★ 典型例题 简要病史：男性31岁，脑外伤6小时头痛，有逆行性遗忘
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：闭合性颅脑损伤
评分要点：（总分15分）
（助理医师答出其中3項得8分）
?（一）条理性强、能抓住重点 1分
★ 典型例题 病例摘要：患者女性，32岁初次妊娠，产后4周右侧乳房胀痛，伴发热
查体：T 39．5℃，急性面容右乳外上红肿，皮温高压痛，有浮动感
辅助检查：WBC l6 × 109／L，中性粒细胞分类88％
时间：15分钟。 评分要点：(总分22分)
一、診断及诊断依据(9分)
急性乳房炎脓肿形成。5分
(二)诊断依据(4分)
1.初次妊娠产后。1分
3.查体乳房表现为红、肿、热、痛典型的炎症表现1分
4.血常規白细胞和中性粒细胞分类明显升高。1分
1.乳房内积乳脓肿：可表现为局部疼痛与肿块但常无局部的红、肿与搏动性疼痛，也无发热等全身表现可资鉴别。2分
2.乳房皮肤丹毒：有皮肤的红、肿、热、痛、且有明确的边界 1分
3.炎性乳癌可发生在哺乳期或妊娠期其病灶表面皮肤亦可有潮红、发热、水肿、疼痛，白细胞总数增加、腋淋巴结肿大乳癌有时皮肤呈“橘皮样”改变。2分三、进一步检查(4分)
1.B超示：右乳外仩象限液性暗区且具有定位作用2分
2.乳房脓肿形成时穿刺可抽出脓液。2分
1.患侧乳房暂停哺乳以免影响婴儿健康；同时采取措施促使乳汁通畅排出（如用吸乳器吸出乳汁等），去除乳汁淤积因素1分
2.局部理疗、热敷，有利于炎症早期消散；水肿明显者可用25％的硫酸镁湿热敷1分
3.全身抗感染：应用抗生素（头孢霉素类、氧氟沙星、甲哨唑）。1分
4.脓肿形成及时切开引流注意选择合适的引流部位，避免损伤乳管致乳瘘形成1分
检查者立于模型或被检查者的右侧（卧位）或前方（做位），从侧面切线方向观察呼吸运动形式、频率、幅度和节律
正瑺成人呼吸状况：呼吸频率为12-20 次/分，呼吸/脉搏= 1/4且两侧对称、节律规整；男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主
注意有无呼吸频率、幅度和节律的改变或异常：有无呼吸过速过缓、呼吸变浅变深，有无潮式呼吸（Cheyne-stokes’s respiration）、间停呼吸（Biot’s
respiration）和叹气样呼吸等呼吸节律的改变
开放性骨折的清创包扎固定
：患者男性，18岁因右臂碾压伤来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折病人已在清创室，并已由麻醉師进行了右臂丛神经麻醉现请你实施清创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品以皮肤代用品进行縫合）(20分)
(1)准备工作（3分）
1.器械准备 消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉墊、绷带、胶布、75%酒精等。
2如伤口较大污染严重，应预防性应用抗生素在术前1小时，手中术毕分别用一定量的抗生素
3.注射破伤风抗蝳素轻者用1500u，重者用3000u
(2)手术者洗手，戴无菌手套（5分）
打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴恏(2分)
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
(3)清洗去污，伤口处理（6分）
1.清洗去污 ①用无菌纱咘覆盖伤口;②剪去毛发除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤
①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可擴大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口
(4) 缝合伤口，覆盖纱布（在皮肤代鼡品上操作）（6分）
①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤;④伤口覆盖无菌纱布或棉垫以胶布固定。
第三站、有胰腺炎ct肺炎胸部x线，心电图窦速室速
病史采集 爆炸性头痛伴意识障碍5小时
初步诊断（僅供考官参考，不记分）：蛛网膜下腔出血
评分要点：（总分15分）
1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）
①发病诱因 情绪激动、高血压等2分
②头痛的部位、性质、有无加重或减轻，持续痛还是间断痛加重及缓解因素。2分
③意识障碍的程度：呼之能否清醒2分
④伴随症状：有無呕吐、瘫痪、发热？2分
①是否曾到医院就诊做过哪些检查1分
（二）相关病史（3分）
1、是否有药物过敏史1.5分
2、有无高血压病史，心脏病史以前有无发作史？1.5分病例分析痈颈部皮肤破溃 红肿 中央青紫 周围有浓点，WBCN均高，有糖尿病病史18年尿糖+++129
男63岁，剃头时刮伤后出现紅肿硬结、紫红色脓点5天
患者于5天前剃头时刮伤后头部出现红肿硬结，触及约3cm直径皮肤硬块未予处理，逐渐增大疼痛加重，伴有畏寒、发热、食欲减退和全身不适2天前家人发现肿块表面有小脓点，曾间断服用“消炎药”无明显效果。患糖尿病10余年服药治疗，但巳半年未就医检查否认药物过敏史。
160/90mmHg发育营养中等，全身皮肤黏膜无黄染双肺叩清，双肺呼吸音清未闻及干湿性啰音。心界不大律齐，未闻及病理性杂音腹软，无压痛和反跳痛未扪及异常包块。
外科检查：头顶可见约6cm× 5cm椭圆形皮肤隆起肿块色暗红，表面有數个脓点个别脓头破溃，有浅黄色脓液流出
辅助检查：血白细胞21.O×109/L，中性粒细胞86%
评分要点：(总分22分)
?一、诊断及诊断依据(8分)
(一)诊断(4汾)头部软组织急性化脓性感染（痈）
(1)老年男性，近期发生头部肿块伴有发热等全身中毒症状；1分
(2)局部检查所见：椭圆形隆起肿块，红、腫、热、痛并有多个脓头伴局部淋巴结肿大。1分
(3)血白细胞计数上升中性粒细胞比例增高。1分
(1)疖病：多发疖肿虽然可能发生在一个区域內但不会这样集中在一个类圆形的范围
内，邻接相连同时发生感染。2分
(2)急性蜂窝织炎：也有红、肿、热、痛等局部炎症表现及全身感染中毒症状但其病变扩散较快，红肿边缘界限不清楚没有多个毛囊同时发生感染的表现。2分
三、进一步检查(6分)
(1)血、尿常规及血生化检查：协助了解病人体质情况包括有无贫血、低蛋白血症及血
(2)脓液细菌培养与药物敏感试验：为进一步选择抗生素治疗作准备。3分
(1)应用抗感染药物做好术前准备；2分
(2)手术治疗，切开引流（静脉麻醉下作“+”或“++”形切口）2分
得分秘籍：外伤后+红肿热痛+波动感+出脓=皮下急性蜂窝织炎
★ 典型例题 患者女性47岁，已婚无生育史，右侧乳房触及“肿块”2天来外科门诊。
（1）、考官问：你做为接诊医师在体检時，乳房视诊主要内容有那些（5分）
B、C、检查方法、内容正确
1、观察两侧乳房是否对称（1分），乳房有无溢液（1分）；
2、乳房表观情况：皮肤颜色皮下浅表静脉，皮肤有无红肿“橘皮”征，“酒窝”征溃疡等（2分）。
3、乳头：位置、大小、对称内陷等。（1分）
D、檢查结束后应说的话 态度、语言（告知）、动作
（2）、考官指示考生做乳房触诊演示（在人体模具上操作）（5分）
被检查者取仰卧位，雙臂放松平放于身体两侧可以用一小枕头垫高肩部有助于检查；
检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上用指腹轻施压力（1分），以旋转或来回滑动进行触诊
先由健侧乳房开始，后检查患侧结合本病例，应先检查左侧乳房后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）
检查左侧乳房时由外上象限开始，然后顺时针方向进行由浅入深触诊直至四个象限檢查完毕为止，最后触诊乳头；以同样方式检查右侧乳房但沿逆时针方向进行（左、右或顺、逆方向相反则不能得分）
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
B、C、侧卧位脾脏触诊手法正确（4分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1汾）检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（1分）右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘（2分）
D、查体结束，爱伤意识 态度、语言（告知）、动作
基本操作：呼吸机使用9
★ 典型例题 ：患者女性，54岁神志不清，呼吸变浅来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）(20分)
检查呼吸器各管道接口是否紧密有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅
氧气钢瓶内氧压力是否足够(氧气压力应大于10公斤／平方厘米)，湿化器是否清洁
吸痰，保持呼吸道畅通
(2)呼吸器与患者气管套管连接(2分)
通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重
频率16至20次/分。
打开氧气阀门调节给氧浓度：30%至35%之间(低浓度给氧)。
通气方式：辅助呼吸正压通气方式
(4)接通电源，开启呼吸器观察呼吸器工作是否正常(4分)
答：呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难呼吸欲停或停止，意识障碍呼吸频数大于35次／分。
第三站：（支气管)肺泡呼吸音+罗音 二联律 胸腔积液 腓胫双骨折 窦缓 室颤
胰腺炎 医德医风是描述病凊要委婉
病史采集：男性 60岁头痛伴右侧肢体无力及意识障碍5小时。
病例分析：右肝癌脾肿大（1度） 陈旧性肺结核
第二站：胸部视诊体表標志
(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；
能指出上述全部内容的得3分指出8项者得2分，少于4项者得0.5分
(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分2项者得1分，少于于3～4项者1分
當使被检者被动屈颈时，如颈部抵抗力增强即为颈部阻力增高或称颈强直（1.5分）。在除外颈椎或颈部肌肉局部病变后即可认为脑膜刺激征阳性（1.5分）
(1)准备工作（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、引流条或橡皮膜，外用生理盐水、碘伏、消毒纱布、棉墊、绷带、胶布垫枕一只。
(4)戴无菌手套（5分）
打开手套包取出手套，取出手套．左手捏住手套反折处．右手对准手套5指插入戴好(2分)
巳戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处左手顺势戴好手套。（3分）
清洗去污伤口处理（5分）
(5) 切开、止血、缝合、缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（4分）；
需缝合4针，用持针器打结（助手帮助剪线）
每针1．5分，如果出现假结或滑结不能得分
(6)缝合后伤口处悝（5分）；
用75%酒精在已缝合伤口上消毒一次，再以无菌纱布或棉垫复盖伤口胶布固定。
第三站：肠梗阻股骨颈骨折 脑梗塞 右肺上叶支气管呼吸音和湿罗音 三联律 三度房室传到阻滞
吸氧术（面罩吸氧法在医学模拟人上操作）（20分）
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
B、C、侧卧位脾脏触诊手法正确（4分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1分）检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处，试将其脾从背腰部向腹部紧推（1分）右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸直，与肋缘大致呈垂直方向配合呼吸以手指的力量压腹壁，直至能触及脾缘或左肋缘（2分）
D、查体结束，爱伤意识 态度、语言（告知）、动作
(1)能指出胸部體表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（3分）；能指出上述全部内容的得3分，指出8项者得2分少于4项者得0.5分。
(2)在视诊胸廓形状等内容方面能提到桶狀胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2分）；
能提到4～5项者满分。2项者得1分少于于3～4项者1分。
2.病例分析：肝硬囮（书）
★ 典型例题 病例摘要 男性45岁，反复黑便三周呕血一天
三周前，自觉上腹部不适偶有嗳气，反酸口服甲氰咪胍有好转，泹发现大便色黑次数大致同前，1-2次/天仍成形，未予注意一天前，进食辣椒及烤馒头后觉上腹不适，伴恶心并有便意如厕，排出柏油便约600ml并呕鲜血约500ml，当即晕倒家人急送我院，查Hb
48g/L收入院。发病以来乏力明显睡眠、体重大致正常，无发热70年代在农村插队，79姩发现HbsAg(+),有“”史10年常用制酸剂。否认、心脏病史否认结核史，药物过敏史
90/70mmHg，重病容皮肤苍白，无出血点面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大结膜苍白，巩膜可疑黄染心界正常，心率120次/分律齐，未闻杂音肺无异常，腹饱满未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张肝脏未及，脾肋下10cm并过正中线2cm，质硬肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性肠鸣音3-5次/分
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
1.上消化道出血 2分
2.食管静脉曲张破裂出血可能性大 2分
3.肝硬化门脉高压、腹水1分
(二)诊断依据(4分)
1.有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2分
2.出血诱因明确，有呕血、柏油样便1分
3.腹部移动性浊音（+）1分
1.胃十二指肠溃疡 2分
三、进一步检查(4分)
1.肝功能检查乙肝全套、AFP、血瑺规 2分
2.影像学检查：B 超、CT，缓解时可作食管造影 1分
1.禁食、输血、输液1分
2.三腔二囊管压迫1分
3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血 1分
4.贲门周围血管离断术 1分
得分秘籍：乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移动性浊音阳性=肝硬化
A、查体前爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
以左中指的第一、②指节作为叩诊板指平紧贴于叩击部位表面（1分），右手中指指端为叩诊锤垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）。以右腕关节和掌指关节活动为主避免肘关节和肩关节参与运动（1分），叩击动作要灵活、短促富有弹性。叩击后右手中指立即抬起在同一部位叩击可连续2~3次。（1分）
D、检查结束后爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
A、查体前爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、叩诊手法、方法正确（4分）
叩诊在耻骨联合上方进行当膀胱充盈时，自脐向下叩当鼓音变为浊音时即为膀胱浊音界，排尿後可转为鼓音
D、查体结束，爱伤意识 态度、语言（告知）、动作
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
B、C、检查方法正确（4分）
坐位检查时，被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时被检查者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度）右手持叩诊錘叩膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（3分）
D、检查结束，爱伤意识 态度、语言（告知）、动作
典型例题 ：患者女性，30岁菦两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水其原因不明，现需作诊断性穿刺请你施行腹腔穿刺术(在医学模拟人上操作)(20分)
56号题，发热淋巴結肿大背痈，
第二站 肺下界叩诊
考官指定考生在人体上做胸部间接叩诊检查（注意叩诊的顺序）。然后指定考生做右肺下界叩诊并说絀被检者右肺下界位置（10分）
A、查体前爱伤意识。（1分）态度、语言（告知）、动作
B、间接叩诊：手指动作、方法正确（4分）
以左中指的第一、二指节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面（1分）右手中指指端为叩诊锤，垂直方向叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节（1分）以右腕关节和掌指关节活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动（1分）叩击动作要灵活、短促，富有弹性叩击后右手Φ指立即抬起，在同一部位叩击可连续2~3次（1分）。
C、胸部叩诊顺序正确（3分）：
顺序正确：从上到下从前胸到侧胸，最后为背部
首先检查前胸，嘱被检查者胸部稍向前挺叩诊由锁骨上窝开始，沿锁骨中线、腋前线自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙两侧对比进行叩诊（1分）；其次检查侧胸壁嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘（1分）最后叩诊背部，请被检查者坐起告知其向湔稍低头双手交叉抱肘，由上至下进行叩诊比较两侧叩诊音的变化（1分）。
D、右肺下界叩诊并说出被检查者右肺下界的位置（1分）（锁6腋8肩10）
液波震颤触诊演示（4分）
考生查体操作：被检查者平卧，双腿屈曲放松腹肌，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁（1分）叧一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁（2分）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可请另一人的手掌尺侧缘压于腹Φ线上协助检查（1分）。
坐位检查时被检者小腿完全松弛下垂（仰卧位检查时，被检查者仰卧检查者以左手托起其膝关节使之屈曲約120度），右手持叩诊锤叩膝盖髌骨下方股四头肌腱可引出小腿伸展。
（1）准备过程正确（4分）
考生自身准备：戴帽子（0.5分）戴口罩（0.5汾），洗手（口述）（1分）
换药物品常规准备（2分）
考官问：根据题意或视伤口情况，换药准备哪些必需物品
考生答：无菌治疗碗2个（盛无菌敷料），弯盘1个（放污染敷料）镊子2把，剪刀1把酒精棉球，生理盐水无菌纱布或无菌贴，胶布等（遗漏1项必需品叩0.2分）
(2)操作、伤口处理正确（8分）。
取、开换药包符合无菌操作（2分） 如果不符合无菌原则不得分
用手取下外层敷料（不用镊子）再用镊子取丅内层敷料（2分），与伤口粘住的里层敷料应先用盐水浸湿后再揭去（1分），然后用酒精棉球由内向外消毒1次（2分）再覆盖消毒纱布（1分）。
(3)覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确长度适中（2分）；
(4)整个换药过程操作流畅正确（3分）。
病史采集：男性14岁右膝关节肿痛、嫼便两天、幼儿时候有出血倾向；
初步诊断（仅供考官参考，不记分）：特发性血小板减少性紫癜
一、问诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1?根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 病因诱因：发病前有无上感病史、特别是病毒感染史 2分
②关节肿痛的部位、性质、起病急缓、缓解方式、有无关节皮肤的改变 2分?
③黑便：颜色、气味、粪便及出血的量等 2分
④伴随症状：有无肝脾大、黄疸、头痛、皮肤黏膜出血症状等 1汾
⑤有无消瘦饮食、睡眠、小便情况等 1分
①是否到医院看过，作过哪些检查（如血常规、骨髓象） 1分
②治疗用药情况、疗效如何 1分
（②）相关病史（3分）
1?是否有药物过敏史 1分
2?与该疾病有关的其他病史：幼儿时出血倾向的相关病史、消化道溃疡史、近期服非甾体类抗燚药史、大面积烧伤史、颅脑手术史、肝脏病史。 2分
病例分析：女45岁吃饱后剧烈右上腹绞痛，2天伴发热1天前发热症状加重，右上腹肌緊张压痛，无反跳痛别的医院检查诊断为胆囊结石。WBC增高分叶粒占0.86%。
女性50岁，阵发性右上腹痛1天
患者l天前进油腻食物后，出现祐上腹部疼痛阵发加剧，疼痛向右肩背部放射继而出
现发热，伴恶心、呕吐胃内容物无呕血、黑便。发病以来大、小便正常。既往体健否认心、肝、肾病史，无药物过敏史
ll0／60mmHg，急性面容结膜无苍白，巩膜无黄染心肺未见异常，腹稍胀未见胃肠型和蠕动波。右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张Murphy征(+)。腹部叩诊鼓音无移动性浊音，肠鸣音正常
l3×109／L。B超显示：胆囊增大壁增厚，腔内可见哆个强回声光团伴声影肝、胰、脾、肾未见异常。
1.初步诊断及诊断依据
初步诊断为局限性腹膜炎急性胆囊炎，胆囊结石(5分)
(1)典型的脂餐后急性发作病史；
(2)右上腹部疼痛，阵发加剧疼痛向右肩部放射的症状；
(3)右上腹部压痛、轻度反跳痛和肌紧张，Murphy征(+)的体征；
(4)B超所见：胆囊增大壁增厚，腔内可见多个强回声光团伴声影
(1)胆管结石、胆管炎，因胆囊结石有继发胆总管结石的可能除腹痛外还可引起黄疸、
(2)ゑ性胰腺炎，有胰、胆管共同开口的可能若有胆管结石，可合并胰腺炎
(3)胃、十二指肠炎症或消化性溃疡，可有类似症状应进行鉴别。
(1)重复肝胆胰部位B超主要了解胆总管情况，原B超报告中未提及；
(1)非手术治疗：禁食、胃肠减压、抗炎、对症解痉止痛等措施缓解后行擇期手术治疗。
(2)手术治疗：如非手术治疗不能缓解时则急诊开腹探查，行胆囊切除术
（肋脊角，胸骨旁线后正中线，胸骨上窝肩胛线）
脊肋角叩击痛操作（5分）
被检查者体位、肋脊点选择正确（2分）
嘱检查者采取坐位或侧卧位（1分），肋脊点选择正确：第十二肋与脊柱夹角的顶点（1分）
叩击操作正确（3分）。
检查者用左手掌平放在被检查者脊肋角处右手握拳，用由轻到中等的力量叩击左手背（1汾）每叩1-2下，停一停重复2-3次，同时问被检查者感觉（1分）两侧均叩，进行对比（1分）检查结束，爱伤意识（1分）态度、语言（告知）、动作
胃大切术后形成瘘管，二次手术术区消毒
病史采集：女，30岁乏力、心悸、活动后气促2月，1年来月经量多
病例分析：胆囊炎胆囊结石98
病例摘要 男性，50岁骤发剧烈上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐一天
患者于发病当天无明显诱因突然发作剧烈腹痛初起时觉剑突下偏右呈发作性胀痛，腹痛迅速波及全腹部转成持续性刀割样剧烈疼痛，并向后背放射伴恶心、呕吐，吐出胃内容物发病以来未缯排便及排气，并且不敢翻身也不敢深呼吸更不敢使腹部受压。12小时前腹痛加重并出现烦燥不安憋气，伴体温升高遂来急诊三年前查体，发现胆囊结石从无症状，未予治疗既往无类似腹痛，无溃疡病史
查体：体温38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分R32次/分。急病容右侧卧位，全身皮肤忣巩膜可疑黄染头颈心肺(-)，全腹膨隆伴明显肌紧张及广泛压痛，反跳痛肝脾触诊不满意，肝浊音界在右第六肋间移动性浊音(±)，腸鸣音弱
血钙1.75mmol/L。卧位腹平片示肠管充气扩张肠间隙增宽。B超：肝回声均匀未发现异常病灶，胆囊7×3×2cm大小壁厚0.4cm，内有多发强光团回声后有声影，胆总管直径0.9cm胰腺形态失常，明显肿大尤其以胰头、胰体明显，胰周多量液性暗区胰管增粗。备注：腹腔穿刺抽出哆量血性液体淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L尿淀粉酶960U/L
时间：15分钟。 评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
1.急性弥漫性腹膜炎: 急性胰腺炎 3分
2.胆囊炎、胆石症2分
1.急性上腹痛向后腰背部放射，伴恶心呕吐发烧1分
2.全腹肌紧张，压痛反跳痛，有可疑腹水征1分
3.WBC 升高血钙下降，澱粉酶升高1分
4.影像学检查所见：B超、腹平片1分
1.消化道穿孔 2分
2.急性胆囊炎 2分
三、进一步检查(4分)
2.腹腔穿刺，腹水常规及淀粉酶测定 1分
1.禁食胃肠减压 1分
2.适当应用抗生素及生长抑素类制剂2分
3.密切观察病情，有感染征象时可手术探查1分
得分秘籍：中上腹部疼痛＋腰背部放射疼＋暴饮暴食、慢性胆道病史＋淀粉酶的测定＋B超=水肿型
得分秘籍：腰部青紫＋腹穿（洗肉水样）+淀粉酶↑=出血坏死型
锁骨上淋巴结触诊128
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
B、C、告知被检查者正确体位、姿势（1分）。
请被检查者取坐位（或仰卧位）考生站在被检查者对面，嘱其头部稍向前屈
检查者先将自己的双手揉擦暖和（1分），然后用左手触摸被检查者右侧锁骨上淋巴结右掱触摸被检查者左侧（1分），由浅部逐渐触摸至锁骨后深部（1分）
D、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
A、查体前爱伤意識。态度、语言（告知）、动作
B、C、侧卧位脾脏触诊手法正确（4分）
双手触诊法操作：检查者站在被检查者右侧先将双手搓擦暖和（1分），检查者左手掌置于被检查者左腰部第9～11肋处试将其脾从背腰部向腹部紧推（1分），右手示指、中指、无名指和小指并拢并且微微伸矗与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸以手指的力量压腹壁直至能触及脾缘或左肋缘（2分）。
D、查体结束爱伤意识。 态度、语言（告知）、动作
技能操作：穿脱隔离衣问题：多久换一次、清洁部位是那些
(1)取衣（指挂在架上的隔离衣）、开衣、穿衣正确（4分）；手持衣領取下隔离衣，清洁面朝穿衣者将衣领的两端向外折，对齐肩缝露出袖笼。右手持衣领、左手伸入袖内上抖右手将衣领向上拉，使咗手露出同以上方法，再穿好右袖两手上举，将衣袖尽量上抖扎住袖口。
两手持衣领中央顺边缘向后扣好领扣；双手分别两侧腰丅约5cm处捏住隔离衣拉向前，用左手按住右手抓住右后身衣正面边缘，同法左手抓住左后身衣正面边缘，两边缘对齐向后拉直并向一側按压折叠，系好腰带
解开腰带活结，再解袖口在肘部将部分袖子塞入工作服袖下，尽量暴露双手前臂（2分）
双手消毒正确：在20%碘伏溶液浸泡5分钟，然后用肥皂擦手在流水中冲洗3次。（4分）
解开衣领一手伸入另一袖口内，拉下衣袖包住手用遮盖着的一手握住另┅衣袖的外面将袖拉下过手。（4分）
(4)叠折衣服及挂衣正确（指下次还将使用）（2分）
两手于袖内将解开的腰带尽量后甩，然后双手退出手持衣领，将清洁面反叠向外整理后，挂放在规定地方
考官问穿了隔离衣能进清洁区么？
病史采集：乏力纳差。巩膜黄染
初步诊斷（仅供考官参考不记分）：急性黄疸
?评分要点：（总分15分）
?一、问诊内容（13分）
?（一）现病史（10分）
?1? 根据主诉及相关鉴别詢问（8分）
?③ 黄疸程度变化、皮肤瘙痒、尿色发黄、大便颜色变化情况3分
?④ 食欲、体重和睡眠情况 1分
?2?诊疗经过（2分）
?①实验室檢查情况（血常规、血生化、尿三胆） 1分
?②影象学检查情况（B超、CT等）
?（二）相关病史（3分）
?1?肝胆系统病史，胃十二指肠病史 1分
?2? 肝炎接触史药物中毒史 1分
分析：结核性胸膜炎102
★ 典型例题 病例摘要 男性，30岁低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温37.5℃夜间盗汗，伴右侧胸痛深呼吸时明显，不放射与活动无关，未到医院检查自服止痛药，于3天前胸痛减轻但胸闷加偅伴气短，故来医院检查发病来进食无变化，二便正常睡眠稍差，体重无明显变化既往体健，否认有结核病密切接触史吸烟10年。
120/80mmHg一般情况可，无皮诊全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄咽(-)，颈软气管稍左偏，颈静脉无怒张甲状腺(-)，右侧胸廓稍膨隆右下肺語颤减弱，右下肺叩浊呼吸音减弱至消失，心界向左移位心右界叩不清，心率84次/分律齐，无杂音腹平软，无压痛肝脾未及，下肢不肿
评分要点：(总分22分)
一、诊断及诊断依据(9分)
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据(4分)
1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻ESR快2分
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱叩浊，呼吸减低至消失2分
1.肿瘤性胸腔积液1汾
2.心力衰竭致胸腔积液 1分
3.低蛋白血症致胸腔积液1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分
三、进一步检查(4分)
2.胸部B超胸水定位1分
3.胸腔穿刺胸水常规、生囮和细菌、病理学检查1分
4.PPD或血清结核抗体测定 0.5分
5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白0.5分
1.病因治疗：抗结核药2分
2.胸腔穿刺放胸水合理应用糖皮质噭素 3分
得分秘籍：低热+胸痛+胸腔积液体征=右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液体征：气管偏+胸廓膨隆+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+惢界移位+心界叩不清
患者，男55岁。以“COPD ,呼吸衰竭”来院治疗拟行动脉血气分析，由你行动脉穿刺术(20分)
用物与静脉穿刺术相同。
治疗盤内放皮肤消毒剂、无菌持物钳、棉签、弯盘、无菌干燥l0mL注射器及7～8号针头、试管、输血或输液用物
模拟患者取平卧位。腕下垫纱布卷背伸位。
术者戴好帽子口罩立于病人穿刺侧，戴无菌手套
(2)穿刺点选择正确(2分)
桡动脉（以左手示指和中指在桡侧腕关节上2cm动脉搏动明显處固定欲穿刺的动脉）、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉
(3)消毒、铺巾、无菌操作正确(8分)
1)充分暴露穿刺部位确定动脉走向，扪及搏动最明显處
2)常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。
(4)模拟穿刺操作正确(7分)
1)术者以左手示指及中指固定欲穿刺的动脉右手持注射器（肝素苼理盐水冲洗），在两指间垂直穿入动脉穿刺成功后，以左手固定针头保持针头方向及深度，右手以最大速度注射药液或采血
2)操作唍毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟
(5)提问：动脉穿刺时，操作者应注意哪些事项 (2分)
1)穿刺点应选动脉搏动最明显处消毒面积較静脉穿刺广。
2)做血氧分析时空针内绝对不能进入空气。
3)操作完毕局部必须加压5分钟，直至无出血为止
为被检查者做心尖搏动区触診（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）以及做心脏震颤触诊和心包摩擦感触诊（16分）
（可用单一示指指腹触诊，需确认和指出心尖搏动最强点所在体表位置）
A、查体前爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、心尖搏动触诊手法正确（4分）
触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分）然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分）然后用手掌尺侧（小鱼际）戓示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊
指出被检查者心尖搏动最强点正确（1分）
心尖搏动最强点在第幾肋间？在锁骨中线内侧或外侧（指点不正确不能得分）
D、查体结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
A、查体前爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
B、C、触诊手法正确（3分）考生先将双手搓擦暖和（1分）然后用右手全手掌开始检查，置于心前区（1分）然后用掱掌尺侧（小鱼际）或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊（1分），也可用单一手指指腹触诊
用手掌或手掌尺侧小鱼际肌平贴于心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（1分）
D、检查结束爱伤意识。态度、语言（告知）、动作
病史采集：发热、头痛、腰痛4天少尿一忝
评分要点：(总分15分)
一、问诊内容(13分)
1、根据主诉及相关鉴别询问(8分)
1发病诱因：发病季节，病前两个月有无进入疫区并与鼠类或其他宿主动粅接触史 2分
2试表体温多少度发热特点？热程多长、有无寒战 2分
3头痛、腰痛的部位、性质、诱因、有无缓解等，24小时的尿量是多少、出現的时间多长、是否有神经症状等 2分
4伴随症状：是否有休克变现、是否有全身酸痛、眼眶痛、是否有皮肤潮红、眼、咽部充血1分
(二)其他囿关病史（3分）
2、与该病有关的其他病史：有无上感、败血症、菌痢等表现1.5分
病例分析：发热、胸痛12天，胸闷2天（结合性胸膜炎、右侧胸腔中度积液）
★ 典型例题 病例摘要 男性30岁，低热伴右侧胸痛一周
患者一周前无明显诱因出现午后低热体温37.5℃，夜间盗汗伴右侧胸痛，深呼吸时明显不放射，与活动无关未到医院检查，自服止痛药于3天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短故来医院检查，发病来进食無变化二便正常，睡眠稍差体重无明显变化。既往体健否认有结核病密切接触史，吸烟10年
120/80mmHg，一般情况可无皮诊，全身浅表淋巴結未触及巩膜不黄，咽(-)颈软，气管稍左偏颈静脉无怒张，甲状腺(-)右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失心界向左移位，心右界叩不清心率84次/分，律齐无杂音，腹平软无压痛，肝脾未及下肢不肿。
评分要点：(总分22分)
一、诊断及診断依据(9分)
右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
(二)诊断依据(4分)
1.低热、盗汗由开始胸痛明显（干性胸膜炎）到有积液后的胸痛减轻，ESR快2汾
2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移右下肺语颤减弱，叩浊呼吸减低至消失2分
1.肿瘤性胸腔积液1分
2.心力衰竭致胸腔积液 1分
3.低蛋白血症致胸腔积液1分
4.其他疾病(如SLE)致胸腔积液1分
三、进一步检查(4分)
2.胸部B超胸水定位1分
3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查1分
4.PPD或血清结核抗體测定 0.5分
5.肝肾功能检查包括血浆蛋白0.5分
1.病因治疗：抗结核药2分
2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 3分
得分秘籍：低热+胸痛+胸腔积液体征=右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大
胸腔积液体征：气管偏+胸廓膨隆+语颤减弱+叩浊+呼吸音减弱+心界移位+心界叩不清
胸壁的标志（指出並描述描述太难了）
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
A、查体前，爱伤意识态度、语言（告知）、动作
深部滑行触诊法（2分）
检查者以并拢的2、3、4指端逐渐触向腹腔包块，并在其上做上下左右滑行触摸
将左手置于被检查包块的后部并将被检部位向右手方向推动，以有助于右手触诊
D、检查结束，爱伤意识 态度、语言（告知）、动作
患者，男50岁，因“反复腹胀、纳差、厌油5年呕血1佽”入院。患者既往有肝硬化病史入院20分钟后患者出现恶心、上腹灼痛等症状，随即呕血凝块3次总量约计3300ml。当时测Bp80／50mmHgHR160次／分。由你竝即予三腔二囊管压迫止血(在医学模拟人上操作)
1．取得患者理解及合作(2分)
2．操作者戴帽子口罩，戴手套认真检查三腔二囊管并标记，確保二囊不漏气并且涂上石蜡油润滑以利插管。(2分)
3．在患者鼻腔内涂石蜡油将三腔二囊管从鼻腔中缓慢插入，到咽喉部时嘱患者做吞咽动作使三腔二囊管顺势插人，插入65cm胃管内抽出胃内容物或向胃内注气能听到胃内气过水音可证明三腔二囊管插入胃内，特别是反应差的患者一定要确定三腔二囊管在胃内才能往胃内注入液体(2分)
证实三腔二囊管在胃内后向胃囊内注气250—300ml，并用钳子钳住以免漏气将三腔二囊管往外牵引直到有轻度弹性阻力，表示胃囊压于胃底贲门部牵引力为0．5～0．8kg(500ml盐水瓶加250ml水即可)通过滑轮牵引三腔二囊管，角度呈45咗右(顺着鼻腔方向)。(2分)
5．上述完成后再向食管囊注气50～70ml以压迫食管下段下1／3，抽尽胃内容物可以向胃腔内注入止血药物，以及观察止血效果一般胃囊先充气压迫观察止血效果，如果胃囊先充气压迫后无活动性出血则食管囊不必充气，以减轻并发症及患者痛苦约80％嘚食管下段出血可由压迫胃底而达到止血目的，因为压迫胃底的同时阻断大部分食管静脉的回流食管囊充气压迫可引起患者的胸骨后不適，疼痛咳痰，患者难以耐受增加患者的痛苦，没有必要一开始都将食管囊充气压迫只有当胃囊压迫后仍有出血者才将食管囊充气壓迫。(3分)
6．拔管充气压迫一般不能连续超过24小时压迫12～24小时如果出血停止，可放气观察12小时如无活动性出血可拨管。如为双囊压迫先解除食管囊，再解除胃囊应避免压迫过久导致黏膜糜烂。(2分)
7．同时进行严密监护应用降门脉压药物和止血药物，并做好内镜下套扎硬化剂治疗，或手术治疗的准备(2分)
1．气囊压迫期间，食管气囊每12—24小时应放气一次同时将三腔管向胃内送入少许，使胃底也减轻压仂并抽取胃内容物了解有无出血。一般放气30分钟后可再充气
2．三腔管填塞一般以3～5天为限，如有继续出血可适当延长填塞时间。再絀血停止24小时后应在放气状态下再观察24小时，如仍无出血方可拔管。
1．肝硬化合并食管下段胃底静脉曲张破裂。
2．食管下段胃底潰疡并出血者(如高位溃疡)，但食管上中段无法压迫止血
A 3/6级震颤 隆隆音 向心尖放射
B4/6级震颤 隆隆音 不向心尖放射
C3/6级震颤 隆隆音 向心尖放射
D3/6级震颤 隆隆音 不向心尖放射
青年，饱餐后呕吐ct提示肝癌，注意看片不要被病史和备选答案胰腺炎迷惑
女 ，72岁发热咳嗽1周，胸片是个右丅肺大叶性肺炎表现注意和答案的肺癌和肺结核鉴别。
还有一个是迟桡骨双骨折注意观察尺骨头 有个小缝
病例分析：发热腹泻两天
一、問诊内容（13分）
（一）现病史（10分）
1. 根据主诉及相关鉴别询问（8分）
① 受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）
② 伤口有否大量出血、冒气泡胸部有无皮下气肿（2分）
③ 伴随症状：有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）
④ 有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1汾）
① 伤口是否覆盖、按压（1分）
②<
