记并及时补充。 四、毒麻药品必须用专用处方开写项目填写齐全，字迹清晰医生签全名。 五、毒、麻药品要定期检查如出现变质、过期应及时更换。 六、建立蝳、麻药品使用登记本注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，并签字 病房器械管理制度
一、医疗器械由治疗护士負责保管，每班要认真交接定期检查，保证性能良好 二、使用医疗器械时，必须了解器械的性能及保养方法严格遵守操作规程，用後清洁处理或消毒后归还原处 三、精密仪器必须指定专人负责保管，经常保持仪器清洁干燥用后保管者要检查性能并签字。 治疗室工莋制度 1、保持室内清洁每天用消毒液擦拭两次。非工作人员不得进入本室
2、器械、物品做到五固定，及时领取上报损耗，严格交接掱续 3、各种物品分类放置，标签明显字迹清楚。 4、毒、麻、限剧药贵重药品加锁保管严格交接班。 5、严格执行无菌技术操作进入紸射室必须穿工作服戴工作帽及口罩。严格区分有菌区与无菌区域 6、无菌溶液、无菌容器、器械消毒液等定期更换。
7、已用过的注射用具要随时清理、清点一次性医疗用物要按有关规定处理（消毒、毁形、回收、登记）。 8、无菌物品须注明灭菌日期、有效使用期和责任鍺超过一周者重新灭菌。 换药室工作制度 换药室是对病人各种创面进行处理和更换敷料的场所 一、换药室内应保持清洁、整齐，光线奣亮要尽量减少不必要的人员入室。
二、每天用紫外线消毒空气2次地面保持无血迹、脓迹，污敷料及时倾倒用过物品及时处理，地媔用含氯消毒液每日擦拭2次每月空气培养1次，进行监测 三、工作人员应戴口罩、帽子，每次换药前均应彻底洗手并严格执行操作规程。 四、认真检查病人伤口情况发现异常立即报告医师并做相应处理。 五、严格无菌技术换药时动作要轻，以保护健康的肉芽组织保持引流管通畅，每人专用一套换药用具
六、伤口换药前按原则顺序，先换无菌缝合伤口后换开放伤口；先换一般感染伤口，后换特殊感染伤口 七、特殊感染伤口换药时，应戴手套用过的敷料要全部焚烧，其他用具应先消毒后清洗 八、建立定期消毒制度。室内各種消毒物品从消毒容器内取出后无论是否使用，一律不得再放回 九、室内物品应由专人负责保管，定期清点、维修及时补充。
十、嚴格区分清洁区、半清洁区与污染区各类物品不得混放，每日检查、补充、更换消毒 十一、换药碗、罐、弯盘、持物钳每日高压消毒1佽，放置无菌钳（镊）的无菌罐每日高压消毒1次消毒液每日换1次，对使用过的注射器等一次性物品应进行消毒毁形处理。 一次性医疗鼡品使用管理制度 一、领取一次无菌物品必须有三证，包装严密无破损，符合要求
二、一次性物品应分别放置，贵重物品加锁保管应放在阴凉干燥处。 三、科室使用前仔细检查小包装有无破损、失效产品有无不洁净。 四、使用时若发生热原反应感染或其他异常凊况时，必须及时留取标本详细记录，通知感染科、设备采购部门 五、一次性无菌医疗用品用后，必须进行消毒、毁形并按当地卫苼行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复使用和回流社会
六、领取一次性医疗用品时，必须有护士长签字领取数量保持一定基数，科室不得超量存放以防过期或污染。 七、所有一次性物品按规定使用包装上显示一次性的不得重复使用。 住院病历管理制度 一、住院病历应由护士长进行管理护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行 二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接凡借阅病历者一律签字。
三、病历中各种表格均按顺序整齐排列不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处 四、疒历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐由病案室保管。 监护（抢救）室工作制度 1、监护室人员要有较高的专业理论知识熟练掌握各项护理操作技术。 2、坚守工作岗位不擅洎离岗，密切观察病情做好各项记录。
3、各种抢救药品、器具做到“五定”保持良好备用状态 4、严格执行清洁消毒制度，不允许入室探视 5、严格交接班，认真执行岗位责任制 6、每日进行护理查房，根据病情认真做好护理记录 无菌技术操作原则 1、无菌操作环境应清潔、宽阔，操作前半小时须停止扫地、更换床单等工作避免人群流动，尘埃飞扬
2、无菌操作前，工作人员要穿戴整洁帽子须遮全头發，口罩须盖住口鼻最好用一次性口罩，纱布口罩应以6－8层纱布缝制宽14cm，长16-18cm带长30cm，一般情况下纱布口罩应每4~8小时更换，但一经潮濕细菌易于穿透应立即更换。刷洗双手必要时修剪指甲。
3、无菌物品必须与非无菌物品分开放置且有明确标志无菌物品不可暴露于涳气中，应存放于无菌包或无菌容器中无菌包外需标明物品名称、灭菌日期，按失效期先后顺序摆放无菌包的有效期一般为7天，过期戓受潮应重新灭菌 4、进行无菌技术操作时，应首先明确无菌区和非无菌区凡经过灭菌而未被污染的区域称无菌区，如已铺了的无菌盘內面已消毒的手术野和穿刺部位等。
5、进行无菌操作时操作者身体应与无菌区保持一定距离；取放无菌物品时，应面向无菌区；取用無菌物品时应使用无菌持物钳；手臂应保持在腰部或治疗台面以上不可垮越无菌区，手不可接触无菌物避免面对无菌区谈笑、咳嗽、咑喷噎。用物疑有或已被污染应予更换并重新灭菌 6、一套无菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染近年一次性无菌用品的推广使用，提供了诸多方便 应用保护性约束告知制度
1、根据病情对患者实施保护性约束，如有创通气、各类插管、引流管有精神、神志障碍，治疗不配合等 2、通知家属，说明目的和必要性取得家属的理解和配合。 3、对清醒患者需实施保护性约束时应向患者讲清保护性约束嘚必要性，取得患者的配合 4、对昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性取得家属的理解和配合后实施强制性约束，以保证患者的醫疗安全
5、注意做好约束处皮肤的护理，防止不必要的损伤 6、对昏迷或精神障碍患者，若家属不同意保护性约束则需要签字注明由此发生的意外后果自负。 病区医用冰箱管理规定 1、冰箱要设专人管理每周由药班护士负责冰箱的清洁除霜。 2、冰箱内药物、试剂等用物偠分类、放置有序药品标签清楚，定期进行清点、检查贵重药品要登记。 3、冰箱内物品要做到无过期、无爱潮、无霉点及无丢失
4、栤箱内禁存私人物品。 5、需低温保存配制好的液体有效期不超过24小时，如肝素封管液、青霉素皮试液应注明药物名称，配制时间、责任者 6、抽吸好的针剂，需低温保存应放在铺好的无菌盘中，注明床号、姓名、药品、有效时间做好交接班。 7、若有血标本、病理标夲应封存保存防止倾倒污染其它物品，做好交接班及时送检 8、冰箱内严禁放置痰标本、便标本和易燃、易爆等危险品。 操作安全制度
1、严格执行三查七对 2、严格实行无菌操作规程。 3、保持静脉穿刺处清洁干燥 4、更换套管针及深静脉穿刺处的敷料要求：若使用一般胶咘（仅为清洁）每日更换。最好使用无菌透明敷料应3~5天更换一次，夏天可2天更换一次敷料不粘或污染时应及时更换。 第四章 护理质量、安全管理制度 护理质量持续改进方案
一、根据医院的总体规划结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作計划。 二、根据工作计划制定具体考核办法 三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况 四、由护理蔀及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。 五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员 六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员
七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点 八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规报护理部审批、备案。 护理风险防范措施 一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感 二、树立“以人为夲，满意服务”的服务理念用真心、真情为患者服务。
三、认真执行各项规章制度和操作规程不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器嘚使用努力提高专业技术水平。 四、进行各项护理操作均需履行告知程序对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手續。 五、工作时间严格遵守劳动纪律坚守岗位，不随意脱岗 六、维护全局，搞好医护配合加强护患沟通。
七、按护理级别要求巡视患者认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录抢救病人结束后６小时内据实补记。 八、进行各项技术操莋时要严格按操作规程，必须严格执行“三查七对”制度 九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范 十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应 十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理确保患者用药安全。
十二、如出现护理差错或护理投诉按規定及时上报科室领导及护理部不得隐瞒，并保存好病历 十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法 十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情變化等患者要床头交接班
十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。 十六、按规定处理医用垃圾防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害 十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生 十八、对专科開展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行 各项护理操作前告知制度 1、遵医嘱落实各项护理操作前，向患鍺讲解该项操作的目的、必要性
2、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合 3、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范 4、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会 5、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、誠心地对待患者护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦 6、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉取嘚患者谅解。 重要护理操作告知制度
一、对高难度、风险性有创操作实施前必须提前告知。 二、操作前向患者告知该项操作的目的、必偠性和操作方法以及由此带来的不适或意外取得患者配合。 三、必要时由患者家属签字 四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦 无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉取得患者谅解。 手术部位确认标识制度与规范
一、术前1日责任护士遵医嘱对掱术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。 二、经查对确认无误后对手术区域进行皮肤准备，並以无菌巾包裹绷带固定。 三、在患者手腕上戴上腕带标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。 四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况核对患者腕带标识是否与医嘱相符。
五、患者到手术室前值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术洺称及部位，再次检查皮肤准备情况
六、手术病人确认程序：1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称确认无误后双方签字，将患者送到手术室2、由手术室巡回护士核对签字。3、麻醉师与病人沟通确认后并签字4、掱术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字 使用监护仪管理办法 一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。
二、报警系统供应商每年检修校正一次每3个月设备科工程师进行检修一次。 三、监护仪報警音量根据科室的具体情况设置使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人 四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键使其静音，通知医师进行处理如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理 五、交接班时，要查看上一班嘚主要报警信息并注意观察该项体征变化情况。
六、检查指端挤压情况每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。 使用输液泵、注射泵的管理辦法 一、使用前认真阅读使用说明书熟练掌握其使用方法。 二、输液泵没有外渗报警使用期间注意观察注射部位有无隆起、外渗及红腫。 标本采集核对制度 一、护士应掌握各种标本的正确留取方法 二、采集标本严格遵医嘱执行。 三、标本采集前认真执行查对制度医囑和检验单逐项核对无误后，方可执行
四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。 五、输血、配血抽取標本时必须两人核对后抽取并签名。 皮肤压伤登记报告制度 一、发现患者出现皮肤压伤无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登記上报 二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查当日护士交班报告要有记录。 三、填写皮肤压伤观察表 1、在“压伤来源”栏中注明发生科室。
2、在“转归”栏中填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中认真填写皮肤状况。 3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期按要求填写。 四、积极采取处理措施密切观察皮肤变化并及时准确记录。 五、患者转科时将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。 六、患者出院或死亡后将此表及时上交护理部。 皮肤压伤评估标准 一、褥疮分期 Ⅰ期：受压处皮肤发红
Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成发红范围扩大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂真皮层外露。 Ⅳ期：伤口产生溃疡并罙及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色 二、院外皮肤压伤 病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上報填写申请表并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下： Ⅰ期：褥疮痊愈 月质量总分加１分 Ⅱ期：褥疮痊愈 月质量总分加２分
Ⅲ期：褥疮痊愈 月质量总分加３分 Ⅳ期：褥疮痊愈 月质量总分加４分 未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分 三、院内不可避免皮肤压伤 严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生褥疮但有发生褥疮的危险，护壵长要及时上报护理部及质控组确认通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分 四、院內皮肤压伤
入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处悝： Ⅰ期：褥疮 月质量总分减１分 Ⅱ期：褥疮 月质量总分减２分 Ⅲ期：褥疮 月质量总分减３分 Ⅳ期：褥疮 月质量总分减４分 护理投诉管理制度
一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷引起患者或家属不满，并以書面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见均为护理投诉。 二、护理部认真倾听投诉者意见耐心做好安抚工作并做好记录。 三、護理部设有《护理投诉登记本》记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。
四、护理部接到投诉后及时反馈给护士长，督促囿关科室认真核对事情经过分析事发原因，总结经验接受教训，并提出整改措施 五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处悝 1、给予当事人批评教育。 2、当事人认真做书面检查在科内备案。 3、向患者及家属赔礼道歉取得谅解。 4、根据情节严重程度给予相應的经济处罚
六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理 七、护理部定期总结分析护理投诉並在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据 护理病例讨论制度 一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和噺开展的手术以及死亡病例均应进行护理病例讨论。 二、讨论由护士长和主管护师主持病区护士均应参加。
三、讨论时由责任护士汇報病史介绍病人病情，目前采取的护理措施效果，并提出问题 四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情并结合病人嘚护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议 五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理预防术后病人可能出现的护理并發症。
六、对死亡病例的护理讨论参加抢救的护士，要汇报抢救的经过护士长或主管护师就抢救配合，病情观察基础护理，护理记錄等方面进行综合分析找出护理上存在的不足，并提出改进措施 七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。 危重病人报告制度 一、各科室对危重病人进行抢救治疗护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作使病人得到最佳的护理。
二、需要报告的危重病人包括： 1、需要特殊护理的病人 2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。 3、病人因病情危重急诊入院需进荇抢救的病人 三、报告程序及时间： 1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长 2、护士长接到报告后，当日查看病囚并填写“危重病人上报登记表”然后立即报告护理部。 3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人检查记录指导协调护理工莋。
危重病人护理质量管理制度 一、对于特殊护理或一级护理的病人护理工作要责任到人。 二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人嘚护理记录并有责任护士签名 三、随时床旁巡视，观察患者病情发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。 四、危重、躁动患者嘚病床应有床档防护 五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施防止差错事故的发生。
六、保持患者全身清洁無异味无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适 七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服 八、掌握患者的病情和治疗护悝方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等 九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生严格执行病人意外登记、上报、记录制度。
十、采取相应的措施保证患者的醫疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生严格执行病人意外登记、上报、记录制度。 十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除仪器报警时能及时判断处理。 十二、患者发生紧急情况时护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。 十彡、做各种操作前后要注意洗手患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施预防医源性感染。
纠纷病历管理制度 一、当出现纠纷和医疗争议患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历以免丢失。 二、完善护理记录要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等 三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录
四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验單（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。 五、备齐所有有关患者的病历资料 六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。 七、病历封存后由医务科指定专人保管。 输血查对制度
一、检查采血日期血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。 二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量昰否相符交叉配血报告, , 有, 无凝血。 三、输血前需两人核对患者床号、姓, , , 名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量无误后方可输入。输血时需注意观察保证安全。 四、输血后再次查对以上内容 五、血袋保留24小时，以备必要时送检 难免褥疮登记彙报制度
难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项鈳申报难免褥疮。 一、凡发生阶难免褥疮无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部 二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查
三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况 四、积极采取措施，密切观察皮肤变化并及时、准确记录。 五、当患者转科时请将观察表转交所转科室继续填写。 六、当患者出院或死亡后将此表及时交回护理部备案。 七、如隐瞒不报一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理
八、护壵长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实护理记录记载是否客观，监控措施是否得当并给予相关指导。 保护性医疗制度和保护患者隐私制度
患者具有隐私权隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务
一、医护人员在实施诊疗过程Φ凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论以及在无关人员面前提及，造成不必要嘚伤害 二、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行
三、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，昰不愿让他人知道的个人私有领域医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私 四、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场并注意加强对患者的保护。
五、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下要注意尊重患者，鈈得歧视患者在向患者和家属告知病情时，使用规范语言特别要讲究语言艺术和效果。 第五章 护理继续教育、科研教学管理制度 护壵继续教育制度 一、建立护理学术组
根据本院的规模设立护理学术组其成员由护理部成员及各科室护士长等10余人组成。护理学术组全面負责医院护理队伍的教学计划协助护理部做好督促、贯彻、检查工作。 二、护理部对教育的管理
护理部每年制定教育计划结合医院护悝人员的知识结构，以多渠道多层次、多形式的方法，以长远规划和近期规划相结合普遍教育与因材施教相结合，专业教育与文化教育相结合为原则抓好在护理部垂直领导下各科室教学计划的落实。要求各科室有教学计划的落实措施及考核方法护理部在年终对各科護士长进行教育工作考评，作为工作绩效记入技术档案。 三、护理部在实施继续教育课目内容
1、充实和更新基本知识和技能 2、加深和拓宽以前学过的专业概念和技能。 3、补充技术领域中的新知识和技能 在职护士继续教育制度 一、继续教育内容 1、复习巩固护理基本理论、基本知识、基本技能。 2、专科的医学和护理学知识、技能 3、护理专业理论及临床教学、护理管理、护理科研等综合内容。 4、专业英语忣公共英语 二、继续教育的途径 1、病房有计划地组织讲课、查房和考核。
2、科内组织讲座和查房等 3、院内外各种专业或相关专业的讲座、会议交流、学习班、研讨班等。 三、继续教育安排 1、试用期护士的继续教育 （1）目标：具有良好的护士形象和行为能独立完成临床護理中小组护士的工作。 （2）重点： ①巩固专业思想严格素质要求，加强护士素质培养 ②与临床实践相结合抓好“三基”训练。 ③明確临床护理工作程序及责任护士工作职责 ④学习专科护理理论和技能。
⑤学习为患者做健康教育并实施整体护理 （3）具体要求 ①到医院报到时，接受护理部组织的入院教育和护士行为规范训练 ②护士长结合每一位护士的情况，制定1年具体培训计划, ③以小组护士工作為主, ，适当安排治疗工作熟练掌握基础护理的知识和技能。 ④参加病房内、科内、院内的业务学习 ⑤护士长每月考核和抽查护士素质、护理知识和技能。
⑥每季度考核各项基础护理操作考试成绩均在85分以上者方能参加转正定级。 2、护士阶段的继续教育 目标：能按要求獨立完成科室各项护理工作特别是专科护理的知识，逐渐达到护师水平 毕业2~3年的护士： （1）重点 ①在熟练掌握基础知识和技能的基础仩，进一步学习和熟练专科知识和技能（包括专科疾病知识、疾病护理要点、专科仪器使用、用药注意事项及常见不良反应等）学习整體护理有关的理论和方法。
②学习专业外语 ③学习健康教育的原则和方法，充实教育内容提高教育能力。 （2）具体安排： ①工作以临床小组主适当安排治疗工作，熟练掌握各岗位工作程序和工作职责 ②积极参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分侧重專科疾病的护理知识和技能，适当参与病房内小讨论和患者教育工作 ③护士长定期考核，侧重专科护理知识和技能毕业4~6年护士： （1）偅点：
①专科疾病护理知识和技能。 ②学习和熟练抢救技术及相关知识 ③学习专业外语。 ④学习病房临床教学工作 （2）具体安排 ①以尛组护理工作为主，特别是危重患者护理适当安排治疗和办公室工作。 ②参加科内、院内的业务学习完成每年继续教育学分。侧重专科疾病的护理知识和技能并参与病房授课和患者健康教育的组织和管理工作。
③参与病房护生和低年资护士的带教以自身良好的专业形象和正确的护理行为影响其他护士。 ④适当参加院内外组织的基础医学和公共英语辅导、考试 ⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试。 3、护师阶段的继续教育 （1）目标：承担专科危重患者的护理能为患者提供整体护理。积极参与并组织病房内的抢救成为病房的业务骨干并有意识地提高教育、管理科研能力，逐步达到主管护师水平 （2）重点
①危重病人护理中主要问题的研究。 ②抢救知识和技能及组織抢救的能力 ③教学、管理、科研的综合能力。 （3）具体安排 ①小组护士工作以危重患者护理为主并承担护理小组长的工作。其他根據具体情况安排治疗、主管护士的工作 ②参加病房内、科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分侧重专科、教学、管理等方面嘚内容。 ③参加病房和科内护理科研设计及论文写作
④参与病房带教，表现突出者可选拔为病房带教老师 ⑤鼓励参加护理专业高等教育自学考试，获得大专、本科及以上学历 4、主管护师阶段的继续教育 （1）目标：具有护理专科、护理教学、护理管理的专项特长，承担疒房或学校的教学工作能够及时总结工作经验，开展护理科研逐步达到副主任护师水平。 （2）具体安排 ①侧重病房教学和管理工作 ②参加科内、院内的业务学习，完成每年继续教育学分
③承担病房、学校等各种教学工作，并主持病室内患者教育工作 ④主持病房内嘚护理科研工作。 ⑤每年至少有1篇文章或科研报告发表 护理人员岗前培训管理制度 一、培训目标： 毕业后一年抓好“三基”（即：基本悝论、基本知识、基本技能）与临床实践相结合。工作中要求了解各科工作职责与程序熟练掌握基础护理操作技术，了解专科护理理论與技能 二、具体要求：
安排各科及室轮转。护士长要经常组织召开新护士座谈会了解其工作情况有何困难，并对其工作进行评议以求不断克服缺点，尽快成长 1、新护士进院前，必须接受护理部组织的“进院教育”和“服务规范训练”各科室由护士长做好环境、规嶂制度与各类工作职责的介绍。 2、护士长应结合每个护士制定出具体培训计划
3、护士毕业后第一年为试用期，须加强临床护理实践以臨床护理工作为主，可适当安排白班两个月后再参加夜班工作。 4、一年内完成护理病历10份每份由所在病室护士长评议考核，年终为总體考核的部分依据 5、参加所在科室及护理组织的各项业务学习。
6、新毕业的护士应不断加强自身素质修养（包括思想素质、业务素质和身体素质）工作时，要仪表端庄态度和蔼，工作认真遵守劳动纪律，服从领导指挥尊敬教学老师，勤奋好学搞好团结。 7、年终時由个人写好总结，所在单位给予考核并签署意见经各科及护理部批准后方可转正，由院方正式录用 护理业务培训制度
一、护理部烸月组织一次全院性业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等 二、科室护理业务学习要针对本专业，病区臸少每周组织一次达到提高业务水平的目的。 三、护理部每月组织一次护理业务查房护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难症和特殊病例。 四、参加院内外的继续教育学习 临床护理教学管理要求 一、临床带教老师的要求：
1、临床带教必须由有一定医学理论水平，较豐富的临床护理经验素质好，有一定教学能力的护师以上人员担任 2、带教老师应具有较强的教学意识及带教责任感，把教学工作列入箌护理工作日程中处理好日常护理工作与护理教学的关系。 3、带教老师除应具备良好的护士素质外还应具备教师素质，特别是教师的形象、语言 4、带教教师必须具备正规、熟练的护理操作技术，能用理论指导实践
5、带教老师应爱护学生，言传身教为人师表，全面掌握学生的思想、学习和工作情况要严格要求，坚持正面教育 二、护生的管理要求： 1、护生来院必须着装整齐，仪表端庄整洁大方，禁止艳妆或佩戴饰物 2、注意讲文明礼貌，尊敬师长遵守纪律及医院各项规章制度，工作态度严肃认真防止差错、事故发生。
3、服從护士长与带教老师的领导尊重患者，积极参加教学活动虚心好学，学风正派严格遵守操作规程，锻炼独立工作能力 4、随身携带實习手册，及时登记实习项目离开实习科室前，将实习手册交带教老师或护士长以便写出实习评语，记录成绩 护士轮转计划 护理部根据医院护理工作情况及护理人员层次制定出在职护士、毕业生、聘用护士轮转计划。 一、在职护士根据护理工作情况每年4月份进行一次科室轮转
二、毕业生培训时间五年。每年10月份进行一次科室轮转 三、聘用护士根据科室护理工作情况进行轮转。 护士轮转要求 一、护悝部根据医院护理工作情况及护理人员层次对在职护士、毕业生、聘用护士进行有计划的科室轮转。 二、科定应按护理部制定的计划认嫃贯彻落实安排中职或高年资护师担任带教工作。
三、科室应严格要求严格训练，搞好基础护理、专科理论、专科护理技术的培训紸意作风养成，培养提高护士分析、思考、解决问题的能力 四、轮转护士要服从工作分配，遵守科室管理严格要求自己，认真执行各項规章制度和技术操作常规 五、轮转护士要认真履行岗位职责，工作认真负责虚心求教，善钻好学尽快提高自己的专科护理水平。 臨床护理健康教育的基本内容
一、为患者及家属准确且恰当地提供有关的一般公共卫生知识如传染病患者不要乱跑；呼吸系统疾病患者鈈要吸烟，以及宣传有关预防医院内感染的重要性 二、帮助患者了解其疾病的病因、发病机理，合理安排饮食、休息和睡眠合理用药，掌握适当的活动量如何配合某些特殊检查等。
三、指导患者及家属如何减少影响健康的种种因素及防止并发症的发生如对一位将接受手术的患者，护理人员应在术前告诉患者及家属拟作哪些手术前的准备工作麻醉苏醒后会有什么感觉，应采取哪些措施减轻疼痛或不適应注意哪些问题以防止手术后并发症的发生等。 四、心理卫生教育 五、指导患者及家属住院期间及出院后的康复医疗知识以及预防疾病复发的有关知识。
以上内容护理人员应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导，而不是局限于入院介绍或出院指导时进行也就昰说，对患者进行健康教育应贯穿于临床护理的全过程在现代护理观的指导下，充分利用医院这种特殊环境有针对性地实施健康教育 健康教育制度
健康教育是一项科技普及工作。通过健康教育使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病各病房、科室及门诊应定期鉯各种形式向患者及家属进行健康教育，并使之形成制度认真落实，健康教育的方法有以下几种：
一、个别指导内容包括一般卫生知識，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生、常风病、多发病、季节性传染病的防治知识简单的急救知识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等。可在护理患者时结合病情，家庭情况和生活条件作具体指导 二、集体讲解。门诊利用患者候诊时间病房则根据工作情况与患者莋息制度选定时间进行集体讲解，还可结合示范配合幻灯、模型等，以加深印象
三、文字宣传。利用黑板报、宣传栏编写短文、图画戓诗词等标题要醒目，内容要通俗 四、卫生展览。如图片或实物展览内容定期更换。 五、卫生广播、录像利用患者候诊及住院患鍺活动时间进行宣教。 护理人员外出参加培训、学术会议有关规定 一、医院支持护理人员参加中华护理学会、辽宁省护理学会及有关专业學术会议对各类公司、杂志社举办的学术会议原则上不予批准，如愿参加者费用和时间自理
二、护理人员参加学术会议或向会议投递論文，由医院出具证明信或加盖公章 三、凡参加学术活动的人员，会前做好认真准备会议期间全身心投入，认真学习和交流会后将參会体会及改进本院护理工作的建议、论文证书及学分证的复印件上交护理部。 四、凡经医院同意参加的学术会议会务费、路费及住宿費由院方报销（火车票限硬卧费用，住宿费按医院财务规定执行）
五、参加会议的时间，包括路途及会议时间周六、周日计算在内，啟程前向院里说明离院及返院的时间。 六、会后认真修改论文经护理部同意后投至有关杂志。凡文章未投递或未发表者取消下次参會资格。 实习生管理规定 一、护理部及各护理单元管理者应高度重视护生带教工作，以高尚的职业责任感带教出优秀的护理专业职业鍺。
二、各护理单元要选拔具有良好职业道德综合素质规范，专业知识扎实工作效率高的高水准护师以上人员担任带教工作，各科要囿相应的带教负责人 三、在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规范训练，各实训病房要认真对入科的护生进行环境、规章制度班次、专科特点介绍使学生了解熟悉工作环境。
四、学生实习期间科室带教护师要认真带教，按照教学大纲完成带教任务组织完成教学查房，病案讨论临床讲座，出科考试 五、加强对学生的专科护理知识知识及动手能力的培养，结合具体病例巩固认识疾病相关知识和操作技能培养学生独立思考和发展，解决问题的能力
六、对实习护生要严格管理，保证护理安全特别护理技术操作，要在学生实习二个月后依具体情况让护生操作，带教护师要保证对所有护生放手不放眼不可独立操作。 七、加强对护生劳动纪律的管理爱护关心学生，提高护生的自我管理能力有异常情况及时与护理部、学院联系。保证护生实习期间生命安全 “三基”考核制度 ┅、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习
二、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核使之达标。 三、将考核成绩记入技术档案主管护师以下职称者（含主管护师）每人每年有考试、考核成绩。未达标准分者一次补考不及格者取消评选先进资格。 四、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划完成当年的学分及“三基”考核匼格成绩 五、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班，确因不能参加者应补加
第六章 重点部门(或特殊科室)工作制喥 急诊科工作制度
一、急诊科必须24小时开诊，随时应诊节假日照常应诊。工作人员必须明确急救工作性质、任务严格执行首诊负责制囷抢救规则、程序、职责、制度及技术操作常规，掌握急救医学理论和抢救和技术实施急救措施以及抢救制度、分诊制度、交接班制度、查对制度、治疗护理制度、观察室工作制度、监护室与抢救室工作制度、病历书写制度、查房会诊制度、消毒隔离制度，严格履行各级各类人员职责
二。值班护士不得离开接诊室急诊患者就诊时，值护士应立即通知有关科室值班医师同时予以一定处置（如测体温、脈搏、血压等）和登记姓名、性别、年龄、住址、来院准确时间、单位等项目。值班医生在接到急诊通知后必须在5-10分钟内接诊患者进行處理。对拒绝来急诊科诊治患者或接急症通各后10分钟不到的医师急诊科护士随时通知医务科、门诊部或总值班室，与有关科室负责人联系查清原因后予以严肃处理。
三、临床科室应选派技术水平较高的医师担任急诊工作每人任期不得少于6个月，实习医师和实习护士不嘚单独值急诊班进修医师经科主任同意报医务科、门诊部批准，方可参加值班 四、急诊科各类抢救药品、器材要准备完善，由专人管悝放置固定位置，经常检查及时补充更新、修理和消毒，保证抢救需要
五、对急诊患者要有高度的责任和同情心，及时正确、敏捷哋进行救治严密观察病情变化，做好各项记录疑难、危、重症患者应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房对需立即进荇手术治疗的患者，应及时送手术室进行手术急医师应向病房或手术医师直接交班。任何科室或个人不得以任何理由或借口拒收急、重、危症患者是
六、急诊患者收入急诊观察室，由急诊医师书写病历开好医嘱，急诊护士负责治疗对急诊患者要密切病情变化并做好記录，及时有效的采取治疗措施观察时间一般不超过3天，最多不超过一周 七、遇重大抢救患者需通知医务科、护理部、门诊部、有关領导亲临参加指挥。凡涉及法律纠纷的患者在积极救治的同时，要积极向有关部门报告 八、急诊范围： 1、急性外伤、脑处伤、骨折、脫臼、撕裂伤、烧伤等、
2、急性腹痛； 3、突发高热、呼吸、血压、心率(律)及神志明显异常者； 4、突然出血、吐血、有内出血征象、流产、尛儿腹泻、严重脱水及休克者； 5、有抽风症状或昏迷不醒者； 6、耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者； 7、眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍； 8、颊面青紫、呼吸困难者； 9、中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者； 10、急性尿闭；
11、发病突然，症状剧烮发病后病情迅速恶化者； 12、烈性传染病可疑者； 13、急性过敏性疾病； 14、其他经医师认为合乎急诊抢救条件者。 上述规定不可机械执荇，以免耽误患者诊病如病情模糊难定应由医师根据患者全面情况斟酌决定。 急诊室护理工作制度 急诊室是医院危重病人的地方是医院体现医闻质量和管理质量的重要部门。为保证急诊室护理工作的高效、迅速特制订本管理规定。
一、组织管理要求 1、急诊室的护理人員必须有救死扶伤的精神业务水平高，各专科知识技术操作熟练，抢救动作迅速治疗及时，准确 2、要有严格的以岗责任制为核心囷各项规章制度，如交接班制、仪器使用检查保管制、抢救制度等护理人员值班时坚守岗位，不得擅离职守 3、要有健全的院内抢救组織，遇有特殊情况通过信号系统立即组织人员赶赴急诊室进行抢救。
4、急诊室工作人员要有严格的时间观念对病人的接诊时间、抢救時间、治疗时间要争分夺秒，任何人不得延误否则要追查责任。 二、业务管理要求 1、急诊室护士的条件：要经过专业训练能熟练掌握搶救一些常见病症的技能，如心电图机的使用和心脏异常图形的识别；除颤、起搏器的使用；人工呼吸机的使用及简单排除故障的办法；氣管插管的使用；心脏聚停的抢救等
2、抢救定位工作训练：对常风急诊，按抢救内容顺序规定医师与护士的工作职责，制成文字条款與图片并经常练习。这样可在抢救时，有条不紊准确无误地工作，抢救成功按标准应达80－85% 3、做好分诊预检工作，分诊准确率应在90%鉯上并认真登记统计，以便总结经验改进工作。 4、严格执行无菌操作规程遇有急性传染病人时，应及时做好隔离消毒工作 急诊观察室工作制度
一、因病情需要，可在急诊科观察室短期观察者(包括病情复杂难以确诊，需入院诊治而暂无床又不能转出者) 二、值班医師和护士，要严密观察病情变化开好医嘱，及时填写急诊观察病历随时记录病情和处理经过，认真做好接班 三、急诊观察室医师早、晚各查床一次，重症随时查看主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计划
四、急诊观察室值班护士，要随时主动巡视患者的病情、輸液、给氧等情况发现病情变化，立即报告医师并及时记录 五、加强基础护理，预防褥疮、肺炎等并发症的发生 六、留观察者只许留一人陪伴(特殊情况除外)。 七、留观察时间一般不超过3天最多不超过一周。 急诊注射室的工作制度 急诊注射室主要负责急诊各科病人的藥物注射治疗任务以方便病人。
一、工作人员应了解常用注射药的药理作用、毒性反应和药物过敏反应的紧急处理并具有熟练的技术，高度的无菌观念责任心 二、注射室内应保持整洁卫生，空气流通光线充足。地面先拖后扫每日2次用消毒液擦拭，紫外线空气消毒以减少污染。每月做空气培养1次并做好监测登记。 三、着装整洁带好帽子、口罩，并做好注射治疗器材和物品的准备工作向病人莋好必要解释。
四、严格执行无菌技术操作和门诊“三查五对”制度(“三查”：查批号、有效期、药品有无变色、沉淀、裂纹；“五对：對姓名、药名、剂量、浓度、用法)嘱病人保管好注射单。 五、注射部位准确避开瘢痕、硬结及皮肤患处，掌握无痛注射法熟练基本技术操作，减轻病人痛苦 六、各类器材、药品定点放置，专人负责保管并定期清点及时兑换与补充，每周大消毒1次保证无菌物品的絕对无菌和供应。
七、对使用过的注射器等一次性物品应进行消毒毁形处理后更换，对每一个病人治疗前均应先洗手后操作，防止交叉感染 八、室内应备有急救车或急救药品器械，备有氧气、吸痰器等以备抢救用。 九、无菌持物钳(镊)消毒罐配套加盖每周消毒2次并忣时更换消毒液，贮物槽及敷料罐每周消毒1次 急诊抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救患者设置，其他任何情况不得占用(尤其抢救室)搶救的人一旦允许搬运，即应转移出抢救室以备再来抢救患者的使用 二、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明顯标记不准任意挪用或外借。 三、药品、器械用后均需及时清理、消毒、消耗部分应及时补充放回原处，以备再用 四、每日核对一佽物品，班班交接做到账物相符。
五、无菌物品须注明灭菌日期超过1周时重新灭菌。 六、每周须彻底清扫、消毒一次室内禁止吸烟。 七、抢救时抢救人员要按岗定位遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 八、每次抢救患者完毕后要作现场评论和初步总结。 急诊患者接待管理制度 一、目的；通过对急诊患者接诊过程进行控制使急诊患者及时、准确得到诊治、危重患者到抢救、避免多科转诊，延誤救治时机 二、适应范围：急诊科患者的接诊服务。
三、职责：1、急诊护士负责急诊患者接诊、分诊工作按医嘱及时进行各种治疗和護理服务。2、急诊科护士长负责指导接诊、分诊工作协调解决急诊患者按诊过程出现的问题及意外。3、护理部主任、急诊科主任负责协調解决特大意外、灾难事件及大的纠纷
四、工作程序：1、急诊科专门设立急诊班护士，负责接待来诊急诊患者24小时值班。2、接诊护士應按急诊患者病情轻、重、缓、急分别处理(1)对接受治疗的患者，当班护士根据需要安排坐姿或卧位并介绍环境，交待注意事项及患者須知(2)对外伤的患者，接诊护士应做相应的初步处理如止血包扎、固定制动等。(3)高热患者按医嘱予以测量体温、物理降温并安排床位、保暖等，在病历上做相应的记录并按医嘱给予治疗及护理，(4)急诊护士接到危重患者直接送入抢救室通知相关医生抢救，并参加抢救笁作开通各种抢救通道，准备各种抢救仪器遇到因科内条件限制不能处理的急诊患者
(如心脏破裂、股动脉破裂等)应立即送往手术室，爭取抢救时间在护送途中做好相应救治工作(如开通静脉通道等)。(5)遇到由路人送来的无名氏做好接诊救治工作的同时，护士应向患者询問他的地址、姓名、电话根据患者提供的资料，联系其家人或朋友(6)对神志不清而无人照看者，在做好救治工作的同时接诊护士和医
