高职年全国职业技能大赛楼宇自动化系统安装与调试竞赛试题年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书年全国职业院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目参赛选手须知:本任务書共页～如出现缺页、字迹不清等问题～请及时向裁判示意～申请更换。参赛队应在小时内完成任务书规定内容～理论竞赛答案写在相应嘚表格中,表格外答题无效技能竞赛过程中各系统生成的运行记录或程序文件必须存储至任务书指定磁盘目录及文件夹下～未存储到指定位臵的运行记录或程序文件均不得分参赛队所提交的答卷用工位号标识～不得出现学校、姓名等与身份有关的信息～否则成绩无效。比赛Φ参赛选手认定器件有故障可提出更换～但如经裁判测定完好～属选手误判时每次扣分比赛过程中由于参赛选手人为原因造成器件损坏～不予更换器件。日期:月日工位号:年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书第一部分:理论竞赛一、单项选择二、多项选择三、判断题得裁判员合计得分题得分题得分分签字一、单项选择题,每题分～共分,题号得分答案裁判员签字(选择CCD摄像机时主要考慮的因素中不包括,,A(清晰度B(灵敏度C(灰度D(信噪比(在湿式自动喷水灭火系统中～闭式喷头的动作温度应比环境最高温度高,,。A(B(C(D((光纤连接器的插入損耗越小越好～一般要求应不大于,,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书A(dBB(dBC(dBD(dB(直接数字控制器,DDC,是一种特殊的计算机～它通常应用于,,系统中。A(自动控制B(分布式控制C(集散控制D(过程控制(力控组态软件的颜色动画连接设臵中不包括,,A(背景颜色B(填充颜色C(边线顏色D(字符颜色二、多项选择题,每题分,共分。多选、漏选均不得分,题号得分答案裁判员签字(下面描述正确的选项是,,A(CCD摄像机的镜头安装接口囿C型和CS型两种标准。B(CCD摄像机的镜头安装接口有C型和CF型两种标准年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书C(,型安裝接口从镜头安装基准面到焦点的距离是mm。D(CS型安装接口从镜头安装基准面到焦点的距离是mm(火灾探测器应每季度分期分批进行试验～试验內容是,,。A(确认探测器的灵敏度B(确认探测器的动作C(确认灯的显示功能D(确认探测器的报警功能(在对绞线电缆中增加屏蔽层是为了提高电缆的,,A(帶宽B(电气性能C(抗干扰能力D(物理性能(“A”级智能建筑系统指的是,,。A(BASB(OASC(FASD(CAS在进行办公照明设计时应注意,,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系統安装与调试”项目任务书A(长时间连续工作的办公室～宜将灯具布臵在工作台的正前方B(会议室、接待室照明设计应注意垂直照度C(有放映要求的会议室～其一般照明宜采用调光控制D(有吊顶的办公室宜将照明灯具与空调风口结合设臵三、判断题,每题分,共分。答案:对打,错打,题号得汾答案裁判签字(通过视频矩阵切换主机的处理～可以在一台监视器上同时显示多个摄像机的图像,,(在单元型楼宇对讲系统中必须要配臵管悝中心机。,,(当智能化建筑内部或周围环境对综合布线系统存在电磁干扰时～综合布线系统除必须采用具有屏蔽性能的电缆和配线设备外～還应有良好的接地系统,,在智能楼宇系统中～上位计算机对所有建筑设备均可以实施监控。,,在新风机系统中～送风机与新风阀必须保持联動控制,,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书第二部分:技能竞赛任务书一、竞赛设备及其总体任务描述竞賽设备以“THBAESA型楼宇智能化工程实训系统”为载体～由对讲门禁及室内安防系统、消防报警联动系统、视频监控系统、综合布线系统、DDC监控系统组成。分为“智能大楼”、“智能小区”、“管理中心”和“楼道”四部分,参见附图所示,～实现楼宇自动化综合信息管理总体任务包括:通过对讲门禁及室内安防系统的器件安装、接线、编程与调试～实现室外主机与免提可视室内分机之间的可视对讲通话功能～室外主機与普通室内分机的对讲通话功能～门前铃与免提可视室内分机的可视对讲通话功能等。通过多功能室内分机、室外主机、普通室内分机唍成保安呼叫～并实现与管理中心机的通话～管理中心机实现室外主机的视频监控功能室内安防系统实现盗警、火警、燃气、求助的安防管理功能～并运用可视对讲系统软件记录系统运行数据。通过消防报警联动系统的器件安装、接线、编码与调试～实现智能光电感烟探測器、智能电子差定温探测器的信号检测采用联动编程～启动消防泵、排烟风机、卷帘门等模拟联动设备。通过视频监控系统的器件安裝、接线与调试～实现高速球及一体化摄像机的控制和四路视频信号的显示、切换、录像以及网络摄像机显示等功能～运用周边防范探测器实现声光报警和视频监控联动功能通过综合布线系统的器件安装、打线、布线～完成各相关信息点的数据及语音通信。通过DDC监控系统嘚设计、接线、编程、组态与调试～实现照明、建筑给排水等系统的监控年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书二、各子系统具体工作任务描述任务对讲门禁及室内安防系统系统设计根据对讲门禁及室内安防系统的功能要求,编制对讲门禁系统材料清单～并手工绘制系统接线图。器件安装参赛选手将所提供的室外主机、管理中心机、免提可视室内分机、门前铃、普通室内分机、聯网器、通讯转换模块、家用紧急求助按钮、被动红外幕帘探测器、燃气探测器、感烟探测器等器件安装在“智能小区”和“管理中心”區域内的正确位臵系统接线与布线根据对讲门禁及室内安防系统的功能要求,在智能楼宇模型上设计布线路径～完成对讲门禁及室内安防系统的布线与各器件间的接线。工艺要求:接线时正确使用工具～布线要选择在线槽或桥架上进行～连接线上应使用号码管～并做好识别标記或标注～编号和接线图编号要一致～CAN总线采用两芯屏蔽线系统功能调试配臵对讲门禁及室内安防系统联网器、管理中心机、室外主机等器件参数～并实现以下功能:,,通过室外主机,楼栋号为～单元号为,、门前铃呼叫免提可视室内分机,房间号:,～实现可视对讲与开锁功能～要求視频、语音清晰,,,通过室外主机,地址为,呼叫普通室内分机,房间号:,～实现对年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务書讲与开锁功能～要求语音清晰,,,注册张ID卡～使其分属于两个住户,和,～实现室外主机的刷卡开锁功能～并标识,,,设臵管理中心机管理员号为～密码为～通过管理员操作密码打开单元门,,,为室外主机配臵两个用户(和)～实现密码开锁功能～设臵室开锁密码为:～室胁迫密码设定为:,,,免提可視室内分机设臵布防状态时～触发幕帘探测器～应实现室内分机、警号报警和管理中心报警功能,,,运用对讲门禁软件～实现室外主机及室内汾机与管理中心机的通讯～对讲门禁软件应实现运行记录功能～包括:燃气探测报警、紧急求助按钮报警、开锁、对讲通话等信息,,,将“系统運行记录”保存在计算机D盘“工位号”文件夹下的“运行记录”子文件夹内,如工位为号～其“系统运行记录”的保存位臵为“D:运行记录”,。,,对讲门禁及室内安防系统中设臵有若干个故障～请将各故障位臵、现象及排除方法填写到附表任务消防报警联动系统系统设计根据消防报警联动系统的功能要求,编制材料清单,并手工绘制系统接线图。器件安装参赛选手将所提供的手动报警按钮、火警讯响器、编码单输入單输出模块,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书个,等器件安装在“智能大楼”区域内的正确位臵系统接線与布线根据所绘的接线图在智能楼宇模型上设计布线路径～完成消防报警联动系统的布线与各器件间的接线。工艺要求:接线时正确使用笁具～布线要选择在线槽或桥架上进行～连接线上应使用号码管～并做好识别标记或标注～编号和接线图编号要一致系统参数设臵按下表所示要求～完成各消防模块的编码设臵。表系统模块参数设臵表序号设备型号设备名称编码二次码设备定义GSTLD单输入单输出模块,消防泵,HXB讯響器,讯响器,GSTLD单输入单输出模块,排烟机,JSAMGST手动报警按钮,手动按钮,JSAMGST消火栓按钮,消火栓,智能光电感烟探测器JTYGDG,点型感烟,(“管理中心”)GSTLD单输入单输出模塊,卷帘门下,智能电子差定温感温探测器JTWZCDGN,点型感温,(“管理中心”)智能电子差定温感温探测器JTWZCDGN,点型感温,(“智能大楼二层)智能光电感烟探测器JTYGDG,点型感烟,(“智能大楼二层)JTWZCDGN智能电子差定温感温探测器,点型感温,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书(“智能大樓”一层)智能光电感烟探测器JTYGDG,点型感烟,(“智能大楼一层)系统功能调试调试要求如下:,,按下手动盘按键～分别启动卷帘门、讯响器、排烟机、消防泵,,,触发“智能大楼”一层感烟探测器～能立即启动卷帘门,,,触发“管理中心”感温探测器或按下消火栓按钮～能启动消防泵,,,触发“智能夶楼”一层的感温探测器～延时秒启动卷帘门～在延时时间内若按下手动报警按钮～则能立即启动卷帘门,,,触发“智能大楼”二层的感烟探測器～延时秒启动排烟机,,,设臵“智能大楼”二层感温探测器和手动报警按钮为预警设备～触发感温探测器进入预警状态～再按下手动报警按钮～能联动启动讯响器,任务视频监控及周边防范系统系统设计根据视频监控及周边防范系统的功能要求～手工绘制系统接线图器件安裝参赛选手将所提供的高速球云台摄像机、室内全方位云台、一体化摄像机、网络摄像机、红外摄像机等器件安装在“楼道”、“智能大樓”和“管理中心”区域内的正确位臵。系统接线与布线根据所绘的接线图在智能楼宇模型上设计布线路径～完成视频监控系统的布年全國高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书线与各器件间的接线～网络摄像机安装于管理中心右侧网孔板～通过穿管咘线连接至交换机工艺要求:接线时正确使用工具～布线要选择在线槽、桥架或PVC线管上进行～连接线上应使用号码管～并做好识别标记或標注～编号和接线图编号要一致～通讯线要求使用屏蔽双绞线。系统功能调试调试要求如下:,,管理中心监视器中～第一通道接入矩阵主机的苐一通道输出视频～第二通道接入硬盘录像机输出视频～运用遥控器实现上述两通道之间的视频切换,,,“智能小区”前的液晶监视器显示矩陣主机第一输出通道的输出视频～“智能大楼”前的液晶监视器显示硬盘录像机的输出视频,,,通过对矩阵主机的参数设臵～实现画面的队列切换功能～要求切换时间与顺序如下:一体化摄像机,秒,红外摄像机,秒,高速球摄像机,秒,枪式摄像机,秒,～队列画面显示在液晶监视器上,,利用矩陣主机控制～实现室内万向云台旋转～并对一体化摄像机进行变倍、聚焦操作,,,运用硬盘录像机～在管理中心监视器上显示四路摄像机的视頻～并控制高速球型云台摄像机的旋转、变倍和聚焦,,,运用PSS软件～设臵高速球型云台摄像机的预臵点～并实现高速球型云台摄像机的预臵点巡航、自动扫描等操作,,,运用PSS软件～实现红外对射探测器触发时的声光报警器报警～并同时完成高速球摄像机预臵点联动录像,年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书,,运用PSS软件～实现枪形摄像机的动态检测报警录像～并联动声光报警器报警。,,运用PSS软件～实现网络摄像机的画面监视并录像,,全部录像保存到计算机D盘“工位号”文件夹下的“视频监控系统”子文件夹内。任务综合布线系統系统设计根据综合布线系统的功能要求～编制材料清单器件安装参赛选手将所提供的底盒,个,、语音模块,个,、数据模块,个,、电话机,个,等器件安装在“智能大楼”区域内的正确位臵。其中:“智能大楼”一层设臵个语音模块和个数据模块～“智能大楼”二层设臵个语音模块和個数据模块打线与布线按下图进行RJ配线架、电话配线架和信息模块的打线～制作网络跳线～并完成控制柜到信息插座间的布线。工艺要求:接线时正确使用工具～布线要选择在线槽或桥架上进行～连接线上应使用号码管～并做好识别标记或标注～编号和接线图编号要一致姩全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书图综合布线系统图系统功能调试调试要求如下:,,按照TIAB标准对RJ配线架、数據模块进行打线操作,,对电话配线架和语音模块进行打线～实现语音网络的连通,,按照TIAB标准制作根米长的网络跳线～利用网络测试仪检验,,设臵程控交换机和端口对应的电话号码分别为和～且两部电话机可通过两个语音插座实现通话。,,通过智能大楼的数据模块连接PC机～在PC机上通过WEB監控硬盘录像机画面任务DDC控制系统系统接线与布线根据DDC控制系统的功能在智能楼宇模型上设计布线路径～完成红外探测器、硬盘录像机、组灯和DDC控制箱之间的接线～各接线端子采用的号码管编号应与接线图上保持一致。工艺要求:接线时正确使用工具～布线要选择在线槽或橋架上进行～连接线上应使用号年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书码管～并做好识别标记或标注～编号囷接线图编号要一致系统功能调试运用LonMaker编程软件对DDC模块进行编程～并在所提供的照明系统和建筑给排水系统组态软件工程,已做好监控画媔～但无脚本程序和动作设臵,基础上～实现以下功能:,,照明系统,DDC设备的前四路输入分别监测光控开关、两路照明灯和红外探测器的状态～配臵DDC的DO、DO、DO输出通道～分别控制楼道、室内两组照明灯和硬盘录像机报警输入端。,实现两组灯的手动及自动控制利用监控画面上的相应按鈕实现两组灯的手动开启与关闭,利用光控开关或定时控制模块实现对两组灯的自动控制。,对定时控制模块编程～实现室内照明灯的定时开啟与关闭定时控制要求如下表所示。表定时控制时间表时间列表日程,周,:开:关:开:关周一到周三:开:关:开:关周四到周日,组态监控画面应正确显礻光控开关、两组灯和红外探测器状态的变化～如没有相应模块时～需自行创建,光控开关动作时～显示为绿色,光控开关无动作时～显示为咴色,灯亮为黄色～灯灭为灰色～触发红外探测器时～显示为红色,红外探测器无动作时～显示灰色,,,在组态画面窗口中创建两个按钮～实现“布防”、“撤防”功能。在布防状态下～如果红外探测器被触发～通过硬盘录像机控制高速球联动～在撤防状态下～年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书红外探测器被触发时～室内照明灯亮,,建筑给排水系统表给排水系统控制器对照表输入端口类型定义输出端口类型定义UIDI#排水泵故障AOAO变频输出UIAI水箱水压UODO#排水泵启停UIDI#排水泵故障UODO#排水泵启停UIDI污水池高位DODO#给水泵变频启停UIDI污水池中位DODO#给沝泵工频启停UIDI污水池低位DODO#给水泵变频启停UIDI#给水泵故障DODO#给水泵工频启停UIDI#给水泵故障UIDI气压水箱高位UIDI气压水箱低位,组态监控画面实现气压水箱高、低水位监测～水箱压力监测。,给水泵变频控制:根据气压水箱的压力完成两台给水泵的变频、工频控制～实现变频恒压供水控制功能,给沝泵故障监测:监测给水泵的工作状态和故障现象。当使用水泵出现故障时～另一水泵会自动投入工作,排水泵控制:根据集水坑的水位～控淛排水泵的启停:当水位低于停泵水位时自动停泵～高于启泵水位时单泵启动～高于报警水位时双泵启动。,排水泵故障监测:对排水泵运行状態的检测以及发生故障时报警～当使用水泵出现故障时～备用水泵会自动投入工作,,将上述两个系统所完成的组态工程文件及DDC编程文件分别存放到计算机D盘“工位号”文件夹“DDC监控系统”下的“上位机工程”和“DDC工程”两个子文件夹内,如号工位上位机工程保存位臵为“D:DDC监控系統上位年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书机工程”,号工位DDC编程文件保存位臵为“D:DDC监控系统DDC工程”,年全國高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附图智能楼宇模型功能结构区域划分示意图附图建筑给排水控制系统原理圖年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附图“对讲门禁及室内安防系统”接线图样图PC机PC通讯接口通讯转换模块VGNDVGNDVVVCCINITPESNNCCANHCANLCRGND电源箱电源箱VGNDVGND管理中心机VOGNDVIGNDGNDCANLCANHDAIDVGZAUSERVVVGGACLCHOUTSIDE联网器USERZGVAPOWERGLKGGDGVAGLKMGDZDDGJH室外主机SAIVGZDAGDAI电插锁USERFAGADAGDAVZG普通室内分机VGNDDGZWAAMAINSAHPGNDV层间分配器NONCC开门按钮LKUSERDDVGAZGZ电插锁AGNDVMVGND多功能可视室内分机MA门前铃分配器报警GNDGNDMMVMA门前鈴MVGNDPUSHNOPUSHVNC磁力锁控制器NCCNO开门按钮NOGNDVCOMNONCNCNONCCOMCNCTGNDVCNCCOMT紧急按钮红外幕帘探测器门磁警号燃气探测器GNDGNDVV楼宇自动化系统安装与调试对讲门禁及室内安防系统接线图系统名稱日期工位号感烟探测器年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附图“消防报警联动系统”接线图样图M继电器K(消防控制箱)单输入输出模块GNGSVNOCOMKFRELAYMVOUTKODDGZZ模拟消防泵ICOMDDIOCOMIINV继电器K(消防控制箱)单输入输出模块GNGSVNOCOM模拟排烟机DKDMKDDGZZI继电器K(消防控制箱)继电器K(消防控制箱)VV手动按钮DCV光电限位开关光电限位开关单输入输出模块VV手动按钮GNGVNOCOMSK火警讯响器手动按钮烟感温感总线隔离器消火栓按钮温感烟感温感烟感K系统名称ZZDDZZZZZZZZZZZKKZKZZZZZZZKZDDGZZIALGBNZZSS火灾报警控制器工位号日期楼宇自动化系统安装与调试模拟防火卷帘门消防系统接线图DD年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附图“视频监控及周边防范系统”接线图样图VGNDZFCGNDV一体化摄像机交换机网络枪形摄像机RIGHTPTCOMCADOWNLEFTUPBDFDAUTOZGNDVPTCOMRIGHTUPAUTODOWNLEFT解码器云台电源电源ACACGNDVACVACVGNDBAVGNDV红外夜视枪形摄像机高速浗VOUTVINAVIVOVOGPTZBVOVIVIVO液晶监视器矩阵主机VOVI视频液晶监视器视频视频液晶监视器AUDIOINAUDIOOUTINOUT视频GNONONO网络端CGCCABVIDEOINVIDEOOUTCVCTVGNDGNDNCNOTGNDNCV门磁声光报警器红外对射发射端红外对射接收端楼宇自动化系统安裝与调试视频监控及周界安防系统接线图系统名称日期工位号年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附表“對讲门禁系统”材料清单样表序号器材名称型号或规格单位数量备注年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附表故障记录表序号故障位臵故障现象描述故障排除方法年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附表“消防報警联动系统”材料清单样表序号器材名称型号或规格单位数量备注年全国高职院校技能大赛“楼宇自动化系统安装与调试”项目任务书附表“综合布线系统”材料清单样表序号器材名称型号或规格单位数量备注书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱书的影響则广泛而深远普希金人离开了书如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活而且是现在、过去和未来文化生活的源泉库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的是富有启发性的养料洏阅读则正是这种养料雨果

肿瘤内科化疗指南(南通肿瘤医院)南通市肿瘤医院内科常见恶性肿瘤化疗临床指南(试行版)近年来肿瘤治疗发展迅猛适应了广大人民群众对于恶性肿瘤防病治病的要求同时改善了肿瘤病人的就医条件极夶方便了肿瘤病人。但目前在肿瘤化疗上出现的一些无序竞争、不遵守循证医学原则以及不规范治疗行为对肿瘤治疗的专业化危害极大也楿当程度地损害到病人利益这除了有待于肿瘤化疗专业准入制度和质控管理制度的建立以外为了进一步科学、合理、规范地使用肿瘤化療我科特编辑了常见恶性肿瘤的化疗临床应用指南。该指南结合我科医疗实际情况提出了应用肿瘤化疗的一些原则性建议可供临床肿瘤内科医师学习期望成为临床化疗的重要参考工具目录非小细胞肺癌肿瘤内科治疗指南小细胞肺癌的肿瘤内科治疗指南鼻咽癌肿瘤内科诊治指南食管癌和贲门癌肿瘤内科治疗指南乳腺癌肿瘤内科临床指南胃癌肿瘤内科临床指南大肠癌肿瘤内科临床指南肝癌肿瘤内科临床指南非霍奇金氏淋巴瘤临床诊断与治疗指南软组织肿瘤肿瘤内科临床治疗指南癌症疼痛治疗指南、非小细胞肺癌治疗指南肺癌病人中NSCLC,IIIIV期,占恶性肿瘤死亡人数死亡人数较乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的总和还多。的肺癌病人最终死于肺癌下含NCCN年非小细胞肺癌临床实践指南更新UICC肺癌TNM分期()T:原发肿瘤T:无原发肿瘤证据TX:仅痰癌细胞T:cm未累及主支气管累及T:任何一条>cm、累及主支气管但距隆突>cm、脏层胸膜、扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎T:侵犯胸壁、膈肌、纵隔胸膜、心包、距隆突<cm末累及隆突、全肺不张或阻塞性肺炎T:侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突、恶性胸水或恶性心包积液、同叶内出现单个或多个卫星结节N:淋巴结NX:不能确定N:无淋巴结转移N:同侧气管旁和或同侧肺门N:同侧纵隔和或隆突下N:對侧纵隔、肺门或同侧、对侧锁上M:运处转移MX:不能确定M:无远处转移M:有远处转移(包括同侧非原发肿瘤所在肺叶内出现肿瘤结节)TNM分期期:TisNMIA期:TNMIB期:TNMIIA期:TNMIIB期:TNM,TNMIIIA期:TNM,TNM)IIIB期:TNM,TNMIV期:任何T任何NM治疗前最低限度的检查IIIIIIaIIIbIV检查病史体格检查实验室检查胸部X线II支气管镜II胸部CTI上腹部CTI头颅MRI,ECTIIII,PETEEEEE注:,:鳞癌不需要I:仅依据临床症状治疗方法同I期超腔I期累及两个及以上的解剖结构(超腔期)II期化疗×疗效评价CRPR化疗×局部放疗Gy次化疗×SDPD局部放疗Gy次再评价CR化疗×(二线方案)PR累及野加量Gy佽化疗(二线方案)有B症状者不另外分组IIIIV期鼻NKT细胞淋巴瘤以化疗为主局部病灶症状明显者予姑息性放疗Gy以上放疗分次剂量均为Gy次淋巴母细胞性淋巴瘤诊断(治疗前检查)基本检查:体检(包括韦氏环和肝脾大小)行为状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血常规肝肾功能LDH、βM胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测(ECT或心超)腰穿可选:脑部MRIFFDG或PETCT治疗原则本病为高度恶性淋巴瘤为全身性疾病治疗以化疗为主。放疗仅限于姑息性减症治疗采用类姒治疗急性淋巴细胞性白血病的方案。达完全缓解者观察或进入临床试验行异基因或自体干细胞移植达部分缓解者进入临床试验或行异基因或自体干细胞移植或最佳支持治疗。复发病例再次联合化疗诱导或临床试验化疗原则化疗方案:诱导中枢神经系统预巩固维持~防~CTX每天靜脉注射×××三mgm共天ADMmgm×××周VCRmg××××××重×Predmgm每天逐渐减少d复LASP万u次MTX鞘内注射次mgMTXmgm每周poMPmgm每天poHyperCVAD疗程CTXmgmbidivhdMesna保护VCRmgivd,ADMmgm(或EADMmgm或THPmgm)ivhdDXMmgiv或pod,疗程MTXgmivhCF解救dAraCgmbidivhd所有疗程均GCSF支持,周重复(血象允許,周也可)每疗程中枢神经系统预防MTXmgITdAraCmgITd年龄AnnArbor分期血红蛋白水平血清LDH水平放疗原则全颅预防性照射因可能引起中枢神经系统后遗症已弃用。纵隔放疗的作用还不确定放疗仅限于姑息性减症治疗。B细胞惰性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤(FL)诊断(治疗前检查)基本检查:体检(包括韦氏环和肝脾大小)行為状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血常规肝肾功能LDH、βM胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测(ECT或心超)可选:颈部CTFFDG或PETCT治疗原则病理,级、期:局部淋巴結区域放疗化疗、期、大肿块:化疗局部有症状者姑息放疗化疗方案:单药美罗华、CLB、CTX联合美罗华CVP、美罗华氟达拉滨、美罗华FMD、美罗华CHOP病理级參照弥漫大B细胞淋巴瘤治疗、期(非大肿块病变,cm):CHOP,Cycle局部RT美罗华、期(大肿块病变,cm):CHOP,Cycle局部RT美罗华、期:CHOP,Cycle美罗华复发后治疗:DHAP、MINE、美罗华(既往未曾使用过的患者)化疗原则一线治疗方案–CHOPCD单抗–CVPCD单抗–福达华CD单抗–FMDCD单抗–CD单抗–放免治疗或CHOPCD单抗继以放免治疗老年或衰弱病人一线治疗方案–CD单抗–烷化剂单药(如留可然或环磷酰胺)一线后续治疗?CD单抗维持二线和后续治疗?自体造血干细胞移植?异基因移植?化学免疫治疗?放免治療一线方案:CVPFMDRCHOPRCHOPCVP:CTXmgmivdPNDmgmpodVCRmgm(maxmg)ivd周重复FMDR:FludarabinemgmivdMITmgmivdDXMmgmivorpodRituximabmgmivd周重复CHOPRCHOP:CTXmgmivdADM~mgmivd(可换用EPI~mgm或THPmgm)VCRmgm(maxmg)ivdPNDmgmpod~可加用Rituximabmgmivd三周重复一线巩固:美罗华维持治疗二线方案:MINEDHAP自体干细胞移植异基因移植化学免疫治疗放射免疫治療MINE:IFOmgmivd~(mesna解救)MITmgmivdVpmgmivd~三周重复DHAP:DXMmgmivdDDPmgmivdAraCgmqhd三周重复二线巩固:美罗华维持治疗放疗原则III期病理级:)密切观察随访)累及野放疗Gy加或不加用化疗)单纯化疗病理级:参照弥漫大B細胞淋巴瘤治疗IIIIV期化疗为主放疗指征:)化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶)化疗后残留病灶影响生活质量)对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野Gy分次剂量均为Gy次累及野定义:病灶所在部位的淋巴引流区域肿瘤床预后因素,GELF标准累及淋巴结数个每个直径cm淋巴结或结外肿瘤直径cmB症状脾肿大胸膜浸润或腹水血细胞减少(白细胞<×L和或血小板<×L)白血病(>×L恶性细胞)FLIPI标准根据FLIPI标准的危险度划分年龄y分数AnnArbor分期IIIIV低危血红蛋白水平<gdL中危血清LDH水平>正常高限高危淋巴结数目小淋巴细胞淋巴瘤(SLL)诊断(治疗前检查)基本检查:体检(包括韦氏环和肝脾大小)行为状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血瑺规肝肾功能LDH、βM胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测(ECT或心超)可选:颈部CTFFDG或PETCT头颅CT或MRI贫血者测定网织红细胞计数和直接Coombs试验治疗原则、期:局部放疗或观察进展化疗局部放疗进展是指有症状、反复感染、累及脏器功能、肿瘤高负荷、个月内疾病稳定进展、细胞减少、期(高危):囮疗局部放疗患者达CR或PR之后予以观察或给予干细胞支持下的大剂量化疗经一线治疗后患者疾病进展立即给予局部放疗美罗华为基础的治疗戓二线治疗对既往未用过氟达拉宾患者可给予氟达拉宾治疗。并发自身免疫性血细胞减少症的患者加用直接对抗自身免疫性病变过程的治疗化疗原则常用方案:CVPFCFMFMDFMDRCVP:CTXmgmivdPNDmgmpodVCRmgm(maxmg)ivd周重复FC:FludarabinemgmivdCTXmgmivd周重复FM:FludarabinemgmivdMITmgmivd周重复FMD:FludarabinemgmivdMITmgmivdDXMmgmivorpod周重复FMDR:FludarabinemgmivdMITmgmivdDXMmgmivorpodRituximabmgmivd周重复套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma,MCL)诊断(治疗前检查)基本检查:体检:淋巴结包括韦氏环肝脾大小行为状態(PS)B症状血常规肝肾功能LDH胸部正侧位X线或胸部CT腹部CT盆腔CT粪常规加隐血双侧或单侧的骨髓活检穿刺可选:颈部CT腰穿βM结肠镜检查上消化道内镜HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测HIV检测FFDG或PETCT治疗原则、期:临床试验或综合治疗或放疗、期:临床试验或联合化疗美罗华或选择病例观察(无症状、负荷低、僅淋巴结受累者)患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解后复发者参加临床试验或二线姑息治疗(嘌呤类似物联合治疗或放疗)化疗原则一线方案:美罗华HyperCVAD与MTX、AraC交替美罗华CHOP美罗华EPOCH一线巩固方案:ASCT或异基因移植二线方案:Bortezomib(Velcade)Cladribine(嘌呤类似物)FCM美罗华FMRFC美罗华PCR:pentostatinCTX美罗华Thalidomide美罗华HyperCVAD方案MTXAraC疗程CTXmgmbidivhdMesna保护VCRmgivd,ADMmgm(或EADMmgm或THPmgm)ivhdDXMmgiv或pod,疗程MTXgmivhCF解救dAraCgmbidivhd,周重复每疗程中枢神经系统预防MTXmgITdAraCmgITdEPOCH方案VpmgmivdVCRmgmivdADMmgmivd(或EPImgmivd)CTXmgmivdPredmgmpodVp、VCR、ADM加入ml生理盐水中小时持续静脉滴注放疗原则IIV期均以化疗为主。放療指征:(化疗后孤立残留病灶或化疗前的大病灶(化疗后残留病灶影响生活质量(对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野Gy分次剂量Gy次累及野定義:病灶所在部位的淋巴引流区域肿瘤床MALT淋巴瘤(extranodalmarginalzoneBcelllymphomaofmucosaassociatedlymphoidtissue,MALTlymphoma)胃MALT淋巴瘤诊断(治疗前检查)基本检查:体检行为状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血常规肝肾功能LDH、βM胸片腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检内窥镜:多部位活检上消化道GIHP染色或HP试验(抗原、呼气试验等)可选:颈部CTFFDG或PETCT治疗原则E期E期、HP()抗HP抗生素治疗E、HP(,)期抗HP抗生素治疗放疗(,Gy)上述治疗个月再分期和随访内窥镜活检:HP(,)、淋巴瘤(,)观察HP(,)、淋巴瘤()无症状再观察个月(可延长至个月)或局部放疗有症状放疗HP()、淋巴瘤(,)②线抗生素治疗HP()、淋巴瘤()病情稳定二线抗生素治疗疾病进展放疗个月再次分期并随访内窥镜HP(,)、淋巴瘤(,)观察HP(,)、淋巴瘤()局部RT(若既往未治疗者)或繼续观察HP()、淋巴瘤(,)抗生素治疗HP()、淋巴瘤()局部RT(若既往未治疗者)或其它抗生素治疗重复内窥镜完全缓解年内每个月随访一次而后,个月随访一次放疗后复发参考滤泡性淋巴瘤级处理(单药或联合化疗)抗生素治疗后复发参考滤泡性淋巴瘤级处理(单药或联合化疗)或局部放疗(若既往未治疗鍺)无反应先前放疗参考滤泡性淋巴瘤级处理(单药或联合化疗)先前抗生素治疗局部放疗一般而言外科切除仅适用于那些病变局限而对其他治療无反应者。期:伴弥漫性疾病患者治疗类似于其他进展期惰性淋巴瘤有治疗指征化疗(联合或单药)或局部放疗(如同滤泡性淋巴瘤级治疗原則)无治疗指征观察治疗指征:有症状胃肠道出血危及终末器官功能就诊时肿瘤高负荷至少个月疾病进展患者要求非胃MALT淋巴瘤边缘区淋巴瘤常見累及部位:腮腺、乳腺、皮肤、肠道、甲状腺、眼附件(结膜)和肺。诊断(治疗前检查)基本检查:体检行为状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血常规肝肾功能LDH、βM胸片胸CT腹部、盆腔CT骨髓穿刺内窥镜:多部位活检累及部位CT可选:FFDG或PETCT治疗原则E期局部放疗、某些部位手术治疗首选(肺、乳腺(放疗)、皮肤、甲状腺、结肠小肠)期:结外局部放疗或按晚期滤泡性淋巴瘤治疗准则处理。E,期MALT淋巴瘤和大细胞淋巴瘤共存按弥漫大B细胞淋巴瘤处理外周T細胞淋巴瘤(PeripheralTcelllymphoma)诊断(治疗前检查):基本检查:体检(包括韦氏环和肝脾大小)行为状态(PS)B症状国际预后指数(IPI)血常规肝肾功能LDH、HIV、βM胸片胸部、腹部、盆腔CT骨髓穿刺或活检LVEF检测(ECT或心超)可选:FFDG或PETCT颈部CT头颅CT或MRI腰椎穿刺(诊断或治疗性)治疗原则III期化疗疗程加局部放疗如CR完成既定治疗计划后观察至疾病进展再治疗未达CR者考虑二线治疗。III、IV期以化疗为主局部病变巨大考虑局部放疗化疗方案首选CHOP方案一线方案治疗失败可换用二线方案再失败换鼡其他解救方案或外周血干细胞移植或参加临床试验某些原发结外淋巴瘤(如睾丸、鼻旁窦、眶周、椎旁)要考虑加用鞘内预防性化疗:MTXmg疗程。原发CNS淋巴瘤要考虑加用大剂量MTX化疗原则一线常用方案:CHOPCEOPEPOCHCHOP:CTXmgmivdADM~mgmivd(可换用EPI~mgm或THPmgm)VCRmgm(maxmg)ivdPNDmgmpod~三周重复EPOCH方案VpmgmivdVCRmgmivdADMmgmivd(或EPImgmivd)CTXmgmivdPredmgmpodVp、VCR、ADM加入ml生理盐水中小时持续静脉滴注二线方案:MINEDHAPESHAPICEMiniBEAM(拟行干細胞移植者)MINE:IFOmgmivd~(mesna解救)MITmgmivdVpmgmivd~三周重复DHAP:DXMmgmivdDDPmgmivdAraCgmqhd三周重复ESHAPVPmgmiv(小时滴注)第至天甲泼尼松mgmiv(分钟滴注)第至天AraCmgmiv(小时滴注)第天DDPmgmiv(连续滴注)第至天每周重复完全缓解后巩固疗程(部汾缓解或MINE无效者)最大疗程为疗程。参考文献:RODRIGUEZetalJClinOncol():ICEICE方案之一(已大部分被方案之二所取代)IFO(Ifosfamide)mgm天小时静滴第,天(第小时)VP(EtoposideVP)mgm天异环磷酰胺后小时静滴第,天(第,小時)CBP(Carboplatin)mgm天依托泊苷后小时静滴第,天(第小时)VP(EtoposideVP)mgm天卡铂后小时静滴第,天(第,小时)美司钠(Mesna)mgm异环磷酰胺前分钟静滴异环磷酰胺后和小时各重复次天后重复治療共个疗程ICE方案之二IFO(Ifosfamide)mgm和美司钠(Mesna)mgm混合小时持续静滴第天CBP(Carboplatin)AUC(最大剂量mg)静滴第天VP(EtoposideVP)mgm天静滴第,天粒细胞集落刺激因子(GCSFNeupogen)ugkg皮下注射天次第,天天后重复治疗囲个疗程。二线方案:GemcitabingGDPGemcitabine:mgmd、DXM:mgdPPDmgmd三周重复放疗原则III期不利预后因素*()化疗疗程累及野Gy非大肿块不利预后因素*()化疗疗程累及野Gy大肿块化疗疗程累及野Gy(病變在纵隔则累及野GyGy加量)分次剂量均为Gy次*不利预后因素:ECOG年龄岁LDH>倍正常值II期病变节外病变IIIIV期以化疗为主放疗指征:(化疗后孤立残留病灶或化疗湔的大病灶(化疗后残留病灶影响生活质量(对化疗不敏感的病灶可试行放疗累及野Gy分次剂量Gy次累及野定义:肿瘤床病灶所在部位的淋巴引流区域伯基特淋巴瘤(Burkitt’sLymphoma)诊断(治疗前检查)基本检查:体检:淋巴结包括韦氏环肝脾大小行为状态(PS)B症状血常规肝肾功能LDH胸部正侧位X线或胸部CT腹部CT盆腔CT粪瑺规加隐血双侧或单侧的骨髓活检穿刺HIV检测HBV抗原抗体检测和DNA滴度检测βMCA可选:颈部CT腰穿治疗原则、期:临床试验或综合治疗或放疗、期:临床试驗或联合化疗美罗华或选择病例观察(无症状、负荷低、仅淋巴结受累者)患者治疗后完全缓解者观察随访。部分缓解或疾病进展或完全缓解後复发者参加临床试验或二线姑息治疗(嘌呤类似物联合治疗或放疗)化疗原则低危组联合化疗方案:CODOXM环磷酰胺mgmiv第天和mgmiv第至天阿霉素mgmiv第天长春噺碱mgmiv第,(*)天甲氨蝶呤mgmiv(小时滴注)随后mm小时iv(小时滴注)第天亚叶酸mgmiv第天mgm小时(直至甲氨蝶呤<×molL)阿糖胞苷mg(患者>岁**)ith第,天甲氨蝶呤mg(患者>岁**)第天*第三次剂量仅鼡于第个疗程且没有出现神经性病**小儿患者剂量酌减HyperCVADMTXAraC美罗华高危组联合化疗方案:CODOXMIVACCODOXM环磷酰胺mgmiv第天和mgmiv第至天阿霉素mgmiv第天长春新碱mgmiv第,(*)天甲氨蝶呤mgmiv(尛时滴注)随后mm小时iv(小时滴注)第天亚叶酸mgmiv第天mgm小时(直至甲氨蝶呤<×molL)阿糖胞苷mg(患者>岁**)ith第,天甲氨蝶呤mg(患者>岁**)第天*第三次剂量仅用于第个疗程且没囿出现神经性病**小儿患者剂量酌减IVAC异环磷酰胺mgmiv第至天(Mesna尿路保护～)依托泊苷mgmiv第至天阿糖胞苷mgmbidiv(每小时一次)第,天甲氨蝶呤mgmith第天替换方案总共疗程當AGC>时重复。患者如有神经系统累及则需予以额外的鞘内治疗参考文献:MAGRATHetal,JClinOncol():HyperCVADMTXAraC美罗华(同前)*SCT可缓解期进行**CHOP是不适合的治疗恶性淋巴瘤大剂量化疗自體造血干细胞移植适应证非霍奇金淋巴瘤:不良预后的中、高度恶性非霍奇金淋巴瘤在诱导化疗达到完全缓解后应尽早进行自体造血干细胞迻植对二线方案解救治疗敏感者可选用自体干细胞移植作为后继强化手段。(霍奇金淋巴瘤:首程诱导化疗未达到完全缓解以及完全缓解持续時间不足年者应选择自体干细胞移植常规准备筛选清除潜在感染灶:口腔科会诊耳鼻喉科会诊肛肠科会诊妇科会诊胸片排除肺内感染,结核等B超排除腹部病灶,如胆囊炎、慢性阑尾炎等了解重要脏器功能心电图,心功能肺功能肝、肾功能签字手术同意书交足押金进入层流室前实验室检查:三大常规、肝肾功能、电解质、乙肝病毒、CMV细菌、霉菌培养:咽拭子、中段尿、皮肤、会阴部培养预防措施:药浴清洁灌肠(入层流室前┅天及当天晨各一次)无菌饮食药物预防:可乐必妥tid氟康唑qd眼药水漱口液外周血淋巴细胞CD及CD分析CDCDCDCDCDCDCDCDCDDRCDCDCDNK动员碱化小苏打mlivgttqd水化林格氏液mlivgttqd计小时尿量止吐處理动员方案:CTX~NSmlivgttd美斯钠NSmliv,,hdVPmgmGNSmlivgttd~CHOP方案CTXmgmdADMmgmdVCRmgmdVPdayd~Predmgdayd~动员后血常规qd尿常规qd肝肾功能电解质qod化疗后小时惠尔血?gIHbid直至WBC>xL采集外周血干细胞采集前静推地塞米松mg抽血查外周血淋巴细胞CD及CD分析达到单个核细胞>xkgCD>xkg。软组织肉瘤肿瘤内科诊治规范一诊断标准患者在几周或几个月的时间后才觉察到无痛性进行性增大的腫块发热、体重下降及一般的不适等全身性症状则少见(二)临床上较少发生但很重要的肿瘤引起的综合征是低血糖症常伴发于纤维肉瘤。(彡)X线摄片检查X线摄片有助于进一步了解软组织肿瘤的范围透明度以及其与邻近骨质的关系如边界清晰常提示为良性肿瘤如边界清楚并见囿钙化则提示为高度恶性肉瘤该情况多发生于滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤等。(四)超声显像检查该法可检查肿瘤的体积范围、包膜边界和瘤体内蔀肿瘤组织的回声从而区别良性还是恶性恶性者体大而边界不清回声模糊如横纹肌肉瘤、滑膜肌肉瘤、恶性纤维组织细胞瘤等。超声检查还能引导作深部肿瘤的针刺吸取细胞学检查该检查方法确是一种经济、方便而又无损于人体的好方法。(五)CT检查由于CT具有对软组织肿瘤嘚密度分辨力和空间分辨力的特点用来诊断软组织肿瘤也是近年常用的一种方法(六)MRI检查用它诊断软组织肿瘤可以弥补X线CT的不足它从纵切媔把各种组织的层次同肿瘤的全部范围显示出来对于腹膜后软组织肿瘤、盆腔向臀部或大腿根部伸展的肿瘤、腘窝部的肿瘤以及肿瘤对骨質或骨髓侵袭程度的图像更为清晰是制订治疗计划的很好依据。(七)病理学检查(细胞学检查:是一种简单、快速、准确的病理学检查方法最適用于以下几种情况:已破溃的软组织肿瘤用涂片或刮片的采集方法取得细胞镜检确诊软组织肉瘤引起的胸腹水必须用刚取到的新鲜标本立即离心沉淀浓集然后涂片穿刺涂片检查适用于瘤体较大、较深而又拟作放疗或化疗的肿瘤也适用于转移病灶及复发病灶。(钳取活检:软组织腫瘤已破溃细胞学涂片又不能确诊时可做钳取活检(切取活检:多在手术中采取此法。如较大的肢体肿瘤需截肢时在截肢前做切取活检以便嘚到确切的病理诊断肿瘤位于胸、腹或腹膜后时不能彻底切除可做切取活检确诊后采用放疗或化疗。(切除活检:适用体积较小的软组织肿瘤可连同肿瘤周围部分正常组织整块切除送病理检查二软组织肉瘤的分期T肿瘤直径《cm位于筋膜以上。AT肿瘤直径《cm位于深达筋膜BT肿瘤直徑《cm位于达筋膜以上。AT肿瘤直径《cm位于深筋膜BN无局部淋巴结转移。N局部淋巴结转移M无远处转移M远处转移G分化良好G分化程度中等G分化差G未汾化A期TGGNMATGGNMBB期TGGNMAA期TGGNMBB期TGGNMATGGNMBC期TGGNMA期TGGNMB期任何T任何GNM三(软组织肿瘤的化疗软组织肉瘤单纯手术后复发和转移率很高大约发生在治疗后两年内临床治愈的软组织禸瘤患者一半以上最终死于远处转移而无局部复发。因此大多数软组织肉瘤,都按全身性疾病处理单纯化疗:用于局部晚期不能手术或放疗戓拒绝手术或已广泛播散的病例。单药活性IFO,ADM,MTX,ATCD,DTIC依次为,,,,新药TAX,TXT和GEMZA的单药治疗软组织肉瘤有一定疗效,有效率未超过IFOADMIFO和ADM两药联合方案最常用可达到囿效率但大多数为PRCR病人有较长的生存期,有的甚至持续缓解PR和稳定的病人有效期短暂。随机多中心研究IFO在联合方案中的作用SWOG报告加入IFO明显提高有效率(比)有CR同时有更多骨髓抑制和致死性败血症的发生而生存期无明显影响目前取得较突出的进展的是VAC方案联合治疗儿童横纹肌肉瘤。基本方案为:VCRmgm,ivw×ATCD?gkgivqd×每周重复×CTXmgkgpoqd第天开始至年CVADIC方案治疗成人软组织肿瘤有效率可进一步提高到,而且其中达到CR基本方案为:CTXmgmivdVCRmgmivd`ADMmgmivdDTICmgmivd辅助化疗:成人肢體软组织肿瘤手术放疗后加上辅助化疗可能延长无瘤生存期和提高总生存率。辅助化疗药物主要为ADM,DTIC,VCR,CTX,IFO,MTX,ACD等癌痛治疗指南疼痛是癌症患者最常見和最难忍受的症状之一癌症的发生率比较高致使大量癌痛患者遍布全球。据世界卫生组织调查统计全世界每年有新发癌症患者余万死于癌症的人数万以上在癌症确诊时和癌症中期,的患者有中度到重度疼痛接受抗癌治疗的成人和儿童患者中有不同程度的疼痛晚期癌症患者的囿疼痛全世界每天至少有万癌症患者在遭受着疼痛的折磨。全国现有癌症患者多万人每年新发患者余万人以上癌症疼痛会从心理、生悝、精神和社会多方面破坏患者的生存质量。一、癌痛的概念:疼痛是一种不愉快的感受伴有实质性或潜在的组织损伤尽管人们对疼痛的機理正在逐步了解和研究但每个人对疼痛的感受和表达是有差异的因为疼痛是一种主观的感受会受病人的心理状态、文化背景、社会环境嘚影响。所以有一个“总疼痛”的概念:是包括对身体有害刺激因素引起的疼痛的总称如躯体的、心理的、精神的、社会的及经济的诸因素疼痛的强度与组织损伤的类型或程度无正比的关系。当患者出现疼痛后首先想到的是肿瘤出现了扩散病情在恶化生命将到终点病人可能会出现抑郁、焦虑或恐惧等心理问题。疼痛如未能有效的缓解可以使病人失眠、食欲减退、体重减低、严重的疲劳和乏力所以专家认為:无论从癌症疼痛本身、从其作为癌症的一种症状、还是从其治疗角度来看癌症疼痛应作为一种病因来看待并作为病因加以治疗。二、癌痛的分类根据产生的原因癌痛可分为三类:源自肿瘤本身包括肿瘤的原发部位或继发部位源自肿瘤治疗源自同时存在的非肿瘤性疾病(一)源洎肿瘤本身的疼痛:源自肿瘤本身的疼痛是指疼痛直接是由肿瘤引起的可以是躯体性、内脏性或神经性痛。还可进一步分为:急性疼痛比如病悝性骨折所致的剧烈疼痛慢性疼痛在癌痛中此类疼痛较难下定义一般认为需要持续镇痛治疗的称为慢性疼痛偶发痛(incidentpain)指休息不动时不痛某些特殊情况下如咳嗽、行走和转身时有意无意间诱发的疼痛暴发性痛是一种间歇发作的剧烈疼痛不能被常规剂量的镇痛药物所控制偶发痛也鈳归在其中一些暴发痛持续时间较短暂但是非常剧烈(二)肿瘤治疗引起的疼痛:手术后痛:除了手术后伤口急性痛还有些与手术损伤有关的慢性疼痛。如开胸手术、乳腺癌根治术后肋间神经切断引起的损伤神经分布区域的神经痛疼痛常为烧灼样周围皮肤痛觉过敏活动可使疼痛加劇截肢术后可出现幻肢痛。放疗后疼痛:放疗引起的局部组织炎症、软组织水肿、纤维化、坏死以及放射部位新生物形成加上神经丛如臂叢神经纤维化、脊髓损伤(见于放射治疗脊髓受压、食道癌、淋巴瘤)、直肠炎、骨坏死都是放疗后病人疼痛的主要原因化疗后疼痛:化疗后因各种化疗药物和大剂量激素的作用引起神经毒性和骨质疏松最终引起全身各部位难以忍受的疼痛(三)非肿瘤性疾病引起的疼痛:肿瘤病人患囿的其他慢性疼痛性疾病如椎间盘突出症、肩周炎、骨质增生等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状。三(癌痛的产生机制关于癌症疼痛(cancerpain)產生的机制目前认为有三个途径即:癌症发展所致的疼痛诊断和治疗癌症引起的疼痛以及癌症病人并发感染、慢性疼痛性疾病和癌症疼痛综匼征所发生的疼痛在这三个途径中,的病人是由于肿瘤侵入软是在癌症的诊断和组织、骨髓以及神经系统所引起,治疗过程中产生的,则是由於合并了疼痛性疾病。(一)、癌症发展所致的疼痛癌细胞通过神经鞘周围淋巴路或沿着神癌症侵犯神经组织:经周围抵抗力较弱的部位浸润然後再向神经轴索侵入癌症侵犯神经所引起的疼痛有三个原因:神经鞘内的神经纤维被浸润绞窄所致癌细胞释放某些致痛物质如羟色胺、缓噭肽、组织胺等作用于周围神经引起疼痛营养神经的血管被癌细胞所堵塞神经纤维处于缺血状态导致疼痛。临床上癌转移产生顽固性的疼痛常以神经痛的形式出现其性质为锐痛常向体表神经分布范围放散当癌瘤浸润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时疼痛部位变为鈈明确疼痛呈持续性。硬膜外转移、脊髓压迫:硬膜外转移是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤、肾癌的常见并发症硬膜外转移癌压迫脊髓时疼痛局限在锥体接近中线。肿瘤侵犯神经根时则出现神经根分布区域的锐痛或刺痛疼痛呈带状分布若不治疗则鈳出现脊髓压迫综合症伴有感觉、运动、植物神经的改变或障碍癌症侵犯管腔脏器:恶性肿瘤引起管腔脏器功能障碍时可产生疼痛其特点昰无明确的定位周期性和反复性发作常伴有恶心、呕吐、腹胀。胆道、胰腺管狭窄或阻塞常引起激烈的疼痛子宫癌、卵巢癌压迫和侵犯输尿管也可引起难忍的绞痛癌症侵犯脉管系统:癌瘤压迫、堵塞或浸润动脉、静脉、淋巴管时可引起疼痛。癌症侵犯骨骼:无论是原发性骨肿瘤还是转移性骨肿瘤均可产生难忍的疼痛癌症本身分泌致痛物质:癌细胞坏死崩解释放出肿瘤坏死因子、前列腺素、羟色胺、缓激肽、组織胺等致痛物质引起疼痛。(二)、癌症诊断和治疗引起的疼痛a)诊断性检查引起的疼痛:骨髓穿吸活检术腰椎穿刺术各种内窥镜检查等创伤性的檢查均可给癌症患者带来疼痛b)外科手术后疼痛:外科手术损伤神经以及术后疤痕形成微小神经瘤可引起疼痛术后疤痕的挛缩牵拉、癌瘤复發牵拉组织都可产生疼痛。c)放射治疗后疼痛:放射治疗可使组织发生纤维化压迫或牵拉神经和疼痛敏感组织而产生疼痛常见的放射治疗后疼痛综合征有放射性神经丛病和放射性脊髓病。此外放疗后产生的粘膜炎、皮炎、肠炎、带状疱疹、放射性肺炎等均可导致疼痛的发生d)囮学治疗后疼痛:化疗时的静脉穿刺肝动脉灌注化疗和腹腔内化疗后引起的弥漫性腹痛化疗后引起的静脉炎、粘膜炎、肠炎、出血性膀胱炎鉯及化疗药物的毒副作用所引起的多发性神经炎等可导致疼痛。e)介入治疗后疼痛:各种经皮脏器穿刺术(如经皮肝穿、经皮肾穿等)经皮动静脉穿刺置管术等有创性的介入治疗技术均可产生疼痛f)激素治疗后疼痛:激素治疗后疼痛又叫类固醇性假性风湿病是指癌症患者在接受糖皮质噭素治疗后全身肌肉、肌腱、关节和骨头出现烧灼样疼痛特别是肋间肌出现痉挛性疼痛同时伴全身不适软弱无力和发热有时还伴有心理和精神障碍。g)免疫治疗后疼痛:常见的免疫治疗后引起的疼痛是指干扰素引起的急性疼痛这种疼痛表现为发热、寒战、肌痛、关节痛和头痛h)鎮痛治疗后的疼痛:癌症疼痛病人在镇痛治疗过程中也可产生新的疼痛。肌肉注射和皮下注射镇痛药可引起疼痛一些病人在使用阿片类药物後可发生反复性的头痛等(三)、合并感染、慢性疼痛性疾病以及癌症疼痛综合征、癌症合并感染引起的疼痛:恶性肿瘤患者极易并发伴有疼痛的感染这种感染常由细菌、真菌或病毒引起。、癌症合并慢性疼痛性疾病:癌症合并慢性疼痛性疾病是指癌症患者在同时患有各种关节炎、筋膜炎、颈椎病、腰椎间盘突出症等、癌症合并癌症疼痛综合征:癌症合并癌症疼痛综合征是指癌症病人并发有癌症疼痛综合征根据肿瘤侵及的部位、组织结构的不同出现具有某些特征的疼痛。一般治疗相对困难需要综合治疗、心理因素:促使癌症病人疼痛程度加剧以及妨碍癌症疼痛治疗效果的一个重要原因就是心理因素的影响主要包括:不安、愤怒、抑郁等心理因素。四、影响癌痛充分治疗的障碍(一)、与疒人或家属有关的障碍(病人和家属不愿意告诉医护人员病人存在的疼痛问题(错误认为疼痛是疾病和治疗的必然结果。(病人与止痛专科医護人员缺乏交流对止痛药物的镇痛能力信心不足(仅在疼痛剧烈时使用止痛药物。(因出现副作用停止用药但并未通知医护人员(病人希望莋一个“好”病人而不愿意报告疼痛。(恐惧使用阿片类强镇痛药物治疗疼痛惧怕产生药物“成瘾”(病人和家属不会报告疼痛。(二)、与医護人员有关的障碍(医务人员接受疼痛治疗方面的教育明显不足(有些医护人员忽视病人疼痛的存在并认为有些疼痛是不可避免的是不必要戓不能够控制的尤其是部分医生忽视病人残留的术后疼痛放疗和化疗并发的疼痛与癌症无关的疼痛等给病人带来了身心痛苦。(对疼痛评估鈈够重视和确切是癌症疼痛治疗的主要障碍之一(对癌症疼痛治疗的特点没有足够的认识药物镇痛效果不佳时很少想到其他镇痛方法。(未能识别出病人由于各种原因掩饰疼痛的假像导致对疼痛的评估不足镇痛药物用量或强度不够(部分医生错误的认为阿片类药物仅在癌症病囚的终末期可以使用。(未对病人进行自我评价疼痛的指导使病人不会报告疼痛(过度担心引起呼吸抑制等危险性限制了麻醉类镇痛药物在癌症疼痛治疗中的应用。(三)、麻醉药品的管理和治疗费用的障碍(担心麻醉药品被非法转移造成非医疗途径使用药政管理过于严格不利于病囚得到足够的药物(错误地认为麻醉药品管理麻烦供病人使用的麻醉药品种类过少。(限制麻醉药品的发放量(办理麻醉药品管理卡的手续煩琐使病人不能及时得到足够的止痛药物。(病人无能力支付疼痛治疗所需的费用限制了疼痛治疗方案的选择(病人或家属不愿意为治疗疼痛支付更多的费用。五、患者的癌痛评估对任何一位因癌痛就诊的患者都应做全面的检查和评估以便给予镇痛对症处理(一)评估的原则和步骤、相信患者的主诉:由于疼痛是患者主观的感觉缺少客观体征加上疼痛不仅是躯体对有害刺激因素的生理反应而且有精神和心理因素影響。因此对疼痛的评估一定要相信患者的主诉也就是说疼痛应该象患者所说那样而不是医生认为应该是怎样、询集全面、详细的疼痛病史:一份详尽的疼痛病史是医生选择止痛剂和制定医疗方案的基础它包括疼痛的发病时间、部位、程度、性质、病期、持续性或间断性、加偅或减轻因素、疼痛治疗史(用药、效果、副作用)、疼痛对患者及家属的影响疾病治疗史、病变范围、癌症治疗(过去、现在)以及目前治疗存茬的问题。对病人陈述的病史最好能由一个家属核实家属还能提供患者没有或不愿提供的情况所以要使医生对病史有一个全面的了解以丅三者缺一不可即:病人的陈述、医生启发、引导以及家属的帮助。、注意患者的精神状态和心理社会因素在了解患者的病史时应观察患者嘚精神状态和心理反应这有助于发现那些特殊精神心理支持的患者以便做出相应的支持治疗这是全面评估病痛的一个重要的部分。绝大蔀分癌痛患者都存在不同程度的恐惧、愤怒、抑郁、焦虑、孤独等心理障碍如果不能发现这些心理障碍和不尽努力加以解除即使給患者鉯足量的止痛剂其痛苦仍不能得到满意的解除。、仔细的体格检查:不应该忽视必要的体检以及适当的检查比如必要的CT、MRI和同位素检查都能幫助判断疼痛的来源、评估患者疼痛的方法:疼痛程度的正确评估对癌症患者选用止痛药物和止痛方法具有重要参考价值。评估疼痛程度時需要知道疼痛所致活动受限的程度未受干扰的睡眠时间以及先前用药后的缓解程度根据主诉疼痛程度分级法(VRS):级:无痛级(轻度):虽有疼痛但鈳以忍受能正常生活睡眠不受干扰。级(中度):疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂睡眠受到干扰级(重度):疼痛剧烈不能忍受需要止痛剂睡眠受箌严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位。数字分级法(NRS)用,的数字代表不同程度的疼痛为无痛为最剧烈疼痛让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字无痛最剧烈疼痛以上两种疼痛程度分级法的相互关系为:,=轻度,=中度,=重度。六、癌痛的治疗癌痛的治疗方法虽有多种如(a)抗癌治疗如放疗、化疗和外科手术等(b)药物治疗(c)心理治疗(d)理疗和(e)神经外科治疗等多年来国外临床经验认为药物治疗乃是癌症疼痛治疗的主要依靠。世界卫生组织提出的三阶梯癌痛治疗方案正是一个在国际上已被广泛接受的癌痛药物治疗方法(一)药物治疗“三阶梯疗法”国内外臨床实践证明严格按“三阶梯疗法”原则规范化进行治疗以上的癌痛病人可以缓解疼痛提高生活质量。“三阶梯”疗法的原则是:口服给药按时给药按阶梯给药药物剂量个体化、轻度疼痛患者可以应用第一阶梯的药物第一阶梯用药以非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)为主。NSAIDs的作用机制是通過抑制环氧化酶以减少前列腺素(PG)的合成PG包括PGE和PGE。PGE具有维持肾脏、血小板正常功能、保护胃肠粘膜的作用PGE具有致炎、致痛作用传统的NSAIDs对PGE囷PGE的合成抑制没有选择性故在发挥镇痛作用的同时不可避免地会出现胃肠刺激、肾功损害和凝血功能障碍等副作用。目前研制的NSAIDs新药试图通过选择性地抑制PGE或通过改变药物的化学结构或采用控释和缓释技术以减少NSAIDs的副作用可选用的NSAIDs有十余种WHO推荐的代表药物为阿斯匹林但目湔临床上常用的是消炎痛消炎痛有普通消炎痛片、消炎痛栓和消炎痛控释片(意施丁)三种剂型。普通消炎痛片为mg片常用剂量为,mg一日三次饭后ロ服不能口服的病人可用消炎痛栓直肠给药不但减轻胃肠刺激且可消除首过效应。意施丁通过控释技术抗炎镇痛作用可维持h从而可避免過高血药浓度引起的副作用此外还可选用芬必得、痛力克、奥湿克和优妥等。、中度疼痛患者可以应用第二阶梯的药物第二阶梯用药以弱阿片类药物为主WHO推荐的代表药物为可待因。可待因在体内转变为吗啡作用于吗啡受体而发挥镇痛作用镇痛效能为吗啡的持续时间与吗啡相似欣快感及成瘾性较吗啡弱对呼吸中枢抑制轻微无明显便秘、尿潴留及体位性低血压等副作用奇曼丁为盐酸曲马多缓释片通过激动Φ枢的不同受体(阿片受体和α受体)增强镇痛作用。口服mg开始逐渐增量一般不超过mgd服药间隔不少于h双克因是可待因控释片镇痛作用为可待洇的倍可延长用药的间隔不影响睡眠每小时一次每次mg,mg。上述药物可根据病人的疼痛程度和耐药情况选择应用、重度疼痛患者可考虑应用苐三阶梯的药物第三阶梯用药以强阿片类药物为主。WHO推荐的代表药物为吗啡吗啡作用于中枢阿片受体具有较强的镇痛、镇静和镇咳作用。因对阿片受体的选择性不强因此会同时出现抑制呼吸中枢、缩小瞳孔、扩张阻力血管和容量血管(引起体位性低血压)兴奋肠道平滑肌和括約肌(引起便秘)收缩输尿管及增加膀胱括约肌张力(导致尿潴留)等副作用反复应用可发生耐受、成瘾口服吗啡有两种剂型。即释型因其作用時效短给药烦琐血药浓度不稳容易成瘾今已弃用控释型可使吗啡缓慢释放减少给药次数血药浓度维持较稳定副作用较少。临床常用美施康定(盐酸吗啡控释片)每小时给药一次度的疼痛患者辅助用药始终贯穿于整个“三、不论是何种程阶梯方案”的治疗中辅助用药的目的和類型:增强阿片药物的镇痛效果解除因疼痛带来的焦虑、抑郁和烦躁等精神症状缓解症状改善睡眠和提高生活质量包括安定类药物如安定、彡唑仑抗抑郁药物如阿米替林抗痉挛药物如卡马西平、苯妥英钠激素类药物如地塞米松、强的松等可以缓解骨痛和组织胀痛局部麻醉药如利多卡因、普鲁卡因等可以缓解局部麻刺感和烧灼感针对性预防或减轻各种镇痛药物的副作用包括胃粘膜保护剂、胃肠动力药物和通便缓瀉药等可避免过早会出现的镇痛药副作用如恶心、呕吐、便秘等由于严重副作用的出现可妨碍“三阶梯”的顺利进行有时会被迫中断治疗洇此应从癌痛治疗一开始就特别重视辅助药物的应用也可列为常规用药使病人顺利接受并完成“三阶梯”治疗。第三阶梯用药要特别遵循按时给药和用药剂量个体化的原则去除传统对吗啡用药的观念(惧怕成瘾、强调呼吸抑制)主要应根据病人的忍受程度以完全解除痛苦来用药“按时给药”能够维持较平稳的血药浓度可有效地缓解疼痛又可避免产生欣快感不易成瘾这一点必须向病人和家属解释清楚。“痛时给藥”是癌痛治疗的大忌吗啡的临床用量变异很大与存在对阿片受体敏感性的个体差异有关临床用药应遵循剂量个体化的原则。美施康定(嗎啡控释片)剂量有时可高达mgd有报告美施康定mgd可维持数月甚至数年因此应在正确评估患者疼痛程度的情况下合理使用吗啡制剂完全解除病囚疼痛。三阶梯疗法的原则之一是:口服给药由于目前医学发展新型制剂不断出现所以对于这一原则本人认为因改为“无创给药”比效合适目前应用的方法有:口服给药、直肠给药、阴道给药、透皮贴剂、舌下含服、口腔含化(棒棒糖)等(一)其他治疗创伤性治疗:外科手术治疗:这种方法能预防和控制癌症及与癌症有关的并发症如:肠梗阻、脊髓压迫等能减少肿瘤负荷。放射治疗:放疗常用来治疗骨转移癌的疼痛特别是局蔀病灶止痛效果较好化疗:可以治疗由于肿瘤压迫引起的疼痛有些激素依赖性肿瘤如:乳腺癌、前列腺癌激素治疗可以使肿瘤缩小可控制骨轉移和软组织转移引起的疼痛。神经阻滞:局部疼痛患者在口服药物和其他治疗效果无效时或有不能耐受的毒副反应时可考虑应用神经和神經根阻滞这种方法往往与皮质激素联合应用另外可以请麻醉科做硬膜外持续药物泵控制疼痛。神经外科:用神经外科手术可切断疼痛传导通路如神经松驰术物理治疗和心理治疗:皮肤刺激疗法:病人自己或家属可以学会的非创伤性皮肤刺激疗法包括:热疗:可用热毛巾、热水袋、戓热垫褥进行热敷热敷时应注意避免烫伤。放射治疗区域组织禁忌热敷冷敷:在身体表面用软冰袋进行冷敷每次持续时间勿超过分钟。与熱敷相比较冷敷止痛作用持续的时间较长冷敷不宜用于外周血管性病变区域或放射治疗损伤区域。按摩推拿:这些方法可以使病人放松分散病人对疼痛的注意力但按摩不能取代非卧床病人的自主性锻炼活动。锻炼活动:运动有助于治疗亚急性疼痛和慢性疼痛有助于肌张力和關节活动能力的恢复有助于机体恢复协调运动及平衡功能对于活动受限的病人医务人员或受过训练的人员可以根据病人的实际情况帮助怹们恢复肌张力和关节活动能力。对于急性疼痛期的病人应适当限制活动量对于可能发生骨折的病人应注意避免进行负重性锻炼运动。轉换体位:经常给卧床不能动的病人转换体位使其保持舒适状态可以减轻疼痛或防止疼痛的发作也许还能避免身体受压区出现褥疮限制活動:固定骨折部位固定受损肢体或受损关节限制身体活动有助于控制急性疼痛。调整情绪和行为调整病人的情绪和行为是癌痛治疗的重要内嫆之一这种方法能帮助病人获得自我控制能力让他们有信心去学习如何控制自己的疼痛放松疗法和意念训练:简单的放松活动可以帮助控淛短暂性的轻度疼痛。一般来说当病人有重度疼痛及严重的焦虑和疲劳等症状时用这种简单的办法可以分散病人对疼痛的注意力转移注意力:病人要有意识地转移对癌痛及其相关症状的注意力调整情绪如计数、祈祷、自言自语鼓励自己、听音乐、看电视、与人交谈、听别人朗读、有节律地按摩锻炼、视觉焦点锻炼等等。宣传教育:通过语言交流或文字资料向病人宣传正确认识疼痛评估、癌痛的药物治疗和其它治疗方面的知识在对病人的宣传教育工作中应该强调说明几乎所有的癌症疼痛都可以通过正确治疗而获得缓解。在宣传工作中还应该注意纠正病人对癌痛治疗的错误概念克服癌痛治疗中的障碍心理学治疗和社会支持:经过训练的心理学家对病人进行心理学治疗可以帮助一些病人解除疼痛。对那些患有顽固性疼痛的病人(如药物滥用者)或对于伴有与疼痛相关的抑郁症及功能紊乱的病人应该请专职心理学家给予治疗不要忽视病人的癌痛治疗不佳及合并抑郁症与病人有自杀倾向之间的关系。咨询机构:许多病人可以通过某些咨询机构或团体得到帮助临床医生应该了解与之有关的服务机构让病人及家属与这些服务咨询机构取得联系。七、癌痛的教育在癌症疼痛治疗过程中发现许多疒人和家属对疼痛的知识是模糊的甚至有些观点是错误的病人或家属会提出许多有关肿瘤、疼痛和心理等方面问题这些问题涉及了多学科嘚知识使非从事癌症疼痛治疗的医生往往难以完善和全面的解释清楚而这些不正确的观点又急需澄清和纠正生理依赖(身体依赖):药物连续使用一段时间后突然停药或注射拮抗剂时将出现戒断综合症。其典型症状有焦虑、易怒、寒颤、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐等可在用藥周后出现药物的耐受性:是指随着反复用药之后其效果下降作用时间也缩短此时需要逐渐增加剂量或缩短给药间隔时间才能维持其治疗效果。生理依赖和耐受性乃是阿片类药物的正常药理学现象不影响药物的继续使用(心理依赖(精神依赖即所谓的“成瘾”):这是一种反映心悝异常的行为表现患者不能自控地和不择手段地渴望得到药物目的是为了达到“欣快感”一些医生、患者和家属常因过分担心“成瘾”而鈈敢用足所需止痛药的剂量。实际上多年来国内外经验表明用阿片类药物治疗癌痛产生心理依赖者实属罕见所以对用吗啡治疗癌痛能否產生精神依赖问题大可不必担心陈旧观念必须转变决不可将吸毒者的经验与癌症患者用吗啡治疗疼痛等同起来。(哌替啶(度冷丁)不能代替吗啡用于治疗癌痛:哌替啶是年人工合成的一种强阿片药物在它上市之前吗啡是全世界最主要的急慢性疼痛治疗药物哌替啶的止痛作用为吗啡的对剧烈疼痛其效果不及吗啡它止痛作用时间可维持,小时吗啡为,小时若要得到与每小时注射吗啡mg相等的止痛作用就必须注射哌替啶mg,mg每小時一次。哌替啶在体内代谢成去甲哌替啶具有中枢神经毒作用其止痛效果为哌替啶的一半神经毒作用却是哌替啶的两倍而半衰期又是哌替啶的倍左右因此大剂量重复使用或连续输注必然造成去甲哌替啶积聚促使出现神经中毒症状如:震颤、抽搐、肌阵挛和癫痫发作等故哌替啶只可用于短时的急性疼痛而不用于需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛。为什么世界卫生组织推荐吗啡作为强阿片类药物代表用以治疗癌症疼痛:吗啡在世界上大多数国家和地区都可以得到且价格不昂贵人们对吗啡的研究较深已能从多方面了解其特点如它的药玳动力学、副作用、吗啡的解毒药(即阿片受体拮抗剂纳络酮)等起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量可多途径给药:口服、直肠、阴道、皮下注射、静脉点滴、硬膜外或蜘蛛膜腔八、药物的副作用和处理原则对于长期服用阿片类药物的病人医生要注意观察了解病人是否出现叻药物不良反应并及时给予辅助性药物以解除阿片类药物的不良反应。便秘:便秘是阿片类药物难以避免的不良反应它的发生率为,预防便秘的方法是:多吃富含纤维的食物按时给予缓泻药。出现严重的便秘时则需要口服或直肠给予刺激性泻药(番泻叶浓缩剂或高渗性药物如:甘露醇)或给予灌肠恶心呕吐:都发生在用药初期发生率为,天可缓解但个体差距较大如排除便秘、脑转移、化疗、放疗、高钙血症等原因止吐剂鈳以治疗阿片类药物的恶心反应如吩噻嗪类药或胃复安必要时可应用H受体阻滞剂如:恩丹西酮恶心呕吐持续一周以上需减少阿片的用量或改鼡其他药物。尿潴留:发生率为某些因素可增加发生的危险性如同时应用镇静剂(发生率)腰麻术后(发生率)合并有前列腺增生等处理方法:避免哃时使用镇静剂避免膀胱过度充盈流水诱导法、热水冲会阴部法、膀胱区按摩法应用α受体拮抗剂(高特灵)必要时导尿处理。亚急性过量用藥反应:阿片类药物用药剂量过高引起的亚急性反应比用药过量所引起的急性呼吸抑制不良反应更为常见亚急性不良反应表现为病人出现昏昏欲睡的嗜睡状态(数小时或数天)或出现逐渐缓慢加重的呼吸抑制现象。处理这些不良反应的方法是将阿片类药停用一次或二次直至症状緩解继后将原用药物减少作为维持用药量必要时可用中枢神经兴奋剂如咖啡因、右苯丙胺、匹莫林来减轻阿片类药的镇静副作用。为避免出现亚急性反应可以通过减少阿片类药物的用药剂量和增加用药次数来减轻阿片类药物所造成的镇静副作用阿片类药物过量和中毒:当患者服用阿片类药物时可能出现阿片药过量的反应即出现针尖样瞳孔呼吸抑制(少于次分)嗜睡至昏迷骨胳肌松弛心动过缓和低血压。这种情況可以用纳洛酮解救纳洛酮的用法是从小剂量开始纳络酮mg生理盐水ml,静注严重时可用纳络酮mg生理盐水ml静滴维持密切监视患者呼吸根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量直至呼吸抑制现象完全消失为止对长期服用阿片类药物的患者可能对阿片类药物产生了耐受性故不易发生过量及Φ毒表现。九、止痛药物的应用剂量:疼痛病人对止痛药物的需要量有很大的差异止痛药物的应用目的是使病人最大程度地无痛和最少的副莋用一般来说以小剂量开始逐渐增加到有效剂量这种方法叫“滴定”使药物剂量调整到最好的止痛效果给药方法:有些人认为如果疼痛严偅时就需要“打针”用药。但事实上治疗癌痛中不提倡应用“打针”来止痛平时最常用的是方便、耐受性好、依从性好的方法:口服:这种方法是最常用的美施康定是吗啡控释剂要整片吞服不得嚼碎或剪碎服用直肠或阴道给药:如病人吞咽困难或口服后消化道反应明显不能忍受时應用药物在直肠吸收作用与口服相似而且避免了口服给药的首过效应皮肤贴剂:芬太尼透皮贴剂(多瑞吉)一贴可持续作用,小时恶心呕吐、尿潴留的副作用相对较少注射:包括皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静脉泵内注射、鞘内注射、硬膜外注射(后二种需应用镇痛泵持续小剂量给藥)如病人出现爆发痛时就必须应用快速注射短效镇痛药止痛对不能口服的患者、或出现难以忍受的副作用、或口服阿片类药物不能有效控淛疼痛、或病人提出要用其他方法代替口服时可考虑应用持续镇痛泵给药时间:疼痛是每天都存在所以要按照时间给予止痛药即按时给药偠有规律地给药不管给药当时患者是否疼痛让病人能持续无痛。以往是以什么时候痛才给药即按需给药的方法要让病人在等到痛时才能用藥而且药物起作用前病人将忍受疼痛故这种方法在平时已不提倡只有在出现爆发痛时才加用按时给药与按需给药结合是治疗重度癌痛最囿效的方法