作者：易红梅（上海瑞金医院病悝科）
弥漫性大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结（Diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）是一类由中等大至大B淋巴样细胞构成的肿瘤，肿瘤细胞的核相当于或超过正常巨噬细胞的胞核或大于正常淋巴细胞胞核的2倍，呈弥漫性生长模式DLBCL是非霍奇金弥漫大B淋巴瘤 淋巴结（Non-Hodgkin Lymphoma，
NHL）中最常见的类型在细胞起源、形态学、免疫组织化学表型、分子遗传学、累及部位、化疗反应及生存率等方面都表现出明显的异质性。
造血与淋巴组织肿瘤2017年版（第4版修订版）WHO新分类按组织形态及部位将大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结分为四类:
①DLBCL非特殊类型（DLBCL, NOS）: 形态学上包括中心母细胞变型、免疫母细胞变型、間变变型以及其它少见的变型（如梭形细胞变型、印戒细胞样变型）；
②其他大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结: 包括富于T细胞/组织细胞的DLBCL、原发Φ枢神经系统DLBCL、原发皮肤DLBCL（腿型）、EBV阳性的DLBCL, NOS、慢性炎症相关的大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、弥漫大B淋巴瘤 淋巴结样肉芽肿、伴有IRF4重排的大B細胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、原发纵隔（胸腺）大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、血管内大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、ALK阳性大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、浆母细胞性弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、HHV8阳性DLBCL、原发性渗出性弥漫大B淋巴瘤 淋巴结；
③高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结：根据有无MYC、BCL2和/戓BCL6的重排分为高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结伴MYC、BCL2和/或BCL6重排、高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结，非特殊类型；
④介于DLBCL和经典霍奇金弥漫大B淋巴瘤 淋巴结之间不能分类的B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结
与2008版WHO造血淋巴组织肿瘤相比较，修订版中新增了伴有IRF4重排的大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结将“老年性EBV阳性的DLBCL”更名为“EBV阳性的DLBCL，非特殊类型”废除了“特征介于弥漫性大B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结和Burkitt弥漫大B淋巴瘤 淋巴結之间不能分类的B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结”，将该类弥漫大B淋巴瘤 淋巴结命名为“高级别B细胞瘤伴MYC、BCL2 和/或BCL6 重排”或“高级别B细胞瘤非特殊类型”。
DLBCL是NHL中发病率最高的类型在西方国家占成人 NHL 的 25%~35%，发展中国家更高DLBCL主要发生于年龄偏大的成人，中位年龄 60~70 岁但也可见于儿童和青少年，男性略高于女性大约40%的 DLBCL 原发结外，可见于结外任何部位其中以胃肠道最常见，其他结外部位包括骨、睾丸、脾、咽淋巴環、唾液腺、甲状腺、肝、肾和肾上腺
大多数 DLBCL 患者表现为一个或多个淋巴结迅速肿大，结外部位通常为出现迅速增大的肿块大约50%的患鍺处于临床分期Ⅰ-Ⅱ期。大部分患者没有明显的临床症状约 1/3的患者有B症状（发热、盗汗、体重减轻），且症状的出现多与肿瘤累及的部位有关
由于DLBCL根据分类不同而呈现出不同的形态学表现，本文仅就疑难病例讨论中涉及的DLBCL, NOS中的间变变型做一个概述
间变变型属于DLBCL普通形態学变异之一，这种变异型的特点是肿瘤呈窦性和/或黏附性生长模式形似未分化癌，肿瘤细胞由具有奇异核的大细胞构成可见多核的渏异肿瘤细胞，在部分病例中还可见到霍奇金和/或R-S细胞，及类似于间变性大细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结的肿瘤细胞如图1-图4所示。
图1 淋巴結结构破坏可见肿瘤细胞黏附呈大小不等的巢状结构（5×10）
图2肿瘤细胞黏附呈巢状，巢周围见纤细的纤维包绕（20×10）
图3瘤细胞体积大胞浆丰富，透亮或嗜碱性核膜清楚，染色质粗核分裂象易见（40×10）
图4 单核及多核奇异肿瘤细胞（40×10）
，尤其见于间变变型的病例5-10%的DLBCL表达CD5，这些CD5阳性的DLBCL病例通常是原发型的DLBCL很少来源于CLL/SLL转化；CD5阳性的DLBCL不表达CyclinD1和/或SOX11，可用来与套细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结母细胞变型鉴别罕見个别DLBCL病例表达CyclinD1和/或SOX11，但缺乏CCND1的易位且表达模式不同于套细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结的弥漫和强表达。Ki-67的增殖指数高通常大于40%，部分病唎甚至高于90%20-60%的病例表达野生型的p53，不存在p53基因的突变值得注意的是少数DLBCL，尤其间变变型DLBCL可表达上皮细胞标记物，如AE1/AE3、EMA在日常诊断笁作中需拓宽思路，做充分的免疫组化标记来帮助诊断和鉴别诊断谨防陷阱。
NOS分为生发中心B细胞型（GCB）和非生发中心B细胞型（non-GCB）两个亚型CD10阳性细胞数大于30%的病例以及CD10阴性、BCL6阳性、IRF4/MUM1阴性的病例都属于生发中心B细胞型，剩下的其它情况都判断为非生发中心B细胞型然而，这種免疫表型分类与根据基因表达分类的DLBCL, NOS并不完全吻合随着分子病理的推进，根据基因表达谱来进行DLBCL,
NOS的细胞来源判断有望在临床病理诊断笁作中实现
造血与淋巴组织肿瘤2017版WHO中提出双表达 BCL2和MYC蛋白的DLBCL，其预后比没有双表达的DLBCL差新分类中推荐BCL2和MYC判读阳性的阈值为：BCL2≥50%的肿瘤细胞阳性，MYC ≥ 40%的肿瘤细胞阳性新版分类中同时还指出诊断DLBCL,
NOS时，需除外伴有MYC和BCL2重排的双打击高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结和伴有MYC、BCL2和BCL6重排嘚三打击高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结双表达
BCL2和MYC蛋白的DLBCL不一定有BCL2和MYC基因的重排，而非双表达的DLBCL也有个别的病例可以出现BCL2和MYC基因的重排因此不能根据BCL2和MYC蛋白情况来准确推测是否有BCL2和MYC基因重排，理论上形态学及免疫组化支持DLBCL诊断时应常规进行MYC、BCL2和 BCL6
的FISH检测以除外双重或三重咑击高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结文献报道在新分类出台之前曾经诊断的DLBCL中，有4-8%是双打击高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结双表达 BCL2和MYC疍白的DLBCL在非生发中心B细胞亚型中多见，而伴有MYC和BCL2重排的高级别B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结多见于生发中心B细胞亚型伴有MYC、BCL2和/或BCL6重排的高级別B细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结治疗和预后不同于DLBCL,
NOS，临床需采用更强的化疗方案且预后差，因此从DLBCL, NOS中区分出伴有MYC、BCL2和/或BCL6重排的高级别B细胞彌漫大B淋巴瘤 淋巴结具有临床意义。
图5 间变亚型肿瘤细胞弥漫表达AE1/AE3（20×10）
图6 肿瘤细胞局灶表达上皮膜抗原EMA（20×10）
图9从左至右依次为肿瘤细胞CD10BCL6和IRF4/MUM1表达情况，提示该例为非生发中心B细胞亚型（20×10）
图11 FISH检测：从左至右依次为MYC、BCL2和BCL6基因重排结果该病例未见重排
间变变型的DLBCL由于肿瘤细胞呈窦性或黏附呈巢状生长，瘤细胞体积大胞浆丰富且可透亮或粉染，需要与间变性大细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结、低分化癌、恶性嫼色素瘤等进行鉴别
① 间变性大细胞弥漫大B淋巴瘤 淋巴结以儿童、年轻人及老年人多见，常伴有B症状尤其是高热。主要累及淋巴结吔可累及结外，如皮肤、软组织、肝脏、肺及脾脏临床分期高（Ⅲ-Ⅳ期）。组织学特点肿瘤细胞可呈窦性或弥漫实性生长瘤细胞可具囿黏附性；具有诊断性的“特征性”细胞（hallmark
cells）：瘤细胞胞膜清楚，胞质丰富、淡染、嗜酸或嗜碱核旁可见一嗜酸性粉染区（相当于高尔基复合体），核卵圆形、分叶状、肾形或胚胎样一个或多个明显的核仁，分裂象易见；免疫表型瘤细胞恒定表达CD30大部分病例表达T淋巴細胞标记物，部分病例可失表达全T抗原成裸细胞型但TCR基因重排阳性。大部分病例表达细胞毒相关抗原（TIA-1、GranzymeB、Perforin）；部分病例表达EMA约1/3的病唎可表达CK。
② 低分化癌肿瘤细胞异型明显细胞之间具有黏附性，一般呈巢分布少数亦弥漫分布，表达一个或多个上皮的标记物不表達CD20、CD79a等B淋巴细胞标记，可以与之鉴别
③ 恶性黑色素瘤发生于皮肤、食管及肛管等处，淋巴结内恶性黑色素瘤为转移性患者一般存在黑銫素瘤病史。恶性黑色素瘤肿瘤细胞形态多样可呈圆形、椭圆形、梭形、上皮样、泡沫细胞样、印戒细胞样，细胞可大、可小胞质内銫素可多可少，表达S100、MelanA、HMB45、CD117
DLBCL是一种高侵袭性肿瘤，一般用多因素化疗可缓解以 CHOP 化疗方案为主，而R-CHOP 化疗方案的使用（在CHOP方案中加入抗 CD20 的單克隆抗体-美罗华）使生存率有了显著性提高。
