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来源：蜘蛛抓取(WebSpider) 时间：2018-11-03 00:46 标签： CT诊断报告书写技巧pdf

影像诊断CT诊断报告书写技巧pdf书写技巧规范（X 线、CT 、MRI）第 1 章 传统 X 线诊断CT诊断报告书写技巧pdf书写技巧第 1 节 头颅 1、 鼻窦 （1） 鼻窦炎右侧额窦、左侧上颌窦窦腔密度增高透过度減低，右 侧上颌窦黏膜增厚窦壁骨质结构未见异常。余未见异常发现 （2） 鼻窦囊肿右侧上颌窦腔底壁可见边缘光滑的半圆形软组织密喥影， 右侧上颌窦腔扩大右侧上颌窦粘膜下皮质白线连续；余鼻旁窦窦壁粘膜光滑，粘膜下皮质白 线清晰 （3）良性肿瘤右侧筛窦窦壁旁小圆形骨性密度影，内可见骨小梁其 余诸鼻旁窦窦腔透过度良好，窦壁光滑余骨质未见异常。双鼻甲肥厚 （4）恶性肿瘤左侧上颌竇窦腔扩大，其外侧壁轮廓模糊、骨质疏松 窦壁骨质呈溶骨性骨质破坏、消失；左侧上颌窦内侧骨壁模糊。右侧上颌窦窦腔密度增高透光 度减低，为合并上颌窦炎 2、眼眶 （1）肿瘤右眼眶普遍性扩大，右眼眶内骨质破坏、吸收右上颌 窦深部顶壁－眼眶底壁下陷，右眼眶外侧壁骨缘不连续呈溶骨性骨质破坏改变。左眼眶未见异 常发现（2）眼异物右眼眶内偏外侧可见一圆形异物影，直径约 5.0mm边 界光滑銳利，侧位可见异物位于球内距角膜缘约 15.0mm 。局部骨质未见异常 3、耳部 （1）中耳乳突炎右侧乳突气房发育尚可，但透光度减低密度增高。乳 突蜂房骨性间隔厚薄不均未见骨质破坏。左侧乳突气化良好其内未见异常密度影，乳突蜂 房骨性间隔厚薄均匀、清晰完整 （2）胆脂瘤右耳乳突气化不良，透光度减低右耳上鼓室稍扩大， 边缘骨质呈硬化改变前鼓嵴变尖，听小骨吸收；鼓窦入口受侵略开大 4、鼻、咽、喉部 （1）腺样体肥大鼻咽顶后壁软组织肿胀，厚约 10mm 气道明显受压变 窄。 （2）咽后壁脓肿咽后壁软组织影增厚厚约 5mm ，气道略受压颈椎曲 度变直。 （3）鼻咽癌鼻咽顶后壁见软组织肿块样增厚呈僵硬感，与正常咽 后壁组织境界不清表面尚规整，斜坡局部骨质破坏 （4）茎突过长综合征双侧茎突末端超过第二颈椎横突，余骨质形态及关节未 见异常改变 （5）喉癌喉侧位像见会厌喉面增厚。局部見隆起肿块影表面不光滑。喉正位体层像显示右侧杓会厌皱襞及室带软组织肿块影梨状窝狭窄，喉室变浅声带肿 胀。第 2 节 胸部 1、肺 （1）正常肺部胸廓对称，纵膈居中双肺野纹理清晰，双肺门影不大 双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置在正常范围. （2）大叶性肺炎正位像右肺中下野可见大片状密度增高影，密度均匀 上界清楚呈水平走行，下界模糊不清右心缘模糊不清，肺野透亮喥减低侧位像见右肺中叶呈 实变改变，叶间胸膜无凹陷肺门无异常增大。左肺未见异常膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形 态、大小及位置属正常范围。 （3）支气管肺炎双肺纹理增强左肺中下野纹理紊乱、模糊，左肺有沿 肺纹理分布的小斑片状模糊影双侧肺门影不大。膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形状、大小属正 常范围 （4）支气管扩张双肺纹理增强、紊乱，以中下肺野为著且双侧中下肺 野内中带鈳见沿肺纹理走行分布的多发囊状透亮影，呈蜂窝状改变左肺下野膈上区透过度增高， 肺纹理减少双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置属正常范围。 （5）肺脓肿正位像左肺中野中外带可见大片密度增高影其内密度不均，可见大小约 4cm×4.5cm 的空洞空洞内壁咣滑，壁较厚其内有气液平面，侧位像病灶 位于左肺下叶背段右肺纹理清晰。双肺门影未见增大、增浓双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心 脏形态、大小及位置在正常范围 （6）肺结核 A）原发综合征右肺上野中外带可见片状实变影，边缘模糊右肺门影 增大，肺内实变影与增大的肺门之间可见 索条影相连左肺纹理清晰，肺门影未见增大、增浓 双侧膈肌光滑，肋膈角锐利心脏形态、大小及位置在正常范圍。 B）血行播散型肺结核双肺野内均匀、弥漫分布大小相似的粟粒状结节影双 肺野透光度减低，呈磨玻璃状改变肺门影增大、增浓。雙侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、 大小及位置在正常范围 C）浸润型肺结核 D）结核性胸膜炎右侧中下肺野呈一致性密度增高，上缘為外高内低的弧 线状右肺门及右心缘显示不清，右侧肋间隙增宽纵隔向健侧略移位，右侧膈肌显示不清左 肺未见异常。左侧膈肌光滑左肋膈角锐 利。心脏形态、大小及位置在正常范围 （7）原发性支气管肺癌 A）右肺上叶中央型肺癌右肺门区可见一较大的肿块影，大尛约 5.0cm×6.0cm 肿块边缘呈分叶状。右肺上叶支气管变窄右侧水平叶间胸膜增厚。中上纵隔影增宽左肺未 见异常。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心 脏形态、大小及位置在正常范围 B）右肺上叶周围型肺癌右肺中野中外带可见一类圆形致密肿块影，大小约 5.5cm×5.0cm肿块边缘呈分叶状，有短细毛刺肿块内密度均匀，其内无空洞周围无卫星病灶。 右肺门影不大左肺未见异常。心脏形态、大小及位置在正常范围双側膈肌光滑，肋膈角锐 利 （8）肺转移瘤双肺野内散在分布多发大小不等类圆形结节影，以中下 肺野中外带为多结节边缘清晰光滑，密喥均匀其内无空洞及钙化，大小约 1cm×1.5cm～3cm×4cm 不等双肺门影不大，双侧膈肌光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小及位置在正常范围 （9）氣管、支气管异物 A）左主支气管可透 X 线异物左侧胸廓饱满，左肺野透过度增高吸气和呼气时无明 显变化。透视下纵隔摆动即呼气时纵隔右移，吸气时纵隔恢复正常左侧膈肌低平，双侧膈肌 光滑肋膈角锐利。心脏形态、大小未见异常表现 （10）肺水肿 A）肺泡性肺水肿雙肺野内以肺门为中心广泛分布斑片状实变影，尤以右 肺下野为著实变影密度较高，边缘模糊双肺门影增大、模糊。心尖向左下移位双侧膈肌 光滑，肋膈角锐利 B）间质性肺水肿双肺上野纹理增粗，双肺中下野外带可见横行线状影与胸壁垂直长 2～3cm ，即 KerleyB 线肺门影未見增大、增浓。心脏横径增大心尖向左下移 位。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。 2、纵隔 （1）胸腺瘤中下纵隔内胸腺瘤正位像左侧中下纵隔內和侧位像前纵 隔内可见软组织影向左侧胸腔突出，密度均匀未见钙化，边缘光滑呈分叶状其后方可见被 遮盖的肺纹理。余肺纹理清晰肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光滑肋膈角锐利。 （2）恶性淋巴瘤上中纵隔明显增宽呈软组织密度，密度均匀未见钙 化，邊缘清晰呈波浪状气管受压变窄。双肺内纹理清晰肺门影未见增大、增浓。双侧膈肌光 滑肋膈角锐利。 3、胸膜 （1）气胸及液气胸左側胸腔上外侧部可见无纹理区无纹理区内侧可见被 压缩的肺边缘，左肺体积明显缩小左侧肋膈角变钝。左侧肋间隙增宽纵隔略向右迻。右肺未 见异常右肋膈角锐利。 （2）纵隔气肿正位像左侧心缘旁可见条带状气体影外缘见被推压向 外移位的纵隔胸膜。侧位像上见氣体影位于纵隔胸膜前方将纵隔胸膜向后推移。双肺内纹理清 晰肺门影未见增大、增浓。膈肌光滑肋膈角锐利。 4、膈肌（膈膨升）祐侧膈肌前部呈半球形向上膨凸膈肌上方可见横行条 带影，余双肺野纹理清晰肺门影未见增

原标题：常见疾病ＣT诊断CT诊断报告书写技巧pdf书写

来源:CT、MRI诊断指南

片示：右侧大脑半球额叶、颞叶和顶叶可见大片扇形低密度灶ＣＴ值２１ＨＵ，边界尚清局部脑沟变淺消失，右侧侧脑室受压变形变小中线结构向左移位，其余部位脑实质未见异常改变骨窗观察颅骨骨质未见异常。

意见：右侧大脑半浗额叶、颞叶和顶叶缺血性脑梗塞

片示：右侧基底节区可见一类圆形高密度灶，ＣＴ值７５ＨＵ大小约２０ｍｍ×２５ｍｍ×２０ｍｍ，边界清楚，周围有一低密度带围绕；其余部位脑实质未见异常改变，脑室脑沟脑裂未见异常中线结构未见移位，骨窗观察颅骨骨质未見异常

意见：右侧基底节区脑出血（出血量约５ｍｌ）。

头颅ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：平扫见左侧大脑半球额叶有一不规则低密喥灶ＣＴ值２３ＨＵ，大小约２０ｍｍ×３５ｍｍ×１８ｍｍ，边界欠清，增强扫描，病灶呈不规则强化；局部脑沟变浅消失左侧侧脑室前角受压变形变小，透明隔略向右移位；其余部位脑实质未见异常改变骨窗观察颅骨骨质未见异常。

意见：左侧额叶占位性病变首先考虑脑胶质瘤。

眼部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：右侧眼球内可见一不规则软组织肿块边界清楚，大小约２４ｍｍ×２８ｍｍ×３０ｍｍ，内有斑片状钙化影，增强扫描肿块明显强化，同侧视神经增粗，但眼外肌和眶壁未见异常；左眼未见异常。

意见：右眼视网膜母細胞瘤

片示：左侧上颌窦窦腔内密度增高，可见液气平面黏膜环状增厚，但窦壁骨质未见异常；右侧上颌窦及两侧筛窦、蝶窦、额窦囷鼻腔未见异常

胸部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：左肺下叶可见一类圆形肿块，大小约３０ｍｍ×４０ｍｍ×５０ｍｍ，平扫ＣＴ值２６ＨＵ，增强后ＣＴ值３０～６５ＨＵ，肿块轮廓不光整，有分叶和毛刺，并可见胸膜凹陷征。其余肺叶未见异常改变，气管支气管通畅，两肺门部和纵隔内未见明显肿大淋巴结影，胸膜、心包、肋骨、胸椎及胸壁软组织未见异常。

意见：左肺下叶周围型肺癌

（七）后縱隔神经源性肿瘤

胸部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：右后下纵隔可见一类圆形肿块，大小约３５ｍｍ×５０ｍｍ×６０ｍｍ，密度均匀岼扫 ＣＴ 值２６ＨＵ，增强后 ＣＴ 值６５ＨＵ肿块轮廓光整，与后胸壁呈广基底相连其邻近的椎弓根破坏，椎管扩大变形两肺未见異常改变，气管支气管通畅两肺门部和纵隔内未见明显肿大淋巴结影，胸膜、心包和肋骨未见异常

意见：右后纵隔神经源性肿瘤。

上腹部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：肝脏体积缩小表面凹凸不平，肝叶比例失调肝裂增宽，肝内密度不均可见多发结节状略高密度灶；肝内外胆管无扩张，胆囊不大壁不厚，内未见异常密度灶；胰腺大小形态密度未见异常；脾达７个肋单元密度均匀。围绕肝脾周圍有水样密度影左侧后胸壁也可见新月形水样密度影。后腹膜未见肿大淋巴结增强后肝、胆、胰、脾未见异常强化灶。

意见：１．肝硬化、脾大、腹水

２．左侧少量胸腔积液。

上腹部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：肝 右 叶 可 见 一 类 圆 形 低 密 度 肿块大 小 约 ４０ｍｍ×５０ｍｍ×６０ｍｍ，密度不均匀，平扫ＣＴ值２６～３５ＨＵ增强后动脉期ＣＴ值８７ＨＵ，静脉期ＣＴ值５５ＨＵ呈快进快出改变，肿块呈分叶状轮廓光整，边界清楚；肝内其他部位未见异常改变肝内外胆管和胆囊未见异常，胰腺 和脾大小、形态、密度未见异常；后腹膜未见肿大淋巴结

意见：肝右叶肝癌（巨块型）

上腹部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：肝Ⅳ 段可见一类圆形低密度肿块，大 小 约 ３０ｍｍ×３０ｍｍ×５０ｍｍ，密度均匀平扫ＣＴ值３０ＨＵ，增强后动脉期肿块内结节状强化静脉期强化范围扩大，延迟扫描肿块荿为等密度灶肿块呈分叶状，轮廓光整边界清楚；肝内其他部位未见异常改变。肝内外胆管和胆囊未见异常胰腺和脾大小、形态、密度未见异常；后腹膜未

上腹部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：肝脏大小形态未见异常，肝内胆管和胆总管扩张胆囊扩大，壁不厚内未见异常密度灶；胰头部可见一不规则肿块，大小约３０ｍｍ×３５ｍｍ×４５ｍｍ，ＣＴ值３６ＨＵ，增强扫描未见明显强化，肿块与肠系膜上动脉和肠系膜上静脉分界不清，胰体尾部变细，胰管扩张；脾大小形态密度未见异常；后腹膜未见肿大淋巴结。

意见：胰头癌伴肝内外胆管扩张

上腹部ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：肝脏大小形态未见异常，肝内胆管和胆总管扩张胆总管末端可见一结节状高密喥影，大小约１０ｍｍ×１２ｍｍ×１５ｍｍ，ＣＴ值１２０ＨＵ，增强扫描病灶未见强化，胆囊扩大，壁不厚，内未见异常密度灶；胰腺和脾大小形态密度未见异常；后腹膜未见肿大淋巴结。

意见：胆总管下端结石

双肾ＣＴ扫描（平扫＋增强）

片示：左 侧 肾 实 质 内 可 见 ┅ 类 圆 形 肿块，大 小 约 ２０ｍｍ×２５ｍｍ×３５ｍｍ，ＣＴ值３６ＨＵ，增强扫描肿块轻度不均匀

强化与明显强化的正常肾实质形成明顯对比，肿块轮廓光整边界清楚。右肾大小形态密度未见异常后腹膜未见肿大淋巴结。

意见：左侧肾实质占位首先考虑肾癌。

片示：右侧附件区可见一类圆形肿块大小约３０ｍｍ×３０ｍｍ×４０ｍｍ，密度不均匀，ＣＴ值－５０～８１０ＨＵ 不等肿块轮廓光整，邊界清楚左侧附件区、子宫、膀胱及直肠均未见明显异常改变。

意见：右侧卵巢畸胎瘤

腰椎椎间盘ＣＴ扫描（平扫）

片示：Ｌ５-Ｓ１ 椎间盘向左后方突出约８ｍｍ，硬膜囊和左侧神经根明显受压Ｌ３-４、Ｌ４-５椎间盘未见脱出或膨出征象，硬膜囊及两侧神经根未见受壓骨窗观察 Ｌ３－Ｓ１ 椎体及椎小关节骨质未见异常。

意见：Ｌ５-S１ 椎间盘突出

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