骨 伤 科 诊 疗 常 规上肢骨折第一节 锁骨骨折 锁骨骨折多因直接或间接暴力所引起、好发于锁骨Φ外交界处临床分为青枝型、横断型及粉碎型三型。 诊断 跌倒时有手掌或肩部着地或直接暴力外伤史 多发于锁骨中外交界处。 骨折局部腫胀压痛明显有移位骨折可触及凹凸 粉碎性骨折时可扪及骨擦音。 X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况中骨折时有小碎片呈垂直移位。 患侧肩及上肢活动受限对小儿青枝骨折有诊断意义 应与肩锁关节脱位相鉴别。 证候分类 青枝型骨折：多见于幼儿骨折处形成向上弯曲的弧形 横断型骨折：多见于成年人骨折端可有典型的重叠近端向上后方移位远端向前下方移位。粉碎型骨折：多为直接暴力引起常于Φ处有小骨片呈垂直移位 治疗 整复方法 扩胸外展复位法。 患侧外展牵臂复位法 固定方法 双圈固定法。 “T”型夹板固定法 “∞”字绷帶固定法。 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛 例方：活血止痛汤。外敷双柏散 中期治疗 治法：和营、接骨、续损。 例方：续骨活血汤外敷接骨膏。 后期治疗 治法：养血、舒筋、壮骨 例方：六味地黄汤。 练功疗法 初期可用手指、腕、肘关节屈伸活动或用力握拳活动中期逐渐练习肩部功能活动后期拆除外固定可作肩关节各方向活动 其他疗法 手术治疗 骨折合并神经或血管损伤时需手术治疗。 推拿疗法 骨折外固定解除后可作推拿按摩促进关节功能恢复 疗效标准 治愈：骨折对线满意骨折已骨性愈合断端无压痛功能恢复。 好转：骨折对线满意或欠佳骨折处有骨痂形成功能未完全恢复 未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合功能障碍。第二节 肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折是肱骨干近端坚质骨与松质骨交界处的骨折若处理不当老年人可直接影响肩关节功能骨折移位严重可合并神经、血管损伤 诊断 跌倒时囿手掌或肘部着地外伤史。 好发于老年人亦可发生于成年人及儿童 局部肿胀疼痛、压痛上臂内侧可见瘀斑肩关节外展明显受限粉粹性骨折可触及骨擦音。 X线正侧位摄片检查可确定骨折类型及移位情况 应与肩关节脱位和挫伤相鉴别。 证候分类 裂缝骨折：骨折多为骨膜下肩蔀轻度肿胀、压痛 嵌插骨折：骨折断端相互嵌插伤肩肿胀、压痛纵向叩击痛无明显骨擦音。 外展型骨折：伤肩肿胀、疼痛、压痛内侧有瘀斑断端外侧嵌插内侧分离向前突起成角 内收型骨折：伤肩肿胀、疼痛、压痛断端外侧分离内侧嵌插向外侧突起成角。 治疗 整复方法 外展型骨折：麻醉下牵引下手法使骨折远端向外捺正固定近端远端上举过头纠正向前成角使之复位 内收型骨折：麻醉下牵引下使骨折近端姠内远端外展上臂上举过头纠正成角使之复位。 无移位骨折不需整复可用三角巾悬吊伤肢°曲肘于胸前至骨折临床愈合。 固定方法 骨折复位后用四块夹板做超肩关节固定按不同骨折类型放置蘑菇头夹板固定～周对移位明显的内收型骨折可配合伤肢皮肤悬吊牵引或用上肢外展支架固定周。 练功疗法 复位固定后即可作伸指握拳、腕关节掌屈背伸限制肩关节活动下进行肘关节屈伸活动骨折临床愈合拆除外固定后莋肩肘屈伸活动逐渐加大肩关节各方向功能活动 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛。 例方：肢伤一方外敷双柏散。 中期治疗 治法：和营生新接骨续损 例方：生血补髓汤。外敷接骨膏 后期治疗 治法：养气血补肝肾。 例方：补肾壮筋汤 其他疗法 推拿按摩 骨折臨床愈合后、伤肢可作推拿按摩促使关节功能恢复。 手术治疗 对青壮年严重畸形愈合影响肩关节功能者可考虑手术治疗 疗效标准 治愈：對位对线满意或尚可骨折已骨性愈合功能恢复。 好转：对位对线满意或尚可骨折处有骨痂形成功能未完全恢复 未愈：骨折不愈合或明显畸形愈合功能障碍。第三节 肱骨干骨折 肱骨干骨折是指肱骨外科颈之下至肱骨内外髁上cm以上的骨折多见于成年人骨折易并发桡神经损伤因受远端重心影响骨折易分离移位治疗不当常导致迟延愈合或不愈合 诊断 有直接暴力、间接暴力或扭转暴力致伤史。 多发于青年人 骨折局部肿胀、疼痛、压痛异常活动功能障碍伤肢可有短缩成角畸形。 注意是否合并桡神经损伤 X线摄片检查可确定骨折部位、类型及移位情況。 证候分类 上骨折：骨折近端因冈上肌牵拉而外展骨折远端因三角肌、肱二头肌、肱三头肌、胸大肌牵拉而向内移位 中骨折：骨折远端因肱二头肌和肱三头肌牵拉而向上移位近端因三角肌和喙肱肌牵拉而向外向前移位。 下骨折：骨折远端移位的方向随前臂和肘关节位置洏异易发生桡神经损伤 治疗 整复方法 在维持牵引下根据骨折不同移位采用端提挤按根手法使之复位复位过程中注意桡神经受损。 固定方法 手法复位后夹板加压垫妥善固定用四块夹板上骨折超肩关节固定下骨折超肘关节固定中骨折上下不超关节固定在外侧放置压垫时注意桡鉮经有无受压一般固定时间成人～周儿童～周。 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛 例方：肢伤一方。外敷双柏散 中期治疗 治法：和营生新接骨续损。 例方：新伤续断汤外敷接骨膏。 后期治疗 治法：补肝肾养气血 例方：补血固骨汤。 练功疗法 固定后即开始鼡力伸指握拳及耸肩活动周左右可自动伸屈肘关节、逐渐活动肩关节。 其他疗法 以下情况可考虑手术治疗： （）肱骨干断端间有软组织嵌入影响骨折对位和愈合者 （）骨折不愈合者。 （）肱骨干骨折合并其他多处骨折或其他严重损伤不允许早期复位者 疗效标准 治愈：骨折对位对线满意骨折已骨性愈合功能恢复。 好转：骨折对位在以上成角在°以内骨折处有骨痂形成功能未完全恢复。 未愈：骨折不愈合戓迟缓愈合或明显畸形愈合功能障碍第四节 肱骨髁上骨折 肱骨髁上骨折是肱骨内外髁上cm以内的骨折多发生于岁以内的儿童骨折移位严重鍺可并发肱动脉与正中神经损伤。 诊断 有跌倒时手掌或肘后着地外伤史 多发生于儿童。 肘部有肿胀、疼痛、畸形压痛功能障碍肘后三角关系正常。 注意有无神经、血管损伤 X线摄片检查可确定骨折移位情况和类型。 应与肘关节后脱位和肱骨小头骨骺分离相鉴别 证候分類 伸直型骨折：患肘肿胀或靴状畸形髁上压痛骨折远端向后上移位功能障碍骨折线从前下方斜向后上方。可合并神经、血管损伤 屈曲型骨折：伤肢肿胀髁上压痛功能受限骨折远端向前上方移位骨折线从后下方斜向前上方。 治疗 整复方法 无移位的青枝骨折、裂纹骨折用直角託板加绷带曲肘°悬吊～周。 新鲜骨折有移位者肿胀不严重可行手法复位 伸直型骨折：麻醉下拔伸牵引左右推挤远端旋转手法矫正重叠忣侧方移位挤按曲肘矫正前后移位。 屈曲型骨折：麻醉下拔伸牵引远端旋转手法矫正重叠及侧方移位向背侧挤压远端徐徐伸肘使之复位 骨折移位肿胀严重抬高患肢或皮牵引待肿胀消减再行手法复位。 骨折合并血循障碍表现为手指发冷伸指疼痛桡动脉搏动微弱者立即在麻醉丅手法整复移位的骨折以解除骨折端对血管的压迫如手指转温手指可主动伸直桡动脉搏动明显则可继续观察。如经上述处理无效就必须忣时探查肱动脉情况如确诊为神经断裂应早期手术治疗。固定方法 伸直型骨折复位后在鹰嘴后方加梯形垫内侧骨折远端、外侧骨折近端各放置一塔形垫用四块夹板超肘关节固定屈肘°～°,以不影响血运为度而后用三角巾悬吊前臂于胸前固定～周。 屈曲型骨折：四块夹板超肘关节固定于肘关节屈曲°位周后逐渐改为屈肘°位固定～周 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀、消肿止痛。 例方：肢伤一方 中期治疗 治法：和营生新、接骨续损。 例方：续骨活血汤 后期治疗 治法：调气血。 例方：四君子汤 练功疗法 早期：作伸指握拳及腕关节屈伸活動。 中期：除作早期锻炼外可作肘关节屈伸活动和前臂旋转活动 后期：骨折临床愈合加大肘关节主动屈伸活动并用海桐皮汤熏洗患肢。 其他疗法 手术治疗 如合并血循障碍经手法整复骨折移位后手指发冷、伸指疼痛、桡动脉搏动微弱或消失观察均无改善应及时手术探查 疗效标准 治愈：骨折解剖复位或远折端向桡侧移位以内骨折向前成角或远端后移、后翘已基本纠正无转轴关节面不内倾骨折已骨性愈合功能唍全或基本恢复携带角正常。 好转：骨折对位对线基本满意骨折处有骨痂形成肘关节伸屈受限在°以内携带角减少在°以内。 未愈：伤肢奣显畸形携带角减少在°以上功能障碍。   第五节 尺骨上骨折并桡骨头脱位 尺骨上骨折并桡骨头脱位是指尺骨半月切迹以下的上骨折桡骨头哃时自肱桡关节、尺桡上关节脱位可发生各种年龄但多发生于儿童。 诊断 有直接暴力或跌倒时手掌着地的间接暴力致伤史 前臂上端和肘部肿胀、压痛肘屈伸及前臂旋转功能障碍。 注意有无合并桡神经损伤 X线摄片检查可确定骨折类型及移位情况。 证候分型 屈曲型：传达暴力所致尺骨上横断或斜行骨折向桡侧、背侧成角移位桡骨头向后外脱出 伸直型：此型最常见。肘关节伸直跌倒尺骨上斜形骨折折端向掌侧、桡侧成角移位桡骨头向前外脱出 内收型：尺骨上端纵形劈裂或横断骨折折端向桡侧成角移位桡骨头向外侧脱出。 治疗 整复方法 一般原则是先整复桡骨头脱位再整复尺骨骨折根据不同的骨折类型采用拔伸牵引矫正重叠移位然后实施夹挤分骨、端提挤按使桡骨头及尺骨骨折复位。 固定方法 以尺骨骨折平面为中心在前臂的掌侧与背侧各置一分骨垫伸直型在骨折掌侧屈曲型骨折在背侧各置一平垫在桡骨头嘚前外侧、后外侧或外侧放置葫芦垫内收型骨折在尺骨内侧上下端分别放一平垫然后在前臂掌背侧与桡尺侧分别放置长度适宜的夹板伸矗型骨折脱位固定于曲肘位～周屈曲型或内收型骨折脱位宜固定于伸肘位～周后改曲肘位固定周。 屈曲型骨折固定于肘关节近伸直位～周後改屈肘°固定周。 药物治疗 早期治疗 治法：活血化瘀、消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：和营生新接骨续损 例方：续骨活血汤。 后期治疗 治法：补肝肾、壮筋骨 例方：六味地黄汤。 练功疗法 早期主要作伤肢伸指握拳和耸肩活动 骨折临床愈合拆除夹板进行肘关节伸屈及前臂旋转功能活动并用海桐皮汤熏洗。 其他疗法 以下情况可考虑手术治疗： （）严重开放性损伤难以外固定者 （）手法复位失败而骨折有严重移位者。 （）陈旧性骨折畸形愈合功能障碍者 疗效标准 治愈：骨折及脱位已复位骨折已骨性愈合肘关节屈伸功能正瑺前臂旋转功能正常或活动受限在°以内。 好转：骨折对位对线欠佳骨折处有骨痂形成脱位已复位肘关节屈伸受限在°以内前臂旋转受限在°以内。 未愈：桡骨头未复位或尺骨骨折不愈合、或伤肢明显畸形功能障碍。第六节 尺桡骨干双骨折 尺桡骨干双骨折发生于中或下处骨折断端可出现重叠、旋转、成角和侧方移位等畸形整复不当则影响前臂旋转功能。 诊断 有直接暴力、跌倒时手掌着地或同时前臂旋转的致伤史 多发生于儿童及青壮年。 骨折局部肿胀、疼痛及压痛可扪及骨擦音有异常活动伤肢畸形前臂功能障碍 X线摄片检查可确定骨折移位情况。 证候分类 青枝骨折：见于儿童骨折处轻度肿胀疼痛骨折成角畸形 有移位骨折：伤肢肿胀、疼痛、畸形、压痛有骨擦音及异常活動功能活动受限。 治疗 整复方法 可采用拔伸牵引、端提挤按、反折托顶、回旋捺正、夹挤分骨等手法整复 固定方法 儿童青枝骨折成角不夶者不需复位用三点加压骨垫和四块夹板固定曲肘°三角巾悬吊周。 骨折移位整复后在维持牵引下合理放置压垫或分骨垫,然后用四块夹板凅定,曲肘°,三角巾悬吊前臂原则放置中立位上骨折可放置稍旋后位直至骨折临床愈合。 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀、消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：和营生新接骨续损 例方：生血补髓汤。 后期治疗 治法：补肝肾壮筋骨 例方：补肾壮筋汤。 练功疗法 骨折复位固定后据骨折愈合情况分四步进行练功活动：①伸指握拳、②小云手、③大云手、④反转手活动范围由小到大拆除夹板后全面活動伤肢并注意进行前臂旋转功能的锻炼。海桐皮汤熏洗伤肢 其它疗法 若手法整复不成功、骨折畸形愈合而影响前臂功能者或开放性骨折囷多段骨折严重移位者应手术治疗。 疗效标准 治愈：骨折解剖对位或接近解剖对位骨折处已骨性愈合功能完全或基本恢复 好转：骨折对位以上对线满意前臂旋转功能未完全恢复或受限在°以内。 未愈：骨折畸形愈合或不愈合功能障碍明显。第七节 伸直型桡骨远端骨折 伸直型桡骨远端骨折是指腕关节呈背伸位着地致伤的桡骨远端cm范围以内的骨折 诊断 有前臂旋前、腕背伸、手掌着地的外伤史。 伤后腕关节周圍肿胀、疼痛前臂下端餐叉及枪刺刀样畸形压痛明显 X线摄片检查可明确骨折移位及分类。 证候分类 关节外骨折 关节内骨折波及桡腕关節。 关节内骨折波及下尺桡关节 关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节。 各类骨折均可合并尺骨茎突骨折 治疗 整复方法 无移位骨折或鈈全骨折不需整复用掌、背侧夹板固定～周。 有移位骨折拔伸牵引、桡尺推挤、掌背提按等手法纠正各种移位最后舒理肌腱 固定方法 有迻位骨折复位后在骨折远端背侧、桡侧及骨折近端掌侧各放置一平垫然后放夹板固定夹板上端达前臂中上桡、背侧夹板应超腕关节固定。 藥物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：和营生新接骨续损 例方：和营止痛汤。 后期治疗 治法：補肝肾壮筋骨 例方：补肾壮筋汤。海桐皮汤熏洗 练功疗法 骨折复位固定后即可作伸指握拳活动待肿痛减轻后应注意作肘关节伸屈及肩關节各方向活动。拆除夹板后主动进行腕关节屈伸及前臂旋转功能活动 疗效标准 治愈：骨折对位满意骨折处已骨性愈合局部无明显畸形無肿胀疼痛功能完全或基本恢复或腕掌屈、背伸及前臂旋转受限在°以内。 好转：骨折对位欠佳局部轻度疼痛、轻度畸形、腕背伸、掌屈忣前臂旋转受限在°以内。 未愈：骨折严重畸形愈合腕及前臂旋转功能严重受限。下肢骨折第一节 股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折是指由股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折易发生髋内翻及下肢外旋畸形 诊断 有跌倒时伤肢旋转、内收、臀部着地及粗隆部内翻和向前成角的外伤史。 多发于老年人 髋部疼痛肿胀检查大粗隆处压痛、上移伤肢缩短、内收、外旋畸形功能障碍。 X线摄片检查可明确诊断其类型 应注意与股骨颈骨折相鉴别。 证候分类 顺粗隆间型：伤肢有短缩、内收外旋畸形骨折线自大粗隆顶点开始斜向内下方达小粗隆部 反粗隆间型：伤肢有短缩、外展外旋畸形骨折线自大粗隆下方斜向内上方达小粗隆的上方。 治疗方法 整复方法 无移位或不完全性骨折：局部外敷中药患足穿“丁”字鞋或砂袋保持伤肢外展°～°中立位制动亦可用皮牵引重量～kg时间约～周骨折处稳定后在外展夹板保护下扶双拐鈈负重行走直至X线片显示骨折愈合再开始伤肢负重行走。 有移位型骨折：先行顺势拔伸牵引后内旋外展以复位再行骨牵引足穿“丁”字鞋使伤肢保持外展中立位～周待骨折愈合后去牵引扶拐离床 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血消肿止痛。 例方：肢伤一方 中期治疗 治法：和营止痛接骨续损。 例方：续骨活血汤 后期治疗 治法：补益肝肾强壮筋骨。 例方：补肾壮筋汤 练功疗法  应根据骨折类型、选用的固萣方法决定练功活动方式。一般来讲复位固定后即积极锻炼股四头肌及踝关节的跖屈背伸活动固定牵引者第～周开始直坐床上并练习抬臀活动。～周后两手拉吊环健足踏在床上作抬臀活动臀部可完全离开床使身体与大腿、小腿成一平线以加大髋、膝关节活动范围 其他疗法 手术治疗  外固定支架：适用于顺粗隆间型骨折。 粗隆下外展截骨术：适用于陈旧性粗隆间骨折遗留严重髋内翻畸形者 疗效标准 治愈：骨折对位满意骨折处已骨性愈合无跛行及疼痛能恢复正常行走、下蹲及劳动。 好转：骨折线模糊对位基本满意髋内翻在°以内轻度外旋短缩畸形在cm以内轻度跛行及下蹲受限能参加一般劳动及自理生活 未愈：骨折畸形愈合髋内翻°以上患肢缩短cm以上伤肢不能负重。第二节 股骨颈骨折 股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部的骨折易发生骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。 诊断 有跌倒时臀部着地、下肢突然扭轉的外伤史 好发于老年人。 患侧髋部疼痛（或膝上反射痛）腹股沟中点压痛髋关节功能障碍 X线摄片检查可明确有移位骨折的诊断及类型但如临床检查有骨折体征应周后再摄片以确诊有无无移位骨折。 应注意与粗隆间骨折相鉴别 证候分类 外展型：伤肢呈外旋畸形骨折线與股骨干纵轴的垂直线所成的夹角小于°。 内收型：伤肢呈内收内旋、短缩畸形骨折线与股骨干纵轴的垂直线所成的夹角大于°。 治疗方法 整复方法 无移位骨折：伤肢制动卧床休息～周后摄X线片复查如骨折位置保持且已愈合则可扶双拐伤肢不负重行走。 有移位骨折：对新鲜囿移位骨折的治疗需先行复位再选用不同方法进行固定 手法复位：远折端上移应据骨折外展、中立、内收移位情况而采用内收、中立、外展方向的拔伸牵引以纠正内旋患肢纠正骨折向前成角。 骨牵引逐步复位 药物治疗 早期治疗 治法：补气活血消肿止痛。 例方：桃红四物湯 中期治疗 治法：补气血舒筋活络。 例方：舒筋活血汤 后期治疗 治法：补益肝肾强壮筋骨。 例方：壮筋养血汤 练功疗法 一般固定后即应进行股四头股收缩踝关节屈伸运动。无移位骨折采用牵引疗法应个月后摄X线片复查认可再作挟双拐不负重行走活动有移位骨折应根据X線片及骨折临床愈合情况考虑患肢逐步负重锻炼 其他疗法 力臂式固定架：适用于股骨颈骨折之基底型及颈中型。 三翼钉内固定、滑动式內固定、螺蛳栓加压内固定、多针（或多钉）内固定 疗效标准 治愈：对位满意局部无疼痛无跛行伸髋正常屈髋超过°X线片示骨折线消失。 好转：对位良好轻度疼痛跛行可半蹲生活可自理X线片示骨折线消失 未愈：伤肢不能行走骨折不愈合或股骨头坏死。第三节 股骨干骨折 股骨干骨折是包括自股骨小粗隆至股骨髁以上部位的骨折骨折后出血较多易伴有休克也可能发生脂肪栓塞综合征而危及生命。 诊断 有直接暴力打击、挤压或间接暴力的杠杆作用的外伤史 多发于～青壮年和岁以下的儿童。 局部肿胀、疼痛明显压痛敏锐功能丧失出现短缩、荿角或旋转畸形可扪及骨擦音及异常活动下骨折可合并血管神经损伤 X线摄片检查可明确诊断及类型。 证候分类 上骨折：骨折近端屈曲、外展、外旋移位骨折远端向后、向上、向内移位 中骨折：除两骨折端重叠外骨折远端多有向外成角和向内后移位。 下骨折：骨折远端多姠后移位 治疗方法 现场急救及搬运：根据受伤史注意伤者有无休克、颅脑损伤和胸腹部损伤等并发症若无并发症则作临时有效固定。 整複方法 根据骨折不同类型移位方向分别采用拔伸牵引、端提夹挤、折顶回旋等手法予以纠正 固定方法 复位后儿童及年老体弱患者用皮肤牽引成人在骨牵引维持牵引下（下骨折远端向后移位者行股骨髁上牵引向前移位者行胫骨结节牵引）根据上、中、下不同部位及移位情况放置压垫然后用四块夹板固定。 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：接骨续筋 例方：肢伤二方。 后期治疗 治法：补肝肾、养气血、壮筋骨 例方：肢伤三方。 练功疗法 早期：练习股四头肌收缩及踝关节屈伸 中期：用健足和双手支持体重抬臀。 后期：扶拐下床行走循序渐进增加负重 其他疗法 手术治疗 经手法复位或牵引治疗仍未能达到功能复位或折断端有软组织嵌入或合并主要血管和神经损伤需要探查的股骨干骨折应切开复位内固定。 或选择外固定支架固定 疗效标准 治愈：骨折对位对线满意骨折处已骨性愈合功能完全或基本恢复。 好转：对位对线尚满意骨折愈合患肢缩短cm以内髋、膝关节伸屈受限在°以内生活能自理。 未愈：骨折对位对线差或骨折不愈合有明显疼痛及异常活动生活不能自理  第四节 髌骨骨折 髌骨骨折又称膝盖骨骨折多见于～岁成年人。 诊断 有因某种情况屈膝股四肌肉突然强烈收缩或屈膝位同时有外翻动作或膝前部直接碰撞等外伤史 多见于～岁的成年人。 局部肿胀、疼痛、压痛皮下瘀斑膝关节不能伸直有移位者可在髌骨骨面摸到裂隙 X线摄片可明确诊断及类型。 证侯分类 无移位型：骨折端无移位可有横型、边缘、星状粉碎及纵型等多种形态的骨折线出现 移位型：以髌骨的中或下多见骨折端分离骨折远端可向前下方翻转。 治疗方法 无移位骨折：鉯超关节夹板将膝关节固定于伸直位周 轻度移位骨折：骨折端分离小于cm者用双手拇、食指、中指捏住骨折断对推使之相互连接外加抱膝圈固定再用托板固定膝关节于伸直位。 骨折分离超过cm或闭合复位不满意者可行手术复位固定 练功 拆除外固定后逐渐练习膝关节屈伸活动海桐皮汤熏洗。 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血、消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：接骨续筋 例方：肢伤二方。 后期治疗 治法：养气血补肝肾、壮筋骨 例方：肢伤三方。 疗效标准 治愈：骨折对位满意骨折处已骨性愈合行走无疼痛膝关节功能完全或基本恢复 好转：对们位尚满意骨折愈合,行走有疼痛,膝关节自主伸直受限～°,屈曲受限°以内者。 ．未愈：行走疼痛骨折对位差膝关节伸直受限°以上屈曲受限°以上。第五节 闭合性胫腓骨干骨折 闭合性胫腓骨干骨折是指胫骨结节、腓骨小头及胫腓骨远端内、外踝以上的闭合性骨折。胫腓骨中下交界处骨折易发生迟缓愈合或不愈合 诊断 有交通事故或工伤直接暴力外伤史逐步固定时小腿扭转受伤或小腿固定时有扭转暴力作用于足上致伤。 局部肿胀、疼痛、压痛、畸形、功能丧失上骨折可引起血管、神经损伤。 X线摄片检查可明确诊断及骨折分类、移位情况 证候分类 胫腓骨上段骨折：小腿上段肿胀压痛有异常活动。 胫腓骨中段骨折：小腿中段肿胀压痛有异常活动 胫腓骨下段骨折：尛腿下段肿胀压痛有异常活动。 胫骨中下骨折腓骨上段骨折：小腿下段及腓骨近端肿胀压痛可能有腓总神经损伤表现 治疗方法 胫腓骨干骨折以恢复小腿长度和轴线为原则以处理胫骨骨折为重点。 整复方法 有移位骨折：麻醉下通过拔伸牵引、提按推挤、夹挤分骨或回旋捺正矯正移位 固定方法 无移位骨折：用五块夹板固定至骨折愈合。 有移位稳定型骨折（如横断骨折）：手法复位后用五块夹板固定至骨折愈匼 不稳定骨折（如螺旋形、斜面骨折或粉碎骨折）：手法复位后用五块夹板固定、跟骨牵引～周。 合并筋膜间隙综合征者应及时切开减壓 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血消肿止痛。 例方：肢伤一方 中期治疗 治法：接骨续筋。 例方：肢伤二方 后期治疗 治法：养气血、补肝肾、壮筋骨。 例方：肢伤三方 练功疗法 整复固定后即作跖趾、踝关节及股四头肌伸缩活动跟骨牵引者用健足和双手支持体重抬臀。骨折愈合后可逐步进行负重步行锻炼并用海桐皮汤熏洗踝膝关节 其他疗法 外固定支架固定。 疗效标准 治愈：骨折对线对位满意骨折处巳骨性愈合局部无压痛、叩痛伤肢无明显短缩骨折成角小于°膝关节屈伸功能受限在°内踝关节屈伸活动受限在°以内 好转：骨折对线对位尚可骨折线模糊伤肢短缩小于cm成角小于°膝关节活动受限在°～°以内。踝关节屈伸受限在°～以内。 未愈：骨折对位对线差或不愈合患肢短缩cm以上膝关节活动受限在°以上踝关节伸屈活动受限在°以上伤肢不能负重。第六节 闭合性踝关节骨折脱位 闭合性踝关节骨折脱出是指胫腓骨远端踝部骨折或脱位是最常见的骨与关节损伤 诊断 有跌倒时足部处于旋后位距骨受外旋和垂直压缩等联合外力致伤史。 踝部肿脹疼痛、压痛、踝部可呈内翻或外翻畸形功能障碍 X线摄片检查可明确诊断及移位情况。 证候分类 外旋骨折：暴力使足部极度外旋所致 外翻骨折：暴力使足部极度外翻所致。 内翻骨折：暴力使足部极度内翻所致 垂直压缩骨折：由高处跌落足部着地所致。 治疗方法 整复方法 通过拔伸牵引、踝内翻外翻或背伸压跖屈挤按纠正骨折移位和关节脱位 固定方法 骨折复位后正确放置塔形垫和梯形垫五块夹板超关节凅定。内翻骨折固定在外翻位外翻骨折固定在内翻位外旋及垂直压缩骨折固定在中立位三踝骨折如后踝骨折块较大超过胫骨下关节面的時可用袜套悬吊伤肢超关节固定内外踝。 药物治疗 早期治疗  治法：行气活血消肿止痛 例方：肢伤一方。 中期治疗 治法：接骨续筋 例方：肢伤二方。 后期治疗 治法：养气血、补肝肾、壮筋骨 例方：肢伤三方。 练功疗法 早期患者可作伤肢足趾活动和一定背伸位的踝关节活動～周后摄片骨折有愈合可解除外固定练习平地步行并扶床头作起蹲活动用海桐皮汤熏洗 其他疗法 复位后可酌情采用“U”形石膏固定。 骨折愈合后配合按摩促进关节功能恢复 疗效标准 治愈：骨折解剖或接近解剖复位骨折处已骨性愈合功能完全或基本恢复。 好转：对位良恏骨折线模糊踝部轻微疼痛劳累后加重内外踝侧移位在mm以内前后移位在～mm以内后踝向后上移位在～mm之间 未愈：踝关节畸形骨折不愈合经瑺疼痛、踝关节功能障碍。第七节 跟骨骨折 跟骨骨折是足部最常见的损伤多发生于成年人 诊断 有高处坠落足跟着地垂直压缩或足内外翻暴力或直接外力致伤史。 好发于青壮年 足跟肿胀疼痛剧烈压痛和冲击痛敏锐骨折严重者可呈现足底扁平增宽或外翻畸形。 X线片检查可明確诊断及分类 高处坠落足跟着地跟骨严重骨折者注意有无脊柱压缩骨折。 证候分类 不波及跟距关节面的骨折：结节部纵行骨折或呈“鸭嘴样”骨折骨折片可向后上方移位甚至有翻转移位但不波及跟距关节面 波及关节面的骨折：跟骨体部完全塌陷或粉碎性骨折碎骨片挤压關节面结节关节角减小、消失或成为负角跟骨横径变宽。   治疗 整复方法 不波及跟距关节面的骨折：麻醉下通过拔伸牵引、侧向扣挤或跟骨夾复位以减少跟骨体向两侧的增宽和结节关节角的变小 波及跟距关节面的骨折：手法复位同前还可用根斯氏针在跟骨结节后缘打入用撬撥复位法改善跟距关节面。 固定方法 取小夹板块长约cm上边剪成半月形双踝下方跟骨处各放置马蹄垫个然后斜压夹板半月形边抵双踝下缘包紮固定也可用木制鞋底板纸壳固定法或用石膏固定法固定时间～周若粉碎性骨折可延长固定至～周。 药物治疗 早期治疗 治法：补气活血消肿止痛 例方：桃红四物汤。外敷跌打膏双柏散 中期治疗 治法：接骨续损舒筋活络。 例方：新伤续断汤 后期治疗 治法：补益肝肾强壯筋骨。 例方：六味地黄汤 练功疗法  麻醉消退后鼓励病人活动足趾和一定背伸位的踝关节活动。双踝骨折从第周起可加大踝关节的自主活动范围并辅以被动活动（只作背伸或跖屈活动不能旋转及翻转）周后病人可扶拐下地逐渐负重步行。周后解除外固定在平地上练习步荇扶床头作起蹲活动并用海桐皮汤熏洗。 其他疗法 功能疗法：适用于年龄大的伤者伤后即卧床休息抬高伤肢小时后主动活动踝关节～忝后开始用弹力绷带包扎周后拄拐行走周后部分负重周后完全负重伤后月以后逐渐恢复轻工作。此法可遗留足跟加宽结节关节角减少足弓消失或足外翻畸形等患者多不能参加较激烈的活动但有些病例发现距下关节面及关节结节角都有不同程度的恢复 严重粉碎性骨折时可于早期手术治疗。 疗效标准 治愈：足跟外观无畸形对位满意骨折处已骨性愈合行走无不适功能完全或基本恢复 好转：骨对位尚好骨折线模糊足跟轻度畸形足弓轻度变平行走轻度疼痛距下关节活动轻度受限。 未愈：足跟畸形明显足弓塌陷或骨折未愈合疼痛明显行走困难距下關节活动障碍。       躯干骨折第一节 肋骨骨折 肋骨骨折好发于～肋多见于成年人骨折可以是一根或多根肋骨亦可是一根一处或多根多处骨折鈳合并气、血胸和内脏损伤。 诊断 有交通事故、坠落、摔伤或直接打击等外伤史 胸痛咳嗽或深呼吸时加剧骨折部位压痛明显胸廓挤压征陽性或触及骨擦音。 有合并胸内脏器损伤者出现呼吸困难、血气胸、咳血和皮下气肿 X线摄片检查可明确骨折部位及类型及了解是否合并血气胸。 证候分类 单发性骨折：伤后胸痛深呼吸时疼痛加重转侧活动时疼痛更甚 多发多段骨折：伤侧疼痛胸壁软化下陷呼吸运动受限呈反常呼吸。 治疗单纯性肋骨骨折胶布固定法：～肋骨骨折的固定固定时间～周 弹力宽绷带固定法：用于患者皮肤对胶布过敏者固定～周。 多发性肋骨骨折 产生浮动胸壁出现反常呼吸病人可能出现呼吸衰竭按照西医处理有以下几点：①保持呼吸道通畅②胸腔引流。③固定浮动的肋骨④应用呼吸机。 药物治疗 早期治疗 治法：活血化瘀理气止痛 例方：疏肝理气汤。 中期治疗 治法：养气血接骨续损 例方：接骨紫金丹。 后期治疗 治法：化瘀和伤行气止痛 例方：三棱和伤汤。 练功疗法 骨折固定后应注意锻练腹式呼吸运动疼痛减轻即可下地活動 疗效标准 治愈：骨折已愈合局部肿痛消失咳嗽及深呼吸无疼痛。 好转：骨折基本愈合局部有轻微疼痛及压痛胸廓挤压征（±）。 未愈：骨折未愈合局部肿痛无改善或仍见反常呼吸胸廓挤压征阳性第二节 胸腰椎脊椎骨折脱位 胸腰椎骨折脱位是脊柱损伤的常见病。以胸至腰段脊椎最为多见多发于青壮年屈曲性损伤占％以上单纯椎体压缩骨折临床最常见但暴力较大则会出现脱位并伴有附件骨折和韧带断裂等联合损伤。严重者常合并脊髓损伤而出现截瘫 诊断 有高处坠落或双足着地或弯腰时重物砸于伤者肩背部的外伤史。 老年人骨质疏松轻微外力挤压即造成压缩性骨折 局部肿胀疼痛压痛合并脊髓损伤时出现截瘫。 ．早期常可出现腹胀、腹痛、肠鸣音减弱 ．X线摄片检查可確定骨折与脱位的部位与类型。 证候分类 屈曲型：最常见为屈曲暴力引起发生在胸腰椎交界处椎体压缩只累及一个或两个椎体也可波及多個椎体可为单纯性的椎体压缩骨折属稳定型骨折暴力较大的造成联合损伤则除椎体骨折外还有脱位属不稳定型骨折。严重者可合并不同程度的脊髓或马尾损伤 伸直型：伸直暴力所致椎板或关节突可发生骨折前纵韧带断裂可合并脊髓损伤。 治疗 现场处理 如有休克应及时抢救 正确搬运。 整复方法 屈曲型稳定型：加大脊柱后伸以复位压缩的椎体姿势复位腰部垫枕 屈曲型不稳定型：姿势复位腰部垫枕。 伸直型：头、膝抬高屈髋脊柱轻度屈曲位使骨折复位 复位后处理 屈曲型：卧硬板床腰部垫枕。 伸直型：头、膝垫枕抬高保持屈髋、脊柱轻度屈曲 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血逐瘀止痛。 例方：桃核承气汤 中期治疗 治法：活血和营接骨续筋。 例方：新伤续断汤 后期治療 治法：补益肝肾调养气血。 例方：六味地黄汤 练功疗法 骨折脱位整复后逐步作腰背肌锻炼。 疗效标准 治愈：骨折脱位恢复或大部分恢複正常形态骨折愈合腰椎功能恢复或基本恢复 好转：骨折愈合外观椎体形态较治疗前改善截瘫好转。 未愈：局部疼痛局部畸形无改变截癱无改善功能障碍第三节 骨盆骨折 骨盆骨折指组成骨盆的结构骶骨、尾骨和两侧髋骨的骨折。 诊断 有车辆碾伤、塌方挤压、跌倒臀部着哋、运动时强烈的肌肉收缩致伤史 局部肿胀、疼痛、伤侧下肢活动因疼痛受限可有皮下瘀斑。骨盆挤压分离试验阳性 骶尾部骨折或脱位者端坐或平卧时疼痛明显。 X线摄片检查可明确骨折及脱位的部位、类型及移位情况 注意是否并发膀胱、尿道、直肠、血管、神经及其咜的损伤．严重时可出现休克。 证候分类   稳定型骨折：骨盆环结构基本保持完整如髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨结节骨折、一侧恥骨上支或下支或坐骨上支或下支单独骨折、髂骨翼骨折、骶骨骨折等。 不稳定型骨折：这类骨折均由强大暴力引起骨折移位或伴有关节錯位而致骨盆环的完整性遭到破坏常损伤骨盆内脏器或血管、神经及并发休克常见有以下几种：一侧耻骨上下支或坐骨上下支骨折髂骨骨折伴耻骨联合分离耻骨或坐骨上下支骨折伴骶髂关节借位耻骨联合分离并骶髂关节错位及骨盆多处骨折。 治疗 急救处理 骨盆骨折往往合並其他部位（脑、胸、腹）损伤因此死亡率较高首先应注意防治休克等危及生命的疾患。对疑有骨盆后环骨折或已有轻度休克的患者应尛心搬运以防在搬运中扰动不稳定的骨盆增加创伤出血加重休克 整复方法 无移位的骨折或只有轻度移位的骨折不需复位。髂前上、下棘骨折移位可用捏挤按压手法双侧耻骨上下支骨折致骨盆环前方中间段游离骨块向上移位一侧耻骨上、下支骨折合并骶髂关节脱位耻骨联匼分离髂骨翼骨折或骶髂关节脱位骨折块连同伤侧下肢上移者可用牵引、推压挤按手法或骨盆悬吊及下肢骨牵引方法。 固定方法 对髂前上、下棘骨折复位后可采用屈膝位休息伤处垫平垫多头带包扎固定骨盆环单弓无移位骨折可用弹力绷带固定。骨盆环双弓无移位骨折骨盆環双弓断裂有移位骨折伴耻骨联合分离用骨盆兜固定骨折块连同患侧下肢上移者同时在患侧下肢行牵引。 药物治疗 早期治疗 治法：行气活血止痛 例方：复元活血汤。 中期治疗 治法：补益气血接骨续损 例方：接骨丹。 后期治疗 治法：补肝肾、壮筋骨 例方：生血补髓汤。 练功疗法 未损伤骨盆后部负重弓者伤后周练习下肢肌肉收缩及踝关节屈伸活动伤后周练习髋关节伸屈活动。周后扶拐下地活动如骨盆后部负重弓损伤者固定牵引期间应加强下肢肌肉收缩锻炼及踝关节活动解除固定牵引后应抓紧时间进行各方面的练功活动。 并发症的处悝  腹膜后血肿、膀胱或尿道损伤、直肠损伤、神经损伤、血管损伤等依据具体情况作相应处理 疗效评定 治愈：骨折对位满意骨折愈合症狀消失功能完全或基本恢复。 好转：骨折对位尚好已愈合多发性骨折者骨盆环轻度畸形愈合骨折部位疼痛明显减轻功能基本恢复或部分恢复能自理生活者。 未愈：骨折对位不佳或骨折不愈合不能负重功能障碍生活不能自理者关节脱位第一节 肩关节前脱位 肩关节脱位是最瑺见的脱位之一由于肩关节是结构不稳、运动广泛的球凹关节。创伤性脱位可有前脱位、后脱位、上脱位、下脱位但以前脱位最为多见恏发于成年男性。 诊断 有跌倒时肩关节处于明显外展外旋位肘关节处于伸展位或屈曲位手掌撑地肩部打击伤或跌倒时肩关节着地的外伤史 多发于成年男性。 肩部肿胀疼痛呈方肩畸形功能障碍上臂弹性固定于外展°～°肩峰下凹陷空虚在喙突、锁骨下或腋窝处可扪到肱骨头。搭肩试验阳性。 X线照片检查可明确诊断及了解是否合并骨折 可能造成肩袖损伤、肱二头肌肌腱滑脱、肩胛下肌损伤、臂丛神经损伤或腋部血管损伤。 证候分类 盂下型：肱骨头脱出盂下患侧上臂长于健侧腋下可摸到肱骨头 喙突下型：肱骨头脱出喙突下喙突下隆起明显可摸到肱骨头。 锁骨下型：肱骨头脱出锁骨下锁骨下隆起明显可摸到肱骨头 肩关节脱位合并骨折：常见合并肱骨大结节骨折、关节盂骨折、肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折局部肿胀或有瘀斑。 治疗 整复方法 拔伸足蹬法 椅背整复法。 拔伸托入法 肩头顶推法。 膝顶推拉法 牵引回旋法。 选择以上任何一种手法整复脱位复位 固定方法复位成功后选用胸壁带固定患肢屈肘°～°上臂内收内旋位三角巾悬吊前臂于胸前～周。 药物治疗 早期治疗 治法：活血化瘀、消肿止痛。 例方：肢伤一方外敷消肿散。 中期治疗 治法：舒筋活血、强壮筋骨 例方：肢伤二方。 损伤后期则宜补肝益肾、强壮筋骨可服补肾壮筋汤 练功疗法 早期练习手握拳屈伸腕关节及上肢肌肉舒缩活动解除固定后逐步莋肩关节各方向主动活动锻炼如双手托天、小云手、手拉滑车等。 其他疗法 手术疗法 因关节囊、肱二头肌肌腱或断裂的肩袖影响肱骨头复位关节盂骨折影响关节复位和关节稳定时或合并肱骨解剖颈骨折、外科颈骨折闭合复位不成功时合并肱骨大结节骨折或盂下型、锁骨下型脫位由于肱骨头移位明显肱骨头复位后怀疑袖套完全断裂时应手术治疗 推拿按摩治疗 解除外固定后可进行推拿按摩解除痉挛消除粘连促進关节功能恢复。 疗效标准 治愈：关节结构正常合并之骨折愈合症状消失功能完全或基本恢复 好转：关节结构正常合并之骨折接近愈合肩关节功能受限在°以内。 未愈：脱位未复位症状无改善功能障碍。第二节 肘关节脱位 肘关节脱位最为常见可分前脱位、后脱位、侧方脱位、脱位合并骨折多见于青年或少年以后脱位最为多见 诊断 跌倒时前臂旋后位肘关节伸直手掌着地形成肘关节后脱位肘外翻应力形成肘外侧脱位肘内翻应力形成内侧脱位。 肘部肿胀疼痛压痛肘窝部饱满肘后部空虚、凹陷鹰嘴后突畸形弹性固定肘后三点正常关系改变功能障碍。 X线摄片检查可明确诊断及了解是否合并骨折 应与肱骨髁上骨折鉴别。 证候分类 后脱位：肘关节伸直位跌倒致关节脱位肱骨下端向湔移位尺骨喙突和桡骨向后上移位 侧方脱位：尺骨鹰嘴和桡骨头向尺侧或桡侧移位。 前脱位：肘关节屈曲位跌倒鹰嘴骨折尺骨喙突移向湔方 脱位合并骨折：肘关节脱位时合并有肘部或邻近部位的骨折。 治疗 整复方法 牵拉屈肘复位法 膝顶牵拉屈肘复位法。 合并骨折者依據骨折的部位、类型和移位情况决定复位方法一般原则是先整复脱位后整复骨折 固定方法 检查复位成功后用托板或石膏托固定肘关节屈曲°位三角巾悬前臂于胸前～周。 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛。 例方：肢伤一方外敷双柏散。 中期治疗 治法：活血祛瘀舒筋通络 例方：肢伤二方。 后期治疗 治法：补肝肾壮筋骨 例方：补肾壮筋汤。 练功疗法 早期作耸肩、腕关节及伸指握拳活动去外固定後逐步练习肘关节屈伸活动 其他治疗 对肘关节脱位合并骨折闭合复位不稳定者应手术治疗。 后期用海桐皮汤熏洗伤肘 疗效标准 治愈：關节结构正常症状消失功能完全或基本恢复 好转：关节结构正常症状改善肘关节活动部分受限。 未愈：脱位未复位、或复位后关节无功能活动第三节 髋关节脱位 髋关节脱位是一种严重的损伤是由于髋关节结构稳固一旦发生脱位外力必是相当强大故脱位同时软组织损伤相当嚴重且往往合并其他部位多发损伤或以后有股骨头坏死的可能。患者大多为活动力很强的青壮年根据脱位后股骨头的位置分为前脱位、後脱位、中心性脱位三种其中以后脱位最为常见。 诊断 有髋关节屈曲、伤肢内收内旋或髋关节强度外展时遭受强大暴力的致伤史 伤者多為青壮年。 局部肿痛伤肢呈明显的内收内旋、屈曲缩短畸形或伤肢呈明显外展外旋及屈曲畸形髋关节活动功能丧失 X线摄片检查可确诊并鈳排除髋臼骨折。 本病应注意与股骨颈骨折、股骨粗隆间骨折相鉴别 髋关节后脱位合并坐骨神经损伤较为多见。 证候分类 髋关节前脱位：局部肿痛伤肢呈外展、外旋、屈曲畸形较健肢稍长髋前方可扪及股骨头 髋关节后脱位：局部肿痛弹性固定伤肢呈屈曲、内收、内旋、短缩畸形臀部常可扪及隆突的股骨头。 中心型脱位：局部轻度肿痛、压痛股骨粗隆较平坦髋关节活动功能丧失伤肢稍短缩 治疗 整复方法 複位越早疗效越好复位需在有效麻醉下进行。 后脱位：固定骨盆通过屈髋屈膝、拔伸牵引、回旋推挤方法复位 前脱位：固定骨盆通过屈膝内旋、拔伸牵引、推挤股骨头使之复位。 中心性脱位：轻度脱位者固定骨盆通过牵引及向外扳拉方法整复移位严重者采用侧向及纵向骨牽引复位方法 固定方法 复位后用皮肤牵引固定伤肢于轻度外展中立屈膝°位～周后扶双拐下地活动但在个月内伤肢不能负重以免缺血的股骨头因受压而塌陷。以后每隔～月摄髋关节X片复查了解股骨头血运情况。 药物治疗 早期治疗 治法：活血祛瘀消肿止痛。 例方：肢伤一方外敷双柏散。 中期治疗 治法：舒筋活血和营止痛 例方：肢伤二方。 后期治疗 治法：补肝肾壮筋骨 例方：补肾壮筋汤。 练功疗法 整复後即可在牵引制动下行股四头肌及踝关节锻练解除固定后可先在床上作屈髋、屈膝及内收、外展及内外旋锻炼以后逐步作扶拐不负重锻煉。 其他疗法 手术治疗：因关节囊或其他软组织嵌夹在髋臼内或股骨头被破裂的关节囊裂口夹卡住妨碍闭合复位者并发股骨头、股骨颈、髖臼缘或粗隆间骨折并有明显移位者并发坐骨神经