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arthritis）是指与或的病这些病变是由肠管的临床和、肠通改变和外周与中轴性症等联系在一起的。约20%病例有外周关节炎10%～15%病人有中轴关节炎。外周关节病更多见于有肠候（如）的人男女率相等。任何年龄皆可受累但成人的关节炎一般是在肠管已有炎症切实发生后出现的，情况则与此有时起病前先有低烧、性、眼与（如结节性红斑、）或起止点燚。少数病人可以原因不明性、或减轻出现外周关节炎表现为非侵蚀性、非对称性少或单关节炎，累及膝、踝、肘等关节病最初可为遊走性，常与肠内炎症平行故炎的措施，外周关节炎亦可受惠病情转为慢性的外周关节炎，可能为特别是以对称关节病出现或肠管燚症已趋静止时。

与此相反中轴可能先于或与结肠炎同时出现，男子更为常见中轴关节病无论在临床还是放射线像上，都与关节强硬性炎无异骶髂关节炎和脊椎炎病程与肠内炎症性无关。虽然尚未发现与结肠炎性外周关节炎有何相关性但脊椎炎性结肠炎病，约50%有HLA-B27洇此HLA-B27-关节强硬性脊椎炎时应考虑炎症性肠病。

各种脊椎关节病时如由发现亚临床性肠管炎症，也是对和关节炎相关性的支持时常能发現“急性”结肠炎（类似）或“慢性”结肠炎（类似慢性特发性炎症性肠病）的组织学征象。改变常见于后病人慢性损害则更多见于关節强硬性脊椎炎和最终诊断为肠病性关节炎的病例。

溃疡性结肠炎是一种原因不明的慢病变主要在结肠黏膜，以为主多累及远端结肠。主要有，便中带血、带脓和黏液病程较长，病情不一有缓解和反复发作的倾向。本病由Wilks（1859）首先描述此后对它的认识也不断提高。过去一直认为本病只发生在欧洲和北美洲现在发现南美和中美的发病率也逐年增高，世界各地均有病例报告在20世纪30年代，Crohn发现初步将溃疡性结肠炎与肉芽肿性疾病加以澄清。这两种疾病有不同的病理特征累及的也有所不同，在病理上剖部位上有明显重叠现象兩种疾病可能具有共同的致病原因，只是由于对有害因子不同而引起两种不同表现溃疡性结肠炎；主要是发病率有增高。孕妇溃疡性结腸炎；国外溃疡性结肠炎发病率高峰期在20～35岁与生育旺期相一致。因此研究孕妇溃疡性结肠炎对、孕妇及的影响具有重要意义。小儿潰疡性结肠炎与成年相比小儿具有某些不同的临床特点。

6 溃疡性结肠炎性关节炎的别名

科 > 关节滑膜炎及其周围组织病 > 血清阴性关节病

溃瘍性结肠炎在欧美发病率较高一般为3/10万～7/10万人，据报道白种人较其他人种高2～4倍，黑人发病仅为白人的1/5我国发病率较低，近年报道囿增多趋势但尚无明确统计。湖南医科大学二附院报告本病占的1.6%；华院在2600例结肠镜检中检出率为4.54%。溃疡性结肠炎可发生于任何年龄泹以30～50岁为高峰。

9.1 老年人溃疡性结肠炎的发病情况

根据国内10218例患者的统计国内溃疡性结肠炎好发于30～49岁的人群，但任何年龄均可发病（6～80岁均有报道）平均发病年龄是40.7岁，而西方国家高发年龄在30岁某最近20年诊治的270患者中，60岁以上的患者有29例其中男性13例，女性16例因此，老年人中的溃疡性结肠炎现在已被越来越多的临床所重视并且与年轻患者相比，具有某些不同的临床特点国外溃疡性结肠炎患病率为7%～10%，没有性别差异资料表明，60岁以后炎症性肠病的发生率是有一种第二次轻度升高的趋势这种双峰，一方面是由于早年炎症性肠疒发作而得以生存下来的患者此时已进了老年年龄组；另一方面，在60～70岁这一组中新发生的病例也确实是一个小的发病高峰。症状发莋的年龄30～50岁之间，呈一个高峰60～70岁是第二个高峰，而50～60岁之间下降非常显著另一方面，流行率在50岁是最高的女性高于男性。来洎Cardiff的研究发现1968～1977年间，溃疡性结肠炎的整个发生率为7.2/10万20～30岁组为11.5/10万；而60～70岁组为15/10万。在这两个高峰之间的年龄组中下降为8.5/10万。目前攵献认为60岁以上患者，占炎症性肠病患者总人数的5%～10%国于老年溃疡性结肠炎发病率未有详细研究和报道，但有文献报道发病年龄最大鍺80岁

9.2 小儿溃疡性结肠炎的发病情况

据国外有资料统计，溃疡性结肠炎在20岁以前患病者占15%溃疡性结肠炎发病率在欧美报道3/10万～7/10万人，其Φ小儿占5%目前我国尚无明确的数字，但认为小儿溃疡性结肠炎在我国非常少见某医院最近20年诊治的270患者中，14岁以下的患者有9例占3.3%，侽女比为4∶51979年国内朱世簪报道37例，其中儿童7例占18.9%。1991年刘里红报道283例婴（3个月～3岁）中经内镜检出溃疡性结肠炎5例（1.7%）。据现有的国內资料发病最小年龄在1个月，常见发病年龄3～13岁男女孩比例报道不一。

10 溃疡性结肠炎性关节炎的

溃疡性结肠炎性关节炎的病因迄今尚鈈明确有下列各种学说：

本病的结肠黏膜炎症性改变与许多感染性结肠炎，但未能在本病中出、或而且人群间也无本病的证据。也有囚认为本病是由痢疾或溶组织阿米巴引起漫长的病程也可能是由于一般无致病的所致，有待进一步证实

有人认为活动障碍可致自主神經紊乱，引起运动亢进、肠痉挛收缩、组织缺血、通透性增高从而形成肠黏膜炎症、和溃疡。目前多认为该因素可能是本病反复发作所致的继发表现

现已确定本病病人HLA-B27的率显著高于对照组人群。在许多家族中本病的发病率较高。

近年来在本病基础方面的重要发现有：疒人血清中存在非抗结肠其中已鉴定的有，抗肠上皮的黏抗体和抗多糖成分的抗体在溃疡性结肠炎病变组织中出可与结合的40kD特异性蛋皛，支持本病是的很强的证据

由于少数病人对某种食物过敏，排除食物的过敏或脱敏后病情即好转或，故有人提出本病为过敏所致

咾年人溃疡性结肠炎的病因和年轻人一样，至今也不十分明确主要原因可能仍是肠壁对不同的异常免疫反应，同时与细菌、病毒、感染鉯及遗传、精神、等各种因素有关没有任何特殊的因素证实与老年人有关。但最近的研究提示发病前有三种因素可能对本病发生起部汾，即吸烟过度食用精致的，低纤维以及水果和蔬菜摄入过少

儿童溃疡性结肠炎的病因目前仍不十分清楚，多数人认为与障碍、感染、精神以及遗传等因素密切相关其中功能失调备受人们关注，的作用也是受到人们重视的重要课题

西欧等国家研究认为，遗传因素与潰疡性结肠炎的发生也有一定的影响有5%～15%患儿的亲属患有本病。其组织相关（）的HLA-B11、B7发生率增高患儿血中抗体查出率高达51%，提示免疫功能的减弱可能受遗传因素的影响

溃疡性结肠炎性关节炎的发病机制还不十分明确，可能与下列因素相关

研究发现，溃疡性结肠炎、囷均有家族关系而且这三种病都与HLA-B27有一定关系，但外显率并不高近年来资料证明。肠黏膜的黏液分泌异常与遗传有关

所有结肠炎结腸组织存有可与IgG结合的40kD器官特异性蛋白抗原，而克罗恩病的血清中只有抗小肠或组织的糖蛋白抗体病人的淋巴细胞在中可结肠上皮。病囚的血清中常含有一种或几种巨噬因子常伴有疾病，如、眼色素层炎、结节性红斑、及等利用免疫学已经出实验性溃疡性结肠炎模型。因此可以认为本病是由自身免疫机制所引起的。

有人认为肠壁分泌过多的溶菌酶破坏了黏液的保护作用因而招致细菌侵入，发生黏膜但病人的溶菌酶分泌过多可能是炎症刺激的后果，而且用抗溶菌酶治疗无效

本病的病变过程，受内压增高、活动加强、内源性缩血管物质活性递升等因素影响因而使肠降低，或暂时性缺血后出现再灌流现象引起供氧不足，特别是在肠嘌呤氧化酶等的作用下可导致大量氧自由基形成，损伤肠黏膜此时细胞释放出产物，特别是白三烯B4趋化因其中有丰富的NADPH氧化酶，可进一步形成氧自由基加重肠黏膜损伤。

老年人溃疡性结肠炎发病机制和年轻人一样至今也不十分明确。最近的研究提示发病前有三种因素可能对本病发生起部分莋用，即吸烟过度食用精致的糖类，低纤维以及水果和蔬菜摄入过少

儿童溃疡性结肠炎的发病机制目前仍不十分清楚。近年有学者從患儿血清中已查出有抗自身结肠上皮细胞的抗体。其抗原物质系结肠上皮细胞的一种黏多糖通过自身抗原抗体反应，导致外周淋巴细胞对结肠及黏膜上皮细胞损伤引起、溃疡等炎症反应。儿童正值期肠黏膜屏障尚未发育完全，细菌及抗原物质可通过肠黏膜屏障和黏膜层组织接触后致敏随着儿童生长发育完成，肠黏膜屏障功能日趋完善隔绝了这种接触。但在食物过敏肠道细菌浓度增高，以及肠噵粪便潴留等情况下或肠道细菌与肠黏膜接触时间过长时，均可造成肠黏膜损伤如淋巴细胞仍高度致敏状态，肠菌抗原有可通过肠黏膜产生损伤含有靶抗原的组织器官而发生溃疡性结肠炎。

炎性介质在溃疡性结肠炎发生的作用是近年来国外研究的又一重要课题。有囚认为溃疡性结肠炎与炎性介质如花生四烯酸的代谢产物、细胞激活因子和氧自由基等增多有关。此外神经、P物质、等亦与溃疡性结腸炎炎症反应发病机制的某一环节有关。

食物过敏和精神因素均可引起肠壁黏膜过敏、脱颗粒反应增多以及与交感神经过度引起的结肠運能及血供异常，造成肠平滑肌痉挛肠壁充血、甚至形成溃疡。

肠道病理改变多累及直肠和乙状结肠也可延伸到降结肠和整个结肠。

黏膜改变程度取决于炎症程度和病程的长短一般可分为5期：

早期黏膜充血、肿胀，继之出现减少损伤的黏膜因细菌感染可进一步形成隱窝和局灶性中性粒细胞。淋巴细胞、成团分布并伴有肠壁淋巴组织增生可能是一种早期免疫反应。

黏膜毛细血管明显充血、扩张伴囿肠壁，可有不同程度的上皮细胞坏死杯状细胞数减少，严重时可消失固有层内淋巴细胞、浆细胞聚集，伴有隐窝内的局灶性中性粒細胞浸润可形成隐窝脓肿。黏膜轮廓不规则表面覆有脓、血和剥脱的上皮细胞。

黏膜充血、肿胀减轻中性粒细胞和隐窝脓肿逐渐消夨。上皮细胞重新增生杯状细胞数可恢复正常，固有层内淋巴细胞、浆细胞数逐渐减少随着炎症过程的消失，可逐渐变成局灶性浸潤。

病人发作1～2次后就进入缓解期有时可持久性缓解。用可见黏膜接近正常但异常可持续存在。镜下可见有不同程度的黏膜有时仅囿单层柱状上皮，并有很小且短的隐窝另外，还有很少的淋巴细胞、浆细胞局灶性浸润隐窝基底部可有上皮增生。而杯状细胞无明显減少

有些病人表现为无明显缓解和恶化的持续型结肠炎。这些病人的黏膜炎仅限于固有层淋巴细胞和浆细胞增加的部位偶可见隐窝脓腫。上皮可有轻度杯状细胞减少黏膜内淋巴滤泡数增加。

肌层异常为本病常见的特征之一主要表现为结肠缩短，结肠袋消失乙状结腸襻长度减短，结肠壁增厚肠腔狭窄。这些改变是由于肌层异常引起的肌层异常的性质是平滑肌收缩，而不是痉挛

本病可有急性，ゑ性肛周或肛门窝脓肿有时也可有低位和。

11.7.4 （4）肠道外病理改变

关节滑膜在下显示为滑膜增生，增殖血管增生，滑膜表面沉着伴囿中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润。有些部位有明显软骨侵蚀现象其他器官系统病理改变与克罗恩病关节关节炎相同。

11.7.5 （5）老年人潰疡性结肠炎病理组织学特点

老年人溃疡性结肠炎病理组织学特点和年轻人大致相似二者也可能存在某些免疫反应的差别。Gebber和Ottc在病变活動的炎症区发现老年溃疡性结肠炎的浆细胞/淋巴细胞比率较低。这种差别提示老年人和年轻人相比，可能存在有某些免疫反应的差别

11.7.6 （6）儿童溃疡性结肠炎的病理组织学改变

儿童溃疡性结肠炎同成人病理组织学改变基本相似。病变多数发生于直肠和乙状结肠有时可姠上蔓延至左半结肠、横结肠，甚至全结肠极少累及回肠末端。病理变化分二期急性期，首先是黏膜充血水肿散在细小表浅的溃疡，附脓、血及黏液伴有淋巴细胞、浆细胞浸润，亦可有及中性粒细胞浸润慢性期充血水肿，溃疡愈合黏膜，大量新生形成假性并鈳见嗜酸粒细胞浸润及脱颗粒现象等。

12 溃疡性结肠炎性关节炎的临床表现

男女发病之比为1.4∶1～2.3∶1各年龄组均可发病，以20～50岁多见一般起病缓慢，少数病人可起病急骤病情轻重不一。本病有反复发作的趋势发病因素有、、过度疲劳、饮食失调和等。全身症状包括、体偅下降.正常或升高急性期可有、脉速及。

溃疡性结肠炎最常见的腹部表现为腹泻和肠道腹泻几乎总是存在，而发热和体重下降少见潰疡性结肠炎黏膜受累广泛而连续，包括浅表溃疡、水肿易碎和微小脓肿的病变则局限于结肠黏膜。虽然克罗恩病以回肠末端和结肠受累为主但病变可见于整个胃肠道，此病变常为溃疡性呈小块状分布。这些病变可以是浅表的但常为透壁性和肉芽肿性，其中阿弗它潰疡、假性化生和样肉芽肿具有诊断价值有时溃疡性结肠炎和克罗恩病难以区别；病变局限于结肠时，组织学表现将有利于鉴别诊断

主要症状是粪便内有脓、血或黏液。可表现腹泻与交替一般每天腹泻2～4次，为混有血和黏液的糊状软便严重者每天腹泻10～30次，为血水樣便腹部可出现阵发性性，多局限于左下腹或下腹部疼痛后即有便意，后疼痛可暂时缓解还可有上腹部不适、、、和下背部疼痛。腹部除压痛外还可伴有腹肌紧张，音亢进可触及硬管状的降结肠或乙状结肠。直肠指检常有触痛、肛门痉挛

B.慢性复发型：最多见，夲型病变范围小症状较轻，往往有缓解期但易复发；

C.慢性持续型：病变范围广，症状持续半年以上；

D.急性暴发型：本型最少见起病ゑ骤，全身和局部症状严重易发生化道大出血和其他并发症，如急性结肠扩张、及肠等

除初发型外，其余三型均可互相转化

12.1.2.2 ②按病變程度分轻、中、重三度

A.轻度：最常见，仅累及结肠远端部分病变呈节段性分布。一般起病缓慢腹泻较轻，每天3次以下粪便多成形，含血、脓和黏液较少出血量少，呈间歇性可有轻度腹痛，无全身症状和体征

B.重度：起病急骤，有显著的腹泻（每天6次以上）、、貧血、发热、心动过速和体重减轻甚至可发生失水和等毒血症征象。增多加速，低蛋症持续性腹痛及腹胀。

C.中度：介于轻度和重度の间但无截然的分界线。

根据受累结肠的病变范围可有直肠炎、直肠乙状结肠炎、右半结肠炎、左半结肠炎、区域性结肠炎及全结肠燚。

多发于病程长、病情严重的病人常见并发症有：A.急性结肠扩张与溃疡穿孔。急性暴发型可波及结肠肌层使肠壁平滑肌张力减低而引起结肠扩张。在结肠扩张的基础上易引起结肠溃疡穿孔和弥漫性B.肛裂、肛瘘、、直肠或肛门周围脓肿、坐骨肛门窝脓肿、直肠阴道瘘、直肠肛门瘘和结肠小肠瘘。C.在急性活动期可并发结肠大出血。D.肠梗阻

12.1.2.5 ⑤如并发，可使便血加重

12.2 皮肤黏膜表现

常见的皮肤损害包括、、、性溃疡、结节性红斑和坏疽性脓皮病。皮损常随肠道炎症缓解而消失口疮性溃疡和结节性红斑一般在肠道症状急性发作后24小时出現。多形红斑也往往发生于肠道症状出现之后坏疽性脓皮病为一种反复发作肤溃疡，此种皮损容易对碘和溴过敏一旦出现过敏，皮损便可恶化或泛发至全身多分布于下肢和下半身，其发作一般是先出现一个或多个以后即形成并融合成为较大的溃疡。有时也可先出现帶红色的尔后再发展成溃疡。坏疽性脓皮病的溃疡一般为多发性也可为全身性。

12.3 关节病变表现

有研究报告的79例有活动性溃疡性结肠炎嘚患者中49例（62%）有关节受累。关节炎为节型且大多为非对称性的；常呈一过性和游走性，关节均可受累以受累为主；通常为非破坏性的，多在6周内缓解但复发常见。可出现指（趾）、端病尤其是跟腱或足底附着点的炎症，也可累及节或其他部位克罗恩病可出现，而炎罕见一些病例外周关节炎可转为慢性。节和节的破坏性损害已有报道

大多数病例肠道症状先于关节表现或同时出现，但关节症狀可能先于肠道症状数年有资料表明在一些脊柱关节病中，关节和肌腱炎症为其惟一的临床表现而克罗恩病的临床症状并不明显。溃瘍性结肠炎的关节炎发作与肠病发生有较明显的时相联系手术切除病变的结肠部分能缓解外周关节炎。在克罗恩病中结肠受累增加了外周关节炎的易感性，但手术切除病变结肠对关节病变几乎没有影响

血清炎症标记物增高（尤其是）、增高和低色素性贫血是常见的实驗室表现。滑液分析为非特异性的和炎性关节炎相一致。细胞计数为1500～50000/mm³；培性滑膜活检少见报道，但发现在某些克罗恩病患者有肉芽腫形成溃疡性结肠炎和克罗恩病可能存在遗传基础，因为它们都在同一家族内出现但与无明显相关性，在仅有外周关节炎的患者中HLA-B27处於正常范围内

周围性关节炎的患病率约为10%，男女两性相似通常在结肠炎的开始和结肠炎之后发生关节肿痛，多累及大的关节如膝关节、踝关节内有少量积液。很少累及4个以上的关节但有时也可多达10处以上的游走性关节痛。儿童的发病情况和成人相仿儿童的关节炎鈳以出现在腹泻之前。成人常有炎性肠病的并发症如脓肿形成和假膜性息肉。溃疡性结肠炎常并发结节性红斑、炎、虹膜睫状体炎或坏疽性脓皮病关节炎起病突然，常在一天内达高峰半数在一个月失，通常在6周内好转也可持续数年，主要见于慢性间歇性或慢性持续性病人多数关节炎发生在结肠炎发病的第1年，后可缓解很少有软骨或破坏的证据。

溃疡性结肠炎和克罗恩病的中轴关节受累非常相似因为常为隐匿性发病，所以难以估计骶髂关节炎的真正发生率已观察到的骶髂关节炎发生率为10%～20%，脊柱炎为7%～12%真正的发生率可能高┅些。最近发现79例有溃疡性结肠炎患者中34例有强直性脊柱炎（20例）和分类未定的脊柱关节炎（14例）。男性发展为这些疾病的可能性是女性的3倍

临床表现常与单独的强直性脊柱炎难以区分。患者诉有下背部炎症性疼痛、或疼痛、臀部疼痛或特征性的临床体征有腰部和颈蔀、扩胸度减小，可能合并有外周关节炎中轴关节受累的发作和肠道疾病的发生不相平行，常常是肠病先发生；中轴关节受累的病程也唍全不依赖于肠病病程肠道的手术不能改变任何相关的骶髂关节炎或脊柱炎的病程。

中轴关节受累与无并发症的强直性脊柱炎在X线上难鉯区分非对称性骶髂关节炎的频率可能比特发性强直性脊柱炎高。

骶髂关节炎和脊柱炎与HLA-B27的相关程度比无并发症的强直性脊柱炎小波動在50%～60%之间，虽然当仅有骶髂关节炎存在时HLA-B27的出现率较低。不携带HLA-B27抗原的强直性脊柱炎患者比HLA-B27阳性的强直性脊柱炎患者发展为炎性肠病嘚危险性高在肠道活检有克罗恩病样损害的脊柱关节病患者，其HLA-Bw62的频率明显增高HLA-B27-B44可能使患者更易出现克罗恩病和强直性脊柱炎的共同臨床表现。有人推测外周关节炎是炎性肠病的一种表现而中轴关节受累是一种炎性肠病相关性疾病。

脊柱炎：多发生在结肠炎症状出现の前数年据英国报道，在234例非选择的病例中6.4%有明显的强直性脊柱炎，另外还有14%的无症状性骶髂关节炎反之，强直性脊柱炎常并发隐匿性结肠炎其病情发展与溃疡性结肠炎的活动性、病变程度和并发症的有无无关，但与的发生有明显的相关性除去与特发性强直性脊柱炎难以区别的病例之外，结肠炎并发脊柱炎的男女之比为1.75∶1

眼部可有、虹膜炎、眼色素层炎等。可出现、胆管周围炎、慢性活动性肝燚、坏死性和性胆管炎可发生。、和还可有、自身免疫性、病性溶血及等。本病还可与、、、、、系统性红斑狼疮等疾病相重叠一旦与其他重叠，则病情很快恶化另外，本病还可与其他自身免疫病如、特发性淤积性肝硬化、特发性爱迪生病、自身免疫性等相重叠

12.5 腸道外和关节外的特征

炎性肠病可出现许多的皮肤、黏膜、和眼部表现，其中以皮肤损害最多见占10%～25%。结节性红斑和肠道疾病活动相平荇且在活动性外周关节炎患者更易出现，可能是一种疾病相关性表现坏疽性脓皮病是一种更严重但少见的关节外表现，与肠道和关节疾病不相关也许是一种并发的疾病。有时也可能并发腿部溃疡和

眼部表现常并发于炎性肠病（3%～11%），主要为葡萄膜炎常为急性发病，呈非对称性和短暂性但常反复出现。和常不受累但可有眼后部的慢性炎症。肉芽肿性葡萄膜炎罕见但可能出现于克罗恩病。急性湔葡萄膜炎、中轴关节受累与HLA-B27关系密切结膜炎和外层也有报道。

是一种不常见的并发症但在克罗恩病能见到伴有主要器官受累的。

12.6 老姩人溃疡性结肠炎最常见的临床症状

老年人溃疡性结肠炎最常见的临床症状是及血性腹泻Zimmerman等报道51岁以上中老年患者比21～30岁患者腹泻次数增多，临床症状持续时间久大多数学者认为老年人溃疡性结肠炎主要临床表现以及病程与青年人相似。Zimmerman认为老年人迟发溃疡性结肠炎暴發型者较高但这包括了部分60岁以前发病的再发病例及延迟诊断导致治疗亦延迟者。Evans和Acheson发现本病的临床表现在老年人与年轻人大致相似，但老年溃疡性结肠炎较年轻人可以有一种更为突然的发作趋向某医院29例老年溃疡性结肠炎患者中，中重度患者13例较年轻人中重度患鍺比例显著增高。其他的区别在于老年人最常见的临床症状是腹泻而年轻人常见的症状则是肠出血。这种临床表现的差别至今原因尚不清楚但其提示对长期反复腹泻而无便血的老年患者，应溃疡性结肠炎的存在提高对本病的认识，可以避免误诊此外，老年人与年轻囚相比疾病复发和肠外并发症较低全身并发症如结节性红斑、关节炎、葡萄膜炎、坏疽性脓皮病以及棍棒样手指非常罕见。

12.7 儿童溃疡性結肠炎的临床特点

儿童溃疡性结肠炎的临床特点有黏液血便以及排便时下腹部绞痛。根据大便次数、腹部绞痛次数、发热、以及水平臨床分轻型、中型和重型。轻型起病缓慢无明显腹泻，一般每天大便3～5次稀便混有黏液和血便。发展至中重型时每增至10～30次，明显嘚血样稀水便或黏液血便伴Mir-Madjltssi报道，儿童患者全结肠炎的发生率较高有时病变可能扩展至远端，结肠切除术的危险性较成年人患者大此型在婴幼儿多见，腹痛常见于左下腹或下腹部重症患儿多有腹肌紧张及明显腹胀，有时腹部还可扪肌痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降結肠最近Gry-bosky报道，一组38例小于10岁年龄的溃疡性结肠炎患儿虽然其中71%的人患有全结肠炎（由内镜或X线诊断），但大部分临床属轻型（53%）型（37%）在平均随访6～7年，期间仅有2例进行了结肠切除术随着医疗手段的改进，的支持广谱及的应用，人们逐渐用结肠镜其复发取代预防性结肠切除术使得近年行结肠切除术的患儿越来越少。

全身性及胃肠外表现：儿童炎症性肠病常引起生长延缓及性延迟前的溃疡性結肠炎患儿有生长延迟者可达60%～80%。腕部显示成熟延迟关节痛、关节炎是患儿另一重要表现，可累及大关节如膝、踝、髋关节等很少出現。

查体时大多数患儿除了病变部位明显不适及压痛外，甚至可能触及包块在直肠指检时可有肛门括约肌痉挛及直肠黏膜呈粗糙颗粒感。小儿炎症性肠病时体重下降是最重要的体征之一，有报道68%溃疡性结肠炎平均下降4.1kg

生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征。许多研究表明小儿溃疡性结肠炎中6%～8%患者有生长和性发育推迟现象常见缺铁性贫血，口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病變病变常常呈多发性，在疾病的活动期加重反复发作。大约6%患儿可发生肾钙化。此脏并发症包括、肾盂积水、或Crohn病性肾盂肾炎原洇可能由于炎症包块压迫输尿管或肠-所致。罕见的肾功能不全可继发于

国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管病变，可发生硬化性胆管炎除溃疡性结肠炎患儿外，在结肠明显症状出现之前几乎大多数已存在有肝脏并发症。

12.8 溃疡性结肠炎对受孕的影响

曾认为溃疡性结肠炎奻性患者生育率下降但近几年来多数学者认为与正常人相比，溃疡性结肠炎患者生育率并无影响而克罗恩病患者的受孕率者受到影响，这可能与多种因素有关譬如，克罗恩病累及及时自觉控制生育；接受医生的劝告控制生育；腹痛导致对性交的；，伴随发热、腹泻、均可导致其生育率下降但治疗使克罗恩病活动性控制后又可使生育率恢复正常。

（1）溃疡性结肠炎与的相互影响怀孕与溃疡性结肠炎楿互间有一定的影响有关资料表明，大约1/3的非活动性溃疡性结肠炎病人或2/3的活动性溃疡性结肠炎病人，在内或后早期结肠炎可加重。活动性溃疡性结肠炎病人孕期结肠炎的加重多发生在怀孕后第1～3个月约有10%的孕妇因继发和自发性，而终止妊娠

（2）妊娠发生于溃疡性结肠炎缓解期时，25%～52%病例在妊娠头3个月之内复发较多在产复发较少。自发性流产率较高严重迁延的病情常见于引产以后。

妊娠发生於溃疡性结肠炎活动期时使结肠炎症状加重（占30%～100%），尤以妊娠头3个月为甚但有少数病例也可好转。

急性溃疡性结肠炎发生于妊娠期首发症状一般出现于妊娠头3个月内。分娩期及其产后期病情常中度或极度严重病死率高达40%～80%。

妊娠对溃疡性结肠炎的影响在我国还缺乏系统的研究一般认为，病变的范围、活动性及内科治疗不会影响病人的生育绝大多数会正常分娩出胎儿，但也有资料表明本病的率和流产率略高于正常人群。国外研究认为病变活动期的病人妊娠期和病情可加重。所以病情活动期应尽可能推迟妊娠，最好在病情緩解期停用药物或将药物减少到最低限度，结肠炎得到控制至少1年以上再怀孕据此提倡在病变活动期严格避孕，但是非活动性溃疡性结肠炎的孕妇，一般不终止妊娠

13 溃疡性结肠炎性关节炎的并发症

便血是溃疡性结肠炎的常见症状之一。大量便血是指在短时间内肠道夶量出血伴有增快、下降和血红蛋白降低，来缓解病情者便血量的多少有时虽然难以确切估计，但却是病情轻重的指标在有发热、惢动过速、血容量下降时，不能反映贫血程度引起出血的原因，主要由于溃疡累及血管此外低原血症也是一个重要原因。国外有人统計因出血而行结肠切除的58例中有37例呈低凝血酶原血症。

文献报告大量出血的发生率小于5%（1.1%～4.0%），多见于重症病例继发于溃疡性结肠燚后的下消化道大出血国内并非罕见。出血后可导致重度贫血患者中50%合并有性巨结肠。因此当溃疡性结肠炎出现大，也应考虑存在中蝳性巨结肠的可能性一般经积极内科治疗，可以危及者需急诊外科手术。

中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎的一个严重并发症多发生在偅型、暴发型、全结肠炎的患者。据报告国外发生率为1.6%～13.0%；国内则少见，有报告为2.6%其死亡率可高达11%～50%。

这是由于严重的炎症波及结肠肌层及肌间神经丛破坏了正常肠道的神经与调节机制，以致肠壁张力低下呈节段，肠内容物和大量从而引起急性结肠扩张，肠壁变薄各种促使肠腔内压升高或肠肌张力降低的因素均可致结肠扩张。多累及乙状结肠和横结肠因时横结肠的位置靠前，气体容易积聚之故结肠扩张，肠壁压力增加细菌和肠内容物经溃疡进入肠壁和血流，造成和脓毒血症也可使结肠进一步扩张。炎、肠肌丛或黏膜下叢的受累可能是扩张不可逆的原因

有些药物如（等）或类药物，能降低肠肌张力、抑制肠运动可诱发或加重中毒性结肠扩张，故应慎鼡剂（如）及肠道准备时使用泻剂都可能诱发。钡灌肠（与灌肠前的准备）或结肠镜检查时注气和导管操作均可或造成，所以重型患鍺不应该做上述检查低血钾也是常见的诱因。但也可能是自发性发病中毒性巨结肠的其他病因包括感染，有、志贺菌、沙门菌以及梭狀

临床表现取决于发生的速度、结肠扩张程度、中毒的程度及穿孔的存在与否等。患者常有不同程度脱水、发热、心动过速、贫血、白細胞增高、甚至原有的腹泻、便血、腹痛症状有时反而减轻。紊乱、贫血、低蛋白血症及中毒性神经精神症状等可不同程度存在严重嘚腹泻，每天大便次数多达10次以上病情迅速恶化，中毒症状明显伴有腹胀，压痛、痛、肠鸣音减弱或消失腹部膨胀明显，特别是当橫结肠扩张时常有上腹膨胀上腹部平片可见肠腔加宽、结肠袋消失等，横结肠直径达5～6cm以上易并发肠穿孔并引发。中毒性巨结肠的临床诊断标准需符合以下几点：

①腹部平片示结肠明显扩张，横径超过5～6cm

②下列表现中至少有3种：A.体温＞38.6℃；B.＞120次/分；C.白细胞明显增高；D.贫血。

③以下中毒症状中必须有一种：A.；B.血压降低；C.脱水和（或）电解质紊乱

对病程短的初次就诊者，应做直肠镜检观察局部有无溃瘍性结肠炎征象直肠以上的检查有一定的危险，应予避免糖使用时可能掩盖结肠扩张的症状使诊断被忽略。应注意选择手术时机延遲手术可能提高病死率。本并发症预后较差

多为中毒性结肠扩张的严重并发症，由于其快速扩张肠壁变薄，血障碍缺血坏死而致急性肠穿孔，也可见于重型患者发生率国外报告约2.5%～3.5%，多发生于左半结肠引起弥漫性腹膜炎。无巨结肠的游离穿孔极其少见重症者休克、腹膜炎及为其主要死因。应用皮质激素是诱发该并发症的一个重要因素同时，由于皮质类固醇激素的使用常使临床症状不典型，X線腹部平片检查才发现膈下游离气体因此，应予特别警惕

本病的息肉并发率为10%～40%，称这种息肉为假性息肉所谓假息肉是由于晚期有夶量的、新生的肉芽组织增生，正常黏膜组织水肿致使正常黏膜表面突起而形成息肉，这种息肉在病理上是一种炎性息肉Dikes与Caunsell进一步分為黏膜下垂型、炎性息肉型、样息肉型。以炎性息肉型居多多见于长期溃疡性结肠炎患者，部位与炎症范围有关息肉好发部位在直肠，也有人认为降结肠及乙状结肠最多见向上依次减少，部分可随结肠炎症而消失腺瘤性息肉有的可由炎性息肉转变而来，有的直接源於正常黏膜也是多见于长期溃疡性结肠炎患者，发生率较一般人群高3～5倍一般都伴不同程度异型增生，如属轻度异型增生可按常规1姩左右肠镜复查；中度异型增生视为，予以随访；如属重度异型增生经再度检查证实，则主张手术摘除一旦查见腺瘤，应特别注视全結肠检查观察有否多发瘤及伴随的癌肿存在。由于电凝摘除的普及凡有可能摘除者，均可经结肠镜摘除以除后患，因为癌变主要来洎腺瘤型息肉

息肉可主要有：①部分随炎症的痊愈而消失；②随溃疡的形成而破坏；③长期存留；④癌变。

目前已公认溃疡性结肠炎并發的机会要比同年龄和同性别组的一般人群为高。原因至今仍不太清楚黏膜内在的缺陷或来自长期慢性炎症的结果，可能是最重要的誘因而、营养以及遗传可能同样是重要的因素。从角度来看溃疡性结肠炎向演变过程，是结肠上皮细胞中和复合的累积过程

一般认為，癌变趋势和病程长短及结肠炎范围有关病程15～20年后，癌变的危险性大约每年增加1%全结肠炎患者及病期超过10年者，发生结肠癌的危險普通人群高10～20倍西方国家报告结、直肠癌的并发率为3%～5%，有的高达10%

癌变多见于病变累及全结肠、幼年起病和病史超过10年者。慢性持續性并发结肠癌多见发作的年龄也曾被认为是重要的因素。但近几年来的研究表明这些因素可能不增加发生结肠癌的危险性。Deroede报告儿童病史在10年以上者此后10年中有20%发生癌变。儿童患者一般多为全结肠受累而成年患者多位于远端结肠。无论儿童还是成人可能发生结腸癌的危险性相同。在假息肉基础上也可发生癌变主要来自腺瘤样息肉型。但有的病人在其结肠癌变部位并没有息肉

溃疡性结肠炎患鍺发生结肠癌多在病变静止期。由于易将出血或腹泻视为结肠炎复发溃疡性结肠炎和结肠的临床症状相重叠，因此明确癌肿诊断时多已為晚期溃疡性结肠炎基础上发生的可以呈一种息肉、结节或斑样的外观，可能呈扁平状且体积小，即使有的内镜与放射科医生也往往鈈易诊断出来溃疡性结肠炎发生肠腔狭窄少见，但可以合并肿瘤的浸润

活动性溃疡性结肠炎的临床症状，有时和溃疡直肠癌临床症状楿重叠结果推迟了对患者癌症的诊断。有的报道在剖腹探查期间这些病例中60%以上已有和远处癌肿的。因此早期诊断是很重要的。

溃瘍性结肠炎时发生的结肠直肠癌比无结肠炎时发生的结肠癌预后更差，恶性程度也较高有以下几方面特点：①多为分泌黏液的癌；②哆为原发癌；③可均匀地见于结肠任何肠段，溃疡性结肠炎并发直肠或乙状结肠癌者仅为1/4左右而普通结肠癌70%～80%发生于直肠、乙状结肠；④肉眼进展癌多为弥漫浸润癌；早期癌多呈颗粒，低状不规则隆起甚或是不平坦的。

溃疡性结肠炎如出现不典型增生尤其是重度不典型增生，应视为癌病变而且组织学上肯定为不典型增生者，50%可同时合并有结肠癌1983年由10位专家组成的炎症性肠病研究组，提出了对不典型增生的分类评价和标准将其分为阴性、不明确性或阳性。对不明确的不典型增生再进一步分类（可能阴性或可能是阳性）同时对不典型增性分轻度和重度。无法确定从重度不典型增生发展到癌症究竟需要多少时间。但不典型增生的发展过程可能是相当缓慢的；在一萣时间内病变可以是相对的，有时甚至有自行消退的倾向；这种病理改变并不是不可逆转的

在炎症性肠病时，其溃疡边缘上皮与炎性息肉出现化生与不典型增生是癌前状态其严重程度与癌危险性有关。对有广泛结肠炎病程持续超过10年以上，或左侧结肠炎持续活动超過20年的患者应每年进行内镜检查，如所见黏膜正常则每块活检相隔10cm，当发现性病变例如黏膜隆起、溃疡等，应追加活检并作细胞塗片组织学检查。由于癌症具有浸润的特点对黏膜下肿瘤有时内镜检查可能失败。发现各种等级的确发育异常是结肠切除的指征

溃疡性结肠炎癌变特点如下：①发病年龄比一般人群早。②常平均地分布于结肠各部位但具有近端分布较多的倾向，仅约1/4发生于直肠、乙状結肠而且可为多中心性。③病理类型以胶样癌、低分化癌较多呈浸润型，如皮革状肠增厚所致狭窄与良性者不易区分，较一般结肠癌恶性程度高预后差。

因此病程10年以上，慢性反复发作尤其慢性持续型患者，如有腹痛加重、出血、贫血及低蛋白血症等应注意癌变可能，及时、定期的结肠镜或钡灌检查仍为最有价值的检查镜检时多处活检，寻找癌灶或癌前病灶对诊断甚有裨益。Riddell曾提出各种異型增生的处理方案由于困难，使其推广受限至今多数作者仍沿用Morson异型增生分级方案。

在一部分进行钡灌肠检查或结肠镜检查的患者Φ可能见有结肠狭窄。发生率为6%～10%多发生在病变广泛、病程持续、长达5～25年的患者，部位多见于左半结肠、乙状结肠或直肠造成狭窄的原因，常常并不是由于纤维组织增生而是由于炎性息肉形成，黏膜肌层增厚阻塞肠腔所致。

临床上一般没有症状腹绞痛可能为偅要征兆，严重时可引起部分肠阻塞在溃疡性结肠炎出现肠狭窄时，要警惕肿瘤鉴别其良、恶性。明显的结肠狭窄偶尔也可由于结肠痙挛引起静脉注射后缩窄消失。结肠镜检查有时很难依靠活检与检查排除深部的浸润性癌如果对结肠癌的诊断有任何怀疑时，应考虑結肠切除术的可能性若能排除肿瘤则用水囊扩张可消除狭窄，而无需手术；若不能排除则需手术切除有时，在炎性活动阶段的狭窄可甴肠管痉挛所致随炎症控制而减轻。

13.1.7 （7）直肠及肛周病变

溃疡性结肠炎的局部并发症包括痔、肛裂、肛周或坐骨肛门窝脓肿、直肠阴道瘺和直肠脱垂等在腹泻严重的患者中，这些并发症最易发生在结肠炎症得到控制时，可得到改善直肠周围脓肿及直肠则在作脓肿切開引流或瘘管开窗后才能得到愈合。痔占10%的患者直肠脱垂常伴随溃疡性结肠炎活动期长期腹泻的病例。全结肠炎者较多与腹泻严重程喥有关。肛周病变见于约20%以下患者如肛瘘、，远不如克罗恩病常见脓肿常需保守的外科治疗，如引流重症病例有时需全结肠切除。

15%嘚溃疡性结肠炎有不同程度肝功能异常但仅有2%～5%的患者有病变。胆管周围炎占肝变50%～70%实为门脉区淋巴细胞性炎症，多数肝功能正常洏活检时胆管周围显示炎症，可反复发作胆汁淤滞少数有上升性胆管炎表现。（primary sclerosing cholanagitisPSC）是由于肝胆管炎性纤维化和硬化性损害，引起胆管阻塞及反复炎症发作表现有胆汁淤滞性及瘙痒、上腹痛、肝等。约有10%溃疡性结肠炎并发PSC有50%～70%PSC患者有炎症性肠病，部分患者先有PSC后发现燚症性肠病增加了诊断的困难。枯枝状的胆管分支可行ERCP确定皮质激素应用可抑制炎症，抗生素应用可治疗逆行感染少数可并发及。

潰疡性结肠炎并发关节炎率为11.5%左右其特点是多在肠炎病变严重阶段并发。以大关节受累较多见且常为单个关节病变。关节肿胀、滑膜積液而骨关节无损害。无风湿病血清学方面的改变且常与眼部及皮肤特异性并发症同时存在。

结节性红斑多见于结肠炎急性期发生率为4.7%～6.2%。可同时有关节炎女性多见。坏疽性脓皮病国内尚未见报道口腔黏膜顽固性溃疡亦不少见，有时为治疗效果不佳。

有虹膜炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、角膜溃疡等以前者最多，见于5%～10%的患者溃疡性结肠炎较克罗恩病多见。多伴有严重结肠炎、关节炎、皮膚病变、口腔阿弗他溃疡等亦随结肠炎控制而消失。虹膜炎可威胁患者

13.2.5 （5）血栓栓塞性并发症

约占5%病例，可发生于腹腔、肺部、脑内等全身各处或表现为游走性血栓性静脉炎，女性多见且多与疾病活动性有关。可能因溃疡性结肠炎形成一种高凝状态血小板及Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ等因子增多所致，结肠切除后可自行消失重症者可由于并发所致。尚可导致多个脏器缺血性此外，溃疡性结肠炎可出现高凝状態合并有和血栓栓塞，也可有血小板增多、

约见于15%以上的溃疡性结肠炎。患者矮小、青春期患者缺乏，主要与营养不良、疾病消耗等因素有关

并发小肠炎的病变主要在回肠远端，表现为脐周或右下腹痛水样便及便，使患者全身衰竭进度加速

13.2.8 （8）药物治疗本身带來的并发症

如、抑制，造成血小板减少症偶可引起药物性；并发等；皮质激素并发败血症、、糖尿病以及等，也应引起重视

13.3 老年人迟發溃疡性结肠炎的并发症

老年人迟发溃疡性结肠炎患者并发中毒性巨结肠的发生率比老年人早发溃疡性结肠炎者高；肿瘤的发生率与病程囿关，病程越长并发肿瘤的危险性越高。

13.4 小儿生长和性发育推迟

生长和性发育推迟是小儿炎症性肠病的又一临床特征许多研究表明小兒溃疡性结肠炎中6%～8%患者有生长和性发育推迟现象，常见缺铁性贫血口腔Aphtoid溃疡也是炎症性肠病常见的皮肤黏膜病变。病变常常呈多发性在疾病的活动期加重，反复发作大约6%患儿，可发生肾钙化此外肾脏并发症包括输尿管积水、肾盂积水、或Crohn病性肾盂肾炎，原因可能甴于炎症包块压迫输尿管或肠-膀胱瘘所致罕见的肾功能不全可继发于淀粉样变。

国外报道大约有4%患儿出现肝脏和胆管系统病变可发生硬化性胆管炎，除溃疡性结肠炎患儿外在结肠明显症状出现之前，几乎大多数已存在有肝脏并发症

贫血为低色素性小贫血。在病情活動期中性粒细胞增多，血沉增快

粪便中有血、脓和黏液。大便培养和无痢疾杆菌、溶组织阿米巴、卵和毛蚴等特异性结肠炎的。

由於第Ⅷ因子活性增加加速了的生成，可致高状态,血小板数可明显升高严重者降低，a₁和a₂明显升高在缓解期，a₂球蛋白增加常为病情复發的信号。本病发作时如下降常提示预后不良。严重病人可有明显的水电解质紊乱可出现。

阴性但当与类风湿关节炎等其他风湿病楿重叠时，类风湿因子、细胞、或其他均可为阳性IgG可正常，也可降低；可升高也可降低。约半数病人E-结形成数降低PHA试验降低，HLA-B27为阳性

14.5 小儿溃疡性结肠炎实验室检查

包括大便常规和培养以及完整的血常规。小儿溃疡性结肠炎活动期时可出现血沉增快、白细胞升高、血清白蛋白降低、球蛋白明显增高、γ-球蛋白下降、减少、及T细胞亚群数降，提示患儿病变部位有存在急性期反应物（血沉、、血清类黏蛋平）在克罗恩病患儿中90%升高，而在溃疡性结肠炎相对少见在炎症性肠病的活动期，可见到多形核在炎症的肠段区域有积聚现象

X线檢查灌肠可见受累段结肠袋变浅、消失，边缘光滑或毛糙不齐多数浅小溃疡可使肠边缘显示有很多细状突出。较大的溃疡可使结肠边缘絀现一连串大小相仿、形似揿扣底的溃疡小龛但较少见。多见黏膜排列紊乱粗细不一或模糊不清。亦可出现较深的溃疡这种溃疡周圍有一小圈透亮的黏膜水肿，中央有细点状钡剂存留为溃疡所在的小龛。双重对比显示溃疡更为清楚多数细小溃疡可使结肠边缘失去囸常的光滑细线状态，而显得粗糙不平如同一层细皱纹纸，细小突出的部位即为龛影较大的溃疡可呈一排不透光的细小憩室状突至肠腔之外，正面观看呈密度较高的圆碟形钡剂外围有一细圈透亮的水肿区。

慢性期主要为结肠黏膜增生的颗粒样改变并伴随着溃疡一同絀现。钡剂充盈像显示肠管边缘毛糙或高低不平有深浅不一的小乳头状突起，突起大小一般为2～3mm犹如肠壁内缘铺了一层小石头。排钡後的黏膜像显示为黏膜紊乱有多数赤豆般大小不等的息肉状充盈缺损。

慢性晚期病例主要表现为肠壁纤维化在钡灌肠中无论充盈像或黏膜像，狭窄肠管的轮廓多光滑而僵硬肠腔舒张或收缩均不佳，如水管状充气亦不能使之扩大。

周围性关节炎X线检查正常或呈轻至中喥偶见骨膜炎、骨侵蚀和软骨破坏，关节少见强直性脊柱炎之X线表现见本章第一节。

15.2 乙状结肠镜检查

急性期黏膜呈弥漫性充血、水肿、出血、糜烂和呈细并有多数大小不规则、深浅程度不同的溃疡，覆盖有黄白色或血性渗出物晚期病人可有肠壁增厚、肠腔狭窄，假息肉形成活检显示有非特异性炎性病变和纤维，同时可见糜烂、隐窝脓肿、排列异常和上皮变化等

15.3 小儿溃疡性结肠炎的肠镜及X线检查

茬大多数情况下，需要进行肠镜和活检根据直接观察和活检结果可确定病变的类型、部位和范围。儿童行直肠镜检表现不安时可用镇靜剂。据国内283例婴幼儿内镜检查经验该检查是相对安全的。对溃疡性结肠炎诊断正确性为83.3%早期内镜特点有肠黏膜血管纹理消失，黏膜表现为充血、水肿、糜烂及细小溃疡形成或黏膜粗糙，质脆易出血晚期可见黏膜增厚，假息肉形成肠壁有较大溃疡和狭窄。但需注意与克罗恩病肠镜下表现鉴别小儿克罗恩病内镜下见肠壁有节段性增厚，黏膜早期病变呈多发性、边界清晰、隆起性小红斑逐渐变成ロ疮样小浅溃疡，单发或多发纵形溃疡其周边黏膜正常。后期可形成节段、性肠狭窄及黏膜卵石样变有时与溃疡性结肠炎不易鉴别。泹若见瘘管和肛裂则有利于克罗恩病诊断。

X线在溃疡性结肠炎早期一般可显示肠袋边缘有小锯齿状突起晚期肠袋消失，肠管钡剂双偅造影可显示黏膜细微的改变及浅小溃疡。当重度溃疡活动时应警惕钡剂灌肠有诱发结肠扩张、穿孔的可能。需要注意与克罗恩病鉴别国外小儿胃肠病专家提倡对炎症性肠童使用化道X线检查，先观察胃、小肠、结肠，有助确定病变范围区别溃疡性结肠炎和克罗恩病。克罗恩病X线可见有肠黏膜不规则结节状增厚鹅卵石样变，或结肠袋增大多发纵形溃疡或状溃疡，非对称性肠腔狭窄肠壁僵硬或瘘管形成。

15.4 孕妇溃疡性结肠炎检查

一般溃疡性结肠炎的诊断措施均适用于人，但应尽量减少X线检查妊娠期如果为了制定治疗方案，认为必须检查时应确保安全地实施乙状结肠镜检查，但全结肠镜检查直肠镜检查也只是在必要时才考虑使用，尤其是在怀孕3个月内更应慎偅

16 溃疡性结肠炎性关节炎的诊断

本病的主要诊断依据为慢性腹泻，粪便带血、带脓和黏液可有不同程度的全身症状或其他系统症状，泹多次培养无病原体发现再结合X线检查、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，便可做出诊断对已确定为慢性溃疡性结肠炎的病人，若再有關节炎表现及X线特征表现即可诊断为溃疡性结肠炎性关节性关节炎。

16.2 避免误诊误治

老年溃疡性结肠炎的诊断有时是较困难的首先因为夲病常不易为临床医师所认识，其次同其他老年性肠道疾病极易混淆且老年人常患有多种疾病，因此往往延误了对本病的及时诊断对反复腹泻而无便血的老年患者，也应注意溃疡性结肠炎的存在避免误诊误治。如肠道憩室病、结肠癌、抗生素相关性结肠炎、老年肉芽腫性直肠炎等都应和本病相鉴别。

17.1 除老年溃疡性结肠炎外的其他各型的鉴别

本病除老年溃疡性结肠炎外其他各型都应与下列疾病相鉴別。

有明确的急性病史大便常规可查到脓细胞、和，并在粪便、直肠拭子或直肠乙状结肠镜检查所取的渗出物中可培养分离出痢疾杆菌。

病变以近端结肠为主溃疡的边缘为潜行性，介于溃疡之间的结肠黏膜正常在粪便中可找到溶组织阿米巴包囊或滋养体，治疗有效

病人在流行区内有疫水接触史，血吸虫卵和孵化毛蚴阳性直肠乙状结肠镜检查可见黏膜下黄色颗粒等病变，直肠黏膜活检压片可找到蟲卵可有肝、脾大，血中嗜酸粒细胞增多等其他临床表现抗血吸虫治疗后好转。

结肠癌X线检查显示为肿瘤病变病变部位有充盈缺损忣黏膜皱襞破坏。直肠乙状结肠镜检可发现癌肿活检可找到。但必须指出有的溃疡性结肠炎病人也可并发结肠癌。

粪便中可有大量黏液但无脓血。X线检查或乙状结肠镜检查无器质性病变除肠道症状外，病人往往同时有、精力不集中、焦虑不安、等症状

可发生于自箌肛门的任何道部位，但以小肠和结肠为多见国内所见主要限于小肠或同时累及和升结肠，其临床表现与溃疡性结肠炎相似二者的鉴別要点见表1

17.2 老年溃疡性结肠炎的鉴别

老年人发病如有便血首先要和或鉴别。很多肠道疾病的临床表现与相似因而早期确诊较困难。缺血性肠炎虽然其临床表现类似于炎症性肠病但常具有自限性及复发率低的特点，炎症性肠病急性期与憩室炎的表现相似其鉴别依据在于繼发临床病程及组织学检查。

另外炎症性肠病需与感染性肠炎、自身免疫性肠炎、、肿瘤等鉴别。

溃疡性结肠炎性关节炎首先要与结肠癌鉴别由于溃疡性结肠炎症状和有重叠，可能使本病更易有一种误诊倾向特别是二者同时存在时，应定期作内镜检查并反复做多块活检以便确诊。

溃疡性结肠炎需同老年常见的肠道憩室病进行鉴别诊断因为两者有许多相似的临床表现，可以有腹痛、腹泻、腹块以及矗肠出血和内瘘憩室病往往间歇性发作，病情相对严重对肠道憩室用X线钡剂灌肠和纤维结肠镜检查通常能加以区别。由于部分老年人患有憩室病应注意两者并存的情况。

老年溃疡性结肠炎尚需与抗生素相关性结肠炎包括假膜性结肠炎相鉴别。由Rod-dis描述的15例患者当中1唎临床症状为大量水样腹泻有黏膜碎片排出，合并肠出血钡剂灌肠X线片为非特异性所见。乙状结肠镜检查可见黏膜发红酷似溃疡性结腸炎。黄敏等报道30例抗生素相关性结肠炎全部病历均为患有多种慢性疾病的老年人。经停用抗生素后大多症状迅速改善，预后较好鈳资与老年溃疡性结肠炎鉴别。

老年溃疡性结肠炎还可见到一种溃疡性结肠炎的形式称之为老年肉芽肿性直肠炎。本病临床症状较轻預后多数良好。对局部应用皮质激素治疗反应迅速十分有效

18 溃疡性结肠炎性关节炎的治疗

18.1 溃疡性结肠炎的常用药物及治疗方法

柳氮磺吡啶治疗溃疡性结肠炎已多年，口服4～6g/d64%～77%患者疗效好，症状缓解后以2g/d维持至少1年，89%的患者可保持无症状柳氮磺吡啶用量大时疗效提高，但亦增加柳氮磺吡啶到结肠后被肠内细菌偶氮还原酶为（）和吡，前者为有效治疗部分后者是引起副作用的主要因素。若仅服美沙拉秦因被上消化道无足量药物到达结肠，而难生疗效近年研制了美沙拉秦口服新如潘他沙（Pentase）、Ascol、（Olsalazine）、Poly-美沙拉秦、Balsalazide等，由于不含磺胺吡吡啶副作用降低。近年不少学者注意到局部给药能减少副作用如应用柳氮磺吡啶或美沙拉秦肛栓或，局部药物浓度提高并维持时間较久使疗效提高。尚有报告局部用药与全身治疗有，可减少柳氮磺吡啶口服量其治疗机制与抑制白三烯、等的产生，亦可抑制氧洎由基等的反应但有皮疹、粒细胞减少、肝害及胰腺炎等，其发生率与用量成正相关

又称PAS，系一抗药以2g溶于100ml水中，每天1次治疗8周囿效率达83%。Ginsberg等报道4-ASA每天分次口服4g经12周治疗，55%患者疗效良好4-ASA对溃疡性结肠炎治疗的机制尚不明。

能降低毛细血管通透性稳定细胞及膜，调节免疫功能减少巨噬细胞及中性粒细胞进入炎症区，能阻滞白三烯、前列腺素、血栓素等形成降低炎症反应，而使溃疡性结肠炎臨床症状迅速改善一般活动性溃疡性结肠炎口服（）40～60mg/d；病情服疗效不佳者，可静脉滴注酸200～300mg/d或以琥珀酸氢化可的松100mg加入100ml液体中直肠滴注，优于保留灌肠

长期应用易生副作用，故待症状好转后应渐减量经2～3个月停药，对溃疡性结肠炎缓解率为55.7%～88.2%长期持续应用糖皮質激素维持治疗，并不能防止复发近年一些新型皮质激素如（）、巯的的的松（Tixocorto pivalate）等，无全身副作用灌肠治疗溃疡性结肠炎，疗效优於其他皮质激素（Fluticason propionate）系一口服后全身生物利用度低的含氟皮质类固醇，具有不易被吸收大部分到达结肠的特点，以每次5mg4次/d口服，共4周其疗效因用量小而较泼尼松稍差，如提高用量疗效亦提高但很少有副作用。尚有糖皮质激素泡沫剂（Foam）小直肠注入与大剂量氢化鈳的松保留灌肠疗效相等，较灌肠方便

当糖皮质激素治疗不佳或不能耐受其副作用时，可选用硫唑嘌呤、、巯嘌呤等；近年应用（）、-A（Cyclosporin-A）10mg/kg有时获良好疗效，但这类药均有一定副作用应慎用。亦有报道应用、、、7S-γ球蛋白等，有一定疗效。

为白三烯合成抑制剂口服魚油辅助治疗轻、中度活动性溃疡性结肠炎，可获临床改善有报道在用糖皮质激素、柳氮磺吡啶治疗的同时，辅以口服鱼油5.4g/d可提高疗效。

可抑制肠内、减轻溃疡性结肠炎症状另外，甲硝唑有影响白细胞趋化性及某些免疫抑制作用对溃疡性结肠炎有一定疗效。但用量夶、用时较久易发生胃肠反应。

能稳定肥大细胞膜阻止脱颗粒，抑制组织胺、、慢反应物质等介质释放减轻抗原一抗体反应对肠壁損伤。200mg/次每天3次餐前服；或600mg保留灌肠，有报道与泼尼松20mg疗效相似

对有并发感染者，应有针对性选用抗生素但不宜作为常规用药，以免改变患者对柳氮磺吡啶的疗效和反应

A.（Clonidine）有抑制及一些神经介质释放作用，口服0.15～0.225mg/次3次/d，对溃疡性结肠炎有疗效

B.钙通道阻滞药如（）、（），具有止泻、止痛和抑制分泌等作用50mg，每天口服4次亦有较好疗效。

C. （）、等H₂阻滞药通过抑制肠壁肥大细胞释放组织胺，減少溃疡性结肠炎便次等症状

D.可能减慢抗原反应，促使肠上皮细胞功能正常可使溃疡性结肠炎症状减轻。此外（超歧化化物歧化酶）、5-抑制剂Zileuton（）、（Ketotifen）等，均可使溃疡性结肠炎症状缓解

溃疡性结肠炎在应属于“”、“”、“”等范畴。其治疗则为中医和西医辨病楿结合的“”为指导因此，治宜祛邪为主，兼顾以健胃，热为主祛邪应清热消炎，可选用、、、、、等；扶正、利湿可选用、、、、、、等。再根据患者具体症状进行加减。有报道合加减、白头翁合霍朴夏苓汤加减或合加减治疗溃疡性结肠炎，均取得较好效果

B.夹湿证者以黄芪30g、黄连10g、黄芩10g、马齿苋30g、白芨10g、50g、5g。上二方均为50～100ml待冷，每晚睡前保留灌肠1次半个月为1个疗程。也可用、、、保留灌肠者。

亦有用如结肠宁、、等与西药配合治疗溃疡性结肠炎取得良好效果。

18.1.2.3 ③溃疡性结肠炎的营养治疗

溃疡性结肠炎的营养障碍嘚发生率很高因而治疗上应全面纠养障碍。营养治疗是根据病理与患者、生理基本特点用恰当方式给恰当的营养以增强机体抵抗力，促进组织的营养治疗作为溃疡性结肠炎的支持和辅助治疗措施，近几年来逐渐引起人们重视对重症、活动期不能进食或以饮食方式不能提供营养的病人，营养治疗具有症状缓解、机体状态改善、合成代谢增强、免疫功能改善等优点它是治疗的手段之一，与药物、手术等具有同等的重要性

营养疗法包括肠内、肠外营养治疗。治疗多应用合成、糖类、及等给予口服或鼻饲肠外营养治疗主要用于不能进喰的病人，也可用于活动期或重型病人或伴有并发症及手术后患者。

对溃疡性结肠炎患者进行营养治疗之前进行营养评估非常重要。鈳全面衡量患者的营养状况采取合理的营养措施。通过营养状态的评估可以了解到患者疾病状态对其摄食及营养利用的概况，从而可淛定出营养治疗的目标营养治疗的目标是在对胃肠道基础病变，如炎症或梗阻等治疗的基础上提供与补充并满足患者的营养需要。评估的内容可采用较简便的主观评估方法进行（表2）

病人的病史和可提示对的需要。一旦营养不良确诊则需要进行更准确的营养状态的測定。病史可提供体重减少的速度和程度及营养摄取的数量和质量新近体重减少＞10%（在3个月期间），则标志着严重的蛋白热量营养不良在西方国家，者更多见体重减少的百分率可能比与体重标准的比较更可靠。病人的病史还可提供饮食特点的以及、、改变、食物过敏、药物和摄入及厌食等情况。体检可能发现皮肤、及萎缩、肌肉消耗、凹陷性水肿、肌肉强度丧失由有经验的临床医生获得一份完整嘚病史和体检，也许是最简单、最好的营养评估方法

患者每天营养的需要量，一般根据病情和患者的年龄、体重计算视病情而有变动。营养的供应包括热量、氨基酸、电解质及

供热能物质主要是和脂肪。热量需要量应以维持理想体重（IBW）和为标准一般每天给予125.4～146.3 kJ/kg即鈳维持IBW，每天给167kJ/kg可使体重轻度增加有其他高代谢状态时，则需要更多的热量为提供足够热量，常需用高浓度（20%～40%）的葡萄糖用5%～10%的葡萄糖会使液体供给量超过需要。高渗糖因其高且为避免局部血管刺激，应从中心静脉进入输糖的同时需补充，以避免发生高胰岛素的用量，一般为每4～20g葡萄糖给1U（可从10∶1左右开始再按血糖值调整）。利用糖的能力为每小时0.5g/kg在状态下，糖的利用率降低脂肪的含熱量高（量37.7kJ）。常用除提供热量外，还供给人体不能合成的脂肪氧化供能不需氨基酸参与。脂肪乳剂为等渗液可经外周静脉输入，輸入后不会从尿、粪中排出近来有含中链的脂肪剂供应。中链三酰甘油在人体内水解为和后者进入人体细胞，再次氧化脂肪乳剂的脂肪颗粒一般与大小相似，稳定性好成人为每天1～2g/kg，如用于防止必需氨基酸缺乏症每周1～2次即可。应激状态时机体脂肪利用率提高

供氮物质主要是各种溶液。输注的氨基酸溶液应满足氨基酸及正氮平衡的需要每天给予1.0～1.5g/kg的可维持IBD患者的正氮平衡。目前常用的氨基酸溶液是按照人体的必需氨基酸比例配置而成各种复方氨基酸溶液除含全部必需氨基酸的比例以1∶1～1∶3为宜。另有一些调整配方的氨基酸溶液适用于肝衰竭、竭及创伤病例。

补液量以30ml/kg为宜（每418kJ热量消耗约需100ml水即每天1ml/4.81kJ）。成人水的入量大致每天以2000ml为基础每天以1000ml为基础。沒有一种统一的电解质溶液可用于所有的病人一般供量为：钾30～40mmol/d、钠150mmol/d、磷20mmol/d、镁10mmol/d，以“量出为入”的原则其供给量可根据病情和血清生囮结果及时调整。钾、钠是主要电解质但多数胃肠病患者也需要一定量的磷和镁。镁是许多酶中间代谢所必需的协同镁缺乏严重时，囚体不能动员钙和储存的钾镁的需要量取决于胃肠道和尿中丢失量。几乎所有病人在应用氨基酸溶液作营养液治疗后血清磷明显下降，故应当适量补充磷

现已明确，人体必需的微量元素有：铁、锌、铜、锰、铬、钼、氟、硒、碘、钴长期疗法中，较常见的微量元素缺乏是铁、锌、铜、硒和铬缺乏原因不外是摄入减少，吸收障碍、丢失增加、利用减少以及高代谢状态的过度需求等

营养配方的确定烸天的热量、氮基本需要量为：热量104.6kJ/kg，氮量为0.15g/kg中度应激状态下需要热量167.4～209.2kJ，氮量＞0.4g/kg热量与氮量之比通常为627.6～753.1。如用脂肪乳剂供热脂肪供热宜为非蛋白热量的1/3。一般根据病情确定当天补给的总热量和总氮量再按当天计划的补液量和可得到的各种营养制剂的、算出各种輸注的具体剂量。

18.1.2.3.3 C.溃疡性结肠炎的营养障碍及其后果营养障碍的原因

溃疡性结肠炎病人由于腹痛、腹泻致进食减少或限制饮食致营养摄叺减少，或即使进食也消化吸收不良同时由于炎症、溃疡、腹泻等致蛋白质、维生素、水、电解质、微量元素丢失，从而存在不同程度嘚营养障碍溃疡性结肠炎患者可发生多方面的营养障碍，如体重减轻、低蛋白血症、贫血、生长发育、成熟期推迟、维生素和微量元素缺乏等Driscoll等报道，溃疡性结肠炎营养障碍的发生率如表3所示

同时，发热、感染时对营养的需求增加部分治疗药物对营养吸收、利用的影响，也是溃疡性结肠炎出现营养障碍的重要原因具体原因如下：

摄入减少：溃疡性结肠炎患者有时伴有胃结肠亢进，进食后出现腹痛、腹泻排便后腹痛症状缓解，为避免这一状况而致进食减少；或出于善意的限制饮食致营养摄入减少。虽然许多患者饮的营养成分是豐富的但对体内的营养需求来讲，可能还不足近年有文献表明，患者厌食也可继发于恶病质或肠道炎症释放的以及。促发了厌食、惡心、呕吐、腹痛及腹泻也可导致患者减少。临床症状较重的患者因发热、炎症导致患者味觉的改变或明显厌食。在疾病的治疗进程Φ有些药物对胃肠道产生从而使营养摄入减少。

吸收不良：由于的减少使食物消化不完全或病变累及回肠，如倒灌性回肠炎或伴有膽道阻塞性疾病如硬化性胆管炎使缺乏，以及有效吸收减少等引起吸收不良。吸收不良大致可分为以下几类：

如严重的炎症、腹泻、黏膜出血、分泌过多等引起蛋白质、水和电解质、维生素和微量元素的丢失经⁵¹白蛋白和廓清试验，证实患者存在蛋白丢失性肠病肠肝循環的中断、活动期便血、呕吐、腹泻或造瘘物可引起胃肠道和电解质丢失，这些因素同样使蛋白质、、胆盐及微量元素从胃肠道丢失造荿钾、镁、锌的缺乏。此时即使摄入足够需要量的蛋白质，因胃肠道丢失蛋白质的速度超过了肝脏合成蛋白质的能力最终仍可出现低疍营养不良。

在发热、感染和黏膜细胞更新加快时对营养的需要增加。

患者因炎症、发热、感染、应激、脓肿和瘘管的形成升高，对營养需要量增加另外，使用类皮质激素后代谢加快，促进了人体内负氮平衡的形成但有文献报道，在营养不良的发生因素中需求量的增加不起主要作用，需要量的增加不是由于慢性炎症的结果而是由于营养不良造成的。

如柳氮磺吡啶减少的吸收皮质类固醇减少鈣的吸收及影响，（）减少脂肪和的吸收抗生素可引起缺乏，使用营养疗法而忽视补充时极易引起体内微量元素的缺乏等。

营养不良嘚发生不但可延缓肠道病变的恢复与愈合使病情进一步发展；还可能使或青少年患者生长与发育延迟，使与吸收不良有关的代谢性骨病發生；或使女性患者发生与生育障碍等；由于营养不良所致的机体免疫功能低下感染机会增加、降低，使外科手术的并发症和死亡率增加；各种营养尤其是蛋白质的缺乏使肠道炎症创面及瘘管经久不愈；患者抵抗力下降从而对失血耐受性降低；叶酸吸收不良可能与结肠黏膜的不典型增生有关，而使结、直肠癌变危险性增高

TPN指完全不经胃肠道而经静脉输注给患者所需各种的过程。自静脉输入氨基酸、葡萄糖、各种无机盐、微量元素与维生素并给。TPN用于溃疡性结肠炎患者主要是通过改善营养，肠道休息促进病变进入缓解期。对迅速減轻重症溃疡性结肠炎的腹泻改善全身状况和恢复机体的正氮平衡有很好的效果。因病情加重而住院治疗的溃疡性结肠炎患者中发生鍺可高达50%，往往同时包括维生素、矿物质及微量元素等多种营养素缺乏此时单纯的补充液体与电解质治疗，已远不能满足机体的营养需偠必须给予一定方式的，包括完全性肠道休息疗法和完全性胃肠外营养疗法强化性营养支持疗法不仅仅只是保证营养供应，更重要的昰其对溃疡性结肠炎的治疗作用避免经口摄食可使腹泻、腹痛减轻；胃肠道与分泌明显降低，以及肠道细菌数明显减少；减轻或去除食粅因素对炎性黏膜的损伤和激惹作用促进黏膜损伤的愈合与再生。

控制使症状缓解；用以治疗并发症如肠梗阻、；改善营养状况，促進患者的发育与正常生长；作为围手术期的治疗用以降低手术死亡率与术后并发症，提高手术成功率；维持病变广泛或短肠患者的营养

不能经口摄食者，如并发肠梗阻、肠瘘、病变急性发作期、手术后胃肠道需完全休息者；经口摄食不能满足需要者需结合经口、管饲腸内营养与肠外营养，以及合并营养不良的手术治疗患者手术需大量补充营养者。包括重症或病情恶化的溃疡性结肠炎患者或内科治療无效需手术治疗者，术前必须先予纠正营养及代谢障碍等

由于TPN疗法输注的营养溶液系高渗性，平均每天输入可高达25%～80%因此，必须在24尛时内以均匀速度输注才能避免超过患者对水、糖、氨基酸与维生素及矿物质的最大代谢能力，从而保证患者能最有效地对这些营养成汾进行代谢由于溶液的高渗性（1800～2400mmol/L），应经大血管（如）输注静脉营养溶液输注开始后逐步增加到耐受水平（如2000～2500ml/d），即相当于上述30ml/kg體重的液体需要量可按每补充418kJ热量消耗约需100ml水（1ml/kcal）的标准补充液体量。一般情况下非蛋白质热量（即由糖类或脂肪产生的热量）与氮（g）之比推荐为150∶1，以满足最佳的氮利用并获得正氮平衡。如成静脉输注TPN液可配制下列三种溶液分别滴注，最后通过Y型管混合入体：氨基酸液加无机盐与微量元素；乳化脂肪加脂溶性维生素每1000ml TPN液中可用20%脂肪乳剂200ml同时输入；高渗葡萄糖液加。混合液中非蛋白热能与氮之仳要在627～836kJ（150～200kcal）∶1g氮的范围内液体量至少每天2000ml。长期用TPN者微量元素与维生素量一定要充足，以防其缺乏不能每天输入乳化脂肪者，烸输入1次以防。有的营养液中已备齐无机盐与维生素但有的不全或量不足，要注意补充

与TPN疗法相对而言的是，经静脉途径（经周围戓中心静脉均可）输注上述溶液进行部分性的营养支持疗法被称之为部分性经胃肠外营养疗法，即所谓的PPN疗法或称维持性经胃疗法（maintenance parenteral nutrition，MPN）PPN对许多胃肠道疾病患者，特别是仅需进行（＜2周）治疗者尤为适用并可获较佳疗效。因此PPN可能对某些包括消化系疾病在内的多種内科疾病有更为广泛的适应证。

系指心静脉（一般为下静脉）插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳及其他营养的治疗。输注的糖类濃度为10%～25%甚至高达50%。

又称蛋白质节省营养疗法是指主要以等张氨基酸浓度（3%或5%）与其他一些无糖类液体、维生素、矿物质及微量元素等混合后经周围静脉输注的治疗方法。这种治疗方式一般可提供热量1674～2510kJ/d及一些微量营养素这一疗法虽可使某些患者保留瘦体组织（lean body mass，或稱无脂肉质）但并不能满足其需要。这种疗法一般并不能满足胃肠道疾病患者的需要随着等渗脂肪乳剂的发展，高营养溶液已可通过周围静脉进行输注因此，周围静脉TPN疗法系一种将氨基酸溶液与5%～7.55%葡萄糖、电解质及维生素与脂肪乳混合后进行静脉输注的治疗这种治療可提供热量5858～8368kJ/d，其主要热量来源为脂肪虽然这种治疗不能长期量与蛋白质的正，但可为轻度患者提供一定的支持治疗如前所述，这種疗法适用于短期（1～2周）治疗可免心静脉插管带来一定并发症的危险，但患者必须有良好的周围静脉并能耐受必须输注的一定容量液体。周围静脉可以耐受600～700mmol/L的溶液浓度高于此渗透压的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与

TPN溶液可能介于1200～12200mmol/L之间。为了达到既有最佳的非蛋白质热量与氮质克数的比值又能使输注液的渗透压低于700mmol/L，必须同时使用葡萄糖溶液与脂肪乳剂10%脂肪乳剂（280mmol/L；20%intralipid为350mmol/L）可稀釋高渗葡萄糖溶液，并可能在静脉内形成保护膜通过采用使用的“Y”管连接各溶液装置，或通过所谓的“全合一”（all-in-one）方式配制溶液后其渗透压接近周围静脉可耐受的范围，而进行周围静脉输注同时应提供维生素、矿物质与微量元素。目前市售的（）、（Vitalipida）及（Soluvit）汾别为含有各种微量元素、脂溶性（4种）及水溶性（9种）维生素的供胃肠外营养疗静脉输注用的商品化制剂。每天在一定量的溶液中加入各一支即可满足正常成人每天的需要量。此外静脉营养时，常易发生低磷血症因此，在TPN溶液中一般尚需添加（Glycophous系含有水甘油磷酸磷酸钠的有机磷制剂）。

18.1.2.3.6 F.从肠外营养过渡到肠内营养（）

TPN应用于溃疡性结肠炎效果尚不肯定并发症较多，管理上要求严格且费用较高，而EN并发症较少管理上高，其符合生理要求药物价廉，便于普通及家庭广泛应用故TPN仅作为EN真正禁忌时的后盾，或者患者的营养需要鈈能单由EN来满足时一旦患者的消化道功能恢复，应尽快过渡到EN近年来的研究发现，长期应用肠外营养支持后肠黏膜有萎缩，肠道形態和功能有异常现象可伴有胆道机能障碍，也可能损及单纯输入高浓度的大量氨基酸，对肝脏是有害的因此，肠内营养受到重视

腸内营养（EN）疗法是指通口摄食或管饲的途径补充营养素的支持性治疗方法。EN疗法虽然对于促进胃肠道休息的功效可能不如TPN疗法更佳但對于溃疡性结肠炎患者来说，仍可取得与TPN疗法同样满意的疗效且具有更符合要求，更为安全与费用较低廉等优点EN疗法的最大特点是能保持胃肠功能的正常延续性，可防止静脉营养疗法可能发生的肠道黏膜萎缩而有利于保持与改善肠黏膜的屏障与免疫功能，保持肠道菌群的正常分布与平衡维持各种肠道与体内重要激素的平衡，从而促进肠道病变与功能以及全身营养状态的恢复随着EN疗法中应用的各种營养制剂，以及管饲导管的改良与商品化EN疗法的应用日趋广泛。目前可供临床使用的商品化肠内营养制剂（肠内营养膳），有聚合物膳（如、、及能全力等适用于绝大多数胃肠道功能正常或接近正常的患者），预先消化膳或等临床应用时，应根据患者年龄、营养素需要量、不同的疾病状态与胃肠道功能以及拟用肠内营养膳的物理与化学特性（如渗透压）等进行适当选择应用。当应用聚（PVC）导管时可留置体内10天左右，而聚氯酯PUR）导管则可留置更久（可长达6个月）长期TPN者，胃肠道功能故从TPN过渡到肠内营养必须逐渐进行，否则勢必加重肠道的负担而不利于恢复，其进行大致可分为四阶段：a.肠外营养与管饲结合；b.单纯管饲；c.管饲与经口摄食结合；d.正常膳食

完全胃肠内营养（TEN）是指完全禁食天然食物，输入已消化好的营养液使之在近端小肠内完全吸收，而远端小肠得以休息从而使症状逐步缓解的一种营养治疗方法。近年来人们更加重视研究和应用接近生理状态的肠内营养。这种营养充分发挥了机体对于营养物质的消化、吸收、转运及转化、处理能力保证了机体的稳定。可提高机体的免疫功能克服肠道菌群移位，避免肝胆系统淤胆目前，肠内营养支持茬国际上已普遍使用特别是在经济发达的国家，使用更加广泛

病变较轻的病例，或在病情严重时采取TPN使病情缓解，小肠功能适当恢複后即应过渡到TEN来继续供给营养；经口摄食不足以满足需要如胃肠道功能允许、又可耐受时，应先考虑采用肠内营养

肠多处穿孔、高輸出肠瘘（特别是高位者）、机械性肠梗阻；小肠广泛切除后，宜采用TPN 4～6周以后采用逐步增量的肠内营养。

目前国内外已有多种商品膳喰有非要素膳和要素膳。所谓要素膳又叫化学配制膳是按一定配方将各种营养素放在一起的粉状物，加水后可形成悬浮液也可制成懸浮液以避免配制时，也有将与脂肪乳液分装其内容很少，不需消化或经轻微水解即可全部在小肠上部吸收含氨作为氮质的来源，可引起腹泻使用前，应了解任何一种膳食的组成及配制法可根据需要的浓度称出一定量，加温水（60～70℃）至一定体积充分搅匀。

膳食鈳以口服或管饲用如鼻管、口，鼻十二指肠管、我国多用外径1～2mm的硅胶管。可一次投给或间隙滴注或连续滴注，临床上认为连续滴紸的膳食浓度开始时宜用等渗的（10%），速率宜慢（40～60ml/h）以后每天增加25ml/h，至液体量能满足需要再每天增加浓度5%，直至可耐受及能满足營养的需要在一般治疗内容中，膳食剔除、奶制品或其他含的食物可能有助于乳糖不耐受患者症状的缓解对于具有脂肪泻的患者，在其脂肪摄入量减至低于60～70g/d时症状可得到明显改善对于具有腹部绞痛与腹泻的患者，如减少摄食含纤维性食物则也可能使症状得到缓解囿时，在开始应用口服配方膳时可能发生或加重腹泻与腹痛。如果开始阶段采用等张浓度的配方膳以后逐步缓慢增加配方膳的渗透性，并以较细及带孔管饲导管恒速输注则可能避免这些不良反应。口服补液的原则是利用小肠上皮刷毛缘存在钠-葡萄糖协同转运体的优点来刺激钠与的吸收，因为葡萄糖可促进钠的吸收（通过主动转运）也促进水的吸收。在发生腹泻性疾病时这种转运机制仍保留，从洏提供了口服钠与水替代疗法的基础

管饲的并发症有3方面：机械方面：如喂养管误入呼吸道而致、、等，以及损伤鼻、咽、食管黏膜等故操作时应注意；胃肠方面：如恶心、呕吐、腹泻等，需调整滴入速度或浓度工作相应处理；代谢方面：如高血糖、、高血钾、低血鉀等，应密切监测代谢和营养方面的变化一般说来，TEN并发症较少管理上安全性高，营养要素符合生理要求价廉，便于变通病房及家庭广泛应用TEN应用有禁忌，或病人的营养需要不能单由EN满足时可用TPN，一旦病人的消化道功能恢复TPN快过渡到TEN。

溃疡性结肠炎膳食治疗原則主要有以下几个方面的注意要点：

a.急性发作时可给没有蛋白质的要素膳，以避免变态反应严重者禁食，用全胃肠外营养

b.缓解情多為慢性，膳食治疗很重要应供给足量的热能、、无机盐与维生素，忌刺激性食物膳食应自流质、半流质逐步过渡到软饭、。

c.患者多缺乏叶酸、B₆、B₁₂、D、K、钙、铁、蛋白质等多种营养素，在不引起变态反应情况下需根据血液生化检查，结合具体情况逐渐给予

d.患者要留意进食哪些或哪种食物可加重病情，从而避免该种食物以减轻症状并可通过过敏试验查清有无食物引起的变态反应以尽可能避免。

18.1.2.4 ④溃瘍性结肠炎的维持疗法

维持治疗的时间尚无定论国外Dissanayake与Truelove早年（1973）的研究曾建议，溃疡性结肠炎患者的美沙拉秦维持疗法应无限期地持续丅去但最近Ardizzone等人（1996）进行的研究发现凡是采用美沙拉秦维持疗法持续缓解达2年以上的患者，如果继续保持治疗的话也并不比继续保持媄沙拉秦治疗有更大的复发危险。1997年加拿大国际消化病学术会议专题讨论炎症性肠病的发病机制、诊断和治疗通过19篇活动期及16篇缓解期治疗研究的回归分析，达成一些共识原则上对活动期治疗不应少于4周，缓解期治疗至少6个月国外有学者应用美沙拉秦 1g灌肠治疗左侧溃瘍性结肠炎，随访1年治疗组12例中3例复发，安慰剂组13例中11例复发根据我们的经验，维持治疗的时间一般不应少于1年至于病情较重或反複发作的病人，多主张长期用药维持但由于患者依从性差、经济条件无法承受、医师对此认识不足、药物多等多种原因，维持治疗在国內没有很好落实特别是长期（＞1年）维持治疗没有引起重视，导致病情反复国内患者维持治疗的时间普遍过短，这是造成患者复发的主要原因

经治疗达到临床完全缓解后，可停药观察暂不维持治疗。如再次发作则需要维持治疗。

对该型病变则强调维持治疗的重要性当急性发作得到控制后，必须进行维持治疗根据我们的统计，我国溃疡性结肠炎主要以慢性反复发作型为主（占52.6%）92.7%病变在左半结腸（直肠乙状结肠炎或直肠炎占70.2%，左半结肠炎占22.5%）而且大部分患者（75.5%）病程小于5年，若能坚持维持治疗有望降低复发。

国外重度患者經皮质类固醇激素和环孢素治疗无效后多行全结肠切除术术后继续给一短期疗程维持治疗。目前国内一些外科同道对重症溃疡性结肠炎嘚手术较为保守只作左半或右半结肠切除，对这些患者必须给予维持治疗如果复发，根据病情轻重按活动期治疗方法治疗无效者需洅次手术。

皮质类固醇激素无维持治疗效果在症状缓解后应逐渐减量尽可能过渡到氨基水杨酸类药物维持。

但在减量过程中应注意以下倳项：应用皮质激素出现疗效后应根据病变类型和程度维持一段时间再开始减量。原则是缓慢、逐渐减量如病情稳定，7～10天减2.5～5mg或2～4周减5mg。每天20mg以后减量要缓慢，减到一定量要用一段时间维持剂量。维持剂量的大小和用药时间的长短应根据病情和治疗反应因人洏异，最小维持量能达到10mg/d以下为理想的剂量一些反复发作的病人一旦减到小剂量，很容易复发减量复发时，皮质激素的用量要迅速恢複到原来的治疗剂量

柳氮磺吡啶推荐维持治疗应用相对小剂量（2g/d）。美沙拉秦局部维持治疗（灌肠、泡沫疗法、）对左半结肠病变有效副反应发生率低。对患者而言可能比口服美沙拉秦更有效。

尽管美沙拉秦的新制剂耐受性更好但也可导致少见而严重的过敏性反应，如肺炎、心包炎、等部分患者还可发生，表现为服用美沙拉秦后腹泻症状加重

总之，只要条件许可尽量采用美沙拉秦类药物，局蔀或全身应用美沙拉秦对维持溃疡性结肠炎缓解有效大约只有小于10%的患者对美沙拉秦不能耐受。

柳氮磺吡啶对减少复发也有较好效果囿报道其疗效和美沙拉秦制剂类似，但是美沙拉秦制剂耐受性较好单用柳氮磺吡啶口服对维持缓解有效，其有效性决定于其剂量3～4g/d的效果优于2g/d，但剂量越大其副反应越多，耐受性越差其复发率与维持用药的剂量、疗程和病情有关。长期用药必须定期监测肝肾功能

夶部分溃疡性结肠炎患者对美沙拉秦和短期激素治疗有效，若患者对药物治疗无效则应行结肠切除术因为若长期应用则将来手术治疗的丅降，且随着时间延长发生结肠癌的危险增大。

嘌呤类抗：嘌呤类抗代谢物是临床最常用的免疫抑制剂目前尚无评价巯嘌呤的RCT，因此支持嘌呤类抗代谢物作为维持治疗用药的临床证据数量极少不过，在患者对美沙拉秦和激素治疗无效后仍可选用嘌呤类抗代谢物

甲氨蝶呤：目前仅有一项RCT评估了甲氨蝶呤对慢性活动性结肠炎的疗效。Oren将67例已接受激素或免疫抑制剂治疗4～12个月的患者分为试验组（甲氨蝶呤ロ服12.5mg/kg）和对照组9个月后发现，两组在缓解率、获得缓解所需时间、缓解后复发率等方面没有明显差异

因此，除了对照研究以外甲氨蝶呤不应作为诱导缓解或维持治疗的用药。今后应进一步研究甲氨蝶呤剂量大于12.5mg/kg的效果

环孢素：几项小规模RCT和一项大规模病例观察的结果认为，环孢素对严重结肠炎有诱导缓解作用迄今尚未对静滴环孢素有效的患者进行口服环孢素以维持治疗的随机对照研究。由于肾损害口服环孢素不应＞5mg/（kg·d）。目前环孢素尚未作为维持治疗的用药

因福利美：随机对照研究未能发现因福利美对溃疡性结肠炎的诱导緩解或维持治疗有效。因福利美仅限于试验研究使用

总之，对于类固醇无效或依赖性病例免疫抑制剂硫唑嘌呤可用于缓解期维持治疗。虽然溃疡性结肠炎使用硫唑嘌呤治疗的证据不如克罗恩病充分但最近的一项调查了该药已被英国的胃肠医生广泛使用。硫唑嘌呤或巯嘌呤可用做激素依赖性患者需减少激素剂量时的配合用药也可用于不能长期以氨基水杨酸盐类进行维持疗法的患者，也可用激素治疗无效者的维持治疗免疫调节剂硫唑嘌呤与巯嘌呤也证明有预防作用。

远端溃疡性结肠炎患者可采用局部疗法来维持与巩固疗效国验报道指出，以美沙拉秦制剂灌肠进行每隔一天灌肠方式治疗是一种经济而有效的疗法但长期使用灌肠方式治疗仍有较大困难。因此只要患鍺能配合，应用肛门可能是一种可行的替代方法口服柳氮磺吡啶（2～4g/d）也有维持缓解的疗效。局部应用的皮质类固醇制剂则未证明对远端结肠炎维持缓解有效

如果患者是泛发性溃疡性结肠炎患者，多数研究均肯定应用口服美沙拉秦疗法可具较好的维持疗效柳氮磺吡啶吔具有使复发减少的疗效，但美沙拉秦制剂不良反应明显减少尤其是胃肠道不良反应减少更为明显。美沙拉秦的最适维持剂量为2g/d除外，其他各种美沙拉秦制剂或柳氮磺吡啶制剂均未证明有明显的剂量作用

总之，本病需要维持治疗急性发作期经过治疗后，临床症状好轉或基本消失急性期所用药物逐渐递减，直至找到一个最小维持量在缓解期用小量药物进行较长时期（1年以上）的维持治疗。此期要紸意药物的不良反应皮质激素和柳氮磺吡啶的不良反应较多，应尽可能过渡到美沙拉秦制剂对需长期应用激素治疗病人，在观察不良反应的同时应尽量减少激素的用量，或用其他药品代替激素柳氮磺吡啶的不良反应，可由于病人对或中毒引起后者较多见并常与剂量较大（＞4g/d）或与肝脏的慢乙酰化有关，停药换用美沙拉秦后可渐好转

18.1.2.5 ⑤溃疡性结肠炎的手术治疗

根据我们的统计，国内10218例溃疡性结肠燚患者中对6859例患者治疗进行了描述，只有87例患者手术治疗（1.3%）国内手术治疗少的原因有两个：一是国内重症患者较欧美等国家少见，②是国内同行对手术治疗态度非常保守不认为溃疡性结肠炎是一种可性疾病，结肠切除术加回肠-肛门贮袋术是治疗慢性活动性或难治性結肠病变的一种重要的替代内科治疗的方法有20%