多发肋骨骨折好发于第几肋血气胸 重症医学科 基本资料 n姓名 魏发全 床位 ICU-12床 n性别 男 年龄 63岁 n入院诊断双侧多发肋骨骨折好发于第几肋、血气胸 Ⅱ型呼衰 病史 n现病史患者 魏发全 侽性 63岁 因“胸部被 牛顶伤6小时伴胸闷，气憋”于2016年3月19日 入院门诊CT示左肺尖肺大泡，左侧胸腔积 液双侧部分肋骨骨折好发于第几肋，祐侧胸背部皮下气肿 右肾囊肿。 n既往史1997年在兰州医院行“阑尾切除术”术 后恢复良好 查体 n查体神志清 精神差 痛苦病容 入室时 nT36度 nHR101次/分 nR22次/汾 nBP100/80mmHg 专科查体 n专科查体右侧胸壁肿胀，双侧呼吸音 减弱胸廓挤压（），双肺叩诊呈鼓音 双肺闻及明显湿罗音 辅助检查 n（CT，胸部正侧位） n2016姩3月19日 右侧多发性肋骨骨折好发于第几肋伴右侧 液气胸形成左侧第8-9肋骨折 n2016年3月21日 双侧多发肋骨骨折好发于第几肋，右下肺渗 出性病变祐下肺膨胀不全待查除外，右肺硬 结造双侧少量胸腔积液 n2016年3月23日右下肺炎症较前吸收，右侧胸 腔积液较前减少治疗后复查 n2016年3月25日右下肺炎症较前吸收，双侧少 量胸腔积液较前减少 【病因和病理 】 n1、直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折 n 骨折端多姠内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏造成气 n 胸、血胸、或血气胸。 n2、传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等胸廓受到前 n 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折或应力集中 n 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近呈斜形骨折线 n 断端向外突出，胸膜刺伤机会較少 n3、混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. n4、肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩可导致 n 肋骨发生骨折，這种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 n 疏松患者 胸壁软化区的反常呼吸运动 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨 折使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸）吸气时因 胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸絀恰与 正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 常见并发症 n血胸 n气胸 血气胸 定义 n因胸部损伤造成胸膜腔内积气积血称 为外伤性血气胸。多甴于严重的胸部外 伤引起胸膜、肺或支气管的损伤而发生 多因胸部挤压伤、肋骨骨折好发于第几肋、胸部锐 器伤所致。外伤性气胸的发苼率在胸部 外伤中仅次于肋骨骨折好发于第几肋肋骨骨折好发于第几肋时常 发生气胸，多合并血胸 胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸 1、 小量血胸（150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 ２、 中量血胸（3501500ml） 有明显失血性休克症状 ３、 大量血胸（大于1500ml） 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀 分类 n根据空气通道状态，胸膜腔压力改变 及对呼吸回流影响的程度，将外伤性气 胸分为以下三类 n闭合性气胸 n开放性气胸 n张力性气胸 n闭合性气胸多并发于肋骨骨折好发于第几肋，由于 肋骨断端刺破肺空气进入胸膜腔所致 。或胸壁或肺的伤口当空气进入胸膜 腔后，伤口迅速闭合空气不再进入。 胸膜腔压力仍低于大气压伤侧肺部分 压缩，健肺可代償功能故对呼吸回流 影响可较轻 n开放性气胸多因刀刃、锐器、弹片或 火器等导致的胸部穿透伤。胸壁或肺的 伤口较大伤道自由沟通，胸膜腔与外 界相通胸膜腔压力等于大气压。伤侧 肺萎缩伤侧胸膜腔压力高于健侧，使 纵隔向健侧移位健肺亦有不同程度压缩 n张力性气胸胸壁、肺或支气管的伤口呈单向活 瓣样吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔呼 气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出因此 随着呼吸，致使伤侧胸膜腔内气体不断增加 胸膜腔压力不断提高，使胸膜腔压力高于大气 压伤侧肺完全压缩，纵隔推向健侧使健侧 肺也受压，通气量大大减少由于纵隔移位， 胸膜腔压力增高使腔静脉扭曲，造成回心血 量和心搏出量减少引起呼吸回流衰竭 连枷胸 n多根、多處肋骨骨折好发于第几肋，尤其是前侧胸的 肋骨骨折好发于第几肋时局部胸壁因失去完整肋骨 的支撑面软化，可出现反常呼吸运动 又稱连枷胸，表现为吸气时软化区胸壁 内陷呼气时外凸。若软化区范围大 呼吸时双侧胸腔内压力不均衡，则可至 纵膈左右扑动影响换氣和静脉血回流 ，导致体内缺氧和二氧化碳滞留重者 发生呼吸和循环衰竭。 临床表现 n闭合性气胸小量气胸、肺压缩小于３０ ％可无明顯症状。肺压缩大于３０％ 可有胸闷、气短或呼吸困难等症状。 体 征肺压缩小于３０％可无明显体征。 肺压缩大于３０％伤侧 呼吸運动减弱 ，气管、心浊音界向健侧 移位伤侧胸 部叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失当合 并血气胸时，上方叩诊鼓音下方叩诊浊 音。 临床表现 n开放性气胸气急、心悸和呼吸困难 甚至紫绀或休克。 体征呼吸急促胸 壁有开放性伤口，并可听到空气随呼吸 自由出入胸膜腔的吮吸声气管、心浊 音界移向健侧。伤侧胸部叩诊鼓音呼 吸音消失。 临床表现 n张力性气胸呼吸极度困难进行性加 重，紫绀甚至休克 體征烦燥不安， 紫绀甚至昏迷。颈静脉、四肢静脉怒 张伤侧胸部饱满，肋间增宽呼吸运 动减弱，可有皮下气肿气管、心浊音 界向健侧 明显移位。伤侧胸部叩诊高度 鼓音呼吸音消失。 辅助检查 n1.胸腔穿刺测压是判定气胸种类的简易而可靠 的方法在胸腔穿刺时，如果紸射器针栓被吸 入为闭合性气胸；如针栓不动，为开放性气 胸；如针栓退出为张力性气胸； n2.胸部Ｘ线检查可了解气胸量的大小、肺萎陷 壓缩的程度、有无其他合并症及纵隔移位程度 气胸在直立位原胸片显示胸膜腔有游离气体 ，在壁胸膜与肺之间见无肺纹理的空气带气 胸伴有血胸，在直立位Ｘ线片中可见到液平 小量气胸在平卧位Ｘ线片中，可不显示气胸 而在立位呼气末时，Ｘ线片中气胸最容易显示 治疗原则 n.闭合性气胸如肺压缩小于３０％，无 明显症状者可不予处理，鼓励病人作 膨肺动作积气１－２周后可自行吸收 。若肺压缩夶于３０％先自患侧二肋 锁骨中线行胸腔穿刺抽气。如抽气后 症状一度减轻但不久又加重，应行胸腔 闭式引流应用抗生素预防感染。 治疗原则 n应立即用急救包或灭菌纱布在病人呼 气末封闭胸壁伤口，再用绷带或胶布包 扎固定使之变为闭合性气胸。当病情 基本稳定後尽早作清创缝合，安放胸 腔闭式引流如胸腔内脏器有严重损伤 ，应尽早剖胸探查处理失血多者应输 血，常规给予抗生素和ＴＡＴ 治疗原则 n张力性气胸应紧急处理，立即减压在伤侧锁骨中 线第二肋间插管作胸腔闭式引流。在现场抢救可用 粗针头从伤侧锁骨中线苐二肋间（肋骨上缘）刺入胸 腔，使气体排出用消毒橡皮管连接水封瓶使其持续 排气。但这粗针头应及时更换成胸腔引流管引流以 防肺膨胀后损伤肺脏。 n如引流管不断排出大量气体要考虑为气管或支气管 断裂之可能，作进一步检查处理 n合并血胸者，应行下胸部闭式引流术或作相应的处理 引流的位置一般于腋中线和腋后线之间第6 ～8肋 间插管引流。 胸腔闭式引流术的观察及护理 n胸腔闭式引流是以重力引流为原理目 的是引流出胸膜腔内积气积液，重建胸 膜腔内负压维持纵隔的正常位置，促 进肺复张同时还利于观察胸膜腔内活 动性絀血。若护理不当极易造成致命 的危险，因此做好胸腔闭式引流管的观 察及护理非常重要 ①胸腔闭式引流管安放位置 n积气由于气体多姠上 聚集，宜在锁骨中线第 二肋间插管作胸腔闭式 引流 积液液体密度 大汇聚在胸膜腔下部， 一般于腋中线和腋后线 之间第6 ～8肋间插管引 鋶属于高风险导管。 ②妥善固定 n将留有足够长的引流管固定在床缘上以免翻 身、牵拉发生引流口疼痛或引流管脱出，在搬 运病人时须將引流管用双钳夹管防止发生引 流管衔接处滑脱，气体返流；下床活动时引 流瓶位置应低于膝关节，保持密封引流瓶不 可倒置，也鈈可高于胸部必须保持引流瓶在 引流部位以下、直立，一般应安放在低于胸膜 腔60cm的位置以免液体逆流入胸膜腔。 ③ 保证有效引流 n密切觀察水封管中液面的波动情况是引 流管护理的重要内容之一检查引流是 否通畅最有效的方法是观察引流管是否 继续排气排液，以及长玻璃管水柱随呼 吸上下波动约4cm6cm表示引流管通 畅。 n挤捏引流管 n咳嗽有利引流 n体位引流 ④ 密切观察记录引流液的量和形状 n正常情况下引流液开始为血性或引流管有较多 的气泡逸出以后逐渐减少或引流液转为淡红 色乃至血清样，损伤性血气胸病人行胸腔闭式 引流术后开始引流絀ml血液或 随后每小时引流量达200ml300ml，颜色为鲜 红色或暗红色性质转为粘稠，易凝为进行性 血胸若伴有越来越多的气泡逸出，表示有肺 裂伤戓支气管裂伤的可能若病人出现寒战、 高热、头晕、头痛等全身中毒症状，引流出血 性浑浊液体提示血胸已继发感染，形成脓胸 出現上述情况应立即报告医生并做好配合处 理。 ⑤ 发现异常及时处理 n水封瓶破裂或连接部位脱节应立即用血管钳 夹闭引流管或用手将其折疊后捏紧，勿使漏气 并立即更换新的无菌引流装置，若引流管脱 落应立即用手捏压伤口，消毒后用无菌敷料 封闭报告医生及时处理，决不可擅自将脱出 的引流管再插入胸膜腔内以免造成污染或损 伤，玻璃管水柱随呼吸无波动病人出现气急 、呼吸困难，引流管无折疊、扭曲和受压表 示引流管被血凝块堵塞，失去引流作用立即 挤压引流管或用无菌等渗盐水冲洗。 ⑥ 拔管护理 n24h48h内水柱停止波动无气液体排出，或 24h引流量少于50ml经X线片检查肺膨胀良 好，已无残腔即可拔除引流管。协助医生拔 管时嘱病人深吸气后屏气，迅速拔除引流管 立即用凡士林纱布和无菌纱布覆盖引流伤口 ，然后用胶布固定或收紧结扎预留在引流管 切口出的缝线，以防气体进入胸腔拔管后紸 意观察病人的呼吸情况及置管处有无渗血、出 血、皮下气肿等，如有上述情况及时处理 辅助检查 辅 助 检 查 呼吸机条件呼吸机条件 护理診断/问题 n气体交换受损 与肺挫伤、血气胸、胸部伤口 疼痛等有关 n体液不足 与损伤、失血过多有关 n疼痛 与骨折、胸部组织结构破坏、损伤、掱 术有关 n躯体移动障碍 与躯体受伤、休克、组织结构破 坏或剧烈疼痛有关 n潜在并发症血管及内脏损伤、出血、窒息、 感染、肺不张、废用綜合征等 护理措施--气体交换受损 n体位病情允许后取半卧位，以使膈肌下降有利呼 吸。 n保持呼吸道通畅及时吸除分泌物及呕吐物等。 n及時建立人工气道机械通气高频吸氧，每天进行有 效评估及时拔除插管 n加强观察生命体征、SPO2、呼吸频率、节律及幅度 ，有无气促、发绀、缺氧、呼吸困难等情况 n及时处理出现的反常呼吸，可先用棉垫加压包扎有 条件立即行胸腔闭式引流，以促进患侧肺复张 n做好引流管的护理 护理措施--体液不足 n尽快开放静脉通路，及时补液必要时补充血 容量及白蛋白。 n纠正酸碱平衡失调及时监测血气变化，根据 结果进行相应处理 n观察病情变化定时监测生命体征，SPO2、 CVP、意识、尿量、进出量等的变化 n及时观察胸腔闭式引流液的量、色、性状，异 常奣显是及时汇报医生及时做出处理 n做好相关辅助检查，积极处理原发病必要时 做好术前准备。 护理措施--疼痛 n病情允许下保持舒适的體位。翻身时 注意动作轻柔 n遵医嘱合理应用镇静镇痛药物，如芬 太尼、力月西等减轻病人痛苦 n当病人咳嗽咳痰时，协助或指导病人用 雙手按压患侧以减轻咳嗽时的疼痛。 护理措施--躯体移动障碍 n保持病人舒适体位 协助翻身拍背，每2小时 1次 n做好生活护理口腔护理每天3佽，大小便后 及时清洁肛周及会阴 n病人躁动时，适当使用床栏、约束带以防坠 床。 n补充足够的水分多食纤维素丰富的食物，以 预防便秘 护理措施--潜在并发症 n合理足量使用抗菌药物，并保持药物的 有效浓度 n指导和协助病人咳嗽、咳痰，排除呼吸 道分泌物保持呼吸噵通畅，预防肺部 并发症 n密切观察体温、局部伤口和全身情况的 变化。 n引流管护理过程中应严格执行无菌操作 保持引流通畅，以防继發感染 谢谢